CHAPITRE II

HERPÈS GÉNITAL

L'herpès est une affection de la peau et de certaines muqueuses, caractérisée par le développement d’une ou plusieurs vésicules groupées les unes à côté des autres, sur une surface rouge et enflammée, et susceptibles, après avoir persisté deux ou trois jours, soit de se couvrir de croutelles au-dessous desquelles se répare la lésion tégumentaire, soit de donner lieu à une exulcération de peu de durée. L’herpès génital a été bien étudié, et l’on peut presque dire révélé, par A. Doyon. Parmi les autres auteurs qui s’en sont occupés, nous citerons Legendre, Diday, Gueneau de Mussy et surtout Mauriac, qui, dans 'ses cliniques de 1876, à l'hôpital du Midi, a éclairé d’une façon toute nouvelle ia pathogénie et la symptomatologie de cette intéressante affection.

§ 1. — ÉTIOLOGIE.

, L’herpès est quelquefois le produit de la contagion, car le liquide que contient sa vésicule a pu être, dans certains cas, inoculé avec succès (Douaud, Vidal). Dans beaucoup d’autres, il est vrai, l'expérience est restée négative; mais cette circonstance, dont l'interprétation nous échappe actuellement, ne saurait infirmer les résultats positifs. A quatre reprises, Douaud a pu voir réussir les inoculations faites sur lui-même, et une fois il a obtenu une seconde génération. Il est probable que, lorsque nous saurons mieux distinguer les différentes variétés de l’herpès, ces particularités s’expliqueront d’elles-mêmes. C’est ainsi que, dès à présent, il semble reconnu que le secretum du zona reste toujours réfractaire à l’inoculation, tandis que celui de l’herpès critique est susceptible de se reproduire. J. Guilland (d’Aix), qui nous a communiqué la relation de ses expériences à ce sujet, a pu obtenir deux vésicules assez bien accusées en portant le produit d un herpès labial, survenu après quelques symptômes fébriles, sur la muqueuse balano-préputiale d’un de ses confrères. Au même observateur la clinique a offert un cas très-net de contagion ou tout au moins l’exemple d’une coïncidence surprenante entre un herpès préputial et un herpès vulvaire.

Parmi les causes locales dont l’influence, d’ailleurs contestable,

ÉTIOLOGIE.

se retrouve dans un grand nombre de cas, nous citerons l’irritation de la muqueuse génitale par suite d’excès fonctionnels, le coït avec une femme ayant ses règles, des fleurs blanches ou tel autre écoulement vaginal plus ou moins suspect d’âcrelé. L’herpès survenant ainsi isolément peut être dit primitif, par opposition iï l’éruption qui se produit secondairement, provoquée par un état morbide des organes génitaux. Il convient de distinguer deux cas, et nous examinerons d’abord l’influence d’une lésion vénérienne pendant son évolution. — Je rappellerai que nous avons déjà signalé la coexistence fréquente de l’herpès avec le chancre syphilitique, notamment celui du col utérin; ce fait est si bien reconnu, que, parles praticiens expérimentés, l’herpès est, avant tout, considéré comme un symptôme propre à mettre sur la voie de la protopathie, et dont l’essenlialilé ne doit être admise qu’après une exploration minutieuse de toute la zone génitale. — Mais c’est surtout pour l’avenir que ces lésions sont menaçantes, car elles peuvent devenir l’origine d’un accident à répétition, constituant une infirmité des plus désagréables. 11 est d’observation qu’une lésion vénérienne primitive, blennorrhagie, syphilôme, mais surtout chancrclle, est l’antécédent habituel de Y herpès récidivant. Au bout d’un ou deux mois, un petit groupe de vésicules apparaît dans un point ordinairement peu distant de celui qui a été le siège de l’accident originel ; chaque éruption a une durée moyenne de cinq à six jours et se termine spontanément, sans la moindre réaction fébrile; il se crée ainsi une sorte de disposition locale ou constitutionnelle en vertu de laquelle tous les mois ou tous les deux mois, et cela pendant un nombre d’années illimité, la même éruption se reproduit. Faut-il voir dans un processus d’une aussi longue durée l’influence persistante du mal primitif, ou n’est-il pas plus juste de penser que la première poussée de l’herpès a suffi pour créer cette sorte de diathèse herpétique?

La clinique nous apprend, en effet que, très-souvent, celui qui a eu de l’herpès une première fois continue à en avoir. Guiliand nous a cité le fait d’un jeune homme qui n’avait jamais eu de maladie génitale, malgré des rapports vénériens fréquents; au bout de plusieurs années, il fut atteint d’un herpès préputial qui, depuis ce moment, n’a cessé de reparaître à intervalles variables.

Généralement les poussées s’espacent de plus en plus, et souvent, une bonne hygiène aidant, l’affection locale s’éteint à la longue; mais rien ne s’oppose plus à ce résultat, rien ne précipite davantage les récidives que l’intempérance, les excès de boissons (principalement bière et vin blanc), une nourriture excitante, les

HERPÈS GÉNITAL

nuils de veille, les marches forcées, l’omission des soins de propreté, les érections prolongées et surtout le coït avec une femme nouvelle. Chacun a remarqué, en effet, l’innocuité des rapports habituels avec la même femme; c’est là une confirmation nouvelle de cette loi d’acclimatement dont nous avons déjà parlé à propos des écoulements uréthraux.

Après avoir exaniiné les conditions locales qui président au développement de l’herpès récidivant, nous devons nous demander si quelque état morbide n’en favorise pas l’apparition et surtout la persistance. A cette question, la clinique répond sans hésiter que la maladie vénérienne ne joue en réalité que le rôle de cause occasionnelle et que la véritable cause déterminante doit être cherchée dans une prédisposition diathésique. Dans beaucoup de cas, les sujets ont souffert de maladie cutanée antérieure, eczéma, lichen, prurigo, psoriasis, pityriasis; dans un plus grand nombre, leur tégument offre, au moment de l’examen, des manifestations en voie dévolution. Certains racontent que leur dartre a cessé à l’époque où s’est montré l’herpès; enfin, il n’est pas rare de constater le caractère héréditaire de cet accident, de le voir frapper soit le père et le fils, soit plusieurs frères. Rien donc de mieux établi que la relation qui existe entre l’affection vésiculeuse et les dermopathies. Resterait à déterminer quelle est la nature de ces manifestations; mais, sur ce point, l’accord n’est pas absolu. Ce qui est certain, c’est que la scj'ofule ne paraît jouer qu’un rôle très-effacé dans leur étiologie et que, si la syphilis y prend une certaine part, ce ne peut être qu’indirectement, en réveillant une diathèse latente. Le diabète, cause assez commune d’irritation pour la muqueuse balano-préputiale, peut n’êfre pas sans influence, mais c’est à la dartre ou à Y arthritisme que nous ramène invariablement la clinique. Pour les uns, l’herpétisme tiendrait le premier rang; d’autres, au contraire, considèrent l’arthritisme comme doué d’une plus grande puissance herpétigène. Mauriac a donné, ce nous semble, un argument d’une grande valeur en faveur de ces derniers, en faisant connaître les troubles nerveux rhumatoïdes qui accompagnent souvent l’herpès et en montrant que, dans ces cas, la vésicule ne devait être considérée que comme un phénomène secondaire lié à une altération primitive du nerf, comme un zoster trahissant l'irritation hyperhémique probable d’un ou plusieurs filets du plexus sacré. Or, une telle série de lésions et les symptômes par lesquels elles se caractérisent rappellent de trop près le processus habituel du rhumatisme, pour que l’on ne considère pas comme très-vraisemblable la manière

SYMPTOMATOLOGIE.

de voir de ceux qui les classent parmi les manifestations de l’arthritisme.

L’herpès est généralement annoncé par de la cuisson, une sorte de prurit sui generis, de chaleur sourde mêlée d’une légère douleur. En même temps, sur une plaque très-limitée dn gland du prépuce, des grandes lèvres, etc., on observe un aspect chagriné. Au bout d’un ou deux jours, rarement plus, apparaissent de petites vésicules miliaires, dont le contenu transparent ne tarde pas à prendre une teinte louche, lactescente ; puis l’épiderme soulevé se déchire et le liquide s’évacue. Dans les régions découvertes, où le mal évolue librement, sans subir l’action macérante due au contact continu d'une muqueuse humide, il se forme quelquefois une petite concrétion jaunâtre, melliformc, adhérente ; ce phénomène est particulièrement apparent au visage, dans le cours de l’herpès labial, et je l’ai observé quelquefois sur le gland chez des sujets à prépuce très-court. Dans le cas contraire, les vésicules, en se rompant, laissent à nu une petite érosion à fond rouge, à bords arrondis, dont la cicatrisation se fait peu attendre. Dans la majorité des cas, les vésicules primitives voisines se confondent en se développant et donnent naissance, après leur rupture, à une érosion superficielle plus ou moins étendue, dont le diagnostic serait fort épineux si les bords festonnés, composés d’une série de petits arcs de cercle juxtaposés, ne révélaient la multiple lésion qui en a été l’origine. C’est sous celte forme que l’herpès nous apparaît le plus souvent en clinique, quelquefois jeté isolément au milieu de tissus absolument sains, d’autres fois entouré d’une zone vascularisée, plus ou moins enflammée et étendue. L’herpès évolue rapidement ; au bout de cinq ou six jours, la cicatrisation peut survenir sans laisser de traces : cependant il n’est pas rare que, sous l’influence de diverses causes d’irritation (défaut de propreté, rétention du pus, application inopportune de substances caustiques), la période érosive ne soit indéfiniment prolongée; la lésion n’appartient plus alors à l’herpès que par sa phase originelle. Rien de plus variable que les formes qu’elle peut revêtir : tantôt, s’entourant d’une zone, elle simule le chancre syphilitique; tantôt elle creuse et peut en imposer pour une chancrelle ou pour une perte de substance tertiaire; très-souvent elle revêt l’aspect d’une papule érodée.

Dans quelques cas assez rares, l’herpès se fait remarquer par

HERPÈS GÉNITAL

son étendue et la confluence de ses éléments; c’est un véritable herpès monstre (Fournier). Chez une Femme que j’eus l’occasion d’observer à l’Antiquaille, et qui mourut le lendemain de son entrée, en proie à des phénomènes d’ataxo-advnamie, toute la sphère génitale était couverte de milliers de vésicules érodées, confluentes surtout au niveau de la rainure interfessière. Une malade que je vis à Lourcine portait sur la partie interne des cuisses et des fesses, de chaque côté et presque symétriquement, de larges plaques exulcérées de 10 centimètres au moins de diamètre; tout autour, et comme pour rendre le diagnostic indiscutable, se voyaient nettement quelques vésicules laiteuses isolées.

Comme complication assez fréquente, nous devons noter Y éruption de vésicules en un point plus ou moins éloigné. Dans un cas, quand ia lésion génitale fut bien cicatrisée, on vit se développer un groupe d’herpès à petits éléments au niveau de l’espace interdigital séparant l’index du médius et une grosse vésicule sur le cinquième métacarpien.

Ce n’est pas chose très-rare que de voir l’herpès influencer les ganglions; dans les cas où la poussée est très-intense et trèsaiguë, cette petite complication est la règle ; la glande est gonflée et sensible, mais revient rapidement à l’état normal. Chez la deuxième malade dont j’ai cité l’exemple it propos de l’herpès monstre, on pouvait constater à gauche un ganglion gros comme une noix, douloureux, et à droite plusieurs petites glandes du volume d’une olive. Cependant, dans la généralité des cas, quand l’herpès se traduit sur un point bien limité par un groupe restreint, le système lymphatique reste indemne, et c’est là, on peut le dire, un des plus précieux signes distinctifs qui permettent de le séparer du chancre primitif, qui s’accompagne toujours, on le sait, d’une adénopathie lente, chronique, non douloureuse.

Herpès névropathique. — Il est un certain nombre d’herpès dans lesquels la douleur joue le principal rôle. On peut observer ce symptôme au début de la maladie, précédant de vingt-quatre ou trente-six heures l’éruption, qui semble lui servir de crises, et quelquefois reparaissant au bout de quelques jours pour annoncer de nouvelles poussées, ou bien il survient après l’apparition du groupe vésiculaire. Dans les deux cas, il y a souvent disproportion complète entre l’importance de l’éruption et l’intensité des algies. Citons quelques exemples empruntés au seul auteur qui ait envisagé la question de l’herpès sous ce point de vue éminemment clinique, à Charles Mauriac. Dans un premier cas, il s’agit d’un malade chez

lequel deux poussées se sont produites en quelques jours. Il ne ressent d’abord qu’un peu de cuisson, mais vers le onzième jour les choses changent de face. Tout à coup et sans aucune cause appréciable, d’horribles picotements, d’atroces démangeaisons se produisirent sur le prépuce, qui devint d’une sensibilité morbide telle, que le contact seul des vêtements était insupportable. Des paroxysmes rendaient surtout les nuits fort pénibles. Qu Ure ou cinq joursaprès, la névropathie franchissait les limites des organes génitaux pour s’étendre à toute la longueur des membres inférieurs. Le malade accusait un sentiment de courbature occupant les muscles des lombes, des fesses et de la partie postérieure de la cuisse gauche; de plus, des traits douloureux disséminés parcouraient irrégulièrement et à des intervalles très -variables tantôt le périnée, tantôt la région fessière ou les organes génitaux ; il y en avait qui se propageaient le long de la jambe jusqu’aux pieds; enfin, l’on pouvait constater des perversions multiples et variées de la sensibilité cutanée qui, passant de l’hyperesthésie à l’anesthésie et réciproquement, sur les bourses, les fesses, au pli de l’aine, au périnée, causaient des sensations étranges absolument insupportables. Deux années après, pour une seule vésicule, le même malade ressentit des douleurs fulgurantes, de la courbature, de l’urétbralgie; le tégument présenta en certains points des plaques mobiles d’hyperesthésie, avec chair de poule, c’est-à-dire état spasmodique des muscles pileux et sécrétion sudorale visqueuse.

Dans un autre cas, on nota d’abord des irradiations paroxystiques dans la verge et le périnée pendant quarante-huit heures, puis l’apparition d’une vésicule sur le limbe préputial ; au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures reparurent les douleurs irradiant dans les membres inférieurs, surtout dans le gauche, les unes fulgurantes, disséminées en zigzag, les autres à direction fixe et à courants ascendants et descendants; peu après, àl’occasion d’une vésicule occupant l’une des lèvres du méat, hyperesthésie de la muqueuse uréthrale , miction douloureuse et pénible, sans écoulement blennorrhoïde, phénomènes spasmodiques du col et de la portion membraneuse du canal. Gomme on le voit, il n’est guère douteux que, dans l’herpès, la lésion primitive ne porte sur différentes branches du plexus sacré, peut-être sur les nerfs de la queue de cheval ou l’extrémité inférieure de la moelle.

Siège. — L’herpès génital, la seule variété dont nous nous occupions ici, est souvent désigné sous le nom de prœputialis, c’est dire que le fourreau, surtout au niveau de son extrémité inférieure,