CHAPITRE XXIII

VULVITE

g 1. — ÉTIOLOGIE.

En première ligne, nous signalerons la contagion. Elle peut se produire directement pendant les rapprochements vénériens, ou secondairement par le contact d’un écoulement vaginal, dans les cas où l’inoculation ne s’est faite tout d’abord qne sur les parties profondes des organes.

Viennent ensuite les causes dites vulgaires : échauffement, irritation, traumatisme, sur lesquelles il serait superflu d’insister, après les développements que nous leur avons donnés, dans notre premier chapitre ; la présence d’oxyures, le travail de la dentition, certaines conditions épidémiques inexpliquées mais incontestables ‘, la malpropreté, l’accumulation des produits sébacés, le contact de liquides âcres (sécrétion autour de plaques muqueuses, végétations), les applications réitérées de corps gras, particulièrement l’onguent mercuriel.

Chez l’enfant, jusqu’à dix ans, les organes sexuels étant en général trop peu développés pour qu’il y ait intromission de la part des adultes normalement conformés, les violences criminelles se bornent soit à des attouchements manuels, soit à des frottements exercés avec le membre viril. Les observations de Tardieu et Toul mouche ont démontré que, en dehors même de toute contagion, on peut voir se développer, à la suite de ces manœuvres, dans les parties extérieures de la génération, une inflammation aiguë plus ou moins violente ne se distinguant nullement des inflammations d’origine blennorrbagique 2.

1 Dupuytren fut consulté au sujet d’une jeune Tille qui présentait depuis quelques jours un écoulement purulent, d’un jaune verdâtre, tachant fortement le linge, et d’une nature fort âcre; la menstruation était douloureuse. Dupuytren diagnostiqua un cas d’inflammation catarrhale des organes génitaux, et prédit que très-probablement, dans la semaine, de nouveaux cas de même nature se présenteraient à lui. La prédiction se réalisa. Tous ces enfants furent traités par les grands bains émollients tièdes et des lotions calmantes.

s « Je n’hésitejpas à dire que des attouchements, que des pressions ou des frottements exercés sur les parties sexuelles d'une petite fille par l’homme le plus parfaitement sain, le plus complètement exempt de toute affection communicable, peuvent produire une inflammation tout aussi aiguë et tout aussi violente, un écoulement tout aussi abondant et tout aussi épais, que l’approche d’un individu atteint d’un écoulement blennorrbagique ou de toute autre maladie contagieuse.» (Tardieu, Etude médico-légale sur les attentais aux mœurs, Crédit., p. 42, 1873.)

SYMPTOMATOLOGIE.

"lot

g 2. — SYMPTOMATOLOGIE.

Prurit, cuisson, sensations de chaleur et de brûlure, tels sont les premiers signes qui marquent le début de la vulvite.

La muqueuse est d’une coloration rouge irrégulière, marbrée par la teinte différente des points desquamés, quelquefois même entamée par des excoriations superficielles. Presque toujours elle est le siège d’une tuméfaction assez considérable, qui trahit le retentissement inflammatoire au sein des éléments sousmuqueux et empêche absolument de découvrir l’orifice du vagin. Quelquefois même, chez les femmes qui ont les nymphes trèsdéveloppées, on voit se produire un œdème aigu de ces replis muqueux. Ils deviennent tendus, luisants, et repoussent en arrière les grandes lèvres, contre lesquelles ils s’étranglent. Cet état était décrit par les anciens auteurs sous le nom de paraphimosis .

La sécrétion qui baigne la muqueuse est d’abord muco-purulenle; puis, à mesure que le processus s’accentue, elle devient franchement purulente et très-abondante. Se mêlant au flux des glandes sébacées toujours plus ou moins irritées, elle forme un produit crémeux, jaune verdâtre, d’une odeur aigre, extrêmement pénétrante. Pendant les mouvements, la marche, ce liquide se répand sur les parties environnantes, agglutine les poils qui les recouvrent, irrite les téguments sur lesquels il détermine de larges taches érythémateuses bientôt remplacées par des surfaces ulcérées. Toutes ces parties sont extrêmement sensibles : aussi le moindre attouchement est-il redouté des malades, et le passage des urines détermine-t-il un sentiment de brûlure vraisemblablement comparable à celui qui caractérise la chaudepisse chez l’homme.

Il est rare que les ganglions inguinaux ne présentent pas une tuméfaction et une sensibilité assez prononcée.

Enfin on peut observer des symptômes généraux, de la fièvre,de l’agitation, compliqués, chez les femmes douées d’une grande susceptibilité nerveuse, d’un éréthisme qui peut aller jusqu’à la nymphomanie.

Tous ces symptômes sont en général de courte durée. La vulvite tend naturellement à la guérison, et, si elle est aidée par les soins de propreté, y aboutit après deux ou trois septénaires. L’hygiène fait-elle défaut, la blennorrhagie vulvaire a la plus grande tendance à revêtir la forme chronique; les phénomènes inflammatoires disparaissent, la muqueuse prend une coloration violacée

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VULVITE.

et se recouvre incessamment d’un écoulement blanchâtre, sans chaleur et sans autre douleur qu’un sentiment de démangeaison: parfois très-pénible.

Variétés. — Le processus blennorrhagique ri est pas invariablement généralisé à tous les éléments de la vulve. Souvent borné aux. nymphes, à leur face interne comme cela a lieu habituellement pour la blennorrhagie chronique, ou à leur face externe, d’autres fois ne dépassant pas les bords épais des grandes lèvres, il peut arriver aussi qu’il se cantonne aux environs du clitoris, dans les profonds replis qui l’entourent, auprès de la fourchette. La maladie emprunte, on le comprendra sans qu’il soit besoin d’insister,

une physionomie particulière suivant chacune de ces localisations.

Chez les petites filles, en raison de la délicatesse des téguments, les excoriations se produisent vite, et font place à de véritables ulcérations. Les symptômes se déclarent et atteignent leur maximum d’acuité avec une rapidité étonnante; quelques heures suffisent daus bon nombre de cas, et il est rare de les voir tarder de quarante-huit heures.

Tardieu a insisté sur un phénomène particulier aux écoulements d’origine blennorrhagique chez les enfants : c’est la turgescence extraordinaire des vaisseaux répandus à l’entrée de la vulve et du vagin. Ils offrent, dit cet auteur, l’apparence que présentent si fréquemment les veines de la verge, gonflées, et le prépuce turgescent chez les individus atteints d’une chaudepisse très-aiguë. Enfin, on a voulu faire jouer un certain rôle à la présence d’ecchymoses sur les grandes lèvres; Briand et Chaudé sont tentés de les attribuer au fait de l’inflammation dans un tissu extrêmement vasculaire, mais cette

SYMPTOMATOLOGIE.

explication est erronée; ces extravasats sont uniquement dus aux violences qui accompagnent fatalement l’attentat.

La vuloite sébacée est celle qui s’accompagne de l’inflammation des glandules sébacés si nombreux en cette région (fig. 22). On constate sur les parties une foule de petits points saillants, à sommet blanc, ulcéré, qui versent à la surface de la muqueuse un produit épais d’abord et bientôt puriiluent, jamais visqueux, quelquefois fétide. Les phénomènes inflammatoires sont trèsaccentués, la souffrance toujours assez vive, les glandules proéminents saignent facilement. Souvent la maladie semble s’étendre aux plis les plus voisins du vagin et s’accompagne de douleurs lancinantes ou d’un prurit insupportable. Cette forme est plus tenace, exige des soins locaux plus constants et plus minutieux, enfin offre plus'de chances de chronicité que la vulvjte blennorrhagique simple; néanmoins elle peut disparaître aussi spontanément.

La vulvite mucipare (Guérin) est particulièrement localisée à la muqueuse qui entoure l’orifice des glandes à mucus (follicules mucipares d’Huguier). On sait que ces glandes, au nombre de douze à quinze, sont situées à la face interne des petits lèvres sur les parties latérales et autour du méat, où elles s’ouvr.ent par de larges orifices ou lacunes. On trouve en outre, annexées au vestibule, deux glandes plus volumineuses , glandes de Bartholin ou de Duverney, glandes vulvo-vaginalesd’Huguier, analogues des glandes de Cooper chez l’homme. La rougeur et ),e gonflement de la muqueuse sont au début accompagnés de l’iiypersécrétion d’un mucus normal, c’est-à-dire incolore ; ce n’est que quand l’inflammation devient plus intense que s’établit une véritable blennorrhagie des canaux excréteurs, et que le jetage se trouble et devient purulent. Cette forme d’inflammation, essentiellement due à la contagion, s’accompagne ordinairement de la précédente, laquelle au contraire n’entraîne pas forcément celle dont nous nous occupons actuellement. Cette dernière est* en outre, bien plus fréquemment liée à l’uréthrite, persiste longtemps en dépit des soins et des remèdes locaux, qui ne peuvent pas atteindre le fond des cryptes malades, et constitue essentiellement la vulvite chronique rebelle.

Le docteur Salmon a appelé l’attention sur une forme particulière de gonorrhée dans laquelle le catarrhe est primitivement et exclusivement borné à la glande vulvo- vaginale et à son conduit. S’il faut en croire l’auteur, c’est à cette affection, très-fréquente chez les jeunes prostituées et qui ne se manifeste par aucun

VULVITE.

phénomène bien apparent, qu’il faudrait rapporter la plupart des chaudepisses contractées auprès de femmes prétendues saines.

Complications. — Quand l’inflammation se propage aux tissus sous-muqueux on voit souvent se développer un phlegmon des grandes lèvres (fig. 23).

Bien que la phlegmasie puisse se développer particulièrement dans le tissu cellulaire, les recherches d’Huguier nous ont appris

que, dans la majorité des cas, la glande vulvo-vaginale ou son conduit sont le point de départ de cet accident, soit que l’obstruction de l’orifice excréteur y détermine une accumulation des produits, soit que l’inflammation s’étende de proche en proche le long du canal glandulaire. L’affection est presque toujours unilatérale.

Dès le début on sent, au point occupé par cette glande, un noyau dur, autour duquel les lésions se développent progressivement. Aussi la peau peut-

„ 00 .... , , „ elle rester intacte pendant

(Boivin et Dugès). les premières périodes de

l’affection. Chez quelques malades, les douleurs sont extrêmement vives, reviennent par crises et retentissent violemment sur l’état général, rappelant celles de l’orchite parenchymateuse. L’abcès se forme vite, puis la muqueuse s’amincit et le pus se fait jour spontanément en un point de la surface interne de la lèvre, quelquefois par le canal excréteur. 11 est crémeux, souvent mêlé de sang et parfois trèsfétide. Cependant, même après que l’on a constaté la présence de ce produit, il n’est pas rare de voir la résolution survenir. Au reste, grâce à la position de la glande entre le vagin, dont une aponévrose la sépare, et la branche de l’ischion, grâce aux fascia

DIAGNOSTIC

superficiel et moyen, les liquides n’ont aucune tendance à fuser du côté des parois rectales ou vaginales.

La participation de la glande de Bartholin à la blennorrhagie est généralement le présage d’une série d’accidents liés à son irritation chronique. Que la résolution ait été obtenue, que le pus ait fait issue à l’extérieur, soit par le canal excréteur, soit par une ouverture spontanée ou artificielle restée fistuleuse, on doit redouter de voir se produire un écoulement qui constituera une vulvorrhée des plus persistantes. La place de la glande reste marquée par un noyau de forme irrégulière, d’une dureté chondroïde, toujours prêt à se réenflammer sous l’influence d’une congestion physiologique ou accidentelle. Aussi les récidives ne sontelles point rares. Une femme soignée par notre ami le docteur Cellard a vu douze fois se reproduire à courte échéance l’inflammation aiguë de cette région. Une autre, dont l’histoire nous est également transmise par le même observateur, en a souffert iï neuf reprises, six fois d’un côté et trois de l’autre.

Suites. — Nous ne pouvons que mentionner ici les conséquences ultérieures de la vulvite :

a. Les adhérences entre les parties opposées, symphise de la vulve (très-rare).

b. L’hypertrophie papillaire, végétations;

c. La formation de kystes au sein des grandes lèvres.

d. L’hyperesthésie de la vulve (voy. chap. XXIV, vaginisme).

g 3. — DIAGNOSTIC.

La vulvite ulcérée doit être distinguée des affections suivantes :

Chancre syphilitique. — Surface parcheminée, secrétion peu abondante, ganglions plus volumineux et indolores.

Chancre simple. — Fond grisâtre, bords inégaux, plusieurs ulcérations non reliées entre elles — un seul ganglion tuméfié douloureux.

Herpès. — Ulcérations rondes succédant à des vésicules réunies par groupes — coïncidence fréquente du même accident au niveau du pli génito-crural.

Eczema. — Affecte également et dans sa continuité toute la Milvc et parfois les parties voisines — vésicules, — suintement, — croûtes squameuses, — démangeaisons très-violentes.

Quant à séparer cliniquement la vulvite d’origine blennorrha-

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gique de celle qui succède à des causes diverses, l’intensité des symptômes, le début brusque des accidents, le développement des vaisseaux, la coïncidence de l’uréthrite et, dans les cas de viol, la dépression que présente presque toujours là vulve sont les seuls symptômes à l’aide desquels . on puisse tenter un tel diagnostic. Encore ne doit-on pas leur accorder une trop grande valeur. On se rappellera en effet que les leucorrhées infantile, constitutionnelle, épidémique ont souvent induit en erreur les praticiens les plus défiants. En face des tribunaux, la justice autant que la prudence doit donc inspirer à cet égard la plus grande circonspection.

Les abcès de la glande de Bartholin, à leur période de formation, pourraient être confondus avec les abcès stercoraux , si l’on ne savait que ces derniers qui s’accompagnent dé symptômes généraux graves, de vomissements fécaloïdès, sont plus profonds, moins bien limités du côté du rectum , et fournissent un pus toujours très-fétide. M. Alfred Fournier ( Thèse de Mareschal) a signalé une autre cause d’erreur. Lorsque l’abcès s’est ouvert spontanément, il laisse parfois une perte de substance à bords taillés à pic et décollés, mesurant l’étendue d’une pièce de 1 à 2 francs et qui simule à s’y méprendre le chancre simple. L’étude des symptômes qui ont précédé cet état mettra le plus souvent sur la voie du diagnostic. Si l’incertitude persistait après un examen attentif, il faudrait, comme l’a fait M. Fournier dans trois cas, recourir à l’inoculation qui, bien entendu, serait négative dans le cas de bartholinite.

g 4. — TRAITEMENT.

La vulvite est très-vite modifiée par les soins dé pi'ôpéetê : lavages fréquents, à l’aide de liquides légèrement alcalins (solution trèsétendue d’ammoniaque) pour dissoudre le sébum, isolement des replis muqueux au moyen de coton recouvert de poudre de lycopode, de bismuth, de riz, d amidon, etc. Dans les cas d inflammation très-aiguë, on est dans l’habitude d y joindre 1 usage des émollients ; cataplasmes d’amidon, de fécule de pomme de terre, bains de siège, grands bains additionnés d’une décoction

’ Pércival rapporte le fait d’un garçon qui fut sur le point de subir la peine capitale pour un prétendu attentat, cause de vulvite, et qui fut sauvé par ce seul fait qu’il existait d’autres cas analogues où l’on ne pouvait invoquer une pareille origine (Thomas Pcrcival, Medical Etlücs, London 1807).

BIBLIOGRAPHIE

plus ou moins concentrée de pavot si la douleur est très-vive. Mais nous ne saurions trop recommander d’employer de bonne heure les astringents : en première ligne acide picrique (50 centigr. pour 1000 gr. d’eau), tannin (pur ou en glycérolé), sulfate de zinc (5 gr. pour 1000 gr. d’eau) et enfin dans les cas d’inflammation rebelle, le nitrate d’argent (3 gr. pour 1000 gr. d’eau). Ces liquides seront employés en lotions fréquentes sur les parties, et maintenus au moyen de tampons de coton.

Quand la vulvite se complique d’abcès de la grande lèvre, entretenir des cataplasmes, ne jamais pratiquer l’ouverture artificielle des abcès (dont un très-grand nombre se résolvent), à moins que les douleurs ne soient excessives. Vient-on à donner issue au pus, on devra s’opposer à la trop rapide cicatrisation de l’ouverture , de crainte qu’elle ne se ferme avant que la cavité ait eu le temps de s’oblitérer et de se combler. Si l’abcès est un peu volumineux, on fera bien, suivant le conseil de Gosselin, de passer de haut en bas dans le foyer un drain qu’on laisse à demeure pendant quinze à vingt jours, et par lequel on fait quotidiennement une injection aqueuse. Si la collection purulente est trop peu considérable pour que ce mode de traitement lui soit applicable, on se bornera à faire une grande incision suivie de pansements journaliers avec la charpie, afin de maintenir les bords écartés et d'exciter le fond. S’il persiste une fistule, le mieux est de n’y rien faire. Dans les cas seuls où ces fistules entraînent une suppuration constante, on a conseillé de les ouvrir largement et d’en cautériser le fond. C’est là une opération douloureuse, à laquelle on ne devra recourir que très-exceptionnellement.

Huguier (L. P.), Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux de la femme, 1850. — Salmon, De la blennorrhagie du conduit excréteur de la glande vulvo-vaginalc ( Iiev . méd. chir., t. XVI, p. 361, 1854-) . — Guérin (Alphonse), Vulvite (Gaz. des hôp., p. 421, 1861). — Martin et Léger, Recherches sur l’anatomie et la pathologie des appareils sécréteurs des organes génitaux de la femme (Arch. demèd., t. XIX, p. 174, 1862). — West (Ch.), Leçon sur les maladies des femmes, traduites de l’anglais par Charles Mauriac, Paris, 1870. — Ricordi, Folliculite vulvaire (An. de dermatologie, p. 208, 1870. -- - Mareschal, Des abcès des glandes vulvo-vaginales, thèse de Paris. 1873. — Gosselin, Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Charité : abcès de la grande lèvre (t. II, p. 463, Paris, 1873, 2e édit., 1876.

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