CHAPITRE X

PHIMOSIS

g 1. — ÉTIOLOGIE.

Quand le prépuce présente un orifice trop étroit pour pouvoir être ramené en arrière du gland, oiî dit qu’il y a phimosis (de tpipôç, lien).

Le phimosis est congénital ou accidentel. Dans le premier cas les modifications qu’il imprime à la blennorrhagie sont de peu d’importance. Accidentel, il peut reconnaître pour cause la plupart des lésions de l'urèthre et du pénis, et même, suivant quelques auteurs, certaines maladies générales (diabète, albuminurie).

§ 2. — SYMPTOMATOLOGIE.

Congénital. — Dans une première forme, il n’existe qu’un simple rétrécissement du limbe préputial. Son orifice rigide correspond exactement au méat, et la miction n’en est point, troublée. Vidal a proposé pour cette forme le nom d 'atrophique, ôn opposition à la forme dite hypertrophique , dans laquelle le prépuce présentant une longueur exagérée, constitue un canal supplémentaire allant plus ou moins directement du méat au limbe.

Tel est le phimosis simple , qui peut offrir un grand nombre de

SYMPTOMATOLOGIE.

variétés. Dans certains cas l’atrésie de l'ouverture va jusqu’à l’imperforalion, et donne lieu à la rétention des urines qui s’accumulent dans l’espace balano-préputial et le distendent (tumeur transparente); dans d’autres, la constriction est incomplète et n’existe que pendant l’érection.

Le phimosis se complique souvent d’adhérences plus ou moins étendues entre le gland et le prépuce. Dans un cas fort remarquable, ce dernier s’insérait immédiatement au pourtour du méat (Dr Stevens). Ces adhérences par suite d’ulcérations aiguës ou chroniques peuvent être entées sur un phimosis congénital.

Accidentel. — Le phimosis ne peut survenir accidentellement qu’autant qu’une disproportion se produit entre le volume du gland et le diamètre de l’orifice préputial. De là la division de ses causes en deux catégories, lésions du gland, lésions du prépuce.

Nous avons, en traitant de la blennorrhagie , signalé la tuméfaction péri-uréthrale, qui prend parfois de si notables proportions au niveau du gland. Les lèvres du méat sont renversées; la muqueuse périphérique rouge, luisante comme une cerise, recouvre des tissus hypérémiés et infiltrés. La tuméfaction est plus manifeste encore dans les autres maladies vénériennes, les chancres, la balanite , les ulcérations herpétiques , syphilitiques ; enfin, le gland peut être le siège de tumeurs considérables papillomateuses ou cancéreuses. Dans chacun de ces cas, s’il est habituellement recouvert par le prépuce, il le distend et parfois même le perfore (voyez Balanite).

L’inflammation trop vive de l’urèlbre retentissant sur le tissu sous-cutané du fourreau et du prépuce détermine le deuxième mode de phimosis. La couche cellulaire, particulièrement lâche vers l’extrémité de la verge, s’infiltre de sérosité, se gonfle et fixe les téguments en avant du gland. De même quand la circulation veineuse ou lymphatique est gênée, on voit se produire un œdème mou du prépuce, une sorte de boursouflement plus ou moins transparent qui lui donne les formes les plus bizarres.

Il esL des cas dans lesquels les lésions ( étysipele , lymphite ) atteignent un plus haut degré, et siègent sur le prépuce môme. Les tissus sont tendus, d’apparence phlegmoneuse, et toujours considérablement tuméfiés; cette forme de phimosis inflammatoire aigu est l’indice le plus fréquent de la balano-posthite ou du chancre simple.

L’infiltration fibro-plastique que détermine le chancre induré à sa périphérie donne en général au prépuce une telle consistance,

PHIMOSIS

qu’il se maintient rigide autour du gland, en dépit des changements de volume que peut subir ce dernier organe. La disposition des parties a été fort justement comparée à celle d’une cloche et de son battant.

Enfin comme conséquence de toutes ces lésions, on peut observer une forme de phimosis qui, liée à la persistance d’un état d’inflammation chronique, produit l’atrésie du limbe par sclérose du prépuce.

Dans la plupart des cas la miction est entravée, soit que l’urine ait à parcourir un canal mucoso-cutané supplémentaire, soit qu’elle s’accumule entre le gland et le prépuce, pourn’ôtre évacuée que lentement. Dans de telles conditions on comprend que Y éjaculation ne doive se faire que bien imparfaitement. Le sperme sort en bavant et n’atteint pas toujours l’utérus. C’est là pour l’homme une cause d’infécondité dont on est d’autant plus coupable de ne pas tenir compte, qu’il n’en est pas de plus facile à faire disparaître.

§ 3. — PRONOSTIC

L 'irritation, Y ulcération desmuqueuses , entretenues par la présence de l’urine mêlée à la matière sébacée, les dépôts de nature lithique et les concrétions auxquelles ils peuvent donner lieu, telles sont les suites fréquentes de cet état. Exceptionnellement on peut observer des conséquences plus graves parmi lesquelles nous noterons :

a. Des lésions de l'ur'ethre et de la vessie. — Vidal rapporte à ce propos le fait d’un jeune homme de vingt ans qui fut opéré d’un phimosis tellement étroit, que la plus petite sonde ne pouvait pénétrer dans la cavité préputiale. Après la circoncision l’urine sortait par un jet de la grosseur du petit doigt, mais ce jet n’était pas lancé, il tombait pour ainsi dire perpendiculairement de l'orifice uréthral. Le diamètre de l’urèthre dépassait celui du col vésical. La vessie elle-même était très-dilatée. Dans de telles conditions l’incontinence n’est pas rare.

b. L'atrophie du gland. — C’est là un résultat presque inévitable de l’épaississement scléreux du prépuce, quand il est très-prononcé. Dans un cas par nous observé l’hypertrophie des replis mucosocutanés empêchait d’apprécier le volume du gland. Quand la circoncision fut faite, ce dernier organe aplati, déformé, parut à peine du volume du petit doigt. Ce phénomène n’est pas toujours aussi accentué; toutefois l’augmentation de volume du gland estime conséquence assez ordinaire de la circoncision.

c. Divers (roubles nerveux aboutissant tantôt à l’excitation, tantôt

TRAITEMENT

à la dépression du sens génital. L’excitation se produit particulièrement quand le phimosis est incomplet, de telle sorte que le revêtement du gland n’a rien perdu de sa mobilité, et cependant est exposé à certains frottements; de là des titillations, des chatouillements qui excitent à la masturbation, et peuvent conduire à la spermatorrhée.

Lorsque le phimosis est complet, que le prépuce encapuchonné le gland même pendant l’érection, il détermine une sorte d ’anaphroclisie très-remarquable. Le volume des organes est petit, les érections rares et peu intenses, le plaisir vénérien n’existe pas ou est remplacé par une douleur plus ou moins vive, qui tantôt est produite par les tractions exercées sur le prépuce, et se fait sentir pendant toute la durée du coït, tantôt au contraire est due à l’obstacle apporté à l’écoulement du sperme, et ne se manifeste qu’au moment du spasme qui l’accompagne. Celte dernière a son siège soit à l’extrémité de la verge, soit plus fréquemment vers le périnée, et à la région prostatique. Ajoutons que l’organe véritablement sensible, le gland, est soustrait au frottement des parois vaginales, etpartantà une des plus puissantes causes de l’orgasme vénérien.

Il n’est pas rare de voir les malades arriver dans ces cas à un état névropathique qui a de grandes ressemblances avec Y hystérie et conduit fréquemment à V hypochondrie , migraines, battements de cœur, gastralgie, congestion passagère sur divers organes, névralgie faciale , spasmes et douleur du col de la vessie simulant parfois un calcul; lassitude, faiblesse musculaire, etc. Dans un cas fort intéressant où ces symptômes avaient été particulièrement remarqués, Verneuil constata sur le prépuce excisé une hypertrophie considérable des plexus nerveux terminaux.

g 4. — TRAITEMENT.

Le phimosis congénital, le phimosis acquis passé à l’état chronique, constituent, ainsi que nous l’avons démontré, une infirmité dont les conséquences peuvent être des plus sérieuses. Aussi combien de méthodes de traitement, et, dans chacune de ces méthodes, combien de procédés n’ont pas été proposés! Nous allons passer brièvement en revue les principaux.

Comme ces opérations sont en général fort douloureuses on fefa bien de recourir à Yanésthésie locale. On la déterminera aiséi ment par la pulvérisation de l’éther. M. Langlebert l’obtient en-

JÜLLFEN. H

PHIMOSIS

core avec plus de simplicité en dirigeant sur les surfaces, arrosées d’élhèr tombant goutte à goutte, le vent d’un soufflet. Enfin, dans le cas de sensibilité nerveuse exagérée chez le sujet, on l’émoussera par une dose plus ou moins considérable de bromure de potassium.

Dilatation. — La dilatation a pour but de substituer aux chances et aux dangers d’une opération sanglante, la sécurité d'une manœuvre inoftcnsive et peu compliquée.

Elle se pratique au moyen d’une pince munie de trois branches A, B, C, coudées à leurs extrémités, et pourvues d’un mécanisme à l’aide duquel on produit leur écartement parallèle ou leur réunion en un seul corps cylindrique D (fig. 13).

Il suffit habituellement d’une seule séance pour venir à bout de la conslriction du limbe. Quand les branches s’écartent, l'opérateur éprouve la sensation d’une résistance vaincue, comparable à celle que donne le sphincter pendant l’opération de la fissure à l’anus. Si, l’opération faite, on examine avec soin les parties sur lesquelles a porté l’instrument, on reconnaît qu’il s’est produit sur le feuillet muqueux du prépuce quelques écaillures linéaires, bornées à la muqueuse, et ne donnant jamais lieu à une hémorrhagie.

Au dire des auteurs qui ont préconisé la dilatation, Elliot, Cônes, Thibaut, Saurel, la récidive ne serait pas à craindre. Quelles que soient les réserves qu’il nous semble rationnel de faire sur ce dernier point, la dilatation nous paraît de nature à remplacer dans certains cas les moyens plus violents. Elle présente les avantages de ne pas confiner les malades au lit, pendant plusieurs jours ; de laisser la plus grande latitude possible au développement ultérieur du gland et du pénis à l’état de flaccidité et pendant la turgescence physiologique.

Pour parer il l’éventualité d’une récidive, il suffirait d apprcndie au malade à se servir lui-môme de l’instrument, de façon a maintenir le limbe dans un état suffisant de dilatation, et au besoin, de

Fig. 13. — Pince à trois valves pour la dilatation forcée du prépuce.

TRAITEMENT

recourir de nouveau à la petite opération que nous venons de décrire.

incision. — Une incision faite en un point quelconque du limbe, et comprenant les deux feuillets du prépuce, jusqu’à la couronne du gland, suffit à faire disparaître tous les inconvénients du phimosis, et prévient de la façon la plus absolue toute récidive; mais, quel que soit le point que l’on choisisse pour la pratiquer, elle présente l’inconvénient de laisser sur les côtés du gland deux lambeaux flottants fort disgracieux et toujours incommodes.

On pratique l’incision soit sur une sonde cannelée, soit directement au moyen d’un bistouri, dont la pointe cachée par un fragment de cire est glissée sous le prépuce. Parvenue au niveau du bord postérieur du gland elle se dégage et transperce les téguments. Il ne reste plus qu’à porter le tranchant en avant pour compléter l’incision jusqu’au limbe. Si l’on a fait tenir le malade debout, supposé qu’on ne l’ait point anesthésié localement, il suffit, une fois la transfixion faite, de tenir la lame ferme et immobile; il achève l’incision lui-même en fuyant.

Ablation <lu prépuce. Excision. — Avant tout l’opérateur doit être prévenu des précautions que lui impose la grande laxité du tissu cellulaire pénien. Nélaton a rapporté le fait d’un jeune chirurgien qui, ayant attiré sans réflexion les téguments avant de les trancher, vit avec stupeur, une fois l’exérèse faite, la verge dénudée dans toute son étendue jusqu’à sa base. Cet accident est des plus fâcheux. Après une suppuration de longue durée la cicatrisation produit une sorte de tube, puis bientôt, par suite de la rétraction des tissus, un anneau rigide qui étrangle les corps caverneux, et les empêche de se développer pendant l’érection.

On évitera cet accident en marquant, avant de commencer l’opération, le niveau des tissus où doit porter la section. Au besoin, et pour plus de sûreté, après avoir fixé les téguments de la base de la verge en les embrassant entre deux doigts (fig. \U), ion tracera avec de l’encre un ligne au niveau de la couronne du gland, limite que l’on ne devra ni dépasser ni même atteindre. Il ne faut pas oublier, nous le répétons, que la verge est soumise à des changements de volume que pourrait entraver l’ablation d’une trop grande quantité des téguments.

On trace d’abord sur le prépuce une courbe qui, partant de 1 1 extrémité antérieure du frein, vient aboutir au point médian

miMOSis.

de la rainure balanique, sur la face dorsale du pénis, en formant un V a branches concaves. Il suffit ensuite d 'exciser avec des ciseaux courbes, par deux sections latérales symétriques, tout ce qui dépasse cette ligne. Puis on réunit les deux lèvres, muqueuse et

Pjg. 14. — Moyen de fixer la peau du fourreau.

cutanée, des tissus divisés. La cicatrisation n’exige guère plus de quatre à cinq jours.

C’est là un procédé excellent. Il respecte le frein, d’où l’absence d’hémorrhagie; prévient assez bien le retour du phimosis en emportant la plus grande partie de la portion muqueuse du prépuce, par laquelle se fait en général la récidive. Enfin il laisse, au point de vue de la forme, le membre dans un état fort satisfaisant. La cicatrice linéaire, appréciable au début, disparaît en effet complètement au bout de quelque temps.

Circoncision. - — Dans le procédé dit de la circoncision, le limbe est d’abord attiré en avant, puis l'opérateur étreint le prépuce obliquement au-dessus du gland, au moyen d'une longue pince (fig. 15), et emporte, soit aux ciseaux, soit au bistouri, toute la partie excédante. La peau se rétracte, et le gland reste ainsi couvert en partie par la muqueuse que l’on divise sur la ligne médiane jusqu’à la rainure; puis on la renverse, on en émousse les angles, et l’on réunit le reste avec la peau.

tticord a conseillé de passer les points de suture avant la section, en traversant d’un seul coup derrière la pince les quatre feuillets superposés du prépuce.

Cette manière de faire est fort expéditive, mais le cède croyonsnous à celle de Vidal. Les serres- fines préconisées par ce chirurgien

TRAITEMENT

ne sont guère applicables que dans cette circonstance, mais on ne saurait en contester les avantages.

Le point important est de réunir exactement la muqueuse à la peau, et de bien veiller à ne pas affronter deux surfaces épithéliales en accolant des lambeaux contournés. Il vaut mieux commencer la réunion du côté du frein, ayant soin de bien appliquer la muqueuse de cet organe contre le raphé cutané de la verge. On peut appliquer quinze et même vingt serres -fines (fig. 15); si une artériole fournit un peu desang, on la tord, ou bien on la pince entre les dents d’une serrefine. Le pansement est des plus. simples. La verge

est seulement recouverte Fig. 16. - Réunion des lèvres de la plaie d’une compresse • fendue, au moyen de serres-fines.

qu’on a soin d’humecter de temps en temps avec de l'eau fraîche.