ECTHYMA CHRONIQUE DES ENFANTS
ou noires, assez adhérentes, peu volumineuses, arrondies, et qui laissent, en tombant, une tache violacée. Lorsque ces croûtes sont enlevées prématurément, on voit au-dessous de la place qu'elles occupaient des ulcérations grisâtres et sanieuses. Les pustules se succèdent ordinairement de manière qu'il existe simultanément sur le même malade les divers degrés de l'éruption; chaque pustule a une marche aiguë, mais, comme elles se renouvellent incessamment, la maladie peut se prolonger pendant quelques semaines et même pendant plusieurs mois. L'éruption parait s'accompagner de douleurs assez fortes, car les enfants qui sont affectés de cette maladie crient beaucoup ; la douleur est surtout vive lorsque les croûtes sont tombées trop tôt et lorsqu'il existe des ulcérations irritées par le contact de l'air ou des objets d'habillement. L'éruption est souvent générale, la face et le cuir chevelu sont les régions sur lesquelles on en observe le moins. Outre l'éruption, il existe habituellement dans cette maladie des phénomènes généraux graves caractérisés par de la fièvre, de l'inappétence, des vomissements, de la diarrhée, du muguet, de l'agitation, de la faiblesse, de l'amaigrissement et de l'altération dans les traits. La mort survient comme terminaison habituelle, et, pendant les derniers jours les enfants présentent l'aspect le plus pénible: ils sont réduits à une maigreur squelettique, leur figure est ridée et contractée, leur corps est couvert d'ulcérations, et ils ne cessent de crier que pour tomber dans l'accablement. La mort n'est cependant pas inévitable, et la guérison peut avoir lieu.
Cet eclhyma survient chez les enfants très jeunes, dans les deux premières années, et surtout pendant les six ou huit premiers mois; il se développe presque exclusivement chez les enfants d'une faible constitution, débilités par une diarrhée habituelle, et surtout chez ceux qui ont une nourriture mauvaise ou insuffisante, qui sont élevés
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dans des lieux mal aérés et qui manquent des soins nécessaires de propreté. C'est, à proprement parler, un symptôme de cet état général désigné sous le nom d'atrepsie.
b. Ecthyraa cachectique.
Sous ce nom je décris Vecthyma luridum de Willan et Bateman, et Vecthyma cachectique des auteurs. Il ne me paraît pas y avoir de différence bien marquée entre ces deux espèces, caractérisées Tune et l'autre parle mauvais état général des malades et par le caractère particulier des pustules, remplies d'une sanie purulente et sanguine, ainsi que par la coloration foncée et le volume des croûtes qui leur succèdent. On peut confondre également avec l'ecthyma cachectique le rupia des auteurs ; ces deux maladies présentant de telles analogies, qu'il est impossible d'établir entre elles des lignes diagnostiques destinées à les distinguer. A l'exemple de Willan etd'Alibert, je n'admets pas le i*wpia comme un genre particulier, et il ne doit pas figurer dans la nomenclature des maladies de la peau. Ce n'est que pour me conformer à l'usage et pour être complet que j'en dirai quelques mots.
Dans l'ecthyma cachectique les pustules sont aplaties» assez larges, peu régulières, et elles contiennent un liquide roussâtre, mélange de pus, de sang et de sérosité. L'épiderme, soulevé par ce liquide, n'est pas très tendu, il est souvent plissé ; et, après un développement et une augmentation d'étendue, plutôt en largeur qu'en hauteur, la pustule s'ouvre et il se forme une croûte foncée, brune ou noire. Autour de la pustule et autour de cette croûte on observe une auréole brune ou violette, et en dehors de la croûte déjà formée, à l'endroit occupé par cette auréole , on voit souvent Pépiderme se soulever et se distendre par le fait d'une nouvelle sécrétion de liquide semblable à celui de la pustule primitive; ce liquide, par la rupture
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de 1'épiderme, forme en se desséchant une nouvelle croûte circulaire qui augmente les dimensions de la première et se confond avec elle. Ainsi formée, cette croûte est épaisse, inégale, de couleur foncée, quelquefois même tout à fait noire. Dans certains cas elle est très saillante et presque pointue ; cette disposition a même été considérée comme constituant une variété particulière, à laquelle on a donné le nom de rupia proeminens. Ces croûtes ont une durée plus longue que les pustules; elles persistent pendant deux, trois ou quatre semaines, quelquefois même au delà ; et, lorsqu'elles se détachent spontanément, elles laissent à leur place une tache brune très longtemps persistante, quelquefois même une cicatrice brune réticulée. Lorsqu'elles sont arrachées prématurément, on voit audessous d'elles une ulcération profonde à fond grisâtre, sécrétant un liquide séro-purulent et sanguin, à l'aide duquel se forme une nouvelle croûte semblable à celle qui a été enlevée.
Les pustules d'ecthyma cachectique sont ordinairement en petit nombre ; il n'en existe quelquefois que trois ou quatre : on en rencontre bien rarement plus de quinze ou vingt. Elles se développent principalement aux membres, et plu3 spécialement aux membres inférieurs. Elles sont accompagnées de peu de douleur ; lorsqu'elles existent aux jambes, on voit quelquefois de l'oedème de& membres inférieurs coïncider avec elles. Cet ecthyma est souvent accompagné de fièvre, soit continue, soit survenant par accès et principalement le soir, d'anorexie, de diarrhée alternant avec la constipation, d'une grande faiblesse et d'un amaigrissement très prononcé. La terminaison funeste peut avoir lieu sans maladie intercurrente, par le seul fait de l'affection cutanée et de l'affaiblissement général qui la précède et qui l'accompagne.
Cet ecthyma cachectique survient rarement chez des individus dans un bon état de santé; il se développe au
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contraire chez des sujets profondément affaiblis par l'âge et surtout par la misère, par les excès et par de mauvaises conditions hygiéniques. Dans ces circonstances, il peut se développer spontanément; quelquefois il survient à la suite d'une friction rude ou d'une lésion très légère et superficielle de la peau.
c. Rupia.
Comme annexe à l'eclhyma cachectique, je ferai ici la description du rupia. Ba tenu an a donné ce nom de rupia à une maladie de la peau caractérisée par une éruption de vésicules aplaties, circonscrites, ayant une base enflammée, contenant un liquide sanguinolent, se recouvrant d'écaillés souvent accumulées en forme conique, se rompant facilement et se reproduisant. Bâte m an avait placé le rupia dans Tordre des vésicules. Biett et son école, ainsi que Rayer, Tont rangé avec plus de raison parmi les maladies huileuses. Bazin l'a placé à côté de l'ecthyma, dans les maladies pustuleuses. Mais ces difficultés de classification ne sont pas les seules; le mot même de rupia a soulevé de nombreuses discussions. Willan n'avait pas admis cette maladie comme une espèce distincte et l'avait confondue avec l'ecthyma ; Alibert l'avait également comprise dans le genre phlyzacia, et l'avait décrite sous le nom de phlyzacia chronique. Erasmus Wilson, après plusieurs hésitations, a fini par ne pas l'admettre, et Hebra déclare qu'en dehors de la syphilis, il n'a jamais rencontré une maladie cutanée se rapprochant de la description de Bateman et qui doive être distinguée de l'ecthyma. Pour ma part, il y a longtemps que je professe que le rupia n'est pas un genre nosologique légitime et que la maladie décrite sous ce nom n'est autre que Vecthyma cachectique, aiïection développée sous l'influence de causes débilitantes. Pour soutenir cette opinion, je m'appuie surtout, au point
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de vue pratique, sur l'impossibilité de trouver des signes diagnostiques distinctifs entre l'ecthyma cachectique et le rupia, relativement à l'évolution, à l'apparence, à l'étiologie et au traitement de ces deux états pathologiques. Je serais donc d'avis de rayer le iiom de rupia de la nomenclature des maladies cutanées, tout en le conservant cependant pour désigner une forme toute spéciale et fréquente de syphilide pustuleuse (voyez Syphilides). Cela entendu, et sans abandonner aucunement l'opinion que je viens d'émettre, je crois cependant devoir entrer dans quelques détails relatifs au rupia tel qu'il est compris par certains auteurs.
La maladie débute par un soulèvement de l'épiderme distendu par un liquide d'un jaune brun, mélange de sérosité, de pus et de sang ; c'est une semi-pustule, une semi-bulle aplatie, d'une dimension variant de celle d'une lentille à celle d'une pièce de vingt centimes, peu régulière dans ses contours et entourée d'une auréole rouge inflammatoire. Cette pseudo-bulle bien distincte, bien circonscrite, soit qu'elle se rompe, soit qu'elle reste intacte, se solidifie; une croûte se forme au centre, et la circonférence s'étend par un soulèvement progressif de l'épiderme, lequel soulèvement augmente graduellement les dimensions de la lésion cutanée. Plus tard cette lésion n'est plus constituée que par une croûte grise ou noire plus ou moins épaisse, ordinairement rugueuse et autour de laquelle se détachent quelques squames épidermiques concentriques. Au bout d'un temps variable, qui peut être de deux à quatre semaines, la croûte tombe spontanément et laisse à sa place une tache brune qui finit par disparaître peu à peu, ordinairement sans laisser de cicatrice durable, à moins qu'il ne s'agisse d'un rupia syphilitique, auquel cas la croûte est remplacée par une tache brune déprimée, et plus tard par une cicatrice arrondie qui devient blanche avec le temps. Quelquefois,
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soit spontanément, soit par arrachement accidentel, la croûte est enlevée d'une manière prématurée, et alors on voit, à la place qu'elle occupait, une ulcération grisâtre qui ne tarde pas, par la dessiccation du liquide qu'elle sécrète, à se recouvrir d'une nouvelle croûte semblable à la première.
Cette lésion cutanée que je viens de décrire est ordinairement absente de douleurs et de démangeaisons; c'est à peine s'il existe au point malade une légère cuisson ou quelques élancements. Mais l'état général est habituellement mauvais : l'appétit est peu prononcé, les digestions sont souvent pénibles et quelquefois suivies de diarrhée ; il y a de la fièvre, de la faiblesse musculaire et un amaigrissement assez marqué, tous phénomènes qui se rapportent à une débilitation très accusée de l'économie.
Les éléments éruptifsdu rupia sont ordinairement peu nombreux, disséminés et distincts les uns des autres. Quelquefois plusieurs pustules se développent simultanément; mais l'éruption est plus habituellement successive, et la maladie peut se prolonger pendant des semaines et des mois, le même malade présentant ainsi, au même moment, des pustules commençantes, des croûtes, des ulcères et des macules cicatricielles récentes.
Bateman a décrit trois variétés de rupia, qui ont été généralement acceptées par les auteurs qui ont admis le rupia comme espèce nosologique; ce sont : 1° le rupia $implexf 2° le rupia proeminens, 3° le rupia escharolica. Le rupia sitnplex est constitué par une vésico-puslule de petite dimension, contenant une sérosité trouble qui devient promptement purulente, puis qui se dessèche de manière à former une croûte assez adhérente et assez lente à se détacher. Il n'y a rien là qui se distingue de la pustule d'eclhyma ordinaire, si ce n'est peut-être une marche un peu plus lente. Dans le rupia proemi*
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nens, la croûte se forme très vite au centre de la pustule, puis les bords se soulèvent par le fait d'une sécrétion séro-purulente excentrique et successive ; cette sécrétion se dessèche prompteraent et il se forme une croûte grise ou noire, épaisse, saillante, qui recouvre une ulcération de mauvaise nature. Cette croûte peut être enlevée; l'ulcération apparaît avec sa couleur grisâtre, mais elle est bientôt cachée par une nouvelle croûte qui se forme très rapidement, laquelle prenant les caractères de l'ancienne, persiste jusqu'à ce qu'elle tombe spontanément par la cicatrisation de l'ulcère sous-jacent , en laissant à sa place une cicatrice plus ou moins durable. Dans le rupia escharotica, les pustules sont peu développées, les croûtes peu volumineuses, mais l'élément éruptifest bientôt entouré par uq cercle grisâtre dû à la gangrène de la peau environnante. Cette variété qu'on observe particulièrement chez les enfants débilités par une maladie grave antérieure ou chez les adultes épuisés, s'accompagne des phénomènes adynamiques les plus graves; je l'ai déjà décrite sous le nom tfecthyma gangreneux.
Diagnostic de l'ecthyma. — L'ecthyma, et surtout l'ecthyma simple aigu, se reconnaît ordinairement assez facilement à l'isolement des pustules, à leur forme régulièrement arrondie, à leur dimension assez considérable, à leur point noir central et à l'auréole inflammatoire qui les entoure. Dans quelques cas cependant, et plus particulièrement dans la forme chronique, le diagnostic peut être plus difficile, et il est utile d'indiquer les signes à l'aide desquels on peut arriver à distinguer la maladie qui nous occupe, du furoncle, de l'acné, de l'impétigo, du pemphigus, de la variole et des éruptions syphilitiques.
Le furoncle à son début offre une assez grande ressemblance avec l'ecthyma; fréquemment ces deux affec-
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lions se rencontrent, simultanément ou successivement, chez le même sujet : mais la pustule initiale du furoncle est plus petite et plus acuminée que celle de l'ecthyma ; elle est entourée d'une auréole plus foncée et plus étendue, et surtout elle est promptement soulevée par un gonflement sous-cutané, qui augmente rapidement ; elle disparait d'ailleurs bientôt pour ne laisser qu'une petite tache au milieu de la tumeur furonculeuse. La douleur est habituellement plus vive et plus lancinante dans le furoncle que dans l'ecthyma.
Dans l'acné pustuleuse, les pustules sont isolées comme dans l'ecthyma ; mais dans la forme simple de la première maladie, elles sont petites et pointues, et dans l'acné indurée il existe au-dessous de la pustule une base indurée qui ne se rencontre jamais dans l'ecthyma.
Avec l'impétigo, le diagnostic est également facile; les pustules qui constituent la lésion initiale sont d'un petit volume, inégales entre elles et rapprochées. Elles se confondent, se rompent promptement, et donnent lieu à l'excrétion d'un liquide abondant qui se concrète de manière à former des plaques croûteuses jaunes, épaisses, anfractueuses, qui recouvrent habituellement une surface assez considérable et dont la configuration ne rappelle en rien la forme de la pustule initiale.
Il est quelquefois plus difficile de distinguer l'ecthyma du pemphigus, lorsque les bulles contiennent de la sérosité purulente ou lorsqu'elles ont été rompues et qu'elles sont converties en croûtes. Dans le cas où les bulles sont encore entières, on devra savoir que, dans le pemphigus, le soulèvement épidermique est moins régulièrement arrondi et plus étendu; que le liquide purulent ressemble plus à de la sérosité purulente qu'à du pus phlegmoneux, et que le milieu de la bulle ne présente que bien rarement le point noir et légèrement déprimé qu'on observe habituellement dans la pustule d'eclhyma. La difficulté est
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plus grande encore lorsque la lésion élémentaire n'existe plus et lorsque la maladie n'est plus constituée que par des croûtes ; il y a souvent alors une grande ressemblance entre le pemphigus et l'ecthyma cachectique ou rupia : dans la première affection, les croûtes sont ordinairement moins foncées, moins épaisses, moins proéminentes, moins régulières, plus étendues; on n'observe pas autour d'elles la squame circulaire qui se retrouve habituellement autour de la croûte ecthymateuse ; ces croûtes sont d'ailleurs moins adhérentes, et, si elles sont enlevées prématurément, l'ulcération qu'elles laissent à découvert est moins profonde, moins sanieuse que dans l'ecthyma cachectique. J'ajouterai encore que l'éruption du pemphigus est plus diffuse que celle de l'ecthyma, et qu'elle n'a pas de siège spécial. D'ailleurs, dans les cas douteux, lorsqu'il n'existe que des croûtes, en attendant quelques jours, on voit ordinairement apparaître une nouvelle bulle ou une nouvelle pustule qui vient éclairer définitivement le diagnostic.
Malgré la ressemblance si grande des pustules de l'ecthyma avec celles de la variole, il faudrait une bien grande légèreté d'esprit pour confondre ces deux maladies, si dissemblables par leur nature, par leur marche et par leurs phénomènes généraux. Cependant chez les enfants l'éruption ecthymateuse est quelquefois presque générale, et, au premier abord, on pourrait croire à l'existence d'une variole ; mais l'absence des phénomènes appartenant à la période d'invasion de la fièvre éruptive, la marche lente de la maladie, l'existence simultanée de pustules à des degrés différents d'évolution, devront faire éviter une erreur qui ne pourrait être que momentanée.
La syphilis peut se manifester par des éruptions pustuleuses qui présentent tellement les caractères extérieurs de l'ecthyma qu'on leur a donné le nom d'ecthyma syphilitique (voy. Syphilides). Il est très important
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de distinguer ces affections spéciales des diverses espèces d'ecthyma ; oa y parviendra en se rappelant que les pustules syphilitiques sont entourées d'une auréole brune et cuivrée, qu'elles ont une marche plus lente, qu'elles sont ordinairement dispersées sur diverses parties du corps au lieu de siéger dans une seule région. Elles constituent également une lésion plus profonde que l'ecthyma simple ; les ulcérations qui succèdent à la chute prématurée des croûtes sont moins superficielles, et les croûtes qui succèdent aux pustules sont plus épaisses, plus inégales et d'une couleur d'un vert foncé très caractéristique. Cette couleur des croûtes, leur disposition en couches superposées, en manière d'écaillés d'huître, l'auréole brune qui les entoure, sont autant de caractères dont on se servira pour distinguer l'ecthyma syphilitique de l'ecthyma cachectique. Dans les cas difficiles, le diagnostic doit être aidé par l'étude des circonstances antérieures et surtout par celle des phénomènes concomitants. Dans l'ecthyma cachectique, le plus souvent, il n'existe que l'éruption, et l'on constate comme cause une débilitation profonde de l'économie ; dans l'ecthyma syphilitique, outre les antécédents spéciaux, il y a habituellement, soit à la peau, soit aux muqueuses, soit dans le tissu osseux, quelque autre manifestation de même nature. Chez les enfants, le diagnostic entre l'ecthyma chronique simple et l'ecthyma syphilitique ne pourra souvent s'établir que par l'existence ou l'absence de ces phénomènes concomitants, et l'on devra se rappeler alors que dans le jeune âge il est bien rare de constater une éruption syphilitique sans qu'il existe en même temps des plaques muqueuses, des ganglions engorgés aux aines et au cou, et surtout un coryza persistant.
Je dois répéter encore ici que l'ecthyma simple aigu est presque constamment consécutif à la présence d'un parasite, et que, lorsque l'inflammation pustuleuse a été
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reconnue, il est indispensable de compléter le diagnostic en recherchant les caractères spéciaux de l'affection parasitaire. On devra savoir alors que dans la gale les pustules ecthymateuses se rencontrent aux mains, aux fesses, aux coudes et aux pieds, et que la maladie se reconnaît au prurigo de la partie antérieure des cuisses et de l'abdomen, aux éruptions vésiculeuses et papuleuses des mains et des aisselles, et surtout aux sillons qu'on rencontre principalement sur les faces latérales des doigts, dans les interstices interdigUaux, aux poignets, au mamelon chez la femme et au pénis chez l'homme. Dans la phthiriase,au contraire, les mains sont exemptes de toute éruption; Fecthymaest dispersé un peu partout, mais se développe principalement au dos, aux bras et aux cuisses ; il coïncide avec un prurigo très marqué de la partie supérieure du dos : la présence du parasite doit être recherchée dans les vêtements qui recouvrent immédiatement la peau.
Relativement au diagnostic, les auteurs ont fait des efforts infructueux pour trouver des signes différentiels permettant de distinguer le rupia de l'ecthyma. La difficulté de cette distinction est la raison principale qui m'a déterminé à ne considérer le rupia que comme un ecthyma cachectique : pour moi, comme je l'ai déjà dit, il n'y a donc pas à établir de diagnostic différentiel entre le rupia et l'ecthyma; mais on doit chercher à séparer dans la pratique le rupia, ou ecthyma cachectique, du pemphigus et de l'éruption spécifique désignée vulgairement sous le nom de rupia syphilitique. Dans le pemphigus, les bulles sont plus nettes, souvent plus volumineuses; elles ne s'accroissent pas graduellement en périphérie parle soulèvement successif de leurs bords ; leur contenu est plus clair; après la rupture de l'épiderme, le reste de la bulle forme des squames ou des croûtes superficielles qui n'ont jamais l'épaisseur ni la couleur foncée des croûtes du ru-
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pia: le diagnostic est en général facile. Il n'en est pas tout à fait de même lorsqu'il s'agit de distinguer le rupia non spécifique du rupia syphilitique, et je dois dire que malheureusement cette erreur de diagnostic est fréquemment commise dans la pratique, la plupart des médecins ayant delà tendance à attribuer trop facilement à la syphilis les affections cutanées et particulièrement celles qui présentent des ulcérations. Pour éclairer ce point difficile de pratique, je dirai que le rupia non spécifique a des croûtes grises ou tout à fait noires, les ulcérations en sont peu profondes, l'auréole qui les entoure est ou rouge ou violacée ; tandis que dans le rupia syphilitique la croûte est plus sèche, plus anfraclueuse, plus volumineuse, d'une couleur vert foncé: elle ressemble à une écaille d'huître; elle est plus adhérente; le liquide sécrété par la plaie est moins abondant, plus épais, plus plastique; l'ulcération, lorsque la croûte est enlevée, est plus profonde, les bords en sont nets et taillés à pic; l'auréole ambiante est d'un rouge brun. Plus tard la cicatrice qui succède aux ulcérations est plus arrondie, plus pigmentée, plus persistante que dans le rupia ordinaire. J'ajouterai que le diagnostic doit s'appuyer encore sur les antécédents, sur les phénomènes syphilitiques concomitants et sur le résultat du traitement spécifique.
Pronostic. — La gravité de l'ecthyma varie suivant les espèces. L'ecthyma simple aigu peut se prolonger pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois, par des éruptions successives, mais il ne constitue jamais une maladie sérieuse. L'ecthyma gangreneux est au contraire très grave, et la mort en est la terminaison la plus ordinaire. Dans l'ecthyma chronique, le pronostic est assez incertain. Les enfants atteints de cette maladie présentent des phénomènes très prononcés d'affaiblissement; leur nutrition est très altérée, et ils succombent souvent à la suite des troubles digestifs qui accompagnent
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l'éruption. Chez les adultes, l'ecthyma cachectique est une maladie sérieuse et qui peut se terminer par la mort; mais le danger est plutôt le résultat de la débilitation profonde de l'économie qui a précédé l'éruption.
La maladie désignée sous le nom de rupia emprunte de la gravité aux conditions de débilité sous l'influence desquelles elle se développe. L'évolution de chaque pustule est longue, la cicatrisation ne s'obtient ordinairement qu'au bout de plusieurs semaines, et la maladie se prolonge souvent pendant plusieurs mois par le fait d'éruptions successives. La mort peut être une terminaison de cette affection bien plutôt par suite du mauvais état général du malade que par l'affection cutanée elle-même. Le rupia escharotica présente une gravité exceptionnelle.
Éliologie. — Les causes de l'ecthyma peuvent être réunies dans deux groupes, le premier comprenant les agents irritants qui déterminent directement l'inflammation de la peau, le second se rapportant aux diverses circonstances qui peuvent amener l'affaiblissement général. Dans la première catégorie, nous trouvons les frictions irritantes, principalement les frictions avec la pommade stibiée, le contact de substances acres ou malpropres ; mais ces causes, excepté les frictions stibiées, donnent lieu bien rarement au développement de l'ecthyma et déterminent bien plus facilement une éruption érythémateuse. Plus souvent on rencontre des pustules d'ecthyma autour des vésicatoires et autour des plaies ; principalement aux jambes, à la suite de plaies contuses, on voit ces pustules se développer dans les environs de la lésion traumatique ; cette complication vient souvent prolonger la maladie et la nécessité du repos. Mais, ainsi que je l'ai dit, la cause la plus commune de l'ecthyma aigu se trouve dans l'existence de la gale et de la phthiriase, et cela est si vrai, que la seule présence de l'ecthyma aigu doit faire présumer l'existence d'une maladie parasitaire. Ces causes externes
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donnent lieu principalement à l'ecthyma aigu simple ; le jeune Age, le tempérament lymphatique, peuvent être considérés alors comme des circonstances prédisposantes. Ces mêmes causes externes peuvent également avoir une certaine influence sur la production de l'ecthyma gangreneux et de l'ecthyma chronique, mais elles ne constituent qu'une cause accidentelle; la part véritablement importante doit être attribuée alors à toutes les circon stances qui amènent une dépression générale des forces , une altération profonde de la nutrition : tels sont, chez les enfants, la malpropreté, le défaut d'aération, et surtout une mauvaise alimentation, soit par le manque de lait de la nourrice, soit par un allaitement artificiel, soit par l'ingestion d'aliments trop solides ; chez les adultes, on doit signaler l'âge avancé, la misère, l'ivrognerie, une habitation humide ou mal aérée et les chagrins prolongés. On voit encore quelquefois l'ecthyma survenir à la fin des varioles graves, plus rarement à la suite des scarlatines et des rougeoles ; on sait également, dans ces circonstances, que l'éruption consécutive est sous la dépendance de l'aflaiblissement général causé par la maladie fébrile.
L'ecthyma rupiforme se développe presque exclusivement sous l'influence de mauvaises conditions hygiéniques : il est observé chez des enfants débiles, mal nourris, mal vêtus, mal aérés ; chez des vieillards usés par l'âge et par les privations; chez les individus, quels que soient leur âge et leur sexe, affaiblis par une maladie longue, par un travail exagéré et surtout par des excès alcooliques ou autres. En dehors de ces causes débilitantes habituelles, j'ai vu deux fois l'ecthyma cachectique auquel on donne le nom de rupia se développer, avec son évolution ordinaire et ses croûtes caractéristiques, chez des personnes en apparence bien portantes, qui avaient pris du bromure de potassium à la dose modérée de deux grammes par jour.
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Deux fois également j'ai vu la même maladie survenir en différents points du corps, quelques jours après la vaccination, chez des enfants qui ne paraissaient pas malades antérieurement ; j'ajoute que ces cas sont tout à fait exceptionnels.
Traitement. — Le traitement de l'ecthyma aigu simple est principalement local ; il se compose de remploi de cataplasmes de fécule de pomme de terre ou de riz, de lotions émollientes, de compresses imbibées d'eau de guimauve appliquées sur les parties malades, de bains locaux ou généraux également émollients. Dans ces derniers temps, je me suis bien trouvé d'entourer incessamment les parties affectées d'ecthynaaavec des morceaux de toile vulcanisée, de manière à intercepter complètement le contact de l'air sur la région malade» et j'ai vu souvent, sous Tinfluence de ce moyen si simple, les pustules se rompre et se cicatriser en quelques jours. Pour aider l'action de ce traitement local, on peut prescrire quelques tisanes rafraîchissantes ; on doit soumettre le malade à une certaine diète, le priver de vin pur, de café et de tout aliment excitant ; et surtout il faut exiger que la partie malade ne demeure pas dans une position déclive: en* soutenant r avant-bras dans le cas d'ecthyma des mains, en prescrivant le repos horizontal dans l'ecthyma des membres inférieurs, on calme la douleur et Ton diminue l'inflammation cutanée.
Dans l'ecthyma gangreneux, il ne faut pas faire abus des émollients locaux ; des cataplasmes de riz ou de fécule favorisent cependant la chute des eschares, mais il faut avoir recours surtout à des lotions toniques avec du^ vin aromatique, avec de l'alcool camphré étendu d'eau,, avec une décoction de quinquina ou avec une solution de chlorure de chaux ; les plaies qui résultent de la chute de la peau et du tissu cellulaire mortifiés seront pansées avec de l'onguent digestif, avec du styrax ou avec l'bn-
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guent Canet. Mais le traitement principal doit s'adresser à Tétat général, et consiste dans l'administration de boissons vineuses, de préparations de quinquina, et dans une alimentation en rapport avec les facultés digestives de l'estomac.
Ces derniers moyens sont ceux qu'on doit employer également dans le traitement de l'ecthyma chronique. Chez les enfants, il faut se borner, pour tout traitement topique, à saupoudrer l'éruption avec de la poudre d'amidon seule ou mélangée avec de la poudre de quinquina, et à panser les ulcérations qui résultent de la chute prématurée des croûtes avec de l'onguent Canet. Mais, si l'on veut obtenir une guérison solide, la principale chose est de s'opposer à la cause de la maladie cutanée et de changer l'alimentation, soit en donnant à l'enfant une autre nourrice, soit en mettant au sein, si cela est possible, l'enfant élevé au biberon, et surtout en soumettant à une diète exclusivement lactée l'enfant nourri avec des soupes grossières, des légumes, des fruits et même de la viande.
Chez les adultes atteints d'ecthyma cachectique et de rupia, on doit d'abord respecter les croûtes et n'employer aucun moyen qui puisse les faire tomber prématurémenl avant que la peau soit cicatrisée au-dessous d'elles ; il est donc bon de s'abstenir de lotions humides, de cataplasmes et de bains. Si les croûtes sont enlevées accidentellement, il faut, jusqu'à ce qu'elles soient reformées ou jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète, laver les ulcérations avec du vin aromatique ou avec de l'alcool étendu d'eau, les panser avec un onguent détersif et souvent les toucher avec le nitrate d'argent. Mais le traitement local est accessoire, et il faut surtout s'occuper de soutenir l'économie et de réparer les forces au moyen de tisanes amères, de boissons vineuses, de vin de quinquina, . de préparations ferrugineuses; et à l'aide des moyens
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hygiéniques susceptibles d'exercer une modification salutaire sur l'économie affaiblie.
3° Zona.
On peut discuter sur la nature du zona, mais je pense pouvoir dire, en dehors de toute contestation, que c'est une maladie bien délimitée, un genre nosologique bien distinct, bien légitime, caractérisé anatomiquement par des lésions inflammatoires du système nerveux, et symptomatiquement par des taches exanthématiques surmontées de vésicules groupées, séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine, accompagnées ordinairement de douleurs à forme névralgique s'irradiant suivant le trajet d'un ou de plusieurs nerfs, et présentant ce caractère singulier, de ne se montrer que d'un côté du corps, sans franchir la ligne médiane. J'ajoute que le zona a été désigné soùs le nom d'herpès zoster; mais pour bien établir la différence radicale qui existe entre la maladie qui va m'occuper et l'herpès, je crois préférable de lui donner le nom de zona sans addition.
Historique. — Le zona, appelé aussi feu sacré (ignis sacer)> feu de Saint- Antoine, a été longtemps confondu avec d'autres affections de la peau, et particulièrement avec l'érysipèle et les diverses variétés d'herpès ; et il faut arriver jusqu'au dix-huitième siècle, jusqu'à Lorry, qui signale l'association de la douleur et de l'éruption, et surtout jusqu'à Borsieri, qui consacra à son histoire un chapitre important, pour voir le zona considéré comme une maladie bien distincte. A partir de ce moment, il a sa place, marquée dans la nosologie, place variable d'ailleurs, suivant les bases de classification. C'est ainsi qu'il est placé par Willan et Bateman dans le groupe des lésions cutanées vésiculeuses, considéré comme une simple variété de l'herpès, et désigné sous le nom d'herpès
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zoster. Meilleur observateur, Alibert le range parmi les maladies inflammatoires, dans la classe des dermatoses eczémaleuses. Depuis cette époque le zona fut étudié de plus en plus dans ses détails, dans ses symptômes concomitants, dans sa marche, dans ses diverses variétés de siège surtout ; on signala sa présence dans certaines régions où il avait été méconnu. Mais le fait le plus saillant de l'histoire du zona dans ces dernières années, c'est certainement la connaissance des lésions du système nerveux en rapport avec l'éruption zonique. C'est en 1851 que Romberg signala pour la première fois l'altération des filets nerveux dans le zona; puis, par des travaux ultérieurs de Danielssen (1857), de Bârensprung (1863), de Mitchell, par les recherches de Wyss, deCharcotetCotard (1860), par celles plus récentes de Vulpian, de Déjerine, de Renaut, etc., l'anatoraie pathologique du zona fut définitivement constituée, et permet maintenant de rattacher cette maladie à une lésion bien définie du système nerveux.
Anatomie pathologique. — Le zona étant une maladie peu grave, les occasions d'étudier ses lésions anatomiques sont rares; cependant, grâce aux travaux récents dont je viens de citer les principaux, on peut faire aujourd'hui son anatomie pathologique, qui se rapporte aux lésions de la peau et à celles du système nerveux.
Les lésions de la peau sont assez semblables à celles qui existent dans l'eczéma vésiculeux : les vaisseaux sanguins des papilles et du chorion lui-même sont dilatés et gorgés de sang ; dans les papilles, dans le corps muqueux, on rencontre une prolifération cellulaire très prononcée et de petits foyers de suppuration enfermés dans un appareil réticulé composé de cellules épithéliales comprimées, provenant des portions superficielle et moyenne de la couche muqueuse. Dans les vésicules et au milieu d'un liquide d'abord séreux et tout à fait transparent, puis louche et quelquefois d'aspect tout à fait puru-
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lent, on trouve des leucocytes dont le nombre est en rapport avec l'aspect laiteux de la sérosité, et même des globules sanguins, ainsi que je l'ai constaté plusieurs fois dans la forme hémorrhagique et lorsque les vésicules ont une coloration brunâtre.
Mais les lésions caractéristiques du zona se rencontrent dans le système nerveux, et il est bien établi aujourd'hui qu'il existe des altérations dans les ganglions et dans les filets nerveux: dans les ganglions, et principalement dans les ganglions spinaux, pour les zonas du tronc, et dans le ganglion de Gasser, pour le zona ophthalmique, on a trouvé des cellules ordinairement fusiformes en nombre plus considérable que dans l'état normal et des dépôts de pigment ; dans les nerfs correspondant à la région où se trouvait le zona, on a constaté des lésions inflammatoires évidentes, c'est-à-dire la vascularisation du névrilème, le gonflement, le ramollissement, la couleur rougeâtre du nerf, et au microscope, des accumulations de myéline, des interruptions du cylindre-axe et, plus en dehors, la formation de cellules embryonnaires en nombre variable. Un a signalé encore quelques autres altérations dans les racines des nerfs spinaux, dans la moelle, dans les nerfs crâniens et dans le cerveau lui-même; mais il faut remarquer que ces cas se rapportent à des éruptions zoniformes symptomatiques de lésions du système nerveux, qui doivent être distinguées du véritable zona.
On a dit que les lésions anatomiques ne se rencontraient que dans les nerfs sensitifs; je pense qu'elles doivent exister aussi dans les nerfs mixtes, peut-être même dans les nerfs moteurs, puisqu'on a observé des cas de paralysie musculaire à la suite de zonas.
Symptômes. — Dans quelques cas, la maladie est constituée par la seule éruption, sans aucun phénomène subjectif local ou général ; mais, le plus ordinairement, il existe au début, avant même toute manifestation cutanée
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ou en même temps qu'elle, quelques frissons, un malaise général et de la fièvre; puis la maladie se caractérise par deux symptômes principaux, l'éruption et la douleur. C'est ainsi que Ton constate sur la région atteinte plusieurs plaques rouges, séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine et plus ou moins rapprochées, ordinairement de forme ovale, longues d'un à quatre ou cinq centimètres, et sur lesquelles apparaissent bientôt des vésicules distinctes, du volume à peu près d'un grain de millet, contenant une sérosité claire et transparente. Ces vésicules sont au nombre de quatre, de douze, de quinze pour la même plaque; quelques-unes avortent en ne laissant qu'un débris épidermique ; la plupart augmentent graduellement de volume, se touchent, quelquefois se confondent de manière à présenter une apparence bulleuse; en même temps le liquide se trouble, devient gris, parfois brun par l'addition d'une certaine quantité de sang ; puis au bout de cinq à dix jours, la tache rouge s'efface, la vésicule s'affaisse par la résorption du liquide » ou elle se rompt, et il reste à sa place une croûte noirâtre qui tombe un peu plus tard en laissant une maculature brune, qui pâlit peu à peu et permet ainsi à la peau de reprendre sa couleur naturelle. Dans certains cas, surtout lorsque la sérosité est devenue purulente, la vésicule se rompt avant sa dessiccation, et il survient des ulcérations ayant ordinairement un aspect grisâtre dû à la présence de pseudo-membranes qui les recouvrent. Une fois formées, ces ulcérations sont le siège d'une sécrétion purulente et ne se cicatrisent qu'après plusieurs jours, quelquefois après une durée de quatre à six semaines.
Le nombre des plaques vésiculaires est variable: quelquefois il n'y en a que deux ou trois; dans quelques cas rares, il n'y a même qu'une seule plaque avec deux, trois ou quatre vésicules, et alors la maladie peut facilement
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être méconnue ; habituellement il y a de cinq à dix plaques; il peut y en avoir jusqu'à vingt. Leur étendue, l'intervalle qu'elles laissent entre elles, présentent également des différences : elles peuvent être assez distantes les unes des autres, quelquefois elles sont rapprochées ; dans quelques cas rares, elles se confondent et forment une surface vésiculo-bulleuse d'une étendue assez considérable. Dans quelques régions, et notamment à la nuque et au front, j'ai vu ainsi la partie malade recouverte d'une éruption vésiculeuse confluente, sans intervalle de peau saine. Cette forme a été désignée à tort sous le nom d'herpès phlyctœnoides.
Dans le voisinage de l'éruption, surtout lorsque les phénomènes inflammatoires locaux sont assez prononcés, et par suite de la propagation de l'inflammation aux vaisseaux lymphatiques, il n'est pas rare d'observer le gonflement douloureux des ganglions lymphatiques correspondants, c'est-à-dire des ganglions axillaires pour le zona thoracique, des ganglions inguinaux pour le zona abdominal ou fessier.
La douleur qui accompagne très habituellement l'éruption zonique n'est pas constante ; on doit bien le savoir, on observe des zonas très caractérisés complètement indolents, et cela se rencontre surtout chez les enfants et chez les jeunes gens. Mais presque toujours il existe de la douleur ordinairement lancinante et présentant des redoublements comme celle qu'on observe dans la névralgie; quelquefois elle se manifeste sous la forme d'une chaleur et d'une cuisson qui la font comparer par les malades à celle que produirait une brûlure avec de l'eau bouillante ; chez quelques personnes, c'est un sentiment de meurtrissure. Fabvre cite une observation de zona avec démangeaison. Chez certains malades, la douleur est sourde, peu vive ; chez d'autres, elle est très intense, insupportable, et elle présente particulièrement ces
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caractères d'acuité chez les personnes sujettes aux névralgies ou au rhumatisme. Quant à son apparition, à sa marche et à sa durée, la douleur offre de grandes variétés : quelquefois elle précède l'éruption de quelques heures etmêmededeuxou trois jours; habituellement il y a coïncidence, et plus rarement la douleur ne se manifeste que quelque temps après l'apparition des plaques vésiculeuses. Habituellement la douleur est constante avec des redoublements momentanés ; ces redoublements sont souvent réguliers, revenant aux mêmes heures et particulièrement le soir et pendant la nuit ; quelquefois, comme dans la névralgie, la douleur est franchement intermittente et l'accès reparaît à heure fixe, particulièrement le soir, contrairement à ce qui se passe pour l'accès de la fièvre intermittente palustre. La douleur disparaît ordinairement au moment de la dessiccation des vésicules, mais il n'est pas rare de la voir se prolonger au delà de l'éruption et même persister assez longtemps.
La douleur du zona augmente quelquefois par la pression, et il existe dans la région atteinte une véritable hyperesthésie ; d'autres fois au contraire, alors même qu'il existe des douleurs avec élancements ou cuissons, on a noté de l'anesthésie et de l'analgésie locales, mais je dois ajouter que ces derniers phénomènes sont rares. Plus souvent il y a un sentiment d'engourdissement douloureux ; il peut y avoir de la parésie et même une véritable paralysie musculaire, ainsi que je l'ai observé deux fois.
L'éruption et la douleur, signe et symptôme du zona, présentent ce caractère particulier qu'elles suivent le trajet d'un nerf ou de plusieurs nerfs voisins, et qu'elles sont en rapport avec leur direction et leurs divisions anatomiques. Circonstance excessivement importante, quelle que soit la région atteinte, cette éruption et cette douleur n'existent que d'un côté du corps; les taches zoniques qui existent à la tête, au cou ou au tronc s'arrêtent brus-
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quement à la ligne médiane en la dépassant parfois quelque peu; elles n'atteignent également qu'un seul membre, et alors elles suivent la direction d'un nerf déterminé. Le zona est, à proprement parler, une hémipathie ; et c'est pour cela que j'avais proposé le nom plus exact, mais moins connu, d'hémizona. On a cité quelques exemples de zoâa double, je n'en ai jamais rencontré ; une seule fois j'ai vu un zona thoracique coïncider avec deux ou trois plaques vésiculeuses développées de l'autre côté, un peu plus bas, à l'abdomen. On a cherché à savoir si Je zona se montrait plus souvent à droite qu'à gauche ; sous ce rapport, peu intéressant d'ailleurs, les statistiques sont contradictoires.
Pendant le cours du zona la santé générale peut persister ; mais souvent il y a un léger mouvement fébrile ; le pouls monte à quatre-vingts ou quatre-vingt-dix pulsations et la température s'élève aux environs de 38 degrés, rarement beaucoup au delà. La fièvre commence un peu avant ou en même temps que l'éruption ; habituellement elle ne dure que deux ou trois jours; quelquefois elle persiste jusqu'à la cessation des phénomènes inflammatoires éruptifs ; et dans les cas de poussées vésiculeuses successives, un mouvement fébrile peut accompagner chaque éruption ou même la précéder de manière à permettre de la prévoir. Lorsque la douleur est intermittente, sa réapparition peut coïncider avec un accès de fièvre également intermittente : j'ai observé un cas de ce genre Tété dernier, à l'hôpital de la Charité. Outre la fièvre, il y a souvent de l'anorexie et quelques phénomènes d'embarras gastrique. Les malades se plaignent également d'une insomnie assez pénible, causée le plus ordinairement par l'intensité des douleurs.
Pendant longtemps on a cru que le zona ne se développait qu'au tronc, à la poitrine ou à l'abdomen, d'où le nom de zona, ceinture, ou plutôt demi-ceinture ; mais peu à
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peu on a publié des observations d'éruptions douloureuses ayant par leur aspect et par leur marche tous les caractères du zona et se manifestant dans diverses régions : en effet celte affection peut se montrer sur le trajet des différents nerfs. Néanmoins c'est à la région thoracique et la région abdominale que cette maladie se développe le plus souvent ; elle commence alors suivant uûe ligne oblique d'arrière en avant et de haut en bas, et les plaques vésiculeuses se présentent en nombre variable sur un espace comprenant en hauteur un, deux ou trois espaces intercostaux.
Relativement au degré de fréquence, on trouve ensuite le zona cervico-brachial ; le zona du bras, s'étendant quelquefois jusqu'à la main; le zona sacro-ischié, suivant le trajet des nerfs sacrés ; le zona génital, suivant les divisions du nerf honteux; le zona crural, le zona sciatique, le zona du cuir chevelu, le zona frontal; le zona de la face, affectant rarement la totalité de la cinquième paire, mais borné le plus ordinairement à une des divisions de ces nerfs, et particulièrement à la branche ophthalmique, variété importante du zona que j'ai signalée un des premiers dans mes cours cliniques de l'hôpital Saint- Louis et qui a été décrite en détail et d'une manière toute spéciale par le docteur Hybord (thèse de Paris, 1869) ; variété dans laquelle les membranes de l'œil, la conjonctive, la sclérotique et l'iris peuvent être affectés isolément ou simultanément. Cette affection est ordinairement très douloureuse et peut entraîner la perte de la vue. Dans le zona maxillaire, en même temps qu'existent des plaques vésiculeuses à la peau des joues ou des lèvres, il peut s'en développer à l'intérieur de la bouche, sur la membrane muqueuse qui tapisse la face interne des joues et des lèvres, sur la langue, sur le palais, sur un des piliers et peut-être sur une amygdale : nul doute que cette affection n'ait été confondue plusieurs fois avec l'herpès fébrile,
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avec la stomatite aphtheuse et même avec l'angine herpétique.
Marche. — Le zona est une maladie aiguë ; il faut attribuer à des erreurs de diagnostic les exemples cités par quelques auteurs de zonas se prolongeant pendant plusieurs semaines ou récidivant, à intervalles peu rapprochés, au moyen d'éruptions successives : il s'agissait probablement, dans ces cas, d'éruptions vésiculeuses symptomaliques de lésions nerveuses, éruptions qui doivent être distinguées du véritable zona, ainsi que je le dirai tout à l'heure à propos du diagnostic.
La durée du zona est quelquefois très courte, de quatre à six jours ; le plus souvent la maladie se prolonge pendant huit à dix jours, et au bout de ce temps la rougeur a disparu, les vésicules sont affaissées, et il ne reste plus de la maladie qu'une tache brune et quelques débris d'épiderme. L'éruption se fait ordinairement en vingt-quatre ou quarante-huit heures ; quelquefois cependant il y a deux ou trois poussées éruptives, et la maladie peut se prolonger jusqu'à quinze ou vingt jours. Je ne parle que 4e l'éruption ; car, pour la douleur, tantôt elle disparaît avant ou en même temps que l'éruption, d'autres fois elle persiste indéfiniment. La durée totale de la maladie -dépend d'ailleurs du mode de terminaison, qui est loin ajrçtp toujours le même. Le zona n'a pas en effet toujours une marche aussi régulière que je viens de l'indiquer; au lieu de se terminer par résolution, la maladie peut présenter divers accidents qui viennent l'aggraver et la prolonger. Je signalerai d'abord l'ulcération des vésicules: soit par un traitement intempestif, soit par un frottement, soit par toute autre cause, l'épiderme qui recouvre les vésicules peut se rompre prématurément, et à leur place il survient des ulcérations à fond grisâtre pseudo-membraneux» ordinairement très, douloureuses et qui sont souvent assez longtemps à se cicatriser -habituellement la
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guérison n'a lieu qu'au bout de quatre, de six ou de huit semaines. Lorsque l'ulcération a été profonde et lorsque la guérison a été lente à se produire, il peut rester, comme vestiges de la maladie, des cicatrices indélébiles. Plus rarement, au moment de la dessiccation spontanée des vésicules, la guérison est retardée par le développement <de furoncles développés à la région atteinte ou dans ses environs. Dans deux cas, j'ai vu également, après la disparition d'un zona, survenu* un phlegmon sous-cutané peu étendu, terminé par suppuration.
Gomme terminaison plus grave et signalée d'ailleurs par la plupart des auteurs, je ne dois pas omettre l'apparition de la gangrène autour et au-dessous des plaques vésiculeuses. On voit alors survenir autour des ulcérations et sur les parties ulcérées elles-mêmes des plaques grises, de véritables eschares, se détachant peu à peu, et donnant lieu à une perte de substance plus ou moins profonde, laquelle demande plusieurs semaines pour se cicatriser. En même temps se développe un mouvement fébrile intense, avec fréquence et faiblesse du pouls, avec sécheresse de la langue, et autres phénomènes adynamiques qui caractérisent les affections gangreneuses. Cette complication grave, qui se déclare exclusivement chez les gens affaiblis par l'âge ou par toute autre circonstance, peut occasionner la mort.
Mais comme terminaison commune du zona il ne faut pas oublier la névralgie persistante et rebelle ; au lieu de s'éteindre avec l'éruption ou peu de temps après elle, la douleur peut en effet subsister à la région atteinte, et c'est alors une véritable névralgie qui se prolonge pendant des semaines, des mois et quelquefois même des années. J'ai vu un assez grand nombre d'exemples de malades atteints, à la suite de zona, de douleurs soit continues, soit revenant par accès de plusieurs jours et même de plusieurs semaines, et entraînant de Tinsom-
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nie, de l'inappétence et un trouble général de Téconomie. Ces accidents névralgiques se rencontrent principalement chez les individus âgés, ou nerveux sujets aux migraines, aux névralgies ou aux douleurs rhumatismales.
Je dois mentionner encore comme une terminaison rare du zoaa la paralysie, dont j'ai observé deux cas. Dans Tun il s'agissait d'un zona intense de l'extrémité inférieure droite, suivant le trajet du nerfsciatique, et qui fut suivi d'une paralysie des muscles animés par ce nerf, avec atrophie musculaire du membre. Cette paralysie amyotrophique, analogue à une paralysie infantile, quoiqu'elle ait eu lieu chez un adulte bien portant antérieurement, fut de longue durée et ne s'améliora que très lentement ; après le retour de la force musculaire, il restait encore de l'atrophie du membre. Dans l'autre cas, le zona avait été thoracique ; après la disparition de l'éruption, les douleurs persistèrent à un degré intense ; elles s'étendirent de l'autre côté, de manière à figurer la ceinture complète; puis quelques semaines plus tard se développèrent des douleurs et de la paralysie dans les membres inférieurs ; la paralysie gagna ensuite les membres supérieurs, et le malade mourut par asphyxie. Il y avait eu évidemment une névrite, puis une myélite ascendantes. Plusieurs exemples de paralysies d'une semblable origine ont été publiés récemment.
Relativement à la marche du zona, il est encore une particularité intéressante à noter dans son histoire : c'est la rareté de ses récidives. Il est exceptionnel de rencontrer des malades atteints d'une éruption zonique et qui accusent avoir déjà été atteints d'une semblable affection. Kaposi cependant dit avoir vu un cas de neuf récidives, mais il cite ce fait comme une rareté ; pour ma part, je n'ai vu que deux exemples de zona survenus deux fois chez le même individu. On doit donc admettre la récidive du zona comme une exception.
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Diagnostic. — Le zona est ordinairement facile à reconnaître : la présence de vésicules distinctes, localisées, groupées sur des plaques rouges, la disposition en traînée, la coïncidence habituelle d'une douleur névralgiforme, et surtout la disposition unilatérale absolue de l'éruption, sont des circonstances qui caractérisent suffisamment la maladie. Toutefois on doit être prévenu que lorsque l'affection siège sur le Ironc, dans une partie couverte par les vêtements, ce qui est le cas le plus ordinaire, si l'on n'examine pas par la vue la région affectée, il peut arriver que le zona ne soit pas reconnu ; on ne fait attention qu'à la douleur, et Ton croit facilement à l'existence d'une névralgie intercostale ou d'une pleurodynie. J'ai vu d'assez nombreux exemples de ces erreurs, par défaut d'observation suffisante, pour que je croie utile de signaler la nécessité pour le médecin, en cas de douleur thoracique ou abdominale, de faire découvrir et de regarder la région douloureuse.
. Au début de la maladie, on pourrait confondre le zona avec l'érysipèle ; j'ajoute même que cette confusion a été faite par les anciens médecins, qui décrivaient les deux affections sous le nom commun d'ignis sacer. Toutefois, dans l'érysipèle, le gonflement sous-cutané est plus considérable et bien limité par un bord saillant, la rougeur est plus continue, les vésicules sont moins distinctes les unes des autres et passent vite à l'état de bulles ; la maladie s'étend progressivement et fait la tache d'huile en envahissant les parties voisines ; la ligne médiane n'est pas respectée ; l'engorgement douloureux des ganglions de la région précède souvent l'éruption ; la fièvre est bien plus intense et les phénomènes généraux sont plus prononcés: et si l'hésitation dans le diagnostic différentiel peut se comprendre au premier moment, elle ne doit pas se prolonger.
J'ai vu quelquefois confondre le zona avec l'eczéma; c'est là une erreur qu'on peut éviter en faisant attention
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que dans l'eczéma les vésicules sont plus petites, plus confluentes, qu'elles se rompent plus facilement, qu'elles sont remplacées par des croûtes molles, jaunâtres; que l'affection n'est pas unilatérale ; que le phénomène subjectif est plutôt une cuisson ou une démangeaison qu'une douleur lancinante ; la maladie eczémateuse est habituellement ap y ré tique, sa marche est moins régulière et sa durée est plus longue.
Lorsqu'il s'agit du zona facial, ophthalmique, labial ou nasal, et surtout lorsqu'il n'existe qu'un petit nombre de plaques éruptives, on peut facilement croire à l'existence d'un herpès fébrile ; dans ces cas, l'intensité et la durée du mouvement fébrile précédant l'éruption, le petit volume des vésicules, leur passage rapide à la suppuration et à la dessiccation, leur dissémination sans règle, leur présence sur la ligne médiane ou des deux côtés, l'absence de douleur, l'existence antérieure de maladies semblables, sont des circonstances importantes au diagnostic et qui doivent faire reconnaître la nature de l'herpès. J'ajoute que c'est à l'herpès qu'il faut rapporter ces éruptions vésiculeuses récidivant fréquemment et facilement chez certaines personnes à la face, aux parties génitales ou ailleurs, et qui ont été considérées par certains auteurs comme des zonas récidivants.
Dans, ces derniers temps on a décrit comme appartenant au zona des éruptions ayant une forme vésiculeuse semblable à celle de cette maladie, et qui surviennent à la suite de lésions traumatiques ou autres d'un nerf, dans le cours de certaines maladies du système nerveux, et particulièrement chez les tabé tiques. C'est par un abus de langage qu'on a désigné ces éruptions sous le nom de zona ; elles diffèrent de cette affection par l'absence de fièvre, par leur cause, par leur marche, par leurs récidives possibles, par leur nature en un mot : ce sont des éruptions zoniformes, ce ne sont pas de véritables zonas.
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Quant à établir le diagnostic entre le zona et l'herpès phlycténoïde, je ne crois pas utile de le faire, car dans mon opinion, contrairement à l'opinion des auteurs classiques, je persiste à penser que Yherpès phlycténoïde n'est autre chose qu'un zona des membres ou de la face. Dans les observations de cette variété d'herpès citées dans les livres ou dans les journaux, on retrouve les plaques rouges vésiculeuses, la douleur névralgiforme, la marche aiguë et la localisation unilatérale qui caractérisent le zona.
Pronostic. — Le zona est ordinairement une maladie peu grave, qui se termine promptement et heureusement; il est particulièrement bénin et peu douloureux chez les enfants, chez les jeunes gens et chez les individus forts et ayant une bonne santé habituelle ; toutefois la possibilité de la persistance indéfinie de la douleur névralgique et d'une terminaison, heureusement très rare, d'une névrite ascendante viennent un peu assombrir le pronostic : comme je l'ai déjà dit, la névralgie persistante est à craindre chez les gens affaiblis, et particulièrement chez les vieillards débiles, chez les personnes nerveuses, impressionnables, atteintes de migraines, de douleurs névralgiques habituelles ou de rhumatisme. La terminaison du zona par ulcération est fâcheuse; elle est accompagnée de douleurs assez vives, surtout au moment du pansement, et elle prolonge la maladie, mais elle n'entraîne pas un pronostic absolument grave et la guérison finit toujours par arriver ; il faut être prévenu seulement, dans ces cas, de la persistante des cicatrices. L'apparition delà gangrène est autrement grave et peut se terminer par la mort ; toutefois, lorsque les plaques gangreneuses sont peu étendues et lorsque les phénomènes généraux ne sont pas très graves, l'élimination des parties mortifiées peut se faire et la guérison peut survenir après un temps plus ou moins long.
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Dans la description des phénomènes éruptifs du zona, j'ai dit que les vésicules pouvaient contenir du sang, et quelques auteurs ont indiqué cette circonstance comme constituant une variété du zona qu'ils ont désignée sous le nom de zona hémorrhagique. Il semble au premier abord que cette forme hématique doive se rencontrer chez les gens affaiblis et cachectiques, mais je dois dire que j'ai vu souvent le sang mélangé à la sérosité des vésicules chez des personnes bien portantes antérieurement, sans que je pusse expliquer cette circonstance, et en tout cas je n'ai pas constaté que le zona hémorrhagique fût plus grave que le zona ordinaire.
Êtiologie. — Le zona se développe à tous les âges, à peu près également, sauf pour la première enfance, dans laquelle on en observe peu d'exemples. Quoiqu'on ait dit qu'il est plus commun pendant les saisons froides et humides, l'examen impartial des statistiques fournies par les divers auteurs fait voir qu'il a été observé avec une fréquence à peu près semblable dans toutes les saisons. 11 atteint également les individus forts, les individus faibles; aucune maladie, aucun état diathésique ne parait avoir d'influence sur son développement, et c'est pour satisfaire des idées théoriques qu'on a dit avec Bazin, contrairement à l'observation, qu'il était commun plus particulièrement chez les rhumatisants, chez les individus dits arthritiques ; c'est à tort également que Leudet a considéré la phthisie comme une cause prédisposante du zona : il y alà, comme pour d'autres maladies chroniques, une simple coïncidence. Mais il semble que la maladie peut se développer, en toute saison, sous l'influence d'une certaine constitution médicale; il est certain qu'après être resté longtemps sans rencontrer un seul exemple de zona, on en observe souvent plusieurs cas en même temps ou à des époques rapprochées ; et ces observalions simultanées sont d'autant plus remarquables, que
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le zona ne figure pas parmi les maladies les plus communes.
Quant aux causes déterminantes, le refroidissement me paraît être celle qu'on peut le moins révoquer en doute ; je l'ai retrouvée bien souvent chez les malades que j'ai eu occasion d'observer, et je la considère comme la cause la plus habituelle du zona. On a signalé aussi l'influence possible d'une émotion vive et particulièrement d'un accès de colère ; j'ai rencontré quelques cas pour lesquels cette influence morale pouvait être invoquée à bon droit.
Quelques auteurs ont cru à la faculté contagieuse du zona. Trousseau a observé un zona thoracique chez un jeune homme dont la mère entrait en convalescence d'une maladie semblable à la même région ; et d'après ce seul fait il se demande s'il n'y avait pas là lieu de croire à la contagion. Avec plus d'autorité et avec un plus grand nombre d'observations, Erb (Néurologisches CentralblaU, itT décembre 4882) tend également à admettre que le zona peut se développer sous l'influence d'une infection contagieuse. Pour ma part, je n'ai jamais vu un seul fait dans lequel on pût soupçonner la transmission du zona par contagion, et je suis porté à rapporter à l'influence épidémique ou à de simples coïncidences ce qui a été attribué à la contagion.
On a admis encore des zonas traumatiques : on a cité des cas dans lesquels des zonas s'étaient développés à la suite de coups, de blessures. Le professeur Bouchard a communiqué à la Société de biologie deux observations de zona consécutifs à des traumatismes ; des faits semblables ont été rapportés par le professeur Charcot et plusieurs autres. Je ne nie pas ces faits; mais dans quelques-uns des cas cités, et particulièrement dans les cas de lésions des nerfs, il s'agit plutôt de ces éruptions zonif ormes que j'ai déjà signalées à propos du diagnostic que de véritables zonas ; dans les autres, l'émotion ressentie
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au moment du traumatisme a pu jouer un rôle principal dans la production de la maladie ; mais du reste je ne fais pas difficulté d'admettre la possibilité d'un trauma comme cause du zona, quoique je considère ce fait comme peu commun .
Traitement. — Le traitement du zona est très simple, car il s'agit d'une maladie qui a un cours régulier et dont il faut savoir attendre la terminaison naturelle. On doit surtout empêcher la rupture prématurée des vésicules en les protégeant contre le frottement des vêtements et des objets extérieurs, et en recommandant de ne pas faire usage de topiques émoi lien ts susceptibles de ramollir l'épiderme. Pour modérer l'inflammation locale, on se trouvera bien de saupoudrer la partie malade avec de la farine, de la poudre d'amidon ou de lycopode, auxquelles on pourra ajouter un dixième ou un sixième d'oxyde de zinc et un vingtième de camphre, et en ayant soin, pour fixer la poudre, d'étendre préalablement une couche d'huile ou de pommade de concombre. En recouvrant le tout d'une forte couche d'ouate et d'un bandage approprié à la région, on obtient un excellent pansement. Pour protéger plus efficacement encore les vésicules, on a proposé de les recouvrir avec une couche de collodion ; j'ai employé plusieurs fois ce moyen de traitement, et j'y ai renoncé : la pression exercée par l'enduit imperméable est souvent douloureuse, et il m'a semblé que la suppuration et les ulcérations consécutives étaient plus communes.
Lorsque la résolution n'est pas obtenue et lorsque la maladie se termine par ulcération, il ne faut pas se contenter de topiques pulvérulents, et l'on doit alors au contraire faire sur la partie malade des lotions émollientes avec une décoction de laitue ou de guimauve et de pavot, appliquer des cataplasmes de farine de riz ou de fécule de pommes de terre ; et plus tard, lorsque les phéno-
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mènes inflammatoires sont disparus, il faut panser les ulcérations avec du cérat ou du cold-cream mélangés à une faible dose d'oxyde de zinc ou de sous-nitrate de bismuth. Si les ulcérations deviennent végétantes, il est quelquefois nécessaire de les toucher avec du nitrate d'argent. Les bains sont rarement indiqués, il vaut mieux s'en abstenir ; ils pourraient augmenter les douleurs.
Dans le cas où le zona se termine par gangrène, on devra favoriser le détachement des eschares par l'application de cataplasmes de farine de lin, par des lotions alcoolisées et camphrées, par des décoctions de quinquina, par des solutions d'acide phénique ou de chloral au centième ; et en même temps il est indispensable de soutenir l'économie par des préparations de quinquina, par des boissons vineuses ou alcooliques et par une alimentation suffisante.
Mais, dans le traitement du zona, l'indication principale est de calmer la douleur, souvent si intense, qui accompagne l'éruption. Pour arriver à ce but, on administrera au début l'extrait d'opium à la dose de deux à trois centigrammes matin et soir, l'extrait de belladone ou de datura stramonium à la dose d'un centigramme matin et soir; en cas de recrudescence périodique de la douleur, on se trouvera bien du sulfate de quinine. Pour obtenir du sommeil, on pourra avoir recours au chloral ou à une injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine, laquelle injection doit être encore employée pour calmer des douleurs trop vives.
Enfin, lorsque la douleur névralgique subsiste après la disparition de l'éruption, il faut alors la combattre par les moyens employés habituellement contre les névralgies, savoir par les onctions avec des pommades au chloroforme, à l'extrait d'opium, par les vésicatoires simples ou morphines, et principalement par les injections hypodermiques au chlorhydrate de morphine. En cas de
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douleurs rebelles, on peut avoir recours à l'électricité sous forme de courants continus, lequel moyen est surtout applicable aux paralysies musculaires consécutives au zona. Enfin contre des douleurs rebelles accompagnées d'excitations nerveuses générales, j'ai vu souvent réussir les eaux minérales, et particulièrement les eaux de Néris, ainsi que celles de Plomblières, de Schlangenbad, de Ragatz, de Wildbad et de Gastein.
Nature du zona. — Après avoir donné la description du zona envisagé comme un genre nosologique bien distinct, il reste encore une question à traiter, c'est celle qui est relative à la nature de cette maladie. La plupart des auteurs modernes ont pensé avec Alibert qu'elle devait être rangée dans les maladies inflammatoires de la peau, maladies locales sans cause diathésique; les recherches récentes sur l'altération anatomique des nerfs et des ganglions nerveux correspondants à la région atteinte ont agrandi le cercle des phénomènes inflammatoires, et ont démontré que l'éruption était sous la dépendance d'une névrite, mais en permettant toujours de considérer la maladie comme une affection locale. Cependant quelques auteurs ont cru devoir ranger le zona au nombre des maladies générales. Pour Borsieri, cette maladie devait être considérée comme une fièvre éruptive. Sans se prononcer positivement, Trousseau, en se fondant sur la faculté contagieuse très problématique du zona et sur ses rapports de ressemblance avec Pérysipèle, parait également pencher vers l'opinion de Borsieri. Tout récemment, dans une leçon clinique (Semaine médicale, 20 septembre 4888), un de nos agrégés les plus distingués, le docteur Landouzy, a rajeuni ces opinions et a cherché à démontrer que le zona, analogue aux fièvres éruptives, est une maladie générale infectieuse. A l'appui de cette manière de voir, il invoque la régularité cyclique du zona, la fièvre qui précède et qui accompagne l'érup-
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tion ; il insiste sur la coïncidence assez fréquente de plusieurs zonas au même moment, apparaissant sous une forme presque épidémique, sur quelques faits supposés de contagion, et surtout sur la non-récidive du zona, procurant ainsi aux personnes atteintes une immunité contre une nouvelle invasion, immunité qui n'existe ordinairement que pour certaines maladies infectieuses spécifiques, telles que les fièvres éruptives, les oreillons, la coqueluche, etc. Malgré ces arguments, j'avoue que je persiste à considérer le zona comme une maladie inflammatoire locale : la circonscription si précise de l'éruption et de la douleur, l'absence fréquente de fièvre et de phénomènes généraux, la présence très habituelle d'une cause banale, telle que le refroidissement, la localisation si nette des lésions anatomiques atteignant le système nerveux, m'empêchent de reconnaître dans cette maladie les caractères d'une maladie générale infeclieuse et spécifique, m'engagent à ne voir dans le zona qu'une maladie locale accidentelle, c'est-à-dire en dehors d'une cause diathésique, et me font persister à la considérer comme une névrite spéciale caractérisée par une éruption toute particulière.
Quant à l'opinion qui veut faire du zona une névralgie, opinion émise d'abord par Parrot, je n'ai pas à m'y arrêter; je n'ai pour la réfuter qu'à rappeler que la douleur névralgique n'est pas constante et qu'il existe dans le zona des lésions anatomiques nerveuses positives qui ne sont pas rencontrées dans les névralgies.
4° Pemphigus.
Définition. — Classification. — Le mot pemphigus vient de l'expression grecque tt^cÇ, qui signifie bulle ou soulèvement épidermique d'un volume assez considérable. Il s'applique aujourd'hui à une affection caractérisée par
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des bulles de dimensions variables survenant spontanément sur la surface cutanée et sur certaines muqueuses, et contenant, soit de la sérosité simple, soit un liquide purulent, soit un mélange de sérosité et de sang.
Cette maladie, si remarquable par ses caractères objectifs, a été connue des anciens médecins, ainsi qu'on peut le voir particulièrement dans les œuvres d'Hippocrate, de Galien et d'Aétius ; mais c'est à Sauvages qu'on doit d'avoir donné le nom de pemphigus à la maladie que je vais étudier. Les auteurs qui se sont occupés spécialement de dermatologie, Lorry, Plenck, Willan, Bateman, Alibert, Biell et ses élèves, ont donné de bonnes descriptions de celte affection et de ses différentes formes. On cite surtout Gilibert (de Lyon), auteur d'un livre sur le pemphigus (1814); mais dans cet ouvrage, beaucoup trop vanté, la maladie est considérée à tort comme se présentant sous la forme habituelle d'une fièvre éruptive ; les discussions hypothétiques relatives à la cause et à la nature de la maladie y tiennent une place considérable, et je regarde cette œuvre comme peu utile pour la pratique.
Willan et Bateman, et les auteurs qui ont classé les maladies de la peau d'après leurs lésions élémentaires, placent le pemphigus dans l'ordre des éruptions huileuses. Bateman décrit séparément et comme deux genres distincts le pemphigus et le pompholyx, le premier étant constitué par une affection fébrile dans laquelle se développent sur la peau des bulles entourées d'une auréole inflammatoire : c'est la maladie indiquée par certains auteurs sous le nom de fièvre huileuse et décrite particulièrement par Gilibert ; dans le pompholyx, il n'y a pas de fièvre et les bulles ne présentent autour d'elles aucune trace d'inflammation. Cette distinction n a pas été maintenue, et le mot pemphigus seul a été conservé pour désigner une affection huileuse avec ou sans fièvre, avec
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ou sans phénomènes inflammatoires autour des bulles. Alibert, frappé surtout du caractère phlegmasique de l'éruption bulleuse, a placé le pemphigus dans la troisième classe de son ordre des dermatoses, dans les dermatoses eczémateuses, entre l'érysipèle et le zona (Monogr. des dermat.y p. 47). Gilibert a décrit le pemphigus comme une fièvre éruptive, prenant l'exception pour la règle, et laissant ainsi de côté les cas dans lesquels la maladie existe sans fièvre et se développe d'une manière essentiellement chronique. Bazin, fidèle à sa méthode dermatologique, place le pemphigus, considéré comme genre, dans les affections huileuses, à côté de l'hydroa, de l'herpès et du rupia ; mais lorsqu'il l'envisage comme espèce nosologique, il admet deux pemphigus, l'un de cause externe, l'autre de cause interne : le premier dû à l'application directe d'un agent irritant sur la surface de la peau ou même à l'absorption de certaines substances alimentaires ou médicamenteuses ; l'autre n'étant que la manifestation d'une maladie constitutionnelle, de la dartre, de l'arthritis, de la syphilis ou de la lèpre. Dans cette manière d'envisager le pemphigus et ses variétés, il me semble qu'il existe une confusion regrettable entre la bulle et le pemphigus, entre une lésion qui peut dépendre de plusieurs causes et une maladie bien distincte. Ainsi, Bazin donne le nom de pemphigus de cause externe à l'inflammation bulleuse qui suit l'application de la poudre de cantharides ou le contact de l'eau bouillante ; tout le monde conviendra qu'il y a là un singulier abus de mots, et qu'on ne peut considérer comme atteinte de pemphigus la personne à laquelle on aura mis un vésicatoire ou qui sera affectée d'une brûlure au second degré. L'existence d'une ou de plusieurs bulles ne suffit pas pour constituer le pemphigus, il faut encore que le développement de ces bulles ait lieu spontanément et successivement. D'autre part, le pemphigus diffère par
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ses symptômes et sa marche des affections dites dartreuses : il ne se présente jamais chez les adultes comme manifestation syphilitique; il n'existe pas non plus de pemphigus lépreux, attendu que les bulles qui surviennent quelquefois dans la lèpre ne sont qu'une lésion accessoire sans rapport avec le genre pemphigus ; et quant au pemphigus arthritique, son existence légitime est loin d'être démontrée. Aussi, pour ma part, frappé des caractères tout spéciaux du pemphigus, je n'hésite pas à le considérer comme un genre nosologique bien déterminé, d'une nature identique, malgré quelques variétés de forme, et différant totalement de la bulle isolée qu'on peut rencontrer dans diverses circonstances pathologiques. Comme cette maladie ne parait pas se développer bien manifestement sous l'influence d'une diathèse commune, telle que la dartre, la scrofule ou la syphilis, j'ai cru devoir, à cause des phénomènes phlegmasiques locaux accompagnant la formation des bulles, la placer dans la classe des maladies inflammatoires de la peau, tout en admettant qu'elle semble souvent se manifester sous l'influence d'une disposition générale encore mal déterminée.
Dans ces derniers temps, on a signalé quelques cas de pemphigus consécutifs à une altération des nerfs correspondant à la région affectée ; mais dans ces observations dues à Charcot, à Cotard et à Déjerine, il s'agissait d'éruptions huileuses locales, analogues au zona, bien plutôt que d'un véritable pemphigus. Sans nier l'influence du système nerveux dans les productions du véritable pemphigus, je dois dire que, dans cette maladie bien caractérisée par des éruptions disséminées, successives et spontanées de bulles, on n'a pas pu jusqu'à présent constater d'autres lésions anatomiques que celles qui existent à la peau.
Anatomie pathologique. — La bulle est le résultat
d'un œdème cutané, brusque et localisé, souvent consécutif à l'atonie d'une petite artériole; le liquide séreux, se portant rapidement au-dessus du corps muqueux, soulève la lame cornée de l'épiderme, et il en résulte une cavité formée en haut par l'épiderme, en bas par la zone granuleuse dissociée, et par le corps muqueux ordinairement infiltré de cellules migratrices. Dans cette cavité se trouve un liquide analogue à la sérosité du sang, d'abord clair, contenant des globules blancs vivants, puis devenant louche par la mort et la dégénérescence graisseuse de ces globules. Ce liquide est albumineux et flbrinogène ; il se trouble par la chaleur et par l'acide nitrique, et il s'y forme un réticulum fibrineux, délicat, qui cloisonne la cavité et emprisonne dans ses mailles les globules. Outre les globules blancs, il s'y rencontre des globules rouges en quantité variable ; ils sont quelquefois assez nombreux pour colorer manifestement le liquide en rouge et pour constituer une bulle hémorrhagique. Sous le rapport de la composition chimique, le liquide de la bulle est alcalin, et Ton y a trouvé de l'albumine, un peu d'urée, des traces de chlorures et de sulfates.
Symptomatologie. — Considéré d'une manière générale, abstraction faite de ses variétés, le pemphigus est caractérisé par des bulles, ainsi que je l'ai énoncé dans la définition de la maladie. Ces bulles ne présentent pas toujours le même aspect : quelquefois semblables à un grain de millet, à un pois ou à une noisette, elles peuvent s'accroître jusqu'à acquérir le volume d'une noix, d'une orange et même une dimension supérieure; ordinairement arrondies ou ovales et assez régulières, elles sont plus rarement tout à fait irrégulières. Le plus habituellement elles contiennent un liquide transparent, de couleur citrine et peu plastique. Comme je l'ai dit à propos de Tanatomie pathologique, ce liquide est albumineux et susceptible de se coaguler par la chaleur et
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l'acide nitrique ; on y rencontre parfois des fausses membranes fibrineuses, analogues à celles qui existent dans les cavités séreuses enflammées. Quelquefois le liquide est trouble, lactescent et manifestement purulent ; plus rarement la bulle est distendue par un liquide brun, mélange évident de sang et de sérosité. Quelle que soit d'ailleurs l'apparence du fluide épanché, on y retrouve toujours, au microscope, des leucocytes et, en cas de coloration rouge, des globules sanguins. Dans la presque totalité des cas, il existe simultanément plusieurs bulles, soit nées en même temps et parvenues au même degré de développement, soit ayant paru successivement et présentant alors des aspects de la même lésion à ses divers degrés d'évolution. Dans quelques cas très rares, dont je n'ai jamais vu d'exemple, il n'existe qu'une seule bulle, ordinairement volumineuse : c'est la variété décrite par Bateman sous le nom de pemphigus solitarius.
La bulle du pemphigus commence par un léger soulèvement de l'épiderme, formé d'abord de vésicules inégales, lesquelles, en se développant, se réunissent, se se confondent et forment une ampoule plus ou moins volumineuse, autour de laquelle existe quelquefois une auréole rouge. La formation de la bulle est souvent indolente ; d'autres fois elle est accompagnée d'un sentiment douloureux de cuisson, de chaleur, d'élancements ou même d'une démangeaison plus ou moins prononcée. Une fois formée et arrivée à son entier développement, la bulle reste stationnaire pendant quelques jours, deux, trois, quatre ou cinq jours ; puis, ou elle s'affaisse par la résorption graduelle du liquide et laisse à sa place une squame assez épaisse; ou elle se rompt soit spontanément par le fait seul de la distension de l'épiderme, soit par une cause extérieure ; alors le liquide se répand au dehors et, en se coagulant, forme avec les débris de l'épiderme une croûte plus ou moins épaisse, plus ou moins
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2Ôi INFLAMMATIONS LOCALES.
durable, suivant la plasticité du liquide contenu dans la bulle. Lorsque le liquide est purulent, les croûtes sont plus volumineuses; elles sont jaunes, grises ou noires, et persistent quelquefois sans se détacher pendant dix, quinze ou vingt jours. Dans certains cas, la bulle ne se forme pas complètement; Tépiderme, à peine soulevé, se rompt et se détache seulement de sa couche profonde, en formant une squame dont les bords non adhérents s'enroulent légèrement en dehors ; cette squame se détache facilement par la traction et Ton trouve au-dessous d'elle une surface rouge et humide ; laissées en place, ces squames se recouvrent quelquefois de croûtes qui augmentent leur épaisseur. Ces bulles rudimentaires annoncent une altération profonde de l'épiderme, qui n'a pas la résistance nécessaire pour se laisser distendre sans se rompre; elles se rencontrent dans la plus grave variété du pemphigus, dans le pemphigus foliacé, dont je donnerai tout à l'heure la description.
Le siège et l'étendue du pemphigus sont variables. Quelquefois la maladie est bornée à certaines régions, aux membres particulièrement ; le plus ordinairement les bulles sont disséminées de côté et d'autre ; et dans le . pemphigus foliacé la totalité de la peau est habituellement envahie et recouverte de squames à moitié détachées qui caractérisent cette variété. Dans certains cas, la maladie ne se borne pas au tégument externe, elle envahit les membranes muqueuses ; on peut constater alors la présence de bulles et d'ulcérations consécutives à la face interne de la bouche et au pharynx ; on en rencontre également, chez les femmes, aux grandes et aux petites lèvres et à l'intérieur du vagin. L'autopsie de personnes atteintes de pemphigus a souvent permis de constater, à l'intérieur de l'estomac ou des intestins, des ulcérations superficielles qu'on peut considérer comme le résultat d'altérations analogues à celles de la peau. Je signalerai
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encore comme appartenant au pemphigus une altération spéciale des yeux, caractérisée par un soulèvement phycténoïde de la conjonctive oculaire. Ces sortes de bulles peuvent se rompre et donner lieu à des ulcérations ; le plus souvent elles persistent, le liquide qu'elles contiennent s'épaissit, et, en se concrétant, finit par amener au-devant du globe oculaire une tache opaque et épaisse qui intercepte plus ou moins complètement les rayons lumineux. Cette tache peut s'étendre graduellement et amener la cécité. En même temps, par suite d'ulcérations consécutives à la rupture des bulles, il peut s'établir des adhérences entre les paupières et le globe de l'œil; l'ouverture palpébrale se rétrécit alorsde plus en plus, l'œil s'atrophie et finit par disparaître presque complètement sous ï'exsudat plastique qui le recouvre. Ce processus morbide singulier est analogue à celui qu'on rencontre chez cer* tains malades atteints d'éléphantiasis des Grecs ; j'ai été conduit à le rattacher au pemphigus, en constatant sa coïncidence avec quelques bulles manifestement pemphigoïdes observées soit sur la peau du visage, soit à la surface interne de la bouche. Cette affection a été signalée parWhiteCooper et de Wecker, qui en ont publié chacun une observation; pour ma part, j'en ai observé trois cas, dont deux ont été rapportés dans la thèse d'un de mes élèves, Hassan-effendi Mahmoud (Monographie du pemphigus, thèse de Paris, 4868).
A moins d'éruption très peu étendue et très peu durable, le pemphigus s'accompagne de phénomènes généraux annonçant un certain trouble dans la santé : les fonctions digestives sont ordinairement languissantes ; il y a peu d'appétit, les digestions sont lentes et la diarrhée est assez commune. Il y a quelquefois de la fièvre, soit d'une manière continue, soit par moments, mais sans périodicité. Les forces musculaires sont souvent diminuées, et dans les formes chroniques, comme je le dirai
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tout à l'heure, on constate, soit un amaigrissement notable, soit de l'œdème tantôt borné aux extrémités inférieures, tantôt généralisé.
Variétés.
Le pemphigus ne se présente pas toujours sous la même forme et avec le même aspect. Tous les auteurs qui en ont donné la description ont admis un assez grand nombre d'espèces qui ne sont pas toutes les mêmes, et qui ne portent pas toutes le même nom : je crois inutile de les mentionner ; mais, pour compléter ce que je viens de dire en général sur le pemphigus, je pense qu'on doit décrire à part les variétés suivantes : 4° le pemphigus aigu; 2° le pemphigus bulleux chronique; 3° le pemphigus foliacé; 4° le pemphigus des nouveau-nés; 5° le pemphigus des jeunes filles.
a. Pemphigus aigu.
Au commencement de ce siècle, Gilibert (de Lyon) a décrit longuement cette maladie, qu'il a présentée comme une fièvre accompagnée de quelques phénomènes généraux du côté du système nerveux et du tube digestif, et caractérisée spécialement par une éruption bulleuse plus ou moins étendue. Je ne voudrais pas nier l'existence de cette forme de pemphigus, mais elle est rare, et le plus ordinairement le pemphigus affectant la marche aiguë se présente en même temps que les taches exanthématiques assez saillantes de l'érythème papuleux ; de sorte que, si je consultais seulement mes observations, je serais très porté à admettre que le pemphigus aigu n'est qu'une variété de la fièvre éruptive désignée sous les noms tférythème papuleux, d'érythème papulo-
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tuberculeux, dyèry thème polymorphe , d'herpès iris. Cette éruption se manifeste principalement aux poignets et aux avant-bras, plus rarement aux genoux et aux cous-depied ; elle est constituée par des taches saillantes, d'un rouge vineux, sur lesquelles se développent des bulles peu volumineuses, arrondies et contenant de la sérosité citrine. Chez quelques malades, les taches exanthématiques sont peu marquées, et Pon aperçoit seulement les bulles entourées d'une auréole rouge. En tout cas, ces bulles sont peu volumineuses; ordinairement la sérosité qu'elles contiennent se résorbe, elles s'affaissent, et sont remplacées par une squame ou par une légère croûte. Les parties malades sont habituellement le siège de cuissons, d'élancements, et d'un sentiment de chaleur ; ces symptômes locaux, d'ailleurs assez peu marqués, sont accompagnés, dans les premiers jours, de inalaise général, d'inappétence, de céphalalgie, d'une fièvre peu intense, et plus rarement de douleurs rhumatoïdes. La maladie se prolonge pendant trois ou six semaines, et pendant ce temps elle est souvent entretenue par des poussées éruptives qui surviennent successivement. La guérison complète est la terminaison ordinaire ; dans quelques cas cependant, cette forme aiguë n'est que le commencement d'un pemphigus chronique, qui se continue indéfiniment.
Le pemphigus aigu, tel que je viens de l'indiquer, se rencontre principalement chez les sujets jeunes, et plus souvent au printemps que dans les autres saisons. Dans quelques cas on peut attribuer son développement à une fatigue musculaire, à un refroidissement ou à un excès de table. On l'a quelquefois rencontré chez les enfants au moment de la dentition. En s'appuyant sur la coïncidence de quelques douleurs musculaires ou articulaires, et en invoquant comme cause de la maladie un refroidissement possible, Bazin a fait du pemphigus aigu une
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dépendance du rhumatisme. Sans discuter ici longuement cette question, je dirai seulement qu'on trouve rarement associées à l'éruption pemphigoïde aiguë les véritables douleurs rhumatismales, la fièvre, et les autres symptômes qu'on rencontre ordinairement dans le rhumatisme aigu. Le traitement du pemphigus aigu consiste dans remploi de boissons rafraîchissantes, et de légers purgatifs salins, lorsqu'il existe quelques symptômes d'embarras gastro-intestinal ; les parties malades doivent être saupoudrées avec de la poudre d'amidon, et l'on doit s'abstenir d'employer des topiques humides et des bains. On doit prescrire en outre le repos et une nourriture douce.
ô, Pemphigus huileux chronique {pemphigus diutinus, Willan).
Symptômes. — Cette forme beaucoup plus grave est caractérisée par l'apparition de bulles d'un volume et d'une forme variables, qui se succèdent tantôt incessamment, tantôt avec des intervalles de quelques jours ou de quelques semaines. Chez le même malade, on observe ordinairement en même temps des bulles à divers degrés de leur évolution : les unes à leur début, les autres bien développées avec une distension épidermique complète, d'autres encore rompues ou affaissées et remplacées par des croûtes plus ou moins épaisses. Dans cette variété, les bulles contiennent tantôt de la sérosité transparente, tantôt un liquide purulent ; chez quelques sujets profondément débilités, le liquide est coloré en brun par une certaine quantité de sang. Au moment de la formation des bulles, les malades éprouvent souvent, à la région affectée, de la chaleur et de la cuisson; quelquefois l'éruption est complètement indolente. Dans une variété de ce pemphigus bulleux chronique, la peau est le siège d'une
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démangeaison'excessivement vive : les bulles sont alors ordinairement petites et nombreuses, elles se succèdent rapidement, et la peau prend quelquefois une coloration brune semblable à celle qu'on rencontre dans les prurigo chroniques, coloration qui se rapporte à une sécrétion pigmentaire exagérée : c'est là la variété désignée par quelques auteurs, et en particulier par Alphée Ga zen ave, sous le nom de pemphigus pruriginosus.
Ordinairement, dans le pemphigus bulleux chronique, l'éruption est généralisée, et les bulles se développent indifféremment sur toutes les parties du corps ; dans quelques cas, la maladie se localise dans une région, aux membres inférieurs plus particulièrement, à la face ou au tronc. On voit souvent les bulles envahir également les membranes muqueuses accessibles à la vue ; la bouche est le plus fréquemment atteinte, et l'on rencontre alors, à la face interne des lèvres ou des joues, aux gencives, au palais, au voile du palais, soit des bulles, soit plus souvent des ulcérations superficielles, qu'on rapporte à tort à une stomatite aphtheuse. On peut observer aussi, avec son aspect si spécial, le pemphigus conjonctival que j'ai déjà indiqué.
Dans les premiers temps du pemphigus bulleux, la santé générale est ordinairement peu altérée; mais lorsque la maladie persiste, l'éruption bulleuse, incessamment renouvelée, constitue une perle pour l'économie : la constitution s'altère, l'appétit diminue, les digestions sont pénibles, il s'établit souvent de la diarrhée ; les malades maigrissent, s'affaiblissent, et tombent dans un véritable état cachectique.
La terminaison de la maladie peut cependant avoir lieu d'une manière favorable, et l'on doit croire à la possibilité de la guérison complète du pemphigus bulleux ; la maladie est surtout moins grave lorsqu'elle est localisée. Mais très souvent, lorsqu'elle se prolonge, les forces
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du malade s'épuisent, et il s'éteint avec les phénomènes de l'adynamie la plus prononcée. D'autres fois la mort est amenée par une complication, soit par une bronchite capillaire, par une tuberculisation pulmonaire à forme galopante, par une anasarque sans albuminurie, et plus souvent encore par une entéro-colile chronique. Dans ces circonstances, il n'est pas rare de constater la disparition de l'éruption bulleuse au moment où se déclare la maladie incidente. Enfin je ne dois pas omettre, à propos de la marche et de la terminaison de la maladie qui nous occupe, de mentionner la transformation assez fréquente du pemphigus bulleux en pemphigus foliacé.
Malgré ce qu'ont avancé certains auteurs, et en particulier Bazin, je considère les récidives de pemphigus comme rares ; il arrive bien, assez souvent, de voir chez certains malades les bulles disparaître, puis se développer de nouveau au bout de quelques semaines ; mais, dans ce cas, il s'écoule peu de temps entre la guérison apparente et la réapparition de l'éruption, et il n'y a pas alors une véritable récidive, parce qu'il n'y a pas eu guérison ; on a seulement constaté un amendement momentané, puis une recrudescence de la maladie. Au contraire, chez les personnes qui ont été atteintes de pemphigus et qui ont guéri, il est rare de voir la maladie reparaître au bout de plusieurs années, ainsi que cela arrive pour l'eczéma et pour les autres maladies dartreuses. Cette absence de récidives habituelles est une des raisons qui m'ont engagé à considérer le pemphigus comme une maladie accidentelle, dépendante de causes momentanées, mais non d'un état diathésique habituel.
Diagnostic. — Le diagnostic du pemphigus bulleux est extrêmement facile ; il s'impose véritablement par l'existence de ces bulles simultanées et successives qui sont caractéristiques de cette affection.
Je dois dire cependant que dans certains cas d'eczéma,
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et particulièrement dans l'eczéma aigu des mains et des pieds, on rencontre des bulles résultant de la confusion de plusieurs vésicules voisines, et qui pourraient faire croire à l'existence d'un pemphigus. Le mode de formation de ces bulles, leur coïncidence avec des vésicules, le siège spécial de l'éruption, sont des caractères qui doivent servir à faire reconnaître l'eczéma. On peut encore être embarrassé pour distinguer le pemphigus à petites bulles de l'herpès généralisé, caractérisé par des vésicules disséminées, ainsi qu'il a été décrit par certains auteurs; pour moi, je regarde ces cas comme appartenant au pemphigus, et je les considère comme des pemphigus à petites bulles.
Le pronostic est grave : la terminaison funeste est fréquente, et, lorsque la guérison a lieu, ce n'est ordinairement qu'après un temps assez long.
L'étiologie du pemphigus bulleux chronique est assez obscure. Cette maladie a été observée quelquefois dans la première enfance ; elle est rare chez les jeunes gens et dans l'âge adulte ; on la rencontre surtout à partir de l'âge de quarante ans. On a voulu rattacher le pemphigus à une débilitation antérieure de l'économie, et Devergie l'a placé parmi les maladies cachectiques ; pour ma part, je crois que la cachexie est bien plutôt consécutive que préparatoire, et la plupart des malades que j'ai eu à soigner m'ont affirmé qu'avant l'apparition des bulles ils étaient forts et bien portants. Une des causes efficientes que j'ai rencontrées le plus souvent, c'est l'exposition habituelle à l'humidité, et surtout l'habitation dans un endroit froid et humide. Je crois devoir également signaler la mauvaise influence des inquiétudes morales et des chagrins. Enfin, comme une cause possible de pemphigus, je dois mentionner l'état de grossesse : j'ai vu plusieurs fois la maladie se développer sous cette influence et se prolonger jusqu'au terme de la gestation.
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J'ai eu occasion de donner des soins, il y a quelques années, à une femme enceinte pour la dixième fois et atteinte d'un pemphigus prurigineux, laquelle avait été atteinte à chaque grossesse, à partir de la seconde, de la même éruption huileuse ; et, malgré les traitements les plus variés, la maladie avait toujours persisté jusqu'à l'accouchement, sans porter préjudice au fœtus.
Traitement. — On a essayé contre le pemphigus huileux les médications les plus variées, et je dois dire qu'il y a lieu surtout de compter sur le bon effet des toniques, et principalement des préparations de quinquina. On a conseillé aussi le fer, et particulièrement le perchlorure de fer, sous la forme de solution aqueuse au trentième, à la dose de six à douze gouttes par jour, dans une cuillerée d'eau ou sous la formé de sirop. On s'est bien trouvé aussi quelquefois de la solution d'arséniale de soude à la dose de cinq milligrammes à un centigramme par jour, et de l'arséniate de fer en pilules à la dose de un à trois centigrammes par jour. Une habitation saine, à l'abri du froid et de l'humidité, une nourriture fortifiante, l'emploi de médicaments destinés à favoriser la digestion et à prévenir ou réprimer la diarrhée, constituent des conditions indispensables de traitement. J'ajouterai que, dans cette maladie, il faut s'abstenir avec soin de bains et d'applications humides, qui favorisent la formation des bulles ; il faut se contenter, comme topiques, des poudres d'amidon, de tan ou de quinquina, qu'on projettera sur les parties malades. Contre les ulcérations consécutives à la rupture des bulles, on peut employer l'application de compresses enduites de cérat frais ou de glycérine, et mieux encore d'un Uniment oléo-calcaire préparé en ajoutant une partie d'eau de chaux à trois parties d'huile d'amandes douces. Suivant l'exemple d'Hillairet, on s'est trouvé bien, assez souvent, de traiter le pemphigus comme une brûlure au second degré, et,
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après avoir appliqué sur les parties malades du Uniment oléo-calcaire, de les entourer avec une couche» d'ouate maintenue par des bandes et laissée ainsi à demeure pendant plusieurs jours.
c. Pemphigus. foliacé»
Symptômes. — Dans cette variété très importante et qu'on doit distinguer tout spécialement, les bulles sont rudimentaires et avortées, et la maladie est caractérisée par des squames. En effet, Tépiderme, à peine soulevé par la sérosité sous-jacente, au lieu de se distendre en ampoule, se rompt tout de suite et se présente sous la forme d'une squame, ordinairement arrondie ou ovalaire, d'une étendue de 2 à A centimètres, détachée sur ses bords, souvent enroulée en dehors et peu adhérente, de manière que la moindre traction la détache et laisse voir au-dessous d'elle une ulcération superficielle. Ces squames sont ordinairement juxtaposées, sans se recouvrir; elles sont nombreuses et occupent habituellement la totalité de l'enveloppe cutanée. Il résulte de cette altération de la peau, chez les malades qui en sont atteints, un aspect tout particulier: par la présence de croûtes peu épaisses ou d'écaillés épidermiques, le corps a une apparence foliacée ; le visage, fendillé et écailleux, est pâle et amaigri ; les paupières sont tirées en dehors par la sécheresse et là tension de la peau, et il en résulte un ectropion, d'autant plus marqué que les cils sont ordinairement tombés. Quelquefois même la conjonctive est le siège d'ulcérations, ou de ces adhérences plastiques que j'ai déjà signalées. Le cuir chevelu luimême n'est pas épargné ; il est le siège de squames sèches, et il n'est souvent recouvert que par qnelques rares cheveux.
Les squames du pemphigus foliacé se détachent et
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se renouvellent incessamment, de manière qu'on en trouve tyujours une quantité considérable dans les vêtements et dans le lit des malades, et qu'il se produit une dépense énorme d'épiderme. Sur les parties qui sont exposées à une pression habituelle, au sacrum, au dos, aux coudes, à la partie postérieure des cuisses, Tépiderme soulevé est souvent enlevé trop tôt, avant d'être reformé au-dessous, et il en résulte des ulcérations plus ou moins profondes. Tantôt les squames sont tout à fait sèches, et l'on croirait à l'existence d'une affection véritablement et positivement squameuse : c'est ce qui arrive dans quelques cas rapportés à tort au pityriasis par Devergie sous le nom de pityriasis rubra, ou désignés par Bazin sous le nom A'herpétite exfoliatrice. Tantôt, au contraire, autour et au-dessous de la squame, il existe une sécrétion séro-purulente assez abondante, d'une odeur nauséabonde toute spéciale, susceptible de se solidifier et de former des croûtes. Au milieu de ces squames, quelle que soit leur apparence, on voit quelquefois se développer de véritables bulles qui semblent destinées à montrer le rapport de cette maladie foliacée avec le pemphigus bulleux, malgré la dissemblance si frappante des deux affections. Souvent ces bulles ont existé au début, et ce n'est que graduellement que les squames ont remplacé les bulles.
Dans le pemphigus foliacé, les malades accusent ordinairement à la peau un sentiment de cuisson et de chaleur, plus rarement de la démangeaison; les mouvements, en déchirant Tépiderme, en enlevant les squames, déterminent de la douleur, et le séjour au lit est habituellement obligatoire. Les phénomènes généraux graves, que j'ai déjà signalés dans le pemphigus bulleux, sont encore plus prononcés dans eette variété; l'affaiblissement, la maigreur, sont portés à un point extrême, et les fonctions digestives sont rarement intactes.
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PEMPH1GUS FOLIACÉ. 265
La durée de la maladie est variable, mais habituellement longue ; dans quelques cas rares, la mort arrive au bout de trois ou quatre mois ; j'ai vu des malades atteints de pemphigus foliacé depuis quatre ou six ans. La guérison est tout à fait exceptionnelle : les malades succombent, soit lentement, dans le dernier degré de la cachexie, par l'affaiblissement graduel qui résulte de la sécrétion épidermique incessante et du trouble des fonctions digestives, soit plus rapidement, par le fait d'une maladie incidente. Gomme pour le pemphigus bulleux, les complications qu'on observe le plus souvent sont l'entérite, l'anasarque, la broncho-pneumonie.
Diagnostic. — L'aspect des malades atteints de pemphigus foliacé est tellement spécial, qu'il est ordinairement facile de reconnaître cette maladie. Toutefois l'absence des bulles et la présence des squames pourraient faire croire à l'existence d'une maladie primitivement squameuse, mais le caractère laraelleux des squames, leur peu d'adhérence, ne peuvent faire confondre la maladie avec un psoriasis ; leur étendue ainsi que leur humidité la distinguent du pityriasis. Néanmoins, comme je le disais tout à l'heure, les squames sont quelquefois tout à fait sèches et assez adhérentes, et l'on serait tenté de considérer cette forme comme appartenant au pityriasis, ainsi que l'a indiqué Devergie : l'étendue, la durée indéterminée de la maladie, la coïncidence de quelques bulles, même dans les exemples cités par Devergie, m'ont engagé à rattacher ces cas au pemphigus foliacé. Mais le point le plus important du diagnostic, relativement au pemphigus foliacé, consiste certainement dans la distinction à établir entre cette maladie et l'eczéma, distinction très nécessaire pour le pronostic et pour le traitement. On devra se rappeler alors que dans le pemphigus la maladie est ordinairement universelle : quelque étendu que soit un eczéma chronique, il ne couvre jamais la totalité
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de l'enveloppe cutanée, il y a toujours quelques régions intactes ; tandis que dans le pemphigus foliacé la maladie a tout envahi depuis la tête jusqu'aux pieds. De plus, dans le pemphigus, les squames sont plus larges, moins épaisses, plus nombreuses; elles se détachent plus facilement; les ulcérations sont plus superficielles; le liquide sécrété, moins plastique, empèse moins fortement les draps et le linge des malades. L'existence antérieure ou l'apparition incidente de bulles a évidemment une grande valeur dans le diagnostic, mais le plus ordinairement il n'est même pas besoin de ce signe caractéristique.
Traitement. — Ce que j'ai dit à propos de l'étiologie et du traitement du pemphigus bulleux se rapporte également au pemphigus foliacé. La thérapeutique est plus impuissante encore et simplement palliative : pour soulager les malades, on n'a guère d'autres ressources que de badigeonner la peau avec un Uniment oléo-calcaire, de la saupoudrer avec des poudres inertes et d'envelopper les membres et même le tronc avec de la ouate ; pour soutenir leurs forces, on a recours aux préparations de quinquina et aux amers, et l'on cherche à s'opposer aux accidents gastro-intestinaux à l'aide de l'opium, de la thériaque, du diascordium, de la pepsine et des eaux minérales ferrugineuses ou alcalines.
d. Pemphigus des nouveau-nés (pemphigus neo-natomm).
Les enfants nouveau-nés peuvent être affectés de deux variétés de pemphigus. La première, qui paraît dans les premières semaines de la naissance, est constituée par quelques bulles peu volumineuses, de la grosseur d'un pois ou d'une noisette, distendues par un liquide séro-purulent, et siégeant sur le cou, sur les épaules et sur le tronc. Cette éruption ne parait accompagnée d'ati--
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