Créancier

Inscription est requise au bureau des hypothèques de . . , Au profit de M. Duval (Emile) . . .

Pour lequel domicile est élu à ...

Contre la succession de M. Bertin (Ange-Auguste), veuf de Marie Mancel, propriétaire, décédé en sa demeure à . . ., le . . ., et contre ses héritiers et représentants, qui sont :

lo M. Bertin (Georges-Louis) ... ;

2o M"» Bertin (Anne), épouse de Paul Leroy . . .

En vertu : 1® de la séparation des patrimoines invoquée par l'inscrivant contre les héritiers de M. Ange-Auguste Bertin ;

2o D'un prêt de 2,000 fr. lait à feu M. Bertin, par M. Duval, le . . . (ou 2» D'une reconnaissance de 2,000 fr. souscrite par feu M. Bertin, au profit de M. Duval, le ... , enregistrée à . . . , le . . . ).

Pour sûreté :

1» De la somme de deux mille francs due à M. Duval par la succession de M. Bertin ; laquelle somme est actuellement exigible, et produit des intérêts au taux de cinq pour cent par an 2.000f. »»

2« De la somme de deux cents francs, montant de quatre années d'intérêts échues le ..., 200 »io

3» De la somme de cent francs, montant des frais faits et de ceux d'inscription 100 »»

4» Des frais de poursuites, s'il y a lieu, évalués à cent francs 100 »»

Total à inscrire 2.400f. »»

Par privilège sur tous les immeubles dépendant de la succession de M. Ange-Auguste Bertin, et notamment ceux suivants :

{o Une pièce de terre en vigne, située en la comnaane de . . « , arrondiâ&ement de . • . , lieu dit . . . , contenant . . . , figurant lu cadastre section G. n» 95 ;

lo Un pré, situé même commune, nommé . . •, contenant ...» porté au cadastre no 18 de la section G.