ÉRUPTIONS PROVOQUÉES PAR LA BELLADONE

symptômes d'embarras gastrique, on devra les combattre par ud ou deux purgatifs salins ; et, si l'insomnie est trop complète par l'intensité ou la persistance des démangeaisons, on cherchera à calmer le malade par quelque préparation d'opium ou par une certaine dose de chloral.

2° Éruptions provoquées par la belladone et par le datura stramonium.

Les préparations de belladone, même à dose faible, peuvent occasionner des éruptions érylhémaleuses, sous forme de plaques rouges, non saillantes, assez analogues à celles de la scarlatine, existant sans aucune sensation de chaleur ni de démangeaisons. Cette rougeur est quelquefois générale, mais elle est souvent bornée à la face ; elle est ordinairement éphémère et elle se dissipe au bout de quelques heures, sans laisser aucune trace et sans être suivie d'exfoliation épidermique. Elle s'accompagne quelquefois d'une sensation de chaleur et de sécheresse à la gorge, avec une coloration rouge du voile du palais et de l'isthme du gosier. Ces derniers caractères, rapprochés de l'apparence de l'éruption, pourraient faire pensera une scarlatine: mais la rapidité avec laquelle disparaît l'éruption cutanée; son siège sur la face, région pour laquelle la scarlatiqe a le moins de préférence; l'absence de fièvre, la coïncidence de la dilatation des pupilles, et surtout la connaissance de l'administration d'une préparation de belladone, sont autant de circonstances qui feront éviter une erreur de diagnostic.

Une éruption tout à fait semblable à celle qui résulte de l'ingestion de la belladone peut se manifester à la suite de l'administration d'autres médicaments narcotico-âcres et particulièrement des préparations de datura stramonium et de jusquiame. On a signalé la présence de ces

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éruptions dans quelques observations d'empoisonnement par ces substances.

3° Éruptions arsenicales.

Pris à l'intérieur, l'arsenic peut déterminer à la longue quelques éruptions dont la forme peut varier. Chez les malades atteints de psoriasis et qui sont soumis pendant plusieurs mois à l'administration des préparalions arsenicales, on voit quelquefois les plaques de psoriasis être remplacées par des taches grises pigmentaires, qui sont assez longtemps à se dissiper et qui existent d'ailleurs sans autre phénomène que la coloration cutanée. Mais chez les ouvriers qui, par leur profession, sont en contact avec des substances contenant de l'arsenic, on peut observer des accidents plus sérieux, qui ont été signalés pour la première fois par Imbert-Gourbeyre, mais qui ont surtout été observés chez des malades admis àl'hôpital Saint-Louis. Ces accidents, outre de la sécheresse à la gorge, de l'inappétence et quelques troubles digestifs, consistent principalement dans des éruptions à forme eczémateuse ou ecthymateuse.

Avec ces éruptions vésico-pustuleuses et pustuleuses, ou même en leur absence, on observe encore, par le fait de la substance arsenicale, des ulcérations à forme ronde et régulière, à fond grisâtre, à bords taillés à pie, qui simulent par leur aspect une ulcération chancreuse, et avec d'autant plus de raison qu'on les a rencontrées fréquemment aux parties génitales, la substance toxique, qui agit comme caustique, étant transportée dans cette région par les doigts, qui en sont imprégnés. Il m'est arrivé plusieurs fois d'avoir à faire ce diagnostic différentiel et de l'établir par la considération de la profession de la personne malade, par l'existence d'ulcérations ou d'éruptions de la même nature à plusieurs régions, et surtout

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ÉRUPTIONS IODIQUES ET BROMIQUES. 183

par la facilité de la guérison à l'aide d'un traitement topique émollient, la cause étant éloignée.

Ces affections cutanées siègent principalement aux mains, aux avant-bras, à la face et aux parties génitales ; elles sont le résultat de l'action directe de la substance irritante et même caustique sur la peau. On les a observées sur les fabricants de couleurs, sur les ouvriers en papiers peints, qui se servent du vert de Schweinfurt ou de Scheele; sur les fleuristes, sur les couturières, qui se servent de papier arséniqué ou d'étoffes colorées en vert. J'ai eu occasion de constater plusieurs fois des éruptions survenues aux tempes, au front, à la nuque, chez des femmes qui avaient porté des fleurs ou des feuilles colorées avec du vert arsenical.

4° Éruptions iodiques et bromiques.

Les iodures et les bromures, et principalement les iodures et les bromures de potassium, qui sont le plus souvent employés, peuvent donner lieu à des éruptions. Après l'administration de l'iodure continuée pendant plusieurs semaines, il n'est pas rare de voir survenir sur diverses parties du corps, au tronc, aux membres, mais principalement à la face, des pustules isolées, plus ou moins nombreuses, plus ou moins volumineuses, semblables aux pustules de l'acné simple ou indurée. Plus rarement on observe des taches rouges exanthématiques analogues à celles des diverses variétés d'érythème généralisé. Quelquefois aussi ce sont de véritables abcès dermiques ou des furoncles, ou même des bulles peraphigoïdes et du purpura (Fournier). Chez les personnes sujettes à l'urticaire, une faible dose d'iodure suffit souvent pour déterminer une poussée ortiée.

Ces éruptions peuvent coïncider avec la persistance de la santé générale ; mais dans certains cas, surtout s'il.

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iU INFLAMMATIONS LOCALES.

s'agit de lâches érylhémateuses ou de furoncles, il y a de la fièvre, du malaise général et de l'inappétence; quelquefois même, un peu avant l'apparition de l'éruption, il existe des phénomènes d'iodisme, el particulièrement du coryza, du larmoiement, de la céphalalgie, des douleurs dans les tempes et dans les gencives.

Ces éruptions surviennent quelquefois peu de temps après l'administration de l'iodure de potassium ; elles indiquent une disposition particulière de l'économie à être influencée par le médicament, et il s'agit alors de taches érythémateuses, de papules ou de bulles. Le plus ordinairement l'éruption iodique, constituée par des pustules acnéiques ou par des furoncles, ne survient que chez les personnes qui ont pris de l'iodure pendant un certain temps, et elle peut indiquer la saturation de l'économie par le médicament et l'opportunité de le cesser momentanément. Chez les gens atteints d'eczéma, on voit souvent cette dernière maladie s'exaspérer sous r influence de l'iodure de potassium.

Lorsque l'administration de l'iodure de potassium est continuée, les éruptions persistent habituellement et se renouvellent par poussées successives ; elles cessent au contraire lorsque le médicament est suspendu ou abandonné. 11 est rare que ces effets de l'iode soient graves : quelle que soit leur forme, ils ne constituent que des affections légères et peu durables. On a cité cependant quelques cas exceptionnels d'éruptions huileuses généralisées assez graves, et Mackensie a rapporté l'observation d'un enfant qui est mort par le fait d'un purpura hémorrhagique qu'il attribua à l'administration de quinze centigrammes d'iodure de potassium ; mais la maladie était-elle bien causée par le médicament donné à si faible dose?

Les bromures, et surtout le bromure de potassium, administrés à des doses un peu élevées donnent lieu à des

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ÉRUPTIONS IODIQUES ET BROMIQUES. 185

accidents cutanés semblables à ceux que je viens d'indiquer à propos des iodures. Il sérail impossible de les distinguer, ce sont les mêmes éruptions acnéiques, érythémateuses, lichénoïdes, eczématiformes, pemphigoïdes el furonculeuses. D'après mon observation, les éruptions causées par le bromure seraient plus intenses et plus durables que celles dues aux préparations d'iode. J'ai constaté deux fois, chez des personnes qui avaient pris du bromure de potassium à la dose journalière de deux grammes, pendant un temps assez court (dix jours pour un cas, un mois pour l'autre), l'existence d'une éruption pustulo-bulleuse semblable à l'ecthyma cachectique ou au rupia, développée sur divers points du corps et accompagnée de phénomènes généraux d'une certaine gravité. J'ajouterai que j'ai vu souvent le bromure administré à des herpétiques développer des eczémas intenses et rebelles, ou aggraver singulièrement la môme maladie déjà existante. L'aggravation de l'eczéma par le bromure est pour moi un Tait tellement ordinaire, que lorsque je rencontre un eczéma rebelle au traitement, je soupçonne l'administration antérieure du bromure, et mon interrogatoire sur ce point est presque toujours affirmatif. J'ai surtout rencontré ces eczémas graves chez les épileptiques et chez les hystériques auxquels on avait administré pendant longtemps des doses souvent élevées de bromure.

Quelle que soit la forme de l'éruption artificielle consécutive à l'administration des iodures ou des bromures, la première indication curative consiste dans la cessation du médicament, dans l'emploi des tisanes rafraîchissantes, de quelques légers purgatifs, s'il existe des symptômes d'embarras gastrique, de bains émollients ou de lotions de même nature. En cas d'eczéma ou de lichen coïncidant avec l'hystérie ou Pépilepsie, il est sage de combattre la maladie nerveuse par d'autres moyens que par le bromure de potassium.

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5° Éruptions par le chloral, l'opium, la quinine, etc.

Depuis qu'on fait un usage fréquent du chloral administré comme hypnotique, on a cité quelques observations d'éruptions qui ont paru survenir sous l'influence de ce médicament : en général, ce sont des érythèmes généralisés sous la forme papuleusp, ou des érythèmes scarlatiniformes sans gravité, qui disparaissent promptement dès qu'on cesse le médicament. On a observé quelques cas plus graves, avec rougeur vive de la peau, fortes démangeaisons, œdème sous-cutané, taches de purpura hémorrhagique et quelques plaques de gangrène cutanée. Ludwig Kirn cite un cas de mort survenu après l'administration du chloral, pendant un mois, à la dose de deux à cinq grammes par jour. Le malade fut pris de fièvre intense (44°), la peau se recouvrit d'une éruption papuleuse et pustuleuse, et après une desquamation scarlatiniforme, avec chute des ongles et des poils, il survint des abcès aux aisselles et à l'épaule, et le malade mourut épuisé. Ce fait est tout à fait exceptionnel ; pour ma part je n'ai observé, après l'administration du chloral, que quelques faits rares d'éruption érythémateuse très légère, et la crainte de ces éruptions exceptionnelles ne doit pas empêcher d'avoir recours au chloral, lorsqu'il s'agit de procurer du calme ou du sommeil à des malades atteints d'un prurit intense qui leur cause un véritable supplice.

On a décrit encore des éruptions survenues par le fait de l'opium, de la digitale, de la quinine. Ce sont habituellement des éruptions érythémateuses ou ortiées qui n'ont qu'une durée éphémère, et qui ont pour cause une disposition particulière aux personnes qui en sont atteintes. Il est inutile gue je m'y arrête, je ne ferais que répéter ce que j'ai déjà dit à propos des autres éruptions médicamenteuses.

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ÉRYTHEME. 187

§ 2. — Éruptions inflammatoires spontanées.

Le plus ordinairement les inflammations cutanées surviennent d'une manière spontanée ou par le fait accessoire d'une action locale non spécifique et banale, qui doit faire admettre une disposition morbiûque spéciale chez la personne qui en subit l'influence, laquelle disposition pourrait Taire admettre que ces maladies, dites locales, peuvent être des maladies générales; mais c'est là un point doctrinal de pathologie générale que je ne veux pas aborder ici. Je dis que ces maladies sont des inflammations loeales, parce qu'elles sont principalement caractérisées par des phénomènes inflammatoires apparents sur l'enveloppe cutanée.

Je vais m' occuper maintenant de ces maladies, qui sontl'érylhème, Yeethyma>\ezona, \epemphigus, Vacnéy le slrophulus, le prurigo et la dermite exfoliatrice.

1° Érythème.

Uérylhème a été placé par Willan dans la classe des exanthèmes, à côté de Térysipèle, de la rougeole, et de la scarlatine. Alibert l'a rangé dans la famille des affections eczémateuses ou inflammatoires. Bazin, tout en acceptant, ainsi que Willan, que l'érythème, considéré comme affection générique, est un exanthème, le divise en deux groupes distincts : l'érythème de cause externe, Térythème de cause interne, ce dernier étant toujours symptomalique d'une maladie générale. Hebra, dont la classification est fondée sur l'analomie pathologique, fait rentrer l'érythème dans deux classes différentes : il place parmi les hypérémies les érythèmes caractérisés par une simple congestion cutanée, et il range dans les exsudations les érythèmes constitués par un travail morbide

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plus avancé, par un processus exsudatif, pour me servir de son expression. Pour ma part, après avoir examiné attentivement les diverses affections qu'on rassemble sous le nom général d'érythème, il me semble qu'il est bien difficile de les rapporter toutes à un seul genre nosologique. Même en ne considérant que l'apparence extérieure, on peut admettre dans les érythèmes deux grandes divisions, la première comprenant ceux qui sont circonscrits à une seule région, et la seconde ceux qui sont généralisés. Cette distinction est d'ailleurs plus profonde encore, les premiers survenant le plus souvent sous l'influence d'une cause locale et externe, et constituant des congestions ou des inflammations locales de la peau; les érythèmes généralisés dépendant au contraire d'une cause générale, et se rapprochant assez des fièvres éruptives pour qu'on puisse les placer avec elles dans une même classe. C'est d'après cette manière de voir que je vais décrire les diverses espèces d'érythème, ne parlant ici que des érythèmes localisés, et renvoyant pour les autres au chapitre consacré à l'histoire des fièvres éruptives. Les variétés qui entrent dans cette catégorie sont : l'érythème simple, l'érythème vésiculo-pustuleux, l'érythème intertrigo, l'éry thème lisse, l'érythème paratrime, l'érythème pernion. Avant de les décrire, je dois entrer dans quelques détails sur les lésions analomiques qui appartiennent à l'érythème envisagé d'une manière générale.

Anatomie pathologique. — D'après les recherches les plus récentes et surtout d'après les travaux du professeur Renaut, on observe, dans les points où existe i'hypérémie congestive qui constitue les plaques érythémateuses, une dilatation des vaisseaux sanguins du corps muqueux et des papilles, ainsi qu'un épanchement de sérosité, caractérisé par un œdème aigu et inflammatoire audessus du derme. Au milieu de celte sérosité, on peut

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ERYTHÈME SIMPLE. 189

voir un certain nombre de globules blancs accumulés le long des parois des vaisseaux et même quelques globules rouges, dont la présence explique l'aspect ecchymotique que présentent certaines variétés d'érythème ; souvent même quelques cellules embryonnaires de tissu conjonctif existent autour des papilles. Dans le cas où la tache érylhémateuse est surmontée d'une vésico-pustule ou même d'une bulle, outre les lésions que je viens d'indiquer, on trouve l'ectoderme soulevé et distendu par un liquide albumineux et fibrineux, chargé de globules blancs et de quelques globules rouges sortis des vaisseaux par suite d'une influence névro-paralytique. L'épiderme ainsi soulevé par l'abondance de l'épanchement forme une cavité cloisonnée par des filaments de fibrine, et les globules sont emprisonnés dans ces loges. C'est à ce soulèvement que sont dues les vésico-pustules et les bulles. Dans leur début et si l'inflammation est peu intense, les saillies formées par un simple œdème sont transparentes; mais si le nombre des globules blancs est assez considérable et si l'épiderme ne se rompt pas artificiellement, les globules blancs meurent, subissent la dégénérescence graisseuse, et, par suite, le liquide épanché se transforme en émulsion, devient blanchâtre et même purulent.

Ces détails d'anatomie microscopique rendent bien compte des diverses phases et des divers aspects des érythèmes.

a. Érythôme simple*

Cette maladie est constituée par la présence d'une tache rouge plus ou moins étendue, sans saillie bien marquée, disparaissant momentanément sous la pression du doigt pour reparaître dès que cette pression a cessé. A l'endroit malade existe ordinairement une sensation de chaleur, de

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cuisson ou de démangeaison ; mais ce sentiment douloureux est habituellement peu prononcé, quelquefois même il ne se manifeste pas. Rarement on observe quelques phénomènes généraux de malaise, d'anorexie et de fièvre ; le plus souvent tes signes locaux existent seuls. La maladie est habituellement de courte durée, et elle se termine au bout de quelques jours par l'effacement de la rougeur et souvent par une légère desquamation su* perficielle. Quelquefois cependant, sous l'influence d'une cause persistante, la maladie se prolonge, soit que la tache larde à s'effacer, soit qu'on observe une apparition successive de plaques rouges se développant les unes après les autres dans la même région.

Ce caractère que je viens d'indiquer d'une tache rouge peu saillante, localisée et disparaissant momentanément par la pression, rend ordinairement facile le diagnostic de l'érythème. Les maladies avec lesquelles on pourrait le plus souvent le confondre sont l'érysipèle,le phlegmon sous-cutané et l'urticaire. Mais dans l'érysipèle la rougeur est plus vive et plus luisante, le gonflement est plus considérable, les limites entre la partie malade et la partie saine sont mieux accusées ; la maladie a une tendance envahissante et elle gagne successivement les parties voisines ; les phénomènes généraux ont d'ailleurs habituellement une gravité qui n'est jamais observée dans l'éruption érythémateuse. Pour distinguer l'érythème de la rougeur de la peau qui accompagne la formation d'un abcès sous-cutané, on devra se rappeler que dans cette dernière maladie Le gonflement est plus marqué, la douleur à la pression est bien plus vive; il existe souvent du frisson et de la fièvre, et, à un moment donné, l'empote ment du tissu cellulaire sous-cutané et surtout la fluctuation viennent faire reconnaître d'une manière positive l'existence d'une collection purulente. Quant à l'urticaire, elle diffère manifestement de l'érythème simple par la

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ÉRYTHÊME SIMPLE. 191

saillie plus grande de ses taches, par la démangeaison plus vive qui les accompagne, et surtout par l'apparition -et la disparition brusques et successives de F éruption.

Il n'y a pas à s'arrêter au pronostic de l'érythème simple ; cette maladie est légère et ne s'accompagne d'aucune espèce de gravité.

Les causes qui la produisent sont exclusivement celles qui amènent directement une irritation cutanée : je signalerai les frictions sèches pratiquées trop rudement ou d'une manière trop prolongée, les frictions faites avec une substance irritante dans un but thérapeutique, les onctions avec un corps gras rance ; le contact de substances acres, telles que le muco-pus en contact avec la peau, comme dans le coryza, dans la blennorrhagie, telles •que les matières fécales, qui peuvent amener un érythème anal, dans la dysenterie et dans certaines diarrhées. Chez les enfants, chez les gens affectés d'incontinence de la vessie ou du rectum, en l'absence des soins de propreté nécessaires, le contact de l'urine et des fèces développe un érythème qui passe à l'état chronique par le renouvellement incessant de la cause. L'action du calorique, et surtout l'action des rayons du soleil sur les parties découvertes, peuvent déterminer un érythème ; ce qu'on appelle vulgairement un coup de soleil n'est qu'un érythème simple: dans cette dernière affection, l'intensité de la cause peut faire que des vésicules ou même des bulles se développent sur la partie malade et s'ajoutent à la rougeur de la peau ; il y a dans ces cas une véritable brûlure. C'est à l'action du soleil que la plupart des auteurs ont attribué la rougeur érythémateuse qui constitue un des symptômes les plus apparents de la pellagre, et qui se rencontre presque exclusivement sur les parties de la peau non recouvertes par les vêtements» Cette étiologie fait voir que l'érythème simple rentre le plus souvent dans la catégorie des inflammations cutanées

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artificielles. 11 en est de même de l'érylhème vésiculopustuleux dont je vais parler, et qui ne diffère de l'érythème simple que par un degré d'inflammation plus avancé.

Le traitement de l'érythème simple est très facile : il consiste dans des lotions émollientes d'eau de sureau, de son ou de guimauve, dans des applications de cataplasmes de fécule ou de farine de riz, dans des applications de poudre d'amidon ou de lycopode, dans des bains locaux ou généraux, suivant le siège du mal. 11 est ordinairement inutile d'avoir recours à des moyens généraux ; mais, pour amener la guérison de certains érythèmes assez tenaces et récidivants, il faut s'opposer à leur cause par des soins de propreté et par des précautions pour empêcher sur la peau le contact prolongé de substances acres et irritantes.

b. Érythème vésiculo-pustuleux.

Sous l'influence d'une des causes irritantes locales que je viens de signaler à propos de l'érythème simple, il se montre quelquefois à une région quelconque de la peau une tache rouge plus ou moins étendue, sur laquelle se développent, soit des vésicules, soit des pustules, petites, régulières, dans le début distinctes les unes des autres, lesquelles, en se rompant au bout de peu de jours, amènent une ulcération superficielle recouverte d'une sécrétion purulente peu abondante et quelquefois d'une croûte peu épaisse. En même temps que se développent ces phénomènes objectifs, il peut y avoir de la cuisson et même une douleur assez vive ou des démangeaisons. Je considère comme se rattachant à cette variété d'érythcme l'éruption qui se développe quelquefois à la suite de frictions d'onguent mercuriel, et qui a été désignée sous le nom spécial d'hydrargyrie.

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ÉRYTHÈME VÉSICULO-PUSTULEUX. 193

L'érythème vésiculo-pustuleux est ordinairement une maladie aiguë ; au bout de quelques jours r exulcération se sèche, et la maladie se termine par une légère desquamation, remplacée bientôt par une tache rouge, laquelle ne tarde pas elle-même à disparaître. Dans les cas où la maladie est entretenue par la persistance de la cause ou par l'emploi intempestif de quelques topiques peu convenables, on peut voir survenir au même point, et même un peu au delà, une succession plusieurs fois répétée de nouvelles vésico-pustules.

La variété d'érythème que je décris ici a été considérée par presque tous les auteurs comme appartenant à l'eczéma ou à l'impétigo: mais c'est une maladie toujours locale; elle ne se généralise pas, quoique s'étendant bien quelquefois un peu au delà de la place primitivement affectée, et elle naît uniquement sous l'influence de causes externes irritantes, telles que l'application d'emplâlres, de cataplasmes de farine de lin peu fraîche; telles que des frictions ou des onctions avec des pommades et principalement avec de l'onguent mercuriel. J'ajouterai encore que les vésico-pustules de l'érythème sont plus distinctes les unes des autres que celles de l'eczéma, qu'elles se confondent rarement entre elles, et qu'après leur rupture la sécrétion séro-purulente est moins abondante et moins plastique.

L'érythème vésiculo-pustuleux doit être combattu par les mêmes moyens que l'érythème simple, par des lotions émollientes, par des bains et par des cataplasmes de fécule ou de farine de riz. Chez quelques personnes, on se trouve mieux de supprimer toute application humide, et de se servir seulement de topiques pulvérulents, tels que les poudres de riz, de lycopode ou de vieux bois.

hardy. — Malad. de la peau. 13

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c. Érythème intertrigo.

Description. — On donne ce nom à l'éry thème qui se développe dans les régions où la peau se trouve appliquée contre la peau, et où il existe des plis larges et profonds, aux aisselles, aux aines, àla région anale et périnéale. La même maladie se développe, chez les personnes grasses, à la lace interne et supérieure des cuisses ; on la rencontre à la partie inférieure des seins, chez les femmes chargées d'embonpoint et à mamelles flasques, et chez les enfants, aux plis du cou. Cette affection n'est pas seulement caractérisée par de la rougeur, par des cuissons et par des démangeaisons assez vives ; souvent aussi il se forme, sur la partie malade, de légères ulcérations qui donnent lieu à un suintement séro-purulent d'une odeur fétide toute spéciale: cette variété a été indiquée par Devergie sous le nom tfintertrigo purifluens. Quelquefois, et principalement aux aisselles, il se forme plus profondément, soit des furoncles, soit des abcès dermiques dont le siège parait être dans les glandes sudoripares (hydrosadénite de Verneuil).

L'intertrigo a quelquefois une marche aiguë et ne dure que quelques jours. Le plus souvent il est entretenu par des causes persistantes et il se prolonge alors pendant des mois et des années. Chez quelques hommes, à la partie supérieure et interne des membres inférieurs, principalement à gauche, à l'endroit où les bourses sont appliquées sur la peau des cuisses, on voit une tache circulaire, d'une coloration rouge ou brune, tantôt sèche et tantôt humide, qui n'est autre chose qu'un intertrigo inguinal. Chez quelques femmes grasses, surtout chez celles qui sont affectées d'un écoulement vaginal habituel, on retrouve le même genre d'affection dans les plis inguinaux, et principalement entre les cuisses et les grandes lèvres.

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ÉRYTHÊME 1NTERTRIG0. t*&

Dans ces circonstances l'intertrigo est très tenace, il peut même persister indéfiniment.

Mais je dois signaler particulièrement un érythème jntertrigo tout spécial, qui survient aux parties génitales extérieures chez les femmes atteintes de diabète. J'ai eu occasion de rencontrer assez fréquemment cet érythème, signalé d'abord par Marchai (de Galvi) ; il m'a servi plusieurs fois d'indice pour reconnaître des diabètes restés longtemps inconnus. Cette éruption, qui s'accompagne de démangeaisons excessivement vives, peut n'occuper que les grandes et les petites lèvres ; mais souvent aussi elle s'étend à la partie interne et supérieure des cuisses, à la région périnéale, et même à la partie inférieure de l'abdomen; chez les femmes grasses, elle occupe presque toujours un pli horizontal qui existe audessus du pubis. La rougeur est vive, d'une couleur assez foncée ; il se joint souvent à la coloration de la peau un écoulement assez abondant, peu épais, peu plastique, qui tache peu le linge et qui n'est guère susceptible de se concréter en croûtes. Chez des hommes diabétiques, j'ai vu plusieurs fois un érythème intertrigo développé à la région anale et déterminant des démangeaisons insupportables ; il est plus commun encore d'observer, chez les diabétiques du sexe masculin, une balanite caractérisée par de la rougeur, des ulcérations, un suintement séro» purulent du gland et de la face interne du prépuce, et quelquefois même par une plaque pseudo-membraneuse très adhérente. Dans cette pseudo-membrane on a trouvé et décrit des micro-organismes. Cette affection a été indiquée comme un herpès; c'est bien plutôt une inflammation intertrigineuse.

La région spéciale dans, laquelle se développe l'inten» irigo distingue assez facilement cette maladie de l'eczéma. Dans les cas où il existe du suintement, le diagnostic est plus difficile, car l'eczéma peut également se développer

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dans les mêmes endroits, et alors on reconnaîtra Tintertrigo au peu d'abondance de la matière sécrétée et surtout à la nature peu plastique de cette sécrétion, qui ne forme ni squames épaisses, ni croûtes, comme dans l'eczéma.

Pronostic. — L'intertrigo est une maladie plus désagréable que grave ; quand il est entretenu par des conditions écologiques permanentes, il est d'une ténacité désespérante.

Éliologie. — La condition nécessaire à la production de fintertrigo se rencontre dans la disposition de certaines régions où la peau se trouve appliquée contre elle-même et où il existe habituellement des frottements. L'abondance de la sueur, la présence d'un écoulement, l'absence des soins suffisants de propreté, sont des circonstances qui favorisent beaucoup le développement de cet érythème. Aussi les rencontre-t-on plus particulièrement aux aisselles et aux aines, régions dans lesquelles existent un grand nombre de glandes sudoripares. Comme je l'ai déjà dit, l'embonpoint, eu multipliant les points de contact et l'occasion des frottements, est également une cause prédisposante. Chez certaines personnes, et principalement chez les goutteux, on observe des intertrigos tenaces et souvent étendus simultanément ou successivement à plusieurs régions, mais principalement aux aines, aux aisselles et au périnée. Bazin, ayant constaté la coïncidence fréquente de ces érythèmes avec des symptômes présents ou passés de l'affection qu'il appelle arthritis, c'est-à-dire avec des douleurs articulaires ou musculaires, avec de la dyspepsie acide, des hémorrhoïdes ou des coliques hépatiques ou néphritiques, a considéré ces affections cutanées. comme étant de nature arthritique. Mais sans aller si loin et sans chercher à trouver dans ces érythèmes une nature spéciale, je pense qu'on doit les cotfsiéérer comme le résultat d'une transpiration abondante et peut-être d'une qualité parlicu-

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lière de la sueur, spéciale aux goutteux. Ce ne serait donc que bien indirectement que la goutte produirait Tintertrigo, laquelle maladie devrait d'ailleurs être plus rare chez (es goutteux qui ne transpirent pas abondamment. Je ne dois pas omettre de rappeler l'existence du diabète comme une cause spéciale d'intertrigo génital, et particulièrement d'un érythème vulvaire chez les femmes. Dans ces circonstances, l'inflammation cutanée est-elle le résultat direct de l'irritation causée à la peau par le contact de l'urine glycosurique? On serait tenté de le croire; cependant la maladie s'étend souvent bien au delà des parties mouillées par l'urine, au périnée, aux aines, aux plis du bas-ventre. Chez quelques femmes diabétiques et atteintes d'érythème vulvaire, j'ai vu l'intertrigo occuper également le pli placé au-dessous desseins. Il semblerait donc alors que l'intertrigo se développerait sous l'influence d'un état général bien plutôt que par le fait d'une cause purement locale ; ou bien, comme l'enseigne Kaposi, que l'affection cutanée serait le résultat de l'action irritante de la matière glycosurique transportée par la circulation et arrivant jusqu'à la peau.

Traitement. — Contre l'intertrigo on doit employer d'abord des lotions aqueuses fréquentes, desbains répétés, puis des lotions astringentes préparées avec des solutions d'alun, de tannin, avec de l'eau blanche, avec le coaltar saponiné étendu d'eau. On se trouvera bien aussi, après les lotions, de saupoudrer les parties malades avec de la poudre d'amidon, de la poudre de lycopode, de la poudre de talc ou de la poudre de vieux bois. On emploie encore avec avantage, dans ces circonstances, des onctions avec une pommade au calomel (axonge, 30 grammes ; calomel, de 50 centigrammes à 4 gramme), avec une autre pommade contenant un quinzième ou un dixième de goudron ou d'huile de cade. On recommandera au malade d'éviter les occasions de frottement pour les endroits

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malades» Dans le cas de transpirations abondantes, on pourra chercher à diminuer la sécrétion sudorale par 1 usage interne de l'eau de Rabel, de l'alun officinal, du tannin. Chez les goutteux, on pourra prescrire avec avantage le bicarbonate de soude à la dose journalière de un à deux grammes; et, chez les glycosuriques, en même temps que Ton combattrales démangeaisons par les lotions d'eau chaude aiguisée par une solution légère de sublimé ou par une faible dose d'eau phagédénique, on verra l'éry- «thème s'eiîacer très vite sous l'influence du régime hygiénique qu'on prescrit habituellement aux diabétiques.

d. Érythème lisse.

Cette variété d'érythème (erythema levé de Willan) est toujours consécutive à un œdème, et principalement à un œdème des membres inférieurs; c' est, à proprement parler, un œdème cutané aigu. Il est caractérisé par une rougeur en plaques mal circonscrites, ayant de la tendance à se réunir, rougeur brune, luisante, et à laquelle viennent souvent se joindre des vésico-pustules. Ces vésicules ellesmêmes se rompent le plus souvent et donnent lieu à des ulcérations à travers lesquelles- suinte une quantité assez considérable de sérosité hydropique. Autour et au-dessous de ces ulcérations il peut survenir du sphacèle de la peau, lequel apparaît sous la forme de plaques grisâtres plus ou moins larges. Et lorsque cette terminaison par gangrène se déclare, outre les phénomènes locaux habituels de cuisson, de démangeaisons, d'élancements, il survient ordinairement des frissons répétés, de la faiblesse générale, de la fréquence et de la petitesse du pouls, enfin tous les symptômes de la gangrène, quel que soit le lieu où /elle se déclare.

Le pronostic de l'érythème lisse est ordinairement grave ; il ne survient habituellement que sur les membres

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ÊHYTHÈME PARATRIME. 199

œdématiés et chez des malades qui sont épuisés: c'est un phénomène cachectique.

Comme moyens de traitement, malheureusement peu efficaces, je signalerai le repos horizontal ; les lotions avec un liquide légèrement astringent, telles que les infusions de fleurs de mélilot, de fleurs de sureau, de thé vert arrosés de quelques gouttes d'extrait de Saturne ou d'alcool camphré. Les applications de poudre sèche de quinquina, de lycopode, de tan, sont assez utiles, et doivent être préférées aux cataplasmes et aux lotions émollientes, qui ramollissent encore la peau et favorisent l'apparition ou l'extension de la gangrène.

e. Érythème paratrime.

On donne ce nom à une rougeur qui survient dans les maladies graves, et principalement dans les maladies à forme adynamique, sur les parties qui sont exposées à une pression prolongée, telle que celle qui résulte du poids du corps. C'est à la région sacrée, ou bien sur la peau qui recouvre les trochanters, plus rarement aux coudes et aux talons, qu'on observe cette maladie sous la forme d'une tache rouge, brune, violacée, sur laquelle viennent quelquefois se développer quelques pustules et quelques pseudo-bulles; ces élevures épidermiques se rompent et donnent lieu à des ulcérations grisâtres, de mauvaise nature, qui ont de la tendance à s'étendre en profondeur et en superficie. Le plus souvent aussi, autour, de cette tache rouge, il survient, à la limite de la partie malade et de la surface saine, une ulcération qui augmente graduellement; la peau elle-même, déjà rouge, devientgrise, puis brune ou noire, une inflammation éliminatrice se développe, l'eschare se détache, et à sa place il se forme une ulcération plus ou moins étendue. Avec ces symptômes locaux se développent également, dans plusieurs circonstances,

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delà fréquence et de la petitesse du pouls, la sécheresse de la langue, quelquefois des vomissements, du délire, une faiblesse extrême, c'est-à-dire les symptômes généraux de la gangrène.

Les lotions stimulantes avec le vin, avec l'alcool camphré ; le décubitus arrangé de manière à protéger les parties malades contre la pression, à l'aide d'un coussin rond, à l'aide surtout d'un matelas ou d'un coussin d'eau, sont les meilleurs moyens pour combattre l'érythème paratrime. Outre l'emploi des moyens locaux, on doit également, si la maladie primitive ne s'y oppose pas, chercher à soutenir et à réparer les forces à l'aide du vin, du quinquina, des boissons stimulantes, et même à l'aide d'une alimentation en rapport avec l'état de l'estomac.

/. Érythème pernion. — Engelure.

Cet érythème, d'une nature toute spéciale, et que je ne place ici qu'à cause de son nom, survient exclusivement sous l'influence du froid, et se manifeste au début ou dans le cours de la saison d'hiver; on le désigne ordinairement sous le nom d'engelure. Il est caractérisé par une tache rouge, d'un rouge violacé, luisante et accompagnée d'un gonflement sous-cutané assez considérable, mais d'une consistance molle; l'endroit malade est le siège de douleurs cuisantes et de démangeaisons excessivement vives, surtout lorsque cette partie est exposée à une température assez élevée. L'engelure se développe principalement aux parties éloignées du centre circulatoire; on la rencontre surtout aux orteils, aux talons, aux doigts et aux mains, plus rarement à l'extrémité du nez, aux joues et aux oreilles.

Une fois développée, l'engelure peut se terminer par résolution ; après un temps variable et quelquefois assez long, puisqu'il peut se prolonger pendant tout l'hiver, la

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ÉRYTHÈME PERN10N. 201

rougeur pâlit, le gonflement disparaît, une légère desquamation épidermique s'établit pendant quelques jours, et la guérison est complète. Mais d'autres fois le gonflement augmente, la partie tuméfiée se ramollit ; une phlyctène ou une éraillure se forme, et Ton voit survenir une ulcération qui ne tarde pas à prendre un mauvais aspect par ses bords déchiquetés, son fond sanieux et ses bourgeons charnus pâles et saignants. Ces ulcérations sont souvent accompagnées de douleurs et de cuissons; elles gênent le mouvement des parties affectées, mais elles n'entraînent le développement d'aucun phénomène de réaction générale. Après un temps plus ou moins long, et le plus souvent lorsque la température devient moins froide, les ulcères que je viens d'indiquer se sèchent, le gonflement ambiant disparaît, et ordinairement, en quelques jours, on voit une cicatrisation complète s'établir, souvent même sans laisser plus tard aucune trace cicatricielle. Puis, après un intervalle correspondant à la belle saison, l'hiver suivant, la maladie reparaît, tantôt sous la forme érythémateuse, tantôt sous la forme ulcéreuse, et ces récidives peuvent se répéter ainsi pendant de longues années. L'adolescence, l'âge adulte surtout, des soins hygiéniques mieux entendus, sont des circonstances qui viennent modérer l'intensité des engelures, et qui souvent même amènent leur guérison définitive.

Le diagnostic de l'engelure est ordinairement facile : la rougeur luisante, les ulcérations fongueuses, les démangeaisons, le siège spécial delà maladie, son apparition pendant la saison froide, indiquent suffisamment L'existence de cette affection, pour que je n'aie pas besoin d'insister sur ses caractères différentiels. Quant au pronostic, il est en rapport avec l'intensité de la maladie : une engelure érythémateuse qui ne se manifeste que dans les grands froids n'a aucune gravité ; mais les ulcérations, parla douleur qu'elles amènent, par la gène apportée

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aux mouvements, et par leur récidive presque fatale chaque hiver, constituent une indisposition très pénible.

Le jeune âge, le sexe féminin, le tempérament lymphatique, sont des causes prédisposantes des engelures; le froid en est la cause efficiente, et l'intensité de la maladie est ordinairement en rapport avec rabaissement de la température. Dans les hivers doux, les personnes disposées aux engelures n'ont que des taches rouges avec gonflement léger ; si l'hiver est rude, les mêmes personnes auront des engelures ulcérées très douloureuses, et souvent développées dans plusieurs endroits, particulièrement aux mains et aux pieds. Plusieurs médecins, et en particulier Bazin, ont considéré l'érythème pernion comme un symptôme de la scrofule : tout en admettant que cette maladie est commune chez les scrofuleux, on peut affirmer qu'on la rencontre assez souvent chez des personnes qui n'ont jamais présenté et qui n'offriront jamais plus tard aucun signe authentique de scrofule. Ce n'est donc pas, à proprement parler, une scrofulide.

L'érythème pernion ressemble tout à fait à une gelure; le traitement local qu'on applique avec avantage aux parties désorganisées par l'action du froid est également celui qui convient. Au premier degré, lorsque la peau n'est pas entamée, on doit chercher à ranimer la- circulation locale languissante, par des frictions avec des liqueurs stimulantes, telles que l'alcool camphré, le baume de Fioravanti, la teinture de cantharides affaiblie, l'alcoolat de mélisse. On peut également, avec avantage, user de manuluves ou de pédiluves avec l'eau de savon, l'eau sinapisée, l'acide chiorhydrique étendu d'eau. Mais lorsque l'ulcération est survenue, il faut laisser de côté les frictions, et se contenter de lotions avec le vin aromatique, avec la solution faible de chlorure d'oxyde de sodium ou de chlorure de chaux, avec l'eau phagédéniquc étendue d'eau, etc., etl'on doit panser les plaies avec une

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pommade au tannin, avec de l'onguent Canel, de l'onguent digestif ou de l'onguent styrax. En même temps on conseillera aux malades de ne pas s'exposer au froid, d'éviter les transitions brusques de température; et l'on n'oubliera pas, dans un but de guérison et de prophylaxie, de chercher à modifier l'économie par les moyens hygiéniques et médicinaux qui conviennent aux personnes lymphatiques.

Érythèmes généralisés.

Dans les érylhèmes que je viens de passer en revue, les éruptions sont bornées à certaines régions, et leur cause est ordinairement toute locale. J'aurais à parler maintenant des érythèmes caractérisés par des taches répandues simultanément sur plusieurs points de la surface cutanée, des érythèmes généralisés; mais je considère ces affections comme devant être placées nosologiquement à côté des fièvres éruptives, auxquelles elles ressemblent sous plusieurs rapports: en effet, l'éruption est disséminée, elle est fréquemment précédée et accompagnée d'un ensemble de phénomènes généraux, et la maladie présente jusqu'à un certain point la régularité de marche qui est si caractéristique dans les fièvres éruptives. C'est donc dans le chapitre consacré aux fièvres éruptives qu'il faut aller chercher l'histoire de ces érythèmes.

2° Ecthyma.

Définition. — Le mot grec ixOtya, signifiant éruption, et dérivé du verbe âxOûetv, faire éruption, était appliqué par les anciens à des affections cutanées diverses et mal définies. Willan, le premier, a donné un sens précis à cette expression, et l'a appliquée à une maladie de la peau caractérisée par le développement de pustules assez

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volumineuses, ordinairement isolées les unes des autres, un peu aplaties, régulières et arrondies, susceptibles de se dessécher et de former, au bout de quelques jours, des croûtes jaunes ou brunes.

Classification. — L'ecthyma est une affection pustuleuse, et, à ce titre, il a été placé par Willan et Bateman dans Tordre des pustules à côté de l'impétigo, de la variole et du porrigo ou favus. On comprend facilement le vice de cette classification artificielle qui, ne prenant en considération que la lésion initiale, place à côté les unes des autres des maladies aussi dissemblables dans leur nature. Sans entrer dans une discussion superflue, je pense qu'on ne peut aujourd'hui accepter celte place nosologique de l'ecthyma, et, en m'appuyant sur ces circonstances que l'ecthyma est souvent le résultat d'une irritation locale et accidentelle de la peau, et que dans cette maladie les phénomènes inflammatoires de l'éruption sont ordinairement très tranchés, j'ai pensé qu'on devait placer l'ecthyma dans les maladies inflammatoires de la peau de cause accidentelle. Je me rapproche en cela de la classification d'Alibert, lequel, donnant à l'ecthyma le nom de phlyzacia, l'avait placé dans la classe des eczèmes ou maladies inflammatoires de la peau.

Vanatomie pathologique de l'ecthyma, faite avec soin par Rayer (1835), démontre l'existence d'abord d'une tache rouge arrondie, bien limitée, déjà un peu saillante et formée par une injection sanguine d'un point limité de la peau. Dans un second degré, au-dessus de cette tache, sous Tépiderme, il se dépose une certaine quantité de sérosité purulente. Dans le troisième degré, une fausse membrane se forme au centre de la pustule et au-dessus d'une petite ulcération de la peau. Dans un quatrième degré, en enlevant Tépiderme, la matière purulente et la fausse membrane, on trouve à la place de la pustule une sorte de petit godet entouré d'un léger bourrelet saillant.

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Et enfin, dans une cinquième période, le bourrelet s'affaisse, et une légère cicatricule se forme sous une croûte principalement adhérente au centre.

A ces résultats d'une anatomie macroscopique sont venues se joindre des recherches histologiques récentes dues à Neumann, Auspitz, Cornil, Ranvier, et surtout au professeur Renaut, de Lyon. D'après ce dernier auteur, le siège anatomique de la pustule d'ecthyma, comme de toute pustule, se trouve dans le corps muqueux, dont les cellules se gonflent, se troublent, se rompent de manière à former des cavités, puis s'entourent d'un corps réticulaire formé par la fibrine, lequel se présente sous forme de filaments, s'élevant verticalement en faisceaux sur la nature desquels on a beaucoup discuté. Cette opération préparatoire a été appelée par Renaut, ta prépustulalion ; après elle vient la vésiculation, caractérisée par l'envahissement du réseau cavitaire par la lymphe; ensuite la pustulation, dans laquelle se produisent l'infiltration congestive et inflammatoire du derme, l'altération des cellules de la couche profonde de l'épiderme, et, par suite de cette altération, l'arrivée du plasma, chargé de globules blancs, dans les cavités déjà formées, la transformation graisseuse et purulente de ces globules et le soulèvement de l'épiderme par la collection liquide ; enfin, la cicatrisation, caractérisée par le bourgeonnement du derme dénudé et la formation d'un tissu dermique de réparation, avec couches ectodermiques restant planiformes et sans papilles. Ces opérations paraissent communes à toutes les pustules et s'appliquent par conséquent aux pustules de l'ecthyma comme à celles de la variole. L'opinion dea anciens dermatologistes tels que Biett et Cazenave, qui pensaient que l'ecthyma siégeait dans les follicules sébacés de la peau, à cause de la forme ronde et régulière des pustules, se trouve complètement détruite par ces recherches plus exactes*

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Description générale. — L'ecthyma, avons-nous dit, est caractérisé parle développement de pustules. Si Ton examine avec soin le début de la maladie, on voit qu'elle commence par une légère tache rouge, très promptement suivie d'un soulèvement très peu prononcé de l'épiderme par de la sérosité transparente; puis, au bout d'un temps très court, un jour ou deux, la sérosité augmente de quantité; elle se trouble, se transforme en pus blanc, épais, phlegmoneux, dont on peut juger la couleur et l'aspect à travers l'épiderme soulevé. A ce moment, la pustule est à sa période d'élat : elle est arrondie, régulière ; elle est entourée d'une auréole circulaire rouge, inflammatoire, dont l'intensité de la couleur est en rapport avec le degré de l'inflammation locale, et surtout avec la force de réaction du malade. Au moment du développement complet de la pustule, on voit aussi souvent à son centre un petit point noir formant quelquefois une légère dépression, et qu'on a considéré, peutêtre à tort, comme constitué par l'orifice du conduit excréteur d'un follicule. Quoique non véritablement ombiliquée, la pustule de l'ecthyma ressemble alors beaucoup à la pustule de la variole par son volume, par sa forme régulière et arrondie, par sa couleur et par son auréole inflammatoire.

Ainsi bien développée, il est bien rare que la pustule s'affaisse par la résorption du liquide purulent. Le plus souvent, au bout de deux ou trois jours, l'épiderme qui formait l'enveloppe extérieure de la pustule se rompt, le pus s'épanche au dehors, et se concrète à l'air sous la forme d'une croûte assez épaisse, assez saillante, et qui s'étale ordinairement au delà de la place» occupée antérieurement parle soulèvement épidermique. Celte croûte, moins régulière dans sa forme que la pustule, est ordinairement jaune ou brune ; elle peut être même colorée en noir par l'addition au liquide purulent d'une certaine

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quantité de sang. Si on l'enlève artificiellement, on voit au-dessous d'elle une ulcération plus ou moins profonde, très douloureuse au contact de Pair, et qui ne tarde pas à se recouvrir d'une nouvelle croûte par la dessiccation du liquide sécrété à sa surface. Si au contraire on n'enlève pas la croûte, elle se détache spontanément au bout de quelques jours, de deux à dix jours et même plus, et elle laisse à sa place une tache violette due à un épiderme nouveau qui ne tarde pas à blanchir et à se confondre avec le reste de la peau ; très rarement il existe une dépression et une cicatrice, à moins qu'il ne s'agisse de quelques espèces particulières d'ecthyma dans lesquelles la lésion est plus profonde : nous y reviendrons un peu plus loin.

La dimension des pustules ecthymateuses n'est pas toujours la même; leur diamètre peut varier de 2 ou 3 millimètres à 1 centimètre, et même dépasser cette étendue. Sur le même malade le volume des pustules n'est pas toujours uniforme ; il peut y en avoir de petites et déplus larges. Leur nombre est très variable : ordinairement plusieurs se développent simultanément, puis le plus souvent elles se succèdent les unes aux autres dans un espace de temps qui varie suivant les espèces. Ordinairement elles sont discrètes, bien distinctes les unes des autres: ce sont, suivant le langage dermatologique, des pustules phlyzaciées. Quelquefois cependant elles sont assez rapprochées pour se confondre, et, en se développant, elles forment alors une plaque large et irrégulière, mais dans les contours de laquelle on peut presque toujours reconnaître les traces de la lésion primitive.

Rarement les pustules d'ecthyma se produisent sans douleur; le plus souvent un sentiment de cuisson, de chaleur, de douleur et même de démangeaison, accompagne leur début et leur développement. La sensation douloureuse cesse ordinairement lorsque l'épiderme se

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rompt et lorsqu'il se forme une croûte ; mais, si cette croûte est arrachée prématurément, l'exposition de l'ulcération au contact de l'air est suivie d'une cuisson très vive, qui se calme par la formation d'une croûte nouvelle ou par l'application d'un topique qui soustrait la petite plaie à l'action irritante de l'air. La douleur de l'ecthyma est encore augmentée par les mouvements de la partie malade ou par la pression exercée sur cette même région. Lorsque plusieurs pustules se sont développées dans le même endroit, il n'est pas rare d'observer autour et audessous d'elles un gonflement plus ou moins considérable, qui atteste que l'inflammation s'est propagée au tissu cellulaire sous-cutané. Lorsque les phénomènes inflammatoires locaux ont une certaine intensité, on peut voir l'inflammation se propager aux vaisseaux lymphatiques voisins et la lymphangite apparaître sous la forme de traînées rouges et d'engorgement douloureux des ganglions lymphatiques les plus rapprochés. L'inflammation des veines peut également compliquer l'ecthyma, mais bien plus rarement.

Outre les phénomènes locaux que je viens d'indiquer, on peut encore rencontrer quelques-uns des phénomènes généraux des maladies inflammatoires : des frissons au début et même pendant le cours de l'affection, du malaise général, de l'inappétence, des symptômes d'embarras gastrique et de la fièvre. Chez les malades atteints d'ecthyma, on observe aussi une singulière disposition de la peau à s'enflammer et à suppurer: la moindre lésion cutanée par piqûre, par érosion, au lieu dé se terminer promptemënt par dessiccation, s'enflamme et donne lieu à une plaie suppurante ; il survient surtout facilement des tournioles près de l'extrémité unguéale des doigts. Les gens du monde désignent cette disposition par une expression assez juste: ils disent que ces malades ont de l'humeur.

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L'ecthyrna peut se développer sur toutes les régions, mais l'éruption est plus fréquente sur les mains, sur les fesses, sur les pieds et sur les membres ; elle est plus rare sur le tronc, et il est tout à fait exceptionnel de la voir à la face et au cuir chevelu.

La durée de l'eclhyma est variable suivant les espèces de cette maladie ; il en est de même de la terminaison, qui peut avoir lieu par dessiccation, par ulcération et même par gangrène.

Variétés. — Dans cette description générale de l'ecthyma, je viens de faire ressortir ses caractères communs ; mais la maladie n'est pas toujours semblable, l'intensité de certains phénomènes, l'addition de quelques particularités, la marche de l'affeclion, rendent indispensable l'admission de plusieurs espèces de cette affection. Willan et Bateman ontadmis quatre variétés, savoir: 1° Vecthyma vulgare, 2° Vecthyma infantile, 3° Vecthyma luridum, 4° Vecthyma cachecticum. Ces divisions ont été à peu près suivies par Gibert, Cazenave et Devergie. Àlibert, qui a donné à la maladie qui nous occupe le nom de phlyzacia9 n'admet que deux divisions, basées sur l'état aigu et sur l'état chronique. Bazin, appliquanè à l'ecthyma ses principes de classification et ne s'appuyant, pour les divisions, que sur les conditions étiologiques, admet deux sortes d'ecthyma : une de cause externe, et une autre de cause interne ; dans la première il place les ecthymas artificiels résultant de contacts irritants et ceux causés par l'ingestion d'aliments malsains ou de médicaments; dans la seconde classe il fait rentrer les ecthymas consécutifs à la variole, à la scarlatine et aux maladies fébriles, puis les ecthymas syphilitiques, scrofuleux, dartreux et arthritiques. Tout en admettant que l'ecthyma puisse se montrer dans les conditions signalées par Bazin, ce qui peut être sujet à contestation sérieuse pour les dartres, la scrofule et l'arthritis, je ne

BAlOT. — Malad. de la peau. 14

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pense pas qu'on puisse multiplier les divisions et les espèces des maladies en s'appuyant seulement sur la cause, une différence dans les circonstances étiologiques n'impliquant pas toujours une différence dans la nature d'une affection, et cette affection pouvant se présenter avec des caractères identiques d'apparence, de marche, et pouvant réclamer les mêmes moyens thérapeutiques, que son développement ait été consécutif à un contact irritant ou à une émotion morale, par exemple. Les considérations étiologiques sont importantes certainement ; elles peuvent donner quelquefois lieu à des indications thérapeutiques pour l'éloignement de la cause, mais elles ne peuvent servir de base de classification et de division qu'à la condition qu'elles impliquent une différence radicale dans la nature de la maladie.

Relativement aux espèces et variétés de l'ecthyma, je crois rester davantage dans la vérité en divisant cette maladie en deux classes distinctes, l'ecthyma aigu et ïecthyma chronique, et en subdivisant chacune de ces espèces en deux variétés : l'ecthyma aigu en simple et *en gangreneux, l'ecthyma chronique en infantile et en cachectique, annexant à cette dernière variété le rupia, lequel n'est pour moi qu'une forme de l'ecthyma. Toutes les espèces et variétés des auteurs me paraissent rentrer (facilement dans ces divisions.

t. Ecthyaia aigu.

a. Ecthyma simple aigu*

De toutes les espèces de l'ecthyma, celle-ci est de beaucoup la plus commune; elle se rapproche beaucoup de la description générale que nous avons donnée de la maladie, et nous serions expqsé à nous répéter si nous entrions dans le détail de ses caractères. La seule chose à

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ECTHYMA GANGRENEUX. 211

indiquer est relative à la marche: chaque pustule a une durée courte; mais, si la cause est persistante, la maladie peut être longue et durer plusieurs mois par la succession continue de nouvelles pustules qui se succèdent incessamment. Je dois indiquer aussi que, d'après des observations très nombreuses, j'ai trouvé que cette espèce d'eclhyma était presque constamment consécutive à la présence sur la peau de parasites animaux, acares ou poux, et que la seule existence de l'ecthyma devait faire supposer la présence des parasites, et en faire rechercher les signes diagnostiques spéciaux. L'ecthyma existe-t-il avec la gale, les pustules seront développées aux mains, aux fesses et aux pieds; elles se montreront principalement au dos, aux cuisses et aux bras dans la phthiriase.

b. Ecthyma gangreneux.

Cette variété, que j'ai observée et dénommée pour la première fois il y à déjà dix-huit ans, n'est en réalité qu'une complication de l'ecthyma simple : c'est la terminaison de la maladie par gangrène, et cette forme est sous la dépendance de l'état de faiblesse antérieure du malade, débilité par l'âge, par une mauvaise nourriture, par des excès ou par toute autre cause d'affaiblissement général. Dans l'ecthyma gangreneux, la pustule se développe d'abord avec ses caractères ordinaires; mais, au bout de deux ou trois jours, on voit se former autour d'elle un cercle brun, livide, qui ne tarde pas à se convertir en une eschare circulaire de couleur grise. La pustule se déchire; on voit alors, au-dessous du pus, une tache grise qui se continue avec l'eschare circulaire ; et le tout, se détachant peu à peu par lambeaux, laisse une ulcération plus ou moins profonde, de couleur blafarde et de mauvais aspect. Il y a ordinairement peu de douleur locale et peu de gonflement; un léger œdème existe cependant

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quelquefois dans la région affectée. Mais on observe ordinairement des phénomènes généraux graves de nature adynamique, tels que l'altération profonde des traits, une faiblesse très grande, la fréquence et la petitesse du pouls, la sécheresse de la langue, des selles et des urines involontaires, du subdélirium, enfin les phénomènes ordinaires des affections gangreneuses. Cette affection est très grave, et elle se termine habituellement par la mort, lorsqu'il existe un assez grand nombre de pustules et lorsque la gangrène se développe autour de chacune d'elles; mais si les eschares sont peu nombreuses, la guérison peut avoir lieu. Cet ecthyma gangreneux coïncide quelquefois avec l'existence antérieure ou simultanée de furoncles. Deux fois je l'ai rencontré chez des malades atteints de diabète. La première fois que j'ai eu occasion de voir l'eclhyma gangreneux, le sujet de mon observation était un vieillard débilité, atteint de gale, et le développement premier de l'éruption paraissait sous la dépendance de la maladie parasitaire ; au bout de quelques jours, sans autres phénomènes que ceux d'une grande faiblesse, les pustules s'entourèrent d'un cercle gangreneux, les phénomènes adynamiques se développèrent, et le malade fut enlevé rapidement.

t. Ecthyma chronique.

a. Ecthyma chronique des enfants; ecthyma infantile.

Les pustules sont ordinairement en assez grand nombre, elles sont petites, d'un diamètre de 2 à A millimètres, régulières; elles n'ont qu'une auréole très peu marquée, quelques-unes même en manquent complètement. Au bout de quelques jours, Tépiderme qui recouvre ces pustules se rompt, et il se forme des croûtes brunes

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