IV. — Variétés suivant les coïncidences pathologiques

Chancre mixte vénéréo- syphilitique *. — A plusieurs reprises déjà nous avons eu l’occasion d’aborder la question qui va nous occuper. L’intérêt qui s’attache à la démonstration du chancre mixte, tant au point de vue doctrinal, qu’au point de vue de la pratique, les discussions passionnées qu’elle a suscitées, les objec-

1 II nous .a paru nécessaire de spécifier la variété de lésions dont nous allons nous occuper en ajoutant à la désignation du genre, chancre mixte, celle de l’espèce chancrelleux ou vaccinal. C’est pour éviter l’apparence de pléonasme qu’offiiiait le teinic de chancre chuncrello— syphilitique, que nous avons emprunté aux auteurs italiens celui de vénéréo-sijphiliHque.

lions qu’elle rencontre encore auprès d’esprits éminents exigent que nous y revenions une dernière fois.

Nous avons tenu à rendre évidentes par un exemple clinique, aussi simple que possible, chacune des variétés qui nous semblaient devoir être établies. Si nous avons choisi la plupart de nos observations dans les recueils étrangers, notre intention n’est point de contester la valeur de celles qu’a publiées Rollet, mais bien, en faisant apprécier des documents peu connus jusqu’ici, de multiplier les faits confirmatifs de sa découverte, et de rendre hommage à ce maître en montrant quelle consécration ses idées ont reçue de toute part.

1° Définition du chancre et de l'ulcère mixte. — La présence simultanée, sur un même point des téguments, du virus syphilitique et du contagium chancrelleux constitue un ulcère mixte , chanereUo-syphilitique ou vénéréo-syphililigue.

Tous les accidents contagieux de la syphilis peuvent participer à la formation d’un ulcère mixte.

Dès 1858 Rollet a mis le fait hors de doute pour Y accident primitif. Ce chirurgien déposa sur la surface d’un chancre syphilitique un peu de pus provenant d’une chancrelle. Au bout de 2 ou 3 jours, la première de ces lésions avait éprouvé de notables changements; son fond était devenu grisâtre et excavé, et la sécrétion qui s’écoulait en abondance, moins séreuse, plus purulente, donnait à l’inoculation la pustule caractéristique. Cette expérience on ne peut plus concluante a été reproduite nombre de fois, toujours avec le même résultat par Laroyenne, Rasset, Nodet. Le syphilome initial persiste toujours, et cependant le pus que sécrète l’ulcère est inoculable au porteur; il y a donc bien manifestement deux virus en ce point : le simple et l’infectant.

La coexistence du chancre mou et des accidents secondaires n’est point un fait rare; or, les hasards de la contagion portent bien souvent le sécrétum vénérien au contact d’une syphilide dont la surface excoriée offre au virus une porte d’entrée; il en résulte une variété d’ulcère mixte facile à reconnaître dans la pratique. Nous n’en voulons pour preuve que l’exemple suivant, que nous empruntons à un intéressant Mémoire d’A. Ricordi (1866).

« Une servante d’auberge portait des plaques muqueuses périanales, parmi lesquelles une très-nettement ulcérée; l’aine gauche était le siège de petites glandes indurées mobiles; à droite, l’engorgement ganglionnaire était douloureux et la peau delà région rouge, comme érysipélateuse. La coïncidence de la papule ulcéreuse et de l’adénite aiguë frappa A. Ricordi qui pratiqua deux

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auto-inoculations du pus recueilli sur la première de ces lésions. Le résultat fut positif. D’autre part, le bubon ouvert spontanément prit l’aspect chancreux. Il était donc rationnel de croire au développement d’un chancre simple sur une papule syphilitique, et cette supposition fut absolument confirmée par les anamnestiques. On apprit en effet que la malade, forcée à la continence depuis l’apparition de sa syphilis, s’était livrée à la sodomie quatre jours avant de consulter l’auteur, et que c’était à la suite de ces nouveaux rapports qu’elle avait éprouvé une recrudescence dans les désordres péri-anaux et qu’elle avait vu se produire l’adénite.»

Il y a plus; chez quelques syphilitiques, môme en l’absence de toute lésion spécifique, le chancre simple pourra dans certains cas devenir ulcère mixte, lorsqu’une déchirure de son fond donnera issue à une certaine quantité de sang; nous savons en effet que, du moins pendant la première phase des manifestations générales, ce fluide est souillé par la présence du virus et par conséquent susceptible de transmettre l’infection. Assurément c’est là une variété d’ulcère moins contagieuse que les précédentes, attendu que la contamination par le sang syphilitique est rendue plus rare par un certain nombre de conditions sur lesquelles nous nous sommes expliqué ailleurs (voyez page 520). La transmissibilité de la syphilis par l’intermédiaire d’une telle lésion n’est pourtant point contestable, ainsi que nous l’avons démontré précédemment.

2° Quels sont les modes de contagion qui président à la genèse du chancre mixte ?

Les deux virus peuvent être transmis par le produit de sécrétion du chancre mixte ( contagion unique). Le fait de Melchior Robert que nous avons rapporté précédemment (voyez page 526), ne laisse aucun doute à cet égard. Rollet n’a pas craint d’avancer que, par le fait de son développement répété d âge en âge, cette variété d’ulcère avait fini par exister comme espèce distincte , comme chancre naissant d’un autre chancre toujours semblable à .lui-même, c’est-à-dire toujours mixte. Cette manière de voir ne nous semble pas absolument exacte. Si en effet la lésion qui nous occupe était espèce distincte, le pus auquel elle donne naissance, en passant d’un individu à un autre, la reproduirait toujours invariablement. Or il n’en est pas ainsi, comme nous le verrons plus loin; il peut arriver que son sécrétum se dédouble et qu’un seul virus soit transmis. Nul n’a jeté sur ces faits autant et de si vives lumières que Rollet; aussi est-il permis de s’étonner en lui voyant soutenir une opinion que ses observations même con-

nu CHANGEE SYPHILITIQUE OU SYPHILIS PRIMITIVE.

tredisent. Ce maître voudra bien nous pardonner une dissidence, qui ne repose à tout prendre que sur une querelle de mots.

La marche clinique du chancre mixte dû à l’inoculation simultanée des deux virus est facile à définir. A une époque très-rapprochée du coït, une chancrclle se déclare, avec complications possibles de bubons suppurés et de réinoculations dans le voisinage. Pendant ce temps, l’accident syphilitique subit une incubation dont les effets se manifestent au bout de trois ou quatre semaines; à ce moment le syphilome est produit et paraît sous l’ulcération; aux symptômes du chancre simple viennent se joindre ceux de l’ulcère huntérien, puis la lésion suit son cours plus ou moins rapidement, pour aboutir finalement à l’infection.

L’observation suivante, empruntée à Ricordi, donne une idée très-nette de ces modifications successives.

«{Un jeune homme voit se développer sur le fourreau 2 chancres d’aspect simple accompagnés, comme pour rendre le diagnostic indiscutable, de h petits chancres secondaires périfrénaux, produits évidents d’une réinoculation accidentelle. Dans l’aine droite une glande engorgée, douloureuse, abcède, puis donne issue à du pus phlegmoneux et enfin se chancrellise ; rien dans l’aine gauche. — Soumis à de fréquentes cautérisations argentiques, ces ulcères se modifient rapidement et se ferment en 3 semaines, sauf les deux premiers. Ceux-ci revêtent alors peu à peu tous les caractères des chancres syphilitiques : fond élevé, base dure, sécrétion séreuse, pléiades spécifiques dans les aines. — Le docteur Ricordi inocule le produit de sécrétion de ces ulcères, et à quatre reprises oblient la pustule chancrelleuse. Leur réparation exigea 60 jours et laissa deux cicatrices doublées d’une induration parcheminée; le malade était localement guéri. — Cependant, au bout de 2 mois, après avoir souffert d’accidents fébriles à type intermittent, il fut atteint d’une éruption papuleuse, et présenta tous les signes habituels de la syphilis. En résumé, ce jeune homme avait eu à la fois un ulcère chancrelleux, puisque la sécrétion inoculée avait donné lieu à la pustule caractéristique, et un syphilome dont la vérole fut la conséquence. Or comme on put établir que, depuis 1 apparition des ulcères, il s’était abstenu de rapports vénériens, il est a peu près certain que celte double lésion avait été contractée au môme moment, auprès de la même femme. C’est là un exemple de chancre mixte par contagion, probablement unique. »

Il est plus fréquent de voir le chancre mixte succéder à deux contagions soit simultanées , soit successives. La première de ces variétés se réalise quand la contamination s’opère auprès d un

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sujet porteur d’accidents syphilitiques et coïncidemraent de chancre mou. Au point de vue de son évolution ultérieure la lésion qui en résulte ne diffère pas de la précédente. Nous en trouvons un exemple, particulièrement remarquable, dans un Mémoire de Mazziotti (de Naples). Nous croyons intéressant de le reproduire ici, car, nous le répétons, de pareils faits sont des arguments irréfutables et nous tenons à ne rien laisser dans l’ombre en ce qui touche à cette importante question. Voici ce fait :

«Un ouvrier, à la suite d’un seul coït impur, eut à la partie antérosupérieure du sillon balano-préputial une pustule, entourée d’une aréole rouge foncée, début d’un ulcère de médiocre grandeur à bords irrégulièrement taillés, un peu renversés en dehors, à fond mou, rugueux, coloré d’une légère teinte grisâtre, et comme tapissé d’une fausse membrane très-adhérente. Tl y avait un léger engorgement d’une glande superficielle à l’aine droite. L’auteur crut qu’il s’agissait d’un chancre mou et le cautérisa. En 15 jours, il était presque cicatrisé. Tout d’un coup le processus de réparation s’arrête, les tissus de la base s’hyperlrophient, formant une élevure solide, une sorte de papule ellipsoïde, qui au toucher donne la dureté du parchemin. — Vers la même époque, la femme d’où provenait l’ulcère fut examinée. Elle portait un chancre mou à la fourchette avec des papules muqueuses à la face interne des grandes lèvres, des adénopathies multiples et les autres signes ordinaires de la syphilis générale, qui, au dire de la patiente, avaient paru un mois avant le chancre mou. Le jeune ouvrier offrit ultérieurement toutes les suites de la vérole. »

Les contagions successives peuvent conduire à 3 résultats différents. Le malade a pu contracter un chancre syphilitique et, pendant son incubation, recevoir au môme point du virus de chancre simple, le syphilome se manifeste alors postérieurement au début de la chancrelle ; ce cas nous est connu. Ou bien l’accident primitif suivait son cours, lorsque le sujet s’est exposé à la chancrelle, et celle-ci se développe à la surface du syphilome préexistant. Une particularité permet d’expliquer la fréquence de ce dernier mode de contagion: c’est le peu de douleurs et de désordres locaux qui accompagnent généralement le chancre syphilitique. Dans beaucoup de cas, le malade ne se croit pas tenu à la continence pour une lésion d’apparence aussi bénigne, et les rapports suspects continuent. Voici un fait qui nous montre nettement les deux étapes de celte contagion :

« Dans les premiers jours de février 1868, Ricordi traitait un jeune homme pour un chancre syphilitique de la partie droite du

collet balanique. L’aine droite était le siège d’une adénite multiple ; la gauche ne présentait qu’une glande fortement indurée. Sous l’influence du traitement habituel, le chancre était réduit de moitié vers le milieu de février. Cependant, dix jours après, le malade revient avec son ulcération très-augmentée en surface et douloureuse; interrogé, il avoue avoir pratiqué le coït récemment et reconnaît que l’aggravation des accidents date de cette circonstance. La femme incriminée est soumise à l’examen de Ricordi, qui constate sur les organes génitaux 3 ulcères, un volumineux et deux très-petits, naissants, doués de tous les attributs des chancres mous. j>

Enfin, dans un troisième cas, ce serait le contraire qui aurait lieu; le chancre syphilitique se grefferait sur le chancre simple. Toutefois, cette variété étiologique du chancre mixte serait extrêmement rare, si même elle existe, et cela pour les raisons suivantes. — D’abord, l’ulcère mou qui s’accompagne en général d’un certain degré d’inflammation est assez douloureux pour mettre obstacle aux rapprochements. Il est permis de croire en outre que les phénomènes d’absorption indispensables à la germination du virus et au développement du syphilome ne s’opèrent qu’imparfaitement à la surface de la chancrelle. En dernier lieu, supposé que la contamination se soit produite, le chancre mou pourra se cicatriser pendant l’incubation de la syphilis; les deux lésions se succéderont mais ne coïncideront pas. Quoi qu’il en soit, voici sur ce point le seul document clinique suffisamment détaillé que nous possédions; nous rempruntons à la thèse de Nodet, de Lyon.

« Cinq jours après des rapports suspects, Ch..., âgé de vingtdeux ans, se voit atteint d’un chancre sur la verge. Ce chancre était certainement simple en raison de sa courte incubation, et d’autre part sa nature fut rendue incontestable par une inoculation accidentelle qui se fit ultérieurement au niveau du pubis. Cependant, malgré cette lésion, et avant l'apparition de la pustule du voisinage, Ch... s’était livré au coït avec une femme qu’il sut depuis être vérolée. — Vingt-cinq jours environ s’étaient écoulés depuis ce dernier rapport, quand Ch... se présenta à l’An tiquailles. Voici les phénomènes notés à ce moment : sur le reflet muqueux du prépuce, à gauche de la ligne médiane, tout près de la rainure balano-préputiale, on découvre un beau chancre ayant des dimensions un peu plus faibles qu’une pièce de vingt centimes; il est baigné d’une suppuration abondante. En le détergeant, le fond est blanc pultacé, saignant en quelques points. Les bords

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sont à pic, un liséré assez large indique que le chancre a creusé profondément. L’induration se pressent à la raideur que conserve le prépuce dans le plissement qu’on produit pour découvrir le gland. Pressé entre les doigts, il donne une sensation d’élasticité et devient le siège d’un peu de douleur. Mou à son début, syphilisé pendant sa durée, cet ulcère à sécrétion purulente et à fond dur présente donc les attributs du sypbilome et de la chancrelle. C’est le chancre mixte. — Sur le pubis, à gauche de la racine de la verge, se voit le chancre accidentellement inoculé, parfaitement souple, plus large et plus superficiel que le premier. Celuilà n’est bien qu’une chancrelle. »

Nous venons de passer en revue, en les appuyant sur les preuves que fournit la clinique, les diverses variétés du chancre mixte. En résumé, elles se réduisent à trois :

1° Sypbilome chancrellisé;

2° Chancrelle syphilisée grâce au développement intercurrent ipso loco d’un syphilome de contagion antérieure ou contemporaine à celle de la chancrelle;

3° Chancrelle syphilisée par suite de contagion postérieure au début de l’ulcère.

Nous ne reviendrons pas sur les symptômes présentés par cette lésion, et suffisamment retracés dans les observations que nous avons reproduites. Quelques particularités méritent cependant d’être signalées d’une façon spéciale. Que le syphilome se soit surajouté insidieusement à la hase de la chancrelle, ou que le virus vénérien, comme cela arrive d’ordinaire, ait envahi par place et progressivement la surface de l’ulcère primitif, dès que le chancre mixte est constitué, son sécrétum est auto-incoulable . Nous aurons à examiner plus loin si ce caractère est vraiment pathognomonique, ainsi que certains auteurs l’ont avancé; contentons-nous de le donner ici comme suffisant, dans l’immense majorité des cas, pour les besoins du diagnostic. A quelques exceptions près, on peut donc dire que tout chancre qui a offert ce double attribut de précéder l’infection syphilitique, et de sécréter un liquide apte à faire développer sur le porteur la pustule chancrelleuse, était un ulcère vénéréo-syphilitique. Nous rappellerons que ce fait de l’auto-inoculabilité constatée en moyenne G à 7 fois sur 100 cas d’accidents primitifs (statistiques de Basset et de Nodel) a tenu longtemps en échec la doctrine de la dualité, jusqu’au jour où Kollet conçut et développa la doctrine du chancre mixte. — Le bubon reproduit également le type complexe de la protopathie. Adénite inflammatoire, abcès chancreux et engorge-

meiH dur polyganglionnnirc pcuvcnl en effet se combiner en une lésion hybride dont Finlerprélation ne nous offre plus aujourd'hui la moindre obscurité. Ce dernier point sera l’objet d’un développement ultérieur. (Voyez Adénite.)

Les deux éléments morbides qui concourent à la formation de l’ulcère mixte n’ont pas toujours une égale durée. Rien n’est plus fréquent que de voir un tel chancre ne conserver son double caractère que pendant la période moyenne de son existence. Le processus chancrelleux offre en effet la plus grande tendance à s’éteindre avant la cicatrisation de la perte de substance; le pus cesse alors d'être inoculable au porteur, et le virus syphilitique se rencontre seul à la surface de la lésion. Le conlraire est plus rare, car, alors même que le syphilome n’a présenté qu’un petit volume et n’a fourni qu’un élément éphémère à l’ulcération, il ne faut pas oublier que la chancrelle qui lui survit évolue sur un terrain syphilitique.

Au reste, nous avouerons que sur ce point l’expérimentation, qui seule pourrait nous éclairer, faisant défaut, il est permis de faire quelques restrictions.

De cette variabilité dans les phénomènes que nous venons d’étudier, nous conclurons une fois de plus que cet ulcère ne saurait être considéré comme une espèce distincte, mais comme un accident, une simple coexistence, un mélange des deux virus, et non pas une combinaison susceptible de donner naissance à une entité morbide nouvelle.

Enfin nous tirerons une autre déduction non moins importante du même fait : c’est la diversité des conséquences au point de vue de la contagion. L’ulcère en effet n’est généralement transmissible dans sa forme que pendant un laps de temps assez restreint. Par contagion il pourra donc communiquer le virus simple, ou le virus syphilitique, ou bien ces deux virus tout à la fois. On comprend combien ces faits devaient jeter de perturbation dans les doctrines, alors que leur interprétation, si simple et si logique aujourd’hui, restait à trouver.

Du chancre mixte »acci no -syphilitique. — NOUS avons montré précédemment quels sont les modes d’origine de la syphilis vaccinale. Dans l’immense majorité des cas, c’est le sang, véhicule du virus syphilitique, qui entre en jeu ; cependant, l’accident primitif, développé au point même de la vaccination, a pu quelquefois, comme à Luparaet à Rival ta, en imposer pour une pustule vaccinale, et son sécrétum, recueilli par un médecin inatlentif, devenir l’agent de la contamination. Les deux virus

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sont ainsi le plus souvent inoculés simultanément ; mais on observe aussi la double contagion successive. C’est alors aux dépens du vaccinifère qu’elle s’exerce. Le principe nocif est fourni soit par le sang du sujet vacciné, soit par la salive de l’opérateur; la lancette se souille au contact de ces liquides, et dépose au sein de la pustule le germe de l’infection; le chancre mixte est essentiellement formé, dans ce cas, par une pustule vaccinale syphilisée. Nous ne croyons pas que l’on ait jamais rencontré la même lésion à la suite de deux contagions se succédant en ordre inverse; les piqûres vaccinales ne se faisant que sur des parties saines du tégument, il est facile de comprendre que le syphilôme vaccinisé n’ait jamais été observé.

Un liquide formé par le mélange des sécrétions de la vaccine et de la syphilis ne déterminera la formation d’un ulcère mixte que s’il est déposé chez un sujet vierge de ces deux maladies, ou chez lequel l'immunité créée par une première infection s’est épuisée. La double inoculation pourra donc rester négative, ou, si elle est positive, donnera lieu soit à une lésion simple, syphilitique ou vaccinale, soit à la lésion mixte qui nous occupe.

Dans le cas le plus ordinaire, celui d’une double inoculation simultanée, l’éruption vaccinale paraît d’abord et parcourt régulièrement ses phases. Ce n’est que plus tard, vers le vingtcinquième jour en moyenne, sous les croûtes des pustules, ou même sur leurs cicatrices, que se montre le syphilome; aussi le chancre vaccino-syphilitique est-il dû, à proprement parler, bien plus à la succession qu’à la coïncidence des deux lésions. Quelquefois seulement, lorsque l’incubation de l’accident primitif est très-courte, comme dans un cas de Rivalta, où elle ne fut que de dix jours, on voit les symptômes de l'ulcère empiéter sur ceux de la pustule.

Ces symptômes ne diffèrent point, d’ailleurs, de ceux qui caractérisent habituellement le chancre syphilitique. Ulcération, induration, couleur rouge et fréquemment aspect irisé de la surface, adénopathie, tout a été noté, bien qu’en termes divers, et par des auteurs qui n’en comprenaient pas toujours la signification, dans les observations à l’aide desquelles a été fondée l’histoire de la syphilis vaccinale. Quant à la durée, elle s’est montrée variable, comme celle du chancre huntéricn ordinaire, de trois semaines à trois ou quatre mois.

Un fait remarquable, c'est que, le plus .souvent, la maladie n’est vraiment mixte que pendant la première phase de son évolution. On sait, en effet, que la lymphe recueillie dans une pus-

tule au huitième jour a pu, dans certains cas, transmettre les deux contages (voyez page 513), tandis que le développement du chancre succédant habituellement à la cicatrisation de la lésion vaccinale, on ne saurait recueillir à sa surface que le sécrétum syphilitique.