CHAPITRE IX

La muqueuse balano-préputiale peut, comme celle de l’urèthre, devenir le siège d’une inflammation blennorrhagique. Décrite autrefois sous le titre de blennorrhée du gland, chaudepisse bâtarde , cette maladie a reçu de Desruelles le nom parfaitement juste de balano-post/iite, qui lui est resté.

g 1. — ÉTIOLOGIE.

Toutes les causes que nous avons étudiées précédemment à l’occasion de l’uréthri te, sauf, bien entendu, celles qui tiennent directement de l’irritation locale due au passage des urines, se retrouvent dans l’étiologie de la balano-posthite. Parmi les causes efficientes, il faut donc compter l’action de certains liquides normaux ou pathologiques : pus de vaginite, d’uréthrite, de vulvite, pertes blanches, flux menstruel et agents chimiques, irritants ou caustiques. Une large place doit être faite à réchauffement des parties, aux violences qui accompagnent le coït, la masturbation, et en général toute excitation sexuelle. Nul organe, en effet, n’est plus directement exposé que le gland aux érosions, aux déchirures, qui sont presque toujours la conséquence des excès génésiques. Aussi n’est-il pas de maladie vénérienne qui se contracte plus facilement auprès des femmes exemptes de toute affection contagieuse.

Toutefois, comme bien peu échappent à l’action de ces dernières causes, il convient de rechercher si quelques prédispositions ne favoriseraient pas son développement. Or, les prédispositions sont à la fois locales et générales.

a. Prédispositions locales. C’est d’abord la délicatesse et par suite la vulnérabilité que présente le gland lorsqu’il est habituellement protégé par un prépuce développé. Au contraire, est-il découvert, les frottements auxquels il est soumis fortifient son épithélium et l’endurcissent peu à peu. Il peut même devenir à tel point calleux, qu’il perd les caractères des muqueuses et devient semblable à la peau; or, c’est là une condition éminemment favorable à la non-con tami nation.

Ajoutons que le prépuce au niveau de son insertion sur le gland

NATURE

est le siège d’une sécrétion sébacée (glandes de Tyson) fort peu abondante, à la vérité, mais qui, par son séjour sous le repli balano-préputial, où elle se mélange à des détritus constamment renouvelés d’épithélium, forme un produit parfois fort irritant. Chez les sujets peu soigneux, le smegma s’accumule tout autour de la couronne du gland sous forme de masse pâteuse, blanchâtre, d’une odeur aigre, extrêmement pénétrante et de réaction alcaline. Sans cesse macérée au contact de cette matière demi-liquide à peine défendue par un épithélium ramolli et aminci, lésée à la fois dans sa consistance et dans son épaisseur, la muqueuse offre presque à nu les couches absorbantes de ses papilles. Quel terrain propice n’est-ce point là pour Tabsorption des virus et le développement des inflammations !

b. Causes générales. — Nous avons montré précédemment toute l’influence qu’exercent les maladies constitutionnelles sur l’apparition et surtout la marche de la gonorrhée uréthrale. Cette particularité s’observe avec plus de netteté encore à propos de la balano-posthile. M. Nystrom (de Stockholm) a constaté que dans les deux tiers des cas les sujets qu’il avait eu à soigner pour cette maladie présentaient les symptômes d’une affection constitutionnelle : scrofule , herpétisme , mais surtout arthritisme. Chez ces sujets la maladie peut survenir sans avoir été provoquée par aucune cause externe, ou tout au moins sous l’action de circonstances occasionnelles en apparence insignifiantes; enfin elle récidive avec une désespérante opiniâtreté ; chez certains même elle ne disparaît jamais complètement.

Sans être très-commune, la balano-posthite n’est pas une affection rare. Sur 1,008 cas d’affections blennorrhagiques extra-uréthrales relevés à l’Antiquaille, elle a été observée 107 fois. Relativement à celle de la chaudepisse, sa fréquence pourrait être représentée approximativement par la proportion 1/50. Les deux maladies voisines coexistent du reste fréquemment, ainsi que nous l’apprend la statistique suivante de Sigmund:

Pour nous, la balano-posthite est une affection blennorrhagique que nous définirons comme la blennorrhagie elle-même : une in- Jlammation de la muqueuse du gland et du prépuce , fixée sur tous ses

Blennorrhagie balano-préputiale seule

Blennorrhagie balano-préputiale et uréthrale Blennorrhagie uréthrale seule

g 2. — NATURE.

BALANO-l'OSTHlTE.

éléments , particulièrement les lymphatiques qui forment sur le gland un réseau fort abondant. Chez les diathésiques il n’en est pas toujours ainsi ; le début peut être dû à une affection cutanée, principalement l’eczéma. Chez les mêmes sujets on observe aussi cette variété d’érythème qui se produit au cont'act de deux surfaces sécrétantes, V érythème interlrigo. Ces affections cutanées jouent un grand rôle, surtout lorsqu’il s’agit d’expliquer la facilité de la contagion dans certains cas; mais nous nous refusons à croire, à l’exemple de certains auteurs, qu’elles existent dans tons les cas, bien plus, qu’elles constituent la maladie tout entière. Certes, il faut reconnaître que la contagion est par elle-même bien peu puissante, lorsque, par exemple, le gland et le prépuce d’un blennorrhagien sont constamment soumis au contact du pus, baignent pour ainsi dire dans la matière contagieuse par excellence, sans qu’aucun phénomène morbide en soit la conséquence. Aussi bien ne doit-on pas s’attendre à voir la blennorrhagie du gland d’un développement aussi facile que celle de l’urèthre. Que l’on jette un regard sur la conformation particulière des muqueuses balanique et uréthrale, et l’on sera frappé des différences énormes qu’elles présentent : épaisseur, consistance, tout est dissemblable.

Que dire du plus ou moins de résistance à telle ou telle cause d’inflammation? Si vous injectez une solution même peu concentrée de nitrate d’argent dans un urèthre normal , vous déterminez une atroce douleur, et des phénomènes de suppuration à bref délai. Faites, au contraire, agir le même liquide, ou même une solution plus concentrée, voire le crayon de nitrate d’argent pur, sur le gland, rien de tout cela ne se passera ; nulle douleur,

, «nulle inflammation n’en résultera ; à peine le sujet s’en apercevra-t-il. Chacun sait que tout cathétérisme est accompagné d’une sensation fort désagréable. Or passez une sonde sur le gland, la muqueuse n’en sera nullement offensée. Ces deux muqueuses, quoique de même ordre, présentent donc une notable différence ; qï’est là ce qui doit nous faire comprendre la rareté relative de l’inflammation pour celle qui, en définitive, est le plus exposée, à oilà la raison de cette sorte de torpeur qui est si favorable à son intégrité. Dans un chapitre ultérieur, quand nous aborderons 1 étude de l’ophthalmie, nous aurons à nous expliquer l’étrange facilité de la contagion, en même temps que la foudroyante instantanéité des symptômes. Des arguments de même ordre suffiront à nous en donner la clef. Résumons-nous. La conjonctive présente une redoutable susceptibilité; celle de la muqueuse uréthrale est loin de

SYMPTOMATOLOGIE.

l’égaler, celle du gland paraît presque nulle. Il n’y a rien là que de très-physiologique.

g 3. — SYMPTOMATOLOGIE.

C’est en général vers le collet du gland , c’est-à-dire au point où la muqueuse est le plus délicate, que se montrent tout d’abord les lésions, quand elles sont consécutives à une cause externe. Dans tous les cas non blennorrhagiques, au contraire, l’affection commence toujours, au dire de M. Nystrom, sur la face interne du prépuce. Elle débute par de petites taches circonscrites, et se pro- ' page consécutivement aux parties voisines, soit du prépuce, soit du gland. La postbite jouerait donc le principal rôle, d’après cet auteur, la balanite n’étant que secondaire, et, dans bien des cas, ne se produisant que per contiguitatem .

Quoi qu’il en soit, si l’on vient à retirer le prépuce, on trouve en général, après l’avoir débarrassée du pus qui la recouvre, la surface érodée, dépolie, rouge dans une étendue variable. L’inflammation n’est point diffuse, mais se limite par des bords sinueux qui simulent assez bien les contours d’une carte de géographie. A côté d’une ulcération étendue se voient aussi nombre de petits îlots de forme variable, à bords déchiquetés, irréguliers, et rappelant plus ou moins la disposition générale concentrique des papilles.

En même temps que la maladie se développe, ces papilles dénudées deviennent saillantes, fongueuses, d’un rouge vineux, saignant facilement. C’est dans la rainure balano-préputiale que s’accumule le pus, épais, jaune verdâtre et fort odorant. Sur le gland lui-même, particulièrement aux environs du méat, il se concrète souvent en une sorte d’enduit crémeux, d’apparence pseudo-membraneuse.

Ces phénomènes sont accompagnés de picotements, de chaleur, d’une sensation incommode et persistante de démangeaison, de cuisson sous le prépuce, et surtout d’une sensibilité extrême dans les parties; quelquefois le malade souffre de pollutions. 11 n’est pas rare de voir les ganglions se tuméfier ; exceptionnellement un état fébrile se déclare.

La marche et la terminaison sont fort variables. Au bout de huit à dix jours, quand le processus a atteint son apogée, on voit se produire quelquefois une amélioration spontanée, sous la seule influence des soins de propreté. L’écoulement diminue, les surfaces se réparent, et la guérison est complète au bout de deux ou trois septé-

BALANO-POSTHITE.

naires. Il va sans dire que celte terminaison est la règle toutes les fois que l’art est intervenu, la balano-posthile étant une des alfeclions sur lesquelles la thérapeutique a le plus de prise.

Plus rarement, au contraire, l’intensité des phénomènes s’accroît de jour en jour, les tissus sous-jacents à la muqueuse sont envahis, infiltrés de produits inflammatoires séreux et purulents; l’organe est chaud, la peau rouge et tendue, les douleurs deviennent pulsatiles, lancinantes. Après une durée d’un jour ou deux, ces symptômes peuvent s’apaiser, mais il n’en est pas toujours ainsi; la turgescence du gland augmentant toujours, il peut arriver que le prépuce, donL l’inflammation double la résistance, s’oppose à son développement. Comprimé, distendu, privé de sa nutrition par l’aplatissement de ses vaisseaux, le prépuce se mortifie au niveau de la couronne du gland, au point où la pression est le plus forte. L’eschare, qui présente en général la forme et l’étendue d’une pièce de deux francs, n’atteint pas le limbe du prépuce, en sorte que l’élimination faite, il semble que l’on ait enlevé une rondelle de l’enveloppe pour le passage du gland (fig. 12). Ces cas d’étranglement par suite de phimosis phlegmoneux , qui sont fréquents avec les chancres mous du gland et du prépuce, ne s’observent, au contraire, que bien rarement avec la balanoposfhite blennorrhagique. On en a môme contesté la possibilité. Tel n’est point l’avis de M. Rollet, dont les observations à ce propos ne sauraient laisser aucun doute.

Quelquefois, soit qu’une cause locale, malpropreté, défaut d’hygiène, excitation sexuelle; soit qu’un vice constitutionnel l’entretienne, la balano-postlute passe à l'etat chronique. Les érosions prennent l’aspect fongueux. La sécrétion persiste, mais peu abondante. Cet état, qui n’est pas grave au demeurant, peut cependant avoir des conséquences sérieuses. Les papilles du derme muqueux, celles du gland surtout qui sont fort nombreuses, subissent une hyperplasie plus ou moins considérable, deviennent proéminentes, puis forment de petites masses soit isolées, soit agglomérées, auxquelles on a donné les noms pittoresques de choux-fleurs , végétations , et plus scientifiquement, de papillomas.

Dans d’autres cas, la couche cellulaire sous-muqueuse est envahie par le processus d’inflammation chronique. Lentement elle sin-

Fig. 12.

DIAGNOSTIC

filtre de produits plastiques; le tissu conjonctif perd son élasticité, s’épaissit. Quand la suppuration cesse, quand le gland se répare, quand les ulcérations se cicatrisent, le prépuce reste hypertrophié, rigide, dur, ligneux, état auquel on peut donner le nom de sclérose du prépuce.

Enfin, il est une autre complication de la halano-posthite sur laquelle on n’a pas suffisamment, je crois, attiré l’attention ; je veux parler des adhérences qui peuvent se faire entre le gland et le prépuce pendant la période de cicatrisation. Elles se bornent le plus souvent à quelques brides plus ou moins lâches, reliant deux points voisins aux environs de la rainure balanique; mais il n’est pas très-rare de leur voir occuper une étendue beaucoup plus considérable, et déterminer même dans certains cas une véritable symphise du prépuce. Les cas auxquels je fais allusion, et j’insiste sur ce point, peuvent se produire indépendamment de toute ulcération chancreuse, à la suite des gonorrhées bâtardes les plus simples en apparence. J’ai eu l’occasion d’en observer un consécutif à une balanite d’origine non vénérienne, dont la durée n’avait pas excédé deux mois.

§ 4. — DIAGNOSTIC

Dans certains cas de phimosis très-étroit, lorsque du pus s’écoule par l’orifice préputial, il est assez facile de confondre uréthnte et balanite. C’est sur la douleur en urinant que le diagnostic doit, en général, s’appuyer; mais elle n’est pas toujours un signe d’une bien grande valeur en faveur de la blennorrhagie du canal, car, dans la balanite, le prépuce exubérant forme, du méat au limbe, une sorte de canal prolongé, ulcéré et douloureux pendant la miction. Toutes les fois que le limbe est trop étroit pour qu’on puisse recourir à 1 examen direct du méat, le diagnostic est donc assez épineux et exige un examen des plus approfondis.

Nous nous occuperons ultérieurement des diverses lésions : végétations , chancres mous, chancres indurés, plaques muqueuses, qui compliquent souvent la balanite, et peuvent même en déterminer le développement par l’irritation qu’elles font naître à leur périphérie. Les antécédents du malade, les renseignements qu’il fournit sur 1 étiologie de son affection, l’état des ganglions et, dans les cas de syphilis, la présence d’éruptions cutanées, aplanissent singulièrement les difficultés d’un pareil diagnostic.

loutelois, même quand la laxité du prépuce permet un examen direct, il est une lésion syphilitique qui peut en imposer