II

TRAITEMENT DD BUBON

Quels que soient le siège du bubon et son degré de profondeur, à son apparition, alors qu’une légère tension des tissus ne fait à peine que de commencer, il est incontestable que le repos, qu’on peut regarder comme le meilleur des prophylactiques, uni à une compression méthodique, qui doit être aussi forte que possible, sans cependant produire de la douleur, suffit, dans une foule de cas, pour faire avorter la maladie , surtout quand un chancre ne l’a pas précédée. Une observation que j’ai été à même de répéter bien souvent, c’est que, chez les individus qui portent des bandages herniaires bien faits, ce n’est presque jamais du côté de cet

appareil compressif que se développent les bubons.

Lorsque la compression ne peut pas être supportée , ou qu’en dépit d’elle , la tumeur tend à s’accroître, c’est à une autre méthode abortive qu’il faut avoir recours; car ici on doit rester convaincu, avec tous les bons observateurs échappés aux grossières spéculations de l’ancien humorisme, que la terminaison des bubons par une sorte de délitescence, si elle est possible, ou, tout au moins, par une prompte résolution, en évitant la suppuration, est ce qu’on peut obtenir de plus heureux pour les malades.

Si le bubon naissant n’est pas actuellement le siège d’un travail phlegmoneux très -prononcé, et qu’il ait pour antécédent un chancre, la médication que je préfère, et à laquelle on peut donner le nom de cautérisation médiate’^, consiste à couvrir la tumeur d’un vésicatoire de la grandeur d’une pièce de trois francs, mais dont l’étendue, pour moi , est toujours proportionnée à celle de la partie malade. Quand le vésicatoire a produit son effet, après avoir détaché l’épiderme, on met, sur la surface de la peau dénudée, un plu-

* Méthc)d.e de M. Matipert , repvodiiitç par >1. Renaiidjde Ton-

masseau de charpie imbibé d’une solution de deuto chlorure de mercure à vingt grains par once d’eau distillée , et on le laisse séjourner deux ou trois heures, en le fixant avec des bandelettes ag-^ glutinatives, si l’on craint que le malade ne le (lé-^ place. Cette application caustique, qu’on peut remplacer par des préparations analogues, telles, entre autres, que la solution de sulfate de cuivre à deux ou trois gros par once d’eau distillée, n’est pas également b-eii supportée par tous les malades, et quelques uns ne sauraient la conserver plus d’une heure à cause des vives douleurs qu’elle excite. Toutefois, pour que l’effet désirable soit obtenu, il faut qu’il y ait production d’une escarre qui entame une partie de l’épaisseur du derme. Cette escarre, qui est, le plus ordinairement, grisâtre, ou d’un brun plus ou moins foncé, et rarement noire, offre, en général, plus d’épaisseur que la partie de peau détruite qui semble d’abord s’infiltrer, et à laquelle s’ajoute une couche plus ou moins forte de lymphe plastique. Du reste, dés que l’escarre est formée, je fais couvrir la partie d’un cataplasme laudanisé pour le premier jour, et, a partir du lendemain, il est remplacé par des compresses imbibées d’eau blanche froide, jusqu’à la chute del’escarre. Quand celle-ci est tombée, T ulcération simple qu’elle laisse à découvert est pansée avec

58i TlîOISliîHE PAnTlE, - THÉRAPEUTIQUE.

du linge troué enduit de cérat, et, pardessus, on continue l’eau blanche. En général, pour moi, je n’ai pas trouvé qu’il fût avantageux d’entretenir la suppuration lorsqu’on cherchait à faire avorter la maladie qui nous occupe. Quoiqu’il en soit , tant que la tumeur qu’on combat résiste et que des symptômes de vive inflammation ne viennent point s’en emparer, il faut insister sur cette médication et répéter l’application du vésicatoire et de la solution caustique.

Gomme le traitement par le vésicatoire et la solution caustique a cependant l’inconvénient de déterminer beaucoup de douleur, et, chez quelques malades, une cicatrice indélébile, ce n’est que dans les cas, comme je l’ai dit, où un chancre précède et qu’on a à redouter le développement du bubon virulent, qu’il faut avoir recoui's à cette médication un peu violente. Toutes les fois que l’engorgement se montre à la suite d’une simple blennorrhagie, d’excoriations non spécifiques, ou qu’il arrive d’emblée; comme, dans toutes ces circonstances, il a fort peu de tendance, à la suppuration et que son développement est, dans tous les cas, beaucoup moins grave, c’est aux résolutifs plus doux qu’il faut avoir recours : les compresses imbibées d’eau blanche, de solution de sel ammoniac, Templâtre de Vigo, Tiodure de plomb avec la èiguë, les cataplasmes simples

traitement du bubon.

ou résolutifs, le repos absolu, et, lorsqu’il existe de la douleur, les évacuations sanguines locales, àl’aide de sangsues, et les émollients unis aux sédatifs et aux narcotiques , surtout au laudanum employé largement. On voit, de cette manière, disparaître, peu de temps après leur début, beaucoup d’engorgements. simples, siégeant dans les parties voisines de celles primitivement affectées de symptômes non virulents.

Lorsque les moyens abortifs n’ont pas pu être employés, ou qu’ils ont échoué, les indications du traitement se tirent d’abord de l’état aigu ou indolent du bubon , sans qu’il soit besoin d’en reconnaître l’espèce ou la variété.

Si les symptômes inflammatoires locaux ont donné lieu à un mouvement fébrile un peu fort, chez un individu robuste, il faut avoir recours à la saignée du bras et aux applications locales de sangsues J dans le cas contraire, ces dernières sont employées seules; mais, ici, il faut se rappeler qu’il vaut toujours mieux en mettre plus que moins; vingt, trente, quarante. Dans l’application des sangsues , il ne faut pas perdre de vue la possibilité de la suppuration , et lorsqu’on peut croire à l’existence d’un chancre ganglionnaire ou bubon virulent, il faut les appliquer à la circonférence de la base de la tumeur, et même, si la suppuration est imminente, à une plus grande

586 TROISIÈME PARTIE. - THERAPEUTIQUE.

distance de cette base. Aux sangsues doivent être associés les bains tièdes entiers (les bains de siège réussissent encore ici fort mal ) ; les cata^ plasmes émollients; le repos horizontal, en ayant le soin de placer le membre du côté malade dans un peu de flexion, pour diminuer la tension des aponévroses , surtout lorsqu’il s’agit de bubons profonds. La diète, les boissons rafraîchissantes et les purgatifs salins sont très avantageux dans ces cas. Dans quelques circonstances, les piqûres de sangsues s’irritent et peuvent même donner lieu à un érysipèle qui, dans les bubons indolents, n’est pas toujours sans bénéfice, mais qui , lors^ qu’il s’agit d’un bubon aigu, surtout à tendance ou complication phlegmoneuse , aggrave de beaucoup la maladie. Dans ce cas, dès quels peau devient le siège de rougeur et de douleur, les onctions mercurielles répétées une ou deux fois par jour, de manière à couvrir la surface érysipélateuse , suffisent pour faire disparaître cet accident en deux ou trois jours, et agissent très efficacement contre l’inflammation profonde. Quant aux cataplasmes de farine de graine de lin, ils produisent, chez beaucoup de sujets, une éruption eczémateuse qui peut être fort étendue. On les remplace alors par des cataplasmes de semoule ou de mie de pain.

Aussitôt que l’inflammation sera vaincue par

TRAIÏEMEÎÎT DU BUBON. 587

(les applications de sangsues, répétées autant de fois que les forces du malade l’auront permis, si la tunieur ne s’est pas terminée par suppuration, son traiiement se rapportera h celui des bubons indolents.

Que les bubons soient indolents primitivement on après avoir passé par l’état aigu , pour éviter aux malades des douleurs inutiles , on doit commencer par essayer les résolutifs les plus faciles, bien que, dans ces affections , le repos soit toujours à mettre en première ligne, si les malades sont forcés de se livrer à la marche , on fait couvrir , pendant le jour, la turneur d’un emplâtre de Vigo çum mercurio, en ayant le soin de faire raser le poil; .le soir, l’emplâtre est déîaclié, et l’on fait pratiquer une friction avec. un demi-gros d’onguent inercuriel, enlacouvrantensuite d’un cataplasme, s’il y a un peu de douleur, ou en appliquant la compression indiquée comme méthode abortive. La compression qu’on applique encore pendant le jour, que le malade garde le repos ou qu’il marche, ce qu’il faut éviter le plus possible, se fait soit avec le bandage connu sous le nom de spica et des compresses graduées, soit à l’aide d’un bandage herniaire un peu fort et méthodiquement placé, soit, enfin, à l’aide d’une petite planchette ovale , couverte de peau

588 TROISIÈME PARTIE. — THERAPEUTIQUE.

et fixée par une courroie cpii , partant de l’extrémité de l’ovale qu’on place à la partie interne du pli inguino- crural, se dirige à la face interne de la cuisse , la contourne , vient , en passant sur son côté externe, gagner un coulant en fer, fixé lui- même sur le bord externe de la plaque, le traverse et, en se renversant, contourne le bassin, gagne le côté opposé du tronc et, revenant sur la paroi antérieure de l’abdomen, descend obliquement vers la plaque compressive pour traverser une boucle située sur son côté interne, et à l’aide de laquelle l’appareil est serré autant qu’on le veut. D’après la description donnée, on conçoit qu’il faut un appareil exprès pour chaque côté

Lorsque les frictions mercurielles portent aux gencives ou déterminent quelques uns des eflèts nuisibles du traitement mercuriel, elles peuvent être remplacées par les frictions avec la pommade d’hydriodate de potasse simple ou iodurée. Quand on a préalablement employé soit l’emplâtre de Vigo cum mercurio , soit l’onguent mercuriel, il faut, avant d’user de la pommade

^Cet appareil, qui a t'ié perfcclionné, fut imagiae par un de mes externes.

TaAiîËMEIST DU BUBOA.

(l’hydriodate de potasse, avoir le soin de bien nettoyer la pean, autrement il se fait un nouveau composé très caustique qui l’enflamme et peut l’excorier assez profondément. Dans les engorgements tout à fait froids et indolents, et dans lesquels il est utile de donner un coup de fouet, ces frictions mélangées d’onguent mercuriel et de pommade d’hydriodate de potasse sont souvent très utiles et agissent encore mieux que celles qu’on a conseillées, soit avec l’huile de croton, soit avec le tartre stibié.

Lorsque l’engorgement résiste à ces moyens, ou lorsque, plus pressé, on veut recourir de suite à un traitement plus énergique, c’est au vésicatoire et à la solution caustique qu’il faut avoir recours; d’après de nombreux essais comparatifs, c’est évidemment la méthode la plus rapide, dans une maladie essentiellement longue et réfractaire à bien des moyens thérapeutiques.

Ici, comme dans la méthode abortive, la tumeur est couverte d’un vésicatoire, et, vingtquatre heures après, d’un plumasseau de charpie imbibé de la solution caustique de sublimé corrosif. Quand l’escarre est formée, on fait une onction avec l’onguent mercuriel et l’on couvre de cataplasmes. Après la chute de l’escarre, on entretient la suppuration en touchant la partie ulcérée, tous les deux ou trois jours, avec un

590 TROISIÈME PAUTiE. — TIlÉRAPEOTiQUE.

pinceau imbibé de la solution, de manière à en mouiller la surface. Si la cicatrisation arrive quand même, on met de nouveaux vésicatoires et l’on réapplique la solution; ainsi de suite jusqu’à disparition de la tumeur ou jusqu’à la formation du pus.

Cependant il arrive quelquefois qü’après avoir été assez rapides, les progrès de la résolulution s’arrêtent, malgré la continuation du traitement. Alors, si les points en suppuration ne sont pas trop douloureux, tout en continuant les onctions mercurielles, on couvre la tumeur de compresses imbibées d’eau blanche et l’on pratique la compression. Ce n’eSt, dans bien dés câs, qu’en employant alternativement ces moyens qu’on arrive à üne guérison autrement impossible, ou, tout au moins, bien difficile.

Quoi qu’on fasse, certains engorgements n’en persistent pas moins, surtout ceux qui affectent les ganglions profonds. Dans quelques cas, beiireusèment lés plus rares, il existe de véritables dégénérescences Squirrheuses Ou carcinomateuses dont rhistôire et lé traitement ne doivent pas nous occuper ici; mais, le plus souvent, l’engorgement et rinduration rebelles tiennent aux scrofules et constituent de 'véritahles écrouelles , quel que soit leur siège, ou bien sont dus au

TRAITKMKM’ DU 591

principe qui produit l’induration des chancres^ dans les cas de bubons virulents.

Pour les bubons de nature ou de complications scrofuleuses, dont le développement a été excité par des accidents vénériens, l'usage des bains alcalins et sulfureux alternés et pris chaque jour ou tous les deux jours, unis aux moyens précédents et au traitement général dont nous allons nous occuper, donne souvent d’heureuxTésultats, qu’il faiit seulement avoir la patience d’attendre. Ici, récrasement des ganglions, lorsqu’il est possible, pourrait, en désespoir de cause, être tenté d’après la méthode de mon savant ami M. Malgaigne. Cet écrasement peut très bien se faire à l’aide d’un cachet de bureau ; mais il ne faut pas oublier qu’il est très douloureux et que, dans line foule de circonstances, il peut produire des accidents qui doivent en rendre l’emploi très rare. J ’ai quelquefois réussi en faisant des frictions sur la peau de la région malade ^ tous les jours ou tous les deux ou trois jours, avec de la teinture d’iode, qui doit être étendue d’eau quand elle excorie, ou qu’elle produit trop d’irritation.

Il est cependant des circonstances dans lesquelles l’excision ou l’extirpation des ganglions semble être la dernière ressource ; mais, comme l’opération n’est pas toujours fa,cile ou même

592 ÏROliîliiJîE TARTIE, — THÉnAPEliTlQtJE.

possible, la méüiode qui, dans ce cas, m’a le mieux réussi consiste à détruire un bon tiers de la peau qui les recouvre, et cela à l’aide de la pâte de Vienne (une couche d’une demi-ligne d’épaisseur suffit). Quand l’escarre est tombée, on applique sur les ganglions, ainsi mis à découvert, des pansements avec Tonguent mercuriel et des cataplasmes, et les résultats heureux sont souvent d’une très grande rapidité. Il peut pourtant encore arriver que la maladie résiste et qu’on soit obligé d’attaquer les ganglions eux-mêmes par lâ pâte de Vienne. 11 faut ici agir avec prudence et n’enlever à la fois que des couches peu profondes. Quand une escarre est détachée, on en forme une autre en redoublant de précaution, à mesure qu’on gagne en profondeur et surtout qu’on s’approche de parties importantes à ménager. Avec de la patience, on m’a vu ainsi, à l’hôpital des Vénériens, détruire des couches épaisses et compactes de ganglions que rien autre n’avait pu amender. Cette pratique est, pour moi, bien supérieure à l’usage des trochisques escarotiques et des sétons.

Toutes les fois que l’induration du bubon peut être rapportée à celle du chancre, c’est au traitement du chancre induré qu’il faut avoir

recours.

'rHAlTEJIEJiï DÜ BüBO?r.

Les bubons aigus ou indolents peUA^ent se terminer par suppuration, et cela d’autant plus souvent, qu’un chancre en aura été la cause. Lorsque la suppuration est actuellement accompagnée de beaucoup d’inflammation et que celle-ci menace de s’étendre, il faut insister sur les antiphlogistiques , et plus particulièrement sur les sangsues employées avec les précautions déjà indiquées. Si les évacuations sanguines locales ne déterminent pas, dans tous les cas, la résorption du pus, au moins elles ’ ont l’avantage de limiter le travail phlegmoneux et d’empêcher un plus grand développement de l’abcès.

Lorsque les indications antiphlogistiques ont été remplies , il se présente une question d’un haut intérêt, qui est celle de saA^oir s’il faut, dans tous les cas, tenter, quand même, la résorption du pus , pour éviter l’ouverture de l’abcès ; ou bien, au contraire, s’il est convenable de donner issue à celui-ci dés qu’il est formé. Je ne veux pas mettre en doute la bonne foi des hommes si recommandables qui ont prétendu qu’à l’aide de certaines méthodes on évitait presque toujours, soit l’ouverture spontanée, soit l’ouverture artiflcielle du plus grand nombre des bubons , quelle que fût leur nature; mais je puis aflirmer , par l’expérience de tous les jours, que, lorsque la suppuration est franchement ari ivée ,

59 i- TIIOISIÈ.ME PARTIE, — TIlÊRAPEüTIQüE.

quoi qu’on fasse, la résorplion n’a lieu que dans le plus petit nombre des cas, et quë, si l’on insiste pour l’obtenir dans les autres, c’est à pure perle et au risque d’assez graves inconvénietils. Le vésicatoire et la solution caustique, si avantageux lorsque la suppuraiion n’est pas encore formée, peuvent bien encore , si le foyer est peu étendu, sans amincissement de la peau, et pour les bubons non virulents , produire la résolution complète sans ouverture; mais, pour peu que la suppuration soit abondante, le foyer considérable, la peau amincie et privée de son tissu cellulaire, cas dans lequel la solution ne produit plus cet épaississement dont il a été autre part question, ce traitement n’empêche pas l’ouverture de l’abcès, et, loin de déterrainef l’absorption du pus , il en favorise l’issue à travers l’escarre qu’il détermine; et cela, souvent par une foule de troüs en crible, qui ont fait croire, à quelques observateurs, qu’il s’agissait d’une simple transpiration pnridente^ Si cependant ce résultat était le plus fi équent, en favorisant le recollement de la peau au fur et à mesure que le pus s’évacuerait, la méthode serait encore favorable; mais, malheureusement, il n’en est pas toujours ainsi, et, tandis que ce traitement est employé, le foyer s’étend, le pus s’accumule, la peau se décolle, et s’altère jusqu’à

TRAITEMEKT DU DUBOIS'.

la chute de l’escarre, qui encore peut n’ètre pas assez profonde pour periuettre la sortie complète du pus.

L’observation m’a conduit à la pratique que voici, et que je conseille : quelle qu’ait été la médication préalablement employée , dés qu’on s’est assuré de la présence du pus , il faut lui donner issue. Je ne dois point insister ici sur les signes à l’aide desquels ori reconnaît la suppuration et qui rentrent dans riiistoire .des abcès en général; mais qu’il me soit permis de rappeler que la tension élastique des ganglions trompe souvent et fait croire à la présence du pus, alors qu’il n’en existe pas. Dans quelques circonstances, la suppuration est profonde, englobée dans des masses indurées qui la masquent et l’empêchent de se trahir au dehoj s; cependant , si l’on étudie avec soin les tumeurs dans lesquelles on peut soupçonner la présence dû pus, on trouve souvent sur un point de leur surface, le plus ordinairement à la partie la plus saillante, un endroit ramolli, fluctuant et sur lequel la pression chasse le pus à travers une sorte d’anneau induré qui lui forme comme une cheminée de communication avec les parties profondes. On est étonné, quand on ouvre ces bubons, 'véritables puits artésiens , de voir une énorme quantité de pus s’échapper alors que la fluctuation

596 TXIOISIÊHE PARTIE. THÉUAPEt TIQUE.

apparente en avait à peine indiqué quelques gouttes.

Dans tous les eas , l’ouverture des bubons doit être faite dans le sens de leur grand diamètre. A la région inguino- crurale, c’est dans la direction du pli inguino-crural ; pour les ganglions verticaux de la cuisse, c’est dans le sens de l’axe de ce membre qu’on doit la pratiquer. Les ouvertures faites d’après ces principes n’exposent pas autant aux décollements consécutifs, au culde-sac, aux clapiers et à la nécessité d’incisions cruciales après coup.

Lorsque le foyer est peu étendu, que la peau n’est pas altérée, il faut se contenter d’une simple ponction; dans les cas contraires, toute l’étendue de la peau décollée doit être largement incisée. Si, au moment de l’ouverture, la peau altérée est menacée de gangrène, ou qu’au moins très amincie , bleuâtre , elle ne puisse permettre un recollement et servir à la cicatrice, il faut la détruire. Pour cela, après l’incision, on pratique la résection des parties altérées, soit avec le bistouri, soit, mieux encore, avec des ciseaux courbes sur le plat; mais, dans ces circonstances, la pâte de - Vienne, avec laquelle on coupe net ce que l’on veut, est bien préférable; non seulement, par ce moyen, on se débarrasse des parties inutiles, mais encore, coiiune nous l’avons dit au sujet des

chancres phagédéniques , on excite, dans celles qui restent, une réaction inflammatoire fort salutaire, et, dans quelques cas de bubons virulents, une prompte neutralisation. Il est bien entendu que, s’il s’agissait d’un bubon gangreneux avec inflammation excessive, c’est aux antiphlogistiques et à l’ouverture, d’abord simple, qu’il faudrait avoir recours, en remplissant, du reste, les indications que présente la gangrène en général.

Après l’ouverture, il est inutile, pour évacuer le pus, d’exercer des pressions gratuitement d’ouloureuses; des bains, des cataplasmes émollients ou laudanisés doivent être employés. Ce n’est que dans les cas de petites ouvertures, et encore quand il ne s’agit pas d’un bubon virulent, qu’il faut, pendant les premiers jours, se servir d’une mèche.

Dans les bubons simples, tout se passe comme dans les abcès ordinaires ou scrofuleux , selon les conditions ; mais, dans quelques cas particuliers, et surtout lorsqu’il s’agit de chancres ganglionnaires, les bords de l’ouverture s’ulcèrent, le foyer continue à se creuser et s’étendre, ou, tout au moins, à rester stationnaire. Alors, dès le second jour de l’ouverture, ou aussitôt que les malades , dans cet état , réclament mes soins, je remplis le foyer de poudre de cantharides et je couvre le tout d’un vésicatoire. Le lendemain du vésicatoire, s’il y a de l’indu l’ation , on fait le pansement av ec l’on-

guent mercuriel , et le foyer est pansé avec le vin aromatique J dans le cas contraire, la siirface du vésicatoire est pansée au cérat, et couverte (Je compresses imbibées d’eau blanche, en contipuaut le vin pour le foyer.

En définitive, le traitement du bubpn virulent ouvert rentre dans le traitement généra} du chancre.

Ajoutons qn’aprè.s une ouverture déjà ancienne, comme lorsqu’on vient de la faire, toutes les portions de peau trop altérées devront être détruites, tous les trajets fistuleux incisés , tous les points où le pus s’accumule , ouverts, Dans les biihpns virulents, il faut peu compter sur les injections détersives irritantes, ou caustiques, qui réussissent souvent dans des fistules ordinaires; la coin pression des régions où le pus séjourne n’est guère plus avantageuse, attendu que des surfaces affectées d’ulcérations virulentes ne sauraient se réunir , et qu’il faut ici mettre les parties à découvert.

Dans tous les cas,, lorsque la granulation est lente, tardive, la poudre de cantharides placée dans le foyer et, couverte de charpie séclie excite la formation des bourgeons charnus qui, dans le cas d’exagération on d’atonie, doivent être cautérisés ou stimulés par le nitrate d’argent, comme dans toute plaie en voie de cicatrisation.

Lorsc|ue, après la cicatrice, il reste de J’indura^

tion, on revient au traitement que nous ayoïis déjà indiqué dans cette circonstance.

Si Iç traitenicnt local du bubon 4pit être fnis en première ligne , les soins génér4ux sont loin d’être indifïerents.

L’état aigu réclan^e; pomme nous l’avons déjà dit, tout l’apparpil des antiphlogistiques, proportionné au degré de la maladie et à la force du sujet; mais, ces indications les plus communes remplies, il s’en présente d’autres non moins importantes : le tempérament lymphatique et la complication scrofuleuse se rencontrant , le plus souvent, chez les malades affectés de bubons, il faut ne pas négliger l’emploi des amers et des toniques, lorsqu’il n’existe aucune cantre-indicat ion on doit les unir à unrégime fortifiant, mais sobre, dans les cas surtout d’affaiblissement et de fontes purulentes. C’est dans ces circonstances que le proto-iodure de fer m’a bien réussi à la dose de dix, douze, quinze, vingt grains par jour, uni à la tisane de houblon ou de saponaire, et au sirop de gentiane ou antiscorbutique.

Quant au traitement antisyphiiitique proprement dit, la présence d’un bubon ne l’indique pas plus de nécessité que celle d’un chancre ; ce n’est que par les conditions particulières qui peuvent le rendre nécessaire dans celui-ci , qu’on doit y avoir recours; et alors le traitement pai- les fric-

600 TROISIÈME PART. — TnÉRAP.— TRAIT. DD BUBON.

lions semble être préférable, comme étant, peutêtre , plus direct.

Dans quelques circonstances, les bubons se compliquent de scorbut, de pourriture d’hôpital, d’bémorrhagie, de fièvre de résorption, etc.; mais l’étude détaillée de ces accidents ne doit pas entrer dans les limites que je me suis tracées.

SYPÏIirjS CO^STITL■T^ON?^ELLE.