PLAQUES MUQUEUSES

L’humidité constante des muqueuses, la caducité de leur épithélium, le peu d’épaisseur de leur chorion, les contacts mutuels et les pressions auxquelles les expose leur disposition anatomique impriment aux éruptions qui y prennent naissance un ensemble de caractères particuliers, qui les font différer, du moins quant à la forme, des éruptions cutanées correspondantes. Sous le nom de plaques muqueuses , on désigne généralement toutes les éruptions syphilitiques siégeant sur les muqueuses. Cette confusion est regrettable; on y rencontre en effet soit l’érythème, soit la papule, qui ont droit à une description spéciale, et méritent surtout d’être bien distingués de la plaque syphilitique. Aussi est-ce ü celle dernière lésion que nous réserverons le nom de plaque muqueuse. Disons immédiatement que son étude offre le plus haut intérêt surtout en raison de sa fréquence. Beaucoup de syph litiques échappent aux syphilides graves, aux accidents tertiaires consécutifs; mais, on peut le dire hardiment, il n’en est aucun qui n’ait à compter avec la plaque muqueuse des muqueuses; pour beaucoup même la vérole se résume en ceci : un chancre, une roséole fugitive, et, par la suite, des plaques muqueuses, des récidives de plaques muqueuses, et toujours des plaques muqueuses.

En raison de l’irritation incessante qui se produit à la surface des muqueuses, on doit s’attendre à y rencontrer avec une extrême fréquence l’hyperplasie papillaire, aboutissant ou non au condylome plat. Le développement de cette lésion est également favorisé par le peu d’épaisseur de la couche épidermique, insuffisamment résistante pour brider l’essor des papilles. Les mêmes raisons nous rendent compte et de la facilité avec laquelle on obtiendra la sédation de ce processus par des moyens vulgaires, réduits le plus souvent à de simples précautions hygiéniques, etdesa remarquable tendance à la récidive, dès que reparaissent les causes provocatrices. On peut en conclure immédiatement que, sur les muqueuses plus encore que sur la peau, la plaque syphilitique se produira souvent en dehors de toute poussée généralisée. C’est en effet ce que nous

1 .le rappellerai (pic les syphilides des régions de la peau voisines des muqueuses et les plaques muqueuses eu général ont été plus haut l’objet de longs développements (page 710 et suivantes).

SYPHILIDES SECONDAIRES.

apprend l’expérience en nous montrant cette lésion susceptible de se reproduire presque indéfiniment sur ces membranes pendant toute la durée de la période secondaire, et même au delà. — Nous ajouterons que l’humeur sécrétée par ces éléments éruptifs est ï essentiellement contagieuse, et, par son inoculation sur un sujet ; vierge de syphilis détermine invariablement l’apparition du chancre syphilitique. Le même produit inoculé au porteur, ou transplanté sur un terrain déjà souillé par la syphilis, ne fera naître | aucun accident spécifique ; tout au plus, dans un petit nombre de cas, verra-t-on se développer une pustule sans caractère et d’une a durée insignifiante.

Si nous avons cru, comme nous venons de le faire, devoir insister au début de cette étude sur cette manifestation de la syphilis, c’est qu’en dépit des travaux de Legendre, de Deville, de Bazin eL de Profeta, beaucoup d’auteurs en méconnaissent encore la nature, en refusant d’y voir autre chose qu’une papule crodée; on ne saurait passer condamnation sur une telle manière de voir. Cherchée tour à tour p ir Bazin dans l’altération des conduits excréteurs sébacés puis sudoripares, les Allemands nous ont appris eue la caractéristique de cette lésion était fournie par l’hyperplasie les papilles; et la distinction réclamée d’abord par la clinique, a r 3çu i ainsi de l’anatomie pathologique une telle sanction qu’il n’est . plus permis aujourd’hui d’élever le moindre doute à son égard

Il est fréquent de voir ces accidents paraître tout d’abord i u- ] tour du chancre primitif, surtout lorsque celui-ci s’est développé sur une muqueuse. Ce fait d’observation permet de découvrir : l’ulcère initial dans bien des cas où il passerait inaperçu. Voit-on les plaques muqueuses se presser aux abords de l’anus, par exemple, à l’exclusion des autres régions; c’est là qu’il faut chercher la porte d’entrée de la vérole. On trouvera le plus souvent la cicatrice transformée en plaque muqueuse et par conséquent plus difficile à distinguer, mais reconnaissable cependant à sa base indurée. Il est probable que dans beaucoup de cas, où les anciens auteurs ont cru à la syphilis survenant d’emblée par des plaques muqueuses, la surface de l’ulcère avait subi celte métamorphose.

I. — Syphilides des muqueuses vulvaire \ vaginale et du col utérin.

Syphilides érythémateuse , papuleuse . — - Sur la muqueuse des organes génitaux de la femme, la syphilide érythémateuse est rare-

1 Je rappellerai que les syphilides de la région périvulvaire cl de la partie cutanée I du la vulve ont été décrites plus haut page 713 et suivantes.

SYPHILIDES F)ES MUQUEUSES VULVAIRE, VAGINALE, ETC. 725

ment observée. Nous croyons que, dans bien des cas, les taches congestives qui la caractérisent passent inaperçues, ou sont confondues avec le premier degré de l’inflammation vulgaire de ces membranes. On arriverait sans doute à une interprétation plus exacte de ces lésions eu tenant compte du peu d’intensité des phénomènes morbides, de leur état stationnaire et de l’influence décisive que peut exercer à leur égard le traitement mercuriel.

La syphilide papuleuse s!y traduit par de petites élevures rosées quelquefois grisâtres, comme recouvertes d’une couche de nitrate d’argent, du volume d’un grain de millet, d’une lentille ou d’une petite pièce de monnaie, tantôt isolées, tantôt groupées, formant une surface à bords cycliques. De leur surface s’exhale un sérum limpide, inodore, faisant place lorsqu’elles sont enflammées à du pus susceptible de se coaguler en croûtes semblables à celles de l’impétigo. Ces papules, absolument indolores, ne déterminent aucune inflammation sur les membranes qui les supportent, ne retentissent pas sur les ganglions et se terminent par déliquescence après une durée variable. Il est rare de les voir récidiver, attendu que, loin de germer comme les plaques syphilitiques sous l’influence d’une cause irritante quelconque, elles ne constituent qu’un phénomène concomitant de la syphilide papuleuse cutanée; ce fait nous explique également pourquoi l’époque d’apparition de ces papules est strictement bornée à la période secondaire, et le plus souvent aux premiers mois de la syphilis.

Plaque syphilitique ou plaque muqueuse. — La plaque syphilitique est de beaucoup la manifestation que l’on rencontre avec le plus de fréquence sur les organes génitaux de la femme. Pendant toute la durée de la période secondaire, et même plus tard, coïncidant ou non avec les éruptions successives de la maladie, les femmes dont l’hygiène locale laisse à désirer doivent redouter l’incessante repullulation de ces poussées locales. On peut les observer avec une grande netteté sur les petites lèvres. Dans leur forme la plus caractéristique, elles consistent en de petites érosions circulaires de la grandeur d’une lentille. Le fond est plat ou cupuliforme ; et souvent de la même couleur que les téguments voisins, ne s’en distinguant que par son aspect dépoli ; d’autres fois il est jaunâtre, présentant un très-fin piqueté; enfin on le voit aussi d’un beau rouge groseille, luisant et uni. Les bords bien dessinés encadrent la petite dépression centrale d’un liséré argenté plus ou moins saillant. Telle est la véritable plaque syphilitique des muqueuses, à laquelle on peut donner, pour la mieux représenter, le nom de plaque syphilitique érosive. Comme elle n’excite aucune sensa-

SYPHILIDES SECONDAIRES.

lion douloureuse, niais quelquefois seulement une sorte de gêne lorsqu’elle est irritée par les contacts ou les pressions, les malades la négligent le plus souvent; cependant l’humeur trouble, séropurulente. qui baigne sa surface est un produit essentiellement contagieux; aussi n’est-il pas douteux qife bon nombre d’infections n’aient lieu par l’intermédiaire de cette lésion, si inolfensive en apparence. Sur le col utérin l’existence de la plaque érosive ne peut guère être que soupçonnée, tant il est difficile de la distinguer des ulcérations si nombreuses et si fréquentes qui peuvent affecter cet organe; ce n’est que sur la périphérie du museau de tanche, où ne siègent que rarement les lésions non spécifiques, presque toujours centrales, que l’on pourra les diagnostiquer, sans trop de chances d’erreurs, grâce à leur fond carminé L

Lorsque son développement n’est pas entravé, la plaque syphilitique végète, dépasse le niveau des tissus voisins, et forme une élevure assez semblable à une papule ; aucune dénomination ne convient mieux à cette lésion que celle de plaque syphilitique papuleuse érodée, par abréviation plaque papulo-érosive. Contour circulaire, surface humide grisâtre, opaline, quelquefois blanc jaunâtre et irrégulière comme si elle était saupoudrée de grains de semoule, sécrétion d’une sérosité trouble, tachant le linge à la façon du liquide d’un vésicatoire et exhalant une odeur fade sui generis ; tels sont les signes caractéristiques de cette lésion. Lorsqu’elle est irritée par les frottements ou le contact permanent de liquides âcres (sueur, urine, fluide leucorrbéique, pus), sa surface rougit, se recouvre d’une bouillie blanche, sorLe de détritus pultacé, et donne lieu à un écoulement purulent, susceptible d’aboutir à la formation d’un enduit croûteux ; en même temps qu’elle devient le siège d’une sensation agaçante plutôt que douloureuse de cuisson ou de prurit. La face interne des lèvres est le siège de prédilection delà plaque papulo-érosive; sa grandeur n’y dépasse guère les dimensions d’une grosse lentille, à moins que plusieurs éléments ne se réunissent en une seule plaque de forme variable; souvent elles s’accolent comme les grains d’un chapelet; nous les avons vues s’étaler ainsi dans toute l’étendue des nym-

1 Telles que nous venons de les décrire, ces plaques érosives pourraient être confondues avec les vésicules herpétiques excoriées, si communes dans la zone génitale. On arrivera cependant au diagnostic en tenant compte des signes suivants : l’herpès est le siège de prurit, de cuisson ; il débute par une vésicule dont on pourra surprendre les traces. Les érosions sont plus petites, souvent miliaires, très-régulièrement rondes. — Les éléments ne sont presque jamais isolés, mais groupés en bouquets, souvent confluents, réunis en une seule lésion à bords festonnés. Enfin son évolution, quelquefois accompagnée de fièvres, est toujours rapide.

SYPHILIDES DES MUQUEUSES VULVAIRE, VAGINALE, ETE. phcs et leur former une bordure épaisse festonnée. D’autres fois, sUr les grandes lèvres particulièrement, elles forment de véritables nappes d’infiltration, avec rhagades à leur surface.

S’accroissant toujours, la plaque papuleuse peut prendre des proportions gigantesques; on la désigne alors sous le nom de ■plaque syphilitique hypertrophique ou condylome plat . Nous ne reviendrons pas sur la description que nous en avons donnée précédemment à propos des syphilides cutanées; ses caractères, sa marche et les processus divers d’alfaissement ou d’ulcération dont cette lésion peut être le siège n’offrent sur les muqueuses aucune différence digne d’être signalée (voy. page 713 et suiv.).

Sur le col utérin les poussées s’annoncent par une teinte terne, sale de la muqueuse, et présentent souvent un aspect particulièrement digne d’être noté, chaque élément y revêtant la forme d’une étoile à trois branches, ou d’une surface triangulaire à bords concaves (Chéron).La plaque papuleuse offre une teinte constamment opaline, gris perle, quelquefois d’un blanc mat. D’un petit volume, elles sont faciles à reconnaître lorsqu’on les voit semées au nombre de deux ou trois sur la périphérie de l’organe, mais d’un diagnostic à peu près impossible quand clics siègent sur l’orifice. Gomme toutes les lésions du col, elles ont la propriété de se modifier avec une extrême rapidité.

Syphilide ulcéreuse. — Les lésions qui sur la peau sont pustuleuses se traduisent sur le tégument muqueux par des exfoliations et des pertes de substance. Ces syphilides ulcéreuses sont rares et tardives. Elles consistent essentiellement en une ou plusieurs ulcérations presque toujours de forme ronde, à bords nettement arrêtés, abrupts ou relevés en crête, à fond généralement uni, rarement inégal et rugueux, à sécrétion franchement purulente. On rencontre de préférence les syphilides ulcéreuses sur la face interne des grandes et des petites lèvres, le vestibule et l’entrée du vagin. De cette localisation dépend en partie leur volume qui ne dépasse guère, dans les cas ordinaires, celui d’une pièce de 50 centimes, mais peut s’étendre considérablement surtout dans le sens de la longueur de la lèvre G

1 Peu de lésions offrent ensemble une plus frappante ressemblance, que la sypliilide ulcéreuse des muqueuses, la scrofulide ulcéreuse et le chancre simple; nous avouerons même qu’en bien des cas le diagnostic est impossible. Voici quelquesuns des signes qui permettront d’arriver à les distinguer le plus souvent.

Scrofulide ulcéreuse, estliiomène. — Lésion rare, — ulcération plus étendue, plus creuse, — bords violacés, amincis, décollés, — fond terne, sanieux, aspect de chair lavée, sécrétion d’un pus mal lié, peau circonvoisine épaissie, d’un rouge foncé, violacé, livide, dispar aissant à la pression ; — ulcérations soli taircs ou disposées en petits

SYPHILIDES SECONDAIRES.

Ces ulcères se montrent rarement sur le col, ou du moins s’y présentent avec des caractères assez indécis pour qu’il ne soit permis qu’assez rarement de les reconnaître avec certitude. Ils s’y manifestent par des entamures, de la grandeur d’une amande à une pièce de \ franc, occupant de préférence les parties centrales. Leur contour circulaire, souvent composé d’arcs de cercles, leur fond lisse et uni opposé à la surface granuleuse des autres ulcères de cet organe, et surtout l’absence de tous désordres utérins concomitants (tels que gonflement, écoulements, douleurs) aideront dans bon nombre de cas à porter un jugement suffisamment probable.

Durée, complications. — La durée des sypbilides vulvaires dépend à peu près uniquement de la thérapeutique qui leur est opposée. La preuve de ce fait nous est fournie par la statistique suivante empruntée à la thèse de Cernatesco, et basée sur l’examen de trente et une malades prises au hasard dans le service de Fournier. Les accidents qu’elles portaient en moyenne depuis deux mois au moment de leur entrée, furent guéris en dix-neuf jours.

Parmi les conditions susceptibles d’amener la persistance des mêmes accidents il convient de noter toutes les causes morbides

ou physiologiques auxquelles peut être due la congestion de la zone génitale : abus des plaisirs sexuels, tumeurs abdominales et surtout grossesse. Par une statistique semblable à la précédente, l’auteur de la thèse que nous venons de citer nous apprend en effet que les femmes gravides admises à Lourcine pour des sypbilides vulvaires, malades en moyenne depuis trois mois et douze jours, malgré les soins les plus réguliers, durent attendre leur guérison pendant vingt-neuf jours en moyenne.

Mais ce qui est plus démonstratif encore, c’est de voir des lésions inguérissables avant Y accouchement , s’affaisser presque

groupes sur une région nettement limitée, jamais généralisées; pas de tendance à la forme circinée; — évolution très-lente, souvent état stationnaire pendant plusieurs années, quelquefois même inefficacité de tout traitement. — Après la guérison cicatrices irrégulières, rougeâtres, inégales, pouvant amener l’atrésie des orifices, ce que la syphilis ne fait jamais.

Chancre simple. — Multiplicité habituelle des ulcères qui sont d’âge et par conséquent d'étendue divers, un chancre ancien et volumineux ayant souvent autour de lui de petits chancres auxquels il a donné naissance par inoculation de voisinage;— aspect cratériforme des lésions, bords abrupts, fond creux, inégal, aréolaire, jaunâtre; — monoadénite douloureuse, quelquefois inllammatoire ; — inoculation toujours positive du pus; très-grande difficulté du diagnostic quand I ulcère siège près de l’anneau vulvaire.

SYPHILIDES DES MUQUEUSES VULVAIRE, VAGINALE, ETC.

spontanément dès cpie la circulation a repris son fonctionnement régulier. De pareils faits ne sont point rares, et l’on pourrait apporter mainte observation où des plaques rebelles depuis six ou sept mois à toute thérapeutique, n’ont pas demandé plus de vingt à trente jours pour disparaître après l’expulsion du fœtus. Rien n’est donc mieux démontré que l’influence nocive de la grossesse sur les syphilides.

Les plaques syphilitiques peuvent retentir secondairement, et au même titre qu’un irritant vulgaire, sur les différents éléments qui prennent part â la constitution de la vulve : la muqueuse, le tissu sous-muqueux, les lymphatiques et enfin les glandes folliculaires. C’est à Fournier que nous devons en grande partie la connaissance de ces complications.

La muqueuse macérée est presque toujours le siège d’un érythème prononcé surtout en forme d’auréole autour des éléments éruptifs; il n’est pas rare de voir la vulve et les régions cutanées avoisinantes (inguino-crurale, vulvo-crurale, périnéale), envahies par un intertrigo , accompagné de sécrétion, d’érosion bourgeonnantes, souvent très-étendues, et sillonné de fissures sanguinolentes au niveau des plis naturels. — Il est aisé de comprendre que la dermite doit également être comptée parmi les conséquences de la néoplasie syphilitique. Elle se traduit par une tuméfaction plus ou moins considérable du tégument, dont tous les plis, toutes les aspérités sont exagérés. Au toucher on perçoit une sensation d’empâtement. L 'œdème du tissu cellulaire qui manque rarement en pareil cas, vient augmenter, et quelquefois dans une énorme proportion, le volume de l’organe malade. Dans les cas où ces phénomènes s’accomplissent avec une certaine acuité, on peut assister à la formation de petits phlegmons circonscrits , tubériformes ; mais il est bien plus ordinaire de les voir dépendant d’un processus chronique aboutir â Yhypertrophie scléreuse. C’est alors que les parties offrent le phénomène très-intéressant de Yinduration secondaire, essentiellement différente, comme on le voit, de l’induration primitive. La lèvre plus ou moins tuméfiée, quelquefois semblable à une sangsue gorgée de sang, appendue à la commissure supérieure de la vulve, d’autres fois, comme dans le cas figuré ici (fig. 09), rappelant par sa forme celle d’une poire, paraît véritablement ligneuse au toucher; en même temps elle a pris une teinte sombre violet ou rouge foncé. Je n’insisterai pas sur les déformations qui sont la conséquence d’un pareil état; elles sont du reste éphémères, car, bien que le sclérème survive généralement aux condylomes qui l’ont appelé, on peut généralement

SYPHILIDES SECONDAIRES.

compter sur sa guérison sous la seule influence des soins hygiéniques. Il n’est cependant pas très-rare, ainsi que l’a bien montré H. Gel lard dans son excellente thèse (Paris, 1877), que l’hypertrophie persiste à l’état de tumeur éléphantiasiq.ue, susceptible d’acquérir par la suite un développement considérable.

Même processus peut s’observer au sein des follicules pileux. Ils subissent d’abord une hyperphasie de leur gaine, et font à la surface du tégument une saillie rouge sombre, dure, concave, hémisphérique, pouvant aller de la grosseur d’une tête d’épingle à

Fig. 69. — Hypertrophie syphilitique de la petite lèvre (d’après F. Churchill.)

celle d’un pois, reconnaissable à la petite dépression punctiforme de leur sommet traversé par un poil. Cette folliculite hypertrophique est toujours d’une longue durée, moins qu’elle n’abcède. Une petite collection purulente se forme à son sommet couronné d’une croûte qui laisse à découvert quand on la détache une ulcération circulaire, très-limitée, d’aspect cratériforme. Souvent de pareilles lésions réunies en petits îlots agminés couvrent la lèvre d’érosions, que l’on pourrait confondre au premier abord avec celles de la syphilide ulcéreuse ou même de la chancrelle [folliculite ulcéreuse).

Traitement. — Les syphilides proprement dites, érythémateuse,

SYPHILIDÉS des muqueuses vulvaire, vaginale, etc.

papuleuse et ulcéreuse, sont surtout justiciables du traitement général qui nous occupera plus loin.

Pour les plaquas syphilitiques et les éruptions qui en dérivent, nous Pavons déjà dit à plusieurs reprises, on ne peut nullement compter sur l’action des médicaments internes. Occupons-nous donc des topiques, qu’il fautleur opposer.

Et d’abord, je dois dire que leur guérison, et je ne fais nulle exception pour le cas des plus volumineux condylomes, peut toujours s’obtenir par l’hygiène et le repos. Les lavages fréquents, avec des liquides astringents, tels que la liqueur de Labarraque (solution dans l’eau distillée 45, de chlorure- de chaux 1, et de carbonate de soude 2), ou bien des solutions d’alun, de tannin, etc. L’isolement des parties au moyen de coton ou de charpie recouverts de poudre de calomel, d’amidon, de talc ou de bismuth, seront donc prescrits avec avantage dans tous les cas. Mais il ne suffit pas de guérir, il faut aussi guérir vite, c’est pour cette raison que nous conseillons également l’emploi des cautérisations et j’ajoute immédiatement des cautérisations au nitrate d’argent suivies du contact du zinc métallique. Par cette méthode due à Thorel et bien étudiée par P. Aubert et Ghéron, ce dernier auteur a montré que la moyenne du temps exigé pour la guérison n’était que de 9 jours, tandis qu’elle est de 29 quand on fait choix du nitrate acide de mercure, et de 53 quand on se borne au traitement hygiénique astringent. L’efficacité de ce double contact est basée sur * la décomposition du nitrate d’argent et la formation d’un nitrate de zinc corps très-caustique .surtout à l’état naissant. Lors donc que l’on aura frotté la surface condylomateuse avec le crayon argentique on ne manquera pas de recommencer la môme opération avec un crayon de zinc pur. On verra alors l’enduit blanchâtre laissé par le contact argentique devenir noir, et le malade accuser une très-vive douleur, indice d’une augmentation sensible dans l’effet c iustique produit. Cette douleur est parfois tellement vive, qu’il faut renoncer à modifier la surface entière de la lésion en une seule séance, dans ce cas on recourra à la méthode des cautérisations partielles, remettant à un autre jour la fin de l’opération.

Dans les cas où les lésions sont peu accentuées, 'il n’est pas indispensable de recourir à une méthode aussi énergique. On peut alors s’en tenir à l’expectative, hygiénique, surtout si la malade est dans une position qui permette de ne point redouter qu’elle s’expose à transmettre le mal dont elle est atteinte.

Dans tous les cas, ce dont il faut bien être pénétré, c’est nonseulement de l’inutilité, mais encore de l’effet nuisible certain de

SYPHIL1DES SECONDAIRES.

toute tentative chirurgicale. Alors même que leur affaissement se ferait attendre, alors même que la malade réclamerait une intervention qui lui paraîtrait radicale, on doit se refuser absolument à pratiquer l’excision des condylomes, car il n’est jamais prudent d’exposer sa malade aux dangers d’une perte de substance et les éventualités d’une cicatrisation en terrain syphilitique, pour venir à bout d’une lésion qui guérit toujours et fatalement sans mutilation.

Pour les complications, particulièrement les hypertrophies consécutives aux condylomes, c’est par le repos, les pansements réguliers, les bains fréquents et les badigeonnages iodés que l’on devra les attaquer et les faire disparaître.