CHAPITRE XI

De tout temps ou a cherché à guérir les piedsbots ; mais jusqu'ici, nous sommes las de le répéter, les moyens mis en œuvre étaient si défectueux, les bandages, les massages, lesatelles, les appareils de toute sorte faisaient arriver la pratique à des résultats tellement insignifiants, qu'à peine dix cas de difformité sur cent pouvaient-ils en recevoir une modification notable ; et sans la machine de Yenel, très-rationnellement simplifiée par M. d'Yvernois, incessamment imitée et copiée depuis par tous les orthopédistes contemporains, nous ne saurions pas en conscience si les arts mécaniques valent bien la peine qu'on leur attribue une efficacité quelconque en ce qui touche le redressement durable ou non des piedsbots. Ajoutons que, ainsi que nous l'avons déjà dit dans le premier chapitre de cet ouvrage, l'ignorance à peu près complète où se trouvaient les médecins sur les causes et la nature positives de

la stréphopodie , l'insouciance qui les faisait en abandonner le traitement à la routine grossière du premier mécanicien venu, sont pour une trèsgrande part dans la rareté comme dans le mauvais destin des cures. Tout cela , au reste , nous importe peu maintenant. Nous n'entrerons donc dans aucun détail descriptif des divers procédés mécaniques que les anciens ou les modernes ont pu croire bons et ont donnés comme tels. La solution de la question n'était pas là ; il fallait en arriver avec les Allemands, avec Delpech et nous à la section des tendons des muscles qui par leur raccourcissement s'opposent à la restitution de la forme normale du pied ; quant à ce que la science des machinistes peut aujourd'hui fournir de véritables secours à l'emploi de ce moyen opératoire , nous renvoyons ceux qui seraient curieux de connaître la machine de Venel, corrigée par d'Yvernois , à l'intéressant Mémoire de celui-ci et au Manuel d'Orthopédie de M. Mellet, nous réservant de décrire en temps et lieu les appareils que le besoin de contenir et de diriger le pied après l'opération nous a fait inventer. Notre livre étant d'ailleurs un ouvrage pratique, composé pour démontrer les avantages de la ténotomie appliquée à la guérison des pieds-bots, et non pour traiter de la cure de ces infirmités par des appareils mécaniques, nous avons hâte conséquemment d'arriver au fait essentiel de ce travail. Occupons-nous donc de la section des

tendons des muscles dont le raccourcissement a développé et entretenu le pied-bot.

De la section du tendon d'Achille.

Comme on l'a vu dans notre premier chapitre, ce fut le médecin saxon Thiléniusqui le premier, en 1782, imagina de faire couper, par son chirurgien Lorenz, le tendon d'Achille pour guérir un pied équin. La peau fut coupée en même temps que le tendon , et le traitement dura six semaines. Ce médecin n'eut point, à ce qu'il paraît, l'occasion de répéter plus tard cette audacieuse expérience. En 1809, Michaëlis, chirurgien de Marbourg, s'empara, mais à demi, de l'idée de Thilénius, et traita plusieurs pieds-bots en incisant seulement une partie du tendon d'Achille, tandis qu'il allongeait le reste de son mieux (1). En 1806, Sartorius guérit un pied équin par la section pure et simple, telle que l'avait indiquée l'habile théoricien saxon , c'est-àdire en coupant la peau et le tendon ; mais la plaie s'enflamma , il y eut de la suppuration, et le membre conserva de la raideur. Nous avons rapporté cette opération à 1812 , tandis que c'est la date de la publication de ce fait qu'il faut rapporter à cette année, comme on la trouve

(1) Stromeyer pense que Michaëlis a coupé en entier le tendon sans le savoir, ou qu'il a déchiré ce qui n'avait pas été coupé en faisant l'extension pendant le traitement consécutif.

établie dans un journal allemand ( in Siebold's Journal). En 1816, Delpech , de Montpellier, à qui nous devons les données les plus saines sur la nature des pieds-bots, renouvela la même tentative à l'égard d'un pied équin très- difforme. Quinze ans plus tard, un praticien du Hanovre, Stromeyer, qui avait lu Delpech, qui l'avait compris et admiré, fit comme lui et réussit trèsheureusement. Malgré tout, cependant, en dépit de tentatives la plupart si bien récompensées, il est pénible, mais juste, de dire que la section du tendon d'Achille appliquée au redressement des pieds-bots, n'avait guère rencontré chez nous que dérision et incrédulité. On sait comment toutefois , enhardi par les succès de devanciers qu'on s'obstinait tout simplement à déclarer téméraires ou insensés , éclairé surtout par nos nombreuses expériences sur les animaux vivants, nous nous sommes décidé à pratiquer le premier à Paris, le 23 octobre 1835, une opération jugée si formidable ; on sait aussi combien fut heureux le résultat que nous obtînmes et que plus de mille guérisons , sans un seul cas d'insuccès, ont aujourd'hui si brillamment confirmé (1).

(1) Nous devons dire ici que plus de dix ans avant cette première opération, au commencement de 1825, nous eûmes la pensée de répéter la tentative de Delpech telle que nous l'avions trouvée consignée dans son Mémoire sur le pied-bot : mais l'hésitation des personnes auxquelles était confié le sujet que nous nous préparions à opérer, la visite que nous reçûmes d'une jeune

Après ces quelques mots sur l'historique de la section du tendon d'Achille en général, il convient maintenant que nous fassions connaître les procédés opératoires de Delpech et de Stromeyer; car ces deux chirurgiens sont les seuls parmi nos prédécesseurs qui aient émis des opinions vraiment raisonnables touchant l'emploi de ce moyen de guérison des pieds-bots : le premier en l'établissant sur des données anatomiques et physiologiques aussi solides que possible, le second en lui faisant subir d'importantes et salutaires modifications. Ensuite nous parlerons de notre manière d'envisager et d'exécuter l'opération dont il s'agit. Le lecteur jugera si nous sommes à notre tour digne de quelque estime, ou si nous n'avons fait que nous traîner servilement à la suite des deux savants que nous venons de nommer. Enfin nous décrirons les procédés de MM. Bouvier, Scoutetten et Dieffenbach qui sont venus après nous. Quant aux praticiens qui ont répété cette opération depuis, ils ont imité bien ou malles procédés anciens, ou s'ils en ont proposé de nouveaux, ceux-ci nous semblent tout à fait inapplicables et même dangereux dans la plupart des cas.

personne traitée infructueusement par Delpech pendant plus d'un an , sans que l'illustre praticien eût voulu renouveler sur elle son expérience de 1816 , nous firent renoncer à l'exécution de notre projet.

Procédé de Delpech pour la section du tendon

d'Achille.

Rapportons la description que le savant et infortuné chirurgien a fait lui-même de son unique opération. Il s'agissait, comme nous l'avons dit tout-à-1'heure, d'un cas de pied équin (stréphocatopodie). « Le malade situé horizontalement, « couché sur son ventre de manière à présenter « au grand jour la région du tendon d'Achille, « nous plongeâmes la lame d'un bistouri droit « en avant de ce tendon, et nous la fîmes passer « d'outre en outre, du côté interne au côté « externe de la jambe, de manière à diviser la « peau sur les deux côtés, dans une étendue d'un « pouce dans le sens de la longueur, et avec elle « le tissu cellulaire en avant du tendon. Cet in- « strument fut aussitôt retiré et remplacé par un « bistouri très-convexe à son extrémité , dont le « tranchant fut dirigé d'avant en arrière contre « le tendon, lequel en fut divisé transversale- « ment dans la totalité sans altérer la peau qui « le recouvrait. »

Voilà le procédéde Delpech ; il ne nous paraît pas exempt d'inconvénients. Ainsi, par exemple, les incisions parallèles à la longueur du tendon sont évidemment trop prolongées et peuvent exposer le tendon à l'exfolialion, accident qui se manifesta précisément chez le sujet opéré. A la suite

de cette exfoliatioti survint une suppuration si abondante que le chirurgien fut obligé d'attendre vingt-huit jours avant de commencer l'extension. Alors les extrémités du tendon coupé, qu'il avait tenues le plus rapprochées possible, étaient, ainsi que les faces latérales, devenues adhérentes avec la peau ; on juge , en conséquence , combien l'extension fut difficile et par quelles horribles douleurs le malade dut acheter sa guérison.

Procédé de Stromeyer.

Ce chirurgien fait asseoir le sujet sur une table, latéralement à lui, de façon à ce qu'il ne lui présente que le membre qui doit être opéré. Un aide s'empare du genou et le fixe fortement ; un autre saisit le pied et le fléchit en telle sorte que le tendon est aussi tendu que possible. Alors M. Stromeyer s'arme d'un bistouri pointu, très-étroit et recourbé en ce sens que le tranchant offre une convexité vers son tiers inférieur ; il l'enfonce à plat, à trois pouces au-dessus de l'insertion du tendon, entre celui-ci et le tibia. Le dos du bistouri étant ensuite tourné vers l'os , et son tranchant vers le tendon, le chirurgien lui fait exécuter, par la partie convexe du tranchant, des petits mouvements de scie sur le tendon luimême , lequel se trouve presque aussitôt coupé par une brusque séparation des extrémités, accompagné d'un craquement très-perceptible à l'ouïe.

On voit que le procédé opératoire de Stromeyer est une heureuse modification de celui de Delpech, et que, si le chirurgien du Hanovre fait, comme le praticien de Montpellier, une double, incision de la peau de la partie interne à la partie externe , il n'a point autant que lui à craindre l'introduction de l'air dans les plaies, puisque celles-ci n'ont que la largeur de la lame du bistouri, etc.

Section des tendons (ténotomie) selon notre

procédé (1).

Quant à ce qui nous regarde , comme nous n'appliquons point seulement la ténotomie au pied équin , mais à tous les pieds-bots , on comprendra facilement que notre procédé doit varier plus ou moins, selon l'indication, selon Tes» pèce du pied-bot , selon la saillie et la déviation du tendon , etc. Ordinairement , toutefois, nous faisons, comme Delpech, coucher le malade sur le ventre ; ensuite saisissant le pied gauche avec la main gauche , ou le pied droit avec la main droite, selon que la difformité est à droite ou à

(1) Notre procédé opératoire a été décrit dans les observations que nous avons adressées aux Académies des Sciences et de Médecine, les 9 et H janvier 1856, dans le bulletin de l'Académie royale de Médecine du 15 mars 1837, dans la thèse de M. Pivain, de Pont-Audemer, sur la section des tendons pour guérir les pieds-bots, thèse soutenue à la Faculté de Médecine de Paris le U juillet 1837, etc.

gauche, nous portons l'instrument que nous appelons ténotome et que nous décrirons plus bas, directement à la partie antérieure du tendon d'Achille , à un pouce ou deux de son insertion au calcanéum ; nous imprimons au ténotome deux ou trois petits mouvements de va et vient, et tout aussitôt le tendon se trouve divisé transversalement d'avant en arrière, c'est-à-dire des os de la jambe à la peau . Nous avons toujours soin, et ceci n'est point sans quelque difficulté , que la peau, l'aponévrose jambière et les lames membraneuses du tissu cellulaire sous-cutané, qui forment une espèce de gaîne au tendon, restent parfaitement intactes. Dès que le tendon est coupé, un craquement sensible se fait entendre, le bout supérieur de la division se rétracte , et l'affaissement de la peau témoigne du vide pratiqué entre les deux tronçons ; il est dès lors évident que la section est complète. Cette opération doit durer de trois à cinq secondes ; et l'unique incision faite par le ténotome , plus petite certainement qu'une piqûre de lancette, laisse à peine échapper deux ou trois gouttes de sang. Chez la plupart des sujets, la douleur est nulle ; chez les plus irritables , le sentiment d'une piqûre ou d'un pincement se fait percevoir, mais pour disparaître à l'instant.

Nous ferons remarquer qu'il est essentiel de toujours introduire le ténotome à la partie interne du tendon d'Achille. De cette manière on

est sûr de le couper en totalité ; tandis que si Ton porte l'instrument de dehors en dedans , il peut arriver que la partie externe du tendon soit seule coupée , ou bien que le petit tendon du plantaire grêle, situé le long du bord interne de celui d'Achille, échappe au tranchant du ténotome, lorsque, par exemple, la déviation en dedans de la tubérosité postérieure du calcanéum dirige fortement en ce sens le tendon d'Achille lui-même. Le cas se présentant, il faudrait réintroduire l'instrument; ce qui n'aurait pas lieu sans causer quelques douleurs au malade. Un autre inconvénient : Si , pour faire la section du tendon sur un jeune sujet atteint de varus, on pratique l'incision de dehors en dedans , il devient presque impossible à l'opérateur d'atteindre la partie interne du tendon , celui-ci , chez les enfants qui n'ont pas encore beaucoup marché, se trouvant très-large comparativement , comme membraneux et presque appliqué aux os de la jambe; c'est pourquoi il nous est arrivé, dans des cas de ce genre , d'employer un autre procédé. Après avoir ouvert à la peau, vers le bord interne du tendon d'Achille et parallèlement à sa longueur, une petite incision de quatre à six lignes, nous introduisions dans cette plaie les branches d'une paire de ciseaux droits et mousses , assez ouvertes pour saisir le tendon transversalement, l'une à sa partie antérieure, l'autre sous la peau, et rapprochant ensuite les

anneaux, nous coupions le tendon d'un seul coup. Quoique avec ce procédé, très-prompt et trèsfacile, on soit toujours sûr de diviser totalement le tendon , il est juste cependant de lui reconnaître quelques inconvénients. Ainsi, celle d«s deux branches des ciseaux que l'on introduit sous la peau, coupe les lames membraneuses du tissu cellulaire, l'aponévrose jambière , etc., en même temps qu'elle coupe le tendon d'Achille. Malgré tout, pour opérer sur les petits enfants, nous préférerions cette méthode à celle de la section d'arrière en avant, parce qu'en la pratiquant, nous le répétons, on ne risque point de laisser une portion du tendon non coupée ; on ne risque pas non plus, pendant un mouvement que pourrait faire le patient , de couper quelqu'une des artères de la partie postérieure de la jambe, la tibiale postérieure ou 1 a péronière , par exemple , deux artères, la première surtout, qui sont si près du tendon d'Achille chez les enfants.

Nous n'avons employé que trois fois les ciseaux pour couper le tendon d'Achille, et les trois fois sur de tout jeunes enfants , chez lesquels le tendon ne faisait presque point de saillie sous la peau, et était tout à fait dévié en dedans. Chez l'un de ces enfants nous avons , après le tendon d'Achille, coupé le tendon du jambier antérieur, et par le même procédé. Mais depuis longtemps déjà nous n'employons plus les ciseaux pour couper le tendon d'Achille. L'habitude que nous

avons de notre ténotome nous dispense dans tous les cas d'avoir recours à un autre instrument. Nous allons maintenant parler des procédés opératoires de MM. Bouvier, Scoutetten et Dieffenbach ; nous les plaçons après le nôtre , parce que , nous le répétons , ces trois praticiens ont opéré après nous.

Procédé de M. Scoutetten.

« Lorsque je pratique la section du tendon chez de jeunes enfants, dit l'habile chirurgien de Strasbourg, je les fais coucher sur le ventre et soutenir sur les genoux d'un aide intelligent. Quand j'opère des adultes, je leur donne la même position en les couchant sur un lit. Un aide maintient solidement le bas de la jambe , pendant qu'un second aide saisit le pied et le fait fléchir dans le but de tendre et de faire saillir le tendon d'Achille. Si l'opéré est très-jeune , je saisis moimême le pied, et lui imprime le mouvement que je viens d'indiquer. Armant alors ma main du ténotome , j'applique la pointe de l'instrument contre le tendon, pendant que les doigts libres de la main gauche tendent la peau en la faisant un peu glisser en dedans. Dans le premier temps de l'opération , j'enfonce mon instrument dans les tissus en le glissant le plus près possible du tendon , que je contourne d'arrière en avant et de dedans en dehors. Lorsque , à l'enfoncement de

la lame, et quelquefois à la petite saillie externe de la peau , je reconnais que mon instrument a dépassé l'épaisseur du tendon , j'exécute le second temps de l'opération : le manche du ténotome est abaissé, et , par suite , le tranchant d<f la lame est fortement appliqué contre les tissus qui sont à diviser; j'imprime à l'instrument de très-petits mouvements de va et vient : une sorte de cri m'annonce la division des fibres tendineuses, et tout à coup un craquement sourd et brusque me fait connaître que le tendon est tout à fait divisé. »

Tel est le procédé opératoire de M. Scoutetten, ainsi que ce savant praticien l'a décrit lui-même dans son Mémoire sur la cure du pied-bot , publié au mois de septembre ou octobre 1838. Ce procédé a beaucoup de rapports avec le nôtre. Comme nous , le chirurgien de Strasbourg conseille de faire la section avec un seul instrument , le ténotome, instrument imité, ainsi qu'il l'avoue très-loyalement, de celui qu'il nous a vu employer, en 1836 , à l'établissement de l'allée des Yeuves, dans une opération faite devant feu Broussais et lui.

Toutefois , nous sommes loin de partager la manière de voir de M. le docteur Scoutetten relativement à l'intervalle à laisser entre l'opération et l'application de la machine. La section faite, il conseille d'attendre quatre ou cinq jours avant de placer le pied dans l'appareil extensif ,

afin , dit-il , « de ne point déterminer des tiraillements qui , s'ajouta nt à l'irritation produite par la section du tendon, pourraient amener des accidents inflammatoires ; » tandis que nous, au contraire , nous plaçons le pied dans la machine immédiatement après la section , pour le maintenir dans l'état où il se trouve par l'effet de la section elle-même, c'est-à-dire pour profiter de l'écartement que la rétraction des muscles du mollet vient de déterminer entre les deux fragments du tendon coupé , écartement , comme nous l'avons dit , qui varie ordinairement de six à dix lignes. Nous agissons ainsi , parce que le maintien de cette position non forcée aide puissamment la nature à faire son travail réparateur, parce que nous arrivons par là, quarante-huit ou soixante-douze heures après l'opération, à voir la substance intermédiaire formée entre les deux bouts du tendon assez développée pour nous permettre de commencer la distension générale, et conséquemment la flexion du pied sur la jambe. Nous insistons fortement là-dessus , parce que , trois ou quatre fois dans notre pratique , il nous est arrivé involontairement de faire attendre pendant deux ou trois jours le sujet opéré après une machine inachevée ou mal construite, et que toujours nous avons vu nos malades accuser une violente douleur et une sensation de déchirement dans la région du tendon , en même temps que nous y

remarquions de l'ecchymose. Chez l'un d'eux même, les douleurs furent si vives, qu'elles nous firent un moment craindre pour le succès de la cure.

Nous sommes convaincu , au reste , que lorsque M. le docteur Scoutetten , borné jusqu'ici à cinq ou six opérations du pied-bot (J ) , en aura fait un plus grand nombre , il changera d'avis sur le temps opportun de l'application de la machine. Un chirurgien aussi distingué que lui s'apercevra bien vite des modifications dont les préceptes qu'il a formulés sont susceptibles.

Procédé de M. Bouvier.

M. Bouvier, après avoir fait coucher son malade sur le ventre et donné le membre à tenir à un aide qui porte le pied dans le sens de la flexion, pratique alors , avec la pointe d'une lancette ou d'un bistouri , une légère piqûre sur le côté du tendon vis-à-vis de l'endroit où il présente le plus de saillie. C'est par cette piqûre que le chirurgien introduit ensuite un bistouri à lame étroite, à pointe mousse, qui passe entre la peau et le tendon , et coupe celui-ci de sa face cutanée à sa face profonde , sans léser les téguments du côté opposé, etc.

Ce dernier procédé , qui paraît fort simple de

(1) Ceci a élé écrit dans le mois de janvier 1839.

prime-abord , a , selon nous, de graves inconvénients. Nous nous bornerons à les indiquer, car notre critique ne veut rien avoir de malveillant. 1° En coupant le tendon d'Achille d'arrière en avant avec un bistouri à pointe mousse, on ne peut se dispenser, lors de l'introduction de l'instrument , de déchirer le tissu cellulaire interposé entre la peau et l'aponévrose jambière , et c'est à ce déchirement inévitable qu'il faut rapporter l'ecchymose produite après la section , dans l'intervalle qui sépare les deux bouts du tendon coupé. 2° Par cette méthode, avant d'arriver au tendon, l'opérateur coupe nécessairement l'aponévrose jambière et les lames merabraniformes du tissu cellulaire qui constituent ce que l'on pourrait appeler la gaine de ce tendon. 5° Si , lorsque le chirurgien arrive à couper les fibres profondes les plus rapprochées des os de la jambe , le patient vient à faire un mouvement , comme cela peut arriver chez un sujet d'un tempérament très-nerveux, ou seulement si la rétraction du fragment supérieur du tendon est brusque et instantanée, il est à craindre que le tranchant de l'instrument ne vienne à porter sur une des artères de la partie postérieure de la jambe , la tibiale postérieure, par exemple, ou même la péronière, et alors l'opérateur serait obligé de lier l'artère qu'il aurait endommagée, opération bien autrement sanglante, bien autrement douloureuse que ne peut jamais l'être notre section

du tendon d'Achille , laquelle détermine chez la plupart des personnes une sensation tout au plus semblable à celle que fait éprouver la simple saignée du bras. 4° Enfin , il est bon de remarquer que chez les enfants en bas âge et même chez quelques adultes , le tendon d'Achille ne forme point de relief sous la peau et semble être collé aux os de la jambe ; on conçoit combien , dans des cas semblables , le malade risquerait , par le procédé dont nous parlons, de se voir couper une des artères désignées tout à l'heure. Quant à nous , nous sommes pleinement convaincu que, toutes les fois qu'on s'est servi du procédé de M. le docteur Bouvier, les circonstances ci-dessus décrites étant données, on a dû laisser entières les fibres profondes du tendon , et que si l'opération a réussi malgré cette section incomplète , c'est grâce a la force de la machine, qui a produit toute seule l'allongement ou la rupture des fibres non coupées. Nous laissons à penser combien peuvent être vives et constantes les douleurs résultant de ce dernier travail.

Procédé de M. Dieffenbach.

« M. Dieffenbach fait mettre le malade à genoux sur une chaise ; un aide tient la jambe d'une main , et de l'autre cherche à ramener le pied dans sa position naturelle , afin de tendre davantage le tendon d'Achille. Il introduit un

petit canif sous la peau , et, après en avoir senti la pointe du côté opposé , sans traverser la peau une seconde fois , il tourne le tranchant de l'instrument vers le tendon , et , en agissant avec la pointe , il le coupe en travers. On entend un bruit de claquement, le pied fait un mouvement brusque, et, en pressant avec le doigt, on fait sortir quelques gouttes de sang. » (Phillips, de la section sous-cutanée.)

M. le docteur Phillips opère par le procédé de M. Diefïenbach, qu'il nous a fait connaître. M. Valin de Nantes emploie notre procédé, c'està-dire qu'il coupe le tendon des parties profondes aux parties superficielles, et de sa partie antérieure à sa partie postérieure.

Ainsi donc , la section du tendon d'Achille et des autres tendons des muscles qui entretiennent les déviations des pieds, se fait d'après deux méthodes différentes : la première consiste à couper les tendons de leur partie profonde à la peau , c'est notre méthode , celle de Delpech , de Stromeyer, de Scoutetten , de Valin , etc. ; dans la seconde méthode, on coupe les tendons de leur face superficielle à leur face profonde ; c'est la méthode de MM. Bouvier, Diefïenbach , Phillips, Guériu et de plusieurs autres chirurgiens. Celte dernière manière d'agir a des inconvénients que nous avons signalés en décrivant le procédé de M. Bouvier. Cependant, nous devons le dire avec franchise, dans la plupart des cas il est à

peu près indifférent de couper un tendon d'arrière en avant ou d'avant en arrière, comme aussi ces sections peuvent se faire aussi facilement avec un bistouri ordinaire qu'avec un ténotome recourbé ou droit , mousse ou pointu , etc. Les véritables chirurgiens sont ceux qui pratiquent une opération simple avec l'instrument le plus usuel. Pour nous, nous n'avons jamais eu la moindre estime pour ces chirurgiens qui ont inventé un arsenal d'instruments pour chaque opération qu'ils se proposent de faire ; il nous semble que cette manière d'agir est toujours l'indice d'un esprit étroit , et l'apanage des hommes qui veulent se poser comme de très-habiles chirurgiens.

Au surplus , la section du tendon d'Achille ne suffît pas toujours pour ramener un pied difforme à sa rectitude normale. Ainsi, pour redresser un varus de grand développement , il est souvent nécessaire de couper, outre le tendon d'Achillp , le tendon du muscle jambier antérieur et le court fléchisseur des orteils , parce que le raccourcissement extrême de ces derniers muscles empêcherait irrésistiblement l'avant-pied de se porter en dehors, et son bord interne de s'abaisser. Toutes les fois , du reste, qu'il nous a fallu en venir à cette section supplémentaire , nous l'avons faite avec le plus grand succès, en la pratiquant sous la peau , absolument comme pour le tendon d'Achille. De même , dans beaucoup de

cas de pied équin valgus , le chirurgien peut se voir obligé de couper le tendon du long péronier latéral, avant d'avoir coupé le tendon d'Achille, parce qu'autrement le pied se porterait en dehors et tomberait appuyé sur son bord" interne , la malléole de ce côté étant fortement saillante. Cette section se fait sous la peau comme les autres. Quelquefois aussi , quand le gros orteil est renversé sur le métatarse , il faut couper le tendon de son extenseur propre. Il nous est arrivé , dans plusieurs cas de stréphanopodie , déviation du pied en haut , de couper à la fois les tendons du jambier antérieur, du long extenseur du'gros orteil , et du long extenseur commun des orteils (voyez les observations de Rapilly-Rossignol et de Galienne , p. 66 et 85). La section de tous ces tendons n'avait été pratiquée par personne avant nous , et cela par la raison bien simple qu'ayant été le premier à étendre la section du tendon (l'Achille à tous les pieds-bots autres que le pied équin , nous avons été aussi le premier à reconnaître la nécessité de hâter la cure par des opérations servant, pour ainsi dire, d'appendice à la première.

Nous avons maintenant quelques mots a dire sur la manière de couper ces divers tendons, sur le point de division que nous avons choisi et que nous croyons le plus convenable , etc.

Ainsi qu'on vient de le voir, nous pratiquons toutes les sections uniformément, c'est-à-dire

sous la peau , et de la face profonde à la face cutanée. Le point que nous adoptons de préfé rence pour couper le tendon du jambier antérieur, est celui de son plus grand relief, ordinairement à quelques lignes au-dessous du ligament annulaire. Notre choix est encore le même quand c'est le tendon du long extenseur propre du gros orteil qu'il s'agit de couper. Il peut arriver qu'on soit obligé de faire la section de ce dernier tendon simultanément avec celle du tendon du jambier antérieur, dans les cas , par exemple , de grande déviation du pied en dedans ou en haut : alors il convient que ces deux sections soient pratiquées du même coup. Il faut surtout avoir bien soin de ne faire qu'une piqûre , d'introduire le ténotome de dehors en dedans , le dos de la lame tourné vers les os ; de cette façon on évite sûrement de toucher à l'artère pédieuse , qui , au surplus , a la bonne habitude de rester appliquée aux os du pied et de ne pas suivre le mouvement des tendons , quand leur tension ou leur rétraction les fait s'écarter des os. JNous devons faire observer cependant , et cette exception n'en est pas une , que dans les cas de simple renversement du gros orteil sur le métatarse , il est préférable d'attaquer le tendon de l'extenseur propre de ce doigt vers la première articulation métatarso-phalangienne , car c'est là qu'en pareille difformité il présente le relief le plus fort. Plusieurs fois , comme nous l'avons déjà dit ,

nous avons eu occasion , dans le cas de stréphanopodie énorme, de couper tous les tendons des muscles longs extenseurs des orteils , ainsi que ceux du jambier et du péronier antérieurs. Nous avons commencé cette curieuse série opératoire sur le même pied , par faire , selon les règles établies plus haut, la section du tendon de l'extenseur du gros orteil et celle du tendon du tibial antérieur ; puis , ayant introduit de nouveau le ténotome vers le bord externe du péronier antérieur à trois ou quatre lignes au-dessous de la première incision , nous l'avons fait glisser derrière le tendon de ce muscle et les quatre de l'extenseur commun , et tous les cinq se sont trouvés coupes ensemble par le simple mouvement de va et vient imprimé deux ou trois fois à l'instrument. Il ne nous a fallu que dix ou douze secondes pour faire ainsi la section de sept cordes tendineuses, au moyen de deux piqûres grandes a peu près comme celle de la saignée du bras.

Quant aux tendons des péroniers latéraux , nous les divisons ordinairement a un pouce ou un pouce et demi au-dessus de la malléole externe, et toujours par le même procédé. Enfin , nous n'avons qu'une manière d'opérer la section des tendons de tous les muscles dont l'état anormal entretient une difformité quelconque. Ainsi , ceux du biceps crural , du demi-tendineux et du demi-rnembraneux pour les flexions de la jambe sur la cuisse ; ainsi celui du biceps brachial pour

les flexions de l'avant-bras sur le bras; ainsi même ceux du sterno-mastoïdien dans les cas de torticolis , etc. , etc.

Quand le bas de la jambe est très-gros chez le sujet difforme , quand le tendon d'Achille paraît enveloppé d'une grande quantité de tissu cellulaire graisseux et comme œdémateux , il est utile , en faisant la section , de percer la peau de part en part , au lieu de se borner , comme à l'ordinaire , à une seule piqûre. C'est un moyen assuré de prévenir l'ecchymose , ainsi que les douleurs ultérieures qui pourraient tourmenter l'opéré. Deux de nos malades qui se trouvaient dans les conditions que nous venons de mentionner , et que nous avions opérés par simple piqûre , ont eu des ecchymoses assez étendues , suivies , chez l'un , d'un érésipèle de la partie postérieure du pied et de toute la moitié inférieure de la jambe ; chez l'autre , d'un petit abcès du côté du tendon opposé à la piqûre. Tout cela n'amena point de conséquences fâcheuses , si ce n'est un retard de guérison , résultat toujours très-grave , selon nous, et qui nous porte à éviter soigneusement ces ecchymoses , parce qu'elles ont pour effet d'endolorir les environs du tendon coupé , ainsi que le reste du pied, souvent même la jambe tout entière , et d'y produire un gonflement œdémateux qui peut aller jusqu'à forcer le sujet de suspendre pour quelques jours l'usage des machines de contention. Or rien n'est plus difficile

que de faire reprendre aux malades les machines qu'un accident survenu dans le commencement du traitement leur a fait abandonner.

Avant de parler des appareils mécaniques qu'il est convenable d'employer après la section des tendons , disons un mot de notre ténotome , instrument que nous avons substitué à ceux de Delpech et de Stromeyer. Le ténotome est une espèce de scalpel dont le tranchant est convexe et regarde le plat du manche. Ce tranchant est

long d'à peu près quinze lignes sur deux lignes et demie de largeur dans sa plus grande convexité. Le manche de l'instrument , ainsi disposé en sens inverse de la lame , a l'avantage de pouvoir être saisi facilement et solidement , tandis que, monté comme les scalpels ordinaires, il pourrait tourner entre les doigts , surtout quand le tendon à couper se trouve être dur et comme cartilagineux.

Depuis quelque temps nous avons imaginé , au lieu d'un ténotome qui ressemble à un scalpel, un autre ténotome qui ressemble à un bistouri ; sa lame a la forme et les dimensions de celle du

premier; mais le talon de cette lame, beaucoup plus long que dans les bistouris ordinaires , est aplati transversalement, au lieu de l'être parallèlement au tranchant ; de cette manière , il peut être tenu aussi fermement que le premier (1).

La convexité de la lame du ténotome rend la section du tendon plus sûre et plus prompte ; grâce à cette disposition , il peut suffire d'un seul mouvement de va et vient pour diviser un tendon énorme , au lieu qu'avec un instrument à lame droite, il faut appuyer très-fortement sur le tendon et le soumettre à un sciage prolongé qui n'est certainement pas sans douleur. D'ailleurs , c'est une vérité vulgaire, en pratique comme en physique, qu'un instrument coupe d'autant mieux que son tranchant est plus convexe. On a prétendu qu'un bistouri à lame droite et étroite avait l'avantage de ne faire qu'une piqûre au lieu d'une incision , et de la faire moins douloureuse que notre ténotome : c'est là une objection à la puérilité de laquelle ceux qui l'ont imaginée n'ont certainement pas songé.

Dès que le tendon est coupé , on panse la petite piqûre ou incision en y appliquant un morceau de sparadrap de diachylon gommé , ou tout simplement en la recouvrant d'une légère compresse de linge fin , imbibée d'eau froide , assu-

(1) Si nous préférons ce dernier instrument, ce n'est point parce qu'il est plus commode que le premier, mais parce qu'il peut entrer dans une trousse comme un bistouri ordinaire.

jettie par une bande dont on enveloppe le bas de la jambe et une partie du pied ; ensuite on met le pied dans un appareil mécanique dont Faction doit être de ramener , de replacer les surfaces articulaires des os dans leurs rapports normaux , d'aider au développement de la substance intermédiaire qui va se former entre les extrémités du tendon coupé , enfin d'allonger les muscles raccourcis dont les tendons n'ont pas été soumis à la section. Toutefois , avant de faire agir cette puissance de replacement et d'allongement , il faut attendre que la substance intermédiaire fabriquée par la nature soit assez formée pour permettre son extension ; état que l'on reconnaît quarante-huit ou soixante-douze heures après la section, à une apparence de continuité du tendon , ou bien à un bourrelet existant entre les deux segments. C'est seulement alors qu'il convient de commencer à ramener le pied dans la flexion sur la jambe, en même temps qu'on exerce une compression sur ses parties saillantes ; puis chaque jour on augmente la flexion en relevant la semelle de la machine jusqu'à ce que le pied forme un angle droit, ou même un angle rentrant avec la jambe. Ce travail réformateur doit être accompli en huit, quinze ou vingt-cinq jours, s'il s'agit d'un pied équin ; en un mois ou cinq semaines au plus, s'il s'agit d'un pied-bot varus très-développé , etc.

Pour opérer convenablement sur un pied-bot

varus , il est nécessaire que l'appareil mécanique réunisse cinq actions différentes et qui doivent pouvoir, au besoin, se faire sentir simultanément ou séparément. Il faut une action pour allonger la substance intermédiaire et les muscles profonds de la face postérieure de la jambe , etc. ; il en faut une autre pour agir par la compression sur la moitié postérieure du bord externe du pied ; une troisième pour reporter l'avantpied en dehors , en opérant sur la moitié antérieure de son bord interne ; la quatrième doit ramener la plante du pied en dessous , et la cinquième repousser en dehors la tubérosité postérieure du calcanéum ou talon. Les machines que nous avons inventées et que nous employons déjà depuis longtemps, réunissent ces cinq actions ou puissances. L'on conçoit , du reste , qu'étant applicables à tous les genres de pieds-bots, il n'est pas toujours indispensable qu'elles les fassent agir de concert : par exemple , dans le pied équin simple , direct , on n'a besoin que de la première action, etc. Dans le pied-bot en dehors, il faut qu'elles soient modifiées , il faut que la platine qui porte le levier soit placée sur le bord interne de la semelle de bois , au lieu de l'être , comme pour les autres variétés du pied-bot , sur la face externe de cette semelle. Voici, au reste, la composition et la figure de l'une de nos machines.

Une planchette ou semelle en bois à peu près quadrangulaire , à pans coupés , est divisée en deux moitiés inégales aa , l'antérieure plus longue que la postérieure. Les deux moitiés de cette semelle s'articulent ensemble par un axe vertical b , qui ne leur permet que des mouvements latéraux. La moitié antérieure, destinée à supporter tout l'avant-pied du malade , reçoit l'impression qui détermine ses mouvements d'une vis de rappel sans fin, laquelle tourne dans deux pitons mobiles , fixés l'un sur le bord externe de cette moitié antérieure de la semelle , l'autre sur la

même face de la moitié postérieure. Au milieu de la vis de rappel est une interruption en renflement percée d'un trou carré i , dans lequel entre la clef n servant à faire marcher la vis et conséquemment à porter la partie antérieure de la semelle de dehors en dedans ou de dedans en dehors, selon que la difformité tient du varus ou du valgus. Au bord interne de la moitié antérieure est clouée une large bande de cuir / , dont l'extrémité flottante se divise en deux ou trois chefs destinés à être fixés sur le bord opposé par des boutons placés à cet effet en avant de la vis de rappel ; c'est cette bande de cuir / , convenablement matelassée ou garnie de coussins , qui sert à maintenir l'avant-pied sur la planchette. Une platine en tôle d^acier ce , de trois à quatre poucesde haut sur une largeur un peu moindre, s'élève du bord externe de la partie postérieure de la planchette ; cette platine , solidement fixée à sa base, est percée dans tout le reste de sa circonférence de petits trous servant à coudre sur elle le coussin matelassé qui recouvre sa surface interne. A sa partie inférieure est une ouverture horizontale, longue d'un pouce, par laquelle passe le bout d'une courroie qui vient s'agrafer à un bouton situé un peu plus haut ; cette courroie m embrasse le cou-de-pied , maintient le talon sur la moitié postérieure de la planchette, et vient aboutir par son autre extrémité à un autre bouton fixé sur la platine opposée k. Quant à la

platine externe ce , c'est elle qui supporte la plus grande partie du mécanisme général de la machine , ainsi le levier e et ses engrenages.

Le levier e doit être de la longueur de la jambe. 11 se termine à sa partie supérieure par une large courroie matelassée / qui fait l'office de jarretière, et se ferme , après avoir entouré la jambe , au moyen d'un bouton, comme les autres. Dans toute sa partie supérieure , à peu près les trois quarts de sa longueur totale , le levier est garni en laine et recouvert de peau ; vers son quart inférieur, il se brise par un nœud de charnière, et cette dernière partie de la longueur appuie tout entière sur la face externe de la platine ce déjà décrite. Ici le mécanisme présente une assez grande complication. Au-dessous du nœud de charnière , le levier se découpe en quart de cercle denté verticalement , et s'engrène ainsi sur les pas d'une vis sans fin horizontalement enfermée dans une boîte percée d'un trou carré g et solidement rivée sur la platine. Cette seconde vis a pour mission de faire exécuter au levier des mouvements latéraux , c'est-à-dire de le porter en dedans ou en dehors, mouvements qui sont aussitôt imprimés en sens inverse au reste de la machine, de telle façon que le levier étant solidement appliqué sur la jambe au moyen de la courroie-jarretière dont nous avons parlé, si, plaçant la clef n dans le trou g, on vient à ramener le levier en dehors, la platine comprime tel-

lement le côté externe du tarse , qui dans les cas de déviation du pied en dedans, est ordinairement la face vers laquelle la plupart des os de cette partie du membre ont été repoussés , que , si l'on ne craignait de causer au malade une trop vive douleur et aux os un déplacement trop brusque , le tarse pourrait à l'instant même repren dre sa figure et son habitude normales. Si l'on imprime au levier le mouvement contraire , c'est-à-dire celui de dehors en dedans, on voit la machine s'incliner de dedans en dehors et former une concavité capable de loger la plus forte saillie possible d'un pied varus ; alors, que la difformité vienne à être placée dans la machine ainsi inclinée et élargie par le rapprochement du levier contre la face externe et supérieure de la jambe, si, au moyen de la vis sus-indiquée, nous rappelons le levier en dehors, nous comprimons les parties saillantes du pied à volonté , aussi légèrement comme aussi puissamment que nous le jugeons convenable.

L'extrémité tout à fait inférieure du levier se termine aussi en un quart de cercle denté mordant sur les pas d'une troisième vis sans fin , percée d'un trou carré comme les deux autres. C'est au moyen de ce dernier engrenage que le levier peut être porté en arrière ou en avant. Par exemple , dans les cas de stréphocatopodie (équin) très- prononcés, quand le pied forme une ligne droite avec la jambe , on comprend qu'il

est nécessaire de renverser le levier en arrière de manière à ce que la planchette décrive avec lui la même ligne que le pied avec la jambe ; autrement le talon ne toucherait jamais la semelle. Mais le membre ainsi placé par rapport à la planchette et au levier, si l'on rappelle tout doucement celui-ci en avant en faisant tourner la clef n dans le trou de la dernière vis, on allonge nécessairement d'autant les muscles de la partie postérieure de la jambe.

Au bord interne de la moitié postérieure de la planchette, s'élève, comme nous Ta vons dit, une seconde platine en tôle d'acier un peu moins grande que celle qui supporte le levier.

Le bord antérieur de cette platine est articulé à charnière avec une autre plaque de même matière matelassée à sa face interne d. Cette plaque matelassée sert à reporter le talon en dehors quand il est dévié en dedans ; deux vis à bouton traversant la platine interne , suffisent à opérer le mouvement nécessaire. Quand le talon est fortement repoussé en dehors , un vide se forme entre la platine et la plaque matelassée, etc., etc.

Depuis quelques années nous avons inventé une seconde machine beaucoup plus simple que celle que nous venons de décrire , et qui réunit presque tous ses avantages ; cette machine, quoique très-simple, est aussi à levier et à pédale brisés. Son levier est fixé à la platine externe de manière à exécuter tous les mouvements de la première , des mouvements d'extension , de flexion, d'adduction et d'abduction ; ce levier est mu par une vis que l'on porte à volonté dans une rangée de trous pratiqués sur la platine externe et taraudés à son calibre. Au moyen de ces trous et de cette vis on incline ou redresse le levier autant qu'on le veut. L'inclinaison latérale est donnée au levier brisé par un nœud de charnière, par une seconde vis qui la traverse à deux centimètres au-dessous de sa brisure , etc.

C'est dans l'application et les modifications de l'appareil réformateur que gît toute la difficulté de la guérison du pied-bot par la section des tendons. Pour qu'une cure soit heureuse et radicale,

il faut obtenir le déroulement du pied en même temps que l'abaissement du talon , et cela dans un bref délai. Si le traitement se prolonge , soit à cause de froissements, de pressions trop fortes, de contusions, ou même d'escarres, résultat d'un mauvais gouvernement de l'appareil , qui viennent tout à coup, après trois, cinq, huit jours, quinze jours, trois semaines de soins, mettre obstacle au redressement du pied , alors il faut interrompre le traitement pour quelque temps , et , après la disparition des accidents , recommencer la section et le reste , car la substance intermédiaire est devenue trop solide , trop dense pour pouvoir être allongée de nouveau ; et en général les malades ne s'y décident pas volontiers. Aussi, nous le répétons, est-il nécessaire d'avoir une très-grande habitude et des difformités en elles-mêmes , et des appareils à employer, pour entreprendre avec certitude de réussite la guérison d'un pied-bot par la ténotomie.

L'expérience nous a appris que pour les cas de pieds-bots excessivement difformes , entre autres ceux de stréphendopodie (déviation du pied en dedans, varus), chez les adultes, il vaut mieux, avant de recourir à la section du tendon d'Achille , commencer par dérouler le pied , c'est-à-dire par le reporter sous l'axe de la jambe, sans s'occuper d'abord de l'allongement des muscles du mollet, de manière enfin à donner

au pied la figure sinon d'un pied équin, au moins celle d'un pied équin-varus. Très-souvent pour arriver à cette transformation de la difformité, il faut couper le tendon du muscle jambier antérieur, le court fléchisseur des orteils, l'aponévrose plantaire, et quelquefois l'adducteur du gros orteil. Quinze jours , un mois , quelquefois deux , suffisent généralement pour dérouler une déviation énorme du pied en dedans ; ensuite on pratique la section du tendon d'Achille, et, moins d'un mois après, le pied est complètement redressé.

Nous allons rapporter quelques observations de pieds-bots excessivement difformes que nous avons guéris en procédant comme nous venons de le dire , c'est-à-dire en déroulant d'abord le pied avant d'abaisser le talon.

M. Aimable-Constant Cabet , de la commune d'Arcey, arrondissement de Beaume (Doubs), d'une forte constitution, est né avec une double déviation des pieds en dedans et en bas , qu'on n'a jamais essayé de maintenir par les appareils mécaniques ; les pieds se sont bientôt enroulés de dehors en dedans quand le sujet a commencé à marcher seul, et la difformité est allée en augmentant jusqu'à l'âge de huit à neuf ans, époque où elle avait acquis son plus haut degré de difformité. Nous allons tâcher de la faire comprendre en la décrivant , et en la montrant représentée par des figures exactes.

Dans la position verticale, les pieds ne touchaient plus le sol que par un énorme pseudotalon ou durillon recouvrant la lubérosité antérieure du calcanéum, la face dorsale du cuboïde, la tête articulaire de l'astragale , etc. L'avantpied , fortement dévié en dedans , et relevé vers le talon , était retenu dans cette direction par le raccourcissement des muscles jambiers , long extenseur propre du gros orteil et court fléchisseur des orteils , etc. Cette vicieuse conformation des pieds avait amené les changements que voici dans les rapports des os des pieds et de la jambe : la mortaise tibio-péronienne appuyait sur le bord interne de l'astragale et du calcanéum , dont la grosse tubérosité était fortement dirigée en dedans et en haut. L'avant-pied avait éprouvé un fort mouvement de rotation sur l'arrière-pied , dans l'endroit où Chopart voulait que l'on pratiquât l'amputation partielle du pied , c'est-à-dire dans les articulations scaphoïdo - astragalienne et cuboido-calcanienne. Les faces dorsales du cuboïde

et du troisième cunéiforme étaient devenues faces inférieures : il résultait de ce bouleversement articulaire une véritable luxation de IV vant-pied sur l'arrière-pied , luxation amenée consécutivement par le raccourcissement des muscles jambiers et court fléchisseurs des orteils. Ce qui me porte à penser ainsi, c'est l'augmentation constante de la difformité : celle-ci, en effet, avait commencé par une déviation des pieds en bas et en dedans (équins-vari) , et en était restée là jusqu'au moment où le jeune infirme avait voulu essayer de se tenir sur les pieds. Alors l'enroulement des pieds de dehors en dedans était allé en augmentant jusqu'à l'âge de huit à neuf ans, époque où il était déjà porté à son terme de développement. Cette période d'enroulement avait été augmentée , favorisée par la station : l'on conçoit que le poids du corps y ait eu une grande part ; que , lorsque l'enfant a commencé à vouloir se tenir sur ses pieds, qui ne touchaient alors le sol que par le tiers externe de la moitié antérieure de la plante et le bord externe du pied, ces parties se soient affaissées et dirigées en dedans, ce qui a dû mettre d'abord dans le relâchement les muscles tibiaux et ensuite les courts fléchisseurs , et que ces muscles aient fini ensuite par se raccourcir d'une manière permanente. La torsion de la poulie articulaire de l'astragale sous la mortaise, ou extrémité inférieure articulaire des os de la jambe de

dedans en dehors, ainsi que la torsion de l'avantpied sur l'arrière-pied de dehors en dedans, ont dû, par le raccourcissement successif des muscles jambiers et courts fléchisseurs, développer et entretenir la difformité. Cependant nous devons dire que dans l'origine la station verticale a dû avoir une plus grande part à la transformation de la difformitéen déviation en dedans, de déviation en bas et en dedans qu'elle était dans le principe : chaque fois que le malade se tenait sur ses pieds et marchait, les muscles jambiers et courts fléchisseurs se trouvaient raccourcis; et, à force d'avoir été tenus dans cette vicieuse position , ils ont fini par contracter un raccourcissement permanent.

Entré dans notre établissement orthopédique le 15 avril, M. Cabet, depuis le 16 jusqu'au 26 de ce mois, a été soumis à un repos absolu, ayant pendant la nuit les pieds enveloppés de cataplasmes de farine de graine de lin , afin de diminuer le pseudo-talon, qui était très-gonflé etdouloureux. Après ces dix jours , les durillons étaient diminués d'un tiers, et comme flétris à leur surface ; on enleva les callosités qui les recouvraient, qui auraient nécessairement causé de violentes douleurs au malade aussitôt qu'elles auraient été comprimées par la machine extensive ; puis, le 26, je coupai sur l'un et l'autre pieds le tendon du court fléchisseur des orteils, à un demi-pouce de son insertion au calcanéum, et le tendon de

l'adducteur du gros orteil, ainsi que l'aponévrose plantaire. Ces diverses sections furent exécutées sous la peau dans l'espace de cinq à six secondes, et presque sans douleurs et sans effusion de sang, une douzaine de gouttes à peu près. Aussitôt la petite piqûre pansée, les pieds furent placés dans notre appareil. Le surlendemain nous commençâmes à reporter un peu Favant-pied en dehors, et à abaisser la plante du pied vers la semelle de l'appareil ; tous les jours ce travail fut augmenté de quelques pas de vis ; au bout de dix-huit jours, le déroulement du pied était obtenu d'un bon tiers. Le 15 mai, je coupai les tendons du jambier antérieur et de l'extenseur propre du gros orteil, qui commençaient à fortement saillir audessous du ligament annulaire; dix-sept jours plus tard , les pieds étaient presque complètement déroulés, et présentaient alors la difformité que j'ai désignée sous le nom d'équin-varus, ou déviation du pied en bas et en dedans : alors je coupai jles deux tendons d'Achille , et les talons furent bientôt abaissés au point que, quinze jours après, notre malade put commencer à marcher en se servant de deux cannes ; ses pieds touchaient le sol par toute leur face plantaire et leurs talons. Je le laissai marcher ainsi pendant un mois, sans exercer de nouvelles tractions pour obtenir l'angle aigu, voulant auparavant que les surfaces articulaires , qui ne se connaissaient plus, s'habituassent à leur contact réciproque.

Il existait pendant la marche une gêne assez forte à la racine du pied ; la poulie articulaire de l'astragale , bien évidemment déformée , aplatie de dedans en dehors par la pression de la mortaise des os de la jambe , qui avait appuyé si longtemps sur son côté interne , devait se trouver mal à Taise dans cette mortaise, qu'elle devait elle-même gêner par ses angles. Au bout d'un mois, quand nous voulûmes fléchir le pied sur la jambe, et essayer de le porter à l'angle aigu, nous éprouvâmes une grande résistance de la part du tendon d'Achille , dont la substance intermédiaire était devenue aussi résistante que le tendon lui-même. Il fallut donc faire de nouveau la section des tendons d'Achille, et la pratiquer à un pouce au-dessus de la substance intermédiaire ; car plus bas on aurait obtenu peu de chose, le tendon aurait adhéré aux parties environnantes. Après cette section , nous obtînmes facilement la flexion des pieds sur la jambe, les douleurs delà racine du pied se dissipèrent bien vite, et le malade put se regarder comme guéri.

Cette belle cure a été obtenue en quatre mois.

M. Samuel- William Ruysenaers , âgé de vingtquatre ans, né en Hollande, maintenant résidant à Alexandrie (Egypte) , où il est consul de sa nation , d'une constitution grêle , et néanmoins forte, est né avec un pied-bot équin-varus du coté ;droit. Depuis l'âge d'un an jusqu'à douze ans, il a été soumis a différents traitements par

les machines de toute espèce , et cela sans résultat. Alors ses parents, le voyant toujours dans la même position aussitôt qu'on débarrassait son pied des entraves dont il était entouré, perdirent tout espoir de le voir jamais guérir, et le firent tout simplement chausser par un cordonnier réputé pour les bottines à pied-bot ; ainsi donc , la difformité a été abandonnée à elle-même pendant douze ans, c'est-à-dire jusqu'au moment où M. Ruysenaers est venu à Paris réclamer nos soins, dans le mois de mai 1859.

Voici dans quel état je trouvai la difformité :

L'avant-pied était dirigé transversalement en dedans ; il existait une quasi-luxation de l'avantpied sur l'arrière-pied , entre le scaphoïde et la tête articulaire de l'astragale , le cuboide et la tubérosité antérieure du calcanéum. Le pied était renversé de dedans en dehors, de manière que la mortaise des os de la jambe n'appuyait plus que sur le bord interne de l'astragale et la portion correspondante du calcanéum ; il résul-

tait de cette disposition des os de la jambe sur ceux du pied la situation verticale de la plante, et l'impossibilité pour le pied de toucher le sol autrement que par la face dorsale des deux derniers métatarsiens et des deux orteils correspondants. Ces orteils et les os du métatarse étaient comme repliés les uns sur les autres , ainsi que la plante du pied , qui se trouvait très-rétrécie et séparée en deux parties dans le sens de la longueur par un profond sillon. La tubérosité postérieure du calcanéum était fortement déviée en dedans, et la tubérosité antérieure en dehors ; le pied , vu en avant , offrait dans sa moitié postérieure et externe cinq saillies répondant à la malléole externe , au bord externe de la poulie articulaire de l'astragale, à la tête articulaire de cet os abandonnée par le scaphoïde , à la tubérosité antérieure du calcanéum distante du cuboide, à la face dorsale du cuboide recouverte par un gros durillon, etc. La figure que nous donnons de cette difformité la fera mieux comprendre, au reste, que notre description.

Le 5 mai , nous commençâmes le traitement par la section du tendon du court fléchisseur des orteils et de l'aponévrose plantaire; cette section, pratiquée comme toujours au moyen d'une simple piqûre sous-cutanée, nous permit bientôt d'étendre la plante du pied. Douze jours plus tard, nous fîmes la section des tendons des muscles tibial antérieur et long extenseur du

gros orteil. Ces deux sections firent que l'avantpiedput être assez facilement ramené en dehors. Dix jours après la seconde section, nous attaquâmes enfin le tendon d'Achille , et quinze autres jours nous donnèrent le déroulement complet du pied. Notre malade alors a pu marcher avec un pied normal , mais cependant qui avait de la tendance à se diriger en dedans à cause du raccourcissement de l'adducteur du gros orteil , que nous avons fini par couper , à la sollicitation du malade, et le plus près possible de son attache postérieure. Enfin , après deux mois de traitement, M. Ruysenaers a été complètement guéri de sa hideuse difformité, qui faisait le malheur et le tourment de sa vie ; il ne lui restait plus qu'un peu de gêne à la racine du pied, vers la poulie articulaire de l'astragale, qui avait dû être déformée par la pression insolite de la mortaise des os de la jambe.

Cette cure a été presque aussi difficile que celle de M. Cabet, et a été obtenue sous les yeux de nos savants confrères MM. Aubert et Lachèze, qui avaient connu cet intéressant jeune homme en Egypte.

En rentrant en Egypte , d'où ce malade était venu pour se faire guérir, il fut remarqué par le pacha qui le complimenta beaucoup sur sa guérison .

Les personnes qui ont lu la première édition de notre Traité pratique du pied-bot, verront

que nous avons modifié notre manière d'agir dans certains cas très- difformes. Nous avons conseillé d'abord ce que nous faisions nous-même alors, de commencer par couper le tendon du jambier antérieur, et ensuite de reporter Tavantpied dans la direction de la face antérieure de la jambe, c'est-à-dire de faire d'un varus un pes equinus, etc.; mais, comme nous avons eu occasion de nous en convaincre plus de cinquante fois depuis , il arrive que dans les cas extrêmes les tendons des jambiers , malgré l'extension que l'on cherche à imprimer au pied , ne peuvent pas être sentis dans le principe. L'enroulement de dehors en dedans et d'avant en arrière du pied sur la plante semble , dans ces cas , dépendre en grande partie du raccourcissement considérable du court fléchisseur des orteils et de l'aponévrose plantaire ; car aussitôt la section de ce muscle et de cette aponévrose opérée , le déroulement du pied s'obtient d'une façon presque complèteettrès-promptement; ensuite les tendons des tibiaux , surtout de l'antérieur , deviennent saillants par le report de l'avant-pied en dehors. La section du seul tendon du tibial antérieur suffit presque toujours pour finir le déroulement. L'on a affaire alors à un pied équin simple ou à un pied équin-varus , facilement guérissable par la section du tendon d'Achille.

Dans les deux observations que nous venons de rapporter, observations que nous avons choi-

TRAITEMENT. 2l2T

sies à cause du haut degré de la difformité et des difficultés du traitement, les muscles jambiers ne faisaient d'abord aucune saillie. Il a fallu agir comme nous l'avons fait pour pouvoir surmonter de tels obstacles, car jamais on n'aurait pu parvenir à dérouler les pieds si l'on n'eûi point débridé leur face plantaire au début du traitement. Dans un cas à peu près semblable à ceux que nous venons de décrire, nous avons été obligé de couper une bande ligamenteuse qui s'étendait du bord interne de la tubérosité postérieure du calcanéum à la malléole interne : cette espèce de ligament empêchait que le talon ne fût reporté en dehors. Cette partie fibreuse existe presque toujours dans les pieds en dedans très-difformes.

Les modifications que nous avons fait subir à notre traitement des pieds- bots ne s'appliquent pas seulement aux vari, mais encore aux pied équin, pied valgus, pied en dessous, et même au pied plat. Presque toujours maintenant nous faisons la section sous-cutanée du court fléchisseur des orteils et de l'aponévrose plantaire dans les cas de pieds équins, ou déviation des pieds en bas, quand cette déviation est très-prononcée, avant de couper le tendon d'Achille, par exemple lorsque les pieds ont la forme suivante :

Cette section évite beaucoup de douleurs aux malades, et facilite rallongement rapide de la plante du pied. La section du tendon d'Achille, que nous faisons ensuite, nous permet en quelques jours de ramener le pied à angle droit et même à angle très-aigu avec la jambe ; la poulie articulaire de l'astragale s'emboîte alors beaucoup plus facilement dans la mortaise des os de la jambe. Nous agissons maintenant constamment de la même manière dans les cas de stréphypopodie, comme dans les figures représentées ci -contre.

Après la section du court fléchisseur des orteils et de l'aponévrose plantaire , et la transformation de la difformité en un pied équin simple , la section du tendon d'Achille devient alors beaucoup plus avantageuse que si Ton eût commencé par elle ; on n'est pas exposé à voir la mortaise des os de la jambe se placer derrière l'astragale, sur cette partie du calcanéum comprise entre cet os et l'insertion du tendon d'Achille, etc. Pour les déviations du pied en dehors (valgi) et les pieds plats , il faut toujours commencer la cure par la section des tendons du long péronier latéral , du péronier antérieur et quelquefois des deux ou trois derniers tendons du long extenseur commun ; quand le pied est ramené dans la direction de ia face antérieure de la jambe, faire la section du tendon d'Achille ; en procédant ainsi l'on arrive sûrement à un bon résultat et sans douleurs notables.

Il y a des cas extrêmes de déviation du pied en

î250 TRAITEMENT.

dedans , où , malgré tous les soins possibles , on ne parvient jamais à ramener la poulie articulaire de l'astragale sous la mortaise des os de la jambe ; où cet os se trouve cbassé en avant sur les cunéiformes, en dehors de la malléole externe, sur la tubérosité antérieure du calcanéum; où enfin la cavité tibio-péronienne appuie directement sur le calcanéum , tout près de sa tubérosité postérieure : alors le talon est très-court , en ligne directe avec le tendon d'Achille , lequel est presque appliqué contre les os de la jambe. Nous avons traité une jeune demoiselle de vingtdeux ans , MUe Aglaé Mouix , du faubourg Saint- Antoine , atteinte d'un pied-bot congénital en dedans très-diffbrme , chez laquelle il nous fut impossible de faire rentrer la partie antérieure de la poulie articulaire de l'astragale sous la mortaise des os de la jambe , et d'obtenir plus que l'angle droit avec celle-ci. Malgré cela, cette jeune fille put commencer à marcher au bout de cinq semaines de traitement , mais sans pouvoir fléchir le pied sur la jambe. Celui-ci était du reste parfaitement redressé , et présentait au sol toute la face planaire. Nous perdîmes noire opérée de vue pendant près d'un an , et lorsque nous eûmes occasion de la revoir, nous la trouvâmes marchant très-facilement et sans claudication , faisant exécuter à son pied des mouvements de llexion assez étendus. Après un examen attentif, nous vîmes que ces mouvements n'avaient pas

lieu dans l'articulation tibio-tarsienne , mais entre le scaphoïde et la tête articulaire de l'astragale , le cuboïde et la tubérosité antérieure du calcanéum , entre la première et la seconde rangée des os du tarse , dans l'articulation où Chopart conseillait de pratiquer l'amputation partielle du îpied. Depuis lors nous avons vu trois cas tout à fait semblables où de même il nous avait été impossible dépasser l'angle droit, quoiqu'il ne s'agît dans deux de ces cas que de pieds équins directs, et chez lesquels , malgré cela , le pied avait fini par fléchir comme chez MlleMouix, dans les articulations cuboido-calcanienne et scaphoïdo-astragalienne, c'est-à-dire, entre l'avant et l'arrière-pied. Nous pensons que dans ces cas très-curieux la poulie articulaire de l'astragale avait été aplatie de dedans en dehors ou d'arrière en avant par la pression de la cavité tibio-péronienne ; pression qui, en diminuant son étendue de dedans en dehors ou d'arrière en avant, l'avait rendue trop difforme et trop inégale pour pouvoir rentrer sous les os de la jambe. Une autre cause , bien plus puissante que la déformation de la poulie articulaire de l'astragale , c'est , comme nous l'avons montré au chapitre de YAnatomie pathologique, le raccourcissement des ligaments latéraux et postérieurs de l'articulation tibio-tarsienne et cette capsule iibreuse qui occupe la partie postérieure de cette articulation , etc., etc.

Malgré la déformation de l'astragale , son déjettement en dehors ou en avant de la mortaise tibio-péronienne , et le raccourcissement des ligaments latéraux et postérieurs, etc., à force de soins dans l'application de la machine pendant le traitement, après les sections tendineuses nécessaires, tous les malades finissent, au bout d'un, deux ou trois mois, par marcher assez facilement, et leur pied par n'être plus difforme , ce qui est déjà certainement plus qu'ils n'auraient dû espérer. L'on conçoit bien qu'avec un pareil résultat l'articulation du pied avec la jambe doit être peu mobile dans les premiers temps de la cure, et qu'il faut beaucoup de soins pour que le malade puisse faire exécuter a son pied des mouvements étendus, même de flexion sur la jambe.

iNous avons déjà rapporté un bon nombre d'observations qui montrent combien la ténotomie , aidée de bonnes machines , produit de beaux résultats. Nous allons encore rapporter quelques observations qui nous semblent pré» senter un grand intérêt sous plusieurs rapports,

M. Boudot (Jean-Jacques), de l'île de Ré, âgé de vingt-deux ans , portait depuis sa naissance une énorme déviation du pied droit en dedans. À un au, ses parents le soumirent au traitement par les machines. Après six mois de ce traite ment, ne voyant pas qu'il produisît aucun résultat, on prit le parti d'abandonner la difformité i» elle-même, et personne n'y avait touché de-

puis, quand M. Boudot entra dans notre établissement, au mois de mai 1836. Nous allons décrire ce cas extraordinaire comme nous le trouvâmes le 17 mai, au moment d'en faire l'opération en présence de MM. les docteurs Ch. Londe , membre de l'Académie de Médecine , Philippart et J. Lafond père et fils.

Tout l'avant -pied était dévié horizontalement

en dedans, et situé perpendiculairement quant au sol, c'est-à-dire que le cinquième métatarsien et le cinquième orteil occupaient la base ou face inférieure, et le bord interne du pied était supérieur ; de cette manière , la face dorsale du pied était devenue face antérieure, et la face plantaire face postérieure. La plante avait à peine deux pouces de longueur , et les orteils étaient repliés sur elle ; une distance de dix-huit lignes seulement séparait le gros orteil du talon. Le seul point par lequel le pied put toucher à

lerre se composait d'un durillon considérable recouvrant le cuboïde et la tubérosité antérieure du calcanéum. A la moindre course que faisait M. Boudot, ce durillon devenait douloureux, s échauffait (comme disait le malade) , et alors, c'étaient pendant plusieurs jours des bains de pieds, des cataplasmes, un repos absolu, etc. La mortaise tibio-péronienne n'embrassait plus l'astragale , qui formait une forte saillie au-dessous et en dehors d'elle. Cette mortaise reposait sur la face supérieure du calcanéum immédiatement devant le tendon d'Achille , qui se trouvait par conséquent comme appliqué aux os de la jambe. Le scaphoïde, porté sous la malléole interne , avait complètement abandonné la tête articulaire de l'astragale, et s'en trouvait distant de plus d'un pouce. Le cuboïde avait suivi le mouvement du scaphoïde ; il était de même dirigé en dedans et contourné sur son petit axe, de façon à ne plus toucher la surface articulaire située au sommet de la tubérosité antérieure du calcanéum. Le pied était, pour nous servir de l'expression du malade , cassé en deux, ayant toute sa partie antérieure portée en dedans. On conçoit que les cunéiformes avaient dû, comme le cuboïde, suivre la direction du scaphoïde, dont la tubérosité interne se trouvait être supérieure et l'externe inférieure ; il en résultait que le premier de ces os se portait en haut, au lieu de se porter en dedans , etc. Le bord externe du

pied, dirigé beaucoup plus en arrière que le bord interne, était convexe, tandis que l'interne était concave et offrait un angle rentrant ayant le sommet creusé par un sillon profond, qui se prolongeait en dehors en décrivant une ligne courbe autour du talon. Quant à celui-ci, il était distant du sol de trois pouces au moins ; le cinquième métatarsien et le cinquième orteil s'élevaient aussi d'un pouce et demi environ au-dessus de la base naturelle. Tous les os du tarse enfin étaient tellement déplacés, tellement culbutés, qu'il devenait très«difficile de les reconnaître au toucher.

Cinq ou six jours après la section du tendon d'Achille, le gros durillon à substance élastique, que nous avons signalé comme faisant l'office d'un faux talon, se trouva, par la pression de la machine , frappé d'une escarre qui nous obligea de suspendre l'action de celle-ci pendant près de deux mois. Nous dûmes alors regarder le redressement du pied comme manqué. Cependant, après la fonte entière de ce durillon et sa cicatrisation complète, nous pûmes replacer le pied dans l'appareil, en ayant soin de modérer extrêmement l'action mécanique; et ce fut ainsi, qu'après un mois de reprise de la machine, nous pûmes obtenir de ramener l'avant-pied dans la direction de la face antérieure de la jambe, la plante dans sa direction normale, et de mettre le talon d'aplomb sur la planchette de l'appa-

reil à angle droit avec la jambe. C'était un beau et grand résultat , après un pareil désordre ; toutefois, le pied était court, le cuboide formait une saillie sur le cou-de-pied , particulièrement à la face externe de cette partie. Il paraissait comme luxé, et se portait en arrière au-dessus de la tubérosité antérieure du calcanéum , en avant au-dessous de l'extrémité postérieure des deux derniers métatarsiens, avec lesquels cet os s'articule. Les ligaments articulaires du cuboide étaient conséquemment très-relâchés et fortement allongés ; les trois autres os du métatarse se trouvaient encore placés sur un plan inférieur au scaphoide ; l'astragale , d'un volume beaucoup moindre que nature , n'était pas rentré sous la mortaise des os de la jambe ; on sentait sa poulie articulaire à la racine du coude-pied , sous la peau ; sa tête avait à peu près disparu .

Malgré le défaut de replacement total des os, le pied avait repris une apparence presque normale, comme on peut le voir dans la figure que nous en donnons ici , et pouvait néanmoins exécuter des mouvements de flexion et d'extension assez bornés, il esf vrai.

Pour bien apprécier de semblables changements de position des os, il est nécessaire de ramener l'avant-pied à sa direction normale ; à moins de cela, on ne saurait guère porter un diagnostic bien positif. Quand la difformité est de naissance, les os du métatarse et les phalanges, etc., sont moins développés que dans les autres cas. Heureusement , les faits de cette nature sont extrêmement rares; on n'en rencontre pas deux sur cent. Du reste, si nous avions à redresser aujourd'hui le pied de M. Boudot, nous procéderions autrement que nous ne l'avons fait, et nous n'aurions plus à craindre l'accident qui est venu tout à coup entraver les progrès de la cure, nous agirions comme nous l'avons fait depuis dans plusieurs cas à peu près analogues, entre autres dans le cas de M. Cabet. Nous commencerions par faire la section du tendon des muscles jambier antérieur, celle du court fléchisseur des orteils et de l'aponévrose plantaire, etc.

M. Honoré Durozey, de Toucques (Calvados), contrôleur aux soudes à Lescure, près Rouen, âgé de trente-quatre ans, d'un tempérament bilioso-nerveux, est né avec une double stréphendopodie, c'est-à-dire avec une déviation en dedans (varus) des deux pieds. Celle du pied gauche, assez légère, avait fini par céder à l'usage des brodequins à tuteurs latéraux ; celle du pied droit, beaucoup plus forte, fut aussi plus

rebelle, et les chaussures spéciales, au moyen desquelles on essaya de la combattre, ne firent que la rendre plus grave et plus compliquée.

M. Durozey entra dans notre établissement, alors à l'Allée des Veuves, le 28 novembre 1837. Nous allons dire quel était à cette époque l'ensemble anormal de son pied droit.

Le pied , horizontalement dirigé en dedans.

prenait son point d'appui sur un durillon énorme recouvrant la face dorsale du cuboide , la tubérosité intérieure du calcanéum abandonnée par le cuboide. Ce durillonT^epaîs^d'un pouce , large de deux , long de trois, présentait au toucher la consistance pulpeuse d'un véritable talon, comme on l'observe communément en pareil cas. ces pseudotalons ayant presque toujours la structure de la partie du pied dont ils remplacent l'usage ; tous les os du pied étaient déplacés et fortement enroulés sur leur petit axe. L'extrémité inférieure des os de la jambe, ou mortaise tibio-péronienne, n'appuyait plus que sur la face interne du calcanéum , devenue supérieure. La poulie articulaire de l'astragale, rugueuse au lieu d'être lisse, apparaissait en avant et en dehors de la malléole externe. Sous la malléole interne se trou-

vait le scaphoïde qui avait cessé d'être en rapport avec la tête de l'astragale. La base principale du pied était dans les faces supérieures du cuboïde et des extrémités postérieures des deux derniers os du métatarse. Tous les os du métatarse, au reste, ainsi que les orteils, étaient trèsrapprochés les uns des autres, ce qui rendait l'extrémité digitée excessivement rétrécie. Le gros orteil était le seul qui fût développé convenablement ; il Tétait même plus qu'à l'ordinaire. Le talon, exhaussé de deux pouces et demi à peu près, se montrait tout à fait dévié en dedans.

Deux jours après l'entrée de M. Durozey dans notre établissement , nous avons attaqué la difformité par la section du tendon d'Achille. Aussitôt le talon s'est un peu abaissé ; mais nous avons eu des peines infinies à placer le pied sur la semelle de l'appareil , quoique nous eussions disposé celle-ci presque verticalement : toujours il se dérangeait, toujours il venait toucher cette semelle par son bord externe et par le gros durillon recouvrant en si grande partie sa face dorsale. Cette saillie anormale ne tardait pas à s'échauffer alors , et bientôt il en résultait des douleurs qui obligeaient le malade à quitter fréquemment son appareil. Nous fîmes donc construire une machine munie de leviers élastiques auxquels venaient se fixer des courroies matelassées et échancrées ; puis nous nous servîmes de ces courroies pour établir des points tout

spéciaux de compression sur les parties saillantes de ce pied vraiment extraordinaire. Nous sommes ainsi parvenu, au bout d'un mois, à dérouler la moitié de l'avant-pied et à ramener les deux tiers environ de la plante sur la semelle de notre nouvelle machine, située alors horizontalement. Ce premier avantage obtenu, nous avons coupé le tendon du muscle jambier antérieur, dont la tension opposait à nos efforts ultérieurs une résistance nécessairement insurmontable; après quoi, nous avons pu achever le déroulement du pied. Mais, tandis que nous nous occupions de ramener ce pied si rétif sous Taxe de la jambe, il arriva que la substance intermédiaire, formée entre les deux bouts coupés du tendon d'Achille, avait acquis une telle consistance, une solidité si énergique, que la machine n'avait plus sur lui aucune action. 11 fallut donc reprendre le ténotome et faire une nouvelle section du tendon d'Achille, pour chercher ensuite, à l'aide de la puissance mécanique , à remettre la jambe et le pied à angle droit, puis à angle aigu : victoire que nous avons fini par conquérir , non sans de grandes difficultés , car la poulie articulaire de l'astragale, placée depuis si longtemps en dehors de la mortaise libio-péronienne , était devenue rugueuse et déformée.

On comprend ce qu'il a fallu de travail mécanique et chirurgical pour ramener l'astragale sous la jambe et pour remettre les différentes

surfaces articulaires des os du tarse en rapport les unes avec les autres ; on se figure la gêne que le malade a dû éprouver pendant les premiers mois, quand il a voulu marcher. Quoi qu'il en soit , ce pied , un des plus difficiles à traiter et à guérir que nous ayons jamais rencontré, a enfin repris ses conditions normales , et M. Durozey a fini par marcher librement; les douleurs qu'il ressentait à la racine du pied, causées par les rugosités de la poulie articulaire de l'astragale et

la déformation de cette poulie , ont fini par disparaître ave£ le temps et la marche. Voici la figure de son pied quand il quitta notre maison.

Aujourd'hui , pour un cas semblable , nous commencerions par dérouler le pied au point d'en faire un équin-varus ou un équin simple : la section du tendon d'Achille ne viendrait qu'après. De cette façon , nous abrégerions sensiblement la durée du traitement, et nous sauverions au malade de vives et longues douleurs. %

Pierre-Hippolyte Vincent , âgé de sept ans, demeurant à Paris, rue de la Verrerie, n° 52, est venu au monde avec une stréphendopodie

(varus) très développée. Ses parents négligèrent cette difformité jusqu'à l'âge de trois ans, époque où ils vinrent nous consulter au bureau central. Nous leur fîmes alors délivrer une machine à peu près semblable à celle de Venel , telle qu'elle a été modifiée par M. d'Yvernois. Le petit Vincent porta la machine pendant deux ans, presque sans aucun résultat ; ce que voyant , ses parents renoncèrent à cet attirail inefficace , et donnèrent à leur fils , pour toute chaussure , un informe brodequin , qu'il porta jusqu'en 1856. Alors, ayant entendu parler de notre nouveau procédé (la section du tendon d'Achille), le père et la mère du jeune Vincent vinrent de nouveau nous consulter; et, le 17 mars 1836, nous pratiquâmes sur l'enfant la section du tendon d'Achille , en présence de M. le docteur Horteloup , médecin des hôpitaux. Voici comment se présentait alors la difformité.

Tout l'avant-pied présentait une difformité en

dedans, un peu en arrière et en haut , de sorte que le scaphoïde et le cuboïde étaient comme luxés, c'est-à-dire qu'ils avaient

TKA1TEMEK T. ^45

en partie abandonné les os avec lesquels ils sont articulés dans l'état normal, l'astragale et le calcanéum. Il existait un écartement de plus d'un pouce entre la tubérosité antérieure du calcanéum et le cuboide; et sur cet espace se voyait un durillon composé de substance à peu près semblable à la pulpe du talon , de la grosseur d'une moitié d'œuf de poule. Ce durillon servait seul de point d'appui pendant la station et la marche. L'avant-pied , comme nous l'avons dit, dirigé horizontalement en dedans, était situé perpendiculairement à la base, c'est-à-dire que le bord externe du cinquième os du métatarse et celui du cinquième orteil regardaient le sol, tandis que le bord interne du premier métatarsien et celui du premier orteil se montraient dirigés en haut. Le bord externe du pied, par conséquent, se trouvait tout à fait inférieur ; tandis que l'interne était supérieur et formait avec la jambe un angle rentrant de quarante degrés à peu près. La malléole externe, la tête articulaire de l'astragale et le durillon dont nous avons parlé , offraient trois fortes saillies recouvertes de callosités , etc. Le talon, fortement dévié en dedans, s'éloignait du sol de trois pouces. La mortaise tibio-péronienne n'embrassait plus que le bord interne de la poulie articulaire de l'astragale, etc.

Deux mois après la section du tendon d'A-

chille , le petit malade put marcher en appuyantsurle talon et sur toute la face plantaire de son pied complètement déroulé.

La guérison eût été plus prompte , s'il n'était survenu une escarre , occasionnée par la pression de la machine ; accident qui fit suspendre le traitement pendant près de trois semaines, et si nous avions d'abord coupé les tendons des muscles jambier antérieur et court fléchisseur des orteils, etc. Nous devons dire que nous fûmes merveilleusement aidé dans la reprise du traitement par une machine que construisit exprès M. Pissot, mécanicien de l'administration des hôpitaux.

Nous allons maintenant rapporter plusieurs observations de pieds-bots très-difformes existant depuis longtemps , et qui ont été guéris très-rapidement.

M. François-Marie Issac, de Pézenas (Hérault), âgé de vingt-huit ans , d'une constitution forte , sanguine, né bien portant, eut, à trois ou quatre mois, une indisposition fébrile (ce sont ses propres paroles) probablement suivie de convulsions qui déterminèrent sans doute un état paralytique du

membre inférieur gauche , puis un commencement de déviation du pied. Toujours est -il que cette déviation ne tarda point à faire des progrès sensibles , puisque l'enfant , à peine âgé de sept mois , fut présenté à un médecin de Montpellier, M. le docteur Bourguenot. Ce médecin , après s'être assuré que le pied était pourvu de tous ses os, que l'affection résidait dans les parties molles, dans les muscles abducteurs qui paraissaient frappés de paralysie, conseilla des toniques extérieurs et intérieurs, ordonnance qui fut peu exécutée à cause de la répugnance de l'enfant pour les amers , et aussi parce que les parents de M. Issac espéraient beaucoup de la force du temps.

Lorsque le jeune infirme eut huit ou neuf ans, on le confia aux soins de Delpech , qui lui fit subir divers traitements mécaniques , sans autre succès qu'une sorte de métamorphose de la difformité. Ces traitements furent bientôt abandonnés.

Au mois d'octobre 1858, M. le docteur Aurias, de Pézenas, nous demanda une consultation sur l'état de M. Issac pour savoir si la difformité était curable par notre procédé, la section du tendon d'Achille. Sur notre réponse affirmative, M. Issac est venu dans notre établissement , encouragé par MM. les docteurs Aurias et Cauvière de Marseille. Voici l'état du membre dévié.

La cuisse gauche est ferme, mais d'un volume

inférieur de moitié à celui de la cuisse droite qui est fortement musclée; la jambe , presque atrophiée , laisse à peine apercevoir le relief du mollet. La face dorsale du pied forme une ligne droite avec la jambe ; cette ligne s'arrête au métatarse dont l'extrémité phalangienne est portée plus en arrière encore , d'à peu près un pouce. La poulie articulaire de l'astragale fait saillie à l'origine du cou-de-pied ; la mortaise tibio-péronienne l'a aux deux tiers abandonnée et la laisse en rapport avec les tendons des muscles des longs extenseurs des orteils, avec la peau, etc. L'avantpied est un peu dévié en dedans; malgré cela , le malade prend principalement son point d'appui sur la face plantaire des trois premiers orteils , parce qu'en touchant le sol il écarte l'extrémité malade. Le pied peut se mouvoir en sens inverse de sa flexion naturelle , c'est-à-dire être fléchi , non pas vers la face antérieure de la jambe, mais vers sa face postérieure. Les mouvements latéraux sont très-limités ; le talon est à plus de cinq pouces éloigné du sol.

On comprend combien la marche devait être difficile nu sujet porteur d'une difformité pareille.