HYPERESTHÉSIE CUTANÉE

Dans Thyperesthésie générale, la peau est complètement saine au début de la maladie, le prurit est le seul symptôme. 11 est rare que cette démangeaison soit permanente, elle revient par paroxysmes,quelquefois presque périodiquement et principalement le soir ; chez certains malades elle apparaît dans le courant de la nuit et à une heure déterminée. Le prurit se développe parfois à la suite d'un contact, d'un froissement; il se manifeste souvent ou il s'exaspère au moment de la digestion et après un exercice un peu violent, lorsque la circulation est accélérée par un travail physiologique. La démangeaison amène nécessairement le grattage et celui-ci fait naître souvent des papules de prurigo et des excoriations; ie sont là des altérations cutanées consécutives, mais la présence de l'éruption papuleuse rend le diagnostic très difficile entre le prurigo et Thyperesthésie cutanée, et explique la confusion établie entre ces deux affections; confusion qu'il est quelquefois bien difficile d'éviter dans la pratique. Mais le grattage a encore un autre résultat aux endroits où il a été appliqué, il imprime momentanément sur la peau des traces linéaires rouges qui persistent pendant quelques minutes. Il est possible de produire artificiellement ces lignes en frottant la peau rapidement avec l'extrémité des doigts ; on voit alors se dessiner, aux endroits touchés, des raies rouges, qui apparaissent lentement, au bout de quelques secondes; la coloration se dessine, reste imprimée pendant un certain nombre de minutes, et s'efface peu à peu ; quelquefois avant que la raie rouge se prononce, l'ai tri lion de la peau produit une raie blanche d'anémie cutanée bientôt remplacée par la coloration rouge. On peut ainsi à volonté sur la peau des malades, soit avec le doigt, soit avec un objet mousse, dessiner des lettres, des figures qui persistent pendant un certain temps. Ordinairement ces lignes ne se distinguent que par leur coloration ; dans

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quelques cas, elles présentent une légère saillie et offrent alors une grande ressemblance avec ce qui se rencontre dans l'urticaire. Ces phénomènes me semblent devoir être expliqués par une paralysie des nerfs vasomoteurs , et par une congestion passive des capillaires cutanés.

Lorsque Fhyperesthésie a duré longtemps, la peau présente, comme dans le prurigo chronique, une coloration brune plus ou moins foncée , qui se rencontre principalement au tronc et plus particulièrement dans le dos. La peau est ordinairement sèche; dans certains cas cependant, il existe des transpirations abondantes, et on voit surtout de grosses gouttes de sueur se détacher des aisselles et couler le long des parties latérales du thorax. Comme exagération de cet excès de transpiration, je ne dois pas omettre de signaler ici un phénomène bien singulier que j'ai eu occasion de rencontrer deux fois, savoir: la sécrétion lactée dans les seins de femmes non nourrices ; chez ces deux femmes, dont Tune avait quarante ans et l'autre cinquante-cinq ans, n'ayant pas eu d'enfants, ni l'une ni l'autre, depuis plus de dix ans, la sécrétion du lait assez abondante avait paru manifestement quelque temps après le prurit cutané et paraissait en être la conséquence.

Également comme dans le prurigo, le prurit de l'hyperesthésie cutanée prive les malades de sommeil et c'est là pour eux une grande cause d'excitation nerveuse et d'affaiblissement général. Par suite de cette insomnie les fonctions digestives s'altèrent assez souvent et on peut voir survenir de l'inappétence, des digestions pénibles, de la diarrhée et une véritable cachexie.

Vétiologie de Phyperesthésie cutanée générale est peu connue, je placerai cependant au premier rang des circonstances qui paraissent la favoriser, la vieillesse avancée ; je dirai même que c'est une maladie assez commune

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chez les gens âgés et affaiblis; elle se développe quelquefois à la suite de chagrins ou de fatigues. Je serais très porté à rattacher à cette névrose de la peau les démangeaisons observées dans l'ictère . 11 y a bien chez les ictériques des papules de prurigo, mais elles ne sont pas constantes, alors même que le prurit est intense, et, si Ton observe bien, on constatera que le prurigo ne se développe que consécutivement à la démangeaison et souvent assez longtemps après. Dans l'ictère on peut ordinairement imprimer artificiellement sur la peau ces lignes rouges que j'ai signalées et qui tranchent par leur couleur sur la teinte jaune de l'enveloppe cutanée.

Au lieu d'être générale, l'hyperesthésie peut n'occuper que certaines régions du corps; c'est principalement à l'anus, aux bourses ou à la vulve qu'on rencontre ces démangeaisons indépendantes de toute éruption; je vais indiquer quelques détails qui leur appartiennent. Le prurit de l'anus (prurigo podicis) est caractérisé par d'atroces démangeaisons, il se développe sous forme de paroxysmes et survient principalement le soir; le prurit s'étend quelquefois à l'intérieur de l'anus et, pour se soulager, les malades introduisent dans l'ouverture inférieure de l'intestin le doigt et quelquefois même un objet plus dur et plus volumineux; après le grattage, il survient souvent à l'orifice anal un suintement séreux qui amène une détente dans la démangeaison et qui s'accompagne même quelquefois d'une sensation voluptueuse. Lorsque cette affection a duré un certain temps, la peau des environs de l'anus s'épaissit, se ride et devient plus foncée en couleur ; à la marge de l'orifice anal on peut constater souvent des excoriations et de véritables fissures qui s'étendent jusqu'à la membrane muqueuse. Le prurit anal peut coïncider avec des hémorrhoïdes, avec des fistules ; on l'observe plus particulièrement chez les personnes atteintes de goutte, de diabète et de dia-

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thèse dartreuse ; il peut être sous la dépendance de la présence de vers intestinaux et principalement des oxyures vermiculaires siégeant dans le rectum.

On a décrit comme une variété spéciale le prurigo des bourses (prurigo scroti) ; il ne diffère du précédent que par son siège et il n'en est souvent que l'extension : les malades atteints de cette affection éprouvent sur le scrotum des démangeaisons vives qui amènent du grattage et des excoriations; plus tard, il survient sur cette région un épaississement de la peau et une coloration noire due à une exagération de (a sécrétion pigmentaire.

On doit attacher plus d'importance au prurigo vulvaire (prurigo pudendi mulielrris), qu'on observe chez les femmes et qui constitue une maladie relativement assez commune. Dans cette variété, il existe des démangeaisons excessivement vives aux parties génitales cutanées, principalement aux grandes et aux petites lèvres; le prurit s'étend même quelquefois jusque dans l'intérieur du vagin. Les malades ne peuvent résister au désir de se gratter et comme le grattage amène du soulagement et même une sorte d'extase voluptueuse, il en résulte souvent des habitudes de masturbation auxquelles certaines femmes obéissent, même après la disparition de la maladie. A l'examen des parties affectées, quelquefois on ne trouve aucune altération appréciable ; chez certaines femmes on constate de la rougeur, une véritable éruption érythémateuse s'étendant à la vulve et aux parties environnantes; chez d'autres, on rencontre quelques excoriations superficielles qui semblent appartenir à l'eczéma. Ce prurit vulvaire existant en dehors des éruptions dartreuses, des maladies vénériennes ou des écoulements vaginaux, se rencontre principalement chez les femmes à l'époque de la ménopause; il est quelquefois sous la dépendance de l'hystérie; mais on doit savoir qu'il est très souvent lié au diabète et il faut établir comme une règle absolue de

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diagnostic la nécessité de rechercher la présence du sucre dans l'urine de toutes les femmes qui présentent ce symptôme, en dehors d'une affection cutanée eczémateuse ou vénérienne.

Le diagnostic de Phyperesthésie générale ou locale se pose par exclusion : l'intensité du prurit, la possibilité de produire en grattant la peau des raies rouges persistantes pendant plusieurs minutes, surtout l'absence de toute éruption caractérisent suffisamment cette maladie pour qu'on puisse la reconnaître facilement. On pourrait surtout la confondre avec l'urticaire, mais les saillies cutanées, le gonflement œdémateux qui existe quelquefois, les alternatives d'apparition et de disparition de l'éruption distinguent suffisamment l'affection ortiée.

Pronostic. — L'hyperesthésie cutanée générale ou locale est souvent rebelle ; elle se prolonge ordinairement pendant un temps assez long ; chez les vieillards âgés ou affaiblis, cette maladie offre souvent une résistance très grande aux moyens de traitement et peut amener à la longue du dépérissement; c'est ordinairement une maladie pénible et qui peut même devenir grave.

Traitement. — La médication qui convient à l'hyperesthésie cutanée est à peu près la même que celle que j'ai déjà indiquée à propos du prurigo de nature nerveuse (voy. p. 314) ; je ne dois pas entrer ici dans des détails déjà indiqués, je dirai seulement que l'excitation nerveuse de la peau est surtout calmée par les préparations de bromure ou de chloral administrées à l'intérieur; la valériane, l'aconit, l'opium réussissent rarement; chez les goutteux, les alcalins et principalement le bicarbonate de soude sont principalement indiqués ; dans le prurit vulvaire lié au diabète, le régime antidiabétique fait cesser rapidement les démangeaisons. Quant aux moyens locaux, je répéterai que les bains sont ordinairement plus nuisibles qu'utiles, tout en faisant une exception pour les

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bains de sublimé qui réussissent quelquefois ; on doit compter surtout sur les lotions avec l'alcool camphré étendu d'eau, sur l'eau phagédénique étendue de beaucoup d'eau, sur la pommade au chloroforme, sur la pommade à l'oxyde de zinc, sur le lait d'amande additionné d'une faible proportion de sublimé, sur les applications de poudre d'amidon mélangée avec du camphre ou avec de l'oxyde de zinc ou même avec l'acide salicylique. Dans quelques cas de prurit scrotal et anal Vidal a employé avec succès les scarifications linéaires. En mê me temps on ne devra pas négliger de chercher à modifier l'état général, souvent altéré primitivement, en employant une médication tonique et en apportant une grande attention aux règles de l'hygiène ; en changeant la nourriture, quelquefois en employant la diète lactée, en faisant abandonner le séjour de la ville pour la campagne, en prescrivant les eaux minérales de Ragatz, de Néris, de Bagnères-de-Bigorre, de Saint-Sauveur, de Schlangenbad surtout, on parvient quelquefois à faire disparaître des prurits, manifestement survenus sous l'influence d'une modification morbide du système nerveux.

c. Urticaire.

L'urticaire, appelée aussi fièvre ortiée, porcelaine, enidosis, est une maladie de la peau, caractérisée par des élevures rouges ou blanches, semblables à des piqûres d'orties, accompagnées d'un prurit très prononcé avec sensation de chaleur et de cuisson, et ayant pour propriété spéciale de paraître et de disparaître successivement, à des intervalles souvent rapprochés.

L'urticaire a été connue très anciennement: les Arabes l'appelaient estera, elle a été décrite par Sydenham sous le nom de fièvre érysipélateuse et par Sauvage coifime une variété de scarlatine qu'il appela scarlatine ortiée

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(scarlatina urticata) ; Vogel, au contraire, la distingua du purpura, de l'érysipèle et de la scarlatine et la décrivit sous le nom de fièvre urticaire. Willan, l'admettant comme un genre particulier dans la classe des exanthèmes, en donna une définition très nette et en admit six variétés : 1° Vurticaria febrilis; 2* VU. evanida; 3° VU. perstans; i° VU. conferta; 5° VU. subcutanea; 6° VU. tuberosa. Alibert a décrit l'urticaire sous le nom grec de cnidosis, l'a placé dans son groupe des dermatoses eczémateuses et n'en a admis que deux espèces, le cnidosis aigu et le cnidosis chronique. Dans ces derniers temps, sous l'influence de Bazin, onacherché à rattacher l'urticaire à certaines maladies générales et particulièrement au rhumatisme, ce qui n'est vrai que pour certains cas; plus récemment elle a été étudiée sous le rapport de l'anatomie pathologique ; mais malgré ces travaux il reste encore bien des points obscurs relativement à son mode de production et à sa nature.

Anatomie pathologique. — L'élevure de l'urticaire doit être considérée comme un œdème de la peau. Vidal a très bien indiqué qu'on trouvait, au-dessous d'un épiderme normal, les vaisseaux sanguins superficiels et profonds du derme dilatés et engorgés, et qu'autour de ces vaisseaux il existait de la sérosité et une quantité assez considérable de leucocytes. En s'appuyant sur ces altérations, pour expliquer les saillies cutanées, on a pensé que sous l'influence d'une modification subite de l'innervation, les vaisseaux sanguins étaient frappés d'atonie, qu'il survenait à travers leurs parois une diapédèse, c'est-à-dire une transsudalion des éléments sanguins; que la sérosité et les leucocytes formaient l'œdème, que les globules sanguins s'échappaient même quelquefois et allaient former les taches ecchymotiques qu'on rencontre dans certains cas, autour de quelques plaques d'urticaire, et que cet exsudât, comprimant les vais-

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seaux les plus voisins, pouvait interrompre la circulation dans quelques points; de là un œdème blanc, anémique au centre et un œdème rouge et congestif à la périphérie. C'est à cette même compression s' exerçant sur les extrémités des nerfs et sur les papilles qu'on peut attribuer le prurit si violent de l'urticaire. On réussit du reste à produire artificiellement ces lésions cutanées en injectant quelques gouttes d'eau dans l'épaisseur de la peau ; on voit alors survenir un œdème artificiel semblable aux plaques d'urticaire et souvent aussi de la démangeaison. C'est même là un accident qui peut arriver fortuitement, à la suite de quelques injections d'une solution aqueuse, pénétrant dans l'épaisseur de la peau, au lieu d'être sous-cutanée.

Description. — Les élevures qui caractérisent Turticulaire sont loin de présenter le même aspect : tantôt en effet ce sont des saillies du volume d'une lentille, siégeant dans une région ou disséminées sur divers points de la surface cutanée ; tantôt ce sont des plaques plus ou moins étendues, arrondies, mais plus souvent irrégulières, en forme de dessins géographiques ; ces plaques sont quelquefois éloignées les unes des autres, mais elles peuvent être très rapprochées, se confondre même et constituer la variété décrite par Willan sous le nom d'urticaria conferta ; plus rarement, l'éruption apparaît sous la forme d'une ligne saillante, en forme de coup de fouet (urticaria gyrata); j'ajoute que cette saillie linéaire est souvent le résultat du grattage ou de la pression d'un pli de vêtement. La coloration de ces saillies est tantôt rouge, tantôt d'un blanc mat; mais le plus souvent la partie médiane de la papule ou de la plaque est blanche et les contours sont roses ou rouges; j'ai donné, à propos del'anatomié pathologique, l'explication de ces nuances différentes de coloration, la partie centrale étant anémiée et les alentours étant au contraire congestionnés.

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Dans une variété qu'on appelle urticaire tubéreuse, la saillie peut être bien plus considérable et acquérir en peu d'instants le volume d'une noisette ou même d'une noix; le tissu cellulaire sous-cutané participe alors sau gonflement de la peau; cette variété se présente particulièrement au visage, aux lèvres, aux poignets, plus rarement au tronc et aux membres inférieurs. Quelquefois même il existe une tuméfaction œdémateuse qui laisse l'empreinte du doigt par la pression, et qui occupe une certaine étendue; cette variété, que j'appelle urticaire œdémateuse, est observée surtout dans les régions où la peau est doublée d'un tissu cellulaire lâche, c'est-à-dire à la face et principalement aux paupières, aux mamelles chez les femmes, aux parties génitales chez les hommes ; dans cette forme, la peau est souvent pâle et le gonflement ressemble à celui qui est produit par un œdème ordinaire; quelquefois cependant on voit sur la partie gonflée quelques élevures de véritable urticaire, ou du moins il y en a eu momentanément au début de la tuméiaction.

Avec ces caractères objectifs de l'urticaire, il existe toujours un phénomène subjectif très pénible; c'est une démangeaison vive, accompagnée d'un sentiment de chaleur et de cuisson, qui force les malades à se gratter; quelquefois il existe également des douleurs plus profondes, des élancements. Le prurit se développe ordinairement en même temps que l'éruption, dans certains cas il la précède et les plaques saillantes n'apparaissent qu'après le grattage. C'est d'ailleurs un phénomène ordinaire dans l'urticaire que celui de l'apparition de taches ou de raies d'abord blanches puis rouges, et souvent blanches au milieu et rouges sur leurs bords, qui se manifestent sous l'influence d'une pression ou d'une rayure telle que celle qui résulte du passage sur la peau de l'ongle du doigt ou d'un instruments un peu pointu, tel qu'un crayon.

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Mais un caraclère bien spécial et qui appartient en propre à l'urticaire, c'est l'apparition brusque, la mobilité, la disparition et la réapparition de l'éruption. C'est ainsi qu'au milieu de la santé ou après quelques phénomènes légers prodromiques, de mal de tête, d'embarras gastrique ou de malaise général, l'urticaire apparaît rapidement et s'étend immédiatement aune ou à plusieurs régions, quelquefois à toute la surface cutanée; ces plaques changent de place et disparaissent après quelques minutes, quelques heures ou quelques jours, chaque plaque ne se prolongeant pas longtemps au même endroit.

L'urticaire affecte indifféremment toutes les régions du corps; quelquefois elle est bornée à une partie limitée, plus souvent elle est étendue et elle peut atteindre soit simultanément, soit successivement les divers points de la surface cutanée. Aux endroits où la peau adhère fortement au tissu sous-cutané, à la paume des mains et à la plante des pieds, l'urticaire ne se manifeste pas par des élevures, mais seulement par un sentiment de chaleur et de prurit souvent très pénible.

L'éruption ne se borne pas toujours à la peau, elle peut envahir quelques organes internes, particulièrement les lèvres, la muqueuse buccale, la langue, le pharynx qui sont affectés de gonflement et de chaleur. En même temps qu'apparaît l'urticaire, on a observé aussi quelquefois une toux quinteuse et une oppression simulant de véritables accès d'asthme ou même d'angine de poitrine ; ces phénomènes semblent bien être le résultat d'une congestion spéciale de la muqueuse trachéale et bronchique analogue à l'éruption cutanée, et on peut adopter cette opinion avec d'autant plus de raison que ces symptômes sont, comme ceux de l'urticaire, momentanés et récidivants.

Dans l'urticaire, l'éruption et la démangeaison peuvent

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constituer toute la maladie, et la santé générale est conservée ; mais souvent aussi il y a un sentiment général de malaise, il peut y avoir de la fièvre caractérisée par une certaine fréquence du pouls et par une élévation peu considérable de la température. Plus fréquemment encore l'urticaire se rencontre avec des troubles digestifs, soit sous la forme d'une indigestion ou d'un embarras gastrique, soit sous la forme d'une des variétés de la dyspepsie ou même avec quelques symptômes d'une affection du foie; cette association de l'urticaire avec une altération des fonctions digestives est tellement habituelle, qu'on doit toujours la soupçonner et en rechercher l'existence. Il n'est pas très rare non plus de voir des douleurs rhumatismales articulaires ou musculaires coïncider ou alterner avec des éruptions d'urticaire.

Marche et terminaisons. — L'urticaire débute ordinairement d'une manière brusque; le plus souvent sans avertissement préalable, quelquefois après les quelques symptômes prodromiques que j'ai signalés, les plaques d'urticaire apparaissent, soit dans une région limitée pour s'étendre leplus souvent ailleurs, soit simultanément sur toute la surface cutanée. Chaque élevure, chaque plaque ne dure pas longtemps ; au bout de quelques minutes, d'une heure ou de deux, elle s'efface; mais, à mesure qu'une de ces plaques disparaît, une autre se montre à côté ou plus loin, et, si l'éruption est éphémère, la maladie peut se continuer par l'apparition et la disparition successives de l'élément éruptif. Cette maladie toutefois est souvent aiguë et ne se prolonge pas au delà de deux ou de trois jours, d'une semaine ou de deux semaines au plus. Dans certains cas cependant la maladie persiste et prend une marche chronique (U. evanida de Willan); l'éruption alors n'est pas permanente, mais elle reparaît par moments, quelquefois tous les jours et même plusieurs fois par jour, quelquefois moins souvent, tous les

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deux ou irois jours, tous les huit ou dix jours el le plu* souvent d'une manière irrégulière. Cette urticaire chro-s nique peut se prolonger pendant de longues années, deux ans, cinq ans, dix ans et plus. Elle est alors presque toujours liée à un état morbide du tube digestif. Chez certains malades, que l'affection ait une marche aiguë ou chronique, l'urticaire est intermittente; elle parait et disparaît d'une manière périodique, comme une fièvre? paludéenne.. En général, dans ces cas d'accès, l'éruption et le prurit ont lieu le soir, lorsque les malades se déshabillent pour se mettre au lit; l'accès dure depuis quelques minutes jusqu'à plusieurs heures. Dans l'urticaire chronique, l'éruption reparaît souvent sous l'influence de certaines causes, lesquelles sont particulièrement l'application de l'eau froide ou chaude et surtout froide sur le corps, le séjour dans un endroit chaud, une émotion, un repas un peu copieux, une digestion difficile, Tingestion de certains aliments stimulants.

Une fois disparues, les plaques d'urticaire ne laissent aucune trace, il n'y a aucune desquamation à l'endroit où elles ont existé ; quelquefois cependant il persiste pendant quelques heures un léger gonflement œdémateux. Dans quelques cas d'éruption intense, lorsque les éievures ont été considérables, la congestion sanguine peut aller jusqu'à l'hémorrhagie et autour de la saillie urticante ou à sa place on voit une tache ecchymotique de purpura.

Cette forme hémorrhagique, que Bazin a voulu rattacher au rhumatisme, se rencontre non seulement en cas d'éruption intense, mais plus souvent peut-être lorsque l'urticaire se développe chez des individus faibles et cachectiques; l'altération du sang explique sa sortie faoile des vaisseaux. Le prurit de l'urticaire est tel qu'il est difficile d'y résister sans se gratter et de ce grattage résultent quelquefois des papules el des excoriations noirâtres

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de prurigo qui viennent compliquer l'éruption ortiée et qui persistent après sa disparition.

Après un temps plus ou moins long, l'urticaire se termine ordinairement par la guérison. Dans quelques cas rares on l'a vue disparaître au moment de l'apparition d'une autre maladie. Dans l'urticaire chronique, l'éruption et le prurit peuvent cesser pendant le cours d'une fltffèetkm intercurrente et reparaître après sa guérison. A moins de complications viscérales, à moins d'éruption interne* affectant les bronches et pouvant amener la suffocation, jamais l'urticaire ne se termine d'une manière funeste. Les récidives sont assez communes.

Variétés. — L'urticaire se manifeste toujours avec les phénomènes d'éruption et de prurit que je vieas de décrire ; mais, par la forme de l'éruption, par les phénomènes concomitants, par la marche de la maladie, par sa cause, on doit distinguer plusieurs variétés importantes; je signalerai particulièrement, l'urticaire ab ingestis, l'urticaire fébrile, l'urticaire chronique, l'urticaire commune, 1'tirtîcaire tubéreuse, l'urticaire œdémateuse, Fut ticaire rhumatismale.

La variété la plus simple (urticaria ab ingestis) est celle qui se développe promptement après l'ingestion danfe l'estomac d'un aliment ou d'un médicament : la sur* face cutanée se couvre immédiatement d'ampoules accompagnées d'un prurit intense et d'un sentiment de chaleur insupportable ; les plaques paraissent et disparaissent en changeant de place; il existe en même temps une pesanteur épigastrique, souvent des nausées et même ées vomissements, un peu de céphalalgie, de l'agitation; et le calme survient au bout d'un temps assez court, variant depuis une demi-heure jusqu'à cinq ou six heures. Quelquefois l'éruption reparaît, en s'affaiblissant, pendant deux ou trois jours.

Vurticaire fébrile (U. febrilis) n'est que l'exagération

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de la forme précédente : soit après l'ingestion de quelque substance alimentaire ou médicamenteuse, soit sans cause connue, le corps se couvre de plaques d'urticaire, avec le prurit ordinaire; le malade se plaint de céphalalgie, d'inappétence, de lassitude générale, il a de la fièvre, le pouls étant aux. environs de 100 pulsations et la température sf élevant entre 38 et 39 degrés. La maladie se prolonge ainsi pendant deux ou trois jours, cinq ou six jours au plus, avec des poussées successives, variant d'intensité, et tout se termine par la guérison ; c'est une véritable fièvre éruptive.

A rencontre de ces cas rapides ou d'autres dans lesquels la maladie ne dure que quelques semaines, il existe souvent une urticaire chronique que j'ai déjà indiquée à propos de la marche de la maladie, c'est Vurticaria evanida de Willan. Sous forme de poussées éruptives apparaissant à intervalles variés, la maladie se prolonge indéfiniment et constitue un véritable supplice pour les personnes qui en sont atteintes. La maladie se borne quelquefois à l'affection cutanée sans troubler la santé générale. Mais chez d'autres malades, l'éruption apparaissant le soir et continuant la nuit, le prurit et la chaleur de la peau produisent une telle agitation, que le sommeil est impossible et que l'insomnie prolongée finit par amener une fatigue générale et un alanguissement de toutes les fonctions.

Relativement au caractère de l'éruption, on doit admettre comme variétés: 4° l'urticaire commune, dans laquelle les éfevures et les plaques ressemblent à celles qui sont produites par le contact des orties; 2° l'urticaire tubéreuse, remarquable par la saillie des plaques, dont le volume égale celui d'une noisette ou même d'une noix; et 3° l'urticaire œdémateuse, caractérisée par un gonflement œdémateux occupant un espace assez étendu sur lequel se voient parfois quelques élevures ordinaires,

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et qui diffère du véritable œdème par l'apparition subite et la disparition prompte du gonflement. Celte variété se rencontre surtout à la face.

- Enfin je signalerai sous le nom d'urticaire rhumatismale l'urticaire qui survient chez les individus habituellement rhumatisants ou chez les goutteux, soit qu'elle se développe en même temps qu'un accès de rhumatisme ou de goutte, soit qu'elle alterne avec des douleurs et qu'elle semble les remplacer. Dans cette variété l'éruption ne présente rien de particulier dans sa forme, si ce n'est qu on voit souvent des taches de purpura persister après la disparition des plaques.

Le diagnostic de l'urticaire est habituellement facile; la saillie de l'éruption, la couleur blanche et rouge des plaques, le prurit intense qui les accompagne et surtout la mobilité, l'apparition et la disparition successives des élevures constituent des caractères tellement distincts qu'il est difficile de ne pas reconnaître cette maladie et de ne pas la distinguer des autres éruptions exanthématiques, moins saillantes, moins prurigineuses et surtout persistantes aux mêmes endroits, au moins pendant quelques jours.

Pronostic. — L'urticaire n'est jamais une maladie grave, en ce sens qu'elle ne compromet pas l'existence, mais, lorsqu'elle présente la marche chronique, elle constitue une affection pénible par l'intensité des démangeaisons et par la résistance qu'elle oppose aux divers moyens de traitement.

Ètiologie. — L'urticaire atteint à peu près indifféremment tous les âges et les deux sexes; toutefois, sans qu'on sache pourquoi, certaines personnes sont sujettes aux éruptions or liées, soit à la suite du moindre contact irritant, soit à la suite de l'ingestion dans l'estomac de certains aliments ou de certains médicaments.

Les causes qui peuvent produire l'urticaire sont nom-

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breuses et variées. Je signalerai d'abord le contact de certains irritants externes, tels que l'ortie (urticaurens), les méduses de mer, certaines chenilles, les morsures de puces, de punaises, de moustiques ; dans ces circonstances, les élevures, au lieu d'être généralisées et mobiles d'une région à une autre, sont le plus souvent localisées aux endroits touchés ou piqués et elles sont peu durables.

Mais l'urticaire généralisée est surtout déterminée par l'ingestion de certains aliments et principalement par les moules et les autres coquillages, par le poisson un peu avancé, par la charcuterie, par les choux et la choucroute, par les champignons, les truffes, par certains fromages, par les glaces, par le melon, les framboises et particulièrement par les fraises; certaines personnes sont tellement impressionnables à l'action de ce dernier fruit, qu'elles ne peuvent manger une fraise sans être atteintes immédiatement d'une urticaire précédée ou accompagnée d'un sentiment d'angoisse syncopaleou de vomissements ; qhez d'autres, le même phénomène peut se produire à l'occasion de toute autre substance, et cette aptitude spéciale se révèle chaque fois dans les mêmes circonstances, sans qu'il existe d'ailleurs aucune répugnanee pour l'aliment nuisible. Ce que je viens de dire des aliments peut s'appliquer i certaines boissons et particulièrement au vin blanc, à l'ean de Seltz artificielle, à certains médicaments parmi lesquels je citerai principalement le copahu, 1$ cubèbe, la térébenthine, le chloral, l'iodure de potassium, les bromures, l'acide salicylique et les salicylates, la valériane. J'ajoute que les aliments ordinairement digérés et les plus simples peuvent quelquefois, par le tait d'une mauvaise disposition gastrique, tout accidentelle, déterminer une indigestion, accompagnée d'urticaire. Ces causes donnent lieu à la variété d'urticaire dite a 6 ingestis. Les émotions vives de joie, de frayeur, de chagrin,

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peuvent également provoquer l'apparition de l'urticaire, et cela surtout chez les personnes qui sont habituées à cette éruption ; sous ce rapport, je dois citer l'exemple d'un étudiant sujet à l'urticaire et qui, assistant à une de mes leçons sur cette maladie, se sentit instantanément atteint d'éruption et de démangeaison en m'entendant faire la description des symptômes de l'urticaire. Mais, le plus souvent, la cause de l'éruption ortiée, surtout lorsqu'elle est chronique, se trouve dans un état morbide antérieur et la maladie de la peau n'est alors que symptomatique. Parmi ces affections, on doit placer en première ligne la dyspepsie gastro-intestinale, puis la goutte, le rhumatisme, certaines maladies du foie et particulièrement la lithiase biliaire, l'hystérie, une impressionnabitité nerveuse habituelle. On a vu également l'urticaire se développer sous l'influence des vers intestinaux, et on a signalé dans ces derniers temps l'éruption ortiée comme un des signes de la rupture d'un kyste hydatique dans une cavité séreuse ; je dois rappeler ici que c'est par l'apparition inattendue d'une urticaire que Féréol a diagnostiqué l'ouverture dans le péritoine d'un kyste hydatique du foie. On a dit aussi que l'urticaire se rencontrait dans l'albuminurie; sans nier le fait, je crois qu'il est rare; il existe en effet quelquefois des démangeaisons dans les néphrites albu mineuse s, mais le prurit est ordinairement exempt d'éruption ortiée et il s'agit alors d'une simple hypereslhésie cutanée.

Dans l'urticaire chronique, caractérisée par des poussées éruptives ayant lieu à des intervalles variés, l'apparition des plaques est souvent déterminée par une des causes que je viens d'indiquer, par l'ingestion d'un aliment ou d'une boisson, par une digestion pénible, par une émotion quelconque, par l'impression du froid ou de la chaleur, j'ai été consulté souvent par des femmes dû monde obligées de se décolleter et qui ne pouvaient pas

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rester dans un salon chaud sans avoir la poitrine et le dos couverts de plaques d'urticaire.

Traitement. — Les conditions étiologiques que je viens d'énumérer sont indispensables à connaître pour l'indication des moyens de traitement à employer contre l'urticaire: s'agit-il d'une éruption survenue à la suite d'une mauvaise digestion, de l'ingestion d'un aliment quelconque ou d'un médicament susceptibles de produire l'urticaire, il faut provoquer le vomissement, s'il n'a pas eu lieu spontanément, au moyen de boissons chaudes et stimulantes, telles que le thé, le tilleul, les infusions de menthe, ou même par un vomitif. S'il existe en même temps que l'éruption des symptômes d'embarras gastrique et si l'urticaire se prolonge, la médication évacuante est également indiquée, et l'on peut employer alors avec avantage un vomitif, un ou plusieurs purgatifs, une boisson rafraîchissante, telle que l'orangeade, l'eau d'orge miellée ou même une limonade légère. Plus tard, il faut s'abstenir des acides et avoir recours au contraire aux alcalins sous forme de bicarbonate de soude, d'eau de chaux, de magnésie, de sous-nitrate de bismuth et d'eaux minérales à base de carbonate de soude ou de chaux.

Dans la forme intermittente de l'urticaire, il faut employer le sulfate de quinineetmême l'arsenic ; on a quelquefois réussi à amener ainsi la guéri son, surtout lorsqu'il s'agit d'individus ayant été soumis à une intoxication paludéenne antérieure, et lorsque la maladie est ancienne ; mais il ne faut pas trop compter sur la quinine, qui a une action bien moins puissante que dans d'autres affections intermittantes.

C'est surtout dans l'urticaire chronique que le traitement est difficile et qu'il faut le diriger en tâchant de s'adresser à l'état morbide qui paraît produire l'éruption; à propos de l'étiologie, j'ai déjà dit que l'urticaire était souvent sous la dépendance d'une dyspepsie gastro-

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intestinale ; c'est en s'adressant à cette dernière affection et en cherchant à la modifier à l'aide des alcalins seuls ou associés aux préparations arsenicales, à l'aide des amers et d'une diététique convenable qu'on pourra arriver à faire disparaître l'urticaire et à prévenir les récidives.

Dans la variété désignée sous le nom d'urticaria evanida l'arséniate de soude à la dose d'un centigramme par jour en solution, et mieux la solution de Fowler à la dose de six à douze ou quinze gouttes par jour forment la base de la meilleure médication. Les alcalins unis aux soins hygiéniques sont mieux indiqués dans l'urticaire des goutteux. Enfin, lorsque l'éruption ortiée ne paraît être qu'un des symptômes de l'hystérie ou d'une névropathie bien caractérisée, il faudra avoir recours aux antispasmodiques, à la valériane, au bromure de potassium, au chloral, en administrant simultanément une préparation arsenicale. Dans quelques cas d'urticaire rebelle, j'ai obtenu quelquefois de l'amélioration par l'administration de l'ammoniaque liquide, à la dose de douze à quinze gouttes dans un peu d'eau, renouvelée, trois ou quatre fois par jour; à l'aide de ce moyen, on peut aussi espérer voir diminuer la durée et l'intensité de certaines poussées violentes d'urticaire.

Dans le traitement de l'urticaire, la médication interne est plus efficace que les moyens locaux ; cependant on réussira quelquefois à modérer le prurit et à favoriser la disparition des plaques ortiées en saupoudrant les régions malades avec de la poudre d'amidon ou même avec de la farine de froment, employées seules, ou associées avec un dixième d'oxyde de zinc ; comme topique pulvérulent, je me suis servi souvent avec avantage d'un mélange au cinquième de poudre d'amidon et d'acide salicylique. Dans le même but on a conseillé aussi des lotions avec l'eau chaude seule ou associée avec un dixième environ

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d'alcool ou mieux d'alcool camphré ou de chloroforme ; on a vanté aussi une solution d'acide phénique au centième ou au cinquantième, ou bien encore un mélange de lait d'amandes et de sublimé au millième ou au cinq-centième.

Les bains sont contre-indiqués dans l'urticaire, je les ai vus presque constamment faire apparaître l'éruption ou en accroître l'intensité, et habituellement pendant le bain ou immédiatement après l'avoir pris, les malades ressentent une augmentation dans les démangeaisons. Je dirai la même chose des lotions et surtout des lotions froides; il ne faut donc permettre que les lotions de propreté indispensables, à l'aide d'eau chaude ou tiède. Les bains froids et les divers moyens hydrothérapiques sont également nuisibles ; ce n'est que dans quelques cas rares d'urticaire liée à l'hystérie qu'on pourra essayer de l'hydrothérapie et particulièrement des douches tièdes ou écossaises.

Dans toutes les variétés d'urticaire, on doit apporter un soin tout particulier à l'alimentation et proscrire tous les aliments susceptibles de produire une éruption ortiée ; seront donc défendus le porc, et particulièrement la charcuterie, lès poissons, les coquillages, le gibier, les salaisons, les choux, les asperges, les fraises, les noix, les champignons, les truffes, le vin pur, le café, les liqueurs alcooliques, le punch, quelquefois même le thé, les boissons gazeuses artificielles; on devra même recommander aux malades de manger peu et de ne pas charger leur estomac; on a vu quelquefois un repas composé de mets choisis et sains, mais un peu trop copieux, amener chez les personnes qui y sont disposées, une apparition d'urticaire. J'ajoute que l'ingestion de certains aliments réputés sains peut, chez quelques individus, devenir une cause d'urticaire; j'ai vu deux ou trois fois les œufs, par exemple, produire cet effet. Il est évident que dans ces

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circonstances on doit engager les malades à s'abstenir de ces aliments nuisibles pour eux.

Les personnes atteintes d'urticaire peuvent ordinairement s'exposer i l'air extérieur et vaquer à leurs affaires ; le séjour à la chambre n'est obligatoire que dans le cas d'urticaire aiguë fébrile. Cependant on voit quelquefois les éruptions d'urticaire se manifester ou augmenter d'intensité, soit par l'effet de l'air froid extérieur, soit surtout par le séjour dans des endroits trop chauds et où il se trouve beaucoup de monde comme dans les salons, dans les églises, dans les salles de spectacle ou de concert. Il faudra donc conseiller aux malades de se garantir du froid et du vent et de ne pas s'exposer à la chaleur des réunions nombreuses.

Enfin dans les urticaires rebelles on a conseillé aux malades d'aller demander leur guérison aux eaux minérales : celles qui réussissent le mieux sont les eaux alcalines prises seulement en boissons et principalement celles de Vichy, de Royat, de Yittel, de Vais, de Marienbad, de Kissingen, de Carlsbad ; les eaux de Vichy, de Kissingen, de Carlsbad conviennent particulièrement aux goutteux atteints d'urticaire. Chez quelques individus nerveux, j'ai vu quelquefois les bains de Plombières et surtout ceux de Schlangenbad produire de bons résultats, r

Nature. — Après avoir fait l'histoire descriptive de l'urticaire, je dois dire un mot de sa nature, c'est-à-dire de la place qu'on doit donner à cette maladie dans le cadre nosologique. Sans entrer ici dans la discussion des opinions des auteurs qui se sont placés à des points de vue différents et qui par conséquent devaient arriver à des conclusions opposées, je dirai seulement que l'urticaire me paraît devoir être rapprochée des maladies du système nerveux et particulièrement des névroses ; les apparitions et les disparitions brusques et successives

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de cette éruption, l'influence incontestable des émotions morales, démontrent l'intervention du système nerveux; et l'anatomie pathologique, en nous montrant que la plaque d'urticaire est constituée par un œdème de la peau, nous indique en même temps que cette anémie centrale et cette congestion de la circonférence ne peuvent s'expliquer que par l'action momentanée des nerfs vaso-moteurs, lequel œdème n'est évidemment que consécutif à l'affection primordiale du système nerveux.