CHAPITRE IV

DU PHIMOSIS g 1. — ÉTIOLOGIE.

Chez les sujets prépuce étroit, les cliancrclles qui se développent sur le feuillet muqueux de cet organe ou sur la surface du gland sont soumises à des conditions spéciales susceptibles d’entraver leur marche régulière. L’impossibilité de découvrir le point malade, pour le soumettre aux soins locaux ordinaires, les obstacles qui s’opposent h l’écoulement des liquides virulents, ont pour conséquence ordinaire une aggravation locale de tous les symptômes. Le contact du pus manque rarement de déterminer une inflammation de la muqueuse du gland, à la faveur de laquelle de nombreuses inoculations peuvent se produire dans le voisinage. A côté de tous ces inconvénients, signalons cependant un avantage: si, dûment averti, le malade s’abstient de manœuvres imprudentes pour découvrir le gland, le chancre sera protégé par l’enveloppe mucoso-cutanée contre les violences capables d’ouvrir la voie des lymphatiques aux globules virulents; d’où la rareté des bubons chancrenx pendant le cours des chancrelles sous- préputiales. Quoi qu’il en soit, si l’afflux sanguin déterminé par le processus ulcéralif n’est pas considérable, si l’hygiène et la thérapeutique savent, au prix de mille précautions, prévenir le développement des phénomènes congestifs, la guérison s’effectuera dans le délai ordinaire, et le plus souvent sans complication. Tel est le phimosis simple.

Si, en dépit des soins les plus éclairés, et quelquefois sous l’influence d'un écart de l’hygiène, les tissus viennent à s’hypérémier, l’infiltration séreuse se propage rapidement au sein de la couche sous-cutanée, stratum cellulaire dont on connaît la laxilé. il arrive même souvent que le phimosis est engendré de toutes pièces, alors que, quelques heures auparavant, le retrait du prépuce s’effectuait sans difficulté. Le gonflement peut persisterà un degré stationnaire pendant toute la duréedes chancres, prépuce et gland restant alors immobiles l’un sur l’autre. En pareil cas, il faut

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se contenter de conslalcr la présence des chancres par le toucher, et se résigner à les traiter sans les voir. Certes, le gonflement du prépuce et du gland expose le patient à de graves accidents, mais ce n’est encore qu’une menace; une thérapeutique entendue saura toujours les éloigner. On peut donc tenir pour bénin le pronostic de ce phimosis œdémateux bien traité.

Cependant, si la tuméfaction n’a pu être modérée, si aux causes xistantes locales vient s’adjoindre l’influence d’une perturbation générale, la congestion fera place à l’inflammation franche, aiguë; nous nous trouverons en présence du phimosis phlegmoneux. Les excès de boissons, le coït, les fatigues de toute sorte, et cet état d'éréthisme qui est à la fois la cause et la conséquence de ce que l’on pourrait appeler la débauche aiguë , se retrouvent le plus souvent parmi les anamnestiques des malades qui souffrent de cette complication. L’inflammation du prépuce s’établit, en général, dans toute son étendue; il devient rouge, érysipélateux, turgide, donnant à la verge terminée parce renflement globuleux la forme d’un battant de cloche. Il est facile de sentir au toucher que les lymphatiques participent au processus inflammatoire; mais il arrive fréquemment que les phénomènes sont limités à la partie moyenne de l’organe, qui prend circulairement un volume considérable, tandis que, en avant du gland, flasque et comme tordue en vrille, la partie qui avoisine le limbe forme un étroit canal pour les liquides s’écoulant, soit du méat, soit de la surface des ulcères.

Si l’inflammation dépasse la couronne du gland, le pénis augmente uniformément de volume; les cjouleurs sont alors extrêmement vives et la fièvre considérable. Yient-on à presser sur l’organe, on voit du pus sanieux s’échapper à flot par l’orifice préputial; ce pus est fort irritant, c’est à son contact qu’il faut attribuer l’érythème que l’on observe si souvent sur le scrotum et sur la partie supérieure des cuisess. Enfin nous appellerons particulièrement l’attention sur l’odeur qui s’exhale des parties malades. A la fois aigre et piquante, rappelant celle du smegma, elle est assez caractéristique pour permettre aux chirurgiens tant soit peu expérimentés de porter, ou tout au moins de soupçonner le diagnostic avant tout autre examen. Toutefois, même arrivé à cette période où l’infiltration purulente est le plus étendue, où l’étranglement paraît le plus inévitable, le phimosis est encore justiciable de la thérapeutique résolutive; il n’est pas rare de voir le malade échapper l’abcès et ù la gangrène.

Mais bien souvent, lorsque les malades se présentent dans les

TRAITEMENT

hôpitaux, il est trop tard pour que l’on puisse conjurer les graves conséquences de l'inflammation. Au niveau de la couronne du gland paraît une tache brune, premier indice de la gangrène. La mortification peut présenter de nombreuses variétés, sur lesquelles nous avons déjà insisté bien des fois. Il est assez commun qu’elle n'emporte qu’une rondelle de l’organe, laissant sur la face supérieure du prépuce une ouverture suffisante pour laisser passer le gland; ou bien le prépuce tout entier subit le sphacèle. Dans certains cas cette circoncision spontanée s’opère avec unesimplicité et une régularité surprenantes. Plus rarement, la partie supérieure étant seule séparée, le gland reste flanqué de deux appendices latéraux, lambeaux incommodes, dont la rétraction cicatricielle ne suffit pas toujours à réprimer l’exubérance. Du côté du chancre deux particularités à signaler : son extension en surface, plus rarement en profondeur, et sa transformation en plaie simple; le pus qu’il sécrète a perdu toute sa virulence. La gangrène agit ici à la façon d’un puissant modificateur et tue d’emblée la spécificité. Enfin, nous rappellerons que le tissu vasculaire du gland est rarement entamé par la mortification. Plus rare encore est la lésion des corps caverneux à la suite du phimosis gangréneux.

§2. — TRAITEMENT

Tout vénérien, qu’il puisse ou non décalotter, doit être prévenu que, fût-ce aux dépens des soins de propreté, il doit conserver le gland couvert. Cet axiome, formulé plus haut (page 175) à propos i de la blennorrhagie, n’a pas moins d'importance lorsqu’il s’agit de tracer la conduite à tenir en présence des chancrelies souspréputiales. L’observance de ce précepte nous place en présence d’un phimosis simple ; examinons de quels moyens le chirurgien dispose pour obvier aux complications.

Réduire le nombre des pansements (de 3 le porter à 2 ou 1 par jour), prescrire d'abréger leur durée, enfin maintenir l’organe au repos le plus absolu dans la position verticale contre l’abdomen, telles sont les premières conditions à réaliser. Mieux vaut encore substituer aux pansements directs les injectionsastringentes, que l’on peut dès lors faire renouveler plus fréquemment. Les solutions de silicate de soude, de chloral et d’acide salycilique (voy. page 407) sont celles auxquelles nous donnons la préférence. Elles doivent se pratiquer au moyen d’une petite seringue à injections ou d un irrigateu.r, la verge étant tenue verticale. La pointe de 1 instrument est dirigée avec les plus grands ménagements sur

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a surface du gland, jusqu’au voisinage du point reconnu pour le siège des chancrelles, puis le piston est poussé d’un coup sec, et la seringue retirée, la verge restant toujours verticale pour que la surface malade subisse plus longtemps le bain médicamenteux. Une excellente précaution consiste à placer dans l’orifice du prépuce une mèche de charpie d’un volume suffisant pourle maintenir dilaté. Certains praticiens conseillent même d’obtenir cette dilatation au moyen de l’éponge préparée; le professeur Gamberini, les Dr3 W. Gillette et Gregorelly ont particulièrement insisté sur les bons effets de cette pratique.

Mêmes soinsàrecommander danslescas de phimosis œdémateux. Cependant, si la tuméfaction paraît augmenter, on aura recours en outre à la réfrigération continue, à l’aide de compresses trempées dans de l’eau fraîche ou une solution d’acétate de plomb, et fréquemment renouvelées. Ce sont encore ces mêmes moyens que l’on opposera à l’inflammation commençante; la glace pourra même être employée avec avantage dans cette circonstance. Le processus local vient-il à s’accentuer; voit-on poindre la menace de l’étranglement, deux partis se présentent. Confiants dans l’emploi des manœuvres précédentes, W. Gillette, Gamberini, Diday *, Napoleone Vecchi, proscrivent toute intervention sanglante ; avec Gailleton, Taylor et Roi I et, beaucoup de praticiens conseillent au contraire de mettre fin aux accidents par un débridement hâtif. Il est évident qu’on ne saurait émettre à cet égard de proposition générale. Sans doute, si dès son début l’ulcération a été soumise à un traitement régulier, on peut espérer en la tem-

1 « Pour peu que le mal persiste, et surtout s’il s’aggrave d’abord, ce qui peut arriver, on est visiblement tenté et parfois sollicité de débrider le prépuce pour examiner ce qui se passe dessous... Qu’on se rassure et surtout qu on résiste a la tentation d’user de l'instrument tranchant. Depuis plus de trente ans, a l’exemple de Baumes, j’ai traité, soit à l’Antiquaille, soit en ville, par les seules injections (solution de nitrate d’argent au 40e) tous les cas de chancrclle préputiale soumis à mon observation ; souvent l’inflammation du fourreau a été \ivo, la peau du fourreau rouge œdémateuse, la suppuration en apparence intarissable. Eli bien ! eu continuant avec persévérance les trois injections par jour, en prenant soin de m'assurer qu’elles étaient bien exécutées et avec la dose prescrite, je suis toujours venu à bout d’abord de câliner la douleur et de modérer 1 inflammation, et cela dès le troisième jour; puis de guérir sans désordres graves, sans perforation du prépuce. Et au bout d’un temps variable, quelquefois deux ou trois mois, mais ordinairement beaucoup moins, le phimosis a toujours fini par céder, mes clients demeurant, en somme, fort satisfaits de conserver leur conformation normale antérieure, tout en ayant évité le coup de bistouri au moyen duquel une autre école juge indispensable de simplifier la cure, au prix de la chancrellisation, en ce cas inévitable, de toute la surface de l’incision. » (Diday, Thérapeutique des maladies vénériennes. Paris, 187G, page 172.)

porisalion; mais il faut songea aux cas où le malade ne réclame nos conseils que tardivement, alors que l’imminence du péril ne permet plus le choix des moyens. Tout relard apporté à l’opération peut entraîner des pertes de substances considérables ; à plus forteraison, quand la gangrène s’annonce déjà par la tache noire qui caractérise son début, ne doit-on pas différer d’intervenir. On pratiquera donc l’incision médiane sur la face supérieure du prépuce, du limbe à la rainure balanique, conseillée par G a i l leton; ou mieux encore la double incision latérale, vantée par Taylor, qui laisse des lambeaux plus réguliers. On pourra encore recourir, suivant l’opportunité, à l’excision ou à la circoncision (voy. chapitre X, page 158).

Les suites sont ordinairement fort simples. Quarante circoncisions pratiquées dans ces circonstances par M. Gaillelon n’ont donné lieu à aucun accident, et le maximum de temps exigé pour la cicatrisation a été de trente-cinq jours.

Lorsque la guérison n’a été demandée qu’aux astringents et aux résolutifs, il peut arriver que le prépuce conservfx.une induration fibreuse avec épaississement du tissu cellulaire interposé à ses deux lames, et que son orifice offre une atrésie considérable; c’est aux indurés d’une part) à l’éponge préparée de l’autre, qu’on devra demander la cessation de ces accidents.

Napoleone Vecchi, Cenni clinici sul fimosi e para fimosi ( Giornal-e Italiano délie malattie veneree, t. I, p. 200, ann. 1869). — Amilcare ' 11 ico rdi, Nuovo processo di circoncisione per l’operazionc del fimosi e parafimosi (cou iavole) ( Giornide Ilaliano delle maladie vcncrcc , I. 1, p. 05, ann. 1871). — Giacomini, Nuovo processo per l'operazione del fimosi secondé il metodo délia circoncisione ( Giornale Ilaliano delle malattie veneree, p. 47, ann. 1873). — W II. Gillette, Nouveau moyen de dilatation par la tente-éponge dans les cas de phimosis produit par les ulcères vénériens {A merican Journal of syphilography and dermalology, avril 1873). — Normand, Du phimosis et de son traitement , dièse de Paris, 1870. — Gregouelly (d'iseo), Cure du phimosis par l éponge préparée {Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, p. 102, mars 1876).

Quant au Paraiuh.mosis, nous n’aurions qu’a répéter ici ce- que nous en avons dit au chapitre XI de ce livre (page 168), oui son histoire a été très-complètement exposée.

SYPHILIS