MARCHE. — TERMINAISON

l’épididyme et, plus rarement, du testicule est alors accompagné de peu de douleurs et d’une faible réaction fébrile.

Sujette à des alternatives de décroissance et de progression, susceptible de repasser à l’état aigu, sous l’influence d’un excès quelconque, la prostatite chronique présente une réelle gravité,

Fig. 7. — Corps amyloïdes stratifiés provenant de la prostate (concrétions

prostatiques ').

non-seulement cà cause de son opiniâtreté, car elle a une durée indéterminée, mais encore et surtout parce que l’inflammation chronique prédispose éminemment aux hypertrophies et aux tumeurs toujours si redoutables dans cette région.

Abcès de la prostate. — La suppuration de la glande est en général annoncée par des frissons, et un accroissement de la douleur pulsatile. Quand au bout de quelques jours le pus épais, d’abord disséminé en foyers miliaires, s’est réuni en une collection d’un certain volume, les troubles locaux ont augmenté graduellement d’intensité, le cathétérisme et la défécation occasionnent des souffrances que le malade voit revenir avec une anxiété de jour en jour croissante. Par le rectum, le doigt peut constater une fluctuation plus ou moins étendue, qui parfois est sentie jusqu’au

1 a, corpuscule allongé, décoloré, homogène, contenant un corps ressemblant à un noyau ; b, corpuscule formé par des couches plus volumineuses ; il possède un centre pâle; c, corpuscule encore plus volumineux, à plusieurs couches et à centre coloré ; cl e, corpuscules avec deux et trois centres : d possède une coloration plus foncée; /', concrétion volumineuse à centre volumineux, d’un brun noir. Grossissement : 30U diamètres (Virchow, Pathologie cellulaire).

PROSTATITE.

périnée; par l’urèthre, la sonde s’arrête au delà de la partie membraneuse sur un corps mou et dépressible.

Après un temps variable, les symptômes s’amendent subitement ; la poche de l’abcès s’est ouverte spontanément, ou sous rinlluence d’une violence mécanique accidentelle ou chirurgicale (déchirure pendant le cathétérisme, incision par le rectum) et le pus s’est frayé une issue : soit en avant, dans Y urèthre ou la vessie ; soit en arrière, dans le rectum ou le périnée, parfois même en avant et en arrière, par une double ouverture. On a même cité un cas dans lequel il avait gagné 1 epli.de l’aine en suivant le canal déférent *.

Le pus est en général fétide, mal lié et visqueux. Sa quantité varie beaucoup et peut aller de 10 grammes à à0, 60 et même 250 grammes. Dans les cas simples, les parois de l’abcès se mettent à bourgeonner, puis se réunissent ; la cicatrisation se fait en quelques jours.

Mais les choses se passent autrement quand la gangrène ou la fonte purulente ont emporté une partie considérable de l’organe. Immobilisées à la périphérie de la loge prostatique par leur adossement aux aponévroses, les couches corticales ne peuvent pousser des bourgeons assez exubérants, et sont impuissantes à se rétracter. Il persiste donc une cavité, dont les parois se tapissent d’une sorte de membrane muqueuse. Si cette caverne est en communication avec la vessie ou le rectum, les déjections y peuvent séjourner; elle joue alors le rôle de réservoir supplémentaire. Quand elle s’est ouverte dans l’urèthre, elle n’est, au contraire que passagèrement envahie par l’urine au moment de la miction, et le malade peut toujours la vider en exerçant une pression sur le périnée. Nous n’insisterons pas snvV incurabilité d’un tel état, et les nombreuses lésions du voisinage tant aiguës que chroniques auxquelles il expose. 11 constitue dans tous les cas une infirmité des plus désagréables, et la mort en est souvent la conséquence.

Il peut arriver que, après avoir déchiré l’enveloppe de la glande, le pus se répande dans le tissu cellulaire ( abcès péri prostatique). Dans les cas les plus heureux, mais non les plus fréquents, il prend la direction du périnée, où le chirurgien lui donne une issue. Mais d’autresfois il gagne le rectum, la fosse ischio-rectale, le périnée, les bourses, et même la partie supérieure des cuisses, ou bien il chemine dans le tissu cellulaire sous-périlonéal, qu’il décolle parfois jusqu’au rebord des fausses côtes.

i Pigeàux, Bulletin de la Société anatomique, 1830,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE-

Rien de plus variable que la marche el la durée de ces lésions; la cicatrisation et la guérison complète surviennent à bref délai, après le débridement des abcès périnéaux de petit volume, exempts de complication. Les suppurations intarissables, les fistules, la péritonite, la pyohémie, Y infection putride, sont au contraire les trop fréquentes conséquences du cheminement du pus. M. Guyon a rapporté trois cas de mort due à des abcès périprostatiques dont les fusées, en dépit des plus hâtifs efforts pour en limiter la progression, avaient atteint la fosse ischio-rectale, la cuisse et les fausses côtes. Il est vrai qu’il n’en est pas toujours ainsi, -et que la nature fait preuve dans certains cas d’une singulière puissance de réparation. Nous en trouvons un exemple bien remarquable rapporté par M. Munchmeyer1.

En 1839, un cordonnier de cinquante-six ans eut un abcès de la prostate qui, s’étant ouvert dans le tissu cellulaire du périnée , se termina par la perforation de la paroi postérieure de l’urèthre, l’infiltration de l’urine dans la peau du scrotum et du périnée, la gangrène d’une grande étendue des tégments, et la dénudation partielle des testicules. Les eschares étant tombées et ayant laissé à leur suite un large ulcère avec une fistule urineuse, celle-ci s’est fermée par les seuls elfo rts de la nature, la plaie s’est cicatrisée, l’urine a repris son cours par le canal de l’urèthre, et le malade s’est complètement rétabli.

§4. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Dans une première période l’organe est tuméfié, dur; à la coupe :son tissu paraît gorgé de sang ; par la pression on fait sourdre un lliquide rougeâtre, composé de sang, de lymphe plastique, de 1 liquide prostatique et de quelques globules de pus : un peu plus I tard, le pus est collecté en petits foyers qui correspondent aux i culs-de-sac glandulaires. L’inflammation est alors à la fois et icatarrhale et parenchymateuse. Mais bientôt la lymphe continuant Là s’épancher, le pus se forme au sein môme du stroma, et se iréunit en un foyer volumineux unique, ou en plusieurs petits 1 1 dépôts disséminés dans toute l’étendue de la glande. Ce pus est wisqueux et adhérent, parfois mêlé de caillots.

A la surface de la région prostatique du canal se voient habittuellement les lésions de la gonorrhée, accrues encore par l’intflammation du voisinage. La muqueuse dépolie offre en cer-

1 Munchmeyer in Hufeland's, Journal der practischen Ileilkunde, continué par jUOsann, 1839. Cahiers de juin et juillet.

J u LU EN.

130 PROSTATITE.

tains points l’aspect velvétique, en d’autres elle est. ulcérée. Elle peut présenter aussi une exsudation plastique blanchâtre, fort adhérente, sorte de pseudo-membrane inflammatoire. *

Dans la prostatite chronique , le volume de l’organe est, soit diminué, soit accru. Les abcès sont moins disséminés et plus volumineux qu’à l’élat aigu. Les canaux glandulaires sont remplis de pus. La muqueuse présente un aspect inégal et une coloration ardoisée.

L 'abcès est d’un volume variable ; tantôt il occupe toute la glande, comprimant et détruisant son tissu, distendant son enveloppe, entourant d’unbourrelet purulent le canal qui passe, comme un pont, de la portion membraneuse à la vessie; d’autres fois au contraire confiné à un lobe, tapissé d’une mince couche de matière plastique à un degré plus ou moins avancé d’organisation (fig. 8), sa cavité renferme à peine 3 ou 4 grammes de liquide. C’est tout ce que nous permettent de savoir à ce sujet les peu nombreuses autopsies rapportées par Thom pson, Guyon, Civale.

11 est à remarquer que la marche des abcès chroniques est souvent fort lente. Civiale a parlé d’un abcès qui n’aboutit à se crever spontanément, chez un septuagénaire, que trois ans après l’action de la cause à laquelle on le rapportait. Velpeau attribuait ce fait à la vitalité obscure de la masse prostatique, explication qu’on ne saurait admettre aujouid hui.

Le mode de formation des cavernes est des plus simples ; Après gangrène ou suppuration, le tissu détruit est éliminé, il ne îeste plus qu’une poche, tantôt unique, tantôt à plusieurs compartiments communiquant entre eux. Son volume est assez considérable, et peut atteindre celui d’un œuf de dinde. Souvent la ca\ité s est

1 a, a, cavité do l’abcès au milieu de laquelle est l’urèthre; b, c, bec de la soude dans la portion prostatique de l’urèthre élargi. (Civiale, Maladies des organes génitourinaires, t. 11 p. -1-29 . )

DIAGNOSTIC

établie entre les parois fibreuses et les restes de la glande. Au niveau de la caverne, les parois de l’urèthre peuvent être criblées d’ouvertures, ou bien n’en présentent qu’une seule qui parfois occupe toute l’étendue de la région.

Deux conditions s’opposent à la guérison des cavernes : 1° la rigidité des lames fibreuses qui forment leurs parois, et les empêchent de se rapprocher; 2° la présence à leur intérieur d’une membrane pyogémque, sorte de muqueuse dont les faces ne se prêtent nullement à une adhésion réparatrice, et laissent suinter un liquide qui délaye les matières trop irritantes, et prévient le retour des accidents inflammatoires. Voilà pourquoi les cavernes ne guérissent point spontanément, et laissent les malades exposés aux infiltrations, aux fistules, et en tout cas au dépérissement qu’entraînent fatalement les troubles de l’excrétion urinaire et la persistance de la suppuration.

g 5. — DIAGNOSTIC.

Ce n’est guère qu’avec la cystite que l’on peut confondre l’inflammation de la prostate. Ce diagnostic a été fait précédemment; nous n’y reviendrons que sur quelques points. On ne devra jamais manquer d’examiner attentivement la façon dont s’exécute la miction. Le mieux est de faire uriner le malade devant soi en deux vases destinés à recevoir l’un la première, l’autre la seconde moitié de ses urines. S’il y a prostatite, le premier seul contiendra des détritus purulents ou muqueux. S’il y a cystite au contraire, les dernières gouttes d’urine entraîneront le dépôt rassemblé dans le basfond vésical, et le contenu du deuxième vase sera trouble et épais.

Quand on se trouve en présence d’un écoulement chronique, il importe de rechercher dans quelle partie de l’urèthe il prend naissance. Voici comment on y parviendra. On explorera d’abord la partie pénienne en pressant d’arrière en avant sa face inférieure avec la pulpe digitale; si l’on fait sourdre du pus, c’est l’avant canal qu’il faut suspecter, sinon, on renouvelle la même pression mais en allant de l’anus au gland; qu’une goutte vienne affleurer le méat, on sera sûr que la lésion est profonde. Reste à discerner si elle vient de la prostate. Le doigt introduit alors dans le rectum devra comprimer la glande, puis on pratiquera à nouveau la petite manœuvre exploratrice, toujours en commençant aussi en arrière que possible; si le doigt amène^un produit morbide, le siège du mal est dans la prostate.

Mais il est bon d’être prévenu que la prostatite a pu, dans certaines circonstances, se développer, arriver à suppuration, et

PROSTATITE.

même amener la mort du malade, sans qu’aucun symptôme en ait décelé l’existence. De ce nombre est un cas sur lequel le docteur Pitman 1 a naguère appelé l'attention. Ce ne fut qu’à l’autopsie que l’on découvrit un vaste abcès entre cette glande et le rectum.

§ 6. — TRAITEMENT-

Prostatite aigue. — Avant tout on doit s’efforcer d’enrayer la marche de l’inflammation.

Parmi les antiphlogistiques, on donne généralement la préférence aux saignées locales. Dix ou quinze sangsues sont appliquées sur le périnée, au pourtour de l’anus. On a même proposé de les placer directement sur la paroi rectale, soit au moyen de tubes spéciaux 2 soit au moyen d’un large spéculum fermé à son extrémité, et pouvant s’ouvrir longitudinalement grâce à une plaque mobile glissant sur la face contiguë à la prostate.

La saignée doit être suivie d’un bain de siège chaud , dont la durée n’excédera pas quelques minutes (5 à 10) et la température 36° au début, et 39 ou âO vers la fin. Au sortir du bain de siège on appliquera sur le périnée un large cataplasme ou une flanelle bien chaude. Le bain de siège peut être souvent répété. Il a pour but de relâcher et de gonfler les vaisseaux de la peau en l’impressionnant vivement d’une façon douloureuse, et d’exciter une diaphorèse générale et une congestion temporaire des surfaces externes du bassin, d’où résulte un dégorgement des parties profondes.

En même temps on surveillera l’état général, on entretiendra la liberté du ventile au moyen du tarlre stibié en lavage (Thompson) à la manière des Anglais, ou mieux des purgatifs minoratifs (huile de ricin, magnésie, sels neutres). On calmera la douleur par: a. des suppositoires au beurre de cacao avec addition de jusquiame, de belladone; b. des lavements où l’on fait entrer en quantité variable : camphre, chloral ou belladone ; c. des onctions sur le périnée: onctions mercuriélles, opiacées, etc.; d. V administration à l'intérieur des mêmes médicaments, en évitant toutefois de prescrire l’opium qui a la fâcheuse propriété d’augmenter la tendance à la constipation. Rollet vante les effets des boissons émollientes, telles que tisanes de graine de lin, de guimauve, d’orge, auxquelles il conseille d’adjoindre du nitrate de potasse.

Tel est le traitement classique de la prostatiie. Pour nous, sui-

i pilman, London Lancet, G9, amcrican édition, Januryl8Gl.

5 The Lancet, vol. XXXIX, rp. 645 et vol. LX, p. 299.

TRAITEMENT

vant la voie ouverte par Diday et Horand (de Lyon), nous n’hésiterions pas à user contre cette maladie du moyen qu’ils ont si heureusement appliqué au traitement de l’épididymite et de la cystite : la glace. Les précautions nécessaires à l’emploi de cette substance ayant été exposées dans d’autres chapitres, nous ne les dévelop-

Fig. 9. — Bougie française flexible avec son mandrin de plomb mobile.

perons pas ici. Renfermée dans un sac de baudruche bien graissé, la glace doit être introduite dans le rectum, où elle est maintenue et renouvelée pendant dix-huit à trente heures. Si la glace manque ou cause par son introduction de trop vives douleurs, on tentera l’action de lavements d'eau froide ; en même temps que la phlegmasie locale, on combat ainsi très-etficacement la lièvre qui est toujours très-intense au début de la prostatite. Cette méthode, il est vrai, n’a point encore reçu la sanction de la pratique. Le raisonnement et l’analogie, qui nous l’ont dictée, nous permettent cependant de la proposer avec confiance.

Quand la miction spontanée est devenue impossible, qu’on a vainement tenté de la provoquer à l’aide d’un bain prolongé, on évacue le contenu de la vessie au moyen de sondes molles de U à 6 millimètres de diamètre. Les instruments coudés en forme de béquille sont forts commodes, mais on peut les remplacer par des sondes droites ordinaires, flexibles, à bout renflé supporté par un col, contenant à leur intérieur un mandrin qui s’arrête à 5 ou 6 centimètres environ de leur extrémité (Langlehert) (fig. 9). L’obstacle créé par la tuméfaction de la prostate est ainsi très-aisément surmonté ou contourné. Comme on peut s’en convaincre en jetant les yeux sur-la figure 10, cette disposition permet en effet, une fois la sonde parvenue au niveau de l’obstacle, de continuer la pression, grâce à la rigidité du corps de l’instrument, sans craindre qu’il se recourbe sur luiméme. Au point où le mandrin cesse, la bougie se plie et, s’enga-

Fig. 10. — Schéma destiné à faire comprendre la déviation de l’urèthre sous l’influence de la prostatite.

1 PROSTATITE,

géant sur le plan incliné formé par la face antérieure de l’abcès, pénètre dans la vessie.

On pourrait aussi faire usage du cathéter articulé de M. Squire (de Baltimore), et mieux encore de ceux qu’à préconisés récemment le docteur Francesco Parona (de Novare). Ces instruments présentent une première partie rigide, tandis que l’extrémité vésicale peut, grâce à une vis dont la tête se trouve placée sous la main du chirurgien, prendre différentes courbures et se glisser, comme un serpent, dans la route sinueuse qui conduit dans le réservoir urinaire.

Quoi qu’il en soit, l’usage de la sonde à demeure doit être absolument proscrit.

Si malgré ces moyens il arrivait qu’on ne réussît pas à trouver le chemin de la vessie, et que, vu l’état nerveux du malade, on ne pût prolonger des tentatives toujours fort douloureuses; que d’autre part l’évacuation devînt urgente, on ne devrait point hésiter à pratiquer la ponction de la vessie. Les instruments de Dieulafoy et de Potain rendent du reste cette petite opération absolument innocente.

Abcès «le la prostate. — Nous nous sommes précédemment étendu sur les dangers de l’évolution spontanée des abcès prostatiques. Profiter des tendances favorables vers la guérison, obvier à leur mauvaise direction , tel doit être le rôle du chirurgien, rôle, comme on le voit, essentiellement actif.

L 'ouverture par le périnée présente deux avantages considérables : l’intégrité des réservoirs naturels, et la déclivité du trajet; mais elle est difficile à pratiquer. Aussi actuellement n’y a-t-on recours que secondairement, quand on n’a pas ouvert assez tôt une autre voie au pus. Pour la pratiquer, on fait, comme pour la taille, une incision sur la ligne médiane du périnée, à 18 millimètres environ en avant de l’anus : le doigt introduit dans le rectum sert de guide au bistouri qui doit chercher le pus à une profondeur de 3, à et même 5 centimètres.

Par le rectum , après avoir reconnu le lieu de la fluctuation et trouvé un point dépourvu de branches artérielles, on glisse sur l’index, préalablement introduit, soit un bistouri caché, soit un bistouri dont la pointe est garnie d’une boule de cire, et 1 on incise la paroi dans une étendue convenable. On pourrait auss» se servir de l’instrument connu sous le nom d 'ongle chirurgical. La guérison est en général très-prompte. La persistance de fistules borgnes, internes, est extrêmement rare.

Par l'ur'ethre. 11 arrive parfois pendant le cathétérisme que le

TRAITEMENT

bec (le la sonde heurte et déchire la paroi prostatique, et livre une issue au pus. Ce résultat, qui s’est souvent produit accidentellement, le chirurgien doit chercher à l’obtenir, si l’abcès tend à proéminer du côté des voies urinaires. On essayera d’abord avec la sonde cylindrique en métal. Si la poche résiste, on exercera quelques efforts modérés avec une sonde conique (fig. 11). Au besoin

le doigt porté dans le rectum presserait sur la protasteet la pousserait à la rencontre de l’instrument. En cas d’insuccès il faut temporiser.

Si l’abcès fait saillie dans la vessie, c’est en promenant le bec de la sonde sur les côtés du trigone vésical à l’origine de l’urèthre qu’on cherchera à déterminer la perforation.

Prostatite chronique. — Le traitement de la prostatite chronique comprend divers moyens tels que le froid, la révulsion , tes topiques locaux , les courants continus et les médicaments internes.

A. Le froid sous toutes ses formes a rendu des services aux différents degrés de la prostatite chronique. C’est ainsi qu’on emploiera avec avantage : Les lavements d’eau froide (150 à 200 grammes d’eau à 9°) qui présentent l’avantage de procurer des garde-robes, en stimulant la contractilité de l’intestin et la tonicité des organes du petit bassin; les grands bains d’eau tiède, fraîche, froide môme, si le malade peut la supporter, pris tous les deux jours, voire tous les jours, bains de siège ou bains généraux, préférablement sulfureux (eaux d’Aix), bains de rivières, et surtout bains de mer ; les douches locales (sur le périnée) ou générales, simples ou médicamenteuses. Civiale vantait particulièrement la douche sulfureuse sur le périnée.

B. La révulsion sur le périnée aide beaucoup à l’absorption lente des produits pathologiques. Nous signalons parmi les moyens auxquels on peut la demander : les pommades résolutives : au mercure, h la belladone, à l’iodure de plomb, à l’iode; le vésicatoire. Thompson vante le vinaigre de cantharides ou liqueur épispastique de la pharmacopée anglaise, ou l’application répétée du

PROSTATITE.

nitrate d’argent. Ce dernier moyen est d’un emploi facile et fort peu douloureux : les sétons, moyen violent et cruel, abandonné aujourd’hui; les ventouses scarifiées.

C. Les topiques locaux peuvent être portés sur la prostate, soit par l’anus, soit par l’urèthre, grâce aux moyens suivants : suppositoires, porte-remèdes Raynal, qui offrent l’avantage d’êtrebien supportés et de fondre lentement ; bougies médicamenteuses. (Voir aux chapitres précédents); instillations uréthrales. Ce dernier procédé, dû àM. Guyon, est basé sur la résistance spéciale du sphincter de Wilson. On choisit une bougie à boule, à laquelle est adaptée une seringue Pravaz, grand modèle, préalablement remplie d’une solution aqueuse de nitrate d’argent au 50me, et on l’introduit en ayant soin de faire pénétrer l’œil de l’instrument jusqu’au niveau de la région prostatique.il ne reste plus alors qu’à faire accomplir au piston autant détours que l’on veut instiller de gouttes. Le liquide se répand et séjourne dans la région malade. Ces instillations peuvert être renouvelées tous les jours.

D. Les courants continus, s’appliquent en mettant le pôle négatif en communication avec la face antérieure du rectum, au niveau de la prostate, à l’aide d’un excitateur courbe, à renflement ordinaire, et le pôle positif est appliqué sur le plancher périnéal; ainsi portée sur le point malade, l’électricité a donné d’heureux résultats entre les mains de M. Moreau-Wolf et Chéron.

E. Les médicaments internes sont de plusieurs ordres : a. balsamiques, térébenthine, copahu, cubèbe, tolu, etc; b. antispasmodiques, bromure de potassium, camphre, bromure de camphre ;

c. résolutifs, iodure de potassium, préparations mercurielles;

d. modificateurs des urines', bicarbonate de soude, eaux alcalines, de Contrexeville, etc.

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COWPERITE, PÉRICOWPERITE.