CHAPITRE XI

Anatomie pathologique.

En décrivant une à une les diverses sortes de déviations que nous avons observées et admises, nous avons déjà fait connaître en grande partie les changements de figure et de rapports subis par les os du pied et leurs surfaces articulaires , parles ligaments, par les muscles, etc. Toutefois, nous avons voulu consacrer un chapitre spécial à l'examen de ces dispositions , de ces modifications anormales , sur la plupart desquelles les auteurs sont loin de se trouver d'accord. Ce n'est pas que dans cette question plutôt que dans les autres, nous ayons la prétention d'émettre des opinions irréfutables; c'est tout simplement qu'ayant eu occasion de disséquer un assez grand nombre de pieds difformes jeunes et vieux , natifs et consécutifs , il nous a paru nécessaire de rapporter ce que nous avions vu. Nous allons le faire , le moins longuement possible , en procédant, comme toujours, d'une variété à l'autre. Nous terminerons par la description de deux

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pieds-bots excessivement difformes , qui présentent des particularités vraiment remarquables. Strépfiocatopodie (pied équin). Dans cette espèce de pied-bot, si légère qu'elle soit , l'astragale est toujours un peu luxée d'arrière en avant ; on sent toujours sous la peau , vers la racine du cou-de-pied , une partie plus ou moins forte de la poulie articulaire de cet os qui s'est échappée de dessous la mortaise tibio-péronienne. Quelquefois , dans les cas extrêmes , la poulie est tout à fait sortie de sa cavité qui n'a plus pour appui que la face postérieure de l'astragale et une partie de la face supérieure du calcanéum , celle qu'on trouve comprise , dans l'état normal , entre l'astragale et le tendon d'Achille. C'est ainsi qu'il y a luxation complète de l'astragale en avant. Chez un adulte , quand la difformité est ancienne et très-forte , la partie postérieure de l'astragale, puis un quart, un tiers , quelquefois même moitié de sa poulie articulaire sont aplatis d'arrière en avant par le fait de la pression de la mortaise tibio-péronienne , tandis que le reste de la poulie n'étant plus soumis à la pression normale ni lubréfié par la synovie 7 devient inégal , rugueux , et souvent recouvert de lamelles osseuses. Presque toujours aussi il y a enroulement du pied d'avant en arrière, conséquemment les os du tarse sont plus ou moins écartés dans leur face dorsale : cet écartement en avant et ce rapprochement en arrière exis-

tent de même entre les articulations postérieures des os du métatarse avec les cunéiformes et le cuboïde. De la convexité dorsale du pied il résulte des changements notables dans la longueur et dans l'épaisseur des ligaments ; ainsi les ligaments dorsaux sont allongés et amincis , pendant que ceux de la plante sont raccourcis et augmentés de volume , cette dernière face du pied ayant beaucoup perdu de son étendue d'avant en arrière.

Strépliendopodie . Chez les enfants nouveau» nés, comme chez ceux qui n'ont pas encore beaucoup marché , il est rare que le pied-bot , généralement mixte, c'est-à-dire équin-varus, soit tout d'abord très-développé. La moitié antérieure et une partie du bord externe de la poulie articulaire de l'astragale ne sont pas recouvertes par la mortaise tibio-péronienne ; de cette demi-luxation en dehors il résulte une torsion du pied de dehors en dedans. Le tendon d'Achille, les fléchisseurs et les jambiers , surtout le jambier antérieur , étant raccourcis , il arrive que le bord interne du pied est devenu supérieur, tandis que le bord externe a pris la situation inverse et sert par sa moitié antérieure à supporter le poids du corps. Dans cette nuance mixte de la difformité , le cuboïde et le scaphoïde sont les seuls os qui éprouvent des déplacements remarquables. La face articulaire postérieure du premier a abandonné en très-

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grande partie le sommet de la tubérosité antérieure du calcanéum , surface avec laquelle le cuboïde s'articule dans l'état normal. Le scaphoïde est également dirigé en dedans et laisse à découvert les trois quarts de la tête articulaire de l'astragale. Au reste, ces trois os, l'astragale , le cuboïde et le scaphoïde , ne sont , en définitive, qu'éloignés de leur contact mutuel et légèrement contournés sur leur petit axe de dehors en dedans. Leurs surfaces articulaires n'ont pas encore, à la rigueur, éprouvé d'altérations notables. Les autres os du pied conservent leur rapports normaux , seulement ils ne sont plus dirigés de la même façon.

Quand la déviation en dedans est complète et si on l'observe chez des sujets qui marchent depuis plusieurs années , on trouve que tous les os du tarse ont leurs conditions réciproques très-altérées.

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La tubérosité postérieure du calcanéum est dirigée en dedans , l'antérieur Test en dehors : celle-ci est en outre totalement abandonnée par le cuboïde qui se montre contourné sur son petit axe , de dehors en dedans , de manière à rendre sa face dorsale inférieure , et son inférieure supérieure. Les deux métatarsiens qui s'articulent avec la face antérieure de ce même cuboïde suivent ses mouvements et dirigent aussi en bas leur partie supérieure ; ils forment avec lui la presque totalité du point d'appui général , surtout par leur moitié postérieure; ils sont, au surplus, fléchis sur la plante du pied de manière à relâcher fortement leurs articulations cuboïdiennes à l'endroit où elles concourent à composer ce point d'appui. L'astragale paraît très-saillant en avant des os de la jambe , apparence due à la saillie réelle des trois quarts de la poulie articulaire de cet os , qui ne sont plus recouverts par la cavité tibio-péronienne ; car, en examinant attentivement l'astragale , on reconnaît bientôt , comme l'avait déjà observé Scarpa , que ses rapports avec le calcanéum sont à peine changés, et que son anormalité consiste tout simplement dans la rotation en dehors de la poulie de l'astragale , et dans la rotation en dedans du scaphoïde.

INous avons vu , en disséquant le pied trèsdifforme d'un enfant de huit ans , tous les os du tarse , tous ceux du métatarse et les phalanges

réduits aux deux tiers de leur volume normal ; les facettes cuboïdiennes du calcanéum et scaphoïdiennes de l'astragale avaient complètement perdu leurs cartilages et leur poli. 11 en était de même pour les parties de la poulie articulaire de l'astragale qui ne se trouvaient plus en rapport avec la mortaise tibio-péronienne. Déjà existait le cordon fibro-ligamenteux de nouvelle formation qui ordinairement , chez les sujets difformes un peu avancés en âge , s'étend de la partie interne de la tubérosité postérieure du calcanéum à la malléole interne.

Dans les cas de stréphendopodie observés sur des enfants qui n'ont que peu ou point marché , il est assez rare que la rotation de la poulie articulaire de l'astragale sous l'extrémité inférieure des os de la jambe subisse d'autres modifications qu'une légère torsion de dehors en dedans , sans déviation de la poulie en dehors. Alors, la déviation de l'avant-pied en dedans s'opère par le glissement du scaphoïde sur la partie interne de la tête de l'astragale, le cuboïde suivant le mouvement du scaphoïde et laissant à découvert une partie de la surface articulaire cuboïdienne du calcanéum. Dans de tels cas donc, la difformité est le résultat de la demi-luxation et de la torsion de dehors en dedans du scaphoïde et du cuboïde, conditions qui changent la direction de l'avantpied, rendent son bord interne un peu supérieur et son bord externe inférieur, et font enfin que

la base de sustentation se réduit au bord externe et à la moitié correspondante de la plante du pied.

Chez les adultes qui n'ont pas eu leur difformité contenue par une chaussure convenable , les os du pied sont quelquefois tellement bouleversés qu'au premier abord on serait tenté de croire leur replacement impossible. Nous avons vu , par exemple , la poulie articulaire de l'astragale mise complètement hors de la mortaise des os de la jambe , faire saillie au dos du pied en avant et en dehors de cette cavité , laquelle ne trouvait plus de point d'appui que sur la face interne du calcanéum. Dans de semblables cas , l'astragale ne garde point ses rapports avec le calcanéum ; le ligament inter-osseux est allongé de façon à permettre au premier de ces os son renversement en dehors vers la tubérosité antérieure du second ; le scaphoïde est alors entraîné sous la malléole interne , tandis que le cuboïde est renversé vers la plante du pied avec les deux derniers métatarsiens qui s'articulent sur lui ; les trois cunéiformes qui ont suivi le mouvement du scaphoïde se trouvent fortement dirigés en dedans et présentent leur face supérieure en bas , le premier moins que les deux autres toutefois. Il résulte de cet ensemble anormal que tout l'avant-pied est porté horizontalement en dedans et que la base de sustentation ne peut plus se composer que de la

face supérieure de la deuxième rangée des os du tarse , combinée avec la moitié postérieure des os du métatarse , les orteils se trouvant plus ou moins fléchis vers la plante du pied parle raccourcissement de leurs fléchisseurs longs et courts, raccourcissement qui porte aussi en haut l'extrémité antérieure des métatarsiens. Quant à la plante du pied , elle est excessivement concave , à cause de l'enroulement des os du tarse sur leur petit axe.

Dans ces déviations extrêmes en dedans , les os du pied ont toujours plus ou moins perdu de leur volume normal. Du reste, les changements de rapports et la déformation des os varient selon le degré et l'ancienneté de la difformité. Nous compléterons cette anatomie pathologique du pied varus , en finissant notre chapitre, par la description fidèle de deux cas tout à fait extraordinaires.

Snéphexopodie (valgus). Les changements et déplacements qu'éprouvent les os du pied dans la déviation en dehors (valgus), sont en sens inverse de ceux qui les affectent dans la déviation en dedans. Ainsi les os du tarse, au lieu d'être contournés de dehors en dedans, sont contournés de dedans en dehors, etc. Quand la difformité est très-grande , on observe toujours que le scaphoïde glisse sur la moitié externe de la tête articulaire de l'astragale; on remarque aussi un abaissement plus ou moins grand de ce

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dernier os (l'astragale) , de manière à ce que le quart ou le tiers de la surface articulaire de sa tête puisse être facilement senti sous la peau. Souvent il existe un triple écartement au bord interne du pied , entre la partie interne de la tête articulaire de l'astragale et le scaphoïde, entre le scaphoïde et le premier cunéiforme , enfin entre celui-ci et le premier métatarsien. Le cuboïde ne s'articule plus que sur la moitié externe de la tubérosité antérieure du calcanéum. Il nous est arrivé de trouver le troisième cunéiforme en contact immédiat avec la partie interne de la facette articulaire de la tubérosité du calcanéum , en même temps que le deuxième cunéiforme était entièrement aplati. Dans le cas dont il s'agit, l'astragale et le calcanéum étaient renversés de dehors en dedans , et tout le côté interne de la face inférieure de celui-ci touchait le sol ; le bord externe de la poulie articulaire de l'astragale se montrait aplati , évasé ; le bord interne avait des rugosités nombreuses; tout l'avant-pied se dirigeait fortement en dehors , etc. Enfin la totalité des os du pied malade avait un volume beaucoup moindre que celui des os du pied sain , mais les os les plus maltraités étaient sans contredit l'astragale et le deuxième cunéiforme.

Slrépliypopodie (déviation du pied en dessous). Ce genre de difformité étant beaucoup plus rare que les précédents, et surtout que les deux pre-

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miers, nous n'avons eu qu'une occasion de le rencontrer à l'état cadavérique , et voici les changements dont nous avons été frappé en l'observant. Une véritable luxation existait entre la première et la seconde rangée des os du tarse. La base de sustentation était formée de la face dorsale du scaphoïde , de celle des cunéiformes, de celle du cuboïde, des articulations métatarsophalangiennes, d'une partie de la tête articulaire de l'astragale , et de la facette articulaire du calcanéum , ordinairement en rapport avec la facette correspondante du cuboïde : ces deux dernières saillies osseuses étaient rugueuses et recouvertes d'uu gros durillon à peu près organisé comme un talon. La poulie articulaire de l'astragale, aplatie d'arrière en avant, se trouvait, par le fait de la difformité, tournée en haut dans l'endroit où reposait la cavité tibio-péronienne. Quant à la moitié antérieure de cette poulie, elle n'était plus en contact avec l'extrémité inférieure des os de la jambe, et formait une grande saillie raboteuse à la racine du cou-de-pied. Si on avait pu réformer la poulie tout entière et la ramener sous la mortaise tibio-péronienne, en même temps qu'on eût ramené le scaphoïde sur la tête de l'astragale, et le cuboïde sur la facette cuboïdienne du calcanéum, le pied se serait tout de suite trouvé redressé; car les os de la seconde rangée du tarse, ainsi que ceux du métatarse et des phalanges, avaient conservé leurs

bons rapports réciproques : c'était plutôt et surtout leur direction qui avait été complètement changée , à cause de la flexion de l'avant-pied sous la première rangée des os du tarse.

Stréphanopodie (déviation du pied en haut). Nous avons peu de choses à dire sur cette cinquième variété du pied-bot. Là, en effet, le pied n'est point ou presque point difforme. La mortaise tibio-péronienne appuie sur la partie antérieure de la poulie articulaire de l'astragale et le col de cet os : on sent au toucher les trois quarts de la poulie, vers la partie antérieure du tendon d'Achille ; la base de sustentation réside uniquement dans le talon. Nous n'ajouterons rien de plus au sujet de la stréphanopodie considérée sous le rapport de l'anatomie pathologique , parce que jusqu'ici nous n'avons pas trouvé à disséquer un seul pied atteint de cette singulière déviation.

Nous le répétons, les os du tarse qui subissent en général le plus de changements sont le scaphoïde, le cuboide, l'astragale et le calcanéum. La tête articulaire de l'astragale est quelquefois très-rétrécie et forme une tubérosité qui saillit au dos du pied. 11 en est de même pour la tubérosité antérieure du calcanéum dont la facette articulaire a perdu son poli , est amoindrie, raboteuse, et se présente au sol pendant la station verticale. Dans la plupart des cas de stréphendopodie très-développée , les deux os du tarse

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qui forment sa première rangée sont seuls situés sur la ligne de la jambe, tandis que ceux de la seconde rangée occupent un plan plus ou moins transversal avec le métatarse et les orteils. Cette disposition des os que nous venons de dire, produisant, comme on Ta vu plus haut, la rotation de l'avant-pied en dedans, il en résulte un angle très-saillant en avant. On conçoit qu'en pareil cas les os qui ont éprouvé le plus de modifications dans leur forme comme dans leur placement sont le scaphoïde , le cuboïde , l'astragale et le calcanéum.

Aussitôt que le pied-bot, en général, natif ou consécutif, est développé, les muscles de la jambe commencent à s'atrophier, à devenir graisseux ; cette atrophie est bientôt partagée par les vaisseaux , par les aponévroses , par les os euxmêmes, et quelquefois par les nerfs. Nous disons quelquefois, car le dépérissement de ces derniers est loin d'être constant , inévitable , et souvent nous les avons vus conserver leur volume et leurs attributs normaux. Il peut arriver, comme dans les cas de paralysie si souvent mentionnés dans nos observations , que l'atrophie partielle ou générale du membre abdominal et de toutes les parties qui le composent ait précédé la difformité. Chez les enfants nouveau-nés l'atrophie est moins apparente que chez les sujets qui ont déjà marché , surtout que chez les adultes : les os du pied de ces jeunes êtres , particulièrement

ceux du tarse, sont encore cartilagineux , pour ainsi dire ; c'est ce qui doit engager le praticien à les réformer , à les redresser le plus prompte ment possible.

On comprend, sans qu'il soit besoin d'insister davantage à cet égard, que les ligaments doivent éprouver des modifications en rapport avec le bouleversement des os. Ces modifications, au surplus, ont trouvé place déjà dans la description que nous avons faite des différentes variétés de pieds-bots.

Description anatomique d'un double cas de slréphendopodie

très-développé.

M. Tireau, élève en médecine, que nous avons eu occasion de traiter lui-même , nous a donné les pieds d'une femme de trente à trente-cinq ans, morte à l'hôpital. Ces deux pieds présentent une forte déviation en dedans (varus), accompagnée de particularités assez rares, par exemple d'ossifications par engrenure entre la plupart des os du tarse d'abord, ensuite entre les os du tarse et ceux du métatarse. Les articulations tibio-tarsiennes et phalangiennes sont seules douées de mobilité ; pour les premières , toutefois, la mobilité n'est possible que dans le sens de l'adduction , les mouvements d'abduction étant empêchés par une forte bandelette fibreuse qui s'étend transversalement du coté interne de la

tubérosité postérieure du calcanéum à la malléole interne, à la partie interne du col de l'astragale, et même à la grosse tubérosité du scaphoïde. Nous allons détailler au reste succinctement cette double et curieuse difformité. Tout l'avant-pied est fortement dévié en dedans et en arrière, c'est-à-dire que les orteils dépassent le niveau transversal du talon.

(V. la planche lithographiée, qui est très-exacte.) La base de sustentation gît dans la face supérieure de l'extrémité postérieure des deux derniers os du métatarse, et dans la face antérieure du cuboide éloignée de plus d'un demi-pouce des deux métatarsiens avec lesquels elle s'articule dans l'état normal. Tous les os de la seconde rangée du tarse sont fortement enroulés sur leur

i66 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

petit axe , et de dehors en dedans : c'est à cet enroulement qu'il faut attribuer la mauvaise direction et le rétrécissement de Favant-pied, etc.

Donnons maintenant l'état pathologique des principaux os du pied.

V astragale. Cet os a perdu un grand tiers de son volume ; il est dirigé obliquement de dedans en dehors. Voici la condition de ses différentes faces.

La face supérieure n'a plus rien de normal. La poulie articulaire, sur laquelle repose ordinairement la mortaise tibio-péronienne , est aplatie d'arrière en avant ; elle est à peine grande comme moitié de l'état sain , et forme la partie postérieure de l'os au lieu d'en former la partie supérieure. Tout ce qui se trouve en avant de cette nouvelle face postérieure est revêtu de concrétions , de lamelles osseuses ; ces concrétions recouvrent toutes les parties communément placées en avant de la cavité tibio-péronienne, le col et les trois quarts de la tête articulaire de l'astragale, éminence qui ne conserve aucun vestige de sa forme première et n'est plus qu'un mamelon raboteux qui s'articule avec le scaphoïde. La véritable face postérieure n'existe plus ; elle est remplacée par l'aplatissement d'arrière en avant de la moitié postérieure de la poulie articulaire, surface contournée violemment en dedans et se confondant avec la petite lare interne que l'état normal nous iail

voir au côté interne de cette même poulie.

La face interne est concave, raboteuse, trèsétroite dans le sens vertical.

La face externe, très-inégale, est couverte de callosités et de lamelles osseuses comme nous venons d'en voir la plus grande partie de la face supérieure revêtue.

La face inférieure offre une rainure plutôt longitudinale que transversale, garnie de pointes osseuses, séparant la grande facette articulaire de la petite. Cette grande facette articulaire est dirigée dans le même sens que la rainure , elle est concave dans la ligne de la longueur de l'os. La petite facette est séparée en deux par une légère éminence longitudinale , et reçue dans une dépression qui se trouve exister sur la tubérosité antérieure du calcanéum, etc.

Le calcanéum. 11 est d'un volume bien moindre que dans l'état normal ; sa tubérosité postérieure est plus petite que l'antérieure, condition inverse de l'ordinaire. Il est dirigé d'arrière en avant, et de haut en bas , de manière à former un angle de quarante-cinq degrés avec le plan horizontal. Examinons ses diverses faces.

La face supérieure ou astragalienne présente en avant deux facettes articulaires : l'une, la postérieure et la plus considérable, est allongée d'arrière en avant et de dehors en dedans ; une concavité la creuse dans le sens de sa plus grande étendue. La rainure qui sépare cette facette de

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l'autre est peu marquée, mais affectée de quelques rugosités, La facette antérieure est petite et très-concave ; elle reçoit la moitié inférieure du mamelon qui remplace la tête articulaire de l'astragale.

La face inférieure n'a de remarquable que son peu d'étendue et sa confusion avec une petite partie de la facette cuboidienne : elle est au reste couverte d'aspérités plus nombreuses qu'on ne les observe communément dans l'état non difforme.

La face externe est singularisée par la double coulisse des péroniers latéraux, situés plus en avant que d'ordinaire. Vers sa partie moyenne on observe une petite facette oblongue , un peu concave , destinée à recevoir la partie interne et inférieure du péroné. La face interne est concave ; elle offre à sa partie supérieure une éminence qui sépare en deux la gouttière destinée aux tendons des fléchisseurs et du jambier postérieur, aux nerfs, aux vaisseaux, etc.

La face antérieure est très-large : on y voit une facette articulaire en forme d'entonnoir, très-irrégulière, a bords déchiquetés et évasés, se prolongeant beaucoup plus en haut et en dehors, qu'en dedans et en bas. Le bord interne de cet entonnoir est séparé en deux par une rainure qui descend jusque dans son intérieur , où se trouvent deux trous destinés sans doute aux vaisseaux de nulrilion.

La tuberosité antérieure n'est plus. C'est à son écrasement d'avant en arrière qu'est due cette large surface articulaire qui reçoit le cuboïde.

Le scaplioïde. D'un petit volume, il a conservé une partie de sa forme normale. Il n'est point situé transversalement, mais obliquement, de façon que de ses deux lubérosités l'interne se trouve en haut, et l'externe en bas. Sa face postérieure est concave , peu étendue ; elle correspond au mamelon substitué , comme nous l'avons dit, à la tête articulaire de l'astragale. La face antérieure , très-petite , peu déformée , est dirigée obliquement en dedans et présente la triple facette articulaire destinée aux trois cunéiformes. La face supérieure a de particulier une lame osseuse de six lignes de long sur quatre lignes de large, qui vient par engrénement s'unir au tissu osseux de nouvelle formation que nous avons observé tout à l'heure sur le côté externe de la face supérieure de l'astragale. La face inférieure, très-rétrécie, est pleine de rugosités; la tuberosité interne porte une petite facette articulaire qui correspond à une semblable de la malléole interne.

Le cuboïde. Celui-ci a conservé à peu près son volume habituel ; aussi paraît-il très-gros en comparaison avec les autres os du tarse. On ne dirait plus que son rôle est la continuation de la tuberosité antérieure du calcanéum ; il est situé sur un plan inférieur et dirigé de dehors en de»

dans , de haut en bas et d'arrière en avant. S'il a gardé son volume, il est loin d'avoir gardé sa forme ; car c'est de tous les os du tarse celui qui a subi le plus de modifications : il est presque méconnaissable.

La face dorsale, devenue tout à fait face inférieure , offre une lame très-épaisse de tissu osseux qui va, par engrenure, s'unir au calcanéum.

La face inférieure est interne, peu étendue en longueur ; l'os semble avoir été courbé sur elle : la gouttière destinée au long péronier latéral est très -étroite et se continue avec la face interne.

A la face postérieure existe une facette articulaire de figure étrange : à peu près au milieu on trouve un mamelon destiné à s'emboîter dans la cavité en forme d'entonnoir que nous avons remarqué sur le calcanéum. L'espèce d'apophyse ordinairement placée à la partie interne de la face postérieure, se montre ici à la partie supérieure de cette face , elle est aplatie d'avant en arrière, elle est mince, tranchante à son extrémité, etc.

La face antérieure a perdu sa forme et sa direction ; elle n'est plus incrustée de cartilages ; on n'y voit plus les deux facettes articulaires où viennent aboutir ordinairement lesdeux derniers os du métatarse. La distance entre elle et ces os est de huit lignes au moins.

Les faces interne et externe sont défigurées par des rugosités, des aspérités très-nombreuses.

Les cunéiformes. Ainsi que le cuboïde, ils sont bien à peu près dans les dimensions ordinaires ; ils sont même situés à côté les uns des autres : cependant, en raison de la position du scaphoïde, on ne peut pas dire qu'ils sont horizontalement placés par rapport à Taxe du membre, mais bien plutôt qu'ils le sont verticalement les uns audessus des autres. 11 suit de là que leurs différentes laces ont toute leur direction changée ; ainsi, la supérieure est devenue externe, l'inférieure interne, etc.

C'est particulièrement entre ces trois os et le scaphoïde que Ton remarque l'ossification par engrenure, comme dans la suture pariétale. Des lames osseuses apparaissent aussi dans leurs articulations avec les trois premiers os du métatarse, surtout du premier d'entre eux au premier métatarsien. Nous oublions de dire que des lames osseuses analogues existent entre le cuboïde et le calcanéum.

Quant aux os du métatarse et des phalanges, ils n'ont point changé de figure, mais seulement de direction ; ils sont aussi moins volumineux.

On pense bien que les ligaments ont dû , comme le reste de la constitution du pied, éprouver des modifications énormes. Ce que nous avons dit des os suffit, nous l'espérons, pour faire juger des ligaments. Nous terminerons donc ici ces détails d'anatomie pathologique sur lesquels peut-être nous nous sommes un peu trop

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étendu. Mais le cas dont il s'agit est si rare et si curieux, qu'il nous a semblé mériter une large place dans un traité pratique du pied-bot.

Ànatomie pathologique d'un pied-bot équin-varus très-diffurme , dont la description servira beaucoup à éclaircir plusieurs questions de pratique.

J'ai eu occasion dernièrement de disséquer un pied-bot équin-varus très-développé , que présentait la jambe d'un clerc de notaire , âgé de vingt-huit ans. Ce jeune homme, d'une constitution rachitique, d'une taille petite, avait beaucoup d'embonpoint, la tête grosse; ses membres d'ailleurs étaient très-courts ; il était né avec deux pieds-bots équins vari, pour le redressement desquels on s'était contenté dans le principe de faire porter seulement des brodequins à doubles montants qui atteignaient les genoux. Ces chaussures avaient plutôt été construites dans l'intention de faciliter la marche que pour redresser la double difformité, etc. Le pied droit cependant, avec cette mauvaise chaussure , s'était amélioré, car lorsque ce jeune homme me consulta le 13 juillet dernier (1842), le pied ne présentait plus qu'un léger varus , c'est-à-dire que le point d'appui, pendant la station verticale et la marche, avait lieu sur la moitié antérieure du bord externe du pied et la moitié externe de sa plante correspondante. L'avantpied était dévié en dedans, et présentait avec

l'arrière- pied un angle rentrant de vingt-cinq à trente degrés seulement. Le talon n'était distant du sol que de deux centimètres. Il existait sur le côté externe du pied trois callosités situées sur la malléole externe : la tête articulaire de l'astragale et la face dorsale du cuboïde, etc. Ces callosités étaient dues, bien évidemment, à la pression de la chaussure. Tout le pied était gros, court et garni d'une épaisse couche de tissu cellulaire graisseux sous-cutané. La jambe était beaucoup plus forte que celle du côté opposé.

La difformité du côté gauche était excessivement développée : la jambe était amaigrie, atrophiée, lereliefdu mollet avait totalementdisparu, de sorte qu'elle était aussi grosse en bas qu'en haut. Les muscles semblaient avoir passé à l'état graisseux. Le pied était gros, court et recouvert de callosités. La station n'avait plus lieu depuis longtemps que sur un gros durillon qui remplissait l'office du talon; ce durillon, ou pseudo-talon , était situé sur la face dorsale du cuboïde, du troisième cunéiforme, et sur l'extrémité postérieure des deux derniers os du métatarse, etc. Tout l'avant-pied était fortement dévié et enroué en dedans , au point de former, avec l'arrière-pied et la jambe un angle rentrant de plus de cent degrés. L'avant-pied était à demi luxé sur l'arrière-pied , de manière que la tête articulaire de l'astragale et la tubérosité antérieure du calcanéum étaient presque complète-

ment abandonnés parlescaphoïde et le cuboide; il existait en même temps une torsion énorme de dehors en dedans de l'avant-pied sur l'arrièrepied; torsion à la suite de laquelle la face dorsale du pied se trouvait portée en bas , et la face plantaire en haut. Le talon , dirigé en dedans , était distant du sol de sept centimètres. Les orteils s'entrecroisaient et étaient pelotonnés sur la plante du pied. Ce pied présentait à peu près la figure du pied de M. Boudot , dont nous donne-

rons au chapitre Traitement une description détaillée et quelques remarques pratiques suggérées par l'état pathologique du premier pied que nous décrirons.

Nous allons maintenant parler du traitement de cette difformité, des difficultés qu'elle nous a présentées, et des lésions pathologiques que nous avons rencontrées, etc.

Le 15 juillet 1842 , j'ai pratiqué la section du tendon du court-fléchisseur des orteils, de l'apo-

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névrose plantaire et du tendon du jambier antérieur, afin d'étendre la plante du pied et de rétablir l'avant-pied sous Taxe de la jambe , c'est-à-dire afin de ramener le pied à l'état de pied équin. Ce déroulement eut lieu presque sans douleur, et dans l'espace de trois semaines; alors je n'eus plus affaire qu'à un pied équin que je croyais guérir en quinze jours. Pour cela je coupai le tendon d'Achille ; en quelques jours j'obtins un abaissement du talon de plus de trois centimètres ; mais alors une raideur insolite se montra dans l'articulation tibio-tarsienne ; des douleurs fort vives se firent sentir dans le pourtour de cette articulation, et elles furent accompagnées d'un peu de gonflement; ces accidents nous mirent dans la nécessité de suspendre l'usage de la machine. Cependant les douleurs et le gonflement de l'articulation se dissipèrent dans l'espace de deux ou trois jours; mais notre opéré, qui était atteint d'une affection vénérienne fort grave, devint sérieusement malade : son corps se couvrit de syphilides , de pustules ; des exostoses se développèrent sur le crâne, les glandes du cou s'engorgèrent et s'abcédèrent rapidement, etc. Le traitement orthopédique fut suspendu pendant plus de deux mois, à cause des accidents syphilitiques et de l'état névropathique dans lequel notre maladeétaittombé.L'étatpremierdela difformité ne tarda pas à reparaître. Au bout de deux mois, sous l'influence d'un traitement approprié aux

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accidents vénériens, M. M** nous parut en état de pouvoir recommencer le traitement pour lequel il s'était confié à nos soins. Je coupai de nouveau le court-fléchisseur des orteils et le tendon d'Achille , et en un mois le pied se trouva reporté sous Taxe de la jambe, et le talon abaissé au point que le pied formait un angle droit avec la jambe : mais il nous fut impossible de pouvoir fléchir le pied sur la jambe, un obstacle invincible se montrait dans l'articulation tibio-tarsienne, et quand on voulait forcer l'action de la machine, des douleurs très- vives se faisaient sentir autour des malléoles et dans la partie postérieure du pied, douleurs que le malade rapportait aux sections du tendon d'Achille. En maintenant le pied dans la machine à angle droit avec la jambe, le malade pouvait marcher assez facilement dans sa chambre. 11 resta pendant un mois dans cet état, espérant quitter Paris avec un bon pied, disait-il ; mais un malin je le trouvai se plaignant beaucoup d'un engourdissement de tout le membre inférieur droit et de la région lombaire de ce côté; ce membre, que nous avions redressé en huit jours en pratiquant seulement la section du tendon d'Achille, ne pouvait plus le porter. Deux ou trois jours après le membre thoracique éprouva les mêmes phénomènes, et le malade ne pouvait plus se servir de sa main qui était paralysée. Malgré un traitement anliphlogistiquc énergique que nous lui fîmes suivre, M. Biechy

et moi, la maladie de la moelle épinière ne s'améliora pas ; au contraire, cette affection de la moelle se propagea jusqu'au cerveau : il survint du délire , de la difficulté dans la prononciation et dans la déglutition, et au bout du quatrième jour de Fapparition de ces nouveaux accidents , il mourut avec tous les symptômes d'une apoplexie. Voici l'état de la difformité et la cause de l'obstacle que nous avions rencontré pour fléchir le pied sur la jambe.

Tout le membre inférieur est atrophié ; mais celte atrophie se remarque surtout dans la jambe, et celle-ci est aussi grosse en bas qu'en haut. La peau est couverte de poils très-épais , et garnie d'une couche de tissu cellulaire graisseux et jaunâtre , de plus de 15 millimètres d'épaisseur. Tous les muscles sont considérablement atrophiés et d'un rose jaunâtre ; leurs tendons ont envahi la plus grande partie de leur longueur ; enfin le tissu cellulaire , inter-musculaire , n'est plus qu'un composé de lames fibreuses trèsdenses. Ces feuillets fibreux se trouvent en abondance au pied.

Muscles de la face antérieure et interne de la jambe et du pied. Les jambiers antérieur et postérieur, l'extenseur commun des orteils et le pédieux sont fortement rétractés, sans doute mécaniquement, à cause du mode de déformation du pied. Cette disposition rend compte de la rétraction consécutive des orteils qui, sur ce

pied, sont dans un état d'extension exagérée , etc.

Muscles de la face postérieure de la jambe et plantaire du pied. Le tendon d'Achille est trèsrétracté. Ce tendon qui a été sectionné deux fois est plus développé, plus fibreux et plus résistant dans les points correspondants à la cicatrice inodulaire ; au-dessus et au-dessous de cette cicatrice il est moins gros , mais il est graisseux dans son intérieur. Le long fléchisseur du gros orteil et le long fléchisseur commun sont peu raccourcis en comparaison des autres muscles de cette région ; ce sont surtout le court fléchisseur des orteils et l'adducteur du gros orteil qui sont considérablement rétractés et qui semblent jouer le rôle fondamental dans l'entretien de l'adduction du pied en dedans. Les fibres musculaires de ces deux muscles sont presque entièrement transformés en tendons et en tissus fibreux. L'aponévrose plantaire , fortement raccourcie , oppose une très-grande résistance à la réduction plantaire du pied. La chaire carrée est très-épaisse et entourée d'une couche fibreuse résistante.

Muscles de la face externe de la jambe et du pied. Les péroniers sont allongés et décrivent une courbe sur le bord externe du calcanéum ; ces muscles, surtout les deux péroniers latéraux , présentent cette singularité que , quoique allongés , en considérant le pied dans son état de difformité , lorsqu'on a coupé le tendon d'Achille , les tibiaux , le court fléchisseur des orteils , l'ad-

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ducteur du gros orteil , enfin tous les tendons des muscles les plus raccourcis , ainsi que l'aponévrose plantaire , si Ton ramène le pied sous Taxe de la jambe en le relevant en avant , ces muscles , disons-nous , deviennent excessivement tendus ; en forçant un peu cette manœuvre on les rompt plutôt que de les étendre , les allonger. Ce fait nous a donné la solution d'un problème que nous cherchions depuis longtemps : à savoir pourquoi des malades atteints de pieds» bots très- difformes souffraient-ils beaucoup audessous et en avant de la malléole externe quand nous voulions forcer l'abduction du pied et sa flexion sur la jambe , etc.

Parties ligamenteuses et fibreuses. Quand on a fait la section de tous les tendons des muscles raccourcis qui entourent le bas de la jambe et le pied , la plupart des chirurgiens pensent que la difformité doit céder très-facilement ; que le pied doit se dérouler , se fléchir sur la jambe sans le moindre effort : mais il n'en est pas ainsi ; il y a d'autres parties qui se sont rétractées. Ces parties sont les ligaments , les capsules fibreuses , etc. Nous avons trouvé sur la difformité que nous examinons maintenant les deux ligaments latéraux et les deux ligaments postérieurs de l'articulation tibio-tarsienne trèsraccourcis et très-durs, raccourcissement dû au glissement de la poulie articulaire de l'astragale en avant de la mortaise tibio-péronienne ;

il était résulté , de cette subluxation du pied sous la jambe , le rapprochement des extrémités de ces ligaments et leur rétraction ou raccourcissement consécutif, ce qui se conçoit trèsfacilement pour le ligament latéral interne et postérieur interne , surtout en considérant la nature de la difformité ; mais pour les ligaments latéral externe et postérieur externe , c'est plus difficile à concevoir : ces ligaments s'insérant , le premier , au sommet de la malléole externe et au côté externe du calcanéum; le second s'insérant derrière la malléole externe et à la face postérieure de l'astragale , se trouvent l'un et l'autre raccourcis par le fait du glissement de la mortaise tibio-péronienne sur la partie postérieure de l'astragale. Ces deux derniers ligaments seraient allongés au lieu d'être raccourcis si le pied avait été simplement varus, c'est-à-dire qu'alors la poulie articulaire de l'astragale aurait été contournée de dedans en dehors sous la mortaise des os de la jambe sans presque pas de glissement de celle-ci (la mortaise tibio-péronienne) sur la face postérieure de l'astragale. Les ligaments de l'articulation tibio-tarsienne sont recouverts par une espèce de membrane fibreuse formée par le tissu cellulaire qui enveloppe ordinairement cette articulation , et qui s'est condensé en une membrane très-résistante. C'est dans le raccourcissement permanent des ligaments que nous venons dénommer, et de

cette membrane fibreuse que réside le plus grand obstacle au redressement du pied ; dans la pièce que nous avons sous les yeux , après avoir coupé tous les tendons des muscles sus-mentionnés , quand nous avons voulu redresser le pied en le portant en dehors sous Taxe de la jambe , en le fléchissant sur la jambe, nous avons éprouvé un très-grand obstacle que nous avons fini par vaincre ; mais en déchirant les ligaments postérieurs et les ligaments latéraux avec les points des malléoles auxquels ils s'attachent, une portion de la surface osseuse de l'astragale et du rebord postérieur de la mortaise du tibia, ainsi que cette espèce de membrane fibreuse , solide , que nous avons vue recouvrant les ligaments et la membrane synoviale dans la moitié postérieure de l'articulation tibio-tarsienne, etc. L'intérieur de l'articulation tibiotarsienne était rempli de brides fibreuses très-résistantes, rouges , phlogosées, et dont une partie s'est déchirée en fléchissant le pied sur la jambe. L'intérieur de cette articulation n'était plus lisse ; elle était inégale , et présentait des aspérités osseuses, etc.

Aussitôt que les obstacles sont vaincus par les déchirures , la poulie articulaire de l'astragale se trouve en partie recouverte par la mortaise tibio-péronienne , ce qui indique que le pied était équin-varus et non un varus. Les ligaments antérieurs et la capsule sont alors très-relâchés ,

et se plissent transversalement de manière à s'enfoncer dans l'articulation.

Nous ne décrirons point les altérations des os du tarse et du métatarse ; cette observation est déjà trop longue : nous nous bornerons à dire que l'astragale et le calcanéum ont éprouvé peu de changements quant à leur position ; que ce sont les deux os qui lient l'avant-pied avec l'arrière-pied qui ont abandonné presque complètement les surfaces articulaires avec lesquelles ils sont en rapport dans l'état normal ; que le scaphoïde et le cuboïde , par leur déviation en dedans et leur rotation de dedans en dehors , ne se trouvent plus en rapport , le premier, qu'avec la face interne et inférieure de la tête articulaire de l'astragale ; le second, qu'avec le tiers interne de la face articulaire de la tubérosité antérieure du calcanéum. Quand l'avant-pied est ramené dans la position normale avec l'arrière-pied , les ligaments dorsaux du pied sont très-reîàchés , surtout le ligament calcanéo-cuboïdien supérieur, etc. , etc.

Nous parlerons, au chapitre Traitement, de ce que nous avons observé relativement à la substance intermédiaire du tendon d'Achille et des conséquences pratiques que cette intéressante observation nous a fait tirer. Cette dissection nous adonné l'explication de plusieurs difficultés que nous avions rencontrées dans notre pratique, etc.