CHAPITRE IV

Du Diagnostic et du Pronostic.

Il n'est pas toujours facile de distinguer si la fausse ankylose angulaire du genou est incomplète ou complète, ce qui cependant est très-essentiel pour le traitement. Nous avons vu un assez grand nombre de cas où le membre nous paraissait tout à fait ankylose. La rigidité des parties fibro-séreuses de l'articulation, les adhérences existant entre les surfaces articulaires, la déformation des condyles et la rétraction des muscles suffisent quelquefois pour empêcher de sentir au premier abord les mouvements de l'articulation. Plusieurs fois nous avons rencontré des malades dont l'affection nous parut difficile à diagnostiquer, quoiqu'elle se fût développée à la suite d'une longue immobilité du membre dans la position fléchie , sans maladie du genou, et cela peut s'expliquer avec les connaissances que nous avons de l'effet de l'immobilité prolongée sur les articulations.

Quand une articulation , surtout celle du genou, a été tenue, pendant quelques mois seulement , dans un état de repos et dans la même position , les liens fibreux qui unissent les surfaces articulaires correspondantes se raccourcissent , perdent leur souplesse , deviennent de plus en plus raides , et tiennent par conséquent les surfaces articulaires serrées et rapprochées les unes contre les autres ; la sécrétion de la synovie est de moins en moins abondante. Toutes les parties fibro-séreuses de l'articulation , surtout celles qui sont situées sur les parties latérales et postérieures (quand il s'agit d'une fausse ankylose angulaire), se resserrent, etc., etc.; la membrane synoviale devient celluleuse, filamenteuse; les feuillets finissent par contracter des adhérences entre eux , alors il n'y a plus d'exhalation de synovie. On conçoit que lorsque l'articulation fémoro-tibiale en est arrivée à cet état , il faut se hâter d'étendre la jambe sur la cuisse ; sinon l'ankylose complète finirait bientôt par avoir lieu. L'extension dans ces cas n'est pas toujours facile; car, outre la résistance apportée par les muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, résistance facile à faire disparaître par la section sous-cutanée de leurs tendons, il y a encore à vaincre la rigidité des parties fibroséreuses de l'articulation et les adhérences celluleuses et filamenteuses existant entre les surfaces articulaires , etc. Comme le plus grand

nombre de cas de fausse ankylose du genou se sont développés à la suite des subinflammations de cette articulation (tumeurs blanches), la membrane synoviale neuf fois sur dix a été malade; cette membrane, dans l'origine de sa maladie, a sécrété une plus grande abondance de synovie, une lymphe plastique coagulable qui a formé des brides entre plusieurs points des surfaces articulaires. Les inflammations des membranes synoviales se comportent comme celles des autres membranes séreuses, c'est-à-dire qu'elles forment des adhérences entre leurs feuillets , etc.

11 y a des malades chez lesquels toute tentative de flexion et d'extension est très-douloureuse; ordinairement alors les muscles fléchisseurs de la jambe ne paraissent pas tendus quand les malades ne les contractent pas volontairement ; mais aussitôt que l'on veut faire exécuter à la jambe le plus léger mouvement d'extension ou même de flexion , on les voit tout de suite contracter involontairement les muscles; on pourrait alors penser qu'il y a encore quelque mouvement dans l'articulation , puisque les tendons des muscles fléchisseurs de la jambe sont très-tendus au jarret quand on cherche à faire exécuter des mouvements au genou. 11 est bon d'observer que presque tous les malades chez lesquels j'ai observé le phénomène dont je viens de parler, étaient des individus très-pusillanimes, hévro-pathiquesj qui avaient pour la plupart

DE LA FAUSSE ArSKYLOSE DU GENOU. 565

éprouvé de vives et de longues douleurs. Chez ces individus , pour être bien certain de ce qui existe , il faut avoir l'attention de les faire coucher sur un canapé ou divan , et alors mesurer la distance qui existe entre l'ischion et le talon dans l'état de repos; quand on a pris cette mesure , il faut faire saisir le bas de la jambe par un aide, après avoir bien assujetti le bassin, la faire porter dans l'extension, et alors mesurer de nouveau la distance entre l'ischion et le talon. Si cette distance est la même , l'ankylose est complète ; si l'angle est plus ouvert , si la ligne est plus longue, l'ankylose est incomplète ou fausse, il y a encore des mouvements entre les surfaces articulaires; alors on peut traiter le malade , étendre la jambe et le faire marcher sans le secours d'un tuteur artificiel.

Nous allons maintenant rapporter l'observation d'un malade , dont nous avons entrepris le traitement , quoiqu'il n'existât que de bien faibles mouvements dans son genou , et chez lequel le succès nous a montré que nous avions eu raison d'être hardi ; car notre malade a été guéri , c'est-à-dire que sa jambe a été complètement étendue sur la cuisse dans l'espace d'un mois, etc.

M. De Cr. . . . , greffier en chef du tribunal civil de l'une des principales villes de France, âgé de trente-deux ans, d'une constitution éminemment lymphatique, d'une haute stature , d'une grande apparence de force , etc., s'est bien porté jusqu'à

l'âge de vingt-deux ans, époque où il commença à éprouver des craquements dans le genou droit et u n embarras dans les mouvements de cette articulation . Dans les premiers temps qu'il commença à éprouver cette gêne , bien qu'il y fît peu d'attention, il ne laissa pas que de consulter Dupuytren, qui lui dit qu'il avait un commencement d'hydarthrose. Comme ce qu'il éprouvait ne constituait pas pour lui une maladie, il ne suivit aucun traitement ; mais cette gêne, cette pesanteur du membre augmentant au lieu de diminuer, il se décida à suivre un traitement , mais d'une manière inexacte. Enfin il arriva à la fin de l'année 1858 sans éprouver de changement en mieux dans sa maladie. Alors, après avoir habité à Paris un logement humide , sa position empira, et il se décida enfin à se traiter. Il se fit faire plusieurs applications de sangsues, qui lui furent nuisibles, dit-il, en l'affaiblissant beaucoup. Vers la même époque , il tomba sur le genou; à la suite de cette chute , l'articulation devint trèsgonflée. Cet accident le força de rester au lit pendant près de dix mois , en gardant toujours le membre dans la flexion , tant il était douloureux quand il voulait l'étendre. Après avoir employé inutilement un grand nombre de moyens curatifs, sa santé étant dans l'état le plus déplorable , il se décida à aller mourir dans son pays natal. La, il abandonna toute espèce de traitement , excepté cependant les eaux minérales

cTËvaux et de Barrège , qu'il prit avec beaucoup d'avantage ; car l'engorgement du genou et les douleurs qu'il éprouvait , même sans faire de mouvements , disparurent complètement. Voici l'état dans lequel il se trouvait quand il entra dans mon établissement orthopédique au mois de mars 1841.

La jambe formait avec la cuisse un angle de 75 degrés. La jambe et la cuisse avaient perdu de leur volume. Il existait un commencement de glissement en dehors des condyles du tibia sous ceux du fémur. Il y avait de l'empâtement autour de la rotule , qui était à peine mobile. Les mouvements d'extension étaient impossibles , et ceux de flexion très-obscurs ; le mouvement paraissait arrêté par un obstacle invincible , et si l'on voulait forcer la flexion on déterminait aussitôt une vive douleur dans le genou et même dans tout le membre. Le tendon le plus saillant, le plus raide quand on voulait étendre la jambe, était celui du demi-membraneux. Les faux pas et les secousses déterminaient une douleur extrême ; le malade tombait souvent ; il lui suffisait pour cela qu'une de ses béquilles vînt à glisser sur le sol , et c'est à ces chutes fréquentes qu'il attribuait la continuation de sa maladie.

M. De Cr pense que l'origine deson affection

est due à un coup de pied de cheval reçu sur son genou il y a plus de dix ans. Mais nous pensons, nous , que sa constitution éminemment lympha-

tique y a été pour beaucoup, puisque c'est à partir de 1838, époque à laquelle il lui est arrivé d'habiter un logement bas et humide , que la maladie a revêtu le caractère d'une subinflammalion.

Quelques jours après l'entrée de ce malade dans mon établissement orthopédique, je lui fis la section du tendon le plus court , le plus saillant ; et dans l'espace d'un mois , la jambe fut tout a fait étendue sur la cuisse. Le travail de l'extension fut souvent traversé par des mouvements convulsifs dans tout le membre malade ; mouvements très-douloureux que le malade avait souvent éprouvés pendant le cours de sa maladie ; et les quelques jours qu'il était resté chez moi sans traitement , il s'effrayait beaucoup de ces mouvements qu'il attribuait en dernier lieu au long voyage qu'il venait de faire. îl en était venu à craindre le retour d'un mal qui avait si gravement compromis sa vie ; mais quelques calmants et beaucoup de prudence dans la direction de la machine extensive , parvinrent bien vite à faire disparaître ces fâcheuses secousses, et j'arrivai sans autres accidents à une extension complète.

Je suis persuadé que si le malade eût attendu une année de plus à se faire traiter, la fausse ankylose serait devenue une ankylose complète.

Quand on a l'habitude de voir et de traiter des fausses ankyloses angulaires du genou , l'on n'esi

pas embarrassé de pouvoir dire ce que Ton pourra faire obtenir aux personnes atteintes de cette difformité. Une règle en médecine , c'est de ne jamais promettre plus qu'on ne peut tenir : si on ne peut donner aux malades que l'extension de la jambe sur la cuisse , il faut les en prévenir avant de commencer le traitement ; car, sans cette précaution , on s'exposerait à de graves reproches : presque tous les malades, en venant à nous pour se faire redresser un membre, espèrent presque tous , qu'aussitôt que leur membre sera redressé , il aura acquis la faculté d'exercer tous ses mouvements ; qu'il pourra se fléchir, s'étendre comme s'il n'avait jamais été difforme ; mais malheureusement il n'en est pas ^

toujours ainsi ; le plus souvent , quand on a obtenu l'extension de la jambe sur la cuisse , le membre reste dans cet état, c'est-à-dire que les malades ne peuvent plus fléchir la jambe ; ils sont obligés de marcher à jambe raide.

Depuis que l'on traite les fausses ankyloses angulaires du genou par les sections sous-cutanées des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse , l'on peut toujours , selon nous, promettre aux malades l'entière extension de leur jambe , même quand le genou est encore malade , comme on le verra plus bas , au chapitre Traitement. Mais ce qui n'est pas toujours aussi facile de déterminer en examinant une fausse ankylose angulaire du genou , c'est si

le malade , après avoir la jambe étendue sur la cuisse , finira par pouvoir faire exécuter des mouvements de flexion à sa jambe , s'il ne sera pas toute la vie obligé de marcher à jambe raide ; malheureusement , six malades sur dix ont perdu pour toujours la faculté de pouvoir fléchir leur jambe après son extension , quoique la substance intermédiaire se soit parfaitement développée entre les bouts des tendons coupés. La même chose, il est vrai , s'observe chez les malades qu'on a redressés avec des machines, sans avoir fait préalablement de sections sous-cutanées : quand la jambe est étendue , elle ne peut plus fléchir, etc., elle reste raide pour toujours.

L'on conçoit que le pronostic de la maladie doit varier selon que les malades sont jeunes et adultes , selon l'étendue des mouvements qui existent encore dans l'articulation , car moins les mouvements sont sensibles , et plus les désordres des surfaces articulaires sont grands. Cependant j'ai vu plusieurs fois des malades qui jouissaient de tous les mouvements de flexion , et qui cependant ont été très-difliciles à guérir, parce qu'il y avait un grand degré de glissement descondyles du tibia sur ceux du fémur; pendant que d'autres fois j'ai obtenu très-promptement l'extension de la jambe, quoique les malades eussent le genou presque ankylosé ; mais alors il y avait très-peu ou point de flexion de

la jambe sur la cuisse , et les surfaces articulaires étaient peu déformées. En général , plus la maladie est ancienne et les sujets âgés , plus Ton rencontre de difficultés à vaincre ; car alors les ligaments et les capsules ou membranes fibreuses sont très-résistants. Nous terminerons ce chapitre à ces quelques remarques. C'est en lisant nos observations que Ton aura une idée de ce que Fart peut faire pour cette disgracieuse et si gênante difformité.

TRA1TKMEKT