CHAPITRE XVII

ARTHROPATHIE

Tous les auteurs attribuent à Swediaur la première mention des lésions articulaires blennorrhagiques. C’est lit une inexactitude et une injustice que nous ne saurions consacrer. C’est à Forestus, selon nous, qu’en revient le mérite. Son XXVIe livre, où il traite de pénis ac virgœ vitiis, contient une observation1 qui ne saurait laisser le moindre doute à cet égard.

Cependant ce fait passa inaperçu.

Deux siècles plus lard, en 1781, dans un article intitulé: De la tumeur du genou pendant ou à la suite de la blennorrhagie , Swediaur devient, il est vrai, plus explicite. Bien que, manquant d’observations suffisantes, il n’ait reconnu, pour les accidents qui nous occupent, d’autre siège que le genou, d’autre localisation anatomique que les bourses muqueuses qui l’avoisinent; quelque indécision qu’il ait cru devoir conserver sur son véritable caractère, l’attention fut éveillée sur cette coïncidence entre certains écoulements de l’urèthre et les lésions des jointures, que signalait d’autre part Théophile Selle exactement à la même époque. De

‘Observation XVI. — De Gonorrhœa, et testiculi instatione, ac genu, cam suspicione luis venerece. — I Juvenis quidam, alioqui doctus, nuper ex Italia domum reversus, in gonorrhœam incidebat, cui et testiculus unus inflatus erat, tum genu quoque inflatum ; adeo ut hæc milii suspicioneni morbi Venerci præberent, quanmis omnia signa, quæ in lue ilia apparere soient, nondum pcrfecte aderant. Huic autein statim exhibui cassian, inox et conlectioncm haniech, deinde et pilulas de fumoterræ, etiam sectavena; abaque médicamenta, quæ milii apla videbantur administravi. Omni die ter quaterne sccessus habebat, cum tanto succcssu, ut non opus fuerit accedcre ad decoctum ligni gaiaci : et, quod diclu mirum est, non solum a gonorrhæa, sed et aliis symptomatis curatus fuit.

ÉTIOLOGIE.

nouveaux travaux ne tardèrent pas à paraître sur cette question, è laquelle se rattachent particulièrement les noms de limiter, Brodie, Coopcr, Mercier, Bonnet, Bicord , Foucard, Brandes, Langlebcrd, Rollet, Fournier, Scarenzio, Peter, Forain et Panas.

De tout temps on a reconnu que l’action du froid pouvait faire naître dans l’organisme une disposition particulière, caractérisée par la tluxion et l’inflammation des membranes séreuses. On a donné à cet état le nom de rhumatisme. L’observation a démontré que la blennorrhagie jouissait à l’égard des tissus du même ordre d’une propriété analogue. Entre l’état rhumastismal et l’état blennorrhagiquc, nous aurons, on le comprend, à relever plus d’un trait de ressemblance : le terrain comme la nature sont les mêmes, mais la cause est différente, et que les symptômes ne sauraient manquer de lui emprunter une physionomie particulière; si bien que, sans cesser d’être voisines, les deux maladies n’en sont pas moins distinctes.

C’est l’étude de cette cause, si obscure qu’elle nous semble ‘encore, qui devra nous donner la clef de ces différences qui nous frappent.

Ainsi le blennorrhagisme des séreuses , si l’on veut bien me passer ce néologisme, se fait remarquer par son peu d’acuité et sa ténacité. Il a la plus grande tendance à revêtir la forme chronique. Or, ces caractères se retrouvent exactement dans la cause qui le met en jeu : affection absolument locale, apyrétique, mais fort opiniâtre. Inversement le rhumatisme aigu , qui peut développer une très-notable élévation de la température, et disparaître avec une grande rapidité, succède ù l’action d’une cause soudaine, le froid, dont la durée peut être minime, mais dont l’etl'et est considérable.

On a beaucoup discuté relativement à l’influence que peut exercer sur la production de cet état la prédisposition rhumatismale. Tandis que, se fondant sur des observations, la plupart des spécialistes professent qu’il n’y a aucun rapporta établir entre ces deux étals, croient même à une sorte d’antipathie (Rollet), certains laits rapportés par des observateurs d’un haut mérite, Gueneau de Mussy, Peter, sembleraient dicter une conclusion absolument inverse; tous les sujets que ces praticiens ont eu i traiter pour des arthropathies blenuorrhagiques présentaient en effet les attributs, quelques-uns même les antécédents de la diathèse rhumatismale. Des assertions aussi exagérées ne sauraient s’accorder

ARTIÏUOPATIIIE.

avec,nos connaissances actuelles en anatomie pathologique. En effet, toute prédisposition n’est autre chose que l’aptitude morbide d’un tissu, et reconnaît pour origine une affection de cause générale, rendue par sa persistance diathésique et transmissible. Que cette dégénérescence relève d’une influence nerveuse, qu’elle soit au contraire, ainsi que l’a avancé M. Charpy, dans un trèsremarquable mémoire, la saturation de certains éléments par une substance nocive, peu importe ; ce tissu est né ou devenu infirme; pour la dartre c’est le derme, pour le rhumatisme ce sont les séreuses. Cela étant, nous ne saurions admettre que, très-vulnérable en face du rhumatisme, un sujet frappé par l’hérédité ne soit pas, quoique dans une moindre mesure, prédisposé à subir l’influence du blennorrhagisme. En prenant ainsi la moyenne des opinions extrêmes, nous resterons à la fois d’accord avec les faits observés et avec le raisonnement.

Ainsi, nous venons de voir l’influence delà chaudepisseretentissant secondairement jusque sur les séreuses. Est-ceà dire que toutes les fois que l’on observe la coexistence d’une arthropatbie et d’un écoulement de l’urèthre, on en doive chercher la cause directe dans l’écoulement? En raisonnant ainsi on s’exposerait à deux sortes d’erreurs. Premièrement, rien nes’opposeàce quependantle cours d’une blennorrhagie, un sujet ne souffre d’accidents rhumatismaux du côté de certaines séreuses. C’est alors et l’étude des antécédents, et l’examen des symptômes qui devront diriger dans la voie d’un diagnostic, le plus souvent fort épineux. En second lieu, il n’est pas rare d’observer chez certains sujets prédisposés dos catarrhes uréthraux plus ou moins faciles à distinguer par leurs caractères, etne reconnaissant d’autre cause que la diathèse rhumatismale, l’impression du froid, etc. Quoi d’étonnant dès lors, qu’ils coudoient des lésions de même ordre du côté des séreuses? Ne font-ils pas partie du cortège du rhumatisme ! C’est M. Peter surtout qui a eu le mérite d’appeler l’attention sur cette catégorie de faits entrevus déjà par Swediaur, mais aussi le tort d’en élargir démesurément le cadre. A l’appui de la manière de voir que nous venons d’exposer, on ne saurait passer sohs silence une observation des plus probantes due à M. Oulmont. Ce médecin vit survenir une blennorrhagie sur un malade confiné au lit depuis plusieurs jours par un rhumatisme aigu, et qui, d’ailleurs, niait tout coït antérieur.

La cause essentielle des arlhropathies qui nous occupent est la blennorrhagie uréthrale. Le fait est prouvé par:

ÉTIOLOGIE.

1° La coexistence très-fréquente de ces deux états ;

2° La répétition de l’affection articulaire chez certains individus donnés, lorsqu’ils contractent une blennorrhagie nouvelle. Brandes, Rollel, Fournier, ont surtout mis ce fait en relief. Certains malades ont vu 3, k , 5, 6 et 7 fois les mêmes accidents revenir avec une simultanéité qu’ils prévoyaient sans jamais se tromper.

3° Les oscillations parallèles dans la marche des deux maladies. Une chaudepisse vient-elle à se ranimer sous l’influence d’une cause accidentelle? Si elle s’est accompagnée à son début de poussées du côté des jointures, il n’est pas rare de voir se ranimer en même temps la phlegmasie de la synoviale. Rollet cite le lait d’un malade qui, ayant eu trois blennorrhagies, avait soutfert trois fois d’arthralgie : ce même malade avait conservé un suintement habituel, et chaque fois que ce suintement s’exaspérait les douleurs articulaires devenaient plus vives.

Cette complication est bien sous la dépendance du catarrhe uréthral. Le froid, l’humidité, causes habituelles des manifestations rhumatismales, paraissent en effet moins susceptibles de favoriser son apparition. Quelques-uns les disent même absolument incapables, mais cette opinion exagérée est en désaccord avec l’observation. M. Macario a publié, en effet, l’histoire fort intéressante d’un médecin militaire, alfecté de blennorrhagie, qui, s’étant endormi sur l’herbe, y gagna une arthrite du genou gauche, et depuis vit à quatre reprises différentes des écoulements nouveaux s’accompagner d’accidents articulaires à localisation variable. Et d’autre part, un praticien lyonnais nous a dit avoir observé des arthropathies chez des individus qui, pendant le cours d’une blennorrhagie, avaient fait un usage exagéré des bains du Rhône.

Brandes était tellement pénétré de celte distinction entre le rhumatisme et le blennorrhagisme, qu’il admettait une sorte d’antagonisme entre les accidents produits par chacune de ces causes, si bien que, selon cet auteur, un sujet ayant eu une première attaque développée sous l’influence d’une blennorrhagie, ne pouvait pas ultérieurement être atteint d'accidents articulaires sans qu’ils lussent précédés d’une nouvelle blennorrhagie. Cette étrange proposition trouva cependant beaucoup de partisans. Est-il besoin de faire ressortir tout ce qu’elle contient d’irrationnel et d’anticlinique ? La blennorrhagie deviendrait une sorte de préservatif du rhumatisme proprement dit ! MM. Wœlker et Chevalier se sont particulièrement attachés à la battre en brèche

ARTHRORATHIE.

par des faits positifs. La vérité est que l’arthropathie, qui une première fois s’est développée sous l'influence excitatrice d’une chaudepisse, ne se renouvelle pas nécessairement lors de l’apparition d’un nouvel écoulement; de même aussi tel sujet, qui à la suite d’une blennorrhagie a déjà souffert d’accidents articulaires, peut être repris d’accidents semblables sans l’intervention de cette cause spéciale.

Il est assez malaisé de déterminer quelles sont les qualités du flux uréthral qui aident au développement de l’arthralgie. M. Rollet avait été amené à considérer son intensité, son abondance comme une des plus puissantes. Mais cette assertion a été contestée par Al. Fournier qui, dans un nombre de cas considérable, a vu la complication succéder à un écoulement d’intensité moyenne.

Plus récemment M. Fourestié a appelé l’attention sur une forme cl’arthropathie propre aux vieilles blennorrhces Les symptômes de l'affection articulaire refléteraient très-fidèlement, selon cet auteur, le degré d’acuité de l’écoulement. Avec les catarrhes aigus, on verrait coïncider l’arthrite aiguë se terminant le plus souvent par des adhérences fibreuses entre les surfaces articulaires, ou la polyarthrite se rapprochant de la forme aiguë du rhumatisme et susceptible de se compliquer de lésions cardiaques.

Avec les écoulements chroniques, plus d’arthrite aiguë, plus de fluxion polyarticulaire ; le blennorrhagisme prend une forme chronique, se porte même de préférence sur les synoviales tendineuses, les bourses séreuses, en un mot, sur les tissus périarficulaires. M. Fournier avait du reste noté déjà la relation qui unit les arthralgies simples et les vieilles blennorrhées.

Voici les chiffres sur lesquels M. Fourestié appuyé ses conclusions :

Sur 22 observations, 13 fois la blennorrhagie aiguë ou subaiguë a coïncidé avec l’arthrite aiguë ou la fluxion polyarticulaire.

k fois la même forme a coïncidé avec de simples arthralgies ou avec la forme apyrétique polyarticulaire.

à fois la blennorrhée a donné naissance à une forme d’arthropalhie qui se différencie nettement des précédentes.

Une seule fois la blennorrhée a paru coïncider avec la fluxion polyarticulaire aiguë.

Quelques auteurs attachent une grande importance à la virulence de l’ écoulement ; l’uréthrite spécifique est, disent-ils, la seule qui soit susceptible de se compliquer d’accidents articulaires. Pour nous, qui n’avons pas admis que la chaudepisse ait d’autres carac-

ÉTIOLOGIE.

tôres que ceux d’une affection inflammatoire, pareille remarque ne laisserait pas de nous embarrasser, si elle s’appuyait sur des observations irréfutables. — Mais tel n’est pas le cas; on voit, en effet, l’uréthrile la plus dénuée de cette prétendue spécificité donner lieu aux mêmes accidents que la blennorrhagie née de la contagion. Nous n’en voulons pour preuve que le. fait suivant observé par M. Mauriac.

Un malade ayant une affection génitale complexe, balano-posthite et phimosis, consécutifs à un chancre infectant, est atteint, quinze jours après le début de ces accidents d’une synovite au niveau des tendons de la patte d’oie gauche, et d’un foyer périostique ffuxionnaire sur l’épine de l’omoplate droite. Il s’était écoulé quinze jours entre la contamination et la première apparition de cetteaffection génitale; on avait traité le malade avec des injections de nitrate d’argent au trentième. Quand on put démêler les différents éléments de cette affection générale, on reconnut qu’il existait: 1° des chancres infectants du filet: 2° une balanoposthite et un phimosis consécutifs; 3° une uréthrile purulente qui ne s’était manifestée qu’à partir du moment où l’on avait pratiqué les injections au nitrate d’argent. Voilà donc des accidents consécutifs à une uréthrite qui ne reconnaissaient d’autre origine que l’irritation du canal par un agent physique.

Peu importe d’ailleurs que l’écoulement dure depuis plus ou moins longtemps. On a vu l’arthrite survenir du cinquième au huitième jour, quoique généralement elle soit plus tardive : du dixième au quinzième jour. Mais la condition vraiment importante, c’est l'extension de V inflammation aux parties profondes de l'urèthre , peutêtre au delà. La coexistence presque constante de la cystite a frappé du reste plus d’un observateur, et nous verrons plus loin quel parti on peut tirer de ce fait au point de vue de l’interprétation des phénomènes que nous étudions.

Les accidents blennorrhagiques désarticulations ont longtemps été considérés comme un privilège exclusif du sexe masculin. 11 est certain qu’ils sont rares chez la femme ; mais on en compte aujourd’hui plusieurs cas fort authentiques, rapportés par lticord, Langlebert, Richet, Vidal, Cullerier, Fournier et, tout récemment, par Scarenzio. Nous avons eu nous-même l’occasion d’en observer deux autres, dans lesquels l’inflammation siégeait une fois au genou, et l’autre au poignet. Cette rareté n’a rien du reste qui doive nous étonner. La complication, en effet, survient plus particulièrement dans le cas de blennorrhagie uréthrale. Sans en être incapables, ainsi qu’on l’a prétendu, la vaginite et la métrite sont

111 AHTHR0PATH1E.

pourümt moins susceptibles d’en déterminer l’apparition. Or, nonseulement l’uréthrite est relativement moins fréquente chez la femme, mais ne sait-on pas à quels efforts se livrent les intéressées pour céler toute maladie des organes génitaux, et par là, sciemment ou non , la cause de 1 arthrite. Bond , chirurgien de l’hôpital de Saint-Georges, à Westminster, trouve la raison de ce fait dans la résistance et l’épaisseur plus considérable de l’épithélium du vagin, relativement à celui de l’urèthre. Celle explication qui semble attribuer les accidents articulaires à l’absorption du pus est absolument inadmissible.

Il n est pas d’articulation sur laquelle l'influence de la blennorrhagie ne se puisse faire sentir. En réunissant les cas publiés par Foucarl, Grandes, Rollet, Sordet, Fournier, Tixier, Sucquet, Quinquaud, Chevalier, Padova, Diday et quelques-uns qui nous sont personnels, nous obtenons le tableau suivant :

Articulations du genou ^ 35

— tibio-tarsienne 59

— du poignet 34.

— des doigts et orteils 31

— de l’épaule 24

— coxo-fémorale 18

— du coude 21

— temporo-maxillaire 10

— médio-tarsienne et métatarse 6

— sacro-iliaques 4,

— sterno-claviculaires 3

— chondro-costalei 2

— péronéo-tibiales 1

A ces 348 cas il nous en faudrait joindre encore plusieurs de Sordet, Quinquaud, Fourestié, dans lesquels la maladie fut généralisée, et 9 de Tixier, où elle fut erratique. Comme on le voit, le blennorrhagisme est souvent polyarticulaire, notre statistique, comprenant du reste : 18 cas de Foucart, 34 de Brandes, 28 de Rollet, 14 de Sordet, 27 de Tixier, 39 de Fournier, (5 de Quinquaud, 15 de Chevalier, 9 de Diday neveu, 3 de Padova, et 12 observés par nous, c’est-à-dire 205 malades pour 348 arlhropalhies, en est une preuve péremptoire. Selon Bumstead , il ne serait mono-articulaire que dans un tiers des cas. Mais lorsque plusieurs articulations se prennent successivement, on voit plus rarement que dans le rhumatisme le processus abandonner son siège primitif, pour se fixer en un point nouveau. 11 persiste sur son premier

NATURE

terrain jusqu’à la fin de la maladie, et l’articulation la première frappée, est aussi la dernière h devenir à l’ctat morrnal.

Atteint à lui seul 135 fois sur 3A8, le genou est le siège de prédilection de ces lésions. Viennent ensuite l articulation tibio-larsienne, celles des doigts, du poignet, la coxo-fémorale. Celles qui présentent un moindre volume, les chondro-costales, péronéotibiales, sterno-claviculaires, ne viennent qu’en dernière ligne; encore fauL-il noter que le plus souvent leur inllammation n’est que consécutive à celle des précédentes. Enfin, on a rapporté récemment un cas dans lequel l’articulation arythéno-cricoïdienne fut manifestement le siège d’une fluxion blennorrhagique (Liber- > mann).

g 2. — NATURE.

Essayerons-nous de pénétrer la nature, la pathogénie des arthropathies blennorrhagiques? Au sortir de l’importante discussion dans laquelle la Société médicale des hôpitaux avait agité ce problème, M. Peter pouvait dire en résumant les débats qu’il n’y avait eu « d’unanimité que dans le désaccord. » La question a singulièrement progressé depuis cette époque. Cependant des divergences persisteront longtemps encore dans l’esprit des pathologistes. N’en est-il pas ainsi toutes les fois que nous cherchons à scruter l’intimité des causes?

Les théories émises sur cette question sont très-nombreuses. Nous allons les passer brièvement en revue. Nous exposerons en dernier lieu celle qui nous semble rendre le mieux compte des symptômes cliniques de la maladie, et s’accorder le plus logiquement avec les données actuelles de la science.

I. — Certains auteurs ne voient aucune relation entre l'arthropathie qui nous occupe et la cause que nous lui assignons. Un sujet gonorrhéique vient-il à présenter des fluxions articulaires, c’est au rhumatisme qu’on doit les attribuer, sans que le llux uréthral y ait la. moindre part. Les deux maladies suivent leur cours séparément (Thiry, Profeta).

IL — Les désordres articulaires qui se montrent dans le cours de la blennorrhagie en sont un produit direct. Tel est le point de départ commun de plusieurs théories fort différentes.

a. Swediaur croyait à la métastase de l’inflammation de l’urèthre sur les jointures. Bonnet (de Lyon), et Foucart, ne reconnais-

ARTRROPATHIE.

saient, à son exemple, comme réellement blennorrhagique que l’arthralgie avec suppression de l’écoulement.

b. Pour Fcréol, la blennorrhagie est un catarrhe spécifique, virulent, susceptible de produire une infection générale, et consécutivement des arthrites.

c. Pour Lasègue, Bond (de Westminster) et Diday neveu, le rhumatisme uréthral est une forme lente d 'empoisonnement pyoémique, dû, non pas à une absorption soudaine, mais à une viciation graduelle du sang par l’absorption progressive de l’écoulement uréthral. Cet état ne survit pas à la lésion locale; dès que l’écoulement est tari, sa cause est supprimée, il disparaît, sans avoir de tendance à revenir, sinon à l’occasion d’un nouveau catarrhe uréthral.

d. Selon Pidoux, l’influence de la blennorrhagie se manifeste par un état de lymphatisme, à la suite duquel on voit apparaître divers phénomènes , dénotant une affection générale , totius substcintiœ, nommée par les Allemands lues gonorrhœa. Les complications sont donc avant tout de nature strumeuse.

e. Rollet, Fournier, assimilent les arthrites blennorrhagiques à celles qui peuvent survenir à la suite d’un traumatisme du canal, même d’un simple cathétérisme, et les croient par conséquent uréthrales, c’est-à-dire nées d’une action réflexe, dont le point de départ est dans l’irritation de la muqueuse du canal.

f. A cette influence de l’irritation uréthrale, Lorain préfère substituer celle , d’un état particulier qu’il retrouve au cours de toute lésion des organes de la génération : Y état génital. Les complications articulaires de la blennorrhagie ne différeraient donc pas de celles qui accompagnent la vaginite, la mélrite, et même la grossesse.

111. — Les écoulements uréthraux causent des lésions articulaires rhumatismales. Ils prennent place, en un mot, dans l’étiologie du rhumatisme.

a. Langlebert est tenté de croire que la chaudepisse agit d’abord en touchant le col de la vessie; cet organe, éminemment sensible à l’action du rhumatisme, et dont la pathologie est étroitement liée à celle des articulations, réagit sur ces dernières, soit en réveillant la diathèse chez ceux qui en ont souffert antérieurement, soit en déterminant d’emblée les lésions qui lui sont propres.

b. Pour Gueneau de Mussy, Peler, Charcot, Clerc, Chevalier, Panas, il faut et il suffit que le sujet soit prédisposé. L écoulement stimule la diathèse, mais il lui serait aussi impossible de créer le

NATURE

rhumatisme, qu’aux eaux sulfureuses qui déterminent des poussées syphilitiques d’engendrer la vérole.

Beaucoup d’observateurs ont rapporté, il est vrai, des faits dans lesquels les malades ne présentaient aucun antécédent diathésique. Pour conclure qu’ils n’étaient point rhumatisants, il faudrait confondre la puissance avec l’ occasion morbide. Chacun sait du reste combien il est difficile d’établir d’une façon positive les antécé dents héréditaires d’un malade, surtout dans les hôpitaux.

Comment donc se produit cet état de l’économie qui provoque a manifestation de la diathèse?

En 1857 , Mercier 1 écrivait : « L’uréthrile ne s’arrête pas dans sa marche, elle s’enfonce de plus en plus profondément, envahit la portion membraneuse, puis la région prostatique. Il n’est même pas rare de la voir gagner les canaux séminifères, les épididymes et les testicules, la vessie, les uretères et les reins. Les urines sont ordinairement peu abondantes et néanmoins elles déterminent de fréquents besoins; presque toujours elles sont chaudes au passage, et souvent elles finissent par devenir cuisantes. Les urines en se refroidissant laissent un dépôt d’urate d’ ammoniaque ; un tel état des urines coïncidant avec l’apparition d’affections inflammatoires très-diverses, et même souvent de symptômes généraux graves, annoncerait très-probablement une altération des humeurs , et particulièrement du sang. »

Cette altération du sang, qui sert de base à la théorie de Mercier, et se produit quand les parties profondes du canal sont intéressées, est aujourd’hui de connaissance vulgaire. Que l’on ait recours à la sympathie , que l’on invoque la continuité des lésions, ou l’action réflexe, pour expliquer le retentissement des lésions vésico-uréthrales sur le rein, c’est là un fait que les progrès de. l’uropathie ont placé au-dessus de toute contestation. Son effet est de diminuer l’excrétion de l’urée et de l’acide urique. Or, n’est-il pas rationnel de supposer que l’excès de ces produits accumulé dans le sang suffira à provoquer l’inflammation des synoviales articulaires, de l’iris et de la cornée? « Ce n’est là qu’une hypothèse, écrit M. Panas, qui a formulé très-nettement cette théorie dans ses excellentes Leçons sur les kératites, mais elle deviendrait très-plausible, s’il était démontré, que, chez les individus atteints d’irido-kératite et de synovite blennorrhagique, l’urine contient une quantité moindre de pricipes azotés, tandis que le sang en est plus richement pourvu que normalement. »

1 Mercier, Union médicale, 1857

AimiROPATHlE.

S’il en était ainsi, un lien plus étroit serait établi entre les arthropathies blennorrhagique, rhumatismale et goutteuse, qui constitueraient trois modalités d’un même processus morbide.

§3. — SYMPTOMATOLOGIE.

Dans un premier degré, le malade se plaint de douleurs, plus ou moins vives, soit fixes, soit vagues et ambulantes, qui semblent ne se rattacher à aucune lésion appréciable.

Elles ne se manifestent que pendant les mouvements, et sont surtout notables le matin au sortir du lit; pendant le courant de la journée elles diminuent peu à peu, comme si les jointures avaient besoin d’être dérouillées pour fonctionner régulièrement.

A l’examen et à la palpation on ne constate aucun signe pathologique. La pression ne détermine nul sentiment de souffrance. Les mouvements seuls sont douloureux.

Il peut se faire que le blennorrhagisme des jointures se borne à produire cette arthr algie, qui, à tout prendre, n’a rien de bien redoutable que son opiniâtreté. Mais en règle presque générale, il détermine un épanchement infra-articulaire , et la statistique nous a prouvé que le genou était son siège de prédilection. Le début est insidieux, l’épanchement peut atteindre des proportions notables, sans que le malade s’en soit aperçu, sans qu’il ait ressenti de douleurs. De réaction locale ou générale, nulle trace, pas de rougeur à la peau, pas de fièvre.

Après un temps variable et qui n'est pas toujours abrégé par la cessation de l’écoulement, l’épanchement aboutit à sa terminaison habituelle, la résolution ; mais sa marche est lente, et présente une tendance désespérante à la chronicité. Chez les sujets scrofuleux ou débilités, il devient même parfois le point de départ d’arthrite :|{ chronique et de tumeur blanche.

Comme on le voit, c’est là une hydarthrose , que son indolence | absolue, sa localisation au genou, le volume considérable de l’é- r panchement, distinguent à peine de l’hydarthrose de cause vul- j gaire. Mais sa coïncidence avec l’écoulement est tellement frap- I pante, qu’elle reste encore la moins contestée des variétés de l’ar- I thropalhie blennorrhagique.

Le liquide qui distend la cavité synoviale pendant la période I d’état de cette affection, ressemble à celui de l’arthrite ordinaire. I ; Dans un cas où il pratiqua la ponction, Laboulbène retira un j liquide d’un jaune assez foncé* constitué par de la sérosité vis- 1 queuse, alcaline, louche et purulente. Il ne renfermait pas de j

SYMPTOMATOLOGIE.

mucine, contenait des globules de pus et des matières fibrinoalbumineuses.

Dans certains cas le siège de la maladie est multiple; mais, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer, la fluxion ne se manifeste guère en môme temps sur plusieurs jointures; il en est toujours une, la plus voluminense , dont la lésion ouvre et ferme, pour ainsi dire, la marche des accidents. De plus, la généralisation n’est presque jamais complète, comme dans le rhumatisme articulaire aigu, avec lequel on a souvent confondu cette arthropathie ; ajoutons que le déplacement de la fluxion, son transport d’un article à un autre, sont beaucoup plus rares.

Une certaine réaction locale accompagne en général cette polyarthrite. Un épanchement s’est formé au sein de la synoviale, la tuméfaction des tissus, la rougeur de la peau, sont les symptômes plus ou moins accentués, quelquefois à peine apparents, qui en révèlent l’existence. Vives au début, les douleurs se calment très-rapidement par le repos, et n’occasionnent au bout de quelques jours, qu’une gêne fonctionnelle modérée. Qu’il y a loin de là aux atroces douleurs qui tourmentent les rhumatisants, s’exaspèrent à la moindre secousse, et les condamnent à une immobilité absolue !

Dans le seul fait d 'arthrite laryngienne qu’il a observé, Libermann a noté les symptômes suivants : le malade ayant contracté la blennorrhagie le 28 avril, vit, le 15 mai, l’écoulement se supprimer, et ressentit des douleurs dans les articulations scapulo^ humorales et fémoro-tibiales, sans gonflement articulaire. Au bout de trois ou quatre jours, douleurs vives dans la région laryn- : gienne, aphonie incomplète. En même temps, les douleurs artn culaires cessent. A l’examen laryngoscopique, on constate une tuméfaction notable du cartilage aryténoïde gauche surtout à sa I partie articulaire, qui présente un renflement globuleux trèsconsidérable, sur lequel, en promenant une sonde laryngienne, on perçoit une sensation assez nette de fluctuation. La muqueuse qui recouvre l’aryténoïde est rouge, mais la rougeur ne dépasse pas le cartilage, les parties voisines sont parfgitemement saines, la corde vocale gauche est plus étroite que sa congénère et ne se rapproche pas de la ligne médiane; quand le malade prononce la voyelle e, elle reste immobile. La guérison fut complète au bout de quelques jours.

Les phénomènes de réaction générale ne sont ni aussi réguliers . dans leur apparition, ni aussi intenses que ceux du rhumatisme, e h»àns l’arthrite mono-articulaire, la température s’élève au début

ARTHROPATHfE.

à 38°, 5, 39°, puis redescend assez vite par des oscillations diurnes à 37°, è, 37/5. Le pouls suit la marche de la température avec des maxima de 100, des minima de 70. Ces symptômes sont moins accusés dans les cas de fluxion polyarticulaire; souvent la température ne dépasse pas 38° ; quelquefois elle dépasse à peine la normale de quelques dixièmes de degré; cette augmentation légère de la chaleur précède généralement de douze à vingt-quatre heures l’apparition des douleurs. Le pouls correspond à la température.

On observe parfois sur les articulations des déformations, qui rappellent celles du rhumatisme noueux ou goutteux. Les lésions dans ce cas ne sont vraisemblablement pas limitées à la synoviale, mais portent aussi sur les capsules articulaires et même sur le périoste. Elles atteignent presque exclusivement les articulations interphalangienne, métacarpo-phalangienne , carpo-mêtacarpienne , et celles des gros orteils. (Trousseau, Charcot, Brodhurst, Fournier, Lorain, Féron, Ollivier.)

Dans le premier cas le doigt prend un aspect fusiforme. La tuméfaction périarticulaire est lisse et uniforme au toucher, ce qui la distingue des concrétions goutteuse. Douloureuse au début, elle devient assez rapidement indolente, et ne disparaît que trèslentement.

Quand la fluxion se fixe sur les articulations du métacarpe et des’ phalanges, elle détermine en général une grosse saillie hémisphérique, constituée par la tôle des métacarpiens, dont le volume est augmenté surtout à la face postérieure du gros orteil, les tissus sont empâtés. La tuméfaction est générale, on observe aussi de la rougeur de la peau, mais sans œdème et sans véritable fluxion inflammatoire. Au repos pas de souffrance, mais pendant la marche la douleur est assez vive pour déterminer de la claudication.

Dans certains cas, l’arthropathie s’accompagne d’un érythème noueux. C’est sur les membres inférieurs ou les régions fessières qu’il siège le plus habituellement. Tantôt il se montre avant les douleurs articulaires, tantôt en même temps, rarement après. Ce symptôme est accompagné d’un mouvement fébrile trèsaccentué. Il n’est pas rare de voir la température atteindre au début 39°, 5, 39°, 8 et rester les jours suivants assez élevée. Les oscillations vespérines sont très-accentuées. 11 coexiste soit avec l’arthrite simple, soit avec la polyarthrite, et présage généralement une longue durée des accidents. Plusieurs poussées successives peuvent se produire (Quinquaud).

Enfin on a signalé quelques faits, bien rares, il est vrai, de blennorrhagisme des séreuses viscérales. Quelques auteurs contestent

SYMPTOMATOLOGIE

encore le caractère qu'il semble logique de leur attribuer. La question aujourd’hui est entièrement tranchée, nous ne voyons pas pourquoi on dénierait au blcnnorrhagisme une partie du domaine des séreuses. Déjà notées par Brandes, Lehmann, par M. Ricord en 18à7, par M. Hervieux *, en 1856, les complications cardiaques et pleurales ont été étudiées plus récemment par MM. Lorain, Empis1 2, Lacassagne, G. Sée et Bourdon3. Dans une autopsie de ce dernier auteur, les valvules tricuspide et mitrale furent trouvées couvertes de végétations verruqueuses. En ce qui concerne les accidents cérébraux, Fontan4 et Bourdon ont cité des faits qui nous montrent l’alternance la plus complète entre les accidents articulaires nés de la chaudepisse, et les symptômes nerveux, délire, agitations, etc.

Marche lente, résolution tardive , telle est la caractéristique de ces lésions. Après la fluxion de la polyarthrite, c’est l’hydarthrose qu’il faut redouter; après l’hydarlhrose, l’arthrite chronique, la tumeur blanche et toutes leurs conséquences, en tète desquelles nous placerons l’ankylose, qui est fréquente. Nous ne pouvons donner ici de proportions numériques, mais nous ne craignons pas d'affirmer qu’une bonne part des ankylosés du genou survenues chez l’homme adulte, ne reconnaissent d’autre cause que la • chaudepisse. Les petites articulations sont loin du reste, d’en être . exemptes, et l’on a cité le fait d’un blennorrhagien, dont les deux arliculations tibio-tarsiennes et la plupart de celles des deux pieds avaient été frappées d’ankylose.

On a longtemps nié que les arliculations envahies par la fluxion hlennorrhagique pussent suppurer. Les faits rapportés contrairement à celte opinion par Holsher, Moffait, Eulenburg étaient loin de présenter la précision nécessaire pour entraîner la conviction. 11 n’en est pas de même de ceux que nous devons à MM. A. Fournier et Richet.

Chez le malade de Fournier, robuste garçon de trente ans, atteint d’une arthropathie hlennorrhagique du coude, la formation du pus fut annoncée, au dix-huitième jour de l’écoulement par un frisson extrêmement intense. Les jours suivants, l’arthrite prit

1 Hervieux Gazette médicale, 1858.

s Empis, in lîcsnicr. Rapports sur les maladies régnantes pour le mois de février 18G7.

1 Bourdon. Gazette des hôpitaux, 1868, n° 1.

4 Fontan, in Tixier. Considération sur les accidents à forme rhumatismale de la hlennorrhagic. Paris, 1866.

ARTHROPATHIE.

une excessive violence; tuméfaction œdémateuse de la région, douleurs très-vives, etc. Moins d’un mois après, il survient une fièvre typhoïde ataxo-adynamique, à laquelle le malade succomba, cinquante-cinq jours après le début de l’uréthrile. A l’autopsie on trouva l’articulation du coude pleine de pus. Les cartilages étaient altérés et détruits sur plusieurs points, toute la partie interne de la trocblée notamment et sa partie antérieure étaient absolument dénudées.

L’observation de Richet a trait à un jeune homme de seize ans, auquel fut pratiquée une ponction articulaire, un mois et demi après le début d’une synovite coxo-fémorale bée à un écoulement.

Il sortit une grande quantité de pus et le malade mourut plus tard dans un état purulent généralisé.

g 4. — PRONOSTIC. — DIAGNOSTIC.

Comme on a pu le voir, le pronostic de L’arthropathie blennorrhagique n’est pas toujours bénin. Est-il besoin de dire que toute lésion viscérale le rend nécessairement beaucoup plus grave.

La plus redoutable est celle des méninges. En déterminant un épanchement entre les feuillets de l’arachnoïde, et par suite une compression des centres nerveux, cette complication peut aboutir à l’hémiplégie et à la paraplégie, et trop souvent entraîner la mort

Nous avons insisté déjà sur les particularités qui distinguent l’affection que Swediaur appelait gonocèle, du rhumatisme articulaire. Au dire de beaucoup d’auteurs, elles doivent permettre de diagnostiquer à coup sûr L’écoulement d’après l’arthrite. Si cette assertion n’est pas toujours justifiée par la pratique, il n’en est pas moins vrai que l’indolence de la maladie, sa localisation, sa fixité, l’atonie des symptômes locaux ou généraux, la lenteur de la résolution, suffisent souvent à mettre sur la voie du diagnostic un chirurgien attentif. Mais il est un autre signe d’une grande I valeur, c’est la coexistence d’autres lésions de même nature, sié- ; géant au niveau des gaines synoviales tendineuses, des bourses I séreuses, des nerfs et même de l’œil. Nous nous en expliquerons I plus au long ultérieurement.

A tous ces éléments différentiels nous en joindrons un autre, il qui nous est fourni par le raisonnement, sans que nous puissions ji le corroborer par la clinique. Nous avons parlé précédemment : des modifications que l’état fébrile imprime aux écoulements. N est- ; il pas rationnel de penser, que, jouissant à leur égard du mêmej

TRAITEMENT

privilège, le rhumatisme aigu, affection essentiellement pyrétique, doit amener, dès le début des accidents inflammatoires, la disparition, ou du moins la diminution des symptômes uréthraux? Ce qui n’aura pas toujours lieu si l'arlhropathie est sous l’influence de la blennorrhagie. Encore une fois nous ne l’avons point observé, mais ce fait nous paraît intéressant à signaler comme possible, comme probable.

Quant aux douleurs d’origine syphilitique, leur situation préarticulaire, plutôt qu’articulaire, leur exaspération par le repos au lit, leur soulagement par la pression, le mouvement, le froid, les antécédents du malade, enfin les accidents qu’il porte dans certains cas sur la peau et les muqueuses laissent en général peu de prise à la confusion.

g 5. — TRAITEMENT.

Soit local, soit général, le traitement ne diffère pas de celui que réclament les mêmes lésions de cause vulgaire. La compression méthodique, les badigeonnages iodés, le repos fonctionnel, aidés d’un régime reconstituant suffisent le plus souvent à triompher de l’hydarthrose.

S’il y a arthrite aiguë ou subaiguë, il faut avoir recours aux antiphlogistiques : sangsues, cataplasmes laudanisés, mais surtout immobilité absolue dans une gouttière ; diète modérée, administration de purgatifs salins; comme boisson, eau de goudron édulcorée avec sirop de tolu.

Enfin nous avons gardé pour le dernier, le moyen souverain, héroïque dans presque tous les cas : le vésicatoire. Rien n’égale l’action d’un large vésicatoire, en forme de fer à cheval, appliqué sur les culs-de-sac synoviaux d’un genou, pris d’hydarthrose, et bien peu des affections chroniques qui nous occupent résistent a une série de vésicatoires volants. Pour prévenir l’inlluence des cantharides sur le col de la vessie, on administrera à l’intérieur une forte dose de camphre, le jour môme de l’application du vésicatoire. Nous préférons ne pas incorporer la poudre de camphre à la pâte même du topique, comme on le fait habituellement, ayant cru remarquer dans une série de faits, que les douleurs de la vésication en étaient sensiblement accrues.

Lorsqu’au sortir d’une attaque de blennorrhagisme, un malade conserve douleurs ou raideurs articulaires , on doit demander leur soulagement aux moyens habituellement employés contre le rhumatisme chronique: bains alcalins, de vapeur, térébenthinés ,

532 ARTHROPATHIE.

eaux sulfureuses, en tôte desquelles ce n’est que justice de placer

les eaux d’Aix, les plus efficaces de toutes.

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