CHAPITRE XXIV

TRÉTHRITE

L’histoire de l’uréthrite chez les femmes comprend un certain nombre de problèmes sur lesquels les auteurs sont loin d’être d’accord. Tandis que les uns croient cette affection extrêmement fréquente, d’autres la donnent comme exceptionnelle. Un grand nombre de praticiens croient trouver dans la suppuration de l’urèthre le signe caractéristique d’une contagion, ce que contestent plusieurs auteurs Examinons ces différentes questions :

1° Lurêthrite est-elle fréquente ? Blegny, Swediaur, Martin et Belhomme, Weibert, Cullerier, Langlebert, Turati la considèrent comme extrêmement rare. Situé hors de la sphère d’activité de la matière contagieuse, l’urèthre n’a chez la femme, disent ces auteurs, aucune relation avec le coït, et si parfois il souffre pendant la gonorrhée, c'est que l’orifice s’enflamme en même temps que la membrane muqueuse voisine du vagin et de la vulve.

Sur un nombre total de 1607 malades entrées dans le service des vénériennes de Saint-Lazare, pendant 1859, MM. Martin et Belhomme en ont trouvé 112 seulement qui fussent atteintes d’uréthrite, soit le quatorzième.

De même, sur 175 cas de blennorrhagie chez la femme, àVienne, Weibert a noté seulement 29 cas de blennorrhagies uréthrales. Enfin, dans la seconde édition de leur Traité , Martin et Belhomme déclarent que plusieurs années d’observations à Saint- Lazare, Lourcine, et dans la clientèle n’ont fait que les confirmer dans leur première opinion sur la rareté de l’uréthrite.

Contre ces affirmations très-nettes, un certain nombre d’auteurs, à la tête desquels se trouvent Bell et Ricord, protestent au nom de leur pratique. La disposition anatomique des organes génitaux de la femme ne s’oppose pas, disent-ils, à ce que la matière contagieuse vienne au contact du méat urinaire; faites appel à l’observation, et si vous examinez attentivement l’urèthre dans tous les cas de blennorrhagie que les femmes vous soumettront, vous ne le trouverez que bien rarement indemne, même dans les cas où la vaginite aura disparu. Tel est l’avis de Gibert Guérin, Rollet, Berkeley-llill, Bumstead, Chéron, tel est aussi celui que me dictent les observations que j’ai pu faire dans les salles des Chazeaux, à

l’Antiquaille. Cependant comme les services en sont particulièrement consacrés aux filles inscrites, envoyées par le bureau des mœurs, il y avait à craindre que le nombre des uréthrites observées dans ce milieu ne fut particulièrement élevé, car toute goutte uréthrale est un motif d’internement, sans qu’il en soit de même pour les écoulements du vagin. Aussi ai-je tenu à m’éclairer de statistiques précises recueillies au milieu de vénériennes libres. M. Fournier, à l’obligeance duquel j’ai si souvent l’occasion de rendre hommage, a bien voulu mettre à ma disposition ses registres de l’hôpital de Lourcine; voici les chiffres que j’y ai relevés :

Vulvo-uréthrite

Comme on le voit, les affections de l’urèthre sont loin d’être aussi rares que certains auteurs Font prétendu. Toutefois il importe d’établir une distinction importante entre les suppurations aiguës et les irritations chroniques du canal : uréthrite chronique, uréthrorrhée. Les premières sont de beaucoup les moins fréquentes. D’après les renseignements qu’a bien voulu nous communiquer M. Chéron, elles seraient aux lésions chroniques comme 1 est à 5; dans notre statitisque elles devraient donc figurer approximativement, pour le chiffre de 30. Cette interprétation essentiellement basée sur la clinique concilie ainsi les deux opinions que nous venons d’exposer. Il est évident en effet que les auteurs qui proclament la rareté de l’uréthrite n’ont en vue que la chaudepisse aiguë.

Au reste nous ne faisons nulle difficulté d’avouer que, dans la majorité des cas, l’uréthrile nous paraisse dépendre d’une vaginite ou d’une vulvite préexistante, fait sur lequel la statistique ne nous éclaire pas suffisamment, attendu que l’inflammation de l’urèthre survit le plus souvent «H celle du vagin. La disposition même des organes génitaux de la femme, si propice à la diffusion des liquides sur ces parties lubrifiées et appliquées les unes contre les autres, suffit à faire comprendre le transport du pus le long des petites lèvres jusqu’au méat urinaire.

Mais à côté de cette uréthrite d’origine secondaire, nous admettons une uréthrite primitive, c’est-à-dire succédant immédiatement au contact du pus pendant le coït, Dans ce dernier cas, il

TTRÉTHRIÎE.

n'est pas rare de vôir la blennorrhagie exclusivement limitée au canal, comme Cullerier1, Boyer2 3, Ricord*, Gibert4en ont cité des exemples,

2° L'uréthrite ne peut-elle se produire en dehors de la contagion blennorrhagique? Sur ce dernier point nous renvoyons aux arguments que nous avons fait valoir en traitant de l’üréthrite chez l’homme. Une cause irritante quelconque, apte à provoquer l’inflammation de la muqueuse, pourra donner naissance à un écoulement aussi aigu, aussi persistant, aussi contagieux que s'il devait son origine à la contagion blennorrhagique la plus avérée. Les violences qui accompagnent la défloration, l’introduction répétée de corps étrangers, la congestion et réchauffement produits par les excès de coït, surtout chez les sujets prédisposés par un vice héréditaire, les affections des reins, la grossesse peuvent, en dehors même de toute excitation vénérienne, amener ce résultat. Les faits de Ashwell, M. Clintock, Hunier, ne laissent aucun doute à ce sujet. D’autre part, il n’est guère admissible qu’une vaginite, née* sans l’intervention du principe contagieux, lorsqu’elle a atteint un certain degré d’acuité, soit impuissante à provoquer la suppuration de l’urèthre. Nous concluons donc, car la théorie l’exige, à la possibilité de l’iiréthrite simple; mais ce serait aller contre toutes les données de l’expérience que de croire à sa fréquence. Lés causes mêmes auxquelles nous la rattachons n’ont que d’assez rares occasions de se produire. Aussi Guérin, qui pour rester fidèle à la logique admet comme nous l’inflammation îiôn blennorrhagique de la muqueuse du canal, déclare-t-il cependant n’en avoir jamais constaté nettement l’existence.

Il en résulte que, dans la pratique, la présence de pus dans l’urèthre est Un signe, qui, sans être incontestable, est d’une grande valeur. Au dire des auteurs les plus compétents, Tardieu, Ricord, Langlebert, Guérin, c’est l’indice le plus certain d’une origine spécifique.

§ 2. — SYMPTOMATOLOGIE.

liféttirUe. — Lés symptômes de l’urêthrite sont en général de fort peu d’importance. Le peu d’étendue du canal restreint les

1 Cullerier. Dict. de med. et de chir, prat., t. IV, p. 253.

1 noyer, cité parGibert, t. II, p. 247.

3 Ricord. Mémoires de l'Académie de médecine, t. II, p. 150, Paris 1833.

1 Gibcrt. Traité pratique des maladies de ta peau et de la syphilis, t. Il, p- 245 3* édition.

SYMPTOSîÀTOLOGIE. - 267

surfaces enflammées , té qui diminue nécessairement l’écoulement et les douleurs. Au dire de Guérin, la plupart des femmes n'éprouvent aucune sensation de douleur, et même, lorsque l’inflammatibn, ce qui arrive fréquemment, Se propage jusqu’à la vessie, le ténesme est moins redoutable. L’élément musculaire dü col étant eU effet peu abondant, les phénomènes réflexes qui chez l’homme sont la source de si vives souffrances, sont ici beaucoup moins prononcés. Notons encore comme une condition favorable l’absence d’organé faisant office de réservoir sanguin tel que la protaste (ChérOn).

Cependant au début des blennorrhagies très-aiguôs, les femmes, particulièrement celles qui sont doüées d’Un tempérament sanguin, aCcuseht du prurit au méat et darts lé canal; puis, à mesure que îë mal s’accentue, Une sensation de chaleur^ de cuisson qui s’exaspère à chaque miction et peut devenir fort pénible.

L’écoulement est peu abondant ; il est bien rare qu’il se manifeste spontanément par l’isshe d’une goutte purulente. Dans ce cas on a remarqué qu'il produit sur les linges une tache limitée, de forme ronde, différente de celle que déterminent les liquides quand ils s’écoulent hors du vagin.

La présence du pus dans l’urèthre étant le symptôme caractéristique delà maladie, on devra toujours examiner directement les parties. Le plus souvent on trouvera la muqueuse du méat gonflée, d’un rouge plus foncé qu’à l’état normal, quelquefois pointillée. Pour reconnaître l’étal de l’urèthrej il convient d’abord d’absterger soigneusement les mucosités qui peuvent occuper son orifice vulvaire, puis, à l’aide de l’indicateur introduit dans le vagin jusqu’au niveau présumé du col vésical, on presse d’arrière en avant la cloison uréthro-vaginale de manière à exprimer les parois du canal et à pousser jusqu’au méat les fluides pathologiques qu’il contienl. Cette manœuvre n’est nullement douloureuse. Il faut avoir soin de ne pas la pratiquer trop jaeu de temps après la miction. Les femmes qui ont intérêt à cacher leur mal, et auxquelles l’importance de cette précaution n’échappe pas, ne manquent jamais d’uriner immédiatement avant de se présenter à la visite; d’autres exécutent elles-mêmes la pression d’arrière en avaht sur le canal. S’il n’a pas ce fait présent à l’esprit, le chirurgien sera donc exposé à porter un jugement erroné. Aussi dans les cas douteux devra-t-il toujours répéter l’examen à plusieurs reprises.

Dans l’état aigu il constate ainsi la présence d’un püs crémeux, verdâtre ; s’il y a cystite il y découvrira souvent du sang.

Comme on le voit ce n’est pas toujours chose facile que de met-

URÉTHRITE.

Ire en évidence une uréthrite quand l’inflammation s’est réfugiée dans la partie la plus reculée de l’urèthre. Les mêmes motifs font comprendre comment une femme, bien que malade, peut dans quelques circonstances se livrer au coït sans communiquer la blennorrhagie. Ce fait il est vrai se présente rarement ; car sous l’influence de l’éréthisme prolongé la muqueuse uréthrale sécrète assez pour qu’une goutte apparaisse au méat.

Après une durée de 20 à 30 jours l’uréthrite s’apaise. Le pus fait place au mucus qui, pendant quelque temps, est sécrété en plus grande abondance. Puis tout phénomène anormal disparaît.

Mais il s’en faut que les choses se passent toujours avec cette simplicité. Dans le plus grand nombre des cas, à l’écoulement aigu inflammatoire succède un écoulement chronique extrêmement rebelle (uréthrite chronique),

Uréthrorrhée. — Cet état chronique peut se montrer primitivement, mais en général ne s’observe que sur des femmes ayant antérieurement souffert d’uréthrite. Ce n’est à proprement parler qu’une simple irritation du canal, survenant le plus ordinairement à la suite d’excès de boissons, et se reproduisant avec une déplorable facilité.

Le seul symptôme qui trahisse cet état consiste dans l’écoulement d’une goutte blanche semblable à du lait. La muqueuse est absolument normale. En ce qui concerne la contagiosité de cette sécrétion nous renvoyons à ce que nous avons dit plus haut en traitant de la blennorrhée chez l’homme.

Uréthrite folliculaire. — Le tissu conjonctif, qui constitue la charpente de l’urèthre, forme des colonnes dirigées dans le sens du canal et reliées les unes aux autres par l’entrecroisement des fibres. La membrane muqueuse, qui tapisse exactement le tissu conjonctif, pénètre entre ces colonnes fibreuses et donne lieu ainsi à un certain nombre de cryptes bien décrites par Richet, Martin et Léger, et qui ont la plus grande analogie avec les lacunes signalées par Morgagni dans l’urèthre de l’homme. Les cryptes, en forme de valvule, ont un bord libre semi-lunaire dirigé en avant, leur cul-de-sac atteint quelquefois 5 ou 6 millimètres de longueur. Les auteurs ne sont pas d’accord sur la terminaison de ces petits organes qui, au dire de quelques-uns, aboutiraient à des glandes en grappe.

D’autre part, autour du méat urinaire, les replis de la muqueuse

SYMPTOMATOLOGIE

forment de la même façon des lacunes profondes, constituant même parfois de petits canaux obliquement dirigés, à ouverture circulaire fort étroite, au nombre de seize à dix-huit, plus ou moins symétriquement distribués de chaque côté de l’orifice.

Pendant la période aiguë de l’uréthrile, les parois de toutes ces cavités entrent en suppuration, et leur produit se confond avec le pus sécrété à la surface du canal. La pression des lèvres du méat permet de constater cette généralisation du catarrhe aux lacunes folliculeuses, en en faisant sourdre un liquide blanc jaunâtre.

Mais lorsque l’uréthrite proprement dite touche à son déclin, quand sous l’action des astringents, des balsamiques ou des caustiques, la muqueuse revient à son état normal, les cryptes qui ont échappé à l’action des remèdes locaux restent malades et continuent à suppurer. C’est là, ainsi que nous l’avons dit, la forme la plus fréquenle de l’uréthrite chronique.

Plus de brûlure, pins de cuisson ni de prurit pendant ni après la miction, plus d’écoulement apparent. En explorant attentivement le canal par la pression digitale, on voit sortir des gouttelettes demi-liquides, de couleur blanchâtre, quelquefois opalines; mais les malades n’en ont pas conscience et il est bien rare qu’elles se plaignent d’un léger suintement.

Cet état des follicules du méat persiste parfois seul, indépendamment même de la folliculite intra-uréthrale. M. Guérin qui, un des premiers, l’a bien décrit, lui a donné le nom à’uréthrite externe.

Cette sécrétion n’est pas ordinairement contagieuse. Mais à quel moment a-t-elle cessé de l’être, sous quelles influences peut-elle le redevenir? Ce sont là de difficiles problèmes sur lesquels nous sommes, il faut l’avouer, bien insuffisamment éclairés. Toutefois il semble rationnel d’incriminer l’approche de l’époque menstruelle, les excès vénériens, et en un mot toute congestion locale d’une certaine intensité. Voici à ce propos une observation fort instructive citée par M. Alphonse Guérin.

Une femme contracte avec son mari une blennorrhagie, se soigne et se croit guérie. Elle devient veuve, et sauf quelques tâches blanchâtres sur son linge, aux environs de la période cataméniale, ne s aperçoit d aucun écoulement. A trois ans de là, le lendemain de la cessation des règles, elle exerce le coït avec un homme marié, et lui donne une blennorrhagie caractéristique. Examinée dès le surlendemain par M. Guérin, elle lui semble tellement exempte de lésions, que ce praticien si expérimenté l’eût déclarée saine s’il n’eût été instruit de la cause pour laquelle elle venait

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réclamer son avis. Ce ne fut qu’après avoir renouvelé l’examen à plusieurs reprises, qu’en pressant sur le capal de l’urèthre, à l’aide d’un doigt introduit dans le vagin, il vijt une toute petite gouttelette de mucus blanc à l’entrée d’une desglandules placées audessous du méat. C’était là évidemment le reste de l’ancienne blennorrhagie ; il y en avait assez pour que la maladie se transmît.

I 3- — PJAGIÿOSTIC.

C’est surtout dans ses rapports avec la médecine légale 1 que le diagnostic de l’uréthrite présente une grande importance. Nous avons vu en effet que, pour la plupart des auteurs, la participation de l’urèthre au processus catarrhal constituait une présomption puissante en faveur de l’origine contagieuse. On ne saurait donc prendre trop de précautions pour éviter dans l’examen de la malade et dans l’interprétation de ses lésions les nombreuses causes d’erreur qui peuvent se présenter et sur lesquelles nous avons déjà insisté. Si l’on n’a pas soin d’absterger le pus qui, pendant le cours dJune vaginite ou d’une vulvite, vient affleurer le méat, on peut à tort croire à yne uréthrite, de même que l’on peut méconnaître celle qui existe si l’on omet d’interroger les parties profondes du canal.

Or de quelle importance n’est pas le verdict que l’on attend de l’expert, non-seulement en ce qui concerne l’aggravation des charges, mais encore pour confirmer ou détourner les soupçons qui pèsent sur l’inculpé l.La coïncidence d’une même maladie vénérienne chez la victime et le coupable présumé devient en effet contre lui un sérieux argument. La défense bénéficiera au contraire si une seule de ces personnes parties est atteinte d’uréthrile.

Cette constatation de la blennorrhagie chez un enfant impose parfois aux médecins des problèmes singulièrement épineux. C’est ainsi que le docteur Fabrége rapporte qu’il fut consulté pour un écoulement de l’urèthre et du vagin dont une petite fille de quatre ans paraissait avoir été atteinte spontanément. Ce ne fut qu’après une enquête des plus minutieuses qu’il arriva à reconnaître que l’enfant avait contracté accidentellement son mal dans le lit de son père.

1 Art. 332. — Quiconque aura commis le crime de viol sera puni des travaux forcés à temps. — Si le crime a été commis sur la personne d’un enfant au-dessous de l’àge de 15 ans accomplis, le coupable subira le maximum de la peine des travaux forcés à temps.

PRONOSTJC. îli

I/uréthrile pourrait être confondue avec différentes affections de l’urèthre et de la vessie. On l’en distinguera grâce aux signes suivants :

Névralgie vésicale. — Besoins pressants d’uriuer. — Ténesme vésical, chaque goutte d’urine provoque les cuissons les plus pénibles.—Vives souffrances pendant le cathétérisme. — Pas d’écoulement. — Urines limpides. — S’accompagne généralement de névralgie anale. — Se produit souvent à l’époque menstruelle.

Calculs vésicaux. — Relativement rares chez la femme, et surtout chez la jeune fille. — Antécédents de gravelle, goutte. — Absence d’écoulemenl. — Ténesme vésical. —Urines altérées, troubles, sédimenteuses, sanguinolentes. — Quelquefois intermittences dans les symplômes. — Douleurs réflexes dans l’appareil génital, les lombes, les cuisses. — Possibilité de constater la présence du calcul par le vagin.

Chancre uréthral. — Facile à voir s’il siège au méat. — A la palpation de l’urèthre on perçoit une induration de la paroi uréthrovaginale. — Écoulement peu prononcé ou nul.

Excroissance vasculaire, polype de l'urèthre. — Affection moins commune chez les jeunes filles non mariées que chez les femmes. • — Tumeur pédiculée facile à voir lorsqu’elle siège au méat. — « Absence d’écoulement purulent, hypersécrétion de mucus clair. • — Quelquefois hémorrhagie. — Quand son volume est notable, sensibilité extrêmement vive. — Dans la vulve, douleur intense augmentant à la pression et par la marche. — Sensation de poids. — Névralgies réflexes lombaires, fémorales. — Brûlure au moment de l’émission des urines. — Coït douloureux. — Retentissement sur la santé générale.