IV. Période de déclin

et de réparation. — Après

une durée qui, dans les

cas ordinaires, varie de un

à trois mois, le chancre

syphilitique touche enfin

à la période de réparation.

Sa surface se déterge, se

débarrasse de l’exsudât

fibri no-épi thélial qui lui

„ ,r n donnait l’aspect atone ,

T KJ. 47. — Deux chancres syphilitiques indurés . .

du menton (d’après un mouiage exécuté sur un jaunâtre, lai'daCC, se COU-

malade de M Trélat; la pièce est déposée au d bourgeons charnus,

Musee de 1 hôpital .Saint-Louis) D

et, par sa couleur aussi

bien que par sa sécrétion devenue plus louable, se rapproche de

plus en plus d’une plaie simple. En même temps l’engorgement

1 Observation. — M..., âgé de vingt-huit ans, entre le 17 octobre 187:2 dans le service de M. Trélat. — Comme antécédents pathologiques, il accuse une coxalgie qui a duré plusieurs années et dont il ne fut guéri qu’à lage de vingt ans, et une blennorrhagie à vingt-trois ans. — 11 y a deux mois il lui poussa au menton deux petits boutons, rouges à leur base et blancs a leur sommet, siégeant 1 un sm la ligne médiane au niveau de la symphyse du menton, 1 autre un peu a dioite du précédent. Voyant qu’ils grossissaient rapidement, M... les écorcha avec ses ongles et les vit se recouvrir de croûtes qui ne tardèrent pas a envahir la presque totalité du menton.

A l'inspection do la région malade, on aperçoit deux plaies circulaires sépaiécs l’une de l’autre par une languette saillante triangulaire de peau demeurée saine, Les deux plaies simulent assez exactement deux cercles tangents; celui de droite.

SYMPTOMATOLOGIE.

de la base se résorbe et s’assouplit, et graduellement l’épiderme reparaît de la circonférence au centre de l’ulcère.

Ces modifications sont le plus ordinairement l’effet d’une évolution spontanée. Sans doute la thérapeutique n’est pas sans influence sur leur production plus ou moins hâtive, l’induration est même remarquablement justiciable des mercuriaux, mais trop souvent nous constatons l’impuissance des spécifiques. Un chancre a résisté au traitement le mieux entendu, puis tout d’un coup se transforme et se comble en quelques jours.

Mais les choses ne se passent pas toujours avec autant de simplicité. L’induration persiste souvent fort longtemps ; le chancre cicatrisé peut récidiver, ou bien, au lieu de se recouvrir d’épiderme, se transforme en une lésion de la période secondaire, en une papule muqueuse. Ces différents cas ont été l’objet des travaux les plus importants de la part de Clerc, de Langlebert et de Fournier.

Le chancre syphilitique laisse souvent après lui, et cela pendant de longues années, môme toujours, un épaississement de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, mal limité, peu dur, presque pâteux, mais assez notable pour que la place en soit toujours rc?

• connue. Ce n’est point là, à proprement parler, une induration per-

• sistante, mais plutôt une sorte à' hypertrophie quasi chéloidienne de la peau, lésion assez fréquente, quoique peu décrite jusqu’ici, à la

• suite des chancres indurés. Le néoplasme qui forme la base des chan- > cres creux a plus de tendance à s’isoler; sa masse se condense,

devient globuleuse et semble s'enkyster. La résorption après quelle plus étendu, ne mesure pas moins de trois centimètres de diamètre, et son bord -supérieur n’est séparé que d’un centimètre à peine de la lèvre inférieure. La plaie est comme excavée, infundibuliforme ; le fond est formé par des bourgeons charnus •recouverts de pus, autour desquels s’étend une zone concentrique de bourgeons plus rouges et plus secs. Les bords font un relief assez considérable surtout à la partie interne, au niveau de la languette médiane. La solution de continuité de gauche fait un relief plus considérable parce qu’elle occupe exactement le sommet du menton. Du reste la mobilité des tissus malades sur les parties profondes est complète. Les ganglions sous-maxillaires du côté gauche sont très-fortement engorgés. 11 en existe un autre, un très-gros sous le menton, entre les deux muscles digastriques; mais ceux du côté droit sont intacts.

Sur les organes génitaux , on trouve deux traces de chancres préputiaux. Les ganglions inguinaux sont engorgés. Enfin, éruption généralisée de papules ! syphilitiques.

M... fut soumis au traitement spécifique par la liqueur de Van Swieten, et des mins de sublimé; une amélioration rapide se produisit, tant dans l’état général que lans l’état local.

(Celte observation a été recueillie par M. Wurtz. Nous en devons la communi- I ation a 1 obligeance de M. Charles Monod , professeur agrégé de la Faculté de | ’aris).

JÜLUF.X.

ques mois est fréquente dans ce cas. Enfin, qu’elle ait été considérable on à peine marquée pendant la durée de l’ulcère, on voit parfois l’induration s’accroître sous la cicatrice par poussées successives. La cessation du traitement, la reprise prématurée des rapports, les irritations locales sont les causes habituelles de ce phénomène. Les conséquences sont variables. Dans le plus grand nombre des cas l’exsudât s’élimine tardivement par absorption sous l’influence de conditions meilleures; ou bien il s’ulcère et donne lieu à un chancre nouveau ( chancre redux ) qui ne diffère en rien de celui qui l’a précédé. Mais il peut arriver qu’il se produise une sorte de liquéfaction au sein de ce tissu morbide et qu’il abc'ede.

Il devient douloureux, sensible à la pression, puis fluctuant et laisse sortir, après ouverture spontanée ou chirurgicale, une sérosité louche. Ce liquide en s’écoulant découvre une sorte d’ulcération caverneuse de volume variable. Notons enfin comme une terminaison possible de l’induration le ramollissement inflammatoire aigu , prélude ordinaire du phagédénisme, complication assez . rare du chancre syphilitique (voyez phagédénisme, page 568).

La réulcération du chancre déjà cicatrisé se produit particulièrement lorsque l’induration est restée saillante sur des parties exposées à des frottements (couronne du gland, méat uréthral, bord libre du prépuce, face interne des grandes et des petites lèvres), ou bien sans cause appréciable à l’époque où paraissent les manifestations générales. La solution de continuité qui en résulte présente tous les caractères de l’accident primitif, qui semble ainsi reproduit de toutes pièces. C’est véritablement, comme l’a démontré Langlebert, le chancre préexistant qui reparaît, d’où le nom de chancre redux que lui a donné Fournier. Toutefois, sa durée n’excède jamais quatre septénaires.

Au même titre qu’une irritation vulgaire, le chancre peut encore appeler au point qu’il occupe la localisation du processus éruptif, quand se manifestent les poussées secondaires. Mais en dehors même de ces conditions, si l'ulcère se trouve dans une région à téguments délicats, exposés au contact de sécrétions irritantes (col utérin, anus, méat, gland sous-phimosis, région génito-crurale, bouche, mamelon) les bourgeons qui recouvrent sa surface ont la plus grande tendance à devenir exubérants, comme fongueux, et à prendre l’aspect d’une papule érosive. Souvent aussi la lésion subit un certain degré de réparation et, de la périphérie au centre, se recouvre d’une pellicule membraniforme simulant alors un condylome plus ou moins proéminent.

Ce phénomène sur lequel Davasse et Deville ont appelé l’attention

VARIÉTÉS

en 1846, est désigné sons le nom de transformation in situ du chancre syphilitique en papule muqueuse.

Un point fort important consiste à rechercher si l’accident primitif laisse une cicatrice. Et d’abord, on ne saurait douter que bon nombre de chancres, surtout de ceux qui ont pour siège des membranes muqueuses, ne disparaissent sans qu’il reste aucune trace de leur passage. Que de fois n’arrive-t-il pas de ne pouvoir retrouver après sa guérison, la place d’un chancre dont on a constaté le début sur les grandes lèvres, le méat, le sillon balanique! Je ne parle pas seulement de la papule sèche, de l’exulcération diffuse qui simule la balanite, et, comme elle, peut disparaître presque subitement, ou de Yulcus élévation qui ne désorganise que la couche la plus superficielle de la peau, mais aussi du chancre huntérien, du chancre ulcéreux, et même du chancre induré creux. La raison de ce fait vient de ce que la perte de substance ne porte pas sur les éléments constitutifs des téguments, mais sur l’induration, et n’est en définitive que la manifestation du peu de vitalité de ce tissu auquel Wagner a donné le nom de syphilome. — Cependant, lorsque l’entamure dermo-épidermique a détruit le stratum papillaire, il ne se répare qu’au prix d’une dépression plus ou moins apparente, presque toujours doublée d’un nodus spécifique. Ce n’est alors qu’au bout d’un temps assez long que la cicatrice s’efface, et que la matière plastique disparaît après avoir passé par l’état gélatiniforme. Encore voit-on généralement persister, mais sur la peau seulement, jamais sur les muqueuses, une petite macule brunâtre, quelquefois indélébile; signe précieux pour le diagnostic rétrospectif de l’ulcère syphilitique, car cette pigmentation 11e se produit presque jamais à la suite de la chancrelle.

g 5. — VARIÉTÉS.

L — Variétés suivant la forme. — Nous ne saurions nous dispenser d’appeler ici l’attention sur le chancre successif et le chancre récidivé, deux variétés de l’accident primitif peu étudiées encore, mais dont la connaissance n’importe pas moins à la théorie qu’à la pratique.

Un sujet infecté, mais chez lequel le virus ne s’est encore révélé par aucun phénomène apparent, et qui par conséquent n’est malade qu’à son insu, reste exposé, du moins pendant une bonne partie de la période d’incubation, aux chances journalières de la contamination syphilitique (voyez page 528). De là les cou-

tagions successives, aboutissant à (les chancres successifs dont il serait intéressant de déterminer les caractères.

Malheureusement sur cette difficile question, que la clinique seule devrait éclairer, les observations précises sont tellement rares que nous en sommes presque réduits aux données sommaires et contradictoires de l’expérimentation. Dans le fait le plus circonstancié dû à Wallace (voyez page 516), le chancre dont l’inoculation avait suivi de neuf jours la première, fut notablement le moins grave; la surface de la lésion était plus restreinte, la base plus souple, les ganglions moins tuméfiés. Or c’est le contraire qui fut observé dans une autre expérience par Pucbe, qui mit un intervalle de vingt jours entre les deux inoculations. Cet auteur a en effet expressément noté que l’ulcère qui parut en dernier lieu fut beaucoup plus large et plus étendu que le premier.

Parmi les ulcères multiples qui surviennent à la suite de la contagion accidentelle, il n’est pas douteux qu’un grand nombre se rattachent à des souillures non contemporaines; suivant Rollet, le mamelon serait un siège fréquent de chancres successifs, et il en est de même, nous en sommes convaincu, des organes génitaux. Mais il est bien rare, dans ces cas, c’est-à-dire lorsque les diverses poussées cbancreuses occupent toutes la môme région, que le malade puisse se rendre un compte exact de l’intervalle qui a séparé les époques successives de l’infection. Aussi de pareilles observations sont-elles presque nécessairement sans valeur, au point de vue des questions de doctrines qui regardent l’absorption du virus syphilitique. Plus fructueux, à notre avis, sont les faits qui nous montrent des chancres successifs, mais de sièges différents. Le plus souvent, en effet, ces lésions pourront être rattachées à des circonstances connues du malade. C’est donc sur de tels cas qu’il importe de diriger et que nous comptons nous-même entreprendre des recherches qui, nous le répétons, sont de nature à porter une vive lumière sur l’évolution de la vérole.

Un point fort important consisterait à déterminer s’il faut englober parmi les accidents initiaux successifs certains noyaux d’induration que l’on voit parfois survenir dans son voisinage pendant la durée d’un premier chancre. C’est à A. Fournier et a E. Vidal que nous devons la description de ces lésions satellites, qui jusqu’ici n’ont été rencontrées que chez l’homme, particulièrement au niveau du sillon balano-préputial. Tantôt proéminente comme un mamelon, comme une crête, tantôt aplatie,

VARIÉTÉS

étalée comme un cartilage, cette induration est susceptible d’acquérir de grandes dimensions. Sur un malade aflécté d’un petit chancre induré du méat, et observé par Fournier, la rainure devint le siège de deux énormes indurations qui, partant du frein, contournaient la base du gland en forme de croissants, et constituaient deux bourrelets demi-circulaires, mesurant chacun 3 ou 4 centimètres de longueur sur une épaisseur de 6 à 8. Ajoutons que fréquemment la nécrobiose, s’emparant de ces lésions, leur donne l’aspect et tous les caractères de l’accident primitif induré.

E. Vidai qui, dans un cas, vit cette induration satellite se développer à la suite de deux chancres restés mous, en conclut à la séparation possible, sur un môme malade, et à la suite d’une même contagion des deux symptômes habituellement réunis dans le chancre huntérien, l’exsudât plastique et la perte de substance. Mais cette opinion est en désaccord avec celle que nous avons exprimée sur le mécanisme de l’ulcération, qui, on se le rappelle, ne serait suivant nous qu’un épiphénomène de la néoplasie. D’autre part, ce serait une interprétation rationnelle que de considérer ces lésions comme des chancres parfois avortés, produits d’une contagion tardive; mais les faits nous manquent pour en donner la démonstration, et peut-être bien ne faudrait-il y voir en réalité, comme le pense Ricord, que des lymphangites localisées, conséquences du premier chancre. Cette dernière manière de voir est singulièrement corroborée par ce fait que l’on observe fréquemment la coïncidence de ces indurations avec la lymphangite dorsale du pénis.

Quand le chancre paraît, ainsi que nous l’avons démontré, et comme Diday l’avait dit un des premiers (1850), c’est un signe que la vérole est faite, et toute tentative de réinoculalion reste en général infructueuse. Toutefois, quelques exceptions ont été constatées (voyez page 520), et l’on a pu, dans certains cas, assister à des auto-inoculations produites surtout au début de 1 ulcère. La lésion qui en résulte touche de près au chancre successif; nous n’en dirons donc rien, sinon que le plus souvent elle a paru revêtir une bénignité particulière. Ce caractère se retrouve également dans le chancre récidivé ou de réinfection, qui peut survenir alors que les effets d’une première contamination paraissent épuisés (voyez page 530). C’est de vingt et un mois à neuf ans après le premier accident initial, qu’il faut redouter cette lésion que Gascoyen a vu se produire jusqu’à trois fois chez le même sujet, en quatre ans et demi. Brièveté de Tin-

cubation, que l’on peut estimer réduite de moitié, induration et lympho-adénite concomitantes moins prononcées, quelquefois même défaut absolu de bubon; telles sont les particularités qui, dans beaucoup de cas, font du chancre récidivé, appelé aussi chancroiide, un véritable diminutif du chancre induré habituel.

II. — VARIÉTÉS SUIVANT LA MARCHE. — Influence «le la grossesse. — Les irritations locales causées soit par le contact, soit par le séjour des liquides morbides et physiologiques, les troubles de nutrition qu’entraîne presque inévitablement l'hypérémie des tissus, peuvent mettre obstacle à la rapide cicatrisation du chancre. Le paraphimosis pour les ulcères du gland et du feuillet muqueux préputial, la gestation pour ceux des organes génitaux féminins sont les circonstances les plus fréquemment notées; la dernière seule va nous occuper ici.

Les faits recueillis à Lourcine (service de Fournier) par Porack et publiés dans la thèse inaugurale de Cernatesco (Paris, 1875), ont mis particulièrement en lumière l’influence de la grossesse sur la marche de l’accident primitif. Onze observations de chancres vulvaires évoluant pendant la grossesse ont donné les résultats suivants : dans un seul cas la durée a été inférieure à un mois; dans les dix autres elle dépassa huit semaines, et dans trois cas elle atteignit quatre mois et demi et huit mois. Ce sont là des chiffres de beaucoup supérieurs aux moyennes ordinaires. La persistance inusitée de la lésion est donc ici on ne peut mieux démontrée. Ce fait, déjà entrevu par la plupart des syphiligraphes et en particulier par Guérin ( Maladies des organes génitaux externes de la femme , page à76 et seq.), n’a rien qui doive nous étonner. Il n’y a pas de raison en effet pour que la stase congestive qui accompagne la grossesse ne produise pas sur la muqueuse des organes génitaux des effets comparables à ceux que déterminent les varices sur le tégument des membres inférieurs. Or chacun sait quelle interminable durée présentent les ulcères développés dans ces conditions. Ajoutons, et c'est là précisément un fait qui prouve l’exactitude de notre interprétation, que la fin de la gravidité est habituellement suivie d’un heureux changement dans les caractères de la lésion. De même que l’on voit l’ulcère rebelle des variqueux changer de couleur et se recouvrir de bourgeons quand on sectionne circulairement les veines à sa périphérie, ainsi le chancre rendu aux conditions normales de la circulation par l’issue du fœtus, perd la teinte livide brunâtre et parfois même

VARIÉTÉS

riolet foncé, rappelant très-exactement la couleur de la pensée, que lui avait imprimée la stase sanguine propre à la grossesse et marche enfin définitivement vers la cicatrisation.

III. — Variétés suivant les complications inhérentes a l’évolution du chancre. — Ces complications dites aussi intrinsèques , identiques à celles dont nous avons fait l’histoire à propos du chancre simple, inflammation, gangrène, phagédénisme, sont si peu fréquentes dans le cours de l’accident primitif, que certains auteurs avaient cru pouvoir nier leur possibilité et que le phagédénisme d’un chancre était considéré par eux comme un gage dfc son caractère non infectant. La raison de ce fait doit être cherchée dans la nature du travail morbide auquel est due l’ulcération du syphilome, et qui s’éloigne sensiblement du processus inflammatoire vulgaire, lequel est au contraire, à peu de chose près, celui qui préside à l’évolution de la chancrelle.

inflammation franche. — Un des caractères les plus constants du chancre syphilitique est d’évoluer à froid ; pas de réaction locale, pas de fièvre, pas de douleur. Mais il n’est point impossible qu’il subisse l’influence d’une inflammation accidentelle surajoutée. Nous ne nous étendrons pas ici sur les circonstances qui sont les causes ordinaires de cette complication; elles ont trait soit à l’état général du sujet, soit aux conditions locales de la lésion, et ne diffèrent point de celles que nous avons énumérées dans un autre chapitre (voyez page 36â et seq.). Nous en dirons presque autant des symptômes : hypérémie, gonflement, tension des tissus, œdème de voisinage, sensibilité plus ou moins vive au niveau de l’ulcère et à la périphérie; tels sont les attributs habituels des chancres enflammés. Au reste, cette suractivité du processus n’offre pas une grande importance pratique, car elle est en général de peu de durée, et ne devient presque jamais l’origine de désordres graves.

De pareils faits ne laissent pas cependant que d’être instructifs au point de vue de la séméiotique; aucune lésion ne se prêtant mieux à l’étude des caractères propres à faire distinguer l’induration sous-chancreuse rénitente de la dureté un peu pâteuse due à l’inflammation. Au milieu des tissus gonflés et tendus, le palper permet en effet de délimiter une petite masse à la fois plus résistante et plus élastique, et de reconnaître nettement la part qui doit être faite à la néoplasie spécifique.

Lorsque l’inflammation aiguë n’est pas jugée par une résolution rapide, on peut craindre qu’en passant à l’état chronique elle

n’aboulisse à une sclérose plus ou moins étendue des tissus qu’elle a frappés. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point, quand il sera question du phimosis, complicalion extrinsèque fréquente de l’accident primitif enflammé.

Inflammation gangréneuse, gangrène proprement dite. — Sur

98 chancres syphilitiques, A. Fournier a vu six fois survenir la gangrène; cette complicalion peut donc être considérée comme relativement fréquente. Nous renverrons encore pour son étiologie au chapitre correspondant, relatif à la chancrelle. Qu’il nous suffise de rappeler que l’alcoolisme est une des causes les plus souvent notées.

La gangrène porte généralement sur l’exsudât plastique, tissu peu vasculaire, qu’elle peut frapper dans sa totalité ou en partie seulement. 11 est très-rare que, se propageant à la périphérie, elle produise des délabrements étendus et des mutilations d’organes, comme elle le fait si souvent quand il s’agit du chancre simple.

C’est à sa teinte livide, jaunâtre quand la surface est encore couverte de la couche diphthéri tique initiale, d’un brun ardoisé lorsqu’elle en a été dépouillée; c’est à son aspect sanieux, au peu de régularité de ses bords et surtout à son odeur spéciale que l’on reconnaîtra le chancre gangréneux bien caractérisé.

Cette mortification aurait pour effet invariable, suivant Clerc, de neutraliser la virulence de l’ulcère. Toujours est-il qu’apvès la séparation de l’eschare la solution de continuité se répare à la manière d’une plaie simple. Des bourgeons charnus se développent au milieu d’une abondante suppuration, et la cicatrisation ne tarde pas h se produire.

Gangrène moléculaire. — Meme etiologie, et à peu de chose près mêmes symptômes que pour la chancrelle (voyez page 368 et seq.). Notons cependant deux différences importantes relatives à la rareté plus grande du phagédénisme pendant le cours du chancre syphilitique, et à l’efficacité du mercure, qui, très-nocif dans le cas de chancrelle, produit au contraire de bons effets quand il est administré dans une sage mesure contre le premier accident de la syphilis.

L’ulcération phagédénique pultacée aiguë peut borner ses etlets à la destruction du néoplasme sous-chancreux ; c’est l’état que Clerc a décrit sous le nom de ramollissement aigu de l’induration. Mais bien souvent il dépasse cette zone pathologique et produit des ravages plus ou moins considérables. Tel est un chancre que nous avons pu voir récemment dans le service de P. Horteloup au Midi, lequel chancre avait emporté une bonne partie de

VARIÉTÉS

la pointe de la langue. A la môme époque, et dans le môme hôpital, un malade soigné par Mauriac présentait un ulcère phagédénique de la lèvre inférieure, très-largement et très-profondément destructif. — La surface offrait l’aspect déchiqueté, sanieux, qui caractérise les tissus atteints de gangrène miliaire. La suppuration était fort abondante, et la sensibilité extrêmement vive. Il n’est pas rare, dans des cas semblables, de voir l’induration s’accroître progressivement et préparer, pour ainsi dire, la voie au processus phagédénique.

Dans une autre forme rare, lente et relativement bénigne du phagédénisme, la surface malade se recouvre d’une fausse membrane continue, plus ou moins épaisse, très-adhérente, rappelant celles que Ton observe dans la stomatite ulcéro-membraneuse.

Plus rare encore est la forme serpigineuse, dont k exemples seulement sont rapportés parmi les 60 cas de chancres syphilitiques phagédéniques de fîassereau.

En résumé, comme on le voit, la gangrène miliaire ne vient que bien rarement troubler la marche de l'accident primitif; encore ajouterons-nous, avec Rollet, que la plupart des faits cliniques sur lesquels ses descriptions sont appuyées ont été recueillis à une époque où l’on méconnaissait la coexistence, sur un môme point, du syphilome et du chancre simple. Or il est certain que le développement du phagédénisme peut se trouver lié en pareil cas à la présence de l'élément chancrelleux. C’est là une remarque dont il faut tenir compte, car elle est de nature à faire restreindre encore la fréquence de cette complication.

Pour ce qui est de la signification pronostique de ces chancres localement graves, en tant que manifestation initiale de la syphilis, c'est dans un paragraphe ultérieur que nous aborderons celle importante question (voyez Pronostic).