ACNE SIMPLE OU PUSTULEUSE
sont pas douloureuses; elles ne s'accompagnent d'aucune démangeaison et donnent à peine lieu à une légère cuisson ou à une légère sensation de chaleur. Leur période d'évolution est courte ; elles acquièrent presque tout d'un coup leur volume, et après trois ou quatre jours elles se rompent ; le liquide purulent, qu'elles contiennent en très petite quantité, s'épanche au dehors; il s'évapore ou est essuyé accidentellement, mais il ne se sèche pas de manière à former une croûte persistante. À la place occupée par la pustule, il ne reste plus qu'une tache non saillante, d'un rouge assez vif, et qui est quelquefois assez lente à disparaître. Puis de nouvelles pustules se forment, se développent et se mélangent avec les taches dont nous parlions tout à l'heure, de manière à constituer une éruption d'autant plus apparente qu'elle siège constamment au visage.
Quelquefois la pustule de l'acné simple est plus volumineuse ; elle présente une base légèrement saillante, d'un rouge assez vif, qui persiste huit ou quinze jours après la rupture de la pustule, et qui peut donner lieu à une petite cicatrice. C'est là une véritable transition entre l'acné simple et l'acné indurée. Comme on rencontre fréquemment celte variété chez les jeunes gens des deux sexes, on lui a donné le nom à'acne juvenilis.
b. Acné indurée.
Vache indurée ou tuberculeuse est l'exagération de la variété précédente ; elle est de même constituée par des saillies arrondies, disséminées, quelquefois agglomérées, mais toujours distinctes les unes des autres, lesquelles sont formées de deux parties, d'une base dure de couleur violacée, véritable tubercule, et d'un sommet pustuleux placé au-dessus. Celle pustule se rompt au bout de quelques jours ; il s'en échappe quelques goulte-
hardy. — Mal ad. de la peau. 18
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lettes de pus, quelque ois même une espèce de bourbillon ; l'ouverture se referme tout de suite sans présenter de croûtes, mais la base persiste plus longtemps, souvent quelques semaines, et ne disparait que pour laisser habituellement une cicatrice, quelquefois indélébile, qui ressemble à celle de la variole. A côté de ces pustules à base tuberculeuse on voit souvent aussi se former, dans l'épaisseur de la peau, de petites tumeurs d'un rouge foncé et qui acquièrent le volume d'un pois ou d'une petite noisette. Une fois formées, ces tumeurs restent assez longtemps stationnaires, puis elles se ramollissent ; on y perçoit une fluctuation obscure ; et si on les incise, il en sort avec peine, et en très petite quantité, un mélange épais de pus et de sang, quelquefois seulement du sang. L'incision se referme vile, et il reste une induration qui ne se dissipe que lentement, en laissant une cicatrice. Quelquefois, sur le sommet de ces petites tumeurs, il se forme une pustule qui s'ouvre spontanément, pour s'effacer promptement après, en ne laissant qu'une base dure ; d'autres fois la matière contenue est résorbée, la tumeur s'affaisse ; mais, dans tous les cas, il reste une cicatrice irrégulière, souvent assez profonde. Il n'est pas rare de voir sur la même personne ces divers degrés de l'acné indurée. Les tubercules et les pustules sont quelquefois en très grand nombre. On les observe plus particulièrement au visage ; mais on les rencontre aussi à la nuque, aux épaules, à la poitrine et surtout au dos. Le plus ordinairement ces diverses régions sont atteintes simultanément.
Quel que soit d'ailleurs l'aspect de l'acné indurée, le développement des tubercules et des tumeurs dont nous venons de parler a lieu sans douleur et sans démangeaison ; il existe tout au plus, une légère cuisson au point malade ; seulement les malades se plaignent quelquefois d'un sentiment de chaleur à la tète. L'acné indurée s'ac-
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compagne souvent de quelques pustules d'acné simple ; on peut encore voir réunies à elle les plaques rouges de l'acné érythémateuse, les points noirs de l'acné ponctuée et la couche huileuse de l'acné sébacée fluente. De la réunion de ces diverses formes d'acné, auxquelles se joignent encore des cicatrices violacées ou blanches, traces de tubercules anciens ou récents, résulte alors un aspect répugnant du visage, qui constitue une difformité fâcheuse.
c. Acné hypertrophique.
A la suite de l'acné simple, de la couperose, et surtout après des poussées longtemps continuées d'acné indurée, la fluxion sanguine permanente qui accompagne ces éruptions peut amener une hypertrophie de la peau, qui se traduit par des tumeurs rouges ou violacées, molles, sillonnées et entourées par des veines dilatées ; elles sont recouvertes, le plus ordinairement, d'un enduit huileux, dû à une hypersécrétion de l'humeur sébacée. Ces tumeurs ont un volume variable, depuis un pois jusqu'à une noix ; quelquefois elles sont pédiculées et disséminées, d'autres fois elles sont réunies en groupes. Cette acné hypertrophique se développe presque exclusivement sur le nez, qui prend un aspect bourgeonnant, etqui acquiert un volume souvent double de celui qu'il présentait auparavant. Cet organe est tantôt grossi uniformément avec une coloration rouge, vineuse; il présente un épaississement de la peau, dont les follicules sont dilatés et béants ; tantôt il est recouvert d'une ou de plusieurs tubérosités distinctes, molles, rouges, piquetées par l'orifice élargi des follicules, luisantes par le flux sébacé, et parsemées de veines variqueuses. On peut trouver quelques tumeurs semblables sur les joues, sur le front, près des parties génitales, aux cuisses, mais le
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siège de prédilection de cette maladie est au nez. Dans les pallies affectées, et à leur voisinage, il existe quelquefois un sentiment de chaleur et de légère cuisson, mais il n'y a pas de véritable douleur, et jamais de démangeaisons/
Quelle que soit sa forme élémentaire, l'acné inflammatoire se développe de préférence sur certaines régions : on trouve le plus souvent les pustules et les tubercules d'acné simple ou indurée sur le visage, sur les épaules, sur le dos ou sur la poitrine ; Y acné juvenilis se développe surtout au front, aux tempes ; l'acné hypertrophique attaque le nez. Bien exceptionnellement on voit quelques pustules d'acné simple sur le ventre, sur les reins ou sur les membres ; il est moins rare d'en rencontrer sur les fesses et sur les parties supérieures des cuisses.
A propos du siège, nous devons signaler une variété particulière d'acné, qui a été signalée sous le nom à' acné pilaris, parce qu'elle apparaît sur le cuir cheveluoudans la barbe ; son siège anatomique est dans les follicules sébacés annexés aux follicules pileux. Elle est caractérisée par de petites pustules dont la base est légèrement saillante, et dont le sommet ombiliqué est souvent traversé par un poil. Les petites pustules se dessèchent vite et se transforment en petites croûtes brunes, comme enchâssées dans une légère saillie. Cette saillie s'affaisse, la croûte tombe, et il reste une cicatrice un peu déprimée. Développée d'abord dans la glande sébacée, l'inflammation gagne quelquefois le follicule pileux, et le poil tombe souvent pour ne plus repousser. Les pustules de Yacne jrilaris sont ordinairement disséminées sur les différents points du cuir chevelu; on les voit surtout près des tempes ; quelquefois elles sont réunies
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en groupes, de manière à figurer des plaques. Cette maladie s'accompagne de quelques picotements, et même, chez certaines personnes, de très légères démangeaisons. Elle est tenace et récidive facilement.
Marche. — Toutes les variétés d'acné inflammatoire ont une marche lente; elles présentent des poussées successives, qui éternisent la maladie : il est ordinaire de voiries éruptionsacnéiques se prolonger pendant plusieurs années, quelquefois même elles persistent indéfiniment. Gela est vrai surtout pour l'acné hypertrophique, laquelle n'est pas susceptible de guérison spontanée. Très souvent, au contraire, l'acné simple et l'acné indurée s'affaiblissent avec les années, et finissent par disparaître. Cela est vrai surtout pour Vacne juvenilis, qui affecte les jeunes gens à l'âge de la puberté et qui disparaît de dix-huit à vingt-cinq ans.
Le diagnostic de l'acné inflammatoire est en général facile à établir : la dissémination des puslules, l'absence des croûtes, l'absence de douleurs et de démangeaisons, le siège spécial des éruptions, la marche chronique de la maladie, sont autant de caractères qui serviront à la distinguer des autres affections cutanées qui présentent avec elle quelque ressemblance. L'impétigo et la syphilide pustuleuse acniforme sont celles qui s'en rapprochent le plus par leur aspect; cependant, dans la première affection, les pustules sontagminées ; en se rompant, elles donnent lieu à une sécrétion plastique qui se concrète en croûtes souvent épaisses et occupant une large surface ; il y a un peu de douleur et de la démangeaison. 11 est plus difficile, dans certains cas, d'établir le diagnostic différenciel entre l'acné et la syphilide acniforme, ce qui se comprend, le siège anatomique des deux affections étant le même. Toutefois on reconnaîtra la syphilide à l'existence des pustules dans les différentes régions du corps, et principalement aux membres, sur lesquels l'acné
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simple ne paraît pas, h l'auréole cuivrée qui entoure la base des pustules, et dont la couleur augmente graduellement d'intensité jusqu'au brun, alors même qu'il n'existe plus ni pustule, ni croûte. C'est surtout Yacne pilaris qui est prise fréquemment pour une syphilide. Il suffit de signaler cette erreur pour la faire éviter, en faisant remarquer que, dans la syphilis, les éruptions ne sont pas bornées au cuir chevelu, et que si quelquefois on trouve, au début de la période secondaire, quelques croûtes brunâtres au milieu des cheveux, l'éruption est alors plus superficielle, les croûtes sont plus molles, plus étendues ; on peut constater en même temps, ou bientôt après, des éruptions de roséole ou de syphilide papuleuse, en même temps que des engorgements indolents des ganglions des aines ou de la région cervicale postérieure. On comprend d'ailleurs que, dans les cas douteux, le diagnostic soit aidé par la présence ou par l'absence des phénomènes positifs de syphilis constitutionnelle.
Pronostic. — L'acné inflammatoire est une maladie qui n'entraîne jamais de danger ; mais la durée en est longue, les récidives en sont faciles, et le siège habituel au visage en fait une maladie très désagréable, qui entraîne une foule d'inconvénients dans les rapports sociaux. On peut cependant espérer la guérison lorsque la maladie est récente ; les moyens thérapeutiques échouent le plus souvent, lorsque l'éruption est ancienne, on ne peut souvent alors qu'obtenir une amélioration momentanée. L'acné hypertrophique doit être regardée comme à peu près incurable.
Étiologie. — Certaines personnes présentent une organisation particulière de la peau qui les dispose à l'acné : la peau du visage est épaisse, luisante, l'orifice des glandes sébacées est élargi et entr'ouvert. La plupart de ces personnes présentent les caractères du tempéra-
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ment lymphatique, et Bazin en a conclu que, le plus ordinairement, l'acné, particulièrement dans la forme indurée, est un symptôme de la scrofule, une scrofulide. Nous ne pouvons admettre une telle opinion, qui nous parait en contradiction avec un grand nombre d'observations dans lesquelles on voit l'acné inflammatoire se développer chez des sujets très bien portants et exempts de tout signe de scrofule. Nous n'admettons pas davantage la nature arthritique de l'acné, également invoquée par Bazin ; nous regardons cette opinion comme peu en rapport avec des faits bien constatés. L'acné est une affection locale des follicules sébacés, survenant en dehors de toute maladie constitutionnelle. On la rencontrera chez des scrofuleux, chez des goutteux, chez des individus atteints d'éruptions dartreuses ou de symptômes syphilitiques; mais, comme on l'observe aussi, le plus souvent, en l'absence de toute influence diathésique, nous en concluons qu'elle est indépendante des maladies constitutionnelles, et que lorsqu'on la rencontre associée à une des affections générales que nous venons de nommer, c'est une pure coïncidence, sans relation de cause à effet. Nous rejetterons de même l'influence du trouble de certains organes invoquée par quelques médecins dans la production de l'acné ; elle coïncide habituellement avec la meilleure santé, elle se développe souvent chez les individus vigoureux, et elle ne paraît pas en rapport avec des troubles gastriques ou intestinaux, ni avec les désordres de la menstruation. Elle est bien moins que la couperose sous la dépendance de la constipation et des autres causes qui favorisent l'afflux du sang à la tête.
L'acné inflammatoire se rencontre à peu près également dans les deux sexes, mais l'âge a une grande influence sur son développement. L'acné simple et l'acné indurée, inconnues dans l'enfance, sont communes au mo-
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ment de la puberté ; c'est à cet âge de transition que se développe surtout cette forme intermédiaire à l'acné simple et à l'acné indurée, désignée sous le nom d'acné juvénile. L'acné hypertrophique ne se développe que chez les gens d'un certain âge, après cinquante ans. Nous ne connaissons pas l'influence des climats; nous signalerons cependant la mauvaise influence des bords de la mer : j'ai vu souvent des acnés se développer ou s'exaspérer à la suite de bains de mer, et quelquefois même à la suite d'un séjour de quelques semaines dans . une atmosphère maritime. Quant aux saisons, on a dit, sans preuves suffisantes, que le printemps favorisait le développement de l'acné inflammatoire. Mais je dois constater que cette maladie est susceptible de se transmettre par hérédité : on voit des familles dans lesquelles l'acné est très commune.
L'usage habituel des liqueurs alcooliques et du café est accusé comme une cause puissante d'acné. Cette proposition est fausse, envisagée d'une manière absolue; un grand nombre de personnes atteintes d'acné sont très sobres, plusieurs même ne boivent que de l'eau. 11 est certains cas cependant dans lesquels on peut accuser l'influence fâcheuse des liqueurs fortes ; cela est vrai surtout pour certaines formes d'acné, ainsi : l'acné hypertrophique, qui se caractérise par un bourgeonnement si remarquable du nez, se rencontre plus particulièrement chez les ivrognes.
On a signalé encore la continence comme une circonstance susceptible de favoriser le développement des acnés inflammatoires. Nos observations semblent confirmer cette proposition : l'acné est surtout commune chez les jeunes gens de quinze à dix-huit ans, qui ne sont pas encore livrés à eux-mêmes; elle disparaît assez promplement, lorsqu'un âge un peu plus avancé permet plus de liberté. Cette même maladie est également observée,
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assez souvent, chez les jeunes filles, et disparaît quelquefois après le mariage. Doit-on voir dans ces faits la seule influence de l'âge et de la puberté? Cela pourrait être ; mais cependant, pour prouver le rôle que joue la continence, nous pourrions invoquer l'intensité et la longue durée de la maladie chez les jeunes gens qui continuent à être retenus, et particulièrement chez ceux qui se destinent à l'état ecclésiastique : il est remarquable de voir combien l'acné est commune chez les séminaristes de quinze à vingt-cinq ans.
Traitement. — Je dois constater d'abord l'inefficacité des médications générales contre les acnés inflammatoires. Les révulsifs, soit vers le tube digestif, soit vers la peau, sont également inutiles ; on doit donc s'abstenir avec soin des purgatifs et des exutoires, si souvent conseillés dans le traitement de l'acné. Je dois ajouter cependant que je me suis souvent très bien trouvé de l'emploi du chlorure de sodium administré à l'intérieur, en solution et à la dose de deux grammes par jour, dans le cas d'acnés indurées intenses et rebelles. Les moyens hygiéniques ont également peu d'influence, sauf l'abstinence des boissons alcooliques et d'une nourriture trop excitante, qu'on doit toujours prescrire. Le traitement local émollient, composé de bains, de lotions mucilagineuses, de cataplasmes, est complètement inerte. On ne doit compter que sur une médication locale substitutive, et j'indiquerai comme des moyens utiles, et qui m'ont souvent procuré des succès positifs dans des cas plus ou moins graves : les lotions d'eau chaude simple ou additionnée d'une solution légère de sublimé (eau distillée, 300 gram.; sublimé, 2 gram. ; alcool, 40 gram.: une cuillerée à café dans un verre d'eau chaude), ou de quelques gouttes d'ammoniaque; les lotions d'une solution de sulfure de soude ou de potasse (eau distillée, 300 gram.; sulfure de potassium, 4 gram. ; teinture de
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benjoin, 2 gram. : une cuillerée à café dans un verre d'eau chaude); les onctions avec l'huile de cade, avec la teinture d'iode, avec l'huile de noix d'acajou, et surtout avec les pommades mercurielles à faible dose (cold-cream, 30 gram. ; protoiodure de mercure, 40 centigr.). Vers la fin de la maladie, pour consolider la guérison, les douches de vapeurs sulfureuses, les douches en pluie fine d'eaux sulfureuses chaudes, et particulièrement les eaux minérales naturelles chaudes, ont une certaine efficacité. Les eaux qui m'ont paru le mieux réussir sont celles de Louèche, de Bagnères-de-Luchon, d'Àx, de Baréges, d'Aix-la-Chapelle et d'Uriage.
Dans l'état normal, l'humeur sébacée sécrétée par les follicules s'épanche au dehors, vient lubrifier la peau, et se vaporise, sans que sa présence soit positivement appréciable, si ce n'est par l'état légèrement onctueux de la peau et des poils; lorsque, par une cause quelconque, cette humeur sébacée ne s'écoule pas au dehors, le conduit de la petite glande et quelquefois la glande ellemême se tuméfient, et il se développe sur la peau de petites taches ou de petites tumeurs qui ont été comprises dans le genre acné. Quoique le mode pathologique de leur production soit différent de celui des affections que nous venons de décrire, et quoique les lésions et les phénomènes de nature phlegmasique soient peu prononcés, je vais les décrire ici à cause de leur ressemblance et de leur identité de siège anatomique avec l'acné inflammatoire. Il s'agit de Y acné ponctuée et de Vacné varioli forme.
d. Acné ponctuée {Acné punctata; varus comedo Alibert).
Cette affection se présente sous la forme de petits points noirs légèrement saillants, semblables aux taches que pro-
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duiraient des grains de poudre de chasse ayant pénétré très superficiellement dans l'épaisseur de la peau. Ces points noirs ne sont d'ailleurs que l'extrémité libre d'un amas de matière sébacée contenue et retenue dans le follicule et dans son conduit, ainsi qu'on peut s'en assurer en pressant assez fortement avec les ongles sur la base de la glande ; on fait sortir alors par l'orifice folliculeux une matière blanche ou jaunâtre, filiforme, dont le sommet noir n'est autre chose que la partie de la matière située au dehors et noircie par le contact de l'air. Exprimée ainsi du follicule, cette matière a la forme d'un petit ver dont la tète serait figurée par le point noir, et en effet c'est ce que dans le monde on appelle un ver de peau. Au mi- Heu de cette matière n^J%t?r^t™ Z ** sébacée de l'acné
ponctuée, un micrographe distingué, Simon (de Berlin), a trouvé un petit animal parasite ; et en effet on peut voir au microscope, dans l'humeur sébacée, un petit parasite décrit par Moquin-Tandon et Lanquctin (le Demodex) (fig. 1). Mais cet animalcule n'est pas spécial à l'acné ponctuée, il se retrouve au milieu de l'humeur sébacée normale qu'on recueille en pressant les follicules sains.
Les grains noirs de l'acné ponctuée sont tantôt discrets et en petit nombre, tantôt nombreux et confluents : on les rencontre particulièrement sur la face, au front et surtout aux ailes du nez, quelquefois sur l'oreille ; on les voit encore sur le dos, au devant de la poitrine à la région
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stcrnale, très rarement sur les membres ; quelques points noirs semblables existent quelquefois sur la verge. Cette forme d'acné, qui paraît causée par un épaississement de l'humeur sébacée, ne s'accompagne d'ailleurs d'aucune sensation morbide ; les personnes qui en sont atteintes n'accusent ni chaleur, ni douleur, ni démangeaison, et c'est plutôt une petite difformité qu'une véritable maladie. Quelquefois l'acné ponctuée existe seule; souvent elle est unie à d'autres variétés d'acné, et particulièrement à l'acné sébacée fluente, à l'acné varioliforme et à l'acné inflammatoire simple ou indurée.
L'acné ponctuée dure ordinairement longtemps ; elle peut se prolonger pendant toute la vie, surtout sur les ailes du nez et à son extrémité. Quelquefois cependant les points noirs peuvent disparaître pour ne plus se reproduire ; dans d'autres cas, ils reparaissent de temps en temps.
Le diagnostic de cette affection est facile ; il repose sur la présence du point noir, sur la saillie du follicule, et surtout sur la possibilité de faire sortir par la pression la matière sébacée sous la forme d'un ver ou d'un petil morceau de vermicelle fin.
Le pronostic n'a aucune gravité; cependant, chez certaines personnes qui tiennent à leur beauté et en par-* ticulier chez les jeunes femmes, une acné ponctuée un peu confluente constitue une déformation de la figure très apparente et très désagréable.
Uétiologie de l'acné ponctuée est tout à fait obscure ; on ne connaît ni ses causes prédisposantes, ni ses causes occasionnelles. Bazin la rattache à la scrofule et en fait bien gratuitement une scrofulide bénigne. Elle n'est pas même spéciale aux sujets d'un tempérament lymphatique ; on la rencontre avec toutes les constitutions, avec tous les tempéraments. Elle est surtout commune dans la jeunesse.
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Quand il n'existe que quelques points noirs d'acné ponctuée, c'est à peine si cette affection mérite un traitement; on peut cependant presser le follicule et faire sortir la matière sébacée : souvent cette petite opération mécanique suffit pour faire disparaître ces légères difformités qui ne valent véritablement pas la peine qu'on s'en occupe. Mais lorsque l'acné ponctuée est confluente, l'aspect de la peau s'en trouve modifié d'une manière fâcheuse, et il y a lieu de chercher à y remédier ; ce qu'on fera en se servant surtout de lotions alcalines avec le borate de soude ou le sous-carbonate de soude (eau commune, 300gram.; borate de soude, 10 à 15 gram.). Les alcalins, dissolvant les matières grasses, ont une certaine action sur le produit sébacé contenu dans le follicule et dont une partie est saillante au dehors. Dans ce cas encore on peut agir directement sur les points noirs les plus apparents, en pressant sur la base du follicule avec les ongles des deux pouces opposés ; puis, le follicule étant entrouvert après la sortie de l'humeur sébacée, on pourra espérer le resserrer et modifier sa sécrétion, en employant tout de suite des lotions alcalines, ou mieux des lotions astringentes avec des solutions d'alun ou de sulfate de zinc. Nous préférons, dans cette maladie, les lotions aux pommades astringentes à base de peroxyde de fer ou de tannin ; nous avons remarqué que les pommades ne réussissaient pas : une petite portion de pommade s'introduit dans le follicule, s'ajoute à la matière grasse et, noircissant à l'air, remplace et augmente les points noirs de l'acné. Nous recommandons comme un moyen qui nous a réussi l'emploi des douches d'eau alcaline ou sulfureuse en arrosoir dirigées sur la partie malade. Enfin nous avons vu plusieurs fois des acnés ponctuées rebelles améliorées et guéries par l'usage des eaux minérales chaudes, sulfureuses ou alcalines, prises en bains et en douches. Nous indiquerons particulier
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rement les eaux de Bagnères-de-Luchon, de Baréges, d'Ax, les eaux alcalines de Royat ou de Schlangenbad.
e. Acné varioliforine.
Cette maladie est constituée par un développement de la glande sébacée distendue par son produit graisseux. Longtemps confondue avec le molluscum, cette maladie a pour la première fois été rattachée à l'acné par Rayer, qui, lui donnant le nom A'élevures folliculeuses, a ainsi indiqué son siège anatomique. Puis elle a été étudiée plus complètement en 1846, sous le nom un peu barbare d'exdermoptosis, par Huguier, dont la description est bonne, quoiqu'il se soit borné à parler de ces tumeurs observées aux parties génitales des femmes (4). Toutefois la connaissance plus approfondie de la maladie que nous allons étudier date d'un excellent mémoire de Bazin, publié en 4854, et dans lequel, appréciant le siège anatomique de cette affection et la rapprochant des autres espèces d'acné,* il proposa le nom d'acné varioliforme, maintenant à peu près universellement adopté. Gaillault étudia cette même maladie, dont il avait eu occasion de recueillir un assez grand nombre d'observations à l'hôpital des Enfants malades. Il proposa de lui appliquer le nom d'acné molluscoïde, et il insista particulièrement sur sa propriété contagieuse (2). Enfin un ancien élève de Bazin, le docteur Magnan, a complété la description donnée par son maître et a tracé une bonne histoire de l'acné varioliforme.
Il est peu d'affections qui comptent autant de noms ; heureusement on est plus d'accord sur la description
(1) Huguier, Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux externes de la femme. Paris, 1850.
(2) Caillault, Archives de médecine, 1851. — Traité pratique des maladies de la peau chez les enfants. Paris, 1859.
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de la maladie, qui se présente toujours avec des caractères très tranchés. Elle est constituée par de petites tumeurs globuleuses, quelquefois un peu aplaties, et dont le volume varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui (f un pois. Quelques-unes ont une base large qui se confond avec la peau, d'autres sont étranglées à leur extrémité adhérente et présentent une espèce de pédicule. Tantôt leur coloration est celle de la peau, tantôt elle est plus rouge ; d'autres fois les élevures sont demi-transparentes et ressemblent à des pustules de variole à demi desséchées, d'où le nom de varioliforme proposé par Bazin. Mais le caractère essentiel de ces tumeurs, c'est de présenter sur leur surface extérieure un point noir ou blanc qui n'est autre chose que l'orifice du follicule sébacé, et à travers lequel on peut, en pressant, faire sortir la matière sébacée sous forme d'un ver blanc, comme dans l'acné ponctuée. Cette évacuation du sébum peut avoir lieu spontanément, et lapetite tumeur, au lieu d'être arrondie, devient alors flasque, aplatie et ridée.
Les tumeurs qui constituent l'acné varioliforme sont en nombre très variable : il peut n'y en avoir qu'une, trois ou quatre ; d'autres fois elles sont véritablement confluentes. Leur siège de prédilection parait être au cou, à la face, aux parties génitales ; on en trouve encore, mais plus rarement, sur le tronc, sur les seins, sur les membres; dans certains cas, elles sont disséminées sur tout le corps. En quelque endroit qu'elles se développent, elles ne déterminent ni douleur ni cuisson; à peine s'accompagnent-elles quelquefois d'une légère démangeaison. Elles n'entraînent d'ailleurs aucun trouble dans la santé générale.
Anatomie pathologique. — Si l'on excise l'une de ces petites tumeurs et si l'on se livre à son examen anatomique, on voit que la couche la plus extérieure est formée par 1'épiderme, et au-dessous de lui on découvre une
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membrane mince, transparente, contenant un corps mulliloculaire formé de six loges tubulaires suivant Magnan, de quinze à trente suivant Huguier, loges accolées les unes à côté des autres et qui viennent chacune s'ouvrir dans un canal central, qui n'est autre que le canal excréteur. Cette enveloppe, ces loges et le canal central constituent la glande sébacée augmentée de volume et distendue par une certaine quantité de sébum. Cette structure de la tumeur acnéique est encore plus apparente au microscope, qui permet de distinguer parfaitement la membrane d'enveloppe, les tubes, le conduit excréteur, et qui fait voir, dans la matière contenue à l'intérieur des canaux, des plaques épithéliales taillées en losanges ou en quadrilatères, le sébum proprement dit, tantôt en masse, tantôt renfermé dans des cellules et se présentant sous la forme de granulations unes, d'un jaune clair, au milieu desquelles se rencontrent des globules de graisse. Enfin, le plus souvent, on voit encore au milieu de tous ces corpuscules épilhéliaux ou sébacés des tubes ramifiés, très distincts, contenant dans leur intérieur ou à leurs extrémités des points sphériques ou ovoïdes qui paraissent être des spores. Nous avons eu occasion de constater fréquemment l'existence de ces corps d'apparence cryptogamique dans la matière sébacée extraite d'un bouton d'acné varioliforme : nous avions cru d'abord qu'ils étaient spéciaux à cette variété d'affection folliculeuse, et nous avions été tenté devoir là une explication de la contagion ; mais des recherches ultérieures nous ont appris que ces points se retrouvaient souvent au milieu du sébum exlrait d'un follicule à l'état normal. Des recherches plus récentes ont démontré que les cellules du lobule sébacé étaient altérées dans leur structure. Vidal a considéré cette altération comme appartenant à une transformation caséeuse ; mais le professeur Renaut (de Lyon) a combattu cette opinion, et a décrit
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minutieusement les modifications survenues dans le tissu de la glande sébacée atteinte d'acné varioliforme. Suivant lui, les cellules de Malpighi deviennent volumineuses, globuleuses dans leur zone centrale, dont le noyau occupe le milieu; il se forme, au lieu de grains graisseux, comme dans la glande sébacée normale, un dépôt d'une substance hyaline particulière, qui se colore en brun orangé sous l'influence du picrocarminate d'ammoniaque. Cette altération diffère de la véritable matière colloïde en ce sens qu'elle ne se colore pas en rose par le picrocarminate d'ammoniaque, et qu'elle ne se fendille pas, mais qu'elle est rétractile comme une masse de gélatine imprégnée d'eau, revenant sur elle-même lorsqu'on la met en contact avec un réactif coagulant. En outre les cellules conservent leur vitalité, et sont ainsi susceptibles de subir la transformation cornée régulière, comme toute cellule de Malpighi. Il n'y a donc pas là une lésion dégénéra tive, et la transformation globuleuse décrite par Renaut n'est ni une dégénérescence colloïde, comme le veut Vidal, ni une dégénérescence amyloïde ainsi que l'a annoncé Kaposi. La marche de cette affection est chronique; elle peut se prolonger indéfiniment, soit que les boutons subsistent toujours les mêmes, soit que quelques-uns s'affaissent et que de nouveaux se développent. La guérison peut cependant survenir spontanément ; la matière sébacée s'épanche au dehors, la tumeur s'affaisse et disparaît : c'est la terminaison par résolution. Mais d'autres fois une inflammation s'empare du follicule; la petite tumeur devient rouge, gonflée, légèrement douloureuse, puis il s'échappe par l'orifice excréteur de la glande un mélange de pus et de matière sébacée, une espèce de bourbillon; et après cette évacuation la saillie disparaît en laissant quelquefois une légère ulcération, suivie plus tard d'une cicatrice à peine visible. Chez quelques malades, cette ulcération est plus profonde et dure plus longtemps, ainsi
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que Caillauit le signale dans son livre. Plus rarement enfin la tumeur est frappée de gangrène ; elle devient d'un rouge foncé, puis son centre devient brun ou noir ; une eschare se forme, se détache, et laisse à sa place une ulcération d'un brun rougeâtre qui se guérit ensuite en laissant une cicatrice.
Chez certains sujets, Facné varioliforme existe seule ; d'autres fois elle est associée à d'autres affections des follicules, à l'acné inflammatoire, à l'acné sébacée, au molluscum ; elle peut aussi coïncider avec d'autres maladies de la peau. La variété des affections qui ont été rencontrées montre bien que c'est là une circonstance fortuite qui ne permet de rien préjuger sur la nature de la maladie.
Diagnostic. — Le diagnostic de l'acné varioliforme est très facile à établir : l'existence de petites tumeurs cutanées, blanches ou grises, indolentes, présentant, au centre ou sur l'un des côtés, un point noir par lequel sort de la matière sébacée lorsqu'on presse la base des follicules, ne permet guère de méconnaître la maladie. Aux parties génitales, sur le pénis ou à la vulve, un examen superficiel pourrait les faire confondre avec des tubercules syphilitiques, qui ne présentent également ni douleurs, ni démangeaisons; mais l'existence de ce petit point ombiliqué par lequel la pression peut faire sortir de la matière sébacée, lèvera toute difficulté de diagnostic.
Pronostic. — Il est très peu grave il varie, cependant un peu suivant le nombre des tumeurs acnéiques. La guérison est facile à obtenir lorsqu'il y en a peu ; elle offre plus de difficultés lorsque la maladie est disséminée et constituée par un grand nombre de boutons.
Êtiologie. — L'acné varioliforme s'observe principalement chez les jeunes sujets, dans l'enfance et dans la jeunesse ; cependant on peut en rencontrer à tous les Ages, même chez les vieillards : Cazenave en a observé
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un cas sur une femme de soixante ans. On peut reconnaître cette maladie sur des personnes de tout tempérament et de toute constitution. Bazin professait que cette acné est beaucoup plus commune chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, et il en a conclu à la nature scrofuleuse de l'acné varioliforme, qu'il décrit comme une scrofulide bénigne. Je ne saurais partager cette opinion de mon ancien collègue de l'hôpital Saint-Louis ; j'ai observé assez souvent l'acné varioliforme sur des personnes à tempérament nerveux ou sanguin, et ne présentant aucun signe de scrofule actuelle ou ancienne, pour être autorisé à ne pas ranger cette maladie sous la dépendance de la scrofule. On est à peu près d'accord sur l'influence du sexe ; tous les observateurs ont noté la maladie comme plus commune chez les femmes.
Mais le point le plus intéressant de l'étiologie de l'acné varioliforme est celui qui a rapport à la contagion. Batcman avait déjà admis que certains molluscum pouvaient se transmettre par contagion, et il en avait fait une variété particulière, sous le nom de molluscum contagiosum; mais cette opinion était adoptée d'une manière très dubitative par les auteurs, lorsque Caillault, dans son livre, est venu apporter des faits assez concluants en faveur de la contagion. Â l'hôpital des Enfants malades il avait vu la maladie, introduite dans une salle par deux enfants, s'étendre de lit en lit, jusqu'à atteindre une trentaine de sujets (1).
Cazenave et Devergie ne se prononcent pas, et Bazin nie formellement la faculté contagieuse de l'acné varioliforme. Pour ma part, je n'hésite pas à croire à cette contagion. Au fait cité par Baleman, d'une mère qui, allaitant son enfant, était atteinte ainsi que lui d'un molluscum ; à l'exemple tout semblable, cité par Devergie, d'un en-
(1) Caillault. Traité pratique des maladies de la peau che% les enfants, 1S59.
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fant et de sa mère atteints également tous les deux ; aux observations de Caillault (1), je joindrai un fait observé en 1857, d'une nourrice et d'un enfant qu'elle allaitait, affectés, la première de tumeurs d'acné varioliforme au sein, le second de la même maladie à la face, de manière que les régions atteintes se correspondaient exactement et étaient en contact lorsque l'enfant tétait. J'ajouterai encore qu'ayant eu dans ma salle, en 1861, pendant plusieurs mois, une femme atteinte d'acné varioliforme, j'ai vu la maladie se développer sur la face et sur le cou de l'infirmière qui la soignait et qui faisait son lit. En face de ces exemples divers, je ne fais pas difficulté de considérer l'acné varioliforme comme une maladie contagieuse ; et je conseille, pour empêcher la propagation de la maladie, d'éviter le voisinage et surtout le contact trop immédiat des personnes qui en sont atteintes.
Traitement. — Lorsque les tumeurs de l'acné varioliforme sont en petit nombre, le traitement le plus simple et le plus prompt consiste dans une incision très superficielle faite avec une lancette sur la partie médiane de la tumeur, puis dans une pression exercée sur sa base avec les ongles des deux pouces, de manière à faire sortir le follicule à travers l'incision et à l'énucléer complètement. Cette petite opération n'est pas douloureuse et elle réussit parfaitement. Mais, lorsque les follicules malades sont en grand nombre, elle est peu applicable ; on est obligé d'avoir recours à d'autres moyens, et principalement à des remèdes externes, le traitement interne n'ayant aucune efficacité. On peut employer alors, soit des astringents, tels que les solutions d'alun, de sulfate de zinc, de sulfate de fer, qui amènent la contraction du follicule, l'évacuation de la matière sébacée et l'affaissement de la tumeur; soit des lotions irritantes, qui produisent l'in-
(I) Caillault, Traité pratique des maladies de la peau chei les enfants,
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flammation du follicule et la guérison par suppuration ou ulcération. Dans ce dernier but, on a employé les applications d'huile de cade, de teinture d'iode pure, les lotions avec une solution de sublimé, les cautérisations avec le nitrate d'argent, les douches sulfureuses, les pommades mercurielles, sulfureuses, ou à base d'iodure de soufre. Bazin conseille les lotions alcalines et les bains alcalins; Gazenave, les lotions avec de l'eau ammoniacale. Tous ces moyens ont réussi, mais ordinairement après un temps assez long : il est donc préférable d'avoir recours, soit à l'incision dont j'ai parlé, ou à la cautérisation des petites tumeurs au moyen d'une goutte d'acide nitrique appliquée sur elles ; il en résulte une eschare qui s'étend jusqu'à la glande sébacée, et qui amène au bout de huit à dix jours la chute de la tumeur et sa guérison définitive.
6° Strophulus.
Le strophulus est une affection caractérisée par une éruption de papules assez volumineuses, distinctes les unes des autres et accompagnées de démangeaisons. Willan et Bateman ont décrit cinq espèces de strophulus : 1° le strophulus interstinctus, 2° le strophulus albidus, 3° le strophulus confertus, 4° le strophulus volaticus et 5° le strophulus candidus. Ces espèces sont peu légitimes; quelques-unes sont de simples variétés, d'autres appartiennent à Péry thème. Pour ma part, je pense qu'il est plus conforme à l'observation de n'admettre que deux espèces de strophulus : le strophulus simple et le strophulus prurigineux. Je vais les décrire successivement.
Anatomie pathologique. — L'examen histologique des papules du strophulus ne démontre rien de spécial à cette affection : comme le lichen, elle siège dans les couches papillaires, et la petite saillie qui forme la papule parait être le résultat de l'agglomération de cellules em-
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bryonnaires accompagnées d'une certaine quantité de liquide exsudé.
a. Strophulus simple.
Le strophulus simple est une maladie qui s'observe presque exclusivement chez les enfants, et qui est constituée par une éruption de papules plus ou moins rapprochées les unes des autres, mais toujours distinctes et ordinairement dispersées sur plusieurs régions, ayant le volume d'une grosse tête d'épingle ou d'un grain de millet. Ces papules sont quelquefois blanches, de la couleur de la peau, et ne sont apparentes que par leur saillie : c'est là le strophulus albidus de Willan. Plus souvent elles sont rouges, et quelquefois même la coloration rouge s'étend un peu au delà de la saillie papuleuse (strophulus confertus de Willan). D'autres fois cette rougeur est plus étendue et remplit les intervalles laissés entre les papules : c'est le strophulus interstinctus de Willan, variété constituée par l'assemblage de papules de strophulus et de taches d'érythème. Quel que soit d'ailleurs l'aspect des papules, elles sont le siège de démangeaisons ordinairement assez vives, qui sollicitent le grattage et qui amènent des excoriations superficielles à leur sommet, lequel se recouvre alors d'une petite croûte jaunâtre. Le strophulus simple peut se développer sur toutes les régions du corps ; il est cependant plus commun à la face, aux avant-bras , au ventre et aux membres inférieurs. Sauf l'éruption et les démangeaisons, la santé générale peut être conservée; quelquefois, cependant, il y a quelques accès de fièvre, et plus souvent encore quelques symptômes du côté de l'appareil digestif, particulièrement de l'inappétence, quelques vomissements et de la diarrhée.
La marche de la maladie est habituellement aiguë et
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ne se prolonge pas au delà de une à trois semaines. Sous le nom de straphulus volaticus, Willan a décrit une éruption tout à fait éphémère, pouvant ne durer que quelques heures ; je serais bien tenté de rattacher cette forme fugace à l'urticaire. Plusieurs éruptions peuvent se succéder à intervalles assez rapprochés, et constituer ainsi une maladie chronique que j'ai vue, chez les enfants de un an à sept ans, se prolonger pendant des mois et même des années. Dans ces circonstances, j'ai toujours constaté un mauvais état des voies digestives caractérisé par de la dyspepsie, par de la flatulence, de la diarrhée, lequel état est souvent entretenu par une mauvaise alimentation.
Le diagnostic du strophulus simple est facile : il s'établit par le volume assez gros des papules, par leur isolement et par les démangeaisons. On doit le distinguer du lichen, avec lequel on l'a souvent confondu et dans lequel les papules sont plus petites, non distinctes les unes des autres, mais au contraire agminées de manière à former une plaque inégale et rugueuse. L'existence de papules petites, arrondies, distinctes, et la fixité de l'éruption, permettront de différencier le strophulus de l'urticaire, dans laquelle se rencontrent de larges taches saillantes, rouges ou blanches, mais susceptibles de disparaître au bout de quelques heures. On doitêlre prévenu d'ailleurs que l'urticaire ainsi que l'érythème viennent quelquefois compliquer le strophulus; on trouve alors réunis les caractères appartenant à ces diverses éruptions.
Pronostic. — Le strophulus simple est une maladie peu grave; elle est seulement pénible par ses démangeaisons, qui enlèvent le sommeil et excitent les cris des petits enfants, ainsi que par ses récidives assez fréquentes chez certains sujets.
Étiologie. — Le strophulus est une maladie presque exclusive aux enfants ; il est principalement lié chez eux
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au travail de la dentition, et à cause de cette circonstance il est désigné vulgairement sous le nom de feux de dents. Il se développe surtout à propos de la première dentition, et quelques enfants présentent des poussées de strophulus à l'occasion de chaque éruption de dents. On l'observe aussi, mais plus rarement, lors de la seconde dentition.
Le strophulus peut encore être amené par un trouble des fonctions digestives, le plus souvent entretenu par une alimentation non convenable : c'est ainsi qu'on le voit se développer au moment du sevrage, chez les enfants auxquels on donne une nourriture trop forte. Quelquefois, dans le jeune âge, le strophulus se manifeste à l'occasion d'une indigestion On a quelques observations de strophulus simple chez des jeunes gens et même chez des adultes ; mais ces faits sont exceptionnels, et la maladie est alors sous la dépendance d'une affection gastro -intestinale.
Traitement. — Le traitement du strophulus doit avoir pour but de favoriser la résolution de l'éruption et de calmer les démangeaisons. On arrivera ordinairement à ce résultat à l'aide de bains émollients ou faiblement alcalins, à l'aide de lotions avec de l'eau chaude légèrement alcoolisée, et en saupoudrant les parties malades avec de la poudre d'amidon à laquelle on pourra ajouter un dixième d'oxyde de zinc ou d'acide salicylique en poudre. En cas d'embarras gastrique un vomitif ou un léger purgatif peuvent être d'une grande utilité pour abréger la durée de la maladie. Dans les cas de récidives fréquentes et de durée indéterminée des éruptions de strophulus, c'est au régime alimentaire qu'il faut s'adresser : j'ai réussi plusieurs fois à amener la guérison de strophulus se prolongeant depuis plusieurs mois en soumettant des enfants à la diète lactée et surtout en les privant de toule alimentation stimulante. Dans ces circonstances,
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j'ai obtenu également de bons effets de l'administration des alcalins, et particulièrement du bicarbonate de soude en cas de dyspepsie, et de l'eau de chaux en cas de diarrhée .
b. Strophulus prurigineux.
J'ai décrit sous ce nom (Hardy, Leçons sur les maladies de la peau, 1859) une variété de strophulus assez commune pendant l'été, qui se rapporte au prurigo mitis des auteurs, et à laquellç Bazin avait donné le nom de scrofulide boutonneuse bénigne parce qu'elle se rencontre assez habituellement chez des sujets scrofuleux. Un de mes élèves, le docteur Franquebalme, en a fait le sujet de sa thèse pour le doctorat (Thèses de Paris, 1858).
Symptômes. — Le strophulus prurigineux est principalement caractérisé par la présence de deux éruptions papuleuses. Dans Tune, les papules sont assez volumineuses, de la grosseur d'un grain de millet, d'une couleur blanche ou rose; leur sommet est entier et acuminé, ou déchiré et recouvert d'une petite croûte jaunâtre ; elles ont quelquefois une auréole rose : ces papules, avec ces caractères indiqués, appartiennent au strophulus. L'autre éruption est constituée par une petite croûte noire, saillante, formée par du sang desséché : ce sont de véritables papules de prurigo excoriées ; et cette espèce de strophulus auquel j'ai donné le nom de prurigineux a précisément pour caractère essentiel ce mélange de papules de strophulus et de prurigo. Dans le début de la maladie, l'éruption appartenant au strophulus est assez abondante, mais plus tard les saillies prurigineuses dominent, et l'on comprend très bien qu'on ait considéré alors la maladie comme une simple variété de prurigo. Quelquefois l'éruption est encore plus complexe, et l'on rencontre entre les saillies papuleuses des taches rouges exanthématiques, comme dans le strophulus interstincttis,
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des plaques d'urticaire qui paraissent et qui disparaissent successivement, et même des pustules d'ecthyma. Avec toutes ces variétés d'aspect, la maladie s'accompagne toujours de démangeaisons, souvent très vives, qui s'exaspèrent pendant la nuit. La santé générale n'est pas habituellement troublée ; il peut survenir cependant un léger trouble dans les fonctions digestives, de l'inappétence, une diarrhée légère ; puis un peu de pâleur des téguments, de l'amaigrissement et de la faiblesse générale.
Les éruptions qui constituent le strophulus prurigineux peuvent se développer sur toutes les régions ; mais il existe pour cette maladie des sièges d'élection, et les éléments éruptifs que je viens d'indiquer se rencontrent surtout aux membres supérieurs, à la partie supérieure du tronc et à la face. Dans tous les cas, quels que soient l'intensité et l'aspect de la maladie, on rencontre toujours des papules sur le cou, sur les joues et souvent aux tempes. On peut tirer parti de ce siège spécial pour le diagnostic.
Le strophulus prurigineux est ordinairement de longue durée : on le voit souvent se prolonger pendant des mois et même des années, avec des alternatives d'intensité ; souvent il disparaît pendant l'hiver, pour se montrer de nouveau au printemps ou pendant Tété.
Diagnostic. — Le diagnostic du strophulus repose surtout sur l'assemblage de plusieurs éléments éruptifs, et principalement sur la réunion des papules de strophulus et des papules de prurigo; toutefois on peut le confondre facilement avec l'eczéma ou avec le lichen. Pour éviter cette erreur, on doit faire attention que les vésicules ne sont pas groupées, comme dans l'eczéma ; que la maladie ne s'accompagne pas, à proprement parler, de suintement : c'est une affection sèche et différant d'ailleurs de l'eczéma par la présence des papules de prurigo. Relativement au lichen, on se rappellera que
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dans cette dernière affection les papules sont plus petites, plus agminées, moins distinctes, et qu'en se confondant elles finissent par former des plaques saillantes, avec épaississement et rudesse de la peau. Mais c'est surtout avec la gale que Ton confond le strophulus prurigineux, confusion facile à faire, puisque, dans les deux maladies, il existe un prurit s' exaspérant pendant la nuit, et que Ton constate l'existence d'éruptions sèches et principalement de prurigo. La ressemblance est encore augmentée quelquefois par la présence de quelques pustules d'ecthyma, et par cette circonstance que l'on observe souvent le prurigo sur plusieurs personnes d'une même famille soumise aux mêmes conditions hygiéniques. Heureusement pour le diagnostic, on évitera facilement l'erreur en faisant attention au siège des éruptions : dans le strophulus, on rencontre toujours des papules sur les parties latérales du cou et sur les joues ou sur le menton, tandis que dans la gale la tête est toujours exempte d'éruption. D'ailleurs, dans la gale, un examen un peu attentif permettra de reconnaître la présence de sillons et même d'acares aux mains, à la verge chez l'homme, autour du mamelon chez la femme ; tandis que dans le strophulus les mains sont saines, et la recherehe la plus minutieuse des sillons ne conduira qu'à des résultats négatifs.
Pronostic. — Le strophulus prurigineux n'est jamais une maladie grave; mais sa ténacité, ses récidives faciles, et l'impossibilité où l'on se trouve souvent d'en détruire les causes hygiéniques, aggravent le pronostic, relativement à la durée, qui est quelquefois assez longue.
Étiologie. — Le strophulus se développe sous l'influence de certaines conditions que j'ai cherché à étudier pendant mon séjour comme médecin à l'hôpital Saintr Louis. Parmi les circonstances prédisposantes, j'ai noté l'enfance ou l'adolescence, la maladie ayant été observée
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bien rarement après vingt-cinq ans ; le sexe féminin, le tempérament lymphatique, la faiblesse de constitution ; les chaleurs de Tété, la misère ; l'habitation dans une ville, et particulièrement à Paris. Les causes efficientes qui viennent aider au développement de la maladie sont un excès de chaleur atmosphérique, l'habitation pendant la nuit dans une chambre trop petite, mal aérée ou dans laquelle couchent plusieurs personnes, et encore le défaut d'acclimatation. C'est ainsi qu'on observe souvent la maladie chez des personnes et particulièrement chez des enfants arrivés à Paris depuis peu de jours. Il n'est pas rare de voir le strophulus prurigineux atteindre plusieurs membres de la même famille ou plusieurs personnes demeurant ensemble, et cette circonstance pourrait faire croire à la contagion comme cause de la maladie ; mais il n'en est rien, et la simultanéité de la même affection sur des personnes habitant le même lieu s'explique par l'action des mêmes conditions hygiéniques communes aux individus atteints.
Bazin a rattaché le strophulus prurigineux à la scrofule, et, comme je l'ai déjà dit, l'a décrit sous le nom de $crofulide boutonneuse bénigne. Il est vrai qu'on rencontre fréquemment cette affection chez des scrofuleux, ce qui n'a rien d'étonnant, puisque les individus entachés de cette maladie constitutionnelle sont lymphatiques, faibles, et offrent peu de résistance aux mauvaises conditions hygiéniques. Mais, comme il est incontestable qu'on observe aussi ce strophulus chez des individus non scrofuleux, on ne peut pas le considérer comme une scrofulide, c'est-à-dire comme un accident lié nécessairement à la scrofule et faisant partie de cette maladie.
Traitement. — Le traitement local du strophulus prurigineux se composera de bains alcalins ou sulfureux, et de lotions avec de l'eau blanche légère ou avec de l'eau chaude additionnée d'une faible dose d'alcool camphré ;
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pour l'usage interne, on devra prescrire à des malades débilités une médication reconstituante, composée des préparations de fer et de quinquina, de sirops amers, d'huile de foie de morue. Mais la médication la plus efficace consiste dans Péloignement des mauvaises conditions hygiéniques, et Ton a vu souvent la maladie disparaître promptement après l'abandon d'une chambre trop petite ou mal aérée, à la suite d'une meilleure nourriture, et surtout par le changement d'air et le séjour à la campagne.
7° Prurigo.
Historique et définition. — Chez les anciens, le mot pruritus, aujourd'hui prurigo, n'avait pas d'acception bien définie, et parait avoir été appliqué à des affections cutanées diverses caractérisées par des démangeaisons. Dans le seizième siècle, Mercuriali est le premier qui ait établi une distinction entre le pruritus, maladie, et le prurit, symptôme commun à un grand nombre d'affections. Néanmoins, malgré cette distinction, il est difficile de trouver, dans l'auteur que je viens de citer et dans ceux qui l'ont suivi, une description nette de la maladie appelée pruritusf et des détails assez précis pour qu'on puisse la distinguer des autres affections qui offrent avec elle quelque ressemblance. C'est àWillan qu'on est redevable de la première définition exacte du pruritus, qu'il appelle prurigo, et d'une bonne et claire description de cette maladie, qu'il place dans son ordre des papules, à côté du strophulus et du lichen. Voici ce que dit Willan : « La démangeaison est un symptôme commun, à un degré plus ou moins fort, dans plusieurs maladies de la peau ; mais il y a néanmoins des cas où elle survient comme phénomène principal, où elle est accompagnée de papules de la même couleur que la peau adjacente, avec des ca-
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m INFLAMMATIONS LOCALES.
raclères particuliers suffisants pour constituer un genre distinct de maladie. » C'est à cette affection qu'il a appliqué la dénomination de prurig&> terme déjà employé dans un sens analogue par plusieurs ailleurs de traités médicaux. Le continuateur de Willan, Balemaav tout en restant dans les mêmes termes que son maître, donna une description plus étendue, en disant que le prurigo c est une démangeaison intense, accrue par l'exposition à la chaleur, affectant soit toute la surface de la peau, soit une partie seulement, dans quelques cas sans éruption apparente, et dans d'autres accompagnée d'une éruption de papules presque de la même couleur que la peau adjacente ». Cette manière de définir le prurigo a été à peu près acceptée par tous les auteurs, et l'on peut aujourd'hui dire que le prurigo est une affection cutanée caractérisée par un prurit intense et par une éruption de papules pâles, peu élevées au-dessus du niveau de la peau, et présentant à leur sommet, peu de temps après leur développement, une petite croûte noirâtre, formée de sang desséché et résultant de l'excoriation par le grattage irrésistible auquel donne lieu la démangeaison. Ainsi que je l'ai déjà dit, Willan et ses disciples, n'envisageant dans les maladies de la peau que le caractère anatomo-pathologique de l'éruption, ont placé le prurigo dans la classe des papules. Alibert, frappé de la ressemblance de la gale et du prurigo, relativement à la démangeaison, a placé dans sa classe des maladies scabieuses le prurigo et la gale. Bazin, envisageant le prurigo comme genre, le range parmi les maladies papuleuses ; mais, comme espèce considérée relativement à la cause, il admet un prurigo de cause externe, un prurigo arthritique, un prurigo dartreux, un prurigo scrofuleux. Pour ma part, séparant le prurigo, éruption, de la modification nerveuse qui se manifeste sous forme de prurit, je considère le prurigo comme le résultat d'une irritation spéciale de
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la peau et comme une inflammation consécutive le plu souvent à une autre affection, mais «dépendante de toute diathèse. Je l'ai donc raagé dans les maladies inflammatoires de cause accidentelle.
Je dois encore mentionner l'opinion d'Hebra, qui sépare complètement le prurigo idiopathique et indépendant de toute autre maladie, de l'affection prurigineuse consécutive à la présence de parasites ou à un trouble survenu dans le système nerveux, aussi bien qu'à une altération dans la composition du sang, et qui, réservant le nom de prurigo à la maladie idiopathique dans laquelle la démangeaison se développe à la suite de l'éruption, propose d'appliquer au prurigo symptomatique le nom de prurit cutané. Je ne saurais partager cette manière de voir, car je pense que, dans la presque unanimité des cas, le prurigo n'est qu'une affection secondaire et symptomatique, soit d'une autre maladie de la peau, soit d'une altération du sang ou d'une affection du système nerveux.
Je définirai donc le prurigo une affection de la peau caractérisée par l'éruption de papules de la même couleur que la peau, accompagnées de démangeaisons souvent très vives, et bientôt présentant à leur sommet une croûte noire résultant d'une excoriation par le grattage. J'ajoute que cette éruption est très habituellement consécutive, et que sa présence doit faire penser à l'existence antérieure ou concomitante d'une autre affection. Je n'admets comme appartenant au prurigo que la maladie avec éruption papuleuse, et je sépare de ce genre nosologique la démangeaison sans éruption, le prurigo sine prurigine d'Alibert, affection à laquelle je réserve le nom de prurit ou d'hyperesthésie cutanée.
Anatomie pathologique. — Dans le prurigo, comme dans toute éruption papuleuse, la lésion anatomique est constituée par un œdème inflammatoire local produisant
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l'élevure, accompagné d'une production de cellules embryonnaires entourant les vaisseaux et remplissant les espaces du tissu conjonctif. Plus tard, par suite de la prolongation du travail inflammatoire, les papilles s'allongent et s'élargissent, et le derme s'épaissit. Suivant Derby, on pourrait même observer des lésions des poils, la multiplication des fibres lisses du derme et l'accumulation de la lymphe dans les interstices du tissu conjonctif; plus lard il se joint à ces altérations» une augmentation des granulations pigmentaires.
Symptômes. — Le premier phénomène du prurigo consiste dans une sensation de démangeaison qui excite les malades à se gratter; puis assez promptement apparaissent de petites saillies papuleuses ordinairement pâles et de la couleur de la peau, quelquefois d'une nuance légèrement rosée : cette éruption ressemble assez à des élevures d'urticaire de petite dimension. Bientôt ces saillies sont écorchées par les ongles des malades, et leur sommet se recouvre d'une exsudation séro-sanguine qui se concrète sous la forme d'une petite croûte noire. Le plus souvent la saillie primitive s'affaisse, et il ne reste plus sur la surface de la peau que la croûte sanguine que je viens d'indiquer, et qui constitue seule la lésion visible et caractéristique du prurigo.
Les démangeaisons sont variables d'intensité : quelquefois elles acquièrent un tel degré d'acuité, que les malades ne se contentent pas d'écorcher les saillies papuleuses, mais se servent, pour se gratter, de leurs ongles et même des objets qu'ils trouvent à leur disposition ; ils se font ainsi, en divers endroits du corps, des excoriations linéaires plus ou moins profondes, plus ou moins étendues. Ces démangeaisons sont constantes, mais elles s'exaspèrent souvent sous forme de paroxysmes revenant de temps en temps, et particulièrement le soir, sous l'influence de la chaleur du lit.
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L'éruption et la démangeaison peuvent se montrer sur toute l'étendue de la surface cutanée, mais le dos, les épaules, la nuque, la face externe des membres, sont des lieux d'élection. Dans quelques cas, le prurigo est circonscrit à certaines régions, et alors c'est plus particulièrement au dos, aux environs de l'anusou aux parties génitales qu'il se développe. Dans ces prurigo localisés, on a admis que l'éruption papuleuse pouvait ne pas exister, et l'on a décrit la maladie sous le nom de prurigo latent (prurigo sineprurigine). Pour ma part, comme je l'ai dit, je n'admets pas de prurigo latent ; je ne pense pas qu'il faille confondre le prurigo avec le prurit, et lorsqu'il n'y a pas d'éruption, je refuse à la maladie le nom de prurigo.
Lorsque le prurigo persiste pendant un certain temps, il survient quelquefois dans les régions atteintes par cette maladie, et à la suite de l'irritation de la peau, des plaques d'eczéma, des pustules d'ecthyma, quelquefois même des furoncles ou des abcès sous-cutanés. Je dois signaler surtout comme une lésion consécutive aux éruptions prurigineuses une altération dans la couleur de la peau, qui devient sale, brune, qui quelquefois même prend une teinte tout à fait noire et semblable à la coloration qui est observée dans la maladie d'Addison : les régions où cette teinte brune est le plus prononcée sont celles de la nuque, du dos et des parties génitales.
Le prurigo peut exister sans produire de dérangement dans la santé générale ; néanmoins, lorsque les démangeaisons sont vives, lorsque la durée de la maladie se prolonge, peut-être par suite de l'insomnie amenée par le prurit, il peut se produire un trouble plus ou moins profond dans la nutrition, caractérisé par de l'inappétence, des digestions pénibles, de l'amaigrissement, de la mélancolie, et enfin par un véritable état cachectique. C'est surtout chez les gens âgés qu'on voit survenir ces accidents graves de profonde débilitation.
hardy. — Malad. de la peau. 20
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A cette description générale et sommaire que je viens de donner la plupart des auteurs ont ajouté des détails particuliers à certaines formes de prurigo, et ont admis des variétés de cette affection. C'est ainsi que Willan et Bateman ont décrit quatre variétés de prurigo : l°le prurigo mitis, 2° le prurigo formicans, 3° le prurigo senilis, i° le prurigo sine papulis, lesquelles variétés ont été généralement acceptées. Pour ma part, j'ai proposé depuis longtemps d'établir des variétés de prurigo d'après l'intensité de la maladie, d'après sa cause, d'après son siège. Ce sont ces variétés que je vais indiquer.
a. Variétés suivant l'intensité.
On retrouve ici les espèces classiques du prurigo mitis et du prurigo formicans. Dans la première variété, la démangeaison n'est pas très vive, elle revient presque exclusivement le soir ; elle est facilement soulagée par le grattage et l'excoriation des papules. Celles-ci sont pâles ou rouges, leur sommet est quelquefois surmonté d'une petite vésicule susceptible de se transformer en croûte jaunâtre ; il y a quelquefois entre les papules des taches érythémateuses. Cette éruption, qui se confond avec la maladie que j'ai décrite sous le nom de strophulus prurigineux (voy. Strophulus) y survient surtout chez les jeunes sujets, au printemps ou pendant l'été, et en dehors de toute maladie parasitaire ; elle s'accompagne rarement de phénomènes généraux.
Quant au prurigo formicans, il est caractérisé principalement par des démangeaisons insupportables, par des cuissons atroces, des élancements, des sensations douloureuses qui sont pour les malades l'objet de comparaisons diverses : il semble à l'un qu'un fer rouge lui laboure la peau, à l'autre que des milliers d'insectes lui
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rongent les chairs, tandis qu'un troisième ressent une chaleur semblable à celle qu'il éprouverait s'il était étendu sur des charbons ardents. Avec ces sensations, il existe un besoin irrésistible de se gratter, et, pour le satisfaire, les malheureux atteints de cette affreuse affection emploient non seulement les ongles, mais souvent encore les corps étrangers les plus durs et les plus acérés ; ce n'est souvent qu'après des déchirures profondes et qu'avec la sensation de vives cuissons que le soulagement survient. Ces démangeaisons sont continues ; mais elles présentent généralement le soir, périodiquement, un degré d'intensité qu'augmente encore la chaleur du lit. Chez quelques malades, ces exacerbations sont produites par un changement de temps, par le travail de la digestion, par Pingestion d'aliments excitants et particulièrement de boissons alcooliques; chez d'autres, le moindre mouvement, le moindre frottement sollicite et augmente la démangeaison.
Outre les croûtes noires prurigineuses qui sont assez volumineuses, outre les excoriations linéaires nombreuses et profondes qui résultent du grattage, on voit dans cette variété grave la peau s'épaissir, présenter des plis plus prononcés, et surtout acquérir une couleur brune sur laquelle tranchent des lignes blanches cicatricielles, traces d'anciennes écorchures.
Le prurigo formicans est ordinairement de longue durée, il peut se prolonger pendant des mois et des années ; il amène nécessairement des insomnies cruelles, et il finit par s'accompagner de troubles gastro-intestinaux et des phénomènes ordinaires de la cachexie. Par suite de l'insomnie et des démangeaisons atroces qui la causent, on peut voir survenir des troubles nerveux variés, des convulsions, du délire, des hallucinations et même des idées de suicide. H y a plusieurs exemples de malades ayant cherché dans la mort un terme au
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supplice sans cesse renaissant de cette terrible affection.
Cette forme grave du prurigo se rencontre particulièrement chez les gens âgés et chez les personnes nerveuses ; elle est le plus souvent liée à la présence des poux ou à une névrose cutanée particulière (voy. Hyperesthésiecutanée).
b. Variétés suivant la cause.
J'ai déjà dit que le prurigo est le plus ordinairement une éruption secondaire; l'affection causale qui lui donne naissance apportant quelques modifications à sa manière d'être, il est indispensable d'indiquer les caractères particuliers qui constituent ces variétés. Je décrirai successivement le prurigo scabieux, le prurigo pédiculaire, le prurigo lié au strophulus, le prurigo de l'hyperesthésie cutanée et le prurigo de l'ictère.
Dans la gale il existe presque constamment une éruption de prurigo qui parfois est assez intense pour attirer seule l'attention et pour faire négliger les lésions propres de la gale. Pour le diagnostic de la maladie principale, il est important de savoir que dans ces cas les papules de prurigo se rencontrent principalement à la partie antérieure de l'abdomen, à la face antérieure des cuisses et aux faces externe et interne des bras et des avant-bras; le visage est toujours exempt d'éruption. Les démangeaisons du prurigo scabieux sont variables d'intensité : quelquefois elles sont très vives; d'autres fois elles sont assez supportables et se rapprochent des caractères du prurigo mitis; elles se renouvellent principalement le soir et pendant les premières heures de la nuit. Habituellement le prurigo disparaît avec l'acare; néanmoins il n'est pas rare de voir les démangeaisons et les croûtes noires prurigineuses persister après la destruction du parasite et se prolonger encore quelques semaines et
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même quelques mois : on doit mettre sur le compte d'une modification nerveuse de la peau ce prurit persistant, qui fait croire souvent à la non-guérison de la maladie parasitaire.
Dans la phthiriase ou maladie pédiculaire, le prurigo est ordinairement très intense relativement à l'éruption et aux démangeaisons ; les papules et les croûtes noirâtres sont assez volumineuses ; le prurit est d'une acuité extrême, et la maladie revêt souvent les caractères du prurigo formicans. L'éruption et les excoriations linéaires qui sont le résultat du grattage peuvent exister sur tous les points de l'enveloppe cutanée, mais on les rencontre surtout à la partie postérieure du tronc, à la nuque et entre les épaules. Toutes les fois qu'on trouvera ces conditions^ siège et d'intensité du prurigo, on devra penser à l'existence de la maladie pédiculaire et rechercher la présence des parasites, qu'on trouvera de préférence dans les vêtements des malades. Mais cette recherche est souvent difficile et infructueuse, et, en l'absence même de la découverte du parasite, cette variété de prurigo est tellement caractérisée, par son siège spécial et par le volume des croûtes, qu'on peut la reconnaître facilement. Chez les vieillards, le prurigo dit senilis est le plus souvent un prurigo pédiculaire (voy. Phthiriase).
C'est surtout dans cette variété qu'on trouve ces altérations d'épaississement et de coloration foncée de la peau que j'ai déjà signalées, et il est arrivé plus d'une fois de voir cette affection prise pour une maladie d'Addison. Avec la coloration bronzée et avec les cicatrices linéaires, il n'est pas rare de voir la peau recouverte d'une sueur visqueuse et fétide : j'ai constaté ce dernier caractère chez les alcooliques, qui sont d'ailleurs souvent atteints de maladie pédiculaire. Avec les papules du prurigo, il peut se rencontrer aussi des pustules d'ecthyma existant surtout au tronc et aux membres inférieurs, tandis que
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dans la gale l'ecthyma se montre presque exclusivement aux mains et aux fesses.
Le prurigo pédiculaire, surtout lorsqu'il se développe chez des vieillards ou chez des alcooliques, est une affection très rebelle; les poux repullulent alors avec une facilité désespérante, qui a pu faire croire à une génération spontanée; dans certains cas même la guérison est impossible, et l'on est réduit à amoindrir la maladie par de simples soins de propreté.
Le prurigo lié au strophulus constitue une maladie spéciale que j'ai décrite sous le nom de strophulus prurigineux (voy. Strophulus) ; je me contente de dire ici que dans cette affection, qu'on rencontre presque exclusivement chez les jeunes sujets, les papules sont assez grosses et occupent de préférence les membres supérieurs, le tronc, le cou et la face.
En dehors des parasites et du strophulus, il se présente des cas graves de prurigo accompagné de ^démangeaisons excessives et hors de proportion avec le nombre des papules prurigineuses. Pour point de départ de l'éruption, il y a là véritablement une excitation nerveuse delà peau, une hyperesthésie cutanée qui revêt tous les caractères du prurigo formicans et qui offre une résistance extrême à tous les moyens de traitement. On rencontre cette variété chez les gens nerveux ou débilités soit par l'âge, soit par de mauvaises conditions hygiéniques (voyez Hyperesthésie cutanée).
Enfin je signalerai encore une dernière variété de prurigo suivant la cause, c'est celle qui se rencontre chez les gens atteints d'ictère et particulièrement d'ictère chronique. Les croûtes caractéristiques du prurigo, les démangeaisons souvent très vives, se retrouvent dans cette variété, qui paraît être dans la dépendance d'une excitation spéciale du système nerveux de la peau par la présence des matériaux de la bile.
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c. Variétés d'après le siège.
Dans les formes du prurigo que je viens d'étudier, l'éruption et la démangeaison qui l'accompagne s'étendent à plusieurs régions et quelquefois même à la totalité de l'enveloppe cutanée ; mais dans d'autres cas la maladie se limite à une partie circonscrite, et constitue ce qu'on a appelé le prurigo local. C'est principalement à la région anale et aux parties génitales qu'on a occasion d'observer cette variété. Je dois ajouter que dans cette affection il n'existe souvent que du prurit sans éruption papuleuse, et que la maladie, véritable névrose, doit être rapportée plutôt à Thyperesthésie qu'au prurigo. Il existe néanmoins des prurigo localisés caractérisés par une éruption de papules à sommet croûteux et noirâtre et par des démangeaisons. Ces accidents locaux se développent principalement dans les parties recouvertes de poils et sont souvent sous ht dépendance de la présence des parasites pédiculeux (pulex pubis) : c'est aux aisselles, à la partie inférieure de l'abdomen et dans la région inguinale, à la partie antérieure du thorax et du ventre chez les hommes velus, qu'on rencontre ces prurigo localisés. Toutes les fois que Ton constatera les signes de cette affection, on devra rechercher le parasite, qui se présente sous la forme d'une petite tache grise tellement aplatie et adhérente, qu'il faut le secours de la loupe pour le distinguer et celui de la pince pour le saisir; souvent on est averti de la présence de ce parasite par l'existence de ses œufs, petits points globuleux, d'un gris clair, adhérents aux poils et existant souvent en assez grand nombre. J'ajouterai que suivant l'observation des docteurs Moursou et Duguet, on trouverait associées au prurigo pédiculaire du pubis des taches bleues, ardoisées, développées sur le ventre et sur la partie supérieure des cuisses, taches
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attribuées jusqu'à présent à un mouvement fébrile, et que les auteurs que je viens de citer regardent avec raison comme sous la dépendance exclusive de la présence des poux.
Diagnostic. — Le diagnostic du prurigo n'offre aucune difficulté ; la maladie est suffisamment caractérisée par les démangeaisons, et surtout par les petites croûtes noires résultant de l'excoriation du sommet des papules, pour qu'on la reconnaisse facilement et pour qu'on puisse la distinguer des autres éruptions dans lesquelles on observe un prurit plus ou moins vif. Mais il faut se rappeler ce que j'ai déjà dit, savoir, que le prurigo est ordinairement une affection secondaire, de sorte qu'en face d'un prurigo, le diagnostic consiste non seulement à nommer l'éruption, mais surtout à en reconnaître la variété et à remonter à sa cause: la thérapeutique est entièrement fondée sur le résultat de cette recherche. Pour arriver à ce diagnostic, je ne puis que renvoyer aux descriptions que j'ai déjà données ; on trouvera dans les détails relatifs aux variétés de prurigo tous les éléments nécessaires à la solution du problème diagnostique, je ne pourrais que me répéter en les rapportant ici. J'ajouterai seulement que de toutes les variétés du prurigo les variétés parasitaires sont de beaucoup les plus communes, et qu'on devra toujours y penser en se trouvant en face des lésions du prurigo. La variété du prurigo par hyperesthésie cutanée, de nature nerveuse, ne devra jamais être admise que par exclusion et par impossibilité de faire autrement.
Pronostic. — Le pronostic du prurigo varie avec la cause qui lui a donné naissance et avec les conditions d'âge et de santé dans lesquelles se trouve le malade qui en est atteint. Lorsque l'éruption est de nature parasitaire, la guérison est ordinairement certaine; cependant chez les vieillards, chez les alcooliques, la phthiriase
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est quelquefois difficile à détruire, et les parasites repullulent souvent avec une grande facilité, après une apparence de guérison ; le prurigo persiste également. Mais c'est surtout lorsque l'éruption prurigineuse est liée à Thyperesthésie cutanée qu'elle se présente avec une intensité et une ténacité redoutables. Lorsqu'elle survient chez un sujet âgé ou épuisé par de mauvaises conditions hygiéniques, elle revêt le caractère du prurigo formicans; elle s'accompagne d'insomnie, de troubles digestifs qui produisent l'amaigrissement et une débilitation profonde, et qui peuvent amener une terminaison funeste. C'est dans ces circonstances encore qu'on peut voir se développer des désordres intellectuels et une excitation nerveuse capable de mener au suicide.
Étiologie. — En parlant des variétés du prurigo, j'en ai indiqué les causes occasionnelles les plus communes, la présence de parasites, Thyperesthésie de la peau, l'ictère ; je n'ai pas besoin d'y revenir. Parmi les causes prédisposantes je signalerai la misère, la négligence de soins habituels de propreté et la vieillesse; c'est surtout chez les gens avancés en âge qu'on voit se développer le prurigo, avec ou sans le parasitisme, et qu'on le voit revêtir la forme grave. Je ferai la même remarque pour les individus débilités par une cause quelconque ; quant aux alcooliques, ils sont surtout sujets au prurigo pédiculaire.
Traitement. — La première indication thérapeutique dans le prurigo se trouve dans la connaissance de sa cause ; et il est évident que, pour faire disparaître l'éruption prurigineuse et ses symptômes, il faut d'abord attaquer la maladie dont elle n'est le plus souvent que la conséquence. C'est ainsi que dans le prurigo dû à l'ictère, c'est à la maladie du foie qu'il faut s'adresser, et que dans les prurigo scabieux et pédiculaires il faut avoir recours au traitement parasilicide : en détruisant les acares par les
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moyens indiqués contre la gale, en attaquant la phthiriase par des fumigations cinabrées ou des bains sulfureux, par des frictions avec l'onguent mercuriel ou l'onguent citrin, à dose assez modérée, pour ne pas produire la stomatite, en* saupoudrant les vêtements avec la poudre de staphisaigre ou la poudre de camphre, on réussit habituellement à faire disparaître le prurigo. Toutefois chez les vieillards, même après la destruction des parasites, il reste souvent une éruption prurigineuse en rapport avec une véritable hyperesthésie cutanée, et c'est contre le prurigo lui-même qu'il faut alors diriger les moyens de traitement.
Parmi les applications locales qui peuvent diminuer les démangeaisons, on doit surtout avoir confiance dans les lotions avec l'eau alcoolisée (une partie d'alcool, trois parties d'eau), avec l'alcool camphré coupé avec trois quarts d'eau chaude, avec le chloroforme étendu d'eau, avec une solution de sublimé très faible, au millième (eau distillée, 300 gram. ; sublimé, 0,30 centigr.), avec une solution de bromure de potassium, et encore dans les onctions avec des pommades à base d'oxyde de zinc, ou de camphre ou de soufre. On a employé souvent avec succès l'huile de cade pure ou mêlée dans diverses préparations à l'huile ou à Taxonge; j'ai réussi quelquefois à calmer les démangeaisons du prurigo avec un mélange de lait d'amandes et de soufre (lait d'amandes, 400 gram.; soufre, 40 à 20 gram.). Les bains émollients, les bains alcalins, les bains sulfureux, les bains de sublimé surtout, préparés en ajoutant à l'eau d'un bain dix à quinze grammes de sublimé dissous dans une quantité suffisante d'alcool, les fumigations cinabrées ou sulfureuses, ont été employés avec avantage : toutefois je dois prévenir que chez certains sujets, et principalement dans les cas d'hyperesthésie cutanée, les bains sont mal supportés et paraissent augmenter les démangeaisons ; il faut alors
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s'en abstenir, et se contenter des lotions déjà indiquées ou de poudres préparées en mélangeant l'amidon à l'oxyde de zinc ou au sublimé pulvérisé.
Avec les moyens locaux que je viens d'indiquer, on conseille d'administrer les préparations d'opium, de belladone, de daturastramonium, d'oxyde de zinc, dans le but de procurer du sommeil et de diminer l'excitation nerveuse ; j'aiïarement vu ces moyens réussir, et j'ai plus de confiance dans le bromure de potassium et surtout dans le chloral. A l'aide de ce dernier médicament administré le soir par la bouche ou en lavement à la dose de deux à trois grammes, on calme l'insomnie et l'on procure du repos à des malheureux tourmentés incessamment par d'atroces démangeaisons.
Il ne faut pas oublier d'ailleurs que le prurigo est le plus souvent entretenu par la débilité de l'économie, et que presque toujours on a besoin de l'emploi des toniques et particulièrement des préparations de quinquina. En même temps on devra faire appel aux modificateurs hygiéniques : c'est en changeant de mauvaises habitudes de nourriture, de veilles, de réclusion, c'est en exigeant les soins de propreté les plus minutieux, c'est en faisant changer d'air, qu'on obtient quelquefois la guérison des prurigo anciens et rebelles. Les eaux sulfureuses d'Ax, de Bagnères-de-Luchon, d'Aix-la-Chapelle, sont quelquefois utiles; mais j'aurais plus de confiance dans les eaux alcalines, qui réussissent dans les affections nerveuses, et particulièrement dans les eaux de Néris, dé Bagnèresde-Bigorre, de Plombières, dePfeffers-Ragatz, de Gastein.
8° DERMITE EXFOLIATRIGE.
Sous ce nom je crois devoir désigner et décrire un genre nosologique particulier qui a été longtemps confondu avec plusieurs maladies, et particulièrement avec
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le pityriasis, avec l'eczéma et avec le pemphigus foliacé, mais qui me paraît, par sa physionomie particulière, mériter de figurer en dermatologie comme une espèce générique légitime.
Bazin le premier a donné à cette maladie un nom spécial; il l'a désignée (4) sous le nom d'herpétide exfoliatrice, la considérant comme le dernier terme, le terme le plus accentué des manifestations cutanées de l'herpetis. Mais il est facile de reconnaître dans la maladie de Bazin tous les caractères du pityriasis rubra de Devergie et d'Hebra, d'une forme d'eczéma appelée par Erasmus Wilson eczéma squameux généralisé. Moi-même je l'ai indiquée comme appartenant, soit au pemphigus foliacé, soit au pityriasis généralisé. Aujourd'hui des observations assez nombreuses de cette affection ont été publiées, quelques mémoires importants ont paru sur ce sujet, et je citerai particulièrement la thèse de Percheron (Dermatite exfoliatrice généralisée, Paris, 4875), celle de Brock sur le même sujet (Paris, 4882), et de nombreuses observations dues à Fagge, à Besnier, à Vidal, à Ritter (de Lyon) sur la dermatite exfoliatrice des nouveau-nés, à Féréol, etc. Malgré de nombreux travaux, je ne puis dire que la lumière soit faite sur tous les points qui se rapportent à la dermite exfoliatrice; il est surtout difficile de la délimiter, etdans bien des cas de la séparer de l'hérythème scarlatiniforme, de l'eczéma squameux, du pemphigus foliacé et du psoriasis généralisé; néanmoins je dois reconnaître aujourd'hui que chez certains malades, cette affection a une physionomie toute spéciale et qui se prête à une description générale. J'ajoute que je préfère le mot dermite exfoliatrice à celui de dermatite.
Définition. — La dermite exfoliatrice est caractérisée
(1) Leçons sur les affections cutanées de nature arthritique et dart reuses. Paris, 1873.
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par une rougeur vive de la peau, tantôt localisée, tantôt généralisée, avec une desquamation abondante formée de lambeaux épidermiques, minces, secs et assez larges. Celte étendue des squames différencie spécialement cette affection du pityriasis, dans lequel les écailles sont fines, petites et furfuracées.
Anatomie pathologique. — Les lésions de la dermite exfoliatrice ont été observées et bien décrites par Buchanan Baxter (4) et par Vidal (2). Ces altérations atteignent à la fois le derme et Pépiderme : ta couche la plus superficielle du derme, la couche sous-papillaire, sont infiltrées par une quantité considérable de leucocytes et de globules sanguins formant des manchons et des traînées rouges autour des vaisseaux, qui sont dilatés pour la plupart. Au-dessous du réseau papillaire, il n'y a plus d'infiltration, on n'observe quelques leucocytes qu'autour des vaisseaux ; le tissu conjonctif profond et le tissu souscutané paraissent à l'état normal. Dans l'épiderme, la couche des cellules à noyaux est très épaisse, et ces cellules passent sans transition à l'état de cellules cornées; il y a disparition du stratum lucidum et du stratum granulatum; il semble que ces cellules se hâtent de mûrir et d'arriver à la couche cornée. Cette rapidité de prolifératioq et de développement explique l'abondance de la desquamation, la couche cornée, destinée à tomber, se renouvelant incessamment par l'arrivée de nouvelles cellules.
Symptômes. — On a décrit une forme aiguë et une forme chronique de la dermite exfoliatrice. La forme aiguë se confond complètement avec l'érythème scarlatiniforme, et je ne pourrais que répéter ici ce qui sera dit à propos de cette variété de l'érythème. Pour moi, je
(1) British Médical Journal, juillet 1873.
(2) Bullet. de la Société médic. des hôpitaux de Paris, 1882, p. 10!.
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suis d'avis, contrairement à l'opinion de plusieurs dermatologues, et d'accord avec Bazin, de n'admettre comme appartenant à la véritable dermite exfoliatrice que la forme chronique.
Tantôt la maladie présente dès le début ses caractères propres de rougeur et de desquamation; quelquefois elle est précédée par un eczéma sec, par un psoriasis à plaques squameuses peu saillantes ; ou du moins, au commencement, la dermite n'est pas assez caractérisée pour qu'on la distingue de l'eczéma et du psoriasis, et dans le petit nombre de malades que j'ai vus atteints de dermite exfoliatrice, dans la moitié des cas, l'eczéma avait été admis au début. Quoi qu'il en soit, ou d'emblée ou quelque temps après, la maladie se caractérise par une rougeur brune de la peau, qui devient rugueuse, qui se fendille et qui fournit des squames minces, larges, à forme arrondie. Ces squames se détachent vite de la couche épidermique ; avant de tomber, elles sont adhérentes à une de leurs extrémités, légèrement enroulées de l'autre ; parfois elles se touchent sans se recouvrir ; dans d'autres cas, elles s'imbriquent comme les ardoises d'un toit. Ces squames sont très nombreuses, et le matin on en trouve dans le lit une quantité considérable, souvent de manière à remplir le creux des deux mains; tombées, elles sont d'un blanc gris, sèches, minces, presque transparentes. La peau recouverte de ces squames est habituellement sèche ; quelquefois cependant il se produit un suintement séreux très peu plastique et qui empèse à peine le linge avec lequel le liquide est en contact. En même temps la peau paraît épaissie ; il est difficile de la pincer entre les doigts, et le gonflement est encore augmenté par une infiltration ayant son siège dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les dépendances de l'épiderme, les poils, les ongles, sont quelquefois concurremment altérées: c'est ainsi que certains auteurs ont noté
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la chute de& ongles et la perte des cheveux et des poils. Pour terminer ce qui a rapport à la peau, j'ajouterai qu'il survient quelquefois sur divers endroits des fissures, quelquefois même des ulcérations qui sont persistantes : on trouve cette lésion mentionnée dans plusieurs des observations rapportées dans la thèse de Percheron. Enfin on a également noté dans plusieurs cas l'apparition de quelques bulles pemphigoïdes ; cette circonstance était un des arguments sur lesquels je m'étais appuyé pour rattacher la dermite exfoliatrice au pemphigus foliacé.
Ces altérations de la peau existent quelquefois sans douleur et sans aucun phénomène subjectif; mais, le plus ordinairement, les malades accusent un sentiment très vif de cuisson et de chaleur. Bazin signale l'existence d'un prurit très prononcé. Au contact, la peau elle-même est chaude ,et, par suite de la sensation de chaleur insupportable, par suite aussi de douleurs lancinantes comparables à des coups d'un instrument piquant pénétrant dans les chairs, ces symptômes existant principalement le soir, le sommeil ne peut s'établir, une agitation extrême survient et peut persister pendant la plus grande partie de la nuit. A ces symptômes se joint quelquefois un mouvement fébrile véritable, caractérisé par la fréquence du pouls et par l'élévation de la température à 38 ou 39 degrés. Ces phénomènes de chaleur générale et d'agitation, sans fièvre d'ailleurs, sont excessivement prononcés chez une malade à laquelle je donne des soins en ce moment ; le calme et le sommeil, à plusieurs reprises, n'ont été obtenus qu'à l'aide du chloral. Chez cette personne, sauf les symptômes locaux et l'agitation extrême qui les accompagne, la santé générale est parfaite, l'appétit persiste, les digestions sont régulières, les forces et l'embonpoint sont conservés. Il n'en est pas toujours ainsi, et souvent, au bout d'un certain
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temps, on voit l'appétit se perdre, les digestions devenir pénibles; la diarrhée s'établit, la maigreur et l'affaiblissement se prononcent et augmentent graduellement.
Dans ladermite exfoliatrice comme dans le pemphigus, les altérations de la peau se prolongent quelquefois jusque sur les muqueuses, et particulièrement sur la muqueuse buccale, qui devient le siège de bulles aphlheuses, d'ulcérations, de pseudo-menbranes. On a observé quelquefois la rougeur et l'ulcération superficielle de la conjonctive palpébrale et oculaire et de la muqueuse balanopréputiale. Dans quelques cas, la peau est tellement rude et rétractée au visage, que la paupière inférieure est tirée en bas, et qu'il en résulte un ectropion persistant: ce dernier phénomène est commun dans le pemphigus foliacé.
Marche et terminaisons. — Comme je l'ai déjà dit, la dermite exfoliatrice débute tantôt avec des caractères propres qui permettent de la reconnaître tout de suite, tantôt elle est précédée par des éruptions appartenant légitimement à l'eczéma, au pityriasis, au psoriasis, et alors elle survient, ainsi que l'indique Bazin, comme le dernier terme, comme l'expression la plus accentuée de l'affection herpétique; pour me servir de son expression, c'est une véritable herpétide maligne. Quel que soit d'ailleurs le mode de début, la maladie est généralisée tout d'abord dans quelques cas; d'autres fois elle se montre dans une ou plusieurs régions, puis elle s'étend graduellement et finit par se généraliser. Chez la malade dont j'ai déjà parlé et dont l'affeclion a commencé il y a sept ans, la face a été atteinte la première ; puis le tronc, les bras, le ventre, les cuisses ont été envahis successivement, et aujourd'hui les mains, les pieds, la partie inférieure des avant-bras et des jambes sont déjà rouges, mais ne sont pas encore envahis par les squames.
La maladie a toujours une longue durée variant, depuis
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trois mois jusqu'à huit ou dix ans; je ne considère pas comme appartenant à la véritable dermite exfoliatrice les cas dans lesquels la desquamation épidermique n'a persisté que pendant un ou deux mois, il s'agit alors de l'érylhème scarla Uniforme. La maladie peut se terminer par la guérison; dans la thèse de Percheron, on peut lire une observation très intéressante de dermite exfoliatrice, dans laquelle ont existé tous les symptômes les plus graves de l'éruption cutanée, desquamation abondante, fissures, eschares, ulcérations de la peau, chute des poils et des ongles, fièvre, troubles digestifs et dans laquelle la guérison a eu lieu cependant au bout de huit mois. Quelques autres observations de guérison ont encore été publiées; mais je considère la dermite exfoliatrice comme très grave et je dis comme Bazin que la terminaison funeste est le plus souvent observée, soit que les malades meurent dans le marasme, épuisés par cette sécrétion exagérée de l'épiderme, soit qu'il survienne de l'anasarque sans albuminurie, soit qu'une maladie accidentelle, bronchite, pneumonie, érysipèle vienne terminer la scène en se développant sur une personne déjà affaiblie et hors d'état de résister à une atteinte morbide un peu sérieuse.
Diagnostic. — Le sentiment de chaleur ressenti par les malades, l'existence de la rougeur intense de la peau, l'abondance des squames foliacées, minces, transparentes et assez larges, leur chute journalière et leur rapide renouvellement, sont des caractères suffisants pour qu'on puisse reconnaître facilement la dermite exfoliatrice. La sécheresse de la peau, ou l'absence de suintement plastique en cas de sécrétion humide, l'absence absolue de croûtes, la transparence des squames, leur peu d'adhérence écarteront l'idée de l'eczéma. Je n'ai pas à mentionner le diagnostic différentiel à établir entre la dermite et le psoriasis généralisé : l'épaisseur des squames,
hardy. — Malad. de la peau. SI
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leur adhérence, leur couleur argentée caractérisent suffisamment la dernière affection pour qu'on la reconnaisse facilement. L'étendue de l'éruption, le siège sur le Lronc ou sur les membres, l'abondance des squames, Leur chute incessante, leur nombre différencient la dermite exfoliatrice du véritable pityriasis, dans lequel la maladie a son siège de prédilection à la face et au cuir chevelu, et se caractérise par une rougeur moins vive de la peau, par l'existence de squames furfuracées, plus épaisses et plus adhérentes, semblables à du son. On ne pourrait véritablement confondre la dermite exfoliatrice qu'avec le pemphigus foliacé : ces deux affections se ressemblent tellement, que j'ai eu longtemps l'opinion quela dermite exfoliatrice n'était qu'une variété du pemphigus foliacé ; toutefois l'absence de bulles au début et dans le cours de l'affection, la sécheresse de la peau, l'absence d'ulcérations sont des caractères qui seront en faveur de l'existence de la dermite. L'érythème scarlatiniforme a été regardé par quelques auteurs modernes et particulièrement par le docteur Brock comme une variété de dermite exfoliatrice ; il est évident que les caractères objectifs de l'érythème et de ceux de la dermite sont les mêmes, mais la longue durée de la dermite empêchera la confusion qui pourrait exister entre ces deux affections.
Pronostic. — La véritable dermite exfoliatrice, celle de Bazin, celle dontj'ai indiqué ici les caractères, est une maladie grave et que j'ai vue bien rarement guérir; le plus ordinairement, après plusieurs mois ou plusieurs années, les malades s'affaiblissent, et alors ou ils sont enlevés par une affection intercurrente ou leurs fonctions digestives s'altèrent ; ils tombent dans la cachexie et ils succombent dans le marasme ou avec des phénomènes d'hydropisie généralisée ; quelquefois, dans les derniers temps, les lésions delà peau diminuent d'intensité et la
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desquamation est moins abondante. Cette terminaison fatale n'est cependant pas inévitable ; Percheron cite plusieurs exemples de guérison, mais il faut faire remarquer qu'il n'a pas assez distingué la dermite exfoliatrice véritable de l'érythèrae scarlatiniforme.
Étiologie* — On ne sait rien de positif sur les circonstances qui peuvent favoriser le développement de la dermite exfoliatrice ; on a dit que cette affection se développait chez des gens affaiblis par l'âge, par de mauvaises conditions hygiéniques ou par des chagrins prolongés. Pour ma part, je ne l'ai jamais rencontrée chez des personnes âgées de moins de quarante ans; mais je ne saurais, d'après mon observation, assigner aucune cause ni accidentelle ni prédisposante dans les cas que j'ai examinés ; j'ai vu la maladie se développer chez des individus bien constitués et n'ayant présenté antérieurement aucune affection soitdiathésique, soit cutanée. J'ajouterai cependant que la dermite exfoliatrice m'a paru dans certains cas être une complication ou une terminaison du psopiasis et surtout de l'eczéma. C'était là l'opinion de Bazin et pour ma part j'ai vu plusieurs fois des malades atteints de dermite exfoliatrice et qui avaient été traités auparavent par d'autres ou par moi pour une affection psoriasique ou eczémateuse. Y avait-il eu une erreur de , diagnostic au début et le véritable caractère de la maladie avait-il été méconnu ? je ne le pense pas, car il y avait eu plusieurs fois des récidives de la maladie première avec les intervalles de santé qu'on observe ordinairement dans les affections dartreuses ; et en face de ces faits, je serais tenté d'admettre que la dermite exfoliatrice peut être une terminaison d'autres maladies de la peau qui en ont préparé le développement.
Traitement. — On ne connaît jusqu'à présent aucune médication sur laquelle on puisse compter pour arrêter les progrès de la dermite exfoliatrice; on a employé les
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alcalins et particulièrement le bicarbonate de soude, l'ammoniaque et le carbonate d'ammoniaque, l'ergot de seigle, Tiodure de potassium, les préparations arsenicales, les toniques, la noix vomique ; aucun de ces médicaments n'a paru avoir un caractère bien efficace ; c'est encore à l'arsenic et pricipalement à la liqueur de Fowler, à la dose progressive de huit à vingt gouttes par jour, que je donnerais la préférence, comme ayant une action particulière sur la peau, et il m'a semblé quelquefois en obtenir un bon résultat momentané. J'ai plusieurs fois ajoutée la liqueur de Fowler, dans la proportion du double^ la teinture d'aconit, dans le but de calmer la cuisson et la chaleur ressenties à la peau. Pour obtenir la diminution des douleurs et pour faire cesser l'insomnie, j'ai employé également avec avantage l'opium, les bromures de potassium ou de sodium et surtout le chloral, à l'aide duquel le sommeil est presque constamment obtenu. Lorsque la faiblesse générale se prononce, c'est surtout aux toniques qu'on doit s'adresser, aux préparations de gentiane, de quinquina, de noix vomique, aux eaux minérales ferrugineuses, et à une alimentation réparatrice en rapport avec l'état des voies digestives.
Quant aux moyens locaux utiles pour calmer la chaleur cutanée, on se trouvera bien de lotions émollientes, de bains gélatineux et émollients, d'onctions avec de la vaseline seule ou associée avec de l'eau de chaux, du Uniment oléo-calcaire employé par les chirurgiens contre les brûlures et proposé par Hillairet pour le traitement du pemphigus, de pommades à base d'oxyde de zinc ou d'extrait de Saturne ; mais on devra s'abstenir de lotions excitantes et surtout de bains alcalins ou sulfureux. J'ai obtenu deux fois une sédation momentanée à la suite d'une saison aux eaux de Schlangenbad, et une autre fois à la suite des eaux de Saint-Gervais. J'ai constaté plusieurs fois une aggravation de la mala-
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die après l'administration d'autres eaux minérales plus actives.
