PURPURA
hémorrhagie a lieu sans cause traumatique, on lui donne le nom de purpura. Mais l'hémorrhagie peut encore avoir lieu à la surrace de la peau, sans solution de continuité, le sang s'écoulant par l'orifice des glandes sudoripares; c'est un fait pathologique rare, exceptionnel, mais dont on possède quelques exemples authentiques ; on a donné à celte maladie le nom tfhematidrose. Je vais décrire successivement le purpura et l'hématidrose.
a. Purpura.
Définition; historique. — Cette maladie, désignée aussi sous le nom de péliose par Swediaur et Alibert, connue sous le nom plus vulgaire de pourpre, décrite par Adair avec l'expression de hetnorrhœa petechialis, est caractérisée par la présence de taches cutanées rouges, brunes ou jaunâtres, de forme et de dimension variables, mais ordinairement petites et arrondies, indolentes el ne disparaissant pas sous la pression du doigt ; elles sont constituées par du sang épanché dans l'épaisseur même de la peau. Willan et Bateman ont placé à tort le purpura dans l'ordre des exanthèmes, à côté de la rougeole et de la scarlatine ; fiiett, reconnaissant cette erreur nosologique, sépara le purpura des fièvres éruptives à manifestation exanthématique, et le rangea à part, hors cadre ; Gibert n'envisageant que la lésion cutanée en fit une maladie maculeuse; Alibert, plus près de la vérité, l'a classé à côté des pétechies dans les dermatoses hémaleusesy consécutives à une altération de sang ; Cazenave, infidèle à sa classification fondée sur la considération exclusive des lésions élémentaires, en a fait une hémorrhagie de la peau. Je ne fais pas difficulté d'admettre les opinions d' Alibert et de Cazenave et je pense qu'on doit ranger le purpura dans la classe des hémorrhagies.
Willan et Bateman ont décrit cinq variétés du purpura :
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1° le P. simplex, 2° le P. hetnorrhagica, 8° le P. urticans, 4° le P. senilis, 5° le P. contagiom. On ne doit conserver que deux de ces variétés, le purpura simple et le purpura hémorrhàgique ; le purpura urticans n'est qu'une urticaire avec hémorrhagie concomittante, ou consécutive à l'éruption principale, le purpura senili* n'a de spécial que 1 âge dos malades, et quant au purpura contagiosa c'est une complication de certaines fièvres cruptives, de la variole, de la rougeole, de la scarlatine et, dans ces cas, ce n'est pas le purpura qui est contagieux mais bien la maladie dont il n'est qu'un épiphé» nomène. Je ne décrirai donc ici que le purpura simple et le purpura hémorrhagique ; mais je dois ajouter qu'eu dehors de ces deux affections qui constituent des types pathologiques distincts, on rencontre encore les taches de purpura comme complication de certains états morbides avec altération du sang et principalement avec altération du nombre ou de qualité de ses globules ; c'est ainsi qu'on a occasion d'observer du purpura à la dernière période de certaines maladies entraînant la cachexie, telles sont le cancer, la tuberculose, les néphrites albumineuses, les affections organiques du cœur; on rencontre encore plus souvent des taches cutanées hémorrhagiques dans les fièvres éruptives et dans la fièvre typhoïde. C'est là un purpura symptomatique ou plutôt une hémorrhagie cutanée consécutive à une altération spéciale du sang, c'est un phénomène accessoire qui a son importance clinique mais qui ne mérite pas une description à part. Il en est de même des taches ecchymotiques pius larges et plus profondes, qui existent dans le scorbut, associées avec les douleurs musculaires, le gonflement des gencives et les autres hémorrhagies qui font partie du cortège symptomatique de cette affection. Ces taches cutanées sont consécutives à une altération du sang et particulièrement à une altération de la fibrine
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qui a subi une modification spéciale encore mal déterminée. Je reviendrai sur ce sujet en parlant du purpura hémonhagique, difficile à distinguer, noso logiquement et cliniquement, du scorbut. Dans ces derniers temps on s'est surtout beaucoup occupé de la pathogénie des hémorrhagies cutanées, on a insisté sur le rôle joué pour leur production par les agents toniques et infectieux et on a cherché surtout à mettre en évidence l'influence exercée par le système nerveux. On a admis, outre les hémorrhagies cutanées, traumatiques et mécaniques, quatre variétés de purpura : 1° le purpura exanthématique qui n'est autre que le purpura simplex classique ; 2° le purpura cachectique; 3° le purpura infectieux et toxique ; 4° et le purpura névropathique. Je reviendrai tout à l'heure sur ces particularités. Mais en dehors de ces considérations pathogéniques, je pense que le purpura peut exister comme une maladie primitive et idiopathique, et même serait-il secondaire, il se présente toujours sous deux variétés distinctes, décrites séparément par les auteurs classiques, le purpura simple et le purpura hémorrhagique.
1° Purpura simple.
Cette maladie est caractérisée par des taches sanguines cutanées existant sans autre hémorrhagie ; elle débute ordinaiiement par un sentiment de malaise général, de courbature, par de l'inappétence et par les phénomènes particuliers à une Gèvre peu intense ; puis, après quelques heures ou quelques jours de ces symptômes généraux, l'éruption apparaît sous la forme de taches cutanées ordinairement arrondies ou ovales, de petite dimension, de couleur rouge ou brune, sans saillie au-dessus du niveau de la peau et présentant ce caractère spécial qu'elles ne disparaissent pas sous la pression du doigt
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comme la plupart des taches éruptives; elles ne s'accompagnent ni de douleurs, ni de cuissons, ni de démangeaisons; dans quelques cas, elles sont précédées par des plaques d'urticaire ou d'ecthyma. On les rencontre plus fréquemment aux membres inférieure et plus particulièrement aux jambes, plus rarement au tronc et aux membres supérieurs ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on en voit au cou et à la figure ; cependant on découvre quelquefois, mais rarement en même temps que les taches purpurines cutanées, des ecchymoses à la conjonctive et sur la muqueuse buccale.
Ces taches se développent promptement ; quelquefois la plus grande partie du corps en est couverte dans l'espace de quelques heures ; d'autres fois il se fait plusieurs éruptions successives dans diverses régions de la surface cutanée. Au moment de leur apparition, les taches de purpura sont d'un rouge vif; au bout de deux ou de trois jours, elles brunissent, puis elles pâlissent, deviennent rou illées, grises et disparaissent complètement sans laisser aucune trace. Mais comme, sur la même personne, plusieurs éruptions se succèdent souvent à des intervalles rapprochés, il résulte de ce fait qu'il existe souvent, en même temps, des taches de différentes nuances accusant des âges différents et présentant les colorations intermédiaires entre la couleur rouge vif de l'épanchement sanguin récent et la couleur grise appartenant à la période terminale de la résorption.
Le purpura simplex est quelquefois constitué uniquement par l'existence des taches ; sauf un léger malaise au début, il n'y a pas d'autres phénomènes et la santé générales n'est pas altérée. Mais, comme je l'ai déjà dit, dans d'autres circonstances, les malades accusent de la céphalalgie, de la fatigue générale, ils se plaignent de douleurs plus ou moins vives, musculaires ou articulaires, et on constate l'existence de la fièvre. Quelquefois même, ces
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douleurs ont précédé de quelques jours l'apparition des taches, et il existe du côté des articulations de la rougeur et du gonflement, signes d'arthrite. Cette forme de purpura se présente avec des caractères généraux qui la rapprochent des fièvres éruptives et de la fièvre rhumatismale; elle a été décrite par certains auteurs sous le nom de purpura exanthématique, de péliose rhumatismale. Bazin a considéré cette forme de purpura comme une manifestation de la maladie constitutionnelle qu'il a désignée sous le nom d'arthritis ; il est vrai de dire qu'elle a été souvent observée chez des individus affectés de douleurs rhumatismales actuelles ou antérieures.
C'est ici le lieu de dire quelques mots du purpura nerveux : en 1876, le docteur Couty, médecin stagiaire au Yal-de-Grâce, a signalé une variété de purpura qu'il a considérée comme étant d'origine nerveuse, et qui avait déjà été indiquée par Henoch, de Berlin, en 1868 ; dans cette forme morbide les taches de purpura sont petites, elles paraissent par poussées, elles sont accompagnées de troubles gastro-intestinaux, vomissements et diarrhée, et souvent de gonflement articulaire ou péri-articulaire. Celte affection n'offre aucune gravité. De cette variété on peut rapprocher le purpura observé par Faisans (thèse de Paris, 1882), et auquel il a appliqué le nom de purpura myélopathique, parce qu'il survient dans le cours des affections chroniques de la moelle épinière, dans la myélite transverse, dans le cancer et la tuberculose du rachis, dans le tabès ataxique (Charcot, Straus). Faisans a noté que les taches de purpura étaient alors précédées par des éruptions ortiées, et qu'elles étaient accompagnées souvent par de l'arthralgie et par des plaques d'hyperesthésie ou d'anesthésie. Il considère cette affection purpurine comme analogue aux crises gastriques observées chez les tabétiques et il croit devoir les rattacher à l'hypérémie des faisceaux postérieurs de
hardt. — Malad. de la peau. 35
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la moelle, produisant des troubles trophiques dans les vaisseaux capillaires, tandis que Couty, rapprochant le purpura nerveux de la colique de plomb, a de la tendance à rattacher la maladie à une affection du grand sympathique.
La durée du purpura simple peut n'être que de huit à vingt jours ; mais souvent la maladie se prolonge plus longtemps par des éruptions successives qui se succèdent à des intervalles plus ou moins rapprochés; elle peut ainsi se perpétuer pendant deux ou trois mois, ou même pendant une année et plus. J'ai vu des malades, le plus souvent sans cause appréciable, être ainsi affectés de purpura revenant de temps en temps pendant dix, douze ou quinze ans : chez les femmes, le retour de l'hémorrhagie cutanée avait lieu bien souvent au moment des règles; en dehors de cette cause spéciale, l'éruption des taches hémorrhagiques paraissait quelquefois en rapport avec une fatigue physique ou avec une émotion morale.
A part ces cas chroniques, le purpura simple se termine ordinairement par la guérison ; cependant chez quelques malades le purpura simple se transforme en purpura hémorrhagique et la maladie revêt alors un caractère plus grave.
Le diagnostic du purpura simple est ordinairement facile, la nature des taches se reconnaît principalement par leur absence de saillie, par leur non-disparition sous la pression et par leur décoloration progressive. La bénignité des phénomènes généraux, l'absence de la fièvre ou son peu d'intensité feront facilement distinguer ce purpura des taches hémorrhagiques cutanées qui se développent sous l'influence de la cachexie ou dans le cours des fièvres éruptives. Il est cependant quelquefois difficile de différencier au premier abord les taches de purpura des piqûres de puce ; cette erreur a été commise plusieurs fois ; néanmoins, avec un peu d'attention, on
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verra que ces dernières sont plus petites, plus régulières et qu'elles présentent au centre un point plus foncé.
Le pronostic du purpura simple est habituellement peu grave ; on doit cependant être prévenu de sa ténacité possible et de sa tendance aux récidives. Chez les individus affaiblis par l'âge, par les excès ou par les privations, cette éruption, en indiquant un mauvais état constitutionnel, peut avoir une valeur pronostique assez grave.
Étiologie. — Le purpura simple peut se montrer à tous les âges ; il est cependant plus commun dans la jeunesse et dans la vieillesse; il a été observé plus souvent chez les femmes que chez les hommes. La fatigue occasionnée par des marches forcées, par un travail trop pénible a quelquefois déterminé la maladie ; elle peut avoir pour cause une émotion morale. Mais le plus souvent elle se manifeste par le fait d'une habitation humide, mal aérée et privée de soleil, ou chez des individus anémiques, affaiblis par un travail excessif habituel, par une alimentation insuffisante, par des excès ou par des chagrins prolongés. J'ai déjà dit que le purpura aigu, dit exan thématique, avait été observé principalement chez les rhumatisants, soit pendant les attaques douloureuses, soit dans leur intervalle ; je ferai cependant cette remarque, que le purpura se manifeste bien rarement dans le rhumatisme aigu franc ; lorsqu'on le trouve associé avec des douleurs articulaires ou musculaires, il paraît bien plus juste de considérer ces douleurs comme une complication du purpura que de ne voir dans le purpura qu'une conséquence de l'affection rhumatismale.
Des observations récentes ont démontré qu'un purpura toxique pouvait être le résultat de l'administration de quelques médicaments, particulièrement des substances capables de provoquer des éruptions cutanées, telles que le mercure, le copahu, la belladone, l'iode, ou
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susceptibles de produire des troubles vaso-moteurs, telles que l'ergot de seigle (Lallier). Ces purpuras, quelquefois précédés ou accompagnés d'érythème scarlatiniforme sont peu graves et de courte durée, ils sont constitués par de petites taches hémorrhagiques et exempts de tout symptôme local ou général. Dans ces cas, l'hémorrhagie parait devoir être rapportée à une disposition spéciale du malade.
Traitement. — Dans le traitement d'une maladie comme le purpura simple, le premier soin doit être de changer, s'il est possible, les conditions hygiéniques fâcheuses qui en sont la cause la plus ordinaire. On devra conseiller une habitation sèche et exposée au soleil, une alimentation réparatrice composée principalement de viandes rôties, de légumes verts et d'une certaine quantité de vin ; on proscrira également tout travail assidu et exagéré, toute veille, toute fatigue, tout excès. En même temps, si surtout il existe avec l'éruption purpurine des signes d'anémie, on administrera avec avantage les préparations de fer et de quinquina, les amers, les acides végétaux ou minéraux et le goudron végétal. Les bains alcalins et surtout les bains sulfureux constituent de bons adjuvants thérapeutiques qu'on ne doit pas négliger. Dans les cas rebelles de purpura récidivant pendant des années, on ne réussit souvent à arrêter les poussées successives qu'en modifiant profondément les habitudes des malades par un changement d'alimentation, de profession ou de résidence.
2° Purpura hémorrhagique.
Cette maladie, désignée aussi sous les noms de morbus maculosiis, hemorrhagicus, de maladie de Werlhof (1744), est caractérisée par le développement de taches hémorrhagiques cutanées plus larges, plus profondes
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que celles du purpura simple et surtout par l'existence simultanée d'hémorrhagies ayant lieu par diverses voies et dans divers organes.
Anatomie pathologique. — Sur les cadavres des malades qui ont succombé aux atteintes d'un purpura hémorrhagique, on rencontre habituellement dés lésions spéciales à celte affection ; ce sont des épanchements de sang dans la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané et même dans l'épaisseur des muscles, des taches ecchymotiques semblables à la surface de plusieurs membranes muqueuses tapissant les voies aériennes, les voies digestives et l'appareil génito-urinaire ; ces mêmes taches peuvent se trouver à la surface des membranes séreuses sous forme de points hémorrhagiques. Dans l'intérieur des cavités tapissées par les membranes muqueuses on rencontre fréquemment des épanchements sanguins formés par le sang qui n'a pas été évacué au dehors pendant la vie; et à l'intérieur des membranes séreuses on peut constater également quelquefois l'existence de collections séro-sanguines. Enfin il peut exister dans un ou dans plusieurs viscères, dans le cerveau, dans le foie, dans les reins, dans les poumons, dans le cœur, et même dans les os (Récamier), des foyers hémorrhagiques ordi nai rement d'un petit volume.
Les anciens cherchaient à expliquer les hémorrhagies dans le purpura simple et dans le purpura hémorrhagique par un état de liquidité et de dissolution du sang, qui lui permettait de sortir des vaisseaux et de s'étendre entre les éléments de la peau ; dans ces derniers temps, des recherches plus minutieuses en chimie biologique et en histologie ont eu surtout pour but d'étudier l'état exact du sang et des vaisseaux. Malheureusement, relativement au sang, les résultats de ces travaux ont été peu concordants, c'est ainsi que la fibrine, dont les altérations devaient être soupçonnées pour expliquer les hémorrhagies,
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a été trouvée quelquefois diminuée, en quantité, mais plus souvent augmentée, comme cela paraît résulter des travaux d'Andral, de Becquerel et Rodier, d'Hayem ; d'une manière plus constante on a trouvé une diminution de nombre des globules rouges ; Hayem a vu le chiffre des globules descendre au-dessous d'un million par mil* limètre cube, etQuinquaudn'en a compté dans un cas que 740000; chez un autre malade très affaibli, Cornil n'en a trouvé que 620000, mais ces globules étaient plus volumineux qu'à l'état normal. Quinquaud n'a trouvé plusieurs fois qu'une légère diminution de l'hémoglobine et des matériaux solides. D'ailleurs dans ces analyses, l'abaissement du chiffre des globules n'est-il pas plutôt le résultat que la cause des hémorrhagies. On a noté assez fréquemment encore l'augmentation du nombre des globules blancs, l'altération de forme des hématies devenues inégales, cruciformes , et la présence de quelques éléments anormaux, bactéries et cellules embryonnaires. Dans ces résultats il n'y a vraiment rien de précis et qui puisse expliquer d'une manière bien nette la production des hémorrhagies.
D'un autre côté, les recherches relatives à l'état des vaisseaux ont permis de constater dans plusieurs cas de purpura simple ou hémorrhagique des altérations inflammatoires de la tunique interne des artérioles ; Hayem en a rapporté deux cas; mais Cornil n'a pas eu occasion de constater autre chose que des dilatations vasculaires occupées par du sang.
De sorte que dans l'état actuel de la science, la présence du sang sous l'épiderme et entre les papilles et le derme, constituant le purpura, ne peut être expliquée d'une manière satisfaisante ni par l'altération du sang, ni par une lésion constante des vaisseaux ; il semble que, ni par l'anatomie pathologique ni par l'étiologie, on ne parvient pas à faire admettre le purpura comme une entité nosolo-
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gique bien délimitée, mais qu'on est obligé plutôt de le considérer comme un phénomène commun pouvant appartenir à plusieurs états morbides différents.
Symptômes. — Avant l'apparition des taches, le purpura hémorrhagique débute ordinairement par quelques phénomènes prodromiques qui sont un malaise général très prononcé, une tendance à la tristesse, une anorexie absolue, quelquefois des vomissements, un mouvement fébrile très marqué et surtout une dépression considérable des forces ; chez quelques malades, dès le début, on aperçoit aux membres inférieurs quelques petites taches de purpura simple. Après quelques jours, apparaissent sur différents points de l'enveloppe cutanée des taches ecchymotiques, peu ou point saillantes, brunes ou noirâtres, d'une forme et d'une dimension variables, mais d'une étendue quelquefois assez considérable; ces taches ne disparaissent pas sous la pression du doigt; distribuées principalement aux membres et au tronc, elles sont ordinairement peu nombreuses, et elles sont quelquefois entremêlées avec des petites taches arrondies de purpura simple; elles ne s'accompagnent ni de douleurs, ni d'aucune sensation subjective. Semblables aux ecchymoses de cause trauraatique, elles se comportent de même pour la résorption graduelle de l'épanchement sanguin qui les constitue; elles deviennent successivement noires, violettes, jaunes, et unissent par disparaître sans laisser aucune trace, au bout de dix à quinze jours. Mais le plus ordinairement, avant leur effacement complet, surviennent de nouvelles taches qui annoncent la continuation de la maladie. Quelquefois, dans les cas graves, on voit survenir sur les taches sanguines un soulèvement épidermique distendu par du sang liquide ou par une sérosité sanguinolente, de couleur noire; de véritables pustules contenant un mélange de pus et de sang peuvent également se développer soit sur les taches, soit à leurs côtés,
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et donner lieu plus tard à des ulcérations de mauvaise nature. En même temps des taches sanguines, des bulles noirâtres se montrent au palais, sur les lèvres, sur la langue, sur tous les points de la muqueuse buccale; les gencives se gonflent, se ramollissent, laissent suinter du sang qui les recouvre ensuite sous la forme d'une bouillie noirâtre ; la bouche a tout à fait alors l'aspect qu'elle présente dans le scorbut, et l'haleine prend une fétidité repoussante rappelant l'odeur du sang putréfié.
Mais dans cette grave variété, le phénomène le plus important consiste dans l'apparition d'hémorrhagies ayant lieu par diverses voies; l'épistaxis est celle qui se manifeste le plus fréquemment, puis vient Thématémèse, le mélœna, l'hématurie, la stomatorrhagie; l'hémoptysie a été également observée, mais plus rarement que les hémorrhagies du tube digestif et des voies urinaires. Ces hémorrhagies sont souvent abondantes et difficiles à arrêter, le sang ayant perdu ses qualités plastiques. Chez le même malade plusieurs hémorrhagies peuvent avoir lieu simultanément ou successivement; des épanchemenls sanguins peuvent également se développer intérieurement, soit dans des cavités séreuses, soit dans les parenchymes, et alors on constate l'apparition de phénomènes spéciaux en rapport avec le siège des lésions.
Dans le purpura hémorrhagique les phénomènes généraux sont graves; il y a de la fièvre caractérisée par une certaine élévation de la température, montant de 38 à 40 degrés; le pouls est fréquent, mou, dépressible, quelquefois irrégulier; la face est pâle, terreuse; les membranes muqueuses appréciables à la vue sont décolorées; l'inappétence est complète, la faiblesse est extrême, les extrémités se refroidissent facilement, et, surtout au moment des hémorrhagies, il y a des lipothymies et des syncopes. Chez quelques malades on voit se développer un véritable état typhoïde : la langue est sèche, il y a du
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tympanisme abdominal, de la diarrhée, du délire calme et même du coma.
Tous les médecins qui ont eu occasion d'étudier le purpura hémorrhagique ont vu que le sang fourni par les hémorrhagies était noir, fluide, séreux et peu susceptible de se coaguler; on en a conclu à une diminution ou à une altération de la fibrine ; dans une analyse du sang d'un malade atteint de cette affection, Andral et Gavarret ont trouvé la proportion de fibrine assez notablement diminuée et représentée par le chiffre de 1,6 pour 1000, les globules étant au chiffre de 119 et les matériaux solides du sérum étant de 86 ; mais, comme je l'ai déjà dit, ces résultats n'ont pas été confirmés par les recherches plus récentes; dans l'analyse du sang des scorbutiques avec purpura, faites en 1871, Bucquoy et Hayem ont trouvé dans le sang une augmentation de fibrine, il est vrai qu'il s'agissait alors plutôt du scorbut que du véritable purpura. Il est donc probable que l'altération du sang dans le purpura consiste bien plutôt dans une modification de qualité de la fibrine que dans une diminution • de quantité; c'est un sujet qui demande de nouvelles recherches.
M arche y durée, terminaison. — La marche du purpura hémorrhagique est ordinairement aiguë; la maladie se développe promptemenl et se termine en un ou deux septénaires; dans cette forme morbide, la fièvre est très prononcée et s'accompagne souvent de délire; quelques auteurs l'ont décrite sous le nom de purpura fébrilis. D'autres fois la maladie est plus lente et revêt la forme passive : elle se prolonge alors pendant plusieurs semaines ou même pendant plusieurs mois, par l'apparition de taches cutanées se répétant de temps en temps et par le développement d' hémorrhagies successives plus ou moins abondantes.
La terminaison est souvent favorable; le sang épanché
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se résorbe peu à peu et, après plusieurs éruptions, les taches et les hémorrhagies ne se reproduisent plus ; on voit seulement persister pendant un temps assez long un état anémique dont l'intensité est en rapport avec l'abondance du sang perdu et avec la durée de la maladie. Mais cette terminaison heureuse n'a pas toujours lieu, et la mort peut survenir soit par une faiblesse croissante, soit plus brusquement par le fait d'une hémorrhagie grave muqueuse ou viscérale, soit par le fait d'une maladie intercurrente, d'une complication à laquelle le malade épuisé n'a pas la force de résister.
Diagnostic. — Le purpura hémorrhagique, caractérisé par des taches cutanées sanguines et par des hémorrhagies variées, est facile à reconnaître ; il n'y a de difficulté que pour différencier cette maladie du scorbut, affection presque identique et qui ne semble se distinguer de la première que par une lésion plus grave des gencives, par des douleurs musculaires plus prononcées, par des ecchymoses sous-cutanées plus profondes et par une altération * plus grande du sang; c'est plutôt là une question de degré que de nature.
Pronostic. — Le pronostic du purpura hémorrhagique est grave : il est en rapport avec l'abondance du sang perdu par les hémorrhagies et avec le degré de faiblesse de l'économie. L'intensité de la fièvre, l'apparition du délire et d'autres phénomènes nerveux, la faiblesse et l'irrégularité du pouls sont des signes fâcheux, qui doivent faire craindre une terminaison funeste.
Étiologie. — Encore plus que pour le purpura simple les causes qui paraissent favoriser le développement du purpura hémorrhagique sont les circonstances qui amènent la débilitation de l'économie : je citerai particulièrement les excès, les veilles prolongées, un travail excessif, une nourriture insuffisante, une émotion violente et mieux un chagrin prolongé. On a cité des cas de purpura
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hémorrhagique développés, d'une manière presque épidéraique, dans les camps, dans les casernes, dans les hôpitaux et sur des vaisseaux par suite de l'encombrement ou de l'usage des aliments peu nutritifs ou trop anciens •> mais dans ces circonstances il s'agirait bien plutôt du scorbut que du purpura.
Traitement. — Les médicaments toniques et astringents figurent au premier rang des moyens pharmaceutiques à employer pour combattre le purpura hemorrhagica; on prescrira avec avantage les acides végétaux et minéraux suffisamment étendus, les préparations de ratanhia, de tanin, de coca et surtout de quinquina, le vin soit pur, soit coupé avec de l'eau ou de la limonade, le café et les boissons alcoolisées, les eaux anti-hémorrhagiques de Tisserand, de Brocchieri, de Pagliari. On pourra également administrer des eaux minérales ferrugineuses et des préparations de fer; on a conseillé presque comme spécifique la solution de perchlorure de fer à la dose de dix à vingt ou trente gouttes par jour; c'est un médicament qui est utile aussi bien comme astringent et comme anti-hémorrhagique que comme tonique, et il est indiqué principalement, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur, dans le cas d'hémorrhagies viscérales, mais il agit surtout lorsqu'il peut être introduit dans l'organe ou a lieu l'hémorrhagie et lorsqu'on peut compter sur son action topique; c'est ainsi que dans la gastrorrhagie, dans le flux hémorrhoïdal, dans l'épistaxis, alors qu'on l'administre en boisson, en lavements ou en injections nasales, on peut compter sur un effet antihémorrhagique bien plutôt que lorsqu'il s'agit d'une hémoptysie ou d'une hématurie. On a préconisé encore l'ergot de seigle et l'ergotine, l'alun, le cachou, les balsamiques résineux; pour ma part, je me suis bien trouvé plusieurs fois, et dans des cas graves, de la térébenthine, donnée soit en émulsion, soit sous forme de capsules et
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à la dose de 1 à 4 grammes par jour. Mais, à côté des médicaments, les moyens hygiéniques ont une grande influence dans le traitement du purpura hémorrhagique et c'est en soutenant les malades par une alimentation en rapport avec les facultés digestives, c'est surtout en modifiant les conditions défectueuses d'habitation et d'aération qu'on préparera et qu'on consolidera la guérison. Un changement d'habitudes, le séjour dans un climat plus sain, une alimentation plus variée, l'usage des eaux ferrugineuses et sulfureuses ont réussi plusieurs fois à faire disparaître des purpuras rebelles et récidivants.
b. Hémalidrose.
Vhématidrose ou sueur de sang est une hémorrhagie cutanée dans laquelle le sang s'écoule en nature à la surface de la peau; longtemps l'existence de cette maladie a été contestée, mais aujourd'hui, après l'article de Gendrin, dans son Traité de médecine pratique (1838), après le mémoire plus récent de Parrot {Gazette hebdomadaire, 1859); après les exemples cités par Magnus Huss, par Thomas Chambers, par Erasmus Wilson, par Call Anderson, le doute n'est plus permis et on doit considérer Phématidrose comme une maladie rare, mais réelle.
Description. — Le plus ordinairement, la sueur de sang n'existe pas comme une maladie simple et isolée, c'est au contraire un phénomène qui vient s'ajouter à un grand nombre d'autres désordres fonctionnels appartenant au système nerveux, et il est difficile, à part la présence du sang sur la peau, de savoir quels sont les symptômes qui se rapportent à l'hémorrhagie cutanée. Néanmoins, si le sang s'écoule quelquefois brusquement et sans phénomènes précurseurs, d'autres fois dans les régions où aura lieu l'écoulement sanguin, il peut exister de la chaleur, de la douleur, une sensibilité à la pres-
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sion, des picotements, des battements et plus rarement une éruption érythémateuse; Chambers a noté dans un cas l'existence antérieure d'une éruption vésiculeuse, analogue aux sudamina. Quoi qu'il en soit, à un moment donné, la peau se recouvre d'un liquide rouge, plus ou moins abondant, qui s'écoule incessamment, sans qu'il existe aucune excoriation, aucune solution de continuité et sans qu'on puisse apercevoir les orifices par lesquels il suinte. Ce liquide, ou rose ou rouge, est véritablement du sang, ainsi que l'ont démontré les recherches microscopiques de Parrot, de Magnus Huss et de Chambers. La quantité du sang exhalé est ordinairement assez faible ; la durée de l'hémorrhagie est courte, depuis deux ou trois minutes jusqu'à quelques heures; mais la récidive est habituelle et on voit souvent l'hémorrhagie reparaître à des intervalles variés, quelquefois d'une manière périodique.
Il est exceptionnel que l'hématidrose soit générale, elle est ordinairement localisée à quelques régions et particulièrement au bout des doigts, au front, aux ailes du nez, aux aisselles, à la partie antérieure de la poitrine, à la face interne des cuisses, aux aines et même au cuir chevelu ; dans quelques cas elle s'est montrée d'un seul côté du corps. Lorsque la sueur de sang récidive, ce qui est assez commun, l'hémorrhagie peut avoir lieu toujours dans la même région ; mais d'autres fois elle peut se montrer successivement à divers endroits.
La perte de sang est ordinairement peu considérable et elle entraîne rarement les phénomènes d'anémie qui suivent les grandes hémorrhagies ; comme je l'ai déjà dit, l'hématidrose s'accompagne de phénomènes nerveux variés ; de nature hystérique, mais ils sont antérieurs et concomitants et ne se rapportent pas à l'hémorrhagie.
Anatomie pathologique. — Le siège anatomique et le mécanisme de l'hématidrose ont été bien étudiés par
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558 DES HÉMORRHAGIES CUTANÉES.
Parrot; le sang vient des glandes sudoripares très riches en vaisseaux sanguins et son écoulement a lieu par diapédèse, à la suite probable d'un défaut d'action des nerfs vaso-moteurs; cette affection, comme je le dirai tout à l'heure, se rencontrant presque exclusivement chez les hystériques et chez les névropathes.
Diagnostic. — L'apparition du sang à la surface cutanée sans solution de continuité, caractérise suffisamment l'hématidrose pour que le diagnostic en soit facile; l'existence de cette affection est surtout incontestable lorsqu'on voit une couche de sang ou même quelques gouttes reparaître, après que la peau a été essuyée et sans que l'hémorrhagie puisse être expliquée par aucune lésion cutanée.
Pronostic. — L'hématidrose n'a pas de gravité par elle-même; l'écoulement du sang n'est jamais assez considérable pour constituer une perte réelle pour l'économie; c'est d'ailleurs le plus ordinairement un épiphénomène associé à une série d'autres accidents plus sérieux.
Étiologie. — Les médecins allemands et particulièrement Hébra, rattachent l'hématidrose à l'hémophilie ; cette opinion ne paraît pas exacte; d'après les recherches de Parrot confirmées depuis par plusieurs observateurs, l'hématidrose se rencontre surtout chez les sujets nerveux et particulièrement chez les hystériques; aussi elle est bien plus fréquente chez les femmes et pendant la période de l'activité utérine. Cette hémorrhagie est quelquefois succédanée du flux menstruel; il existe dans la science un certain nombre d'observations de femmes ayant leurs règles au bout des doigts ou aux aisselles. Comme cause accidentelle, on a signalé la suppression brusque des règles, une émotion vive, un chagrin violent, une colère, un accès convulsif. On a cru, mais sans preuves suffisantes, que les sueurs de sang pouvaient survenir dans le cours de certaines maladies infectieuses, telles que la
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peste, le scorbut, le typhus et certaines fièvres intermittentes; cette hémorrhagie symptomalique ne paraît devoir être admise, sans contestation, que dans la fièvre jaune, maladie dans le cours de laquelle elle a été observée par le docteur Guyon.
Traitement. — Le traitement de l'hématidrose est dominé par sa cause : chez les femmes mal réglées, et surtout lorsque la sueur sanguine est survenue après une suppression accidentelle des menstrues, on doit chercher à rappeler les règles du côté des voies normales, en modifiant l'économie par des reconstituants et en favorisant la congestion utérine et ovarienne par l'emploi des emménagogues, par l'application de ventouses au haut des cuisses, ou même de quelques sangsues à l'anus ou en dehors des parties génitales. Chez les nerveux et particulièrement chez les hystériques, l'hématidrose est un épiphénomène peu important, c'est la maladie principale qu'il faut traiter avec les moyens thérapeutiques qui lui sont applicables; les moyens locaux, les astringents, les hémostatiques, qu'on voudrait employer, seraient complètement inutiles. J'ajouterai que chez les femmes qui présentent cette irrégularité de menstruation consistait dans une sueur de sang périodique et qui se portent bien d'ailleurs, le mieux est de ne pas s'en inquiéter et de ne pas chercher à troubler un phénomène qui parait constituer une fonction supplémentaire compatible avec la santé.
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En pathologie générale, on donne le nom de flux à des sécrétions liquides ayant lieu à la peau ou dans des organes communiquant avec l'extérieur et sans que cette sécrétion soit produite par un travail inflammatoire local. A la peau, ces flux sont constitués par une sécrétion exagérée ou anormale des glandes cutanées, sudorales et sébacées. Je vais décrire successivement dans celle classe, Thyperidrose, l'anidrose, la bromidrose, la chromidrose, les sudamina et l'acné sébacée.
a. Hyperidrose.
On donne le nom à1 hyperidrose à l'exagération morbide de la sueur: par l'effet de la chaleur atmosphérique ou artificielle, par le fait d'un exercice musculaire violent ou prolongé, par le fait même d'une émotion, la peau se recouvre habituellement de sueur; c'est là une sécrétion physiologique qui résulte de l'augmentation d'activité de la circulation et des combustions organiques; mais lorsque la sueur survient en dehors des lois de la physiologie normale ou lorsqu'elle présente une abondance exagérée, il y a état morbide, et on peut constater l'existence de Thyperidrose. Toutefois, il y a encore une distinction à faire, relativement à la dermatologie ; en effet, la sueur survient souvent dans l'état morbide par le fait d'une maladie bien déterminée, soit comme symptôme, ce qui arrive dans la fièvre intermittente, dans le rhumatisme articulaire aigu et particulièrement dans la
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maladie générale désignée sous le nom de suetle, soit comme phénomène dit critique lorsque la sécrétion sudorale coïncide avec une amélioration dans l'état du malade ; je n'ai pas à parler de ces sueurs symptomatiques, leur histoire appartient à la description des maladies principales; je n'ai véritablement à m'occuper ici que des sueurs idiopalhiques, indépendantes de toute autre affection.
Ainsi comprise, l'hyperidrose comprend deux variétés : l'hyperidrose générale et l'hyperidrose locale. Dans la première, la sueur a lieu sur la totalité du corps, tout en étant plus considérable dans les parties abondamment pourvues de glandes sudorales et ayant ordinairement une température élevée, telles que les aisselles et les aines. La sueur est plus ou moins abondante, elle se manifeste sous forme de gouttes sur les parties découvertes, et ces gouttes peuvent être assez nombreuses et assez grosses pour se réunir et former des traînées ; sur les parties recouvertes par les vêtements, ces derniers sont trempés très promptement, et il en résulte la nécessité pour les personnes soigneuses de changer fréquemment de linge.
La sécrétion de la sueur est bien rarement incessante; le plus ordinairement elle apparaît sous l'influence d'un exercice même modéré ou sous l'influence d'une chaleur atmosphérique ou artificielle; souvent la nuit par le fait d'une couverture même légère. Quelquefois la sueur est précédée par une sensation de prurit ou par des cuissons à la peau, puis les malades éprouvent une détente lorsque la peau devient humide. Dans l'hyperidrose, soit idiopathique, soit symptomatique, par le fait de la sécrétion cutanée, on voit quelquefois survenir des éruptions dites sudorales y se manifestant soit sous la forme de taches rouges exanthémaliques, avec ou sans éruptions vésiculo-pustuleuses, de forme miliaire, soit par vésicules remplies d'un liquide clair et transparent; cette dernière
hardt. — Malad. de la peau. 36
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éruption se rapporte aux sudamina dont j'aurai spécialement à dire quelques mots.
L'hyperidrose locale ou éphidrose est plus fréquente que la sécrétion sudorale générale ; elle est caractérisée par une sueur abondante, limitée à certaines régions, particulièrement au visage, au cuir chevelu, aux aines et aux parties génitales, aux mains et aux pieds.
A la face, les personnes atteintes d'hyperidrose ont leur visage couvert de sueur à la moindre fatigue, à la moindre émotion ou dès qu'elles ont le moindre sentiment de chaleur extérieure ; quelquefois la transpiration survient par le fait seul de manger; J. Frank cite, d'après Kestremsky, l'observation d'un homme dont la joue droite transpirait lorsqu'il mangeait quelque aliment épicé; Brown-Sequard rapporte que chez lui-même la face entière se couvre de sueur sous l'influence de l'excitation des nerfs du goût par un mets sapide.
On voit fréquemment, et presque exclusivement chez les hommes, le cuir chevelu être le siège d'une transpiration abondante; il en résulte habituellement une alopécie précoce et l'éphidrose persiste après la chute des cheveux. C'est là un symptôme assez commun de la goutte. Dans les rues, dans les promenades publiques, on rencontre assez souvent des hommes que la chaleur habituelle qu'ils ressentent au cuir dievelu engage à garder la tête découverte et à tenir le chapeau à la main; ces hommes sont presque tous chauves, par suite de la transpiration qui mouille incessamment leur cuir chevelu, et, si on les interrogeait sur leur santé, on apprendrait bien vite qu'ils sont goutteux.
La sueur localisée aux aisselles est plus commune chez les femmes que chez les hommes, ce qui s'explique par le volume plus considérable et le nombre plus grand chez elles des glandes sudorales axillaires. Il résulte de cette transpiration un inconvénient pour les vêtements mouillés
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et tachés, et de plus, cette sueur est souvent d'une odeur désagréable. Cette éphidrose axillaira se complique assez souvent d'érythème et même d'eczéma, la sueur agissant sur la peau comme une substance irritante ; la même complication arrive fréquemment à la suite de transpirations ayant lieu aux environs des parties génitales.
LThyperidrose localisée aux mains existe surtout à la surface palmaire et sur les bords latéraux des doigts ; ces parties et principalement la paume de la main sont le siège d'une humidité incessante ; les personnes atteintes de cette sécrétion, mouillant et tachent leurs gants, leurs vêtements, et même les objets qu'elles saisissent; leurs mains sont gluantes, et, lorsqu'on les touche, on éprouve une sensation désagréable, analogue à celle qu'on ressentirait au contact d'une limace. Cette inûrmité peut être un obstacle apportée à l'exercice de certaines professions qui exigent la sécheresse et la propreté habituelle des mains ; elle peut même procurer de la gêne et du désagrément dans les relations du monde. Non seulement l'épidrose manuelle est gênante, mais elle peut donner lieu à une éruption de vésicules ou de bulles, du volume d'un grain de millet ou d'une noisette, décrites par Hutchinson sous le nom de cheiro-pompholix, et par Tilbury Fox sous le nom de dysidrosis. Sans nier le rapport de cette éruption avec l'hyperidrose, je la considère comme se rattachant le plus souvent à l'eczéma vésicule ux, et à la variété particulière que j'ai décrite sous le nom d'eczéma manuel (voy. Eczéma).
L'épidrose localisée aux pieds est assez commune, elle est très désagréable, non seulement par la chaleur ressentie à la région malade et par l'humidité permanente qui mouille les bas et les chaussures, mais surtout par une odeur fétide qui s'exhale des parties sécrétantes et qu'on a bien de la peine à neutraliser par les soins de propreté; de plus, l'épiderme macérant d'une manière in-
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cessante dans cette humidité se soulève et desquame, et il est commun de voir survenir, entre les orteils qui se touchent, des amas d'épiderme qui se superposent, qui se détachent, et souvent aussi de voir s'y développer des éruptions intertrigineuses et ecthymateuses. Les pieds chauds et sensibles s'écorchent facilement sous l'influence de la marche, et il y survient des gerçures et des crevasses ! Cette sueur est plus abondante en été qu'en hiver; elle se manifeste surtout à la suite de la marche.
Mais à propos des hyperidroses localisées, je ne dois pas oublier de mentionner la «variété constituée par une sueur abondante et habituelle n'existant que d'un seul côté du corps, quelquefois sur la totalité du côté, d'autres fois sur une seule région, l'autre similaire étant saine. Il existe dans la science un assez grand nombre d'observations de cette hyperidrose unilatérale, les unes se rapportant à une sécrétion symptomatique d'une paralysie ou d'un état nerveux, les autres constituant une hyperidrose idiopathique, laquelle néanmoins doit toujours dépendre d'une modification anatomique ou fonctionnelle du système nerveux périphérique.
L'hyperidrose mérite à peine le nom de maladie, c'est plutôt une infirmité, elle en a d'ailleurs la durée, et, si on la voit quelquefois disparaître, ce n'est qu'au bout d'un assez grand nombre d'années et par le bénéfice de l'âge. Je ne parle, bien entendu, que de l'hyperidrose idiopathique; celle qui est symptomatique, est en rapport de durée avec la maladie principale, et quant aux sueurs dites critiques, elles sont ordinairement momentanées. L'hyperidrose est quelquefois congénitale, le plus souvent elle se manifeste plus tard, surtout au moment de la puberté.
Je n'ai pas à parler du diagnostic de l'hyperidrose, elle se caractérise suffisamment pour qu'on ne puisse pas la méconnaître; l'existence habituelle, la durée indéfinie
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de la sécrétion sudorale, la persistance de la santé générale, l'absence de tout autre trouble morbide pouvant expliquer l'abondance de la sueur sont autant de circonstances qui permettront de reconnaître l'hyperidrose idiopathique.
Le pronostic de l'hyperidrose est en rapport avec l'abondance de la sueur, avec la gêne qu'elle entraîne, et surtout avec l'odeur qui l'accompagne. C'est un état morbide plus désagréable que grave. Les anciens médecins enseignaient que la suppression des sueurs habituelles était une cause de maladie; aujourd'hui on croit peu à ce danger, et, lorsque l'hyperidrose cesse avec l'invasion d'un état morbide, on considère la disparition de la sueur plutôt comme effet que comme cause delà maladie nouvelle. D'ailleurs, l'hyperidrose oppose aux moyens de traitement une ténacité extrême, et sa disparition thérapeutique est rarement à redouter. J'ajouterai que les gens atteints d'hyperidrose, surtout lorsqu'elle est générale, par cela seul qu'ils sont presque constamment en transpiration, sont plus exposés que d'autres à se refroidir et à contracter des affections dites à frigore.
Étiologie. — L'hyperidrose, soit générale, soit locale, se développe sous l'influence d'une disposition individuelle qu'on ne peut pas toujours expliquer. Quelquefois elle est héréditaire. Elle est observée principalement chez les gens gras, à chairs molles, présentant les attributs du tempérament lymphatique. On la rencontre fréquemment chez les goutteux ; de là pour les médecins qui admettent l'arlhritis comme maladie distincte, l'opinion que l'hyperidrose est fréquemment un phénomène arthritique. Les sueurs locales sont souvent liées à des affections du système nerveux; on les rencontre principalement chez les névropathes et on les trouve associées à des paralysies, à des phénomènes hystériques
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et à des troubles gastriques. Chez les femmes, au moment delà ménopause, il est habituel de voir survenir plusieurs fois par jour des chaleurs subites, suivies d'une transpiration abondante, en bouffées, qui se manifeste principalement à la poitrine et à la face. Ce phénomène se prolonge souvent pendant deux ou trois ans après la cessation des règles.
Nous ne savons rien de bien positif sur la physiologie de Thyperidrose; tout ce que nous pouvons dire, c'est que l'exagération de la sueur parait être sous l'influence prépondérante du système nerveux, soit central, soit périphérique; dans la célèbre expérience de Claude Bernard, consistant dans la section du rameau cervical du grand sympathique, la peau se couvrant de sueur dans la région soustraite à l'influx nerveux, indique également la part qu'on doit attribuer au nerfs ganglionnaires. Les sueurs consécutives aux émotions morales doivent être attribuées à une action réflexe. Mais il est impossible, dans l'état actuel de la science, de remonter des symptômes à la lésion et, en face d'observations contradictoires, je n'oserais pas dire avec Straus qu'une paralysie faciale avec apparition de sueur consécutive à une injection hypodermique de pilocarpine, semble indiquer une lésion centrale, tandis qu'une paralysie de la même région, sans sueur ou avec un retard dans la production de la sueur, après la même injection, se rapporterait à une paralysie de cause périphérique.
Traitement. — Dans Thyperidrose générale, on a vanté, outre mesure, certains médicaments tels que le tanin, l'agaric blanc, l'acétate de plomb, les limonades minérales et particulièrement la belladone et son alcaloïde l'atropine. Ces moyens ont réussi quelquefois pour modérer certaines sueurs sy m ptoma tiques et principalement celles qui surviennent chez les rhumatisants et chez les tuberculeux; mais dans Thyperidrose idiopathique,
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l'emploi de ces mêmes moyens est rarement suivi de succès ; on pourrait cependant essayer l'atropine conseillée par Sidney-Ringer, Fraenzel, et chez nous par Vulpian ; vu l'énergie du médicament, on ne doit jamais l'employer en injection hypodermique, il faut donner chaque jour une ou deux pilules d'atropine, chacune d'un demi-milligramme (atropine, 5 centigrammes; miel et poudre de guimauve, q. s. f. s. a. 100 pilules) ou 5 à 10 gouttes de la solution suivante: Eau distillée, 20 grammes; atropine, 5 centigrammes. En même temps on se trouvera bien des lotions d'eau fraîche ou d'eau vinaigrée sur la peau, de douches d'eau fraîche, suivant les pratiques de l'hydrothérapie ; si les individus sont faibles ou anémiques, on leur prescrira des préparations de quinquina, de fer et une alimentation réparatrice; si l'hyperidrose est associée à des symptômes névropathiques, on conseillera les bromures, la valériane et les autres médicaments dits antispasmodiques ; et, s'il s'agit de goutteux, on associera à l'hydrothérapie mitigée, les alcalins et les préparations de quinquina.
Contre l'hyperidrose localisée, la médication générale est ordinairement inutile et il ne faut avoir recours qu'aux moyens locaux consistant dans des lotions renouvelées deux ou trois fois par jour avec des solutions de tanin (1 gramme pour 250 grammes d'eau ou d'alcool), d'alun (10 grammes pour 250 grammes d'eau), avec un mélange d'eau et d'acétate de plomb liquide (5 grammes pour 125 grammes d'eau), avec une décoction d'écorces de chêne ; puis il faut saupoudrer les régions malades avec des poudres de talc ou d'amidon, ou mieux avec un mélange de ces poudres avec le tanin, l'écorce de quinquina pulvérisée, l'acide salicylique, dans la proportion d'un cinquième ou d'un dixième pour une partie de poudre inerte. Ces poudres sont surtout utiles pour éviter les excoriations dans les endroits où il existe des
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plis et où il peut y avoir des frottements; il vaut mieux dans ces cas séparer la peau de la peau avec des plumasseaux de charpie ou d'ouate, imprégnés de ces topiques pulvérulents.
C'est surtout la sueur des pieds qu'on est appelé à combattre, à cause des inconvénients éprouvés par ceux qui en sont atteints; contre cette infirmité, Hebra dit s'être bien trouvé d'entourer les pieds avec une grosse toile sur laquelle a été étendue une couche d'emplâtre diachylon, après qu'ils ont été lavés et bien essuyés et après avoir placé entre les orteils des plumasseaux, enduits de la même pommade. Le pansement est renouvelé tous les matins pendant dix à quinze jours ; le malade pouvant marcher avec des bas et des souliers neufs. Au bout de ce temps, on se contente de poudrer les pieds dont l'épiderme se détache sous forme de lames parcheminées; puis un épiderme nouveau, d'une belle apparence, se reproduit et la guérison est obtenue. J'ai essayé ce traitement rois fois en recouvrant complètement les pieds avec des bandelettes de sparadrap appliquées les unes à côté des autres, en les renouvelant tous les matins pendant quinze jours et en tenant les malades au repos. Le résultat parut d'abord favorable, mais au bout de peu de temps la sueur avait reparu comme auparavant. Aussi je pense que le meilleur traitement consiste dans des lotions fréquentes avec les solutions de tanin, d'alun ou d'acétate de plomb; j'ai vu souvent ces moyens locaux réussir, sinon pour arrêter, au moins pour modérer la sécrétion sudorale.
b. Anidrose.
Comme complément de l'hyperidrose et par opposition, je crois devoir dire quelques mots de Yanidrose, caractérisée par la suppression générale ou locale de la sueur, et par la sécheresse habituelle de la peau. On la rencontre
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ANIDROSE, SUDAMINA. 569
surtout dans l'ichtyose, puis dans la dermite exfoliatrice, dans quelques cas de psoriasis et d'eczéma sec à la dernière période; dans ces dernières maladies, la sécheresse de la peau est souvent locale et bornée aux régions dans lesquelles siège l'affection cutanée. On a signalé également l'anidrose dans le diabète ; mais ce phénomène est loin d'être constant, car on voit des diabétiques transpirer abondamment, ce qui arrive surtout lorsque la glycosurie se déclare chez les goutteux. Dans quelques cas de paralysie, l'anidrose peut exister dans les parties privées de mouvements ou de sensibilité. On voit alors la sécheresse cutanée localisée à une région et même à un côté du corps.
L'anidrose est quelquefois congénitale et permanente, ainsi que cela arrive pour les ichtyosiques; d'autres fois elle est accidentelle et peut se dissiper; dans les cas de sécheresse de la peau parle fait de psoriasis ou d'eczéma lichenoïde, la peau peut reprendre ses fonctions après la guérison complète de l'affection et la sueur peut reparaître aux endroits où elle avait cessé de se montrer. C'est ce qui arrive pour les cas d'anidrose survenus par le fait d'une maladie accidentelle.
Les moyens de traitement employés contre l'anidrose sont peu efficaces, ils consistent principalement dans des bains tièdes émollients, dans des bains de vapeur et même dans des douches d'eau fraîche, pouvant amener une réaction chaude. Par ses propriétés physiologiques on devait penser au jaborandi et à son alcaloïde, la pilocarpine, mais dans la plupart des cas le succès de ce m îdicamenta été nul.
c. Sudamina.
On donne le nom de sudamina à une éruption de petites vésicules, transparentes, blanchâtres et ayant
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ordinairement le volume d'un grain de millet. A cause de sa couleur blanche et de sa petite dimension, cette éruption est peu apparente, elle échappe souvent à la vue, et il arrive quelquefois que Ton ne constate son existence qu'avec une certaine incidence de lumière ou même par le toucher, qui permet de reconnaître la saillie des vésicules.
Les sudamina apparaissent ordinairement sans coïncidence d'aucun symptôme; il n'y a ni chaleur, ni prurit, ni cuisson à la peau, et les malades n'ont aucune conscience de l'éruption. Les vésicules qui constituent les sudamina contiennent un liquide clair, acide et analogue à la sueur; ordinairement, après deux ou trois jours de durée, elles s'affaissent par la résorption de ce liquide et sans laisser d'autres traces qu'une légère exfoliation épidermique, l'épiderme qui a été soulevé se détachant sous forme de petites squames. Quelquefois elles communiquent entre elles parla rupture de la cloison qui les séparait; il se forme alors un soulèvement épidermique plus étendu et plus élevé, en forme de bulle ; dans certains cas aussi, avant d'être résorbé, le liquide clair et transparent devient opaque et son acidité est remplacée par de l'alcalinité; ce changement est dû à la transformation des globules blancs de la sérosité en corpuscules granulo-graisseux purulents.
La plupart des auteurs ont considéré les sudamina comme étant formés par des gouttelettes de sueur déposées au-dessous de l'épiderme ; Cornil et Ranvier ont trouvé, dans une coupe d'une vésicule sudamineuse, en passant par l'orifice d'une glande sudoripare, des cellules épidermiques amassées dans cet orifice et soulevant les couches cornées de l'épiderme.
Renaut, de Lyon, admet également que le liquide des sudamina estsudoral,et que le soulèvement de l'épiderme formant les vésicules est le résultat de la sécrétion brusque
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SUDAMINA. 571
de la sueur retenue au-dessous des couches cornées de Vectoderme, au niveau de la zone granuleuse. Je dois dire cependant que Kaposi s'écarte de l'opinion générale, et qu'il considère les vésicules des sudamina comme formées par un liquide fourni par les vaisseaux papillaires entre les couches de l'épiderme qu'il soulève. Cette opinion ne s'appuie sur aucune recherche histologique, et, malgré l'autorité de l'auteur, je pense qu'on peut continuer à considérer les sudamina comme fournis par des gouttelettes de sueur arrêtées au-dessous de l'épiderme.
Les sudamina se montrent ordinairement dans les cas de sueurs abondantes; on a cité cependant quelques observations dues à Louis, à Chomel, à Andral, à Woillez, dans lesquelles la sueur avait manqué, mais ces faits sont exceptionnels.
Les sudamina sont rarement répandus sur tout le corps, ils sont localisés dans certains régions, et on les rencontre plus particulièrement à la face antérieure de l'abdomen et de la poitrine, aux aisselles, aux aines, au cou; on n'en observe guère à la partie postérieure du corps et encore moins aux membres et à la face.
Louis et Chomel avaient attribué aux sudamina une valeur diagnostique exagérée et avaient pensé que leur apparition était un symptôme appartenant à la fièvre typhoïde; des observations ultérieures ont démontré l'existence des sudamina dans le cours d'un assez grand nombre de maladies, et en particulier dans celles où Ton observe des sueurs habituelles et abondantes, dans le rhumatisme articulaire, dans la fièvre intermittente, dans laphthisie; on a même cité quelques cas de sudamina développés chez des individus bien portants, après une diaphorèse excessive et accidentelle, à la suite d'un exercice violent par exemple. 11 n'y a donc aucune conclusion clinique à tirer de la présence des sudamina, si ce n'est
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qu'il est 1res probable que le malade qui les présente a beaucoup transpiré.
L'éruption sudamineuse ne produit aucune sensation pénible ; elle se dissipe spontanément et en peu de temps; il n'y a donc aucun traitement a lui opposer.
rf. Bromidrose.
On désigne sous le nom de bromidrose, d'osmidrose, de sueurs fétides, une sécrétion sudorale d'une odeur forte, ordinairement désagréable et quelquefois même repoussante. La bromidrose est ordinairement associée à l'hyperidrose ; elle peut être générale, mais le plus souvent elle est localisée, principalement aux aisselles, aux parties génitales, et surtout aux pieds ; les sueurs odorantes des aisselles sont communes chez les femmes. Quel que soit le siège, l'odeur exhalée n'est pas toujours la même ; on a cité des cas dans lesquels la sueur avait une odeur de musc, d'ambre ou de violette, mais le plus ordinairement cette odeur est désagréable, elle est aigre, ou bien elle rappelle celle des matières grasses, rancies, ou celle des substances animales putréfiées. Le plus souvent c'est une odeur spéciale qu'on ne peut comparer à aucune autre connue, mais fétide, et qui persiste assez longtemps dans les chambres, même après que les malades les ont quittées. C'est surtout la sueur des pieds qui est la plus odorante ; on attribue cette odeur si repoussante au mélange de la sueur et de l'humeur sébacée en décomposition. Dans certaines maladies des voies urinaires, et dans les cas d'urémie, la sueur peut prendre une odeur très appréciable d'urine, et dans l'occlusion intestinale elle acquiert quelquefois une odeur fécale.
La bromidrose est une infirmité inhérente à certains individus, et, à l'exception de ces sueurs accidentelles observées dans l'urémie et dans l'occlusion intestinale,
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elle est permanente ; néanmoins la fétidité diminue avec l'âge et peut même disparaître complètement comme l'hyperidrose ; on Ta vue quelquefois liée à des états névropathiques et particulièrement à l'hystérie ; on a cité des cas de bromidrose accidentelle et passagère survenue après une émotion morale vive, après des excitations sexuelles, après des attaques convulsives d'hystérie.
Traitement. — Le traitement de la bromidrose est à peu près semblable à celui de l'hyperidrose, ces deux affections étant souvent réunies. Pour combattre la fétidité de la transpiration cutanée, il faut surtout avoir recours aux soins excessifs de propreté et employer des lotions fréquentes d'eau mélangée avec des liquides odorants, tels que l'alcool camphré, le vinaigre aromatique, l'eau de Cologne, etc. Relativement à la sueur fétide des pieds, il faut conseiller aux personnes atteintes de cette fâcheuse infirmité de prendre matin et soir un bain de pied d'eau fraîche, avec addition d'alun et d'une substance fortement odorante, et de changer de bas chaque jour, quelquefois même plusieurs fois par jour.
e. Chromidrose.
Définition y synonymie. — Le nom de chromidrose a été donné par Le Roy de Méricourt à une maladie caractérisée par une sécrétion de matière colorée, noire, rose, jaune ou bleue, se déposant sur la peau, et plus particulièrement sur les paupières et sur le visage (1). Cette même affection a été désignée sous les noms de cyanopathie cutanée (Billard), de stearrhœa nigricans (Neligan, Érasmus Wilson, Baerensprung), mélastéarrhée
(1) Le Roy de Méricourt, Mémoire sur la coloration partielle en noir ou en bleu de la peau chei les femmes (Arch. gén. de méd., novembre 1857, 5° série, t. X). — Mémoire sur la chromhidrose (Bull, de VAcad. de méd.y 31 août 1858, t. XXÏII, p. 1141). — Mémoire sur la chromhidrose (Annales d'oculistique, 1884).
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(Gintrac), et de chromocrinie partielle et cutanée, nouveau nom proposé par Le Roy de Méricourt et plus récemment par Féréol, pour répondre à quelques objections qu'on avait adressées au mot chromidrose. 11 me paraît préférable d'adopter cette dernière dénomination, généralement usitée, pour désigner la maladie qui va m'occuper.
Historique. — Les premières notions relatives à des taches cutanées dues au dépôt d'une matière colorante noire sur les paupières, ne paraissent pas remonter au delà du dix-huitième siècle : en 1709, un médecin anglais, James Yonge, fit paraître l'observation d'une jeune fille de Plymouth, âgée de seize ans, n'ayant jamais été réglée, et qu'on regarda cemme ensorcelée parce qu'elle présentait sur plusieurs points de la face des taches noires semblables à du cirage ou à de la suie, susceptibles de s'enlever par des lotions ou des frictions, mais tachant le linge qui avait servi à nettoyer la peau. Beaucoup plus tard, en 1765, Lecat rapporta le fait très intéressant d'une jeune dame qui aurait présenté une coloration noire du visage vers la fin de trois grossesses successives.
Après ces deux exemples, il faut arriver jusqu'en 1831 pour trouver une observation publiée par Billard d'Angers, se rapportant à une jeune fille qui présentait, sur la figure et sur quelques parties du tronc, une belle couleur bleue formée par une matière colorée qu'on enlevait en l'essuyant avec un mouchoir (1) ; Billard proposa de nommer cette maladie cyanopathie cutanée. En 1845, un nouveau fait est signalé à Londres par le docteur Teevan (2); en 1849, le docteur Bousquet (de Saint-Chinian,
(1) Billard, Mémoire sur un cas particulier de cyanopathie cutanée ou coloration bleue causée par une altération de la transpiration (Arch. gén. de mèd., 1831, t. XXVI, p. 453).
(2) Teevan, Medico-chirurgical Transactions, 1845, vol. XXVIII et Médical Times, vol. XII, p. 293.
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Hérault), adresse à l'Académie de médecine la relation d'une observation de chromidrose, caractérisée par l'intensité delà couleur noire (1). Ces différents faits, que nous venons de citer, avaient été publiés isolément; en 1855, le docteur Neligan réunit les observations recueillies en Angleterre par Yonge et Teevan, et y ajoute deux nouveaux exemples (2). Érasmus Wilson signale également cette maladie, qu'il attribue (3), comme le docteur Neligan, à une altération de la sécrétion sébacée, et lui donne le nom de stearrhœa nigricans. C'est en 1857 que Le Roy de Méricourt, ayant eu l'occasion d'observer, à Brest, deux cas de coloration noire de la peau, et ayant entendu parler de plusieurs autres cas semblables signalés dans le même pays depuis plusieurs années, donna la première description complète de cette singulière maladie. A partir de ce moment, l'attention médicale ayant été éveillée sur ce point, plusieurs nouveaux faits furent publiés, et on en possède aujourd'hui un certain nombre. Dans son dernier mémoire, Le Roy de Méricourt en cite 28 observations qu'il considère comme authentiques.
Néanmoins, malgré le nombre de ces observations, malgré l'identité presque constante de leurs principaux détails, la chromidrose ne fut pas acceptée sans contestation comme une maladie réelle ayant droit de figurer dans le cadre nosologique. En face des faits qu'on rapportait à cette affection singulière, on se demanda si cette maladie existait réellement, si les malades n'avaient pas simulé une coloration morbide de la peau, et si les médecins qui avaient cru à cette sécrétion colorée n'avaient pas été dupes d'une fraude. Le premier doute qui s'éleva contre l'authenticité des faits publiés, fut émis par le
(1) Bousquet (de Saint-Chinian), Observ. de coloration noire du visage (Mémoires de Y Académie de médecine. Paris, 1854, t. XVIII, p. 559).
(t) Neligan (J. Moore), On the peculiar black discolorations of the skin of the Fore (Dublin quaterly Journal, May 1855, vol. XIX, p. 295).
(3) Erasmus Wilson, Diseases of the skin, 6* édition.
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docteur Duchenne (de Pavilly), qui relata un fait de simulation de coloration, qu'il découvrit chez une femme se prétendant atteinte d'une coloration bleue des paupières, et qui avoua s'être teinte pendant vingt ans avec de l'indigo. Mais cette opposition contre la maladie décrite par Le Roy de Méricourt, surgit surtout au sein de la Société médicale des hôpitaux, à propos de la relation d'un fait de chromidrose que j'avais observé à Brest, au mois de septembre 1859, sur une jeune fille, et que je crus devoir communiquer à cette Société. Parmi les membres présents à la séance, personne n'avait rien vu de semblable, et une incrédulité générale accueillit ma communication. Convaincu de la réalité de ses observations, Le Roy de Méricourt voulut vaincre l'obstination de ses adversaires en faisant passer sous leurs yeux un exemple de la maladie; il fit venir à Paris une femme atteinte depuis plusieurs années de chromidrose des paupières, et il la soumit à l'examen d'une commission de la Société médicale des hôpitaux, laquelle, après avoir enlevé les taches noires, resta plusieurs heures en observation auprès de la malade pour voir si les taches se reproduiraient spontanément. Malheureusement les taches ne reparurent pas immédiatement, et la femme quitta Paris au bout de plusieurs jours sans qu'elles se fussent manifestées de nouveau ; on ne constata même pas son apparition dans les premiers mois qui suivirent son retour à Brest. Après cet échec, la commission conclut que la personne qu'elle avait examinée avait simulé une coloration noire spontanée des paupières, que cette coloration avait été obtenue chez elle avec du noir de fumée, et que, si tous les exemples de chromidrose répondent à celui qui avait été envoyé comme type, la réalité de l'existence de cette maladie n'est certainement pas encore bien établie.
Malgré mes efforts pour faire modifier ce que ces con-
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clusionsme paraissaient avoir de trop absolu, elles furent adoptées parla presque unanimité des membres présents de la Société, et on put croire que la chromidrose était détruite à jamais. Mais on comptait sans la conviction et sans la persévérance de Le Roy de Méricourt; il se remit à l'œuvre avec courage, et, dans un mémoire très complet, très convaincant, il rassembla tous les faits connus de chromidrose, discuta les expériences et les opinions de la commission de la Société des hôpitaux, compléta l'observation de la femme qui avait servi à l'expérience infructueuse de cette même commission, en annonçant que la coloration noire avait reparu aux paupières quelques mois plus lard, à la suite d'une émotion vive causée par la mort d'un de ses enfants; il ajouta à son travail une note de Ch. Robin, établissant la nature spéciale de la matière colorante sécrétée par la peau et sa différence radicale avec la poudre de charbon et les autres substantances employées comme cosmétiques, et il conclut en disant qu'il attendrait désormais patiemment que le temps et l'équité de ses adversaires vinssent consacrer authentiquement ce qui était devenu pour lui une conviction profonde.
Pour ma part, après avoir lu le mémoire de Le Roy de Méricourt, après avoir médité les observations dues à divers médecins, recueillies dans des pays si différents, et cependant dont les détails sont si semblables, je ne puis me refuser à croire à l'existence de cette maladie, si singulière qu'elle soit. On ne peut pas révoquer en doute la couleur bleue que peut prendre la suppuration, et j'en ai vu moi-même un exemple récent dans le cas d'un eczéma des jambes, dont la matière séro-purulente tachait le linge en bleu; H: existe des sueurs de sang. Pourquoi donc, dans de certaines circonstances encore inconnues, la peau ne pourrait-elle être le siège d'une sueur colorée? Et parce que ce fait de sécrétion peut être simulé,
habdy. — Maltd. de la peau. 37
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egt-ce une raison de considérer comme des fourbes ces malades désolés de leur désagréable affection et faisant souvent de vains efforts pour s'en débarrasser? Je crois é(mc à la réalité de la chromidrose, dont j'ai vu d'ailleurs plusieurs exemples depuis la discussion élevée au sein de la Société médicale des hôpitaux, et je vais la décrire comme une espèce nosologique ayant sa place légitime dans les hypercrinies.
Symptômes. — La chromidrose est constituée par des taches plus ou moins étendues, d'une coloration ordinairement noire ou bleu foncé existant sur la peau. Les régions sur lesquelles on a observé ces taches sont, par erdre de fréquence, les paupières inférieures, les paupières supérieures, les joues, le front, les ailes du nez, toute la face ; on a encore vu, mais rarement, les taches recouvrir le cou, la région sternale, la poitrine, le ventre, les mains, les pieds; jamais les oreilles n'ont été signalées comme colorées en noir; mais nous devons dire que, dans la plupart des observations, le dépôt de matière colorante est borné aux paupières; lorsque les quatre paupières sont affectées, la teinte est toujours plus foncée aux inférieures. Cette teinte d'ailleurs est tantôt noire, tantôt d'un bleu foncé ; en 1884, Le Roy de Méricourt a présenté à l'Académie de médecine un jeune malade présentant sur le cou une chromidrose rose. Lorsque le dépôt, noir, bleu ou rose, occupe une surface limitée et surtout lorsqu'il est placé seulement sur la paupière inférieure, la physionomie de la personne malade est peu changée ; la teinte noire qui existe au-dessous des yeux donne à <$eux-ci plus d'éclat et produit l'effet que cherchent certaines femmes en se noircissant volontairement les paupières; mais, lorsque les deux paupières sont atteintes, et lorsque la matière noire est sécrétée en quantité assez considérable, il en résulte une difformité très désagréable, une apparence de lunettes noires ou bleues qui produit
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un effet des plus fâcheux. L'aspect de la figure est encore plus changé si la coloration s'étend à la plus grande partie du visage.
Mais ce qui caractérise spécialement cette coloration, et ce qui la différencie complètement des autres taches noires qui peuvent exister à la peau par suite d'ecchymoses, d'éphélides ou de toute autre affeclion pigmentaire sous-épidermique, c'est que la matière colorante peut être enlevée ; si on essuie la peau avec un linge sec ou humecté d'huile, si on la racle avec une spatule ou tout autre instrument semblable, la peau redevient blanche au-dessous ; puis, au bout d'un temps variable, depuis quelques minutes jusqu'à vingt -quatre heures, la matière colorante reparaît et les taches se reproduisent.
Quant à celte matière colorante elle-même, qui tache les linges Fie 13. - Matière colorante
. . ,, . „ recueillie récemment et
qui Ont Servi à l enlever, elle nouvellement sécrétée (Le
a une grande puissance de co- RoY DE méricourt). loration, ainsi qu'on peut s'en assurer en en plaçant une parcelle sur du papier. Étendue de glycérine pure et examinée au microscope, cette substance, noire a paru constituée par des corpuscules de dimension variable, mais ayant toujours l'apparence lamelleuse et ressemblant à des fragments brisés d'une couche très mince de gélatine desséchée (fig. 13). Cette homogénéité, l'absence de granules plus ou moins fins, établit une différence très grande entre celte matière et le bleu de Prusse ou le noir de fumée, dans lesquels on trouve toujours des granulations distinctes et non des plaques lamelleuses. Examinée chimiquement, on a trouvé dans cette matière du fer et du carbone ; elle
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est soluble dans les acides et particulièrement dans les acides chlorhydrique et sulfurique. Ch. Robin l'a rapprochée de la cyanosine> matière colorante trouvée dans les urines bleues par Braconnot. Ces caractères chimiques et microscopiques sont importants à connaître pour distinguer les vrais exemples de chromidrose des colorations noires simulées et obtenues à l'aide de cosmétiques.
Dans la plupart des cas dont Le Roy de Méricourt a rapporté les observations, la maladie était constituée uniquement par ces taches; il n'y avait ni douleur ni démangeaisons. Chez la jeune fille que j'ai examinée à Brest, après l'ablation artifioielle de la matière colorante, les yeux devenaient larmoyants, plus sensibles à la lumière, ils étaient le siège d'une légère cuisson. Chez plusieurs malades, Le Roy de Méricourt a noté un développement exagéré du réseau veineux sous-cutané des paupières. La santé générale, le plus souvent, est conservée, et lorsqu'on a constaté de la toux, des hémoptysies, de la céphalalgie, il faut plutôt voir dans ces phénomènes morbides le fait d'une simple coïncidence. Plus souvent on a signalé un froid habituel aux pieds, quelques troubles menstruels chez les femmes et des symptômes variés d'hystérie. Nous reviendrons sur ces derniers faits en parlant de Pédologie.
Marche. — La chromidrose peut débuter tout d'un coup au milieu de la santé la plus parfaite ; le plus souvent son apparition est précédée par des phénomènes de chloro-anémie. Chez la presque unanimité des malades, l'affection a commencé par les paupières inférieures, et, de là, elle s'est étendue plus ou moins; j'ai déjà dit que souvent la teinte noire avait été bornée aux paupières. Une fois développée, la maladie a toujours duré assez longtemps, plusieurs mpis ou plutôt plusieurs années ; Le Roy de Méricourt cite deux dames de Brest
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chez lesquelles la teinte noire existe depuis dix ans sans interruption. Quelquefois la maladie s'efface pour revenir plus tard après quelques semaines ou quelques mois d'interruption ; l'approche des règles, les troubles de la menstruation, la grossesse, ont semblé, dans quelques cas, favoriser le retour des taches. Chez la femme soumise à l'examen de la Société médicale des hôpitaux, la teinte noire a reparu, après trois mois de disparition, à la suite d'une émotion violente.
La chromidrose peut se terminer par la guérison complète et ne pas se reproduire. Cette heureuse issue survient quelquefois sans motif apparent; d'autres fois elle coïncide avec une amélioration dans la santé générale, et surtout avec un changement de lieu.
Diagnostic. — Le diagnostic de la chromidrose est facile ; l'existence des taches noires ou bleues ou roses au visage, et principalement aux paupières, et même sur tout autre point du corps, la possibilité d'enlever ces taches par le grattage, et leur réapparition spontanée au bout d'un temps variable, sont des circonstances qui caractérisent suffisamment cette maladie pour qu'on puisse la reconnaître au premier abord. L'enlèvement des taches et leur réapparition spontanée établissent une différence bien tranchée entre la coloration de la chromidrose et les taches noires pigmenlaires et sousépidermiques, lesquelles sont persistantes et ne peuvent être enlevées artificiellement par le grattage de la peau. La véritable difficulté du diagnostic consiste dans la distinction à faire entre la vraie chromidrose et les teintes noires du visage résultant de l'application d'une pommade, d'une poudre ou d'un liquide coloré. Pour reconnaître la chomidrose réelle, on devra se rappeler que dans cette maladie la peau est recouverte d'une coloration noire ou bleue, qui ressemble au duvet coloré de certains fruits, que les cils et les poils follets examinés à la loupe
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ne contiennent pas de matière colorante, ce qui ne pourrait pas être si la teinte noire était artificielle et avait été appliquée extérieurement. L'examen microscopique, en faisant reconnaître l'existence des plaques lamelleuses opaques et noires que nous avons signalées, sera d'un grand secours; enfin, dans le cas douteux/ la certitude serait acquise par l'observation directe du malade pendant un temps assez long pour qu'on puisse constater la réapparition spontanée de la teinte colorée. La sécrétion nouvelle de cette matière colorante après l'application d'une couche de collodion sur des surfaces bien nettoyées, l'enlèvement de la teinte noire et sa réapparition après que la tête aurait été entourée d'un bonnet de gaze ou d'une bande impossibles à défaire, sont encore des circonstances qui devraient convaincre les plus incrédules.
Pronostic. — Nous avons peu de chose à dire du pronostic de la chromidrose ; c'est une maladie qui n'entraine par elle-même aucun trouble dans la santé, mais sa longue durée, sa résistance aux moyens thérapeutiques, son siège habituel sur des parties découvertes et très apparentes, en font une affection très pénible. Si l'on connaissait le chagrin de certaines femmes atteintes de cette sécrétion morbide, on n'oserait pas les soupçonner de simulation.
Causes. — L'étiologie de la chromidrose est encore très obscure ; tout ce que je puis dire, c'est que cette maladie paraît bien plus commune chez les femmes que chez les hommes, et que l'habitation dans certains pays paraît y prédisposer ; sous ce rapport nous signalerons surtout le séjour à Brest, ville dans laquelle on a recueilli le plus grand nombre d'observations. Le bord de la mer semblerait constituer encore une cause prédisposante ; c'est à Brest, à Dublin, à Plymouth, à Lorient, qu'on a recueilli le plus grand nombre d'observations, mais je
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dois ajouter qu'on a vu la maladie se développer au milieu des terres : à Argentan, à Bourbonne, dans les départements de Maine-et-Loire, de l'Hérault, etc. Je connais une dame atteinte , depuis plus de vingt ans ,, de chromidrose noire des paupières ; elle a toujours habité Paris ou ses environs. Quant aux causes efficientes, Le Roy de Méricourt avait cru d'abord devoir faire jou» un rôle important aux troubles de la menstruation; mm la maladie a été observée chez des femmes bien réglées, et d'ailleurs l'existence bien positive de la chromidrow chez des hommes vient ôter la plus grande valeur à ceUe cause. Ce qui est certain, c'est que cette sécrétion anormale se rencontre presque constamment chez les femme* hystériques et chez les hommes nerveux.
Traitement. — Jusqu'à présent, les moyens employé* contre la chromidrose ont échoué ; les lotions les plo* diverses ne paraissent avoir eu aucun autre résultat que d'enlever momentanément la coloration ; sous ce rapport l'huile paraît être la meilleure substance à employer pour nettoyer la peau. Peut-être n'a-t-on pas assez insisté sur les lotions astringentes, et surtout sur les douches d'eau astringente pulvérisée. Pour combattre, la maladie on doit surtout s'appliquer à rétablir la saule,, souvent altérée, en employant une médication reconstituante et antispasmodique, et surtout on doit s'em*parer de ce fait d'observation, que le changement de: lieu a fait quelquefois cesser la sécrétion de la malien* colorée, pour conseiller aux malades un séjour aase? prolongé loin du pays dans lequel la maladie s'est développée.
Nature, siège. — Pour terminer ce qui se rapporte ai la chromidrose, j'ai encore un mot à dire sur la nature: et sur le siège élémentaire de cette maladie. La matière colorée est évidemment le résultat d'une sécrétion, ei l'absence de tout signe d'inflammation ou de lésions
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organique doit engager à classer cette sécrétion parmi les flux ou hypercrinies. Mais il est plus difficile d'apprécier quelle est la partie élémentaire de la peau qui se trouve affectée : les médecins anglais Neligan, Erasmus Wilson, pensent que la matière noire de la chromidrose est sécrétée par les follicules sébacés, et ils considèrent la maladie comme une variété de l'acné sébacée fluente, d'où le nom de stearrhœa nigricans qu'ils ont proposé. L'absence de granulations graisseuses dans la matière noire de la chromidrose, l'état des orifices des conduits sébacés qui ne sont pas élargis et entr'ouverts, comme cela arrive dans les acnés sébacées, empêchent d'adopter cette opinion, et je serais très disposé à localiser la chromidrose dans l'appareil sudoripare, et à considérer, avec Le Roy de Méricourt et Ch. Robin, cette maladie comme une sueur colorée, quoique cette opinion manque encore de démonstration anatomique.
f. Acné sébacée.
Sous ce titre, je comprends les maladies constituées par une augmentation dans la sécrétion de la matière sébacée, s'épanchant au dehors sur la surface cutanée et se présentant, soit sous la forme d'un liquide huileux (acné sébacée fluente), soit sous l'apparence concrète de crasse ou de croûtes (acné sébacée concrète). Alibcrt a confondu ces affections, sous le nom de varus comedo, avec l'acné ponctuée, dont l'apparence est cependant bien différente, car, après avoir parlé des points noirs qu'on voit au visage, il indique que cette même maladie se présente quelquefois sous la forme d'une sorte de croûte grisâtre, ayant l'aspect d'une toile d'araignée, adhérente à la peau au moyen de prolongements filiformes, enfoncés dans les canalicules sébacés. Riett est le premier qui ait véritablement décrit l'acné sébacée, et qui l'ait rap-
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portée à une hypersécrétion de l'humeur contenue dans les follicules; depuis, cette maladie a été étudiée par tous les médecins qui se sont occupés de dermatologie.
i° Acné sébacée fluente.
Cette maladie se présente sous l'aspect d'une couche oléagineuse étendue sur la peau ; il semble que les personnes qui en sont atteintes ont sur la partie affectée de l'huile ou de la pommade ; en même temps la peau est plus rouge, elle paraît épaissie et les orifices des conduits sébacés sont élargis, béants et bien plus apparents qu'à l'ordinaire ; à l'ouverture de ces orifices il est habituel de voir une petite gouttelette de matière grasse liquide indiquant l'origine de cette sécrétion morbide. Chez quelques personnes, la couche huileuse n'existe que le matin; chez d'autres, la sécrétion est plus abondante, et, si l'on essuie la partie affectée, on la voit, peu de temps après, redevenir luisante, par le dépôt d'une nouvelle couche de matière sébacée. Cette maladie ne s'accompagne ni de cuissons, ni de démangeaisons ; elle donne lieu quelquefois à quelques picotements et à une sensation de chaleur. L'acné fluente a son siège de prédilection au visage; elle existe principalement au nez, aux joues, au front ; mais c'est surtout aux parties latérales du nez qu'elle offre la plus grande intensité ; on peut la rencontrer partout ailleurs, sur le cuir chevelu d'abord, puis sur le tronc, sur les membres ; on l'a même vue occuper toute l'étendue de l'enveloppe cutanée. Quelquefois elle existe seule ; mais le plus souvent elle est associée à d'autres formes d'acné et particulièrement aux acnés simples et indurées ; et, comme ces diverses maladies siègent presque toujours au visage, il résulte souvent de leur assemblage un aspect repoussant de la figure.
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L'acné fluente a une marche très chronique; elle oppose une résistance très grande aux moyens de traitement; souvent elle persiste indéfiniment; quelquefois elle est le premier degré de l'acné concrète, qui vient la compliquer ou la remplacer plus tard.
Le diagnostic de cette affection est très-facile ; elle est suffisamment caractérisée par la couche huileuse de la peau et par l'élargissement des orifices folliculeux, pour qu'on ne la confonde ni avec la sueur, ni avec l'eczéma .
Nous n'avons pas à parler du pronostic, qui n'est pas grave, si on considère que l'hypersécrétion de l'humeur sébacée n'a aucune influence sur la santé générale, mais qui devient plus sérieux si on réfléchit i la longue durée et à l'opiniâtreté de celte maladie.
Les causes de l'acné fluente sont peu connues; comme l'acné ponctuée, on la rencontre surtout chez les personnes d'un tempérament lymphatique et chez les jeunes sujets; elle paraît dépendre d'une disposition spéciale de la peau naturellement épaisse et piquetée par le fait des orifices entr'ouverts et élargis des follicules sébacés, et figurant ce qu'on appelle vulgairement une peau d'orange. Comme pour plusieurs autres espèces d'acné, Bazin en a fait, sans raison suffisante, une manifestation de la scrofule.
Traitement. — Le traitement consiste dans l'emploi local des alcalins et des astringents ; on emploiera principalement les lotions avec des solutions de sous-carbonate de soude, de borate de soude (eau commune, 300 grammes, sous-carbonate ou borate de soude, de 5 à 40 grammes), répétées plusieurs fois par jour ; on peut employer également les solutions d'alun, de sulfate de fer, de tanin et surtout le coaltar saponiné de Lebeuf étendu d'eau tiède, ou mieux, le savon noir étendu d'eau. Ces lotions sont préférables aux pommades, à cause de l'état huileux de la peau, qui est encore augmen-
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té par des onctions faites avec un corps gras ; cependant, dans certains cas, on peut employer des pommades à base de tanin, de peroxyde de fer ou d'acide gallique. Pour préparer ces pommades, la glycérine ou la vaseline , moins oléagineuses que les graisses,doivent être préférées; je me suis servi quelquefois avec avantage d'un glycérolé comprenant un quart d'eau de rose et un quinzième de tanin. Les onctions avec l'huile de cade, soit pure, soit mêlée à la glycérine en diverses proportions, ont été aussi employées avec avantage. Enfin nous signalerons comme utiles les bains alcalins, les bains sulfureux et surtout les douches de même composition, dirigées sur les parties malades à travers une pomme d'arrosoir. Nous avons vu également des cas de guérison obtenue à l'aide des eaux minérales de Bagnères-de-Luchon, de Barèges, d'Ax, d'Aix en Savoie et de Louèche. Quant au traitement général, nous n'avons jamais pu constater l'influence heureuse des purgatifs et des médicaments dits dépuratifs ; si cependant l'acné sébacée était développée chez un sujet à tempérament lymphatique et surtout chez un scrofuleux, nous n'hésiterions pas à associer au traitement local l'huile de foie de morue, les amers, la solution de chlorure, de sodium et les précautions hygiéniques convenables.
2° Acné sébacée concrète.
Dans cette variété d'acné la matière sébacée est égale-, ment sécrétée en excès et se répand sur la surface cutanée ; mais, au lieu de se présenter sous la forme liquide, elle se concrète en plaques adhérentes à la peau sous-jacente. La couleur de ces croûtes est en générai d'un gris jaunâtre, quelques-unes sont tout à fait noires ; suivant l'expression d'Alibert, elles ressemblent quelquefois à une toile d'araignée repliée sur elle-même en
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plusieurs doubles. Leur étendue varie depuis un ou deux centimètres jusqu'à celle qui est nécessaire pour occuper toute une région; à la face on voit quelquefois l'acné concrète recouvrir tout le visage en manière de masque. Ces croûtes adhèrent à la peau assez solidement; cependant, avec l'extrémité libre des ongles, avec un couteau à papier, on peut les enlever, et on voit alors souvent à leur face adhérente des prolongements filamenteux qui se détachent des follicules sébacés entr'ouverts. Après que la plaque sébacée a été ainsi enlevée, la peau qui était recouverte se montre rouge, un peu humide, l'épiderme n'est pas luisant et paraît comme macéré; en outre, les orifices des follicules sébacés sont très élargis et entr'ouverts, à leur intérieur on voit quelquefois des débris de matière sébacée déchirée par l'avulsion de la croûte. Quant à la plaque elle-même, on voit qu'elle est constituée par une matière molle, ciriforme, susceptible de se malaxer entre les doigts et de former des petites boulettes. Étudiée au microscope, cette matière contient principalement de la matière grasse et une quantité considérable de cellules épidermiques.
L'acné sébacée concrète siège le plus souvent à la face et au cuir chevelu; on peut la voir sur le tronc et aux membres; j'en ai rencontré dans la paume des mains, quoique les anatomistes prétendent n'avoir jamais trouvé de follicules sébacés dans cette région; j'ai vu deux cas dans lesquels l'acné était à peu près répandue partout, en laissant cependant quelques intervalles dans lesquels la peau se présentait à l'état normal.
L'acné concrète est commune au cuir chevelu ; elle s'y présente sous la forme d'une crasse jaunâtre, formant une couche assez épaisse, qu'on peut enlever avec l'ongle ou avec le peigne fin, et qui présente cette apparence de cire que je signalais tout à l'heure. Cette affection est une cause d'alopécie : les cheveux enduits d'une matière
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grasse, qui les rend très luisants, tombent facilement et repoussent avec peine. Il peut en résulter une calvitie précoce et irrémédiable.
L'acné sébacée est rarement accompagnée de douleurs ou de démangeaisons; Bazin, qui admet une acné concrète de nature arthritique, et une autre de nature scrofuleuse, prétend que, dans la première, il existe des démangeaisons ou des picotements, et qu'en même temps les croûtes sont sèches, minces, mêlées d'écaillés pityriasiques; tandis que dans l'acné scrofuleuse les croûtes sont épaisses et ne s'accompagnent ni de prurit ni de cuisson. J'avoue que, pour ma part, je n'ai jamais pu constater ces différences; mais, ce que j'ai observé à plusieurs reprises, dans les acnés un peu étendues, c'est que la peau devenait très douloureuse après l'avulsion des plaques, et que les régions découvertes étaient le siège d'une chaleur vive et de cuissons violentes. J'ai cité, dans mes leçons cliniques, le fait d'une jeune femme entrée à l'hôpital Saint-Louis pour se faire traiter d'une acné concrète couvrant d'un masque gris la face et le cuir chevelu, et qui préféra renoncer au traitement plutôt que de s'exposer de nouveau aux douleurs intolérables qui suivirent la première avulsion de la plaque sébacée.
Une fois développée, l'acné concrète a de la tendance à persister; c'est surtout à la face qu'elle offre une grande résistance aux moyens thérapeutiques; au cuir chevelu la maladie est moins rebelle, surtout chez les enfants.
Diagnostic. — Le diagnostic de l'acné sébacée concrète est facile, si l'on fait attention au caractère onctueux de la croûte, à sa malléabilité entre les doigts, à la possibilité de la détacher, et à l'aspect de la peau sous-jacente, laquelle se présente sans ulcération, recouverte de son épiderme, mais criblée de trous, constitués par l'orifice élargi des follicules. On la distinguera de l'eczéma et de ritnpétigo par les caractères que je viens d'indiquer,
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les croûtes de ces dernières affections étant dures, cassantes, plus adhérentes, et au-dessous d'elles la peau étant rouge et quelquefois ulcérée. J'ai vu souvent confondre l'acné concrète du cuir chevelu avec le pityriasis, ces deux maladies ayant pour caractère commun de produire la chute des cheveux; le diagnostic différentiel est important à cause du traitement qui diffère; on rétablira facilement, en remarquant que dans le pityriasis les cheveux sont très secs, très grêles et que le cuir chevelu est recouvert de squames blanches ou grises, sèches, tombant en poussière sur les vêtements, tandis que dans l'acné concrète les cheveux sont gras, comme s'ils étaient enduits de pommade, et le cuir chevelu présente à sa surface une couche jaunâtre, molle, semblable à de la cire, une espèce de crasse qu'on peut enlever facilement avec l'ongle et avec laquelle on forme facilement une petite boulette; j'ajouterai cependant que l'acné sébacée concrète et le pityriasis peuvent exister simultanément.
Il est encore plus important peut-être de distinguer, au visage, l'acné sébacée concrète du cancroïde, confusion qui a été commise trop fréquemment, et qui a fait attaquer par le caustique des taches insignifiantes, qu'on aurait pu faire disparaître avec des lotions savonneuses. Pour arriver à ce diagnostic, on devra faire attention que la croûte du cancroïde est dure, difficile à enlever, qu'elle recouvre une ulcération ou une saillie verruqueuse, et qu'elle est généralement entourée d'un rebord saillant, tandis que la croûte molle de l'acné laisse sous elle, après avoir été enlevée, la peau intacte et sans saillie. Toutefois je dois faire remarquer ici qu'on rencontre souvent, chez les vieillards, des taches grises, saillantes, de la grandeur d'une lentille ou d'une pièce de vingt centimes, qu'on prend pour des croûtes d'acné sébacée simple ; ces cas sont plus complexes : la tache est formée à la fois de matière sébacée et de productions épithéliales, et elle
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ACNÉ SÉBACÉE CONCRÈTE. 591
repose sur une surface un peu inégale, comme verruqueuse. Ces saillies appartiennent bien plutôt à l'épithéliomaqu'à l'acné sébacée, et il faut bien se garder de les écorcher ou de leur faire des applications irritantes, car elles dégénéreraient facilement. Je crois que la distinction entre ces taches noires verruqueuses et les croûtes d'acné n'a pas été bien faite, et que c'est ce qui a fait dire à quelques auteurs, et en particulier à Bazin, que l'acné sébacée pouvait dégénérer et se transformer en épithélioma. Pour ma part, je n'ai jamais vu la dégénérescence cancroïdienne envahir la peau couverte d'une véritable acné concrète.
Je n'ai rien à dire du pronostic ni de Yétiologie de l'acné concrète; je répéterais ce que j'ai indiqué en parlant de l'acné fluente. A propos des causes, je dirai seulement que l'acné concrète se rencontre fréquemment chez les nouveau-nés, et qu'elle constitue une des variétés de ce qu'on appelle les croûtes laiteuses, et ce qui a été désigné par Alibert, sous le nom d'achore lactumineuse. J'ajouterai que j'ai rencontré fréquemment l'acné concrète au cuir chevelu et à la partie antérieure de la poitrine, chez des personnes atteintes de maladies chroniques, et, en particulier, chez les phthisiques. Je serais tenté de croire qu'elle se rattache alors plutôt à l'absence des soins de propreté qu'à la maladie elle-même.
Traitement. — Le traitement de l'acné sébacée concrète se compose des mêmes moyens que nous avons indiqués pour l'acné fluente. On devra surtout employer d'abord les lotions alcalines, ou simplement les lotions savonneuses, le coaltar de Lebeuf, qui ont pour propriété de dissoudre la matière grasse, puis chercher à tarir l'hypersécrétion au moyen des astringents. On doit s'abstenir de pommades, qui viennent ajouter une nouvelle couche grasse à celle qui existe déjà; cela est vrai surtout pour l'acné sébacée du cuir chevelu, dans laquelle se
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trouvent très indiquées les lotions alcalines, et, en particulier, la solution de borate de soude et le savon noir étendu d'eau. Les eaux alcalines naturelles ou artificielles en bains, en douches, en lotions, sont particulièrement utiles; la guérison peut encore être consolidée par l'usage des eaux sulfureuses. On a dit aussi que les alcalins, pris à l'intérieur, pouvaient avoir une action utile; nous croyons davantage à leur efficacité lorsqu'ils sont administrés à l'extérieur; mais nous ne voyons d'ailleurs aucun inconvénient à les prescrire lorsqu'il n'existe à leur administration aucune contre-indication spéciale. Chez plusieurs malades, je me suis bien trouvé de l'emploi de la solution de perchlorure de fer, au 30% à la dose de trois à cinq gouttes avant le déjeuner et avant le dineri
