MAURIAC

de 1 à 10 jours 0 cas.

rie 10 à “20 jours.. . 3 cas.

rie 20 à 30 jours 5 cas.

de 30 à 40 jours 14 cas

de 40 à 50 15 —

de 50 à 60 5 —

de 60 et au-dessus... 8 —

29 cas.

50 cas.

SYMPTOMATOLOGIE.

Ce sont là des cas extrêmes, peu fréquents; mais, comme on peut s’en assurer en jetant les yeux sur le tableau précédent, c’est de 15 à 35 jours que se prolonge ce premier acte de l’infection que les anciens nommaient si improprement le sommeil du virus.

Une maladie vénérienne non syphilitique, d’origine antérieure, contemporaine ou postérieure, peut persister ou survenir pendant la période d’incubation de la syphilis. La balanite et la blennorrhagie peuvent masquer plus ou moins le début du chancre, et surtout détourner l’attention du praticien qui ne serait pas prévenu de ce fait. La chancrelle , quand elle a pour siège un point voisin de celui qu’occupera l’accident primitif, ne constitue pas un grand obstacle à l’examen de la lésion naissante, mais il n’en est pas de même quand les deux virus ont été accidentellement portés au contact du même foramen contagiosum. Les changements que subissent alors^ après une durée variable , les caractères de l’ulcération chancrelleuse n’ont pas toujours été mis sur le compte d’une double infection. Cette succession dans un même point des symtômes du chancre simple et du chancre syphilitique resta longtemps un sérieux puisant argument en faveur de l’unicisme. C’est à Rollet que revient le mérite d’avoir porté la lumière sur ce problème en reconnaissant l’existence du chancre mixte, presque généralement acceptée aujourd’hui. Nousreviendrons plus loin sur cette question.

Signalons enfin Y herpes prœputialis. Qu’on la rattache à une habitude pathologique de la région, ou qu’on la fasse dépendre des troubles trophiques liés à l’évolution du principe contagieux, celle éruption précède fréquemment de deux ou trois jours l’apparition du chancre. On lui a donné le nom d'herpès prémonitoire.

II. Période de début. — Un sentiment de cuisson, de prurit inusité, quelquefois des élancements douloureux annoncent le début de l’accident primitif. Comme le chancre d’origine expérimentale, celui qui est consécutif à la contagion accidentelle paraît sous formcd e lésion non pustuleuse. La science compte un assez bon nombre de cas, où des circonstances particulières ont permis à des hommes compétents de surprendre la naissance de cette lésion. Dans leurs observations nous trouvons signalé le début par une petite tache rouge, érodée ou non, à base plus ou moins résistante, formant dans certains cas une saillie papulo-tuberculeuse.

L’érosion peut n’être pas immédiate, mais le plus souvent se montre de bonne heure. Dépouillée de son épithélium la surface malade présente alors une couleur blanc grisâtre, et paraît comme recouverte d’un produit diphthéritique très-adhérent, qui, vu à la loupe, offre l’aspect et la couleur du frai de grenouille. L’existence

do cette pseudo-membrane est un fait à peu près constant et se prolonge souvent pendant dix à quinze jours.

La consistance de la papule est variable, mais peut aller quelquefois jusqu’à présenter une véritable induration, avant même qu’aucun ulcère se soit produit. Ce fait rare a été particulièrement décrit par Babingfon, l’un des annotateurs de Hunter.

III. Période d’état. — Il peut arriver que le néoplasme du début se résorbe sans avoir passé par l’ulcération. On n’observe alors qu’une desquamation plus ou moins accentuée à la surface d’une papule arrondie, offrant à peu près le volume d’une pièce de vingt centimes, d’une couleur rouge sombre; tantôt d’une dureté uniforme, comme une pastille {papule sèche à induration centrale ), tantôt présentant un rebord et comme une collerette plus résistante {papule sèche à induration annulaire). Après une durée variable, cette lésion perd de sa consistance, puis disparaît sans laisser d’autre trace qu’une légère dépression violacée ou noirâtre. Ce n’est en définitive qu’une papule sèche , et ses caractères diffèrent essentiellement de ceux qu’évoque d’ordinaire le mot de chancre; néanmoins elle est quelquefois désignée sous le nom de chancre desquamatif.

La papule sèche est incontestablement la forme la plus rarement observée de l’accident primitif. Il y a lieu de croire cependant que, passant inaperçue aux yeux de beaucoup de malades, elle entre pour une certaine part dans l’étiologie des véroles dont l’accident primitif semble faire défaut. On a remarqué qu’elle se montre après une longue incubation, et Diday a montré quelle est en général le prélude d’une infection bénigne, d’une syphilis faible. D’après le même auteur, cette forme à peine ébauchée de l’accident initial serait souvent produite par la contagion des lésions secondaires, lesquelles sécréteraient un virus amoindri et comme dédoublé. Cette interprétation n’est pas admissible, car, relativement à la forme du chancre, la clinique tend aujourd hui à nous faire subordonner l’influence de la graine à celle du terrain. Mais le fait d’observation n’a rien perdu de son exactitude.

Le plus souvent, nous l’avons dit, la papule se dénude. Débarrassée de l’enduit pseudo-membraneux qui la recouvrait, sa surface prend une teinte rouge vineux et laisse suinter un liquide semblable à de la lymphe, qui quelquefois se concrète en petites croulellcs de couleur brune. La base est assez résistante ; la lésion est de petit volume et de durée très-éphémère. C’est la un véritable chancre nain , le degré le plus atténué de V érosion chancriforme , fréquent sur les lèvres, le frein, le gland et plus encore sur

SYMPTOMATOLOGIE.

les organes génitaux de la femme. 11 reste très-souvent inobservé; quand par hasard les malades le reconnaissent, ils n’y attachent aucune importance. C’est pour eux « un petit bouton de rien » ; au reste, sa signification pronostique ne diffère guère de celle du précédent. — Le plus souvent le chancre nain est unique, mais il n’est pas très-rare d’en voir se développer simultanément un nombre assez considérable, jusqu’à dix, quinze et môme plus, agrninés en petits groupes de trois à quatre, et simulant assez bien une éruption d'herpès ( chancre herpéti forme de Dubuc). Dans tous les cas l’exulcération est extrêmement superficielle; la base n’est point indurée, mais donne au toucher une sensation de fermeté

Eju. 45, — Chancre induré bombé de la vuivc (d’après un moule de la collection

Alfred Fournier).

et de rénitence. Lorsqu’on a soin de soulever et de presser entre le pouce et l’index la partie lésée du tégument, il semble en effet que I on y perçoive comme une lame de papier ou de parchemin (induration foliacée, parcheminée, papyraeée). La réunion des points exulcérés en une seule surface dénudée et sécrétante s’observe parfois, particulièrement sur le gland, où elle en impose presque fatalement pour une balanite simple (voyez page 15/i); aspect luisant, teinte d’un rouge tirant sur le rose, surface légèrement mamelonnée, bords ronds, sans grandes dentelures, tels sont les signes qui caractérisent cette lésion {chancre épithélial de Langlebert). — Une induration franchement accusée, de consistance parcheminée, siégeant au sein des papilles, qu’elle englobe dans un disque du diamètre d’une pièce de cinquante ccn-

556 nu CHANCRE SYPHILITIQUE OU SYPHILIS PRIMITIVE.

limes à un franc, et surmontée d'une érosion de moindre étendue, constitue le chancre induré plat , variété assez commune, surtout dans les points où le tégument offre le plus de finesse. — Le néoplasme vient-il à proéminer au-dessus de l’enveloppe cutanée ou muqueuse, comme une télé de clou dont le sommet serait entamé par un coup d’ongle, nous nous trouvons en présence du chancre induré saillant ou bombé (Bell), ulcus elevatum (fig. ù5). L’induration globuleuse, chondroïde ou meme ligneuse, se constate dans ce cas avec la plus grande facilité; on peut la comparer à celle que produirait la moitié d’un noyau de cerise, d’une petite bille, d'une amande, ou un ménisque. Le détachement de la couche épidermique se produit du centre ù la périphérie et peut se faire dans une étendue assez considérable ; les bords sont marqués par un liséré peu accentué, la surface de l’érosion a la plus grande tendance à se bossuer, et la suffusion plastique de la base peut s’accroître par poussées successives. Ce chancre est fréquent sur les lèvres, la langue, le col utérin, le filet, le limbe du prépuce.

Lorsque, tout en occupant les couches les plus superficielles des téguments, la masse indurée envahit leur profondeur, ce n’est plus une érosion mais une véritable ulcération qui se produit. L’induration y est toujours ou presque toujours très-' accusée, et peut affecter différentes formes : en disque, circonscrite; en lame, diffuse; en profondeur, pisiforme. Elle se développe surtout au sein des organes riches en tissu cellulaire; aussi la voit-on singulièrement plus marquée sur le prépuce que sur le gland, particularité bien évidente lorsque le même ulcère siège à la fois sur chacun de ces deux organes. Dans l’épaisseur du prépuce, la sclérose ne saurait être mieux comparée, et pour la consistance et pour la forme, qu’à un cartilage auriculaire. Pour peu qu’elle y acquière une certaine étendue, elle rend difficile, en

raison de sa rigidité, ou même absolument impossible la rétroversion des feuillets préputiaux. Quelquefois même elle envahit dans leur totalité le prépuce et la couronne. Plus souvent faible et douteuse sur le gland, elle peut cependant se montrer très-nette au niveau du frein et près du méat, où se rencontre une certaine quantité de tissu cellulaire; dans certains cas l’orifice antérieur de l’urèthre est transformé en une sorte de cylindre, dur comme du bois. Il est à remarquer que l’induration est d'autant mieux formulée que les chancres siègent sur un tissu moins épais. : Aussi est-il rare d’observer sur la peau des indurations qui, toutes choses égales d’ailleurs; soient aussi considérables que celles des muqueuses. Cette sclérose primitive , ainsi que l’a nommée lar-'f

SYMPTOMATOLOGIE.

nowsky, n’ofl're pas une grande régularité dans son époque d’apparition; tantôt précédant toute perte de substance elle constitue le premier symptôme de la syphilis, d’autres fois le processus ulcéralif est établi depuis plusieurs jours, quand on parvient à la reconnaître; dans quelques cas plus rares elle ne devient apparente que lorsque la cicatrisation commence à se faire; enfin il peut arriver qu’elle se produise et s’accroisse par poussées successives. Ajoutons que nulle manifestation de la syphilis n’est plus facilement et plus vite modifiée par le traitement spécifique. Comme on le voit, l’induration est loin d’offrir cette constance, celte invariabilité, que certains syphiligraphes lui attribuaient, il y a quelques années, en la présentant comme le caractère pathognomonique du chancre infectant. Nous la considérons toujours comme uu signe positif de grande valeur. Toutefois, nous reconnaissons qu’elle peut être peu marquée et même faire complètement défaut dans certains cas, exceptionnels il est vrai, mais incontestables de chancre syphilitique.

Ce n’est point toujours chose facile que de reconnaître ce signe. Certains calus noueux peuvent se diagnostiquer à la vue, par le relief qu’ils donnent aux tissus; mais en raison de sa forme ou de son petit volume, l’induration échappe souvent, si l’on n’apporte pas à son examen une attention minutieuse, et surtout, disons-le, une grande habitude. Pour arriver à ce résultat, le mieux est de saisir superficiellement le chancre entre la pulpe du pouce et celle de l’index sur deux points opposés de ses bords, parallèlement aux téguments, c’est-à-dire à la surface malade. La sensation de résistance qui dénote l’induration s’obtiendra ensuite : tantôt en soulevant l’ulcère, comme si l’on voulait le détacher des tissus sou-s-jacents ; tantôt en exerçant des pressions alternatives aux extrémités d’un de ses diamètres; parfois môme en essayant de rouler sa base entre les doigts explorateurs. On ne saurait mieux comparer l’impression ressentie alors qu’à celle que donnerait un tissu cartilagineux d’épaisseur variable, dur, mais élastique cl rénitent. Il est bien évident, du reste, qu’il faut renoncer à percevoir l’induration, lorsque la région ne se prête point à l’examen tel que nous venons de le décrire; l’induration des chancres de l’infundibulum vulvo-vaginal, du col utérin, de l’anus, se dérobe absolument à notre observation. Aussi quelques auteurs ont ils avancé que chez la femme le chancre syphilitique s’indurait moins que chez l’homme, ce qui est inexact; l’induration y est seulement moins apparente, à cause de la conformation spéciale des organes génitaux. Et ce qui prouve bien que l’influence du sexe

est nulle dans l’espèce, c’est que l’on ne constate plus de différence notable entre la fréquence de l’induration dans les deux sexes, lorsque, l’on considère les chancres extra-génitaux de siège homologue. Notons cependant une légère dissemblance dans la forme. Chez l’homme elle est plus souvent globuleuse, nodulaire, bien limitée; chez la femme elle est plus diffuse, et s’étend davantage en surface. Cette dernière particularité trouve sans doute son explication dans la plus grande richesse du tégument féminin en éléments lymphatiques.

La configuration du chancre syphilitique diffère singulièrement de celle que nous connaissons au chancre simple. Pas d’irrégu-

Fig. 46. — Chancre syphilitique très-étendu de la partie inférieure de l’abdomen (d’après un moule de la collection P. Hortcloup).

lari tés, pas de découpures ni d’angle rentrant, présentant comme grandeur moyenne celle d’une pièce de vingt centimes, mais susceptible d’acquérir un développement beaucoup plus considérable (fig. Z16). La surface ulcérée, fréquemment ronde ou ovale, est toujours symétrique, c’est-à-dire divisible par une ligne imaginaire en deux parties superposables, à moins qu’elle ne soit elle-même la réunion de plusieurs petits chancres. Dans ce dernier cas 1 ensemble peut être irrégulier, chacun des ulcères primitivement isolé restant séparément symétrique dans sa forme individuelle.

Les bords non taillés à pic ne sont séparés des tissus ambiants que par un simple liséré et font directement partie de la surface ulcérée. De la peau saine au point le plus profond du chancre, la

SYMPTOMATOLOGIE.

perte de substance offre une pente douce dépourvue de toute anfractuosité, simulant une cupule taillée à l'évidoir. Le fonds est uni et vernissé; quelquefois il semble plissé et gaufré comme un exsudât diphthéritique. Comparée à celle du chancre simple, sa teinte est triste, sombre, variant entre le gris de pseudo-membrane, le rouge cuivreux ou mieux de chair musculaire, et le jaune couleur de tan ou de faon.

Dans certains cas l’ulcération présente un aspect irisé ; le centre est marron foncé, les bords jaune rouge et les parties ambiantes font à la périphérie une auréole d’un rouge vif. Au reste rien de fixe dans ce caractère ; il n’est pas rare qu’un chancre change de couleur tous les trois ou quatre jours.

Le chancre syphilitique ne suppure pas. Sa sécrétion est surtout épithéliale (Lee). Au microscope, on la trouve composée de sérosité, tenant en suspension une plus ou moins grande quantité de débris épithéliaux et des cellules lymphatiques à différents degrés de développement. Y rencontre-t-on des globules de pus, on peut être sûr qu’ils y ont été apportés par une irritation étrangère et qu’ils cesseront de s’y montrer dès que le chancre reviendra à son évolution spontanée. Ce liquide est très-concressible, en raison sans doute de la grande abondance des éléments épidermiques qu’il renferme, et forme souvent à la surface de l’ulcère des croûtes brunes d’aspect squameux.

Ainsique nous l’avons déjà dit à plusieurs reprises, le processus destructif porte surtout sur le tissu de néoplasme qui constitue l’induration ; aussi la douleur n’existe-l-elle pas, tant que la progression de l’ulcère est normale, c’est-à-dire très-lente, presque nulle.

Le chancre ulcéreux, à base fortement indurée, et dont le fond n’otfre qu’une excavation modérée, présente, à leur degré le plus accentué, les caractères classiques de l’accident primitif: c’est le chancre huntérien proprement dit ou cupuliforme. Dans les points où son développement ne rencontre aucun obstacle, on le voit suivant la configuration particulière des organes, prendre l’aspect ovoïde ou fissurairc, s’étaler à la surface ou se doubler ; lui-même, comme dans les régions à replis : frein du pénis, reflet l du prépuce, sillon des petites lèvres, fourchette, caroncule, clitoris.

Mais d’une façon générale, on peut avancer que la perte de sub- I stance est toujours moindre qu’elle ne le paraît, les téguments » mêmes ne sont pas toujours entamés dans toute leur épaisseur, car, c nous l’avons dit, le néoplasme est bien développé, et c’est surtout i* à ses d'pens que se creuse l’excavation.

ofiü DU CHANCRE SYPHILITIQUE OU SYPHILIS PRIMITIVE.

Enfin la fonte des tissus peut prendre un accroissement assez considérable pour amener une perte de substance infundibuliforme, térébrante, ou bien au contraire plus étendue dans son

fond qu’au niveau de ses bords, et d’aspect caverneux. Ce chancre induré profond est rare et le plus souvent déterminé dans sa forme par les conditions anatomiques de la région; aussi le rencontre-t-on particulièrement dans les replis anguleux formés par l’adossement de deux muqueuses.