DIXIÈME CLASSE
Dans la classe précédente des éruptions fébriles, nous avons vu que l'affection cutanée n'est qu'un effet secondaire, que l'expression d'un état aigu général, accidentel et momentané et qu'elle ne constitue que le phénomène le plus apparent de la maladie; il en est de même pour les éruptions dont je vais présenter l'histoire, elles sont également secondaires, subordonnées à un état général dont elles ne sont que la manifestation extérieure; seulement ces éruptions, au lieu d'être sous la dépendance d'un état accidentel, momentané, sont le résultai d'une disposition morbide, acquise ou innée, souvent permanente, mais en tout cas d'une longue durée. Ces éruptions sont des affections diathésiques, si l'on entend le mot diathèse comme exprimant une disposition morbide au développement successif ou simultané d'accidents de même nature; je dirai également que ce sont des affections constitutionnelles, puisqu'elles se rapportent à une maladie générale affectant toute l'économie et pouvant se traduire par des phénomènes différents de siège et d'aspect, mais qui restent toujours sous la dépendance de la maladie principale, à laquelle on doit constamment penser alors qu'il s'agit du traitement.
Comme je l'ai déjà dit en exposant les bases de ma»
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classification (voy. p. 21), les éruptions qui rentrent dans celte classe des maladies cutanées constitutionnelles sont : a. les éruptions dartreuses; b. les scrofulides; c. les syphilides; d. les éruptions pellagreuses; e. les éruptions lépreuses ou léproïdes; f. les éruptions cancéreuses. Nous allons en présenter l'histoire dans Tordre indiqué.
a. Éruptions dartreuses; diathèse dartreuse.
Historique. — Il est difficile de déterminer l'étymologie du mot dartre. Liltré, dans son Dictionnaire de la langue française, se demande si dartre ne viendrait pas du celtique, dans lequel on trouve le mot tarz9 comme signifiant éruption, et qui lui parait se rattacher au mot sanscrit dardru. Ce que nous pouvons dire de mieux, c'est que dartre est la traduction française du mot grec et latin herpès. Dans le langage médical actuel, les adjectifs qualificatifs dartreux et herpétique sont synonymes, et représentent la même chose, tandis que le mot herpès n'est pas équivalent du mot dartre; la première expression, herpès, depuis les travaux de Willan, s'appliquant à une maladie de la peau déterminée, à un genre nosologique spécial, tandis que le mot dartre est resté un terme général qui sert habituellement à désigner un groupe particulier, plus ou moins défini, des maladies cutanées, comprenant plusieurs genres (voy. p. 651). Ainsi entendu, ce mot dartre soulève plusieurs questions de doctrine diversement acceptées; je vais m'appliquer à les exposer, à les discuter; et je m'efforcerai de les résoudre, en m'appuyant sur l'observation attentive et impartiale des faits pathologiques.
Introduit dans la langue française, au quatorzième ou au quinzième siècle, par un auteur dont le nom est
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main tenant inconnu, le mot dartre, pour les médecins et même pour les gens du monde, s'appliquait à des maladies de la peau d'un aspect désagréable, d'une durée longue, et sujettes à récidiver; ces éruptions d'ailleurs étant considérées le plus ordinairement comme de cause interne et comme se développant sous la dépendance d'un principe particulier désigné sous le gom de vice ou de virus dartreux. Plus lard, sous l'influence de Mercuriali (1) et de Turner (2), on restreignit la signification de ce mot dartre, en l'appliquant aux éruptions siégeant sur le corps, et en désignant sous le nom de teignes les affections du cuir chevelu. Mais, même ainsi limitées, on comprend tout ce que ces expressions, dartre, maladies dartreuses, avaient de vague et d'indéterminé, et combien il était difficile de les défendre devant une critique un peu sérieuse. La première attaque vint de Willan, lequel, à la fin du siècle dernier, s'appuyant sur l'anatomie pathologique, chercha à classer et à dénommer les maladies de la peau d'après leurs lésions élémentaires. Laissant de côté la question de nature des maladies, pour ne considérer que leurs caractères extérieurs, Willan devait regarder le mot dartre comme vide de sens et comme ne représentant rien dans sa doctrine; il proposa donc de le rayer du vocabulaire médical. Il fut en cela imité et surpassé par ses élèves en Angleterre et en France, et encore aujourd'hui, pour beaucoup de médecins, le mot dartre est une expression vague, sans signification précise, et qu'on aurait tort de conserver. Cette sentence cependant n'a pas été complètement exécutée : dans le langage médical on continue à désigner sous la qualification générale de dartres et de maladies dartreuses, certaines affections cutanées rebelles, répu-
(1) Mercuriali, De morbis cutaneù. Venetiis, 1572.
(2) Turner, Treatiseon the diseases incident in the Skin. London, 1711, traduct. franc. Paris, 1713.
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tées héréditaires et paraissant dépendre d'un vice constitutionnel. Dans ses ouvrages sur les maladies delà peau, en 1810 d'abord, puis en 1833, Alibert, proposant une classification scientifique des maladies cutanées, fondée sur leurs caractères principaux, donna le nom de dartre à une de ses classes, et à côté des maladies exanthémateuses ou fièvres éruptives, à côté des maladies eczémateuses ou inflammatoires, à côté des teignes, éruptions spéciales du cuir chevelu, il admit des éruptions dartreuses caractérisées principalement par leur longue durée et par leur tendance à s'étendre. Pour légitimer cette classe, il se fonda d'ailleurs surtout sur les traits principaux de ressemblance qui existent réellement entre les différentes maladies qu'il y fit entrer, lesquelles étaient l'herpès (comprenant l'eczéma, le lichen, le pityriasis et le psoriasis), le varus ou acné, la mélitagre ou impétigo, et l'esthiomène ou lupus.
Dans l'état actuel de la science, on ne peut défendre complètement la classe des dartres telle qu'elle a été proposée par Alibert. Les caractères spéciaux de ces éruptions sont à peine indiqués par lui ; pour les associer, il se contente de constater entre elles un air de famille, une ressemblance apparente, et il réunit ainsi des maladies réellement bien différentes, telles que l'eczéma et l'esthiomène. Et cependant, si on énumère les maladies de la peau et si on cherche à les classer d'après leur nature, c'est-à-dire d'après leurs caractères principaux qui font supposer une nature semblable, on ne tarde pas à voir qu'il en existe plusieurs qui, par leur siège anatomique superficiel, par leur ténacité, parleurs récidives fréquentes, par leurs symptômes principaux, par leurs causes habituelles, semblent mériter ce nom de dartre que nous ont légué nos devanciers. Pour ma part, frappé de ces faits, je n'hésite pas à dire que ce mot doit rester dans la science, et je crois qu'on doit admettre
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sous la dénomination de maladies dartreuses une classe particulière de maladies cutanées, laquelle devrait être acceptée à la condition que ses caractères seront bien déterminés et réellement distinctifs. Mon collègue et ami Bazin, auquel la dermatologie doit tant de progrès, était également d'avis de conserver le mot dartre; et pour lui, la dartre, synonyme d'herpetis, est une maladie constitutionnelle spéciale; les affections dartreuses ou herpétiques, ou encore, comme il propose de les appeler, les herpélides, sont les manifestations cutanées de cette maladie. Dans ma manière d'envisager le sujet en question, il existe entre Bazin et moi des divergences d'opinions assez nombreuses et assez importantes ; je les exposerai un peu plus loin, mais je constate seulement ici notre accord en ce point : c'est qu'il est des maladies cutanées auxquelles on doit conserver le nom nosologique de dartres.
Caractères généraux des dartres. — Maintenant, invoquant ma manière de voir personnelle, je dirai que je considère comme appartenant à la classe particulière des dartres des affections non contagieuses de la peau, constituées par des lésions élémentaires diverses, siégeant dans le corps muqueux et dans la partie profonde de l'épiderme, tendant à s'étendre, affectant habituellement une marche chronique, disposées aux récidives, s'accompagnant le plus ordinairement d'une sensation de cuisson ou de prurit, disparaissant sans laisser de cicatrices, et se développant fréquemment sous l'influence de l'hérédité. Je vais développer ces propositions ea présentant l'histoire générale des maladies dartreuses.
Les dartres ne sont pas contagieuses; c'est là ud premier point sur lequel nous devons insister, et qui établit une distinction importante entre les affections dartreuses et les éruptions parasitaires, maladies qu'on a longtemps confondues. On a cité quelques exemples de
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personnes, et particulièrement d'enfants, ayant été affectés d'eczéma ou d'impétigo après avoir été en communication avec d'autres personnes atteintes de la même maladie ; mais, dans ces circonstances, il ne suffît pas de constater le fait brut, il faut encore examiner les circonstances qui peuvent l'éclairer, et plus souvent on trouvera dans les observations citées, que les malades étaient de la même famille, et qu'on pouvait admettre la même cause constitutionnelle d'origine commune et héréditaire ; que souvent ils demeuraient ensemble, et qu'ils s'étaient trouvés soumis aux mêmes influences hygiéniques, lesquelles pouvaient avoir amené le même résultat, soit simultanément, soit successivement, chez plusieurs personnes placées dans les mêmes conditions. J'ajouterai encore que, dans les exemples cités par plusieurs auteurs, et en particulier par Devergie (1), le diagnostic n'a peut-être pas toujours été rigoureusement exact : les sillons caractéristiques de la gale sont souvent difficiles à reconnaître au milieu des altérations cutanées bien plus apparentes de l'eczéma ou du lichen ; l'herpès circiné, à forme nummulaire, ressemble beaucoup ;\ un lichen circonscrit. Il est donc possible que, dans les cas cités d'eczéma ou de lichen transmis par contagion, on ait méconnu une affection parasitaire mal caractérisée, ou masquée par une autre maladie. Ce qui est bien acquis certainement aujourd'hui pour tout le monde, c'est qu'il est impossible, en agissant dans un but d'expérimentation, de faire développer sur une personne saine et indemne de toute disposition spéciale une affection dartreuse quelconque, par le contact ou par l'inoculation de matières épidermiques ou séro-purulentes provenant d'un eczéma, d'un lichen, ou de toute
(1) Devergie, Traité théorique et pratique des maladies de la peau. Paris, 1862.
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autre affection herpétique. J'ai vu plusieurs fois des personnes qui soignaient et qui pansaient des malades atteints d'eczéma ou d'impétigo avec sécrétion considérable, se piquer avec des épingles imprégnées de celte matière séro-purulente, ou mettre cette même matière en contact avec des érosions cutanées, et en être malades ; mais, dans ces circonstances, ce n'était ni un lichen ni un eczéma qui survenait; on voyait se développer une inflammation simple de la peau, un érythème ou un abcès dermique plus ou moins profond, quelquefois même un panaris. Ces accidents étaient le résultat du contact ou de l'inoculation d'une matière putride irritante, mais on ne pouvait y voir une véritable contagion. Je conclus en disant qu'il est inutile d'isoler les dartreux, et qu'on peut les soigner sans craindre de contracter leur maladie.
Les éruptions dartreuses se présentent avec des lésions élémentaires variées. Je puis dire que toutes les lésions initiales admises par l'école anglaise peuvent se retrouver dans les dartres, même la bulle qui peut être le résultat de l'agglomération et de la réunion de plusieurs vésicules, même le tubercule qu'on rencontre dans quelques cas d'eczéma ancien. La considération de l'élément initial ne peut donc servir en rien pour caractériser la nature dartreuse d'une éruption. Tantôt, pendant tout le cours de l'affection, il n'existe qu'une seule et même lésion, comme dans le psoriasis, par exemple, qui ne présente toujours que des squames, et dans quelques cas d'eczémas caractérisés au début par des vésicules qui se dessèchent ensuite pour se terminer par des croûtes et des squames, lésions consécutives de la vésicule. Mais plus ordinairement il existe, simultanément ou successivement, dans la même affection, plusieurs lésions élémentaires. Quoi de plus commun, par exemple, que de voir dans l'eczéma ou dans le lichen une réunion de vési-
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eu les, de pustules, de papules et de squames? Gomme je le dirai avec plus de détails en traitant particulièrement de l'eczéma, rien n'est plus fréquent que de voir cette maladie débuter par des taches exanthématiques ou par des squames, et présenter dans son cours une évolution de vésicules, de pustules et de papules. C'est à tort que Bazin a prétendu que cette réunion des éléments éruptifs appartient à la maladie dite par lui arthritis, tandis que dans les dartres on observerait la simplicité des lésions primitives. Je puis affirmer que, dans un grand nombre d'éruptions bien manifestement dartreuses pour tous ceux qui admettent la réalité des dartres, on rencontre ce mélange de plusieurs lésions élémentaires dont le lichen et l'eczéma nous présentent surtout des exemples.
Quelquefois les éruptions dartreuses débutent en envahissant la plus grande partie de l'enveloppe cutanée : l'eczéma rubrum, le pityriasis rubra, quelques cas de psoriasis, nous en offrent des exemples; mais, le plus habituellement, la maladie se présente d'abord dans une région plus ou moins circonscrite, à la face, aux mains, aux membres inférieurs. Bien rarement l'éruption reste bornée à la partie primitivement atteinte ; ordinairement elle s'étend soit en envahissant les endroits voisins, soit en se développant dans des régions éloignées, séparées du lieu primitivement atteint par des parties saines. Cette tendance à s'étendre est un des caractères bien tranchés des affections dartreuses, et par cela seul qu'on constate sur une partie quelconque «de la peau une éruption de nature dartreuse, on doit prévoir l'extension de la maladie sur d'autres régions. Relativement au développement de l'éruption, je dois signaler aussi un autre caractère habituel, c'est la symétrie qu'affectent les éruptions : on retrouve fréquemment la même maladie cutanée des deux côtés du corps, dans
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des régions similaires et correspondantes» aux deux oreilles, aux deux joues, aux deux mains, aux deux coudes, aux deux mollets, aux deux pieds. Quelquefois la maladie se développe simultanément des deux côtés; d'autres fois, ce n'est qu'au bout de quelques jours ou de quelques semaines que la symétrie vient à s'établir, par une poussée éruptive de l'autre côté du corps, dans la partie correspondante à la région déjà atteinte.
Même dans les cas où la maladie se généralise, il est rare que l'éruption envahisse la totalité de l'enveloppe cutanée; quelques parties restent saines, et ce défaut de généralisation absolue devient un précieux moyen de diagnostic dans quelques cas embarrassants où l'hésitation est possible entre deux maladies distinctes, mais dont les caractères spéciaux sont mal déterminés dans le moment où le malade est examiné. C'est ainsi qu'on pourra souvent distinguer le pemphigus foliacé d'un eczéma généralisé parvenu à sa période de desquamation : dans les deux maladies on trouve des squames, des croûtes, souvent une sécrétion séro-purulente et des excoriations superficielles; mais dans le pemphigus, la totalité de la peau est atteinte, l'affection est véritablement universelle; dans l'eczéma le plus généralisé on trouve toujours quelques portions de peau saine.
On ne peut rien dire de particulier relativement au siège topographique des affections dartreuses. Elles peuvent se rencontrer indistinctement dans toutes les régions; la tête et les membres sont peut-être cependant plus souvent atteints que le tronc. Quant au siège élémentaire, il varie un peu, suivant les genres de maladie; mais en général, les éruptions dartreuses n'affectent que la partie superficielle de la peau, le corps muqueux et l'épidenne ; le derme est respecté, ce qui explique l'ab-
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sence de cicatrices qu'on constate habituellement après la guérison, même dans le cas d'ulcérations.
Les éruptions dartreuses sont souvent accompagnées d'un sentiment de chaleur, de cuisson, de douleur même, dans la région atteinte ; mais le phénomène local le plus commun et le plus marqué consiste dans un prurit couvent irrésistible, et qui pousse les malades à se gratter. De là fréquemment des excoriations, l'augmentation des phénomènes inflammatoires locaux et la prolongation de la maladie. Cette démangeaison, variable dans son intensité, est tantôt continuelle, tantôt intermittente; habituellement, elle revient ou elle redouble le soir, au moment où les malades se mettent au lit. Chez quelquesuns, elle se calme au bout d'un temps plus ou moins long; chez d'autres, elle se prolonge plusieurs heures, quelquefois même toute la nuit, et il en résulte alors une insomnie partielle ou totale qui fatigue considérablement et qui peut amener un malaise général, et particulièrement de l'inappétence et de l'amaigrissement. L'intensité, le caractère de la démangeaison ou de la douleur locale, varient suivant les individus, et ne nous ont pas paru pouvoir servir d'indice relativement à la nature spéciale de la maladie cutanée. Bazin professait, au contraire, que le prurit, la véritable démangeaison, constitue un des caractères les plus tranchés des éruptions dartreuses, tandis que dans les affections qu'il appelle arthritiques la sensation de prurit franc serait rare, et la douleur consisterait dans des élancements, des picotements et des fourmillements. D'autre part également, suivant le même auteur, la cuisson, la démangeaison, la douleur, n'existeraient qu'à un degré très faible dans les éruptions de nature scrofuleuse. Je ne puis accepter dans toute leur rigueur ces opinions de Bazin; je crois que bien des exceptions existent à ces règles générales ; et d'ailleurs, même en admettant que les éruptions soient
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peu douloureuses chez les scrofuleux, et qu'elles s'accompagnent de picotements et d'élancements chez les individus nerveux ou goutteux, je me refuse à trouver dans ces modifications un indice d'une diversité de nature ; j'y vois seulement le reflet du tempérament ou de la susceptibilité morbide du malade. Tout le monde sait que chez les scrofuleux, ou même chez les individus lymphatiques, les maladies s'accompagnent de peu de réaction, de peu de douleur, tandis qu'au contraire, chez les sujets nerveux, chez les malades sujets à la goutte, la moindre maladie donne lieu à des douleurs vives, lancinantes, qui s'exaspèrent facilement sous l'influence du froid ou des changements atmosphériques. Pour expliquer ces modifications de la sensation douloureuse, on n'a donc pas besoin d'aller chercher une différence de nature dans l'éruption, qui serait darlreuse si le prurit est vif ou persistant, arthritique si les malades ressentent des élancements ou des picotements, et encore scrofuleuse, si la démangeaison est peu vive. On peut expliquer ces variétés dans l'intensité et dans- la variété de la sensation morbide douloureuse, par la qualité du sujet, par son degré de susceptibilité ou de réaction nerveuse, et je fais de cette différence une question de terrain, et non do nature spéciale de la maladie cutanée. Pour corroborer cette manière de voir, et pour fournir encore une objection à la doctrine de Bazin, j'ajouterai qu'il n'est pas rare de constater successivement chez le même sujet, et dans le cours de la même affection cutanée, des picotements, des élancements, un prurit intense, et même, à certains moments, une absence à peu près complète de toute sensation douloureuse.
À part les phénomènes locaux de chaleur, de douleur et de prurit que je viens de signaler, il est rare que les éruptions dartreuses éveillent une réaction générale et fébrile. Au début cependant, dans quelques cas d'érup-
hardy. — Malad. de la peau. 43
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lions généralisées, lorsqu'elles se développent promptement el d'une manière tout à fait aiguë, il peut exister un malaise général, une sensation d'endolorissement de tous les membres, de l'inappétence, de l'insomnie, et même de la fièvre. Ces phénomènes sont ordinairement de courte durée, et, le plus ordinairement, sauf quelques douleurs à l'endroit atteint par le fait des mouvements, sauf les sensations morbides locales de prurit ou de chaleur, les malades jouissent de tous les attributs d'une bonne santé; leurs fonctions s'exécutent régulièrement ; souvent même ils ne se portent jamais mieux que lorsque les éruptions dartreuses se sont manifestées; et chez quelques malades atteints antérieurement de douleurs rhumatismales ou névralgiques, de gastralgie, de bronchites chroniques, d'étourdissements ou autres malaises, le développement d'une éruption dartreuse coïncide avec la disparition du trouble fonctionnel habituel et antérieur. Dans les cas où la maladie cutanée s'accompagne d'une sécrétion séro-purulente, ou même épidermique considérable, il peut y avoir pour l'économie une perte réelle qui se traduit par l'altération des fonctions digestives, par de la faiblesse générale et par de l'amaigrissement. Ces phénomènes généraux sont observés principalement chez les individus faibles ou âgés. Comme je 1 ai dit tout à l'heure, l'intensité des douleurs et du prurit peut amener le même résultat.
Quelques éruptions dartreuses peuvent être aiguës et disparaître après quelques jours ou quelques semaines ; mais le plus habituellement ces maladies ont une marche chronique, et elles se prolongent pendant des mois et même des années, avec des variations dans leur intensité et dans leur étendue. Comme un fait important dans leur histoire, je dois noter également la facilité, je dirai même la fatalité de leurs récidives. II est bien rare qu'un malade qui fournit une carrière moyenne, relativement
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à la durée de la vie, ne soit atteint qu'une seule fois d'une maladie dartreuse : dans le cours de son existence il aura toujours à compter avec cette affection, et il en subira les atteintes à des intervalles plus ou moins rapprochés, quelquefois à une ou deux années de distance, quelquefois après un espace de dix, de quinze ou de vingt ans. En général, la durée, l'étendue et l'intensité des maladies cutanées vont en augmentant avec l'âge et avec le nombre des récidives. Chez les gens âgés, souvent l'affection cutanée prend droit de domicile et s'établit définitivement, sans qu'il soit possible d'obtenir autre chose qu'une amélioration relative et momentanée.
On ne doit pas omettre non 'plus de signaler comme un fait important et caractéristique des affections darreuses, la disparition totale des éruptions, lorsque la guérison se produit, sans qu'il reste aucune trace de la maladie. Dans la région où existait 1 affection cutanée, il ne reste après la guérison ni cicatrice, ni macule, quand bien même des ulcérations superficielles auraient eu lieu, quand bien même la peau aurait été notablement altérée comme dans quelques cas de lichen ancien. Je ferai cependant une réserve pour les eczémas des jambes <à marche très chronique, se développant chez des gens âgés, et particulièrement associés à des varices : après la guérison, il reste souvent, non pas des cicatrices, mais des taches pigmentaires brunes, lesquelles sont d'ailleurs encore moins sous la dépendance de l'eczéma passé que de la congestion sanguine due aux varices. Cette absence habituelle de cicatrices et de traces consécutives établit une ligne de démarcation bien tranchée entre les affections dartreuses et les scrofulides, ces dernières ne disparaissant qu'en laissant une cicatrice déprimée ou saillante, réticulée comme celle d'une brûlure, même dans les cas où la maladie, dans aucune de ses phases, n'a présenté d'ulcération. Cette guérison sans cicatrices
doit dépendre d'ailleurs du siège superficiel des éruptions dartreuses; dans ces maladies, plusieurs éléments delà peau sont certainement affectés : le corps muqueux, les papilles, les diverses parties de l'appareil sudoripare, le réseau vasculaire, Tépiderme sont atteints, soit simultanément, soit séparément; mais le derme lui-même est rarement affecté, la partie véritablement solide de la peau, son squelette, si je puis m'expliquer ainsi, est intact, et cette intégrité peut expliquer comment la maladie ne laisse ni dépression ni traces.
Outre les éruptions, qui constituent le phénomène le plus apparent et le plus important des maladies dartreuses, on doit se demander s'il existe encore chez les personnes atteintes de ces affections quelques troubles fonctionnels assez particuliers et assez fréquents pour qu'on puisse y voir le résultat d'une même cause morbide. Relativement au tempérament, à la constitution, à l'habitude extérieure, on ne peut constater rien de spécial ; les affections dartreuses se montrent avec tous les tempéraments, avec toutes les constitutions, aussi bien chez les gens gras que chez les gens maigres. Nous ne pouvons admettre cette proposition de Bazin, que les dartres sont l'apanage des individus maigres, tandis que les arthritides coïncideraient avec l'embonpoint. J'ai constaté souvent des éruptions évidemment dartreuses pour Bazin et pour moi, qui s'étaient développées chez des gens gras, et des eczémas et des lichens présentant les caractères des éruptions dites arthritiques par Bazin, qui se rencontraient chez des individus très maigres.
Les fonctions digestives s'exécutent ordinairement d'une manière assez régulière chez les malades dits dartreux. C'est à tort que Biett et ses élèves ont signalé chez eux des diarrhées rebelles; j'ai rencontré ce phénomène assez rarement pour le considérer comme une simple complication. Mais il est plus ordinaire d'observer des
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gastralgies et des dyspepsies, avec ou sans prédominance des acides de F estomac. Assez souvent on constate chez les dartreux des affections de la langue, avec développement exagéré des papilles ou avec des ulcérations superficielles, des plaques épithéliales dans la bouche, de l'angine granuleuse, des bronchites, des coryzas, et surtout les différentes variétés de Fasthme, avec ou sans emphysème pulmonaire.
La leucorrhée, les ulcérations superficielles du col utérin, sont assez commîmes chez les femmes atteintes d'éruptions dartreuses. On a admis également chez les hommes des écoulements urélhraux survenant sans contact virulent. Ces blennorrhagies dartreuses sont rares, mais on ne peut les nier ; j'en ai sous les yeux dans ce moment même un exemple bien authentique. On doit surtout admettre qu'un individu dartreux qui a été atteint d'une blennorrhagie dans les conditions ordinaires est très sujet aux récidives de cette affection, même en dehors d'un nouveau contact virulent.
Je dois signaler encore, comme une chose fréquente chez les dartreux, l'existence des névralgies, principalement des névralgies faciales et sciatiques. Les gastralgies, comme nous lavons déjà dit, même les entéralgies, mais plus rarement, ont été également observées. Bazin signale comme un fait ordinaire dans une certaine forme d'éruption qu'il appelle arthritique, l'existence antérieure ou subséquente du rhumatisme articulaire ou musculaire. J'ai rencontré en effet, dans un assez grand nombre de cas, des douleurs rhumatismales actuelles ou antérieures; mais je suis plus porté à expliquer ce fait par la fréquence très grande de ces affections que par le fait d'une même cause commune qui produirait également des douleurs rhumatismales et des éruptions.
Dans les affections des membranes muqueuses qui se développent chez les individus dartreux, la maladie n'est
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quelquefois que l'extension de l'éruption cutanée qui gagne la muqueuse. Tels sont la conjonctivite, le coryza, qui sont observés quelquefois dans l'eczéma de la face, la stomatite, dans l'eczéma des lèvres, la vaginite, la métrite même, qui sont consécutives à l'eczéma ou au lichen des parties génitales; telles sont les fissures à l'anus et l'inflammation des tumeurs hémorrhoïdales qui suivent certaines éruptions du périnée. Mais, d'autres fois, on ne peut expliquer l'affection des muqueuses par l'extension simple : entre la partie de peau malade et la muqueuse atteinte, il y a des parties saines, il n'y a pas de continuité. C'est ainsi que nous voyons des angines granuleuses, des leucorrhées, des bronchites, de l'asthme, coïncider avec des affections dartre uses siégeant dans des régions variées. Il faut admettre dans ces cas, pour expliquer la coïncidence de ces faits, une cause commune, d'une part, et de l'autre l'analogie de structure du tégument externe et du tégument interne.
Lorsque ces affections internes existent, tantôt elles coïncident avec les éruptions cutanées; d'autres fois elles se montrent lorsque la peau est devenue saine, et quelquefois même il y a une véritable alternance entre les éruptions externes et les affections internes. C'est ainsi qu'il n'est pas très rare de voir des gastralgies ou des dyspepsies rebelles, des névralgies, de l'asthme ou des bronchites avec sécrétion muqueuse abondante, se développer peu de temps après qu'a disparu un eczéma ou toute autre affection dartreuse, et céder, au contraire, lorsque cette éruption se manifeste à l'extérieur. Cette alternance des affections internes et externes a donné lieu à la doctrine de la répercussion des dartres : on a dit qu'il était dangereux de guérir les affections chroniques de la peau, et que leur disparition entraînait des désordres internes bien plus graves. Nous ne pouvons nier que souvent des éruptions anciennes et rebelles disparaissent
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au moment où une maladie interne se développe ; mais nous croyons, dans ces cas bien réels, qu'on a mal apprécié la coordination des faits. Le plus ordinairement, la disparition de l'affection cutanée ne précède pas, mais suit les premiers phénomènes de la maladie intercurrente; elle en est l'effet et non la cause, et la preuve, c'est que fréquemment on les voit revenir au moment de la convalescence de la maladie aiguë incidente. D'autres fois cependant celte explication ne peut être acceptée, et il y a un véritable rapport entre l'affection interne et l'éruption, et il s'établit entre elles un véritable balancement. J'ai rencontré assez fréquemment des bronchites chroniques présentant particulièrement les symptômes du catarrhe pulmonaire, qui se développaient au moment où des eczémas anciens et très sécrétants venaient à guérir. Mais ce ne sont pas là des métastases, à proprement parler; ce sont des effets d'une même cause agissant successivement ou simultanément sur la peau et sur les membranes muqueuses, et dans ce balancement même il ne faut pas voir une répercussion, mais le fait de cette loi si bien formulée par Hippocrate, et qui indique que lorsque deux maladies existent simultanément, la plus grave efface l'autre. Je reviendrai d'ailleurs sur ces circonstances à propos du traitement.
Enfin, dans l'histoire des dartres, et à propos des maladies qui se développent assez fréquemment chez les individus atteints de ces affections, je dois dire un mol du cancer. Un des premiers à notre époque, j'ai signalé le rapport qui me parait exister entre les dartres et le cancer; le même fait a été constaté par Bazin. D'après de nombreuses observations que nous avons été à même de recueillir, nous pensons tous deux que le cancer se rencontre assez fréquemment chez des personnes qui ont présenté antérieurement et à plusieursxeprises, des éruptions dartreuses; Bazin considère même le cancer comme
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une des manifestations tardives de la darlre et de l'arthritis. Pour moi, je n'irai pas si loin; je n'établis pas un rapport direct entre les éruptions dartreuses et le cancer, je ne reconnais pas entre ces maladies une identité de nature, je me contente de constater la fréquence des éruptions dartreuses chez les cancéreux, et de considérer l'existence antérieure de ces éruptions comme indiquant une prédisposition au cancer.
Étiologie. — Après avoir indiqué les détails symptomatiques qui se rencontrent dans les éruptions dartreuses, je dois encore mentionner, pour achever leur histoire et pour les caractériser davantage, les conditions écologiques sous l'influence desquelles elles se développent habituellement, et qui sont les mêmes pour les diverses éruptions que nous comprenons sous l'expression générique de dartres; cette communauté d'origine est une raison de plus pour établir l'identité de nature de ces éruptions. Parmi ces conditions, une des plus importantes, sans contredit, c'est l'hérédité. Il est très ordinaire de retrouver chez les parents des dartreux des maladies de la même nature. Cette transmission est observée quelquefois directement soit de la mère, soit du père aux enfants ; quelquefois ce n'est que chez les grandsparents, chez les oncles ou chez les tantes, que l'on peut constater l'existence de la maladie. Dans certains cas même, les parents paraissent avoir été sains, mais plusieurs enfants de la même famille, frères ou sœurs, sont atteints d'une même affection dartreuse. Cette influence héréditaire a été reconnue par tous les médecins, même par ceux qui refusent d'admettre une classe de maladies dartreuses; elle n'est pas toujours facile à établir chez les malades des hôpitaux, peu soucieux de leur santé, et, en général, très ignorants des maladies de leurs ascendants et des membres de leur famille ; mais dans la pratique civile il est très ordinaire de pouvoir constater
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cette transmission héréditaire et de pouvoir suivre la filiation des maladies dartreuses sur deux et quelquefois même sur trois générations.
Dans la majorité des cas c'est la même maladie qui se transmet, soit avec la même forme, soit avec les caractères d'une autre variété. Ainsi, dans la famille d'une personne atteinte d'eczéma, on retrouvera soit la même affection, soit de l'impétigo, du lichen ou du pityriasis, que je considère comme ne constituant que des variétés de l'eczéma; dans telle autre famille on ne constatera, comme antécédent morbide, que du psoriasis; néanmoins, malgré les ressemblances assez grandes du psoriasis et de l'eczéma, ressemblances telles, que ces deux maladies doivent être placées dans le même ordre nosologique, je ne les ai vues que bien rarement exister simultanément ou successivement chez les membres d'une même famille.
Tout en admettant la transmission héréditaire, on ne peut pas cependant l'invoquer pour expliquer la manifestation des éruptions dartreuses chez tous les malades; il est hors de doute que, pour un certain nombre de personnes, les renseignements les plus précis ne fournissent que des résultats négatifs relatifs à la santé des ascendants, et qu'il faut admettre alors une prédisposition spontanée, tout à fait individuelle, née avec l'organisme, laquelle prédisposition se manifeste par le développement de la maladie et par ses nombreuses récidives.
La disposition innée, héréditaire ou spontanée, est la véritable cause des maladies dartreuses; mais, accessoirement, plusieurs circonstances exercent une action réelle et puissante sur les manifestations de la maladie. Je parlerai peu du sexe, de l'âge et du tempérament; si ces conditions peuvent influer sur la forme particulière des éruptions, je ne puis rien indiquer de spécial aux maladies dartreuses en général, qui sont observées à peu près
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indifféremment chez l'homme et chez la femme, à tous les âges et avec tous les tempéraments. Mais je dois vous signaler comme ayant une action évidente sur la production des éruptions dites dartreuses, certains aliments, les excès, l'application des substances irritantes sur la peau et les émotions morales.
Tous les auteurs ont signalé l'influence fâcheuse des coquillages, des poissons et surtout des poissons salés, du porc et de la charcuterie. J'ajouterai à ces aliments le gibier, et particulièrement le gibier noir et le gibier faisandé, et aussi les noix, les fraises, peut-être même les framboises. Le vin pur, 1a bière un peu forte, les boissons alcooliques, le café, ont également la propriété fâcheuse de déterminer des éruptions de nature darlreuse.
Les excès de tout genre, particulièrement les excès de table, les veilles prolongées et habituelles, quelles que soient leurs causes, ont la même influence.
Mais une des causes fréquentes des manifestations cutanées dartreuses, c'est le contact sur la peau de substances acres et irritantes. L'application d'une pommade, d'un Uniment, d'un emplâtre, des frictions sèches même, détermineront souvent, chez les dartreux, l'apparition d'une des variétés de l'eczéma. Le même effet est produit par le séjour un peu prolongé de l'urine ou des matières fécales chez des enfants ou chez des paralytiques. Dans certaines professions qui exposent au contact habituel de substances irritantes, on voit fréquemment des éruptions dartreuses survenir aux mains, et souvent de là s'étendre à diverses régions du corps. C'est ce que nous voyons chez les épiciers, chez les confiseurs et chez les garçons de café, qui touchent continuellement du sucre, chez les cuisiniers et cuisinières, dont les mains sont en contact avec des substances sales, chez les vernisseurs, les teinturiers et autres, qui se servent habituellement de divers produits chimiques. Chez les individus non disposés aux
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éruptions dartreuses, l'exercice de ces professions n'entraîne aucun inconvénient ou ne détermine qu'un léger érythème ; mais chez les dartreux, le contact de substances irritantes produit une éruption spéciale qui récidive fréquemment et qui nécessite souvent le changement de profession. L'exposition habituelle à une grande chaleur peut amener le même résultat : on voit les individus atteints d'eczéma aux jambes pour s'être trop approchés du feu; les boulangers, exposés au feu ardent du four, et qui d'ailleurs passent habiluellent les nuits, sont fréquemment atteints d'eczémas et de psoriasis; Faction du feu, associée au contact de substances sales et irritantes, contribue aux éruptions des cuisiniers.
Enfin, dans un autre ordre d'idées, j'insisterai sur l'influence bien évidente des émotions morales, et particulièrement du chagrin et de la frayeur. J'ai constaté trop souvent cette cause toute spéciale des maladies dartreuses, pour ne pas lui faire une part dans Pédologie des dartres ; j'ai observé plusieurs fois des eczémas survenus après une perte de famille vivement sentie, après des revers de fortune, après des déceptions; j'ai constaté le développement d'un psoriasis chez un homme de cinquante-cinq ans qui avait failli se noyer; j'ai vu la même maladie apparaître pour la première fois chez deux malades qui avaient été renversés dans les rues par des voitures, et qui, sans avoir été blessés gravement, avaient éprouvé une grande frayeur. Je le répèle, ce point d'étiologie me parait hors de toute contestation, et, sur ce sujet, Bazin était du même avis que moi ; il admettait pour les dartres l'influence des émotions morales, et il se servait même de celte cause pour établir un caractère dislinctif entre les éruptions dartreuses et arthritiques, les premières, suivant lui, étant seules susceptibles de se développer ou de s'exaspérer par le chagrin ou par la peur.
Classification des maladies dartreuses. — Je viens de
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décrire les principaux phénomènes des maladies dartreuses; mais, avanl d'aller plus loin, je dois dire quels sont les genres nosologiques qui me paraissent devoir figurer dans cette classe. Sous ce rapport, tous les auteurs ne sont pas d'accord, même en ne parlant que de ceux qui admettent la légitimité de cette classe de maladies. C'est ainsi qu'Aliberl fait entrer dans son cadre des dermatoses dartreuses (1), quatre genres : 1° l'herpès; 2° la mélitagre; 3° le varus; 4° l'esthiomène ; l'herpès comprenant l'eczéma, le lichen, le pityriasis et le psoriasis même ; la mélitagre répondante l'impétigo; le varus s'appliquant à l'acné et à ses principales variétés ; l'esthiomène représentant la maladie désignée habituellement par le mot lupus. Tout en admettant les bases principales de la classification d'Alibert, c'est-à-dire la détermination des classes par l'étude de tous les caractères des maladies, on ne saurait, dans l'état actuel de la science, maintenir dans la même classe les genres proposés par cet auteur pour composer l'ordre des dartres. La première objection me parait devoir s'adresser à l'acné ; son siège spécial dans les follicules, ses limites dans certaines régions du corps, son apparition à certaines époques de la vie, et particulièrement à la puberté et à l'âge adulte, la guérison de plusieurs de ses formes par des cicatrices très apparentes, en font une maladie trop différente de l'eczéma et du psoriasis, pour qu'on les range dans la même classe. Quant à l'esthiomène ou lupus, ce genre, par sa nature spéciale, par son siège anatomique profond, par la présence constante de cicatrices à la suite de la guérison de la maladie cutanée, s'écarte encore plus des caractères généraux des maladies dartreuses, et c'est avec raison qu'on le rattache maintenant à la scrofule et qu'on le considère comme une scrofulide.
(\) Alibert. Monographie des dermatoses. Paris, 1832.
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D'autres auteurs ont étendu bien plus encore le cadre des maladies dartre use s. Pour ne parler que de ceux qui ont aujourd'hui de l'autorité en dermatologie, je citerai la classification de Bazin, qui propose de ranger dans la classe des dartres la roséole, l'eczéma, l'impétigo, le lichen, le pityriasis, le psoriasis, l'urticaire, le prurigo, le pemphigus, et un dernier genre qu'il a décrit sous le nom d'herpétide exfoliatrice. Cette classification, proposée par mon ancien collègue de l'hôpital Saint-Louis, me paraît encore moins acceptable que celle d'Alibert; et quoique, dans la dernière édition de ses études sur l'arthritis et la dartre (1), Bazin ait reconnu la justice de quelques-unes de mes critiques, en élaguant quelques genres qu'il avait admis d'abord, tels que le zona, l'herpès phlycténoïde et le pemphigus aigu, il me paraît rattacher encore à la classe des dartres un trop grand nombre d'éruptions. C'est ainsi que ce qu'il décrit comme la roséole herpétique rentre parfaitement, par la description même qu'il en donne, dans certaines variétés de l'eczéma ou du pityriasis ; donner un nom spécial à ces variétés et les indiquer comme formant un genre sous le nom de roséole, c'est faire des distinctions inutiles, c'est multiplier, sans profit pour la science ni pour la pratique, le nombre déjà trop grand des espèces nosologiques. Quant à l'urticaire, je me refuse à reconnaître dans cette maladie les caractères des affections dartreuses; sa mobilité spéciale, sa ressemblance et sa liaison avec les névroses, son défaut de transmission héréditaire, la distinguent assez pour qu'on doive l'éloigner de l'eczéma et du psoriasis, et pour qu'on doive la considérer comme une névrose cutanée, soit idiopathique , soit symptomatique. Je ne crois pas non
(1) Bazin, Leçons sur les maladies cutanées de nature arthritique et dartreuse, V édit. Pjiris, 1868.
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plus que le prurigo puisse être regardé comme une affection dartreuse ; c'est une maladie non héréditaire, et qui ne survient que secondairement, à la suite d'une autre affection cutanée, et particulièrement comme conséquence et comme complication de la présence de certains parasites animaux. Le pemphigus également, dans toutes ses variétés, est une affection spéciale non héréditaire, qui, par sa marche continue et sa gravité, diffère complètement des véritables affections dartreuses. Quant à l'herpélide exfoliatrice, qui paraît se rattacher souvent tantôt à un pemphigus foliacé, tantôt à une période avancée d'un eczéma ou d'un lichen ancien et invétéré, sa continuité, sa gravité, l'intensité des lésions anatomiques qui la constituent, nous paraissent de nature à faire penser qu'il s'agit là d'une affection analogue au pemphigus; aussi j'ai placé sa description dans la classe des maladies cutanées de cause locale (voy. p. 315).
Après cette discussion, si j'énonce mon opinion relativement aux maladies cutanées qu'on doit placer dans la classe des dartres, je dis que je ne vois que l'eczéma, l'impétigo, le lichen, le pityriasis et le psoriasis, qui puissent vraiment y figurer, que ces affections seules présentent les caractères généraux que nous avons indiqués comme appartenant aux dartres, qu'elles offrent entre elles des rapports nombreux et évidents relatifs aux causes, à la marche, aux symptômes principaux et même aux moyens de traitement. Ces caractères sont, d'ailleurs, assez spéciaux pour qu'on puisse distinguer ces affections des autres espèces d'éruptions. Tout semble donc autoriser à ce qu'on les considère comme constituant une véritable famille nosologique, laquelle famille peul être désignée sous le nom de dartres ou de maladies dartreuses. Je décrirai donc dans ce chapitre l'eczéma, auquel je rattacherai l'impétigo, le pityriasis et
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le lichen, et le psoriasis ; et, après avoir tracé l'histoire de l'eczéma, je traiterai du mycosis fongoide ou lymphadénie cutanée, maladie dont la place nosologique est encore incertaine et qui n'est souvent qu'une exagération, qu'une terminaison de l'eczéma.
Nature des maladies dartreuses. — En proclamant les ressemblances qui existent entre l'eczéma, l'impétigo, le lichen, le pityriasis et le psoriasis, je ne fais qu'énoncer un fait que tout le monde devra reconnaître, si on laisse de côté, comme base d'une classification dermatologique, la considération des lésions élémentaires admises par Willan ; et, si l'on se contentait de constater cette ressemblance et de désigner les affections dont il est question par le terme de dartres, pour leur donner un nom et sans y attacher d'autre idée, il n'y aurait véritablement que bien peu de dissidence, et tout le monde serait bien près de s'entendre; mais la question n'a pas cette simplicité, et celte histoire des maladies dartreuses soulève une autre discussion bien autrement importante, celle de la nature des dartres. En effet, pour expliquer l'apparition des éruptions dartreuses, on a pensé qu'elles survenaient sous l'influence d'une cause interne, d'une modification morbide générale dont elles n'étaient que l'expression, que la manifestation extérieure : et c'est à cette influence morbide spéciale qu'on a donné le nom de vice dartreux, de diathèse dartreuse. En quoi consiste cette disposition morbide? Dans quels éléments organiques réside-t-elle? C'est ce qu'il est impossible de dire. Chez les individus dartreux, le sang, les autres humeurs, le tissu nerveux et tous les éléments de l'organisation, paraissent être à l'état sain. C'est donc une grave erreur de parler, comme on le fait dans le monde, des altérations du sang ou des humeurs pour expliquer la production des maladies dartreuses, et nous devons proclamer bien haut la fausseté de ces expressions, qui
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ne reposent sur aucun fait positif. Mais, néanmoins, en face de la transmission héréditaire des dartres, en face de leurs récidives, si communes chez le même malade, on a de la peine à se refuser à admettre, pour expliquer leur existence, une cause générale constitutionnelle, une modification diathésique analogue à celle qui préside aux manifestations du cancer et de la scrofule.
J'avoue parfaitement que l'existence de cette diathèse dartreuse ne repose sur aucun fait positif ou expérimental; on ne l'admet que par induction, par hypothèse; mais, lorsqu'il s'agit des affections scrofuleuses ou des tumeurs cancéreuses, a-t-on vu, a-t-on touché la diathèse scrofuleuse ou la diathèse cancéreuse? Et cependant bien peu de médecins admettent aujourd'hui que les accidents scrofuleux et les affections cancéreuses ne sont que des maladies locales; tout le monde, au contraire, à bien peu d'exceptions près, considère la scrofule et le cancer comme des maladies diathésiques. Pourquoi n'en serait-il pas de même de la diathèse dartreuse, dont l'existence semble s'appuyer, non seulement sur la transmission héréditaire et sur les récidives des affections herpétiques, mais encore sur ces affections concomitantes, angines granuleuses, bronchites chroniques, asthme, gastralgies et névralgies qui accompagnent si fréquemment ces maladies, ou qui alternent avec elles. La coexistence de troubles en dehors de la peau, sur les muqueuses ou dans le système nerveux, plaide en faveur d'une cause générale, et je crois fermement à l'existence de cette cause, quoique je sois dans l'impuissance de la démontrer matériellement et positivement. Je pense doncque, pour expliquer l'existence des maladies dartreuses que nous avons admises, l'eczéma, l'impétigo, le lichen, le pityriasis et le psoriasis, pour se rendre compte de leurs récidives, de leur transmission héréditaire et de leurs complications, il faut admettre une maladie consti-
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tutioonelle spéciale, faisant parlie de l'individu, une diathèse, en un mot, pour nous servir de l'expression consacrée, à laquelle on a le droit de donner le nom de diathèse dartreuse.
Ainsi que je l'ai déjà dit plus haut, Bazin était également d'avis, comme moi, de conserver dans la science dermatologique les expressions dartre et maladies dartreuses , mais, dans sa doctrine, les mots n'ont pas la même acception, les choses ne sont pas aussi simples, et il me semble que c'est ici le lieu d'exposer ces points litigieux. Dans le langage de mon collègue et ami, les éruptions cutanées, que je considère comme de nature dartreuse (l'eczéma, l'impétigo, etc., et même quelques autres, telles que l'urticaire et le pemphigus), ne surviennent pas toujours sous l'influence d'une même cause constitutionnelle ; ce sont des formes morbides caractérisées par le développement et l'évolution de lésions cutanées spéciales, constituant ce qu'il appelle des affections génériques, mais susceptibles de se manifester, sous l'influence de plusieurs maladies constitutionnelles qui seraient tantôt la scrofule, tantôt l'arthritis, tantôt l'herpélis ou dartre. Et ces maladies constitutionnelles, en respectant les caractères du genre de l'éruption, imprimeraient cependant à la maladie cutanée des modifications susceptibles d'être reconnues et d'indiquer la nature spéciale du mal, c'est-à-dire l'existence de la maladie constitutionnelle dont l'éruption n'est que la conséquence.
C'est ainsi que les scrofulides bénignes, les seules qui, par leur peu de gravité, peuvent être rapprochées des maladies dartreuses, seraient caractérisées principalement par l'abondance des sécrétions, par l'épaisseur des croûtes, par l'absence de douleurs ou de démangeaisons dans les régions atteintes, et par l'engorgement inflammatoire des ganglions lymphatiques voisins. Les arthri-
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tides présenteraient les caractères principaux suivants: les éruptions auraient une coloration violacée, leur forme serait arrondie, bien circonscrite, et avec des limites bien arrêtées; leur surface serait peu humide, et remarquable, au contraire, par la sécheresse des produits sécrétés; la maladie siégerait principalement sur les parties découvertes, sur les régions pileuses, aux parties sexuelles, aux pieds et aux mains; l'éruption serait rarement constituée par une seule lésion élémentaire, mais on trouverait une réunion ordinaire de vésicules, de papules ou de squames formant ce que Devergie avait indiqué sous le nom de maladies composées; le prurit serait rare, et serait remplacé par des élancements et des picotements ; la récidive de ces affections serait commune, et aurait lieu habituellement dans la région déjà affectée; enfin, antérieurement ou simultanément, on rencontrerait chez les malades des affections rhumatismales articulaires, musculaires ou viscérales, des varices, des hémorrhoïdes, un embonpoint notable et de la calvitie précoce. Dans les affections darlreuses ou herpétides, on rencontrerait des éruptions constituées par le développement et révolution d'une seule lésion élémentaire, mal délimitée, ayant une grande tendance à s'étendre, sans siège précis d'élection, mais se développant habituellement d'une manière symétrique des deux côtés du corps; les sécrétions morbides seraient abondantes, et une démangeaison souvent très vive serait la sensation principale perçue par le malade à la région affectée; les maladies concomitantes seraient principalement des névralgies.
On voit, par cet aperçu de la doctrine de Bazin, qu'il faudrait distraire du cadre des maladies dartreuses un assez grand nombre d'éruptions appartenant aux scrofulides et aux arthrilides. J'avoue que sous ce dernier point de vue je ne saurais partager cette manière de
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voir; je ne puis accorder qu'un eczéma, par exemple, soit tantôt un symptôme de la scrofule, tantôt un symptôme de la dartre, ou bien encore, d'autres fois, la manifestation d'une maladie particulière dite arthritis. Les caractères différentiels indiqués pour faire reconnaître la nature spéciale d'une éruption sont trop peu tranchés pour qu'ils puissent traduire une cause constitutionnelle différente, ils sont souvent variables pendant le cours de la même affection, de manière à représenter successivement la forme scrofuleuse, la forme arthritique ou la forme herpétique. Chez le même malade, dans plusieurs récidives, on peut voir également la même éruption se présenter sous des aspects différents. Il n'y a donc, dans ces caractères donnés par Bazin, rien d'assez marqué, d'assez fixe, d'assez spécial pour donner l'idée d'une nature différente. Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans la discussion de l'arthritis, considérée comme entité nosologique; mais je ne puis m 'empêcher de protester contre la légitimité de cette prétendue maladie composée de deux autres bien distinctes, le rhumatisme et la goutte ; et si nous n'admettons pas l'arthritis, que ferons-nous des arthritides? Mais, au-dessus des mots, il y a des choses, et il est évident que la plupart des malades désignés par Bazin sous le nom d'arthritiques sont des goutteux; la question revient donc sous une autre forme : doit-on admettre des éruptions distinctes des dartres et qui peuvent survenir sous l'influence de la goutte? Nous avons répondu à cela tout à l'heure en disant que les caractères donnés par l'auteur de la doctrine de l'arthritis ne nous paraissaient pas assez tranchés pour légitimer cette distinction; nous ajouterons que, sur le même malade, on voit souvent, en deux endroits différents, des plaques d'éruptions présentant, ici des caractères se rapprochant des arthritides, là des phénomènes paraissant appartenir à la dartre ou à la scrofule.
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En un mot, ces caractères, surtout étudiés en clinique, sur les malades, ne présentent pas des traits assez accentués pour légitimer une distinction aussi radicale. A ces signes incertains que Ton compare les caractères des syphilides et des véritables scrofulides, on trouvera alors des distinctions telles dans la couleur, dans la disposition des éléments éruptifs, dans les symptômes, dans révolution et dans la marche de la maladie, qu'il est impossible de méconnaître une nature spéciale. Il est bien loin d'en être de même pour les éruptions, dites par Bazin, scrofulides, arthridiles et herpétides, et qui ne se distinguent que par des nuances.
Je ne nie pas que, dans les éruptions dartreuses, on ne puisse observer quelques modifications relatives à l'abondance des sécrétions, à la marche de la maladie, à la variété ou à l'intensité de la douleur; je ne dis pas que sur un scofuleux un eczéma ne sera pas caractérisé par l'abondance de la sécrétion séro-purulente, que les ganglions lymphatiques voisins ne se prendront pas facilement ; j'admets également que chez un goutteux l'eczéma sera plus sec, que les douleurs seront plus vives, plus lancinantes; mais cela est -il suffisant pour supposer, dans la cause morbide, une différence radicale de nature? Je ne le pense pas, et je crois bien plutôt à une influence de terrain. Dans tout état morbide il y a deux facteurs, la maladie et le malade, qui réagissent l'un sur l'autre. La maladie se modifie suivant les individus, et la même affection se présentera avec des phénomènes locaux et généraux différents, suivant qu'elle se développera chez un individu lymphatique et même scrofuleux ou chez un goutteux. Dans ces différences individuelles, dans ces diversités de terrains, voyons donc la cause des variétés d'aspect ou de forme que peuvent présenter certaines éruptions, mais n'allons pas jusqu'à admettre que des modifications accessoires et fugitives suffisent pour faire
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croire à une différence radicale de nature de ces affections.
Nous avons encore à mentionner une autre opinion émise par Pidoux : tout en admettant les maladies dartreuses et la dialhèse spéciale dont elles sont l'expression, Pidoux les considère comme la suite, la transformation de la scrofule, de la syphilis et de l'arthritisme (1). Pour lui, ces trois grandes affections constitutionnelles constituent des maladies initiales ; les dartres, les névroses, et quelques autres états morbides seraient des maladies intermédiaires, dérivant des premières, et se transformeraient en se transmettant d'une génération à une autre ; enfin, les maladies organiques, les tubercules, les cancers, les dégénérescences profondes de tissus seraient des résultats ultimes auxquels viendraient aboutir, par transformations successives, les maladies initiales et les intermédiaires. Nous ne croyons pas nécessaire d'entrer dans de longs détails pour discuter cette doctrine; nous ferons seulement observer que la syphilis est une maladie tout à fait distinctive, et qui reste tout à fait étrangère aux éruptions dartreuses; quant à l'arthritisme, ou plutôt à la goutte, pour parler plus correctement, et à la scrofule, sans nier les rapports de coïncidence qui existent entre ces maladies et les affections cutanées dites dartreuses, sans refuser de reconnaître les modifications que la scrofule et la goutte peuvent imprimer à quelques éruptions, nous n'hésitons pas à affirmer que nous ne croyons pas à ces transformations pathologiques admises par Pidoux, et en nous appuyant sur des faits bien positifs de transmissions héréditaires de maladies dartreuses pendant plusieurs générations, nous persistons à considérer la diathèse dartreuse comme une maladie constitutionnelle spéciale, primitive et indépendante.
(1) Pidoux, Annales de la Société d'hydrologie médicale, séance du 12 mars 1866, t. XII, p. 236 à 239 et Union médicale, 1866, t. XXX.
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Après loutes ces questions de doctrine que soulève la question des dartres, pour terminer l'histoire de ces maladies il me faut rentrer dans l'observation des faits et dire quelques mots de leur diagnostic, de leur pronostic et de leur traitement/considérés d'une manière générale.
Diagnostic des affections dartreuses. — L'ensemble des caractères que nous avons indiqués comme spéciaux aux affections dartreuses devra servir à faire reconnaître les éruptions dont il est question. Parmi ces caractères, on s'attachera surtout à la diffusion de la maladie, à sa tendance à s'étendre, à l'abondance des sécrétions séropurulentes ou épidermiques, au prurit, à la transmission héréditaire et aux récidives. Une couleur spéciale, d'un rouge sombre, une disposition circinée ou en croissant, l'absence de démangeaisons, ou du moins un prurit faible et peu continu sont des signes qui serviront à faire reconnaître les syphilides et à les distinguer des éruptions dartreuses. Les scrofulides, d'autre part, seront caractérisées par une étendue moins considérable, par une marche essentiellement chronique, par l'absence de douleur et de prurit, et par la présence constante de cicatrices après la guérison de la maladie cutanée. Dans les affections parasitaires de la peau, qu'on a confondues longtemps avec les dartres, la démangeaison existe, elle est même quelquefois très vive; les éruptions sont variées, quelquefois étendues, mais elles ont des sièges spéciaux, des formes éruptives particulières et la présence du parasite vient dans les cas douteux lever toute difficulté de diagnostic.
Pronostic des maladies dartreuses. — Les éruptions dartreuses sont ordinairement sans gravité réelle ; ce n'est que bien exceptionnellement qu'elles peuvent compromettre l'existence ; après une durée de quelques semaines ou de quelques mois, elles disparaissent habituellement sans laisser sur la région atteinte aucune
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trace, aucune cicatrice; et pendant leur existence, la santé générale persiste souvent sans altération sérieuse. Mais cependant les dartres sont des maladies désagréables ; par les modifications survenues dans la couleur, dans l'aspect, dans les sécrétions de la peau, elles constituent, surtout lorsqu'elles sont dans un endroit apparent, des déformations répugnantes ; le prurit est souvent très vif, très douloureux et empêche le sommeil et l'appétit ; l'abondance des sécrétions, ajoutée à la démangeaison, peut produire, chez les sujets débilités par l'âge ou par toute autre cause, une maigreur et un affaiblissement poussés quelquefois très loin. La fatalité presque absolue des récidives est encore un fait important à noter dans le pronostic des maladies dartreuses; le traitement employé contre les dartres n'a d'action que sur la manifestation cutanée, mais n'atteint pas la diathèse, laquelle persiste, et, en tant que maladie constitutionnelle et inhérente à l'individu, expose à des récidives plus ou moins rapprochées, qui sont souvent d'autant plus étendues et plus durables qu'elles sont plus répétées. D'autre part, ainsi que nous l'avons dit, la dartre ne borne pas ses effets au tégument externe; chez les individus atteints de diathèse herpétique, on peut observer des névralgies, des angines granuleuses, des catarrhes utérins, des affections de la vessie, des bronchites chroniques et de l'asthme; la possibilité de ces accidents vient augmenter la gravité des maladies dartreuses. Enfin le rapport réel qui existe entre la dartre et le cancer est une circonstance bien plus aggravante; tout en reconnaissant que le plus grand nombre des dartreux est exempt de cette terrible affection, il n'en est pas moins vrai qu'on peut, à bon droit, s'alarmer sur l'avenir de certains malades atteints d'éruptions dartreuses, alors surtout qu'une affection cancéreuse a existé chez quelques-uns de leurs ascendants ou de leurs parents.
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m ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
Traitement des maladies dartreuses. — Chaque variété de dartre réclame une thérapeutique spéciale qui sera indiquée dans les articles consacrés à l'histoire de chaque genre d'éruption ; mais sans entrer ici dans les détails, je crois devoir indiquer d'une manière générale la thérapeutique applicable aux maladies dartreuses. Les moyens qu'on emploie pour combattre ces affections sont de différents ordres : je parlerai d'abord des remèdes locaux. Fréquemment ils ont pour but de diminuer les phénomènes inflammatoires qui accompagnent certaines éruptions et en particulier l'eczéma, le lichen et l'impétigo à leur première ou à leur seconde période; ce sont des lotions émollientes, des cataplasmes émollients de fécule de pommes de terre ou de farine de riz, des bains lièdes de son ou d'amidon, des bains de vapeurs aqueuses à une température peu élevée; dans quelques formes sèches, dans quelques cas de lichen ou de pityriasis on peut remplacer les cataplasmes et les lotions humides par des applications de poudre d'amidon, de sous-nitrate de bismuth ou d'oxyde de zinc; j'ai retiré également de grands avantages, pour combattre l'inflammation locale, de l'emmaillotement de la partie malade avec de la toile vulcanisée ; ce moyen, proposé par le docteur Colson, de Beauvais, donne des résultats très avantageux, particulièrement dans l'eczéma, dans le lichen, et même dans le psoriasis. Lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu, on peut employer quelquefois les lotions astringentes avec l'infusion de mélilot, avec l'eau alunée, avec le sous-acétate de plomb liquide additionné d'eau, avec la solution très étendue de sublimé, avec l'eau sulfureuse, avec l'acide phénique très affaibli. Les bains sulfureux, les bains alcalins, les bains de sublimé même ont été conseillés; mais relativement aux bains sulfureux appliqués anciennement d'une manière banale à toutes les affections de la peau, je ferai une
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réserve: ce n'est qu'exceptionnellement qu'ils conviennent dans les éruptions dartreuses; à moins d'indications spéciales ils sont plus nuisibles qu'utiles, et il m'est arrivé bien souvent de voir une amélioration prompte survenir dans'une affection dartreuse par le seul fait de de la suspension de bains sulfureux administrés inconsidérément.
Les pommades, les onguents sont des remèdes d'un usage vulgaire dans le traitement des maladies dartreuses ; je dois dire néanmoins que leur emploi doit être bien plus restreint qu'on ne le pense généralement. Les pommades ne conviennent guère que dans les formes sèches des dartres, à leur dernière période et lorsque les phénomènes d'inflammation locale ont disparu. Ces pommades ayant pour excipient l'axonge, la graisse de veau, le cold-cream, l'onguent rosa, le suif, l'huile d'amandes douces, la glycérine, la vaseline, contiennent le plus souvent du soufre sublimé, des oxydes ou des sels de mercure, de l'oxyde de zinc, du tanin, du camphre, du goudron ou de l'huile de cade. On doit faire grande attention à ce que le corps gras dans lequel on incorpore le médicament actif soit bien frais ; une pommade rance a produit souvent une recrudescence de la maladie, principalement dans les diverses variétés de l'eczéma.
Dans le traitement des maladies dartreuses avec sécrétion séreuse ou séro-purulente, on se sert avec avantage des purgatifs, et même on doit les répéter à intervalles assez rapprochés. 11 est bon dans ces cas de s'adresser à des purgatifs doux et peu nuisibles pour le tube digestif; les drastiques plus commodes, parce qu'ils peuvent être administrés en pilules, sont trop irritants, et leur action répétée fréquemment peut avoir des inconvénients pour l'estomac et pour l'intestin. On peut employer l'infusion légère de séné, la magnésie calcinée, l'huile de ricin
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fraîche, la palpe de tamarin, les sels neutres ; mais les eaux minérales purgatives naturelles me paraissent de beaucoup préférables ; elles contiennent une dose assez faible de sels purgatifs, elles donnent peu de coliques, elles purgent suffisamment et elles sont très bien supportées par les organes digestifs; j'emploie principalement l'eau de Pullna, l'eau de Friedrichshall (Saxe- Meiningen), l'eau de Birmenslorf (Suisse), l'eau d'Homhourg, les eaux d'Hunyadi-Janos et de François- Joseph.
Dans le même but dérivatif on peut également et sous l'influence de la même indication, administrer des diurétiques : l'eau de chiendent ou de pariétaire, la décoction de queues de cerises, avec ou sans addition de nitrate ou d'acétate de potasse, sont des tisanes qui peuvent rendre des services; j'en ai souvent constaté les bons effets, surtout pendant la période inflammatoire.
Les médecins qui ont précédé notre génération employaient beaucoup les exuloires pour combattre les dartres, et particulièrement les vésicatoires ou les cautères appliqués aux bras ou aux membres inférieurs; on y a renoncé presque complètement : on a constaté que l'effet dérivatif des exutoires était nul, et que souvent même la maladie qu'on voulait arrêter se développait autour du vésicatoire ou du cautère, qui devenait ainsi le point de départ d'une nouvelle éruption. Toutefois je crois qu'on est allé trop loin en rejetant absolument les exuloires de la thérapeutique des dartres. Pour moi, il existe une indication de leur emploi; elle existe lorsque, l'éruption cutanée ayant disparu, il se développe chez le malade une affection interne, une dyspepsie, une bronchite chronique, de l'asthme ou toute autre maladie. Dans ces circonstances, ainsi que j'ai pu le constater plusieurs fois, on se trouve très bien de l'application prolongée d'un vésicatoire ou d'un cautère.
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Mais, parmi les moyens à opposer aux affections dartreuses , on doi t sur tou t placer les modificateurs généraux , soit les reconstituants, les amers, l'huile de foie de morue, soit les altérants et principalement les alcalins, le soufre et l'arsenic. Ces différents médicaments ne doivent pas être administrés indifféremment dans toutes les variétés de dartres et à toutes les périodes de la maladie, ils sont surtout indiqués lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu, et chaque forme d'éruptions fournit une indication spéciale que nous ne pouvons indiquer ici. Bazin, qui admet, comme nous l'avons dit, des divisions de nature dans les dartres, enseigne que dans les arthritides on doit administrer les alcalins et qu'il faut réserver les préparations arsenicales pour les éruptions de nature herpétique; je puis affirmer que l'observation journalière dément ces propositions doctrinales : j'ai vu fréquemment les alcalins échouer et l'arsenic réussir dans des cas rebelles qui constituaient pour Bazin des types d'éruptions arthritiques.
A côté des alcalins, du soufre, de l'arsenic, on a vanté encore la teinture de cantharides, le goudron à l'intérieur, les préparations antimoniales : ces médicaments ont bien peu d'efficacité; j'ai employé quelquefois avec succès le baume de copahu dans des cas de psoriasis. On voit fréquemment prescrire de l'iodure de potassium contre les maladies dartreuses : je ne saurais trop m'élever contre cette médication, qui n'est jamais indiquée dans les éruptions dartreuses et qui les aggrave souvent. Dans ces derniers temps on a vanté encore un médicament particulier, auquel on a attribué des propriétés spéciales pour la guérison des maladies qui nous occupent, je veux parler des préparations d'hydrocolyle employées d'abord contre l'éléphanliasis des Grecs; j'ai essayé ce médicament et je n'en ai obtenu aucun effet satisfaisant appréciable.
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L'iode, le Ter, le mercure ne sont pas utiles dans le traitement des maladies dartreuses, à moins qu'ils ne soient appropriés à une indication spéciale. Quelquefois en effet l'éruption darlreuse vient se développer sur un sujet déjà atteint d'un autre vice constitutionnel dont l'influence peut non seulement agir sur ces manifestations dartreuses en les modifiant, mais même s'opposera l'effet de la modification antiherpétique. Cet état accessoire doit être rapporté le plus ordinairement à la scrofule ou à la goutte, bien plus rarement à la syphilis, et pour obtenir la guérison de l'éruption darlreuse, il sera nécessaire d'attaquer la complication : c'est dans ces conditions spéciales qu'on pourra s'adresser à l'huile de foie de morue, aux amers, aux alcalins, au fer, aux préparations iodées, quelquefois même au mercure.
Les eaux minérales thermales constituent un moyen très vanté dans le traitement des maladies dartreuses ; je me hâte de dire qu'il n'existe aucune eau minérale qui jouisse d'une propriété antiherpétique spéciale et applicable à tous les cas; la prescription doit varier suivant les cas. 11 est cependant un principe applicable en général, c'est que l'indication d'un traitement thermal n'est applicable qu'à la période déjà avancée des éruptions dartreuses; l'existence d'un étal aigu et la persistance des phénomènes d'inflammation locale constituent une contre-indication formelle. Toutefois, vers la fin de cette période aiguë, on pourrait employer sans inconvénient les eaux purgatives salines, telles que celles de Hombourg, de Marienbad ou de Saint-Gervais, administrées en boisson ; on pourrait également prescrire en bains les eaux de Schlangenbad et de Néris, lesquelles doivent des qualités émollientes à la quantité de glairine qu'elles contiennent. Les eaux sulfureuses jouissent d'une grande réputation dans le traitement des dartres, je pense qu'on les prescrit habituellement trop légèrement, surtout lors-
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ÉRUPTIONS DARTREUSES, DIATHÊSE DARTREUSE. 701
qu'il s'agit d'eau d'une sulfuration assez forte, telles que celles de Bagnères-de-Luchon, de Barèges, de Gaule rets, d'Aix-la-Chapelle ; si dans certains cas on a vu l'administration de ces eaux en bains et en boisson faire passer une maladie dartreuse chronique à l'état aigu et amener une guérison, d'autre part j'ai constaté souvent sous l'influence de ces eaux, chez des malades atteints d'éruptions dartreuses, une recrudescence qui ne s'arrêtait pas et une aggravation de la maladie qui se prolongeait pendant des mois et qui exigeait un traitement très prolongé et très énergique. On doit le plus souvent pour les maladies dartreuses préférer des eaux peu sulfureuses, telles que celles de Saint-Gervais, de Saint-Sauveur, de Molitg, ou les sources les plus faibles de Barèges et de Luchon. Lorsque les maladies dartreuses se développent chez des sujets lymphatiques et surtout chez des scrofuleux, on se trouvera bien des eaux d'Aix-la-Chapelle et surtout de celles d'Uriage ou de la Bourboule. Dans le cas d'associations d'accidents goutteux ou de névralgies, on devra préférer les eaux alcalines douces, telles que les eaux de Royal, de Bagnoles (Orne), de Schlangenbad; dans les cas de dartres rebelles, anciennes, récidivantes, les eaux de Loèche constituent une ressource thérapeutique précieuse.
Les eaux trop chaudes doivent être évitées, et, sous ce rapport, nous trouvons contre-indiquées les eaux d'Aix en Savoie, les eaux d'Olette, les eaux de Bourbonne et autres qui doivent une partie de leurs propriétés thérapeutiques à leur thermalilé. Les bains de mer et même l'air salin de la mer sont nuisibles aux dartreux : j'ai eu souvent occasion de voir des éruptions de nature dartreuse naître ou s'exaspérer sous la seule influence d'un séjour momentané dans un pays situé sur les bords de la mer.
Enfin dans la thérapeutique des maladies dartreuses
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une place très importante doit être réservée aux moyens hygiéniques. Les malades devront éviter non seulement les excès, mais même les fatigues : les veilles ont une influence très fâcheuse, il faut les proscrire; les exercices violents du corps qui amènent une transpiration abondante et qui produisent une suractivité des fonctions de la peau sont également nuisibles; j'ai vu plusieurs fois des eczémas et même des psoriasis se développer ou s'exaspérer après des voyages à pied, après des parties de chasse. Si Ton était maître de ses émotions, on devrait également prémunir les malades contre les chagrins, contre les impressions morales vives et particulièrement contre les accès de colère; malheureusement le médecin ne peut le plus souvent que constater l'influence fâcheuse de la frayeur, des chagrins et des contrariétés vives sans qu'il soit maître de les supprimer.
Une attention très scrupuleuse devra être apportée à la diététique alimentaire. Le malade atteint d'une affection dartreuse se privera de poisson et en particulier de poissons de mer, de coquillages, de porc et de toutes les préparations dites de charcuterie, de gibier et surtout du gibier noir et faisandé, des mets épicés dans lesquels entrent des truffes et des condiments épicés; le cresson, les fraises, les noix, les sucreries seront également défendus. On proscrira surtout le café, le vin pur et toutes les liqueurs alcooliques; les bières fortes et particulièrement les aies anglaises, qui contiennent beaucoup d'alcool, seront également considérées comme nuisibles. Celte hygiène alimentaire a une importance très grande, c'est un accessoire indispensable des médicaments et on doit beaucoup compter sur son effet favorable, soit pour amener la guérison d'une affection dartreuse, soit pour empêcher des récidives. Nous ne craignons pas de dire que les individus atteints d'affections dartreuses devraient se soumettre pendait toute leur vie à un régime alimentaire
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spécial ; ce serait le meilleur moyen de s'opposer, autant que possible, aux effets de la diathèse dont ils sont affligés.
Les différents moyens que nous venons d'exposer, appliqués à propos et en suivant les indications particulières fournies par le genre de la maladie, par ses périodes et par son état de simplicité ou de complication, ont une efficacité réelle pour combattre les éruptions dites dart reuses. Us ont une influence moins certaine pour empêcher les récidives; je pense cependant qu'en faisant prendre de temps en temps aux malades quelques purgatifs, quelques préparations arsenicales et surtout en les soumettant à la diététique que nous venons d'exposer, on peut quelquefois empêcher ou du moins retarder l'explosion de nouvelles éruptions. Mais avant de quitter ce sujet, nous devons nous adresser cette question : la thérapeutique que nous venons d'exposer et de conseiller s'adresse-t-elle à la diathèse dartreuse elle-même ou seulement aux manifestations locales de cette diathèse? Il est bien difficile de répondre scientifiquement à une pareille demande ; mais je serais bien porté à croire que les moyens de traitement opposés aux dartres ont plus d'action sur les effets de la diathèse que sur cette diathèse elle-même. En effet, si nous examinons le résultat des différents moyens employés habituellement avec avantage, nous voyons d'abord des dérivatifs sur l'intestin ou sur les organes urinaires qui agissent surtout sur les phénomènes inflammatoires des éruptions comme dans les cas d'inflammations ayant tout autre siège, puis des médicaments ayant une action spéciale sur la peau et sur ses fonctions tels que les alcalins, et particulièrement l'arsenic et le soufre. L'huile de foie de morue et les amers, qui réussissent souvent, sont surtout utiles chez les individus lymphatiques et scrofuleux et ne modifient qu'indirectement les affections dartreuses; les moyens
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hygiéniques et surtout la diététique n'ont qu'un rôle négatif en supprimant les circonstances susceptibles de faire naître ou d'aggraver la maladie. Et d'ailleurs tous ces différents moyens ne peuvent empêcher la maladie de se reproduire, souventà des intervalles assez rapprochés, de sorte que, par le fait, nous ne trouvons dans le traitement des dartres aucun spécifique qui paraisse s'adresser au principe même du mal. Il en serait de la diathèse dartreuse comme de la syphilis : dans cette dernière maladie, les remèdes dits spécifiques ont une action bien évidente sur la guérison des manifestations syphilitiques, mais ils paraissent insuffisants contre la maladie constitutionnelle, puisqu'ils ne s'opposent pas aux manifestations consécutives et successives de la maladie. On doit donc avouer que, s'il existe des moyens thérapeutiques contre les éruptions dartreuses, il n'existe pas, en parlant rigoureusement, de véritable médication antidartreuse.
1° Eciéma.
Historique et définition. — Le mot eczéma, du grec èxîéw, je brûle ou je fais effervescence, a été appliqué très anciennement pour désigner une maladie éruptive que nous ne saurions trop reconnaître aujourd'hui ; les Grecs, dit Aetius, appelaient éxCé^ia des vésicules prurigineuses, probablement à cause de la chaleur qui les accompagnait. Synonyme de dartre vive, de gourmes, l'expression d'eczéma n'a reçu une signification précise qu'à la fin du siècle dernier, lorsque Willan l'appliqua à une affection de la peau caractérisée, à son début, par le développement de petites vésicules agglomérées, susceptibles de s'affaisser par la résorption du liquide ou de se rompre et de donner lieu consécutivement à une sécrétion séro-purulente et à une exfoliation épidermique. Cette
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manière de comprendre et de définir l'eczéma a été longtemps acceptée par la presque unanimité des dermatologistes français et étrangers; elle est encore adoptée aujourd'hui par plusieurs médecins des plus distingués qui s'occupent de l'étude des maladies de la peau, et à la tête de ces derniers je placerai Bazin, qui professait « que l'eczéma est une affection de la peau, caractérisée, à sa période d'état, par l'existence de vésicules petites, acuminées, agglomérées sur une surface plus ou moins étendue, et contenant un liquide séreux et transparent, vésicules qui s'affaissent lorsque le liquide qu'elles contiennent est absorbé, mais qui, le plus souvent, se rompent après vingt-quatre ou quarante-huit heures d'existence, et auxquelles succèdent l'exhalation et la sécrétion d'un liquide séreux et transparent qui se concrète en lamelles plus ou moins épaisses, et ensuite une simple exfoliation épidermique » (Bazin, Dee affections génériques de la peau9 1862, 1. 1, p. 138). Celle définition est identiquement celle de Willan et de ses élèves, et elle a pour conséquence de considérer l'eczéma comme une maladie caractérisée essentiellement et exclusivement par une éruption vésiculeuse, et d'écarler de ce genre nosologique, ainsi bien défini et bien circonscrit, les cas dans lesquels, malgré une ressemblance très grande avec les principaux symptômes de l'eczéma, on ne peut constater, ni dans le présent ni dans le passé, l'existence de vésicules petites, acuminées, agglomérées et contenant un liquide séreux et transparent.
Mais, si cette définition si claire et si précise a été. d'après l'autorité de Willan, d'abord assez généralement adoptée pour devenir classique, si elle est encore aujourd'hui acceptée par des auteurs du plus grand mérite, je dois dire aussi qu'elle a rencontré en tous temps des adversaires, et je dois insister sur ce fait que leur nombre augmente avec le temps. Parmi les premiers en date, je
hardy. — Malad. de la peau. 45
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citerai d'abord Alibert, lequel n'ayant jamais adopté pour base de classification des maladies cutanées la considération de la lésion élémentaire initiale, mentionne à peine l'existence des vésicules, et fait consister le caractère essentiel de l'eczéma dans la production d'une sécrétion séreuse, plus ou moins abondante, à la surface de la peau, qui se fend, se gerce et s'exfolie ; et, pour bien rendre compte de ces caractères principaux, l'auteur du Traité des dermatoses propose de désigner cette maladie sous le nom pittoresque d'herpès squamosus madidans, dénomination qui représente bien les deux traits principaux de l'eczéma, savoir la sécrétion humide de la peau et la desquamation épidermique. Après Alibert, je mentionnerai Devergie; malgré ses tendances Willanistes, et tout en admettant que l'eczéma est une affection vésicu- Ieuse en raison de son élément morbide, cet auteur, qui s'est attaché surtout à décrire minutieusement les diverses variétés des maladies de la peau, s'est élevé contre l'opinion généralement adoptée de considérer l'eczéma comme une maladie caractérisée exclusivement par des vésicules. Se fondant sur l'apparition très momentanée des vésicules qui ne se montrent qu'au début et parfois pendant quelques heures seulement, sur leur ténuité qui ne permet de les apercevoir souvent qu'au reflet du soleil et même sur leur absence dans quelques variétés, dans l'eczéma fendillé, par exemple, qu'il a décrit le premier, il préfère définir l'eczéma une maladie superficielle de la peau caractérisée par les quatre phénomènes suivants : 1* rougeur de la surface malade ; 2* démangeaison permanente plus ou moins intense ; 3° sécrétion de sérosité limpide et citrine, tachant le linge en gris et l'empesant à la manière des taches spermatiques ; 4° état ponctué et rouge de la peau, formé par les orifices enflammés des canaux qui, par myriades, fournissent la sérosité (Devergie, 3e édit., 1863, p. H5).
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Mais les attaques contre la manière étroite et exclusive de définir l'eczéma par la présence de vésicules, datent surtout de ces dernières années. En Allemagne Hébra, en Angleterre Erasmus Wilson et Anderson (deGlascow), et moi-même en France, presque simultanément et sans nous concerter, nous nous sommes accordés pour élargir le cercle de l'eczéma ; nous avons constaté d'abord que, dans les cas les plus légitimes de cette maladie, les vésicules pouvaient manquer, que le début de l'affection pouvait être marqué par des lésions élémentaires très diverses, et même que diverses autres maladies cutanées, désignées parla plupart des auteurs comme formant des genres distincts, se rapprochaient tellement de l'ecxéma, soit par leur association habituelle, soit par leur succession réciproque, qu'on ne pouvait faire autrement que de les considérer comme des formes, comme des variétés d'un même genre nosologique.
C'est d'après cette manière de voir, que j'ai exposée déjà depuis plusieurs années dans mes cours cliniques à l'hôpital Saint-Louis, que je décrirai ici l'eczéma ; et je tenterai de le définir: une maladie superficielle de la peau ou des membranes muqueuses, pouvant débuter par des lésions élémentaires diverses, mais présentant comme caractères principaux, soit simultanément, soit successivement, de la rougeur, une sécrétion séreuse ou séropurulente susceptible de se concréter pour former des croûtes, et une exfoliation épidermique constituée par des squames minces, foliacées ou furfuracées, peu adhérentes et se renouvelant à plusieurs reprises. Nous ne nous dissimulons pas l'insuffisance de cette définition : elle est surtout trop large et peut certainement s'appliquer à la rigueur à d'autres maladies que l'eczéma, mais les formes sous lesquelles cette dernière affection se présente sont si variées, les circonstances au milieu desquelles elle se développe sont si différentes, la nature elle-même du
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mal est si controversée, qu'il me serait impossible d'en proposer une autre plus parfaite et dans laquelle puissent rentrer toutes les variétés admises aujourd'hui par les dermalologistes les plus autorisés.
Anatomie pathologique. — L'eczéma n'entratnant pas la mort, l'occasion d'examiner sur le cadavre les portions de peau atteintes de cette maladie sont rares, et lorsque des personnes eczémateuses viennent à succomber, c'est par le fait d'une maladie incidente, sous l'influence de laquelle les lésions cutanées ont disparu et ont fait place à l'état normal de la peau. Aussi, dans la détermination du siège analomique précis de l'eczéma et dans la description des lésions qui le caractérisent, on s'est longtemps appuyé plutôt sur des considérations théoriques que sur des observations directes d'anatomie pathologique. C'est ainsi que Biell, pour expliquer la vésiculation, la rougeur de la peau, la sécrétion séreuse et la produc tion squameuse épidermique, avait placé le siège de l'eczéma dans la membrane vasculaire d'Eichorn, à laquelle on attribuait la formation de Tépiderme ; l'inflammation de cette membrane était considérée comme exagérant ses fonctions et comme amenant une sécrétion séreuse qui soulevait Tépiderme et une production plus abondante des lamelles épidermiques. Contrairement à l'opinion de son maître, Cazenave chercha à établir que la lésion principale de l'eczéma consistait dans l'inflammation des glandes et des conduits sudoripares, et expliquait la vésiculation par le soulèvement d'un conduit oblitéré et surtout la sécrétion séro-purulente par l'exagérai ion de la sécrétion sudorale augmentée par le fait de l'inflammation des glandes. Bazin s'était rangé à cette opinion et admettait aussi que l'eczéma était constitué au début par l'inflammation des glandes sudorales, mais que la lésion se propageait au réseau vasculaire superficiel du corps muqueux. Dans ces derniers temps, des
observations directes ont été entreprises expérimentalement sur des animaux ; des examens microscopiques ont été faits sur des portions de peau humaine atteintes d'eczéma spontané ou artificiel, et grâce aux travaux de Neumann, de Ranvier, de Cornil, de Vulpian, de Leloir, et surtout de Renaut, de Lyon, on peut faire maintenant l'anatomie pathologique de l'eczéma.
C'est dans l'épaisseur même du corps muqueux de Malpighi et au-dessous du stratum lucidum que siège la lésion principale de l'eczéma, et elle consiste dans une prolifération cellulaire et dans une infiltration circonscrite des papilles et du corps muqueux. Quand une vésicule eczémateuse va se former, on voit se développer dans les cellules des globules opalescents, très réfringents, qui les distendent et refoulent le noyau à la périphérie. Ces cellules tuméfiées se rompent et forment par leur réunion des vacuoles dans lesquelles vient se rendre plus tard un exsudât venant des vaisseaux et composé de cellules migratrices présentant les caractères des globules blancs du sang; ces vacuoles ainsi remplies soulèvent l'épiderme et forment la vésiculation. L'exsudat dont je viens de parler est d'abord séreux ; dans l'eczéma vésiculeux, la transformation purulente n'a pas le temps de se faire; l'épiderme se rompt prématurément et laisse écouler le liquide ; mais, si l'épiderme résiste ou si le liquide reste en contact avec la peau, les cellules migratrices meurent, et, devenant graisseuses, prennent les caractères du pus. L'eczéma est donc une inflammation du corps muqueux caractérisée par l'altération du protoplasma cellulaire, par la distension de la cellule, par sa rupture et par la formation des vacuoles, dans lesquelles s'épanchent la lymphe et les cellules échappées des vaisseaux, lesquelles soulèvent l'épiderme et forment les vésicules. Dans les variétés sèches de l'eczéma, dans le lichen, dans le pityriasis, le même processus a li«u ; mais
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dans le lichen il y a seulement un œdème local et un amas de cellules embryonnaires qui forment des gaines aux papilles et aux vaisseaux. Dans le pityriasis, l'œdème n'existe même pas; une simple prolifération embryonnaire se développe; Tépiderme se desquame et la lésion du corps muqueux disparait promptement. Dans l'impétigo, au contraire, soit par l'intensité de l'inflammation, soit par toute autre cause, la transformation graisseuse de l'exsudat se fait promptement. et au lieu d'une vésicule, il se forme une pustule. J'ajoute que, dans quelques cas, la prolifération cellulaire, au lieu de se borner au corps muqueux-, peut se prolonger dans le derme, ce qui se rencontre dans l'eczéma chronique, et particulièrement dans le lichen ancien, caractérisé par l'augmentation d'épaisseur et de dureté de la peau.
Au milieu des squames de l'eczéma, on a trouvé des spores et des parcelles de mycélium. En 1874, Malassez a rencontré, dans les squames épidermiques provenant de pityriasis de la tête, un parasite siégeant dans la couche cornée de l'épiderme, et constitué uniquement par des spores allongées et bourgeonnantes d'un très petit diamètre (de 5 à 2 n), et l'auteur de celte découverte fait jouer à ce parasite un i*ôle important dans la production de l'alopécie qui accompagne et termine certains cas de pityriasis rebelles. Sans vouloir contester l'exactitude des recherches de Malassez et des autres savants qui ont rencontré des productions cryptogamiques dans diverses variétés d'eczéma, je pense qu'il ne faut attacher à ces découvertes qu'une importance secondaire; la présence •des parasites est là tout accidentelle; elle doit être regardée comme une conséquence de la maladie, et elle ne suffit pas pour faire ranger l'eczéma, maladie non contagieuse, parmi les affections primitivement parasitaires.
Symptômes. — L'eczéma se manifeste sous les formes Jes plus diverses; mais, avant de les décrire dans leurs
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détails particuliers, il est indispensable d'indiquer les caractères habituels de la maladie, ceux qu'on rencontre le plus souvent et qui nous représentent le type de l'eczéma, sa forme régulière. Pour faciliter cette description, il me parait utile d'admettre dans la maladie trois périodes ordinairement successives, mais qui peuvent néanmoins s'intervertir, se mélanger, et qui peuvent même se présenter isolément.
Première période. — C'est la période de début, c'est celle dans laquelle se manifeste la lésion élémentaire. Dans les cas les plus ordinaires, dans ceux surtout qui ont servi de modèle à Willan et à ses élèves pour la description classique de l'eczéma, on voit se développer, sur une partie plus ou moins étendue de la peau, des vésicules, petites, acuminées, pressées les unes à côté des autres, et quelquefois assez peu apparentes pour ne pouvoir être vues que sous certaines incidences de lumière. Réunies en groupes serrés, ces vésicules restent quelquefois distinctes les unes des autres; dans certains cas elles se confondent par la rupture des cloisons qui les séparent, et elles peuvent donner lieu à des sortes de bulles arrondies ou irrégulières qui simulent l'éruption caractéristique du pemphigus ; cela se rencontre dans les parties du corps où l'épiderme dur et épais ne se rompt pas facilement, aux pieds et aux mains presque exclusivement. Tantôt le liquide contenu dans les vésicules est clair et transparent, c'est de la sérosité pure; tantôt il est blanchâtre et un peu louche ; quelquefois il est complètement purulent, soit que des pustules se développent primitivement à côté des vésicules, soit que le liquide, d'abord transparent, devienne graduellement épais et purulent; cette transformation étant d'ailleurs prompte et ayant souvent lieu en quelques heures.
Ces plaques vésiculeuses, que nous venons d'indiquer,
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reposent le plus souvent sur une surface colorée en rouge plus ou moins vif, mais ordinairement peu foncé ; tantôt cette coloration précède l'éruption vésiculeuse, tantôt elle la suit ou parait en même temps; le plus habituellement elle s'étend au delà de la surface occupée par les vésicules, et il n'est pas rare d'observer, entre les parties occupées par une éruption vésiculeuse ou vésico-pusluleuse , des taches rouges érythémateuses , lesquelles tantôt disparaissent spontanément sans autre phénomène éruplif, tantôt deviennent promplement le siège d'une nouvelle éruption de vésicules ou de pustules. Avec l'éruption, avec la rougeur, on constate aussi quelquefois un gonflement plus ou moins marqué, dû à l'extension de l'inflammation au tissu cellulaire souscutané. Ce gonflement, qui, comme la rougeur, peut s'étendre au delà de l'éruption vésiculeuse, est surtout très apparent dans les régions où la peau se trouve doublée par un tissu cellulaire lâche et mou, par exemple à la face, aux oreilles, aux parties génitales.
Mais cette éruption vésiculeuse, décrite par Willan et ses élèves, et par Bazin, comme le caractère exclusif de l'eczéma au début, est loin d'être la seule lésion qu'on rencontre au commencement de toute maladie cutanée qui doit revêtir plus tard les caractères incontestables de l'eczéma; je viens de signaler la rougeur et les pustules qui se joignent aux vésicules; il est certain que dans quelques cas les taches rouges existent seules sans vésiculation, que sur leur surface l'épidémie se gerce, se fend, et qu'elles deviennent plus tard le siège d'une sécrétion eczémateuse. Beaucoup plus souvent, au lieu de vésicules, on constate l'existence de pustules petites, acuminées, agglomérées, reposant sur une surface rouge et tuméfiée et ne différant des vésicules que par leur contenu purulent. C'est là V impétigo des auteurs que je rattache à l'eczéma, ainsi que je le dirai plus tard en
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développant cette opinion et en indiquant les motifs qui m'ont déterminé à cette fusion nosologique. D'autres fois encore, soit à côté des vésicules, soit isolément, se développent de petites élevures pointues ou un peu mousses et arrondies, agglomérées, pouvant être accompagnées également de rougeur et de gonflement. Ce sont des papules, élevures solides, ne contenant pas de liquide , lesquelles, pour l'école de Willan, constituent la lésion élémentaire du lichen. Nous pensons que cette lésion populeuse initiale peut appartenir à l'eczéma, parce que l'on peut voir très souvent à sa suite se développer les phénomènes caractéristiques de l'éruption eczémateuse. Également, dans le début de la même maladie, on peut voir apparaître tout d'abord des squames épidermiques minces, lines, peu adhérentes, en tout semblables à celles qui caractérisent la période terminale. Ces squames augmentent peu à peu d'abondance, d'épaisseur ; puis la peau se gerce, se fendille, une sécrétion séreuse s'établit et l'eczéma est constitué. Enfin, aussi dès le début, sans vésicules, sans papules, sans squames, sans taches érythémateuses, on peut voir, comme lésion initiale, des gerçures, des tissures épidermiques qui se croisent et qui donnent à la peau l'aspect craquelé d'un vieux plat de faïence. Ces fissures sont d'abord sèches, elles peuvent même conserver ce caractère jusqu'à la guérison; mais, plus souvent aussi, elles augmentent de profondeur, elles pénètrent au delà de l'épiderme et elles deviennent le siège d'une sécrétion séreuse ou séro-purulente ; la maladie peut revêtir ainsi plus tard l'aspect de l'eczéma le plus légitime, comme s'il avait débuté par des vésicules; nous reviendrons, d'ailleurs, sur ces détails en parlant de l'eczéma fendillé, caractérisé principalement par ces fissures.
On a dit encore que l'eczéma pouvait débuter par des tubercules; j'ai vu, en effet, dans quelques cas rares,
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survenir sur la peau des saillies rouges et arrondies, sur lesquelles l'épidémie se déchirait plus tard et qui présentaient alors la sécrétion séro-purulente caractéristique de l'eczéma ; mais, dans ces circonstances, la lésion n'est pas incontestablement constituée par des tubercules ; ce sont plutôt des taches érythémateuses rouges et saillantes.
Quelle que soit d'ailleurs la lésion initiale de l'eczéma, on doit bien savoir qu'elle ne se montre pas seulement au début de la maladie; il n'est pas rare de la rencontrer à toutes les périodes, succédant et se mélangeant aux autres lésions, soit qu'elle se développe à côté de la partie primitivement atteinte, et alors elle annonce une extension de l'affection cutanée, soit qu'elle survienne sur une partie déjà affectée, en indiquant ainsi une recrudescence, un retour momentané à l'état aigu.
Les lésions que nous venons d'indiquer comme constituant le caractère éruptif de la première période de l'eczéma peuvent s'effacer, et la maladie ne continue pas sa marche ; la guérison a lieu promptement sans aucun phénomène consécutif. C'est ainsi que la sérosité contenue dans les vésicules peut se résorber, la vésicule s'affaisse, un peu plus tard l'épiderme qui a été soulevé s'exfolie, et on voit au-dessous de lui un épiderme nouveau un peu rouge, mais bien constitué. Le liquide purulent contenu dans les pustules peut également, mais beaucoup plus rarement, ne pas s'épancher au dehors; les papules peuvent s'affaisser sans être excoriées, les .fissures de l'épiderme peuvent disparaître sans sécrétion, et les squames peuvent s'effacer peu à peu sans que la peau s'excorie. Dans ces différents cas la maladie ne franchit pas le premier degré ; mais ces circonstances heureuses sont rares, et le plus ordinairement, après un temps variable et quelquefois très court, comme vingtquatre ou quarante-huit heures, l'épiderme s'excorie et
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on voit survenir les phénomènes appartenant à la seconde période.
Deuxième période. — Elle est constituée principalement par des excoriations et par une sécrétion séropurulente. Que la maladie ait débuté par des vésicules, des pustules, des taches exanthématiques, des fissures ou des squames, à un moment donné les vésicules ou les pustules se rompent, les papules s'excorient, l'épiderme se gerce entre les squames, et il survient des ulcérations cutanées superficielles plus ou moins étendues, tantôt arrondies, tantôt irrégulières, souvent séparées les unes des autres parles surfaces de peau saine et se réunissant, ordinairement plus tard, par l'extension de la maladie, de manière à occuper de larges espaces. De ces ulcérations suinte un liquide de couleur citrine, de consistance gommeuse, qui empèse le linge comme de l'empois, et qui se concrète s'il n'est pas enlevé incessamment par des lotions ou des applications humides. Ce liquide est alcalin; on y trouve, au microscope, des cellules de pus en quantité variable et des lamelles d'épiderme. Quelquefois il est tout à fait purulent; dans d'autres circonstances il est coloré en rouge ou en brun par l'addition du sang. Chez deux malades j'ai observé la sécrétion d'un liquide colorant en bleu les linges qui recouvraient la surface malade ; dans ces deux cas celte coloration ne fut que momentanée. Les croûtes formées par la concrétion du liquide sécrété présentent de grandes variétés relativement à leur consistance, à leur épaisseur et à leur coloration. Tantôt on trouve sur la surface exulcérée des lamelles minces d'un jaune clair, peu adhérentes, formées d'épiderme doublé à l'intérieur par un peu de sérosité desséchée; tantôt ce sont de véritables croûtes plus ou moins épaisses et variant de couleur depuis le gris jusqu'au jaune et même au noir. Ces croûtes sont ordinairement adhérentes à l'ulcération
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qu'elles recouvrent ; elles s'étendent même quelquefois un peu au delà sur les parties saines avoisinanles ; elles sont épaisses et colorées lorsque la lésion élémentaire a été constituée par des pustules ou bien lorsque le suintement devient purulent. Examinée au microscope, on y rencontre une grande quantité d'épiderme, du pus et souvent du sang.
Ces croûtes se grossissent par l'adjonction de nouvelles matières sécrétées ; la partie la plus superficielle se détache de temps en temps, quelquefois même la croûte entière tombe et laisse momentanément exposée à l'air la surface ulcérée, qui ne tarde pas à se couvrir d'une nouvelle concrétion rapidement formée. Que la croûte tombe spontanément ou qu'elle soit détachée artificiellement par des frictions ou des lotions, lorsqu'elle a été enlevée, on voit, au-dessous de l'endroit qu'elle occupait, la surface cutanée exulcérée d'un rouge vif, présentant habituellement une apparence ponctuée par l'addition à la surface rouge uniforme de petits points arrondis d'une coloration plus foncée. De ces points on voit sortir de petites goutelettes de] sérosité qui bientôt se concrétera pour former de nouvelles croûtes. Ces points ont été considérés, sans preuve suffisante d'ailleurs, comme les orifices des conduits sudorifères.
Devergiea indiqué le premier cette apparence piquetée de la surface eczémateuse; il en a fait un des caractères essentiels de l'eczéma. Je pense qu'elle existe fréquemment; mais on trouve des exemples dans lesquels il est impossible de la constater, la rougeur est uniforme ou présente des nuances variées de coloration, mais sans trace de points. Autour de l'ulcération on trouve habituellement, sur la surface de la peau non entamée, une rougeur plus vive, plus ou moins étendue, quelquefois une légère desquamation épidermique. Au-dessous des surfaces malades on rencontre souvent un peu de gon-
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flement dû à l'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané, à un œdème inflammatoire. On peut alors, en pinçant la peau et le tissu sous-jacent, constater l'existence de celte infiltration ; mais ce phénomène n'est pas constant, et c'est à tort qu'Anderson (de Glascow) en a fait un des caractères essentiels de l'eczéma.
Troisième période. — Après un temps variable les ulcérations se sèchent, les croûtes tombent, et sur la partie malade on voit une surface rouge qui devient le siège d'une desquamation épidermique incessante; les squames sont d'abord larges, épaisses, adhérentes, puis peu à peu, elles s'amincisseiit et finissent par se transformer en légers furfures, en une poussière farineuse qui diminue graduellement d'épaisseur et d'abondance ; en même temps la rougeur s'efface, la peau reprend peu à peu sa coloration normale. C'est pendant cette période, et surtout à son début, lorsque la desquamation est abondante et la rougeur de la peau assez vive, qu'on peut constater sur les parties atteintes d'eczéma, et particulièrement aux jambes, un aspect singulier de la peau qui doit être indiqué ; lorsque les malades sortent du bain, ou lorsqu'on vient de leur enlever des cataplasmes ou des linges mouillés, la peau est lisse et aussi luisante que si elle avait été enduite d'un vernis; mais au bout d'un certain temps, cet épiderme si brillant se casse et se fendille en une multitude de parcelles qui tombent ensuite sous forme de squames.
Dans la marche ordinaire de l'eczéma, la troisième période succède à la seconde, ainsi que je viens de l'indiquer ; mais je dois ajouter que, dans quelques cas, elle suit immédiatement la période d'éruption initiale; il n'y a pas d'ulcération ni de sécrétion, et l'épiderme qui avait été soulevé par les vésicules, les pustules ou les autres lésions, se détache et forme des squames qui se renouvellent en s'amincissant et en diminuant graduellement.
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Après avoir indiqué les caractères principaux des trois degrés de l'eczéma, j'ajouterai qu'ils ne sont pas exclusifs les uns des autres et qu'ils coïncident très souvent chez le même malade, soit sur la même région, soit sur des parties éloignées. Rien de plus commun que de voir simultanément sur un même malade, atteint d'eczéma, des vésicules, des croûtes et des squames. Je ne dois pas omettre de dire non plus que non seulement ces périodes existent simultanément, mais qu'elles se succèdent irrégulièrement, de manière qu'on voit la première période, celle d'éruption, survenir sur des parties atteintes d'eczéma au second et au troisième degré et l'ulcération envahir des surfaces présentant la desquamation caractéristique de la troisième période. Comme j'aurai occasion de le dire en parlant de la marche de la maladie, ces recrudescences, ces irrégularités se retrouvent fréquemment dans l'eczéma.
Si l'on résume les différents traits que je viens de signaler comme appartenant aux trois périodes de l'eczéma, on trouve que la maladie est caractérisée dans les régions où elle existe par une éruption initiale variable (vésicules, pustules, papules, fissures, squamesou mélange de plusieurs de ces lésions), par une rougeur de la peau, quelquefois ponctuée, par une ou plusieurs ulcérations superficielles, par une sécrétion séro-purulente susceptible de se solidifier pour former des croûtes, et par une desquamation épidermique. En joignant à ces diverses lésions cutanées une infiltration du tissu cellulaire sous-cutané qu'on rencontre quelquefois, on a la liste des caractères objectifs de l'eczéma, lesquels existent quelquefois tous, soit simultanément, soit successivement, tandis que, dans d'autres cas, plusieurs manquent complètement, et la maladie ne se manifeste alors, sous la forme la plus simple, que par le développement d'une, de deux ou de trois des lésions qui viennent d'être
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indiquées. Je citerai pour exemple un eczéma dans^ lequel on trouve seulement de la rougeur et des squames (eczéma sec) ; un autre encore, dans lequel la maladie ne présente comme lésion que des gerçures épidermiques- (eczéma fendillé).
A ces caractères objectifs apparents s'ajoutent des sensations morbides perçues par le malade et qui sont principalement un sentiment de chaleur et de démangeaison. La chaleur est quelquefois très forte, les malades s'en plaignent vivement, plusieurs laissent à découvert les parties affectées, dans l'espérance de la voir diminuer par le contact de l'air extérieur; d'autres, dans^ le même but, ont recoursàdes applications d'eau froide. Ce sentiment de chaleur tient d'ailleurs à une augmentation de température réelle dans les endroits affectés r j'ai constaté au thermomètre, depuis quelques dixièmes jusqu'à deux degrés d'augmentation. Quant à la démangeaison, elle constitue un des symptômes les plus pénibles et les plus opiniâtres de l'eczéma. Variable dans son intensité, elle est quelquefois constante ; plus souvent elle présente des exacerbations momentanées qui se prolongent souvent pendant plusieurs heures; chez certains malades, elle est intermittente, et alors elle revient le plus souvent ou le soir ou le matin de bonne heure- Le sentiment de prurit est si vif, que les malades résistent bien rarement au besoin de se gratter, et cette action est une cause d'augmentation dans la gravité de la maladie par la rupture des vésicules, des pustules et des papules, et par l'ablation des croûtes. Trop souvent on voit un eczéma, paraissant parvenu à son terme, reprendre une nouvelle impulsion sous l'influence d'un grattage inconsidéré ou irrésistible. C'est que ce prurit est quelque chose d'insupportable; les malades souvent se déchirent la peau jusqu'à ce que la douleur ait remplacé la démangeaison; d'autres appliquent sur la surface
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malade des substances irritâmes, de l'eau vinaigrée par exemple, de Peau de Cologne, pour changer le prurit en cuisson. La sensation éprouvée est ordinairement la démangeaison pure ; quelques personnes croient sentir sur la peau la présence d'insectes; mais cette sorte de prurit, commune dans le prurigo, est rare dans l'eczéma. Dans quelques cas, les malades accusent des élancements, des douleurs vives et plus souvent encore un sentiment de cuisson.
La chaleur et la démangeaison sont ordinairement augmentées par la chaleur ambiante , par l'exercice et surtout par une alimentation excitante ou par les boissoins alcooliques. Un accès de prurit suit souvent le repas le plus simple. On a dit encore que les variations atmosphériques pouvaient amener dans les parties malades des élancements et une augmentation de démangeaison. Dans les eczémas anciens, chez des individus nerveux |ou goutteux, j'ai pu quelquefois, assez rarement d'ailleurs, constater cette influence des changements de temps.
Dans le début de la maladie, particulièrement dans l'eczéma aigu étendu à de larges surfaces, on peut constater des phénomènes fébriles : augmentation de la chaleur générale, augmentation de la fréquence du pouls; mais ces accidents sont de peu de durée, et le plus ordinairement ils manquent complètement pendant tout le cours de la maladie, à moins de complication incidente. Dans les eczémas chroniques, qui présentent de temps en temps des recrudescences aiguës, les poussées éruptives nouvelles sont quelquefois annoncées par un frisson ou un accès de fièvre. Les fonctions digestives sont ordinairement intactes, l'appétit est conservé; j'ai bien rarement observé, même dans les cas chroniques et chez des vieillards, la diarrhée que Biett, influencé probablement par les doctrines de Broussais, indiquait comme
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une complication fréquente de l'eczéma ancien et qu'il rattachaità une gastro-entérite concomitante. Du côté du système nerveux, on n'observe que la démangeaison et souvent une insomnie fatigante qui en est le résultat. Cependant, chez quelques malades disposés à l'aliénation mentale, l'eczéma peut être le point de départ de troubles cérébraux et particulièrement de lypémanie. Dans le cas de sécrétions très abondantes, on peut voir survenir un amaigrissement notable; le môme effet peut résulter d'insomnies opiniâtres. Mais le plus ordinairement l'habitude extérieure n'est pas changée et on voit souvent des malades conserver tout leur embonpoint et toute l'apparence de la bonne santé, malgré des eczémas de longue durée et occupant de larges surfaces.
L'étendue de l'eczéma est très variable ; ordinairement la maladie commence sur un endroit assez limité et s'étend peu à peu; d'autres fois, dans la même région, plusieurs plaques d'eczéma apparaissent bien distinctes et finissent par se confondre par l'augmentation graduelle de leurs dimensions. Dans d'autres cas des points d'eczéma apparaissent soit simultanément, soit successivement dans des régions différentes et, tout en s'agrandissant, restent toujours séparés. Mais j'insisterai surtout sur ce fait, commun à toutes les maladies dartreuses, que l'eczéma tend à s'étendre et à se généraliser, c'est-àdire à se développer sur différents points du corps, souvent éloignés de la région primitivement affectée et séparés d'elle par des intervalles de peau saine. On doit savoir encore que, même dans les éruptions très étendues, il est bien rare que la maladie occupe toute l'universalité de l'enveloppe cutanée ; le plus ordinairement dans les cas d'eczémas dits généraux, il reste encore quelques parties de peau saine; nous reviendrons sur cette circonstance à propos du diagnostic.
Toutes les régions du corps peuvent être atteintes
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d'eczéma; les parties sur lesquelles on l'observe le plus souvent sont la lête, les jambes, les mains et les avantbras, les parties génitales et les aisselles. Aux oreilles, aux membres, la maladie se développe ordinairement simultanément ou successivement des deux côtés, de manière à présenter une disposition à peu près symétrique.
Non seulement l'eczéma peut occuper la peau des diverses régions du corps, mais il peut envahir les membranes muqueuses et principalement celles qui sont près de l'extérieur et qui se continuent avec l'enveloppe cutanée. On peut constater sa présence sur la conjonctive oculaire, sur les lèvres, à l'intérieur de la bouche et du pharynx, sur la langue, sur la muqueuse nasale, à l'anus et à la partie inférieure du rectum, à la vulve et au vagin chez les femmes. Dans ces circonstances, le plus ordinairement la maladie gagne de l'extérieur à l'intérieur et s'étend de la peau aux membranes muqueuses voisines.
Chez les malades déjà atteints d'eczéma, on voit encore se développer des affections catarrhales sur les membranes muqueuses situées plus profondément, et la coïncidence de ces affections avec une éruption eczémateuse a fait penser que l'affection interne était de même nature que l'éruption extérieure. On voit ainsi se développer des angines, des bronchites, des cystites, des catarrhes utérins, des uréthrites, plus rarement des entérites. Parmi les affections qui sont observées chez les personnes eczémateuses, je dois signaler encore des névralgies externes et viscérales et particulièrement les diverses espèces de gastralgie, et surtout l'asthme, soit sous la forme catarrhale, soit sous la forme nerveuse. Tantôt ces diverses complications se développent pendant le cours d'une éruption eczémateuse chronique et ne paraissent en être que l'extension; tantôt elles alternent
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avec l'affection cutanée et paraissent constituer une sorte de répercussion.
En parlant des affections dartreuses en général, j'ai déjà signalé la fréquence du cancer chez les individus atteints de maladies dites herpétiques. C'est principalement chez les eczémateux qu'on observe celle fâcheuse complication. Sans considérer, comme mon collègue Bazin, le cancer comme une terminaison naturelle de l'eczéma, j'ai trop souvent constaté l'existence d'une affection cancéreuse d'un organe quelconque chez des malades ayant présenté à plusieurs reprises et souvent d'une manière très opiniâtre, des éruplions eczémateuses, pour que je ne croie pas devoir établir un certain lien entre l'eczéma et le cancer? Cette proposition est rejetée, je le sais, par un grand nombre de médecins : on ne peut l'étayer encore sur aucun relevé statistique suffisamment étendu; mais, pour juger de son exactitude, qu'on veuille bien interroger avec soin un certain nombre de cancéreux, et on pourra constater chez la plupart l'existence antérieure et souvent habituelle d'un eczéma.
Marche. — En décrivant les trois périodes de l'eczéma, en signalant la tendance de la maladie à s'étendre et à occuper simultanément ou successivement diverses régions de la peau, j'ai suffisamment indiqué la marche habituelle de la maladie pour n'avoir pas à y revenir : il est nécessaire d'insister un peu plus sur sa durée et sur ses terminaisons. Rien de plus variable que la durée de l'eczéma, rien de plus incertain à prévoir lors du débuLde la maladie. L'éruption peut disparaître au bout de quelques semaines, c'est la forme aiguë; mais le plus ordinairement elle se prolonge pendant plusieurs mois, soit qu'elle persiste dans la même région, soit qu'elle s'étende ou qu'elle se développe successivement dans différents points. Dans cette forme chronique, on doit
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signaler des recrudescences fréquentes qui surviennent de temps en temps et souvent môme au moment où l'on espérait que la maladie allait se terminer par laguérison. Ces poussées successives sont une des causes de la longue durée de la maladie, laquelle durée peut s'étendre à plusieurs années.
Dans quelques cas graves, heureusement assez rares, l'eczéma persiste indéfiniment, avec des améliorations et des exacerbations successives, avec des variations d'intensité ou d'étendue ; la guérison ne peut être obtenue. Mais le plus ordinairement, après un temps variable, comme je viens de l'indiquer, les phénomènes locaux de l'éruption s'affaiblissent, la peau reprend peu à peu ses caractères de coloration, de souplesse et d'aspect, et la maladie disparait sans laisser aucune trace de son existence. C'est là le fait le plus commun; après la guérison, la peau est aussi nette qu'avant la maladie. Dans quelques cas cependant, il persiste pendant longtemps, et même quelquefois toujours, une desquamation épidermique furfuracée, constituant ce qu'on appelle, en dermatologie, un pityriasis; c'est surtout au cuir chevelu qu'on observe cette exfolialion. Chez d'autres malades, et c'est presque exclusivement lorsque l'eczéma a occupé les jambes et encore lorsqu'il est associé à des dilatations variqueuses, on constate d'une manière permanente, suites régions affectées antérieurement, une coloration brune plus ou moins foncée, due à une accumulation anormale de pigment.
Dans la marche de l'eczéma, il est encore une chose qu'on doit mentionner : c'est la facilité, j'allais dire la fatalité des récidives. Il est bien rare qu'un malade dont la vie se prolonge ne soit affecté qu'une seule fois de celte maladie, et le plus ordinairement on la voit reparaître après un temps variable, tantôt à la même région, tantôt à un autre endroit, tantôt sous la même forme, tantôt
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sous un autre aspect. L'intervalle entre les récidives est quelquefois seulement de quelques mois ; d'autres fois plusieurs années, dix, douze, quinze ans et plus s'écoulent avant la réapparition de l'éruption. Chez quelques malades, c'est habituellement à certaines époques de Tannée que la maladie se manifeste, principalement au printemps et à l'automne. La fatalité des récidives n'est cependant pas absolue ; il y a des exemples de personnes n'ayant été atteintes qu'une seule fois d'eczéma, et je puis même ajouter que chez les enfants particulièrement, la maladie peut exister dans les premières années de la vie sans qu'elle se manifeste de nouveau plus tard.
Variétés. — La description que je viens de donner de l'eczéma ne comprend que les caractères généraux de la maladie ; mais cette affection est susceptible de revêtir des formes variées dans lesquelles le type de la maladie se trouve assez fortement modifié pour mériter une dénomination spéciale ; pour compléter l'histoire de la maladie qui nous occupe, il est nécessaire d'indiquer maintenant ces variétés, qu'on peut diviser en deux groupes, suivant que les particularités qui leur donnent une physionomie particulière dépendent de l'aspect de la maladie ou de son siège. C'est dans le premier groupe qu'on rencontre les variétés les plus importantes et les plus nombreuses; plusieurs ont des caractères si particuliers et paraissent au premier abord si éloignées du type commun de l'eczéma qu'on a de la peine à les y rattacher et que même la plupart des dermatologistes les ont considérées comme constituant des genres distincts désignés par des dénominations particulières. Mais, en suivant avec attention l'évolution de ces formes éruptives, en constatant leur mélange habituel avec l'eczéma, en étudiant les transformations successives qu'elles su-
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bissent, dans lesquelles on peut retrouver, à un moment donné, les caractères de l'affection eczémateuse, on arrive à se convaincre que ces états morbides doivent être rattachés à l'eczéma, que ce sont des variétés, des formes de cette maladie, mais qu'elles ne méritent pas de figurer dans la nosologie comme des espèces distinctes et indépendantes. Néanmoins, pour me conformer à l'usage, je décrirai à part l'impétigo, le pityriasis et le lichen, qu'Erasmus Wilson a appelés affections eczémateuses, et je ne parlerai ici que des variétés de l'eczéma proprement dit : i° de l'eczéma rouge ; 2° de l'eczéma simple ou vésiculeux; 3° de l'eczéma fendillé; je mentionnerai encore quelques variétés moins importantes et je finirai par indiquer les modifications résultant du siège spécial de l'éruption.
V Eczéma rouge. — Presque tous les auteurs ont décrit, sous le nom tfeczema rubrumy une variété distincte se rapprochant des fièvres éruptives et caractérisée principalement par l'acuité et la généralisation de l'éruption. Dans cette forme, il n'est pas rare de voir survenir au début, comme phénomènes prodromiques, de la courbature, du malaise, de l'inappétence, des nausées, de la fièvre, ainsi qu'on le voit dans la période d'invasion des fièvres éruptives; puis après un ou deux jours, on aperçoit sur divers points du corps, et principalement à la face et à la partie interne des articulations, de larges taches rouges au niveau desquelles se développe, en même temps, un sentiment très vif de chaleur et de prurit. Sur ces taches apparaissent bientôt des vésicules nombreuses, dont quelques-unes peuvent se réunir pour former des bulles, principalement aux mains et aux pieds, régions sur lesquelles l'épiderme très dur résiste à la rupture. A la face, les vésicules très ténues sont peu apparentes, mais le tissu cellulaire sous-dermique s'infiltre, et il survient souvent un gonflement
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assez considérable qui pourrait faire croire à l'existence d'un érysipèle. Aux membres, sur le tronc, une partie des vésicules se résorbe sans se rompre; d'autres sont déchirées par les ongles ou par les frottements, et il en résulte une sécrétion de liquide qui se concrète pour former des croûtes peu épaisses, sous lesquelles se trouvent des ulcérations superficielles, qui se dessèchent promptement après la chute assez rapide des croûtes. Que les vésicules se soient affaissées sans se rompre, ou qu'elles se soient rompues et que des croûtes aient suc* cédé A leur rupture, la maladie marche néanmoins avec assez de rapidité; après quelques jours d'éruption, les phénomènes généraux se dissipent, la santé générale reparaît et la peau devient le siège d'une desquamation surperficielle, qui se prolonge pendant quelques jours. La durée de la maladie est ordinairement de deux à six septénaires. Quelquefois cependant, au lieu de disparaître complètement, la maladie se fixe dans une région circonscrite, aux oreilles par exemple, aux mains, aux parties génitales, et elle y persiste avec les caractères de rougeur, de suintement et de croûtes qui caractérisent la marche chronique ordinaire de la maladie.
2° Eczéma simple ou vésiculetuc. — Cette variété d'eczéma a servi de type à la description de la maladie parWillan et ses continuateurs; pour eux, la vésicule est la lésion essentielle et constante de l'éruption eczémateuse; je me suis déjà élevé contre cette opinion absolue qui peut faire commettre de nombreuses erreurs de diagnostic; je n'ai pas besoin d'y revenir ici. Mais, quoi qu'il en soit, la forme vésiculeuse se rencontre dans un assez grand nombre de cas, et alors on voit ordinairement, soit sur un point limité, soit sur diverses parties de l'enveloppe cutanée, des vésicules petites, acuminées, agglomérées, tantôt reposant sur des taches rouges, tantôt se développant sans aucun changement de colora-
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lion de la peau. Ces vésicules sont ordinairement très peu résistantes ; au bout de quelques heures, d'un jour ou de deux, elles se rompent, et leur rupture donne lieu à une sécrétion séreuse qui se concrète en croûtes foliacées, jaunâtres, assez minces, lesquelles, en se détachant, laissent une surface exulcérée rouge et ponctuée, ainsi que je l'ai déjà indiqué dans la description générale de l'eczéma. Une fois établie, cette période de sécrétion dure habituellement assez longtemps ; la maladie se prolonge au moins pendant plusieurs semaines, s'étendant aux parties voisines ou éloignées, et ce n'est que plus tard que la peau présente l'aspect squameux caractéristique delà troisième période. Dans la forme vésiculeuse, il esl rare de voir la sérosité, contenue dans les vésicules, se résorber sans que l'épiderme se rompe; quelquefois cependant aux pieds et aux mains, plus rarement à la figure, l'épiderme dur résiste à la distension, plusieurs vésicules se réunissent par la rupture des cloisons qui les séparaient, et il se forme consécutivement des bulles plus ou moins considérables remplies de se rosi lé claire ou séro-purulenle, lesquelles peuvent s'affaisser par la résorption du liquide ou se rompre en laissant des ulcérations ordinairement plus profondes et plus douloureuses que celles qui résultent de la rupture des petites vésicules.
3° Eczéma fendillé. — Cette variété, qui a été complètement passée sous silence par Willan et par son école, se trouve souvent mélangée aux autres formes ; mais elle peut exister seule; elle est caractérisée par des fissures épidermiqnes, figurées par des lignes parallèles et perpendiculaires qui se croisent et se joignent de manière à figurer l'aspect d'un plat de vieille faïence. Ces craquelures sont tantôt superficielles et sèches, la couche superficielle de l'épiderme est seule atteinte; tantôt elles sont plus profondes, une sécrétion séreuse s'établit, des croûtes se forment et couvrent les fentes épidermiques.
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Comme dans tous les cas d'eczéma, il existe habituellement des cuissons et des démangeaisons; la douleur est surtout vive lorsque les fissures sont profondes et lorsqu'elles viennent au contact de l'air par la chute des croûtes. Ces fissures se rencontrent principalement aux jambes, à la face interne des cuisses et aux endroits où la peau est naturellement tiraillée par suite de mouvements fréquents, comme à l'anus, aux angles de la bouche, aux lèvres et aux doigts ; dans l'état de santé, la peau cède facilement; mais, si son élasticité naturelle est diminuée par la maladie, l'épiderme devient plus sec et se casse. Ces gerçures sont surtout profondes et douloureuses aux doigts, dans les endroits qui correspondent aux articulations; à l'anus, elles constituent une espèce particulière de fissures, susceptibles de guérir sans opération.
Je crois devoir encore rattacher à l'eczéma fendillé une variété, désignée communément sous le nom d'eczéma sec et caractérisée par des taches rouges limitées et traversées par des fissures épidermiques. Ces taches figurent des cercles réguliers ou irréguliers, des losanges, des carrés; elles sont peu étendues, mais il en existe souvent plusieurs dans la même région; elles sont ordinairement sèches, à moins que le grattage occasionné par la démangeaison n'amène quelques excoriations superficielles et momentanées. C'est principalement à la face antérieure de la poitrine, dans la région sternale ou dans le dos, qu'on observe cet eczéma sec ; je l'ai rencontré plus rarement à la face et aux membres. Cette variété a été indiquée à tort par les auteurs comme appartenant soit au lichen, soit au pityriasis; il n'y a pas de papules, et l'épiderme fendillé ne se détache pas de manière à former de véritables squames; d'ailleurs ces taches coïncident quelquefois avec une éruption franchement eczémateuse, et elles peuvent être le point de dé-
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part d'une ulcération et d'une sécrétion séro-purulente caractéristiques de l'eczéma.
Quelques autres variétés moins importantes et moins distinctes, ce que Ton pourrait appeler, suivant l'expression d'Ërasmus Wilson, des sous-variétés, ont encore été admises par quelques auteurs; nous nommerons seulement X eczéma muqueuxy qui se rencontre surtout aux aisselles, sous les seins, aux aines, et dans lequel la peau humide, ramollie et muge, ressemble à une membrane muqueuse ; V eczéma œdémateux, caractérisé par Pinfiliration du tissu cellulaire sous-jacent; V eczéma spargosiforme, remarquable par une infiltration et une induration du tissu sous-cutané, assez considérable pour simuler Téléphantiasis des Arabes ; V eczéma scléreux ou verruqueux, lequel, par l'abondance et la sécheresse des squames, ressemble au psoriasis. Sous le nom d'eczéma nerveux, Érasmus Wilson a indiqué une espèce dans laquelle, sans que l'éruption présente rien de spécial, il existe une douleur vive, lancinante comme celle de la névralgie, souvent périodique, et qui constitue le phénomène le plus important de la maladie.
Relativement à la configuration de l'éruption, je signalerai encore l'eczéma marginé, dans lequel l'éruption se présente sous forme de cercles dont le centre est sain ; Y eczéma nummulaire> caractérisé par l'existence de taches disséminées et arrondies, maladie ordinairement longue à disparaître et rebelle à la médication la mieux indiquée. Par opposition à ces cas d'éruptions circonscrites, d'autres fois la maladie est diffuse (eczéma sparsum) et répandue dans plusieurs régions sous forme de plaques plus ou moins étendues ; elle peut même envahir, soit simultanément, soit successivement, la presque totalité de l'enveloppe cutanée ; c'est alors l'eczéma généralisé ou universel. Ce dernier ferme, toutefois, n'est pas exact, car, ainsi que je l'ai déjà dit, il est bien rare que
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la totalité de la peau soit occupée par l'éruption eczémateuse.
Variétés suivant le siège.
Mais, outre ces diverses variétés de formes et d'aspect, l'eczéma présente encore des caractères spéciaux au siège qu'il occupe, et il est nécessaire de dire quelques mots des modifications qui surviennent dans l'apparence et dans la marche de l'éruption, suivant la région qu'elle occupe. Nous aurons à parler successivement de Y eczéma de la face, des oreilles, des mains et des pieds, des jambes, dés parties génitales, de V ombilic et des parties couvertes de poils.
1° Eczéma de la face. — L'eczéma se rencontre très fréquemment à la face ; chez les enfants, il s'y présente souvent sous la forme pustuleuse de l'impétigo. Les joues, le front sont recouverts de croûtes jaunes ou brunes, épaisses, inégales, recouvrant des ulcérations superficielles, desquelles s'écoule en grande abondance un liquide plastique dont la solidification forme des croûtes. Cette forme impétigineuse, qui survient particulièrement chez les enfants d'un tempérament lymphatique, est de longue durée; elle est sujette à récidiver et s'accompagne souvent de l'engorgement inflammatoire des ganglions sousmaxillaires ou cervicaux. Chez les adultes, l'eczéma peut se présenter à la face sous toutes les formes. Il s'étend souvent aux paupières et aux lèvres ; aux paupières, le bord libre de ces replis oculaires est souvent affecté; il en résulte une espèce particulière de blépharite ordinairement très rebelle et très sujette à récidiver. Le globe oculaire peut également être affecté, et on voit quelquefois coïncider avec l'eczéma une conjonctivite qui n'est que l'extension de l'affection cutanée. Auxlèvres, l'eczéma revêt surtout la forme squameuse ou la forme fendillée;
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l'ouverture de la bouche se trouve froncée et rétrécie, et les mouvements incessants pour parler et pour manger amènent des fissures souvent très douloureuses; dans la forme la moins grave, les lèvres sont le siège de productions squameuses foliacées, qui se renouvellent incessamment et qui se développent surtout pendant la saison froide. L'impétigo et l'eczéma fendillé des lèvres se rencontrent principalement chez les enfants scrofuleux ; il est long et difficile à guérir. Dans les mêmes conditions de santé générale, on observe aussi l'eczéma des narines caractérisé par des croûtes plus ou moins épaisses, plus ou moins étendues dans l'intérieur des narines, et siégeant principalement près des orifices antérieurs.
Dans l'eczéma rouge aigu, la face est presque constamment atteinte ; comme dans les fièvres éruptives, c'est souvent la région primitivement occupée par l'éruption. Dans cette forme, les vésicules sont ordinairement très peu apparentes; la peau est rouge et la face est le siège d'une tuméfaction considérable; les paupières surtout sont œdématiées et recouvrent complètement les yeux, qui ne peuvent s'ouvrir. H y a là une apparence d'érysipèle qui trompe souvent les médecins inexpérimentés, mais qu'on devra toujours reconnaître en se rappelant que dans l'érysipèle la partie rouge et tuméfiée présente des limites très arrêtées et s'étend peu à peu en envahissant successivement les parties voisines, tandis que dans l'eczéma la rougeur et le gonflement surviennent d'emblée sur toute la face et se confondent insensiblement avec les parties saines voisines sans délimitation précise.
2° Eczéma des oreilles. — Les oreilles sont un siège de prédilection pour l'eczéma, soit que la maladie s'y développe primitivement, soit qu'elle débute sur le cuir chevelu ou sur la face et qu'elle envahisse les oreilles consécutivement. Elle se manifeste alors le plus souvent sous la forme vésiculeuse ou pustuleuse, et, à la seconde
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période, on observe habituellement une abondante sécrétion de sérosité. A cette période aussi on peut constater un gonflement assez notable et une déformation telle, que les plis sont moins accusés et que les oreilles sont écartées de la tête, comme cela se voit lorsqu'elles sont atteintes d'érysipèle. Une autre particularité à noter dans l'eczéma des oreilles, c'est l'extension assez fréquente de la maladie au conduit auditif externe et le développement d'un certain degré de surdité, soit par la présence de matière séro-purulente et de croûtes, soit par l'existence de squames qui s'étendent jusqu'à la face externe de la membrane du tympan, et qui, rendant cette membrane plus épaisse et plus rigide, s'opposent ainsi à la netteté et à la finesse de l'ouïe.
3° Eczéma des seins. — L'eczéma des seins est observé presque exclusivement chez les femmes ; il occupe d'abord le mamelon et il s'étend circulairement tout autour en formant ordinairement un cercle régulier. Le mamelon est affaissé et ne redevient saillant que lorsque la maladie tend à se terminer. Cet eczéma est de longue durée; il est difficile à guérir, surtout lorsqu'il se développe chez des personnes d'un tempérament lymphatique ; il n'est pas rare de le voir se prolonger au delà d'un an, malgré les soins les plus éclairés. 11 se complique quelquefois de petits abcès sous-cutanés dans les mamelles ou aux aisselles. Mais je dois surtout noter, à l'occasion de l'eczéma des seins, les circonstances sous l'influence desquelles il se développe : on le rencontre presque exclusivement chez des femmes enceintes, chez des nourrices ou chez des femmes atteintes de la gale. Aussi, lorsque je constate de l'eczéma aux seins d'une femme qui n'est ni enceinte ni nourrice, je ne manque pas de rechercher immédiatement les signes caractéristiques de la gale, et je les trouve dans la presque unanimité des cas. Je ne saurais trop insister sur cette observation clinique que j'ai
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déjà énoncée depuis plusieurs années, et qui peut aider au diagnostic de la gale. J'ajouterai qu'après la destruction des acares, et malgré la guérison bien certaine de la gale, l'eczéma persiste habituellement et présente la marche chronique et lente que je signalais tout à l'heure. Chez les hommes galeux, on peut aussi rencontrer ces eczémas des seins ; mais le fait est rare, et la maladie n'a jamais alors ni la même étendue, ni la même ténacité que chez la femme.
4° Eczéma des mains et des pieds. — L'eczéma siège assez souvent aux pieds et aux mains ; il peut s'y présenter avec les caractères généraux que nous avons indiqués et sous les différente^ formes que nous avons admises ; mais il arrive quelquefois, et cela se rencontre surtout lorsque la maladie se trouve limitée aux pieds et aux mains, que l'eczéma de ces régions se présente sous des aspects particuliers, et cela est vrai surtout pour les mains, beaucoup plus exposées que les pieds au froid et à la chaleur et au contact de substances irritantes qui peuvent avoir une grande influence sur le développement de la maladie.
La forme, sur laquelle nous appellerons surtout l'attention, appartient à l'eczéma aigu vésiculeux. Dans celte maladie, les diverses régions des mains, et particulièrement les doigts, se recouvrent de vésicules d'abord petites, mais qui grossissent et dont les cloisons se rompent de manière à former, sur différents points, de véritables bulles, que quelques auteurs ont attribuées à tort à l'herpès ou au pemphigus. Cette éruption est souvent accompagnée de rougeur à la peau et de gonflement sous-cutané, ainsi que d'un sentiment très vif de chaleur, de cuisson et de démangeaison. Une. fois développées, ces vésicules ou ces bulles peuvent se comporter de trois manières différentes : dans un premier cas, l'épiderme ne se rompt pas, le gonflement diminue, la sérosité de-
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vient moins transparente ; elle prend une couleur jaune probablement due à la présence d'une matière colorante semblable à celle qui teint en jaune les croûtes impétigineuses, puis cette sérosité se résorbe graduellement et complètement ; en deux ou trois jours, la saillie s'efface, et il ne reste plus à la place qu'une tache d'un jaune plus ou moins foncé qui rappelle assez bien la couleur de l'épiderme louché par l'acide nitrique. Cette partie colorée se dessèche, se fendille et se détache au bout de cinq à huit jours, sous la forme d'une squame assez dure, à la surface interne de laquelle on peut constater une couche pulvérulente et granuleuse, formée par les matières solides contenues dans la sérosité et qui n'ont pas été résorbées avec la partie liquide. Si cette squame se détache spontanément, l'épiderme nouveau situé audessous d'elle est un peu rose, mais sain, et la guérison est prompte et complète. Dans un second cas, les vésicules ou les bulles se rompent, soit par la distension trop grande de l'épiderme, soit par un frottement ou par une dilacération accidentelle; la sérosité s'épanche au dehors, l'épiderme se déchire de plus en plus et il en résulte une ulcération superficielle qui se recouvre de croûtes comme dans l'eczéma ordinaire. Après un temps plus ou moins long, la partie malade se sèche, il se forme encore quelques squames, puis la guérison arrive. Enfin, dans un troisième mode de terminaison, amené souvent par une médication irritante, les bulles ou les vésicules deviennent d'une couleur grise; la sérosité qu'elles contiennent perd sa transparence et devient purulente ; une augmentation de douleur et de chaleur se fait sentir dans les parties malades; quelquefois même un frisson, un malaise général et un mouvement fébrile se manifestent en même temps; puis au bout d'un, de deux ou de trois jours, l'épiderme se rompt, le pus s'échappe au dehors et il s'établit une ulcération assez profonde qui gagne en
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étendue, en envahissant graduellement les parties voisines par le soulèvement successif de l'épiderme; cette ulcération, tantôt rouge, tantôt recouverte d'une exsudation grisâtre, est le siège de douleurs vives, lancinantes, qui se font principalement sentir lorsque la partie malade est dans une portion déclive ou lorsque l'ulcération se trouve exposée au contact de l'air. La guérison est assez lente et n'a lieu ordinairement qu'après la formation successive de plusieurs plaques ulcérées. Au moment de l'intensité des phénomènes inflammatoires locaux, il n'est pas rare d'observer une lymphangite et même une phlébite des vaisseaux de Pavant-bras et du bras.
Ces phénomènes locaux que nous venons de décrire sont observés principalement sur les mains; on peut les rencontrer également sur les pieds; souvent même ils existent simultanément aux mains et aux pieds; et dans ces deux régions le volume des vésicules, la guérison sans ulcération s'expliquent par la dureté et l'épaisseur de l'épiderme, qui peut se distendre sans se rompre. Dans un endroit où cet épiderme est le plus épais, à la paume des mains, à la plante des pieds, j'ai observé plusieurs fois des bulles ayant la grosseur d'une pomme d'api.
Plus souvent que celte forme vésiculeuse que je viens d'indiquer, on rencontre aux mains la forme papuleuse de l'eczéma. La maladie se présente sous la forme de plaques granuleuses, saillantes au-dessus du niveau de la peau, tantôt sèches, tantôt humectées par une sérosité qui se convertit en croûtes jaunes ou grises, ordinairement peu volumineuses; en même temps, de nombreuses crevasses existent dans les plis naturels, et principalement autour des jointures des doigts. Il y a de la démangeaison, mais peu de douleur, à moins de gerçures profondes. Une fois établie, cette maladie, qui occupe ordinairement, simultanément ou successivement, les deux mains, a une
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marche très lente ; elle présente de fréquentes exacerbations et elle se prolonge souvent pendant plusieurs mois et même plusieurs années; elle est très sujelle aux récidives. Cette forme lichénoïde de l'eczéma, qu'on observe bien plus souvent aux mains qu'aux pieds, se rencontre le plus habituellement chez les gens exposés par leur profession à manier des substances irritantes, et particulièrement le sucre et des produits chimiques, chez les épiciers, chez les teinturiers, chez les confiseurs, chez les cuisiniers, chez les garçons de café, etc. ; elle est désignée vulgairement sous le nom de gale des épiciers.
Je signalerai encore une autre forme toute spéciale d'eczéma des mains, qui se manifeste par une multitude de rides et de plis s'enlre-croisant et existant principalement à la face palmaire de la main et des doigts. Avec ces plis, la peau est sèche et un peu rugueuse; quelques écailles épidémiques se détachent surtout au bout des doigts, qui sont le siège d'une desquamation incessante et quelquefois de légères ulcérations superficielles. J'ai observé cette variété d'eczéma fendillé particulièrement chez les cuisinières; elle succède souvent à la forme vésiculeuse ou papuleuse ; elle a été désignée sous le nom dHchthyose professionnelle.
Je ne dirai rien de l'eczéma des mains qui complique la gale ; il n'a de particulier que le mélange des lésions appartenant aux deux maladies et que son siège plus spécial dans les interstices des doigts, lequel siège peut mettre sur la voie du diagnostic et doit engager à rechercher avec soin les signes caractéristiques de la gale.
Avant de quitter l'eczéma des mains et des pieds, je dois dire un mot de l'altération des ongles qui accompagne souvent cette maladie et qui peut même exister seule (eczéma unguiutn) : le plus souvent, les ongles sont affectés lorsque la peau qui recouvre la racine de l'ongle est atteinte d'eczéma ; dans ce cas encore, les replis de la
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peau qui bordent l'ongle deviennent squameux et épais et peuvent être le siège de fissures. Quant aux ongles, ils sont rugueux et épaissis; leur face externe, au lieu d'être lisse et polie, est devenue inégale; elle présente, soit des stries horizontales, soit des points qui donnent à l'ongle une apparence rayée ou ponctuée; quelquefois même Pongle est singulièrement augmenté d'épaisseur et présente de véritables rugosités ; c'est surtout aux ongles des pieds qu'on rencontre cette dernière espèce de difformité. Plus rarement la sécrétion vicieuse épidermique existe à la face interne de l'ongle, et entre celui-ci et la peau on trouve une production squameuse très sèche, allongée, qui soulève l'ongle et le détache; dans cette affection, il n'y a ni douleur, ni démangeaison, mais les ongles sont singulièrement altérés dans leur apparence extérieure; ils se détachent sur leurs bords latéraux, et ils se cassent très facilement, ce qui devient une incommodité assez gênante pour les malades. Cet eczéma des ongles dure ordinairement assez longtemps; il peut guérir cependant, et on voit alors l'ongle reparaître près de sa racine avec son aspect normal et s'avancer peu à peu jusqu'à l'extrémité libre, en poussant devant lui la partie malade, qu'on doit couper à mesure qu'elle cesse d'être adhérente. Cette régénération de l'ongle demande environ de trois à six mois.
5° Eczéma des jambes. — Il y a peu de chose de spécial à dire sur l'eczéma des jambes ; la maladie qui nous occupe se rencontre très souvent à cette région avec ses différents aspects ; la seule chose à noter, c'est qu'elle coïncide souvent avec une dilatation variqueuse des veines : il résulte de cette association une durée plus grande de l'eczéma, le développement fréquent d'ulcères variqueux dont le point de départ se trouve dans l'exulcération eczémateuse, quelquefois un gonflement œdémateux ou même éléphanliasique, et souvent, après la
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çuérison, une coloration brune de la peau, laquelle persiste indéfiniment.
6° Eczéma des parties génitales. — Cette maladie se présente d'une manière un peu différente chez la femme £t chez l'homme. Chez les femmes, l'éruption peut être bornée aux lèvres ou bien s'étendre à toute la surface des parties génitales externes, aux aines et aux environs de l'anus; il existe ordinairement alors une vive rougeur, quelques exulcérations, et souvent un suintement abondant qui mouille continuellement la partie atteinte et qui tache le linge en contact avec cette région; la maladie peut même s'étendre au vagin, dont la muqueuse rouge, gonflée, souvent mamelonnée, devient le siège d'une sécrétion séro-purulente, ordinairement assez considérable. C'est une véritable vaginite herpétique qui diffère <le la vaginite spécifique par l'intensité du prurit, par le •caractère plus séreux de l'écoulement et par l'exacerbation momentanée qui accompagne ordinairement l'époque des règles. Dans cet eczéma des parties génitales, la démangeaison est ordinairement très vive et revient par accès; elle oblige les malades à se gratter, à se déchirer avec les ongles, et il en résulte une sorte particulière -d'onanisme, et plus tard, quelquefois, des habitudes vicieuses qui peuvent persister après la guérison de la maladie cutanée. Cet eczéma des parties génitales de la femme a souvent pour point de départ un écoulement leucorrhéique habituel qui produit à la peau une irritation continuelle. On le rencontre aussi fréquemment chez les femmes atteintes de diabète et j'ai plusieurs fois été amené à reconnaître cette dernière maladie par le seul fait d'un eczéma ou d'un érythème vulvaires; de là le précepte, qu'on ne doit pas oublier de mettre en pratique, qu'il faut examiner l'urine de toutes les femmes atteintes d'eczéma, d'érythèmeou même de prurit simple des parties génitalesê
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Chez les hommes, l'eczéma peut affecter séparément la verge, le prépuce ou le gland, le scrotum, les aines et l'anus, ou occuper simultanément toutes ces régions. A la verge, il n'y a rien à noter, si ce n'est, dans la forme aiguë, un gonflement considérable dû à l'infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-jacent normalement très lâche. Au prépuce, ou sur le gland, mais principalement à la face interne du prépuce, la forme vésiculeuse de l'eczéma se présente souvent avec un aspect particulier, qui Ta fait considérer comme une maladie spéciale désignée et connue sous le nom d'herpès préputial, laquelle, dans ces derniers temps, a été étudiée par Doyon, qui l'a appelée herpès récidivant des parties génitales; l'observation attentive des faits m 'ayant fait reconnaître que cette maladie n'existe que chez les hommes ayant eu antérieurement ou devant avoir plus tard des manifestations eczémateuses et l'éruption se présentant toujours d'ailleurs avec les caractères de l'eczéma, j'ai cherché depuis longtemps à établir que l'herpès préputial ne constituait pas un genre nosologique distinct, mais que ce n'était qu'un eczéma.
Dans cette variété, on voit apparaître quelques vésicules groupées les unes à côté des autres, remplies d'une sérosité transparente, qui peuvent se dessécher rapidement et ne laisser à leur place qu'une macule violette, qui ne tarde pas à disparaître. Mais, d'autres fois aussi, la maladie ne se termine pas aussi simplement : la sérosité contenue dans les vésicules devient purulente; l'épiderme se déchire et, à la place de la saillie vésiculeuse, on voit une ulcération plus ou moins étendue, ordinairement arrondie, quelquefois même assez profonde, qui simule le chancre avec d'autant plus de facilité que cette altération de la peau ou de la muqueuse survient souvent peu de temps après le coït. Le plus ordinairement, cependant r après quelques jours, cette ulcération se sèche et dispa-
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rail sans laisser aucune trace. Quelquefois il persiste à l'intérieur du prépuce, pendant plusieurs mois, un suintement séro-purulent et quelques ulcérations superficielles qui changent de place.
L'eczéma préputial ne sollicite que peu de symptômes généraux ou locaux; il n'y a ni malaise, ni fièvre; l'éruption s'accompagne quelquefois d'un peu de cuisson et d'une légère démangeaison; très souvent les malades n'éprouvent aucune sensation, la vue seule les avertit de l'existence de la maladie.
Chaque groupe de vésicules ou chaque vésicule isolée a une marche assez aiguë, et la disparition de l'éruption arrive dans un temps assez court, qui varie depuis huit jusqu'à vingt jours, et qui peut même se prolonger jusqu'à deux mois en cas d'ulcérations rebelles. Mais il faut savoir que cette maladie est excessivement sujette aux récidives, et que chez quelques personnes elle existe, en réalité, presque en permanence. Ces récidives ont souvent lieu deux ou trois fois par an; quelquefois les éruptions se succèdent à deux ou trois mois d'intervalle. Cette tendance habituelle aux récidives est très bien exprimée par la dénomination d'herpès récidivant des parties génitales proposée par Doyon(1). Ces éruptions successives ont souvent lieu spontanément, sans cause appréciable; quelquefois elles surviennent après une fatigue, après un excès alimentaire et principalement après le coït. Quelques malades, sujets aux herpès des parties génitales, ne peuvent avoir des rapports sexuels sans voir une éruption vésiculeuse survenir à la verge le lendemain ou le surlendemain du coït. Mon observation me permet d'affirmer que ces accidents sont surtout fréquents lorsque le rapprochement a eu lieu avec une femme nouvelle. J'ai vu ainsi un assez grand nombre d'hommes, ayant payé
(i) A. Doyon, De Vhtrpès récidivant des parties génitales. Paris, 1868.
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lit ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
leur inconstance d'un nombre indéfini d'herpès, ne plu& être atteints de cette affection après leur mariage.
Le diagnostic de l'eczéma génital n'est pas toujoursfacile, surtout lorsqu'on n'a pas assisté à l'éruption vésiculeuse du début et lorsqu'on ne voit la maladie que sous la forme d'ulcérations.
Le point le plus important est certainement celui qui se rattache aux signes différentiels entre l'eczéma génital et les ulcères syphilitiques et vénériens«développés sur le prépuce et sur le gland. Il y a peu de difficulté s'il s'agit du chancre syphilitique parfaitement caractérisé par son début tuberculeux, par son ulcération profonde, et surtout par l'induration de sa base; mais le problème est plus difficile à résoudre lorsqu'il faut chercher à distinguer les ulcérations eczémateuses des chancres mous, souvent multiples, peu profonds et d'une étendue assez grande en superficie. Dans ces circonstances, l'eczéma se distinguera par le peu de profondeur des ulcérations, formées seulement par l'enlèvement de l'épithélium, par la couleur rosée de la partie ulcérée et quelquefois par le dépôt sur cette ulcération d'un léger débris épithélial blanchâtre ; tandis que le chancre sera caractérisé par l'étendue et la profondeur des ulcérations, par l'élévation des bords de l'ulcère, par son fond grisâtre, par la marche lente et souvent envahissante de la maladie, et aussi par l'engorgement inflammatoire et douloureux, avec tendance à la suppuration, des ganglions inguinaux, bien rarement atteints dans l'herpès. Malgré ces caractères distinctifs, il est des circonstances où Terreur n'est possible à éviter qu'en étudiant la marche de la maladie, bien plus rapide dans l'eczéma que dans le chancre mou, et en ajournant son jugement. Dans ces cas douteux, on pourrait sortir d'embarras par l'inoculation du pus recueilli sur l'ulcération, lequel devrait donner lieu à une pustule, puis à une ulcération chancreuse, si ce pus
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appartenait à un chancre, tandis que le résultat devrait toujours être négatif, si l'ulcération était eczémateuse,
A propos du diagnostic, je dois encore signaler une autre affection pouvant survenir au gland et au prépuce, chez quelques hommes atteints du diabète, et qui se rapproche assez de F eczéma pour avoir été confondue avec lui. Dans cette maladie, le gland et le prépuce sont rouges et sécrètent un liquide puriforme; ils présentent quelques ulcérations superficielles assez étendues; et souvent on voit sur le gland une sorte de fausse membrane blanchâtre qui le recouvre plus ou moins complètement. Il existe dans ces cas un sentiment habituel et souvent très vif de cuisson et de démangeaison. La glucosurie peut être reconnue lorsqu'on trouve cette fausse membrane que je viens d'indiquer; mais, si ce signe n'existe pas, la ténacité, la résistance de la maladie locale à tous les moyens de traitement, peut seule faire soupçonner le diabète; l'examen de l'urine décidera la question.
Il est nécessaire de mentionner la confusion qui peut exister entre l'eczéma génital et l'éruption spéciale qui survient à la verge chez les hommes atteints de gale. Pour distinguer ces affections, on devra se rappeler que l'éruption scabieuse est constituée par une élévation papuleuse assez considérable sur le fourreau de la verge et par des sillons sur la verge et sur le gland.
L'eczéma génital n'est jamais une maladie grave, mais par ses récidives, par sa ténacité, il constitue une affection très désagréable et qui fait le tourment des personnes qui en sont atteintes; elles en sont d'autant plus tourmentées qu'elles se persuadent presque toujours que les ulcérations sont de nature syphilitique.
L'eczéma génital est surtout commun chez les jeunes sujets et chez les adultes; il se rencontre bien plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Chez les premiers, il survient quelquefois spontanément; dans d'au-
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très circonstances, il apparaît à la suite d'un excès de table, d'une fatigue, d'une veille prolongée, ou bien il se développe après un coït; dans ce dernier cas, on a invoqué l'influence d'une leucorrhée chez la femme avec laquelle a eu lieu le rapport sexuel ; mais cette dernière cause est très contestable, l'eczéma survenant dans des cas où on ne peut la constater. Chez les femmes, l'eczéma est soumis aux mêmes causes; de plus, il parait se développer par suite de malpropreté. Dans son mémoire sur Therpès des parties génitales, Doyon a signalé comme une cause habituelle et presque exclusive de cette maladie chez les hommes, l'existence d'un écoulement blennorhagique, d'un chancre mou ou même d'un chancre infectant, ainsi que la présence de plaques muqueuses, le contact du pus ou de la matière sécrétée par les plaques muqueuses déterminant une inflammation spéciale qui se traduit par l'éruption herpétique. Nous accordons en effet que ces accidents peuvent être le point de départ d'accidents eczémateux se prolongeant ensuite et récidivant fréquemment; mais nous aftirmons que la maladie peut se développer en dehors de ces accidents vénériens et survenir dans les conditions que j'ai indiquées tout à l'heure. Bazin considérait l'herpès des parties génitales comme une dépendance de Parthrilis; cette opinion est bien souvent en contradiction avec les faits qui nous montrent l'herpès chez des gens qui ne présentent aucun des signes attribués par Bazin à la maladie qu'il appelle l'arthritis. Ce que j'ai observé bien plus souvent, c'est le développement de l'herpès préputial et vulvaire chez des individus qui présentaient en même temps ou qui avaient présenté plus ou moins longtemps auparavant des éruptions eczémateuses. Cette association est si fréquente, que je suis arrivé, ainsi que je l'ai déjà dit, à considérer l'herpès préputial comme une forme de l'eczéma. Je n'ai pas besoin d'ajouter que l'herpès n'est
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jamais un accident syphilitique, bien qu'il puisse avoir pour point de départ quelques accidents vénériens. Il est nécessaire que le médecin soit bien certain de cette opinion pour s'opposer aux idées des malades qui cherchent fréquemment à rattacher l'herpès à la syphilis ou à un chancre simple antérieur et qui réclament à tort un traitement spécial.
Au scrotum l'éruption est surtout caractérisée par une marche chronique; un suintement abondant, alternant souvent avec la production de lamelles épidermiques larges et minces, se prolonge pendant plusieurs mois et s'accompagne de démangeaisons vives. Soit au début, soit à la fin de la maladie, on peut, dans cette région, observer quelquefois la forme fendillée de l'eczéma. Chez l'homme et chez la femme, l'anus et les parties qui IV voisinent peuvent être le siège de l'eczéma ; la maladie se prolonge même souvent à l'intérieur de l'anus et peut coïncider avec des hémorrhoïdes ; une démangeaison extrêmement vive existe avec des paroxysmes d'exacerbations qui reviennent de temps en temps et qui amènent des besoins irrésistibles de se gratter. Les exacerbations ont lieu surtout le soir au moment de se mettre au lit; les malades se grattent, introduisent même le doigt à l'intérieur de l'anus, et, à la suite de cette irritation mécanique, il survient, à la partie inférieure du rectum, une sécrétion séreuse et une sensation de cuisson, puis, à la suite de ces phénomènes, survient un sentiment de soulagement momentané. L'eczéma de l'anus se complique quelquefois de gerçures et de fissures superficielles. Ces excoriations sont ordinairement multiples, elles sont moins douloureuses que la fissure proprement dite avec rétrécissement spasmodique de l'anus, et elles sont susceptibles de guérir sans opération.
7° L'eczéma de Vombilic coïncide souvent avec la même maladie occupant la région abdominale antérieure ;
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il peut exister seul, et, le plus ordinairement alors, une éruption de même nature existe dans une région quelconque. La maladie est surtout caractérisée par la rougeur de la peau et par un suintement assez prononcé ; la guérison est assez lente à obtenir. On doit faire attention de ne pas confondre cet eczéma avec une plaque muqueuse syphilitique qui n'est pas rare en cet endroit. Celle-ci d'ailleurs est plus saillante, plus fongueuse, et coïncide avec d'autres plaques semblables de la peau ou des membranes muqueuses.
8° Eczéma des parties pileuses (eczéma pilare). — C'est principalement au cuir chevelu qu'on observe cette variété de siège, laquelle peut exister à tout âge, mais se présente plus communément chez les enfants, où elle constitue, avec les éruptions eczémateuses de la face, ce qu'on a appelé les gourmes. A la tète, sur les parties couvertes de cheveux, l'eczéma débute rarement par des vésicules ou des papules ; on y observe plutôt les formes pustuleuse ou squameuse. Les pustules se rompent très vite, et il survient à leur place un suintement qui se concrète en formant des croûtes souvent assez épaisses qui recouvrent la tête comme une espèce de calotte. Lorsque les croûtes sont enlevées, on voit le cuir chevelu rouge et exulcéré, et il existe souvent, au-dessous de la peau, une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire sous-cutané qu'on rend très manifeste par la pression du doigt. Au lieu de présenter cette forme impéligineuse, la maladie peut débuter par une desquamation assez légère, formée par le développement d'écaillés épidermiques très fines, se détachant sous forme de poussière. C'est le pityriasis de la tète (pityriasis capitis) ; puis, à un moment donné, après un temps plus ou moins long, les squames deviennent plus nombreuses, plus épaisses, l'épiderme se fend, une sécrétion séreuse s'établit dans ces fissures, des croûtes se forment, et l'eczéma est établi. A la fin d'un
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eczéma ordinaire, avec suintement et croûtes, on voit également la sécrétion séro- purulente se tarir; les croûtes tombent, et la maladie se termine avec cette forme pityriasique que nous venons d'indiquer. Au cuir chevelu les démangeaisons ne sonl pas habituellement très vives, surtout dans la forme impétigineuse. Quelle que soit sa forme, lorsque la maladie se prolonge, il est habituel de voir tomber les cheveux; mais, comme l'affection de la peau est très superficielle et comme les follicules pileux ne sont pas atteints, les cheveux repoussent presque constamment après la guérison; j'ai même vu, chez certaines personnes qui avaient peu de cheveux, la chevelure devenir un peu plus touffue qu'avant la maladie. Avec l'eczéma du cuir chevelu, on voit ordinairement coïncider l'eczéma des oreilles. Dans la forme squameuse, lorsqu'on hésite pour savoir si les squames appartiennent à un pityriasis ou à un psoriasis, l'existence actuelle ou antérieure de suintement et de croûtes aux oreilles aide à reconnaître l'eczéma.
Chez l'homme on observe quelquefois, mais assez rarement, l'eczéma sur les parties de la face couvertes de barbe; il ne présente d'ailleurs dans ce siège aucune particularité. On doit seulement le distinguer d'une autre maladie siégeant dans les follicules pileux et caractérisée par une petite pustule au centre de laquelle on voit manifestement un poil. Cette affection, bien plus rebelle que l'eczéma pustuleux, a été désignée tantôt sous le nom de sycosis, dénomination qu'on doit réserver à l'affection causée par la présence du trichophyton dans la barbe, tantôt sous celui d'impétigo pilaire; j'ai proposé de l'appeler adénotrichie (voy. Impétigo).
L'eczéma peut encore affecter les autres régions couvertes de poils, le pubis, les aisselles; il s'y présente surtout avec du suintement et des croûtes, et il y affecte une marche très chronique. Aux aisselles la maladie s'ac-
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compagne souvent de petits abcès étudiés principalement par A. Verneuil(i), sous le nom tfhydrosadenites, lesquels ne sont, en effet, que des inflammations des glandes sudoripares, nombreuses et volumineuses dans cette région.
Complications. — Quelles que soient la forme et la variété de l'eczéma, il arrive assez fréquemment que l'éruption cutanée soit accompagnée de quelques accidents n'appartenant pas directement à la maladie et constituant de véritables complications. Parmi ces accidents, nous signalerons la présence de furoncles qui se répètent souvent en assez grand nombre et pendant un temps assez long; il n'est pas rare de voir survenir ces furoncles au moment où la guérison de l'affection eczémateuse semble s'annoncer. Cela est vrai surtout dans l'eczéma aigu ; dans la forme chronique de la maladie on peut également rencontrer des furoncles qui surviennent de temps en temps. Des abcès sous-cutanés peuvent aussi se manifester dans les régions atteintes par l'eczéma ; on les observe surtout dans les eczémas des aisselles et des seins, et à la tête chez les enfants atteints d'eczéma impétigineux du cuir chevelu. Ces abcès sont ordinairement peu étendus et n'ont aucune gravité. Dans le voisinage d'un eczéma, et particulièrement dans la forme impétigineuse, on peut constater quelquefois l'engorgement des ganglions lymphatiques voisins; cette circonstance se rencontre surtout chez les scrofuleux, et cette inflammation ganglionnaire peut se terminer par suppuration.
Nous avons déjà parlé des angines granuleuses, des bronchites chroniques, et principalement de l'asthme, qui surviennent pendant le cours ou après la disparition de l'eczéma ; nous avons dit que ces affections paraissaient
(1) Verneuil, Arch. de mërf., 5e série, t. IV.
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être le résultat de l'extension de la maladie cutanée aux membranes muqueuses, je n'y reviendrai pas. Ces angines, ces bronchites, ces asthmes, ces catarrhes de vessie, constituent des complications fâcheuses. Je signalerai également comme assez fréquentes chez les eczémateux les dyspepsies, les gastralgies et les névralgies externes, particulièrement la névralgie temporale et la sciatique, que j'ai déjà signalées.
Diagnostic. — Le plus habituellement l'eczéma est une maladie facile à reconnaître : on peut en établir le diagnostic sur l'existence de quelques-unes de ses lésions élémentaires, vésicules ou pustules acuminées et agminées, papules petites et réunies, fissures, squames, sur la présence des caractères objectifs de la seconde période, de la rougeur ponctuée, de l'exulcération, du suintement séro-purulent, des croûtes jaunes ou brunes, enûn des squames lamelleuses ou furfuracées, du luisant de la peau caractérisant la troisième période, et encore sur le sentiment de chaleur, de cuisson, de démangeaison développé dans les parties malades : tous ces phénomènes, sans même qu'il soit besoin qu'ils se trouvent réunis, doivent faire reconnaître un eczéma. Quelques maladies cutanées cependant présentent quelques traits de ressemblance avec l'affection eczémateuse, et il faut entrer dans quelques détails du diagnostic différentiel. Ces affections sont principalement Vérythème9 le pemphigus, le psoriasis, la galey Y herpès et certaines éruptions miliaires sudorales. Je vais indiquer rapidement les traits distinctifs qui les séparent de l'eczéma.
L'érythème simple est rarement confondu avec la maladie qui nous occupe : la peau est rouge, mais sèche ; la maladie est ordinairement limitée, et, s'il existe de la chaleur dans les régions malades, il n'y a pas de démangeaisons; la desquamation d'ailleurs est superficielle et n'a lieu qu'une fois, l'épiderme nouveau ne s'exfolie
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plus et ne se renouvelle pas incessamment comme dans l'eczéma sec. L'érylhème vésiculo-pustuleux, caractérisé par des plaques rouges sur lesquelles se développent de petites vésico-pustules, ressemblerait davantage à l'eczéma, et cette méprise a lieu très souvent; la localisation de l'éruption qui s'étend peu et ne se généralise jamais, la marche aiguë et la durée courte de l'affection devraient empêcher l'erreur. Mais la distinction est bien plus difficile à faire entre l'éruption eczémateuse et Pérythème intertrigo : dans cette dernière maladie, il existe en effet une rougeur vive de la peau, une exulcération et un suintement séro-purulent. On devra néanmoins reconnaître Pintertrigo à sa limitation précise aux parties de 4a peau qui frottent ou qui sont en contact Pune avec l'autre, au peu de plasticité de la matière sécrétée et à l'absence habituelle de croûtes et même de squames lamelleuses (voy. Éry thème, p. 192).
Le pemphigus bulleux ne saurait être confondu avec Peczéma que lorsque cette dernière maladie se présente avec la forme aiguë aux mains et aux pieds, et lorsqu'il se manifeste dans ces régions des bulles plus ou moins volumineuses; l'existence antérieure des vésicules qui se réunissent pour former des bulles secondaires, le siège exclusif de la maladie, doivent servir alors à faire reconnaître Peczéma. Dans le pemphigus foliacé, l'erreur est plus difficile à éviter : dans les deux maladies, il y a une exfoliation épidermique, du suintement, des ulcéradons superficielles et des croûtes ; souvent même dans le pemphigus la démangeaison est aussi vive que dans Peczéma. Mais dans le pemphigus foliacé, les squames sont larges, juxtaposées, relevées légèrement sur leurs bords ; elles sont peu adhérentes, se détachent facilement, et il en tombe tous les jours dans le lit une quantité considérable ; au-dessous de ces squames existent un suintement séro-purulent peu plastique et des ulcérations
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superficielles; et surtout le pemphigus foliacé envahit promptement toute la surface cutanée, et, dans les cas douteux de diagnostic, cette extension universelle de la maladie vient aider au diagnostic, l'eczéma même le plus généralisé laissant toujours quelques régions exemptes d'éruption. J'ajouterai encore, comme un signe distinctif précieux à rechercher, que, dans le cours du pemphigus ou au moins au début, quelques bulles se développent ou ont existé.
Il est ordinairement facile de distinguer le psoriasis de l'eczéma ; toutefois dans la forme sèche et squameuse de l'eczéma, dans le lichen invétéré caractérisé par l'épaisseur, la rudesse et la desquamation de la peau, le diagnostic peut être assez difficile. Au cuir chevelu le psoriasis, caractérisé par des squames blanches ou grises, plus ou moins épaisses, ressemble beaucoup à l'eczéma sec ; toutefois les écailles épidermiques du psoriasis sont plus épaisses, plus adhérentes, plus accumulées les unes sur les autres; l'éruption a toujours été sèche, tandis que dans l'eczéma il y a eu souvent du suintement à un moment donné ; enfin le psoriasis circonscrit à une seule région est bien rare, et lorsque cette maladie existe on retrouve habituellement des taches incontestables de psoriasis sur quelque point du corps et principalement aux coudes et aux genoux.
Dans la gale, il existe fréquemment aux mains, dans l'interstice des doigts et sur leurs faces latérales, à la face palmaire du poignet et quelquefois même aux pieds, des vésicules, qu'on pourrait prendre pour la lésion élémentaire de l'eczéma; mais ces vésicules sont peu nombreuses, elles sont isolées, elles ont un volume plus considérable que les vésicules eczémateuses et leur siège spécial permettra de soupçonner la gale, que la recherche des sillons et des acares fera sûrement reconnaître. On doit être prévenu d'ailleurs qu'avec la gale on ren-
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contre assez fréquemment aux mains et ailleurs une éruption réellement eczémateuse. La recherche de sillons et des autres signes de la gale est alors un complément indispensable au diagnostic.
Quant à l'herpès, il est facile à distinguer de l'eczéma par le groupement des vésicules, par la localisation habituellement circonscrite de l'éruption, placée ordinairement au visage et principalement autour de la bouche, ainsi que par la marche aiguë de l'affection, presque constamment consécutive à une affection fébrile. Je ne parle pas ici du diagnostic différentiel de l'eczéma et de l'herpès préputial, cette dernière affection n'étant pour moi, ainsi que je l'ai déjà dit, qu'une manifestation eczémateuse qu'on a eu tort de considérer comme un herpès.
On a confondu souvent avec l'eczéma des éruptions vésiculeuses généralisées circonscrites à certaines régions, survenant après des sueurs abondantes, dans lu suette, dans le rhumatisme articulaire, dans les fièvres intermittentes et dans quelques autres maladies caractérisées par des sueurs profuses. Ces éruptions sudorales, qu'on a désignées quelquefois sous le nom de miliaire, se distinguent de l'eczéma par l'intégrité des vésicules qui se dessèchent et se flétrissent sans se rompre, par l'absence d'ulcération et de suintement, par le défaut habituel de démangeaisons et surtout par l'existence antérieure de sueurs abondantes.
Pronostic. — L'eczéma n'est pas une maladie grave en ce sens qu'il ne menace pas l'existence ; c'est à peine si l'on peut trouver dans les divers auteurs quelques cas de mort causée par cette maladie. J'en ai cependant observé un exemple chez une femme atteinte d'eczéma rouge, aigu, généralisé : elle présentait des phénomènes fébriles très prononcés et elle succomba après avoir offert les signes de congestion des poumons et du cer-
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veau qu'on rencontre quelquefois dans les fièvres éruptives. L'autopsie ne fit reconnaître également que ces mêmes congestions. Mais, si l'eczéma ne cause pas la mort, c'est néanmoins une maladie désagréable par sa longue durée habituelle, par la démangeaison qui empêche souvent le sommeil, par la déformation qu'elle apporte à la peau et souvent dans des régions qui restent ordinairement découvertes, et surtout par la facilité des récidives. D'un autre côté, cette maladie n'attaque que la partie la plus superficielle de la peau, et, lorsqu'elle disparaît, elle laisse le plus habituellement dans l'état normal les parties qui ont été atteintes, sans taches et sans cicatrices.
Le pronostic varie d'ailleurs suivant les variétés de la maladie et suivant les conditions dans lesquelles se trouvent les malades. La forme aiguë est une des plus favorables à un prompt rétablissement, surtout si la maladie n'est pas aggravée par un traitement intempestif. L'eczéma vésiculeux peu étendu est une forme assez peu grave, surtout s'il ne s'étend pas trop loin au delà des parties primitivement atteintes ; au contraire, l'eczéma qui gagne successivement plusieurs régions est ordinairement de longue durée; j'en dirai autant de l'eczéma nummulaire et circonscrit. Les formes sèches et papuleuses offrent ordinairement une grande résistance aux moyens thérapeutiques. Une éruption eczémateuse qui existe depuis l'enfance et qui a déjà récidivé plusieurs fois est également très rebelle. L'eczéma des parties pileuses, du cuir chevelu, de la barbe, des aisselles ou des parties génitales, est ordinairement d'une durée plus longue que celui qui atteint les régions glabres. Enfin, l'eczéma qui se prolonge sur les membranes muqueuses, dans la bouche, sur les yeux, à l'anus ou dans le vagin, est assez grave ; celui qui atteint les bronches et qui s'accompagne des phénomènes du catarrhe bronchique ou
hardt. — Malad. de la peau. 48
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d'asthme, est d'un pronostic encore plus sérieux ; à la suite de plusieurs atteintes de bronchite ou d'asthme, la maladie peut s'établir d'une manière permanente dans l'appareil pulmonaire et amener la bronchite chronique et l'emphysème avec tous ses symptômes et toutes ses conséquences.
Chez les vieillards, chez les gens affaiblis par une cause quelconque, l'eczéma a une assez grande gravité; la sécrétion séro-purulente et épiderraique qu'il amène à la peau constitue une perte pour l'économie et augmente la faiblesse préexistante. Chez les gens âgés, il n'est pas rare de voir la maladie s'établir définitivement et persister, sans guérison, avec des variations d'intensité et d'étendue. Chez les scrofuleux, l'eczéma est ordinairement d'une assez longue durée. Il en est de même des goutteux et des gens d'une grande susceptibilité nerveuse ; chez eux l'eczéma se prolonge habituellement et s'accompagne de douleurs et de démangeaisons souvent hors de proportion avec l'apparence extérieure de la maladie cutanée.
Je n'ai pas besoin d'insister beaucoup sur cette question, posée assez souvent par les gens du monde et même par les médecins : N'est-il pas dangereux de guérir l'eczéma? La disparition de cette éruption n'a jamais lieu que lentement, et j'ai bien rarement vu des accidents survenir après la guérison. Cependant j'ai déjà indiqué quelques cas dans lesquels des bronchites, des dyspepsies, des gastralgies ou des diarrhées, alternaient avec des eczémas; dans ces circonstances il faudrait mieux abandonner à elle-même la maladie cutanée. D'un autre côté, peut-on espérer obtenir la guérison définitive de l'eczéma? La récidive habituelle de cette maladie ne permet pas de l'espérer habituellement, et une nouvelle éruption est d'autant plus à craindre qu'il y a déjà eu plus d'atteintes. Cependant on a cité des exemples de malades
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chez lesquels l'eczéma ne s'était manifesté qu'une fois sans se reproduire pendant une longue période de temps; si donc on doit craindre les récidives, on ne peut, d'une manière absolue, affirmer* qu'elles auront lieu.
Étiologie. — L'eczéma est la plus commune de toutes les maladies de la peau. Sur un total de 9042 cas d'affections cutanées diverses, empruntés aux statistiques d'Erasmus Wilson, de Devergie et d'Anderson (de Glasgow), on trouve 2398 eczémas, c'est-à-dire presque 1 eczéma sur 8< Je crois cette proportion un peu trop forte ; mais, néanmoins, on doit la citer pour établir la grande fréquence de l'eczéma. Cette maladie est observée chez les individus des deux sexes; on a dit qu'elle est plus commune chez les femmes que chez les hommes; les recherches statistiques modernes établissent le contraire : sur 498 cas d'eczéma, Erasmus Wilson a trouvé 171 hommes et 127 femmes ; Anderson, sur 500 malades a noté 296 fois l'eczéma chez les hommes et 204 fois chez les femmes, et sur 6000 cas, Hébra a rencontré 4000 fois des hommes et 2000 fois seulement des femmes.
Parmi les causes qui paraissent favoriser le développement de l'eczéma, les unes sont prédisposantes, les autres accidentelles ou délerminatives. Au premier rang des premières on doit placer l'hérédité, que je regarde comme la cause la plus commune et la plus incontestable de r eczéma, et je ne comprends pas comment elle a pu être niée par un observateur aussi distingué que le professeur Hébra (1). Si on interroge des malades intelligents, et surtout des personnes de la classe aisée, qui sont au courant de la santé de leurs parents et de leurs proches, on rencontre le plus souvent cette influence dans la ligne directe ou dans la ligne collatérale rappro-
(1) Hébra, Traité des maladies de la 'peau, trad. par Doyon. Paris,
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chée. Il ne faut pas croire, pour cela, que les enfants de parents eczémateux soient voués fatalement à l'invasion de la maladie qui nous occupe ; il existe sur ce point de nombreuses exceptions, et, sur une famille de trois ou quatre enfants, un ou deux seulement peuvent être atteints; il en est ainsi de toutes les maladies héréditaires, des tubercules, du cancer, de la scrofule ; la transmission d'une disposition morbide d'un parent peut être atténuée par l'absence de cette même disposition chez le conjoint, et, de même que tel enfant ressemble pour le visage ou pour le caractère à son père et tel autre à sa mère, on voit l'hérédité morbide provenant d'un des auteurs se manifester sur un enfant et non pas sur l'autre, sans qu'on puisse expliquer convenablement ces différences. Dans le monde on accuse souvent les nourrices eczémateuses de transmettre la maladie dont elles sont atteintes aux enfants qu'elles nourrissent. C'est un moyen commode d'innocenter la famille; mais jusqu'à présent cette transmission ne s'appuie pas sur un nombre de faits suffisant pour qu'on puisse la regarder comme démontrée.
Il n'est pas de constitutions ni de tempéraments qui mettent à l'abri de l'eczéma ; c'est bien à tort qu'on a considéré cette maladie comme favorisée par une débilité générale et surtout par une débilité de la peau (qu'est-ce d'ailleurs qu'une débilité de la peau?); cette opinion, professée par Erasmus Wilson (4) et par les médecins anglais, est contredite par l'observation journalière; on voit souvent les gens les plus robustes être atteints d'eczéma aussi bien que les personnes débilitées et qui présentent les signes d'une constitution faible. Quant au tempérament, il paraît plutôt influer sur la forme de l'eczéma que sur son développement; c'est ainsi qu'on observera
(1) Erasmus Wilson, Eczéma Affections. 1870.
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plus souvent la forme impétigineuse chez un malade d'un tempérament lymphatique, la forme sèche et lichénoïde chez les individus nerveux. Plus que les autres cependant, le tempérament lymphatique parait favoriser le développement des éruptions eczémateuses.
On peut accuser certains âges et certaines modifications physiologiques de l'organisme de prédisposer à l'eczéma; l'enfant y est très sujet dans ses premières années; la maladie se manifeste souvent alors au moment du travail de la première et de la seconde dentition ; chez certains enfants, on voit la poussée de chaque dent susciter l'apparition d'un eczéma ou amener une recrudescence d'une éruption déjà développée. Plus rarement on constate l'influence de la puberté. Mais la grossesse et surtout la lactation sont des causes prédisposantes réelles ; l'eczéma survient si souvent après les couches et pendant le temps de la sécrétion lactée, que, dans le monde, on désigne souvent cette maladie sous le nom de lait répandu. L'influence des saisons ne peut être niée ; pendant les chaleurs de Tété, on observe fréquemment des eczémas et surtout la forme aiguë que nous avons désignée sous le nom d'eczéma rouge ; les grands froids paraissent également favoriser ces éruptions ou au moins les exaspérer. Enfin, on voit souvent chez certains malades l'apparition de l'eczéma et surtout les récidives de cette maladie coïncider avec les changements de saisons, et survenir principalement au printemps et à l'automne.
Existe-t-il des pays dans lesquels l'eczéma paraisse plus fréquent? Il est impossible de répondre à cette question. On a accusé le bord de la mer à cause de l'alimentation habituelle par le poisson ; mais il est à croire que cette influence, comme celle des professions, agit plutôt pour développer la maladie chez des gens qui y sont prédisposés que pour la faire naître directement.
Quant aux causes occasionnelles, c'est-à-dire quant à
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celles qui paraissent déterminer la manifestation de l'éruption chez les gens qui y sont prédisposés, soit par l'hérédité, soit par une disposition constitutionnelle spéciale, je signalerai d'abord l'influence des professions qui jouent un rôle très important dans le développement premier et dans les récidives de la maladie. Ces professions sont celles qui obligent au contact habituel des substances irritantes, celles qui exposent à une chaleur artificielle, et celles qui rendent habituelles des veilles répétées. Dans le premier groupe, nous placerons les ouvriers employés à la fabrication ou à la vente des produits chimiques, les teinturiers, les confiseurs, les épiciers, les garçons de café; et, dans la seconde catégorie, on doit ranger les boulangers, les fondeurs, surtout les cuisiniers et les cuisinières, exposés à la chaleur continuelle de leurs fourneaux et au contact de substances sales et irritantes ; enfin, dans la troisième classe, nous placerons les employés des chemins de fer, les agents de police et tous les ouvriers qui travaillent habituellement la nuit ou qui veillent très tard. Les professions que nous venons de citer ne produisent pas directement l'eczéma, mais elles en favorisent l'apparition chez ceux qui y sont disposés, et la preuve de l'absence de cette action directe et absolue, c'est que, parmi les membres du même corps d'état, il n'en est qu'un petit nombre qui sont atteints d'eczéma, et c'est toujours chez les mêmes individus qu'on observe des récidives.
Ce que déterminent les professions par l'application de corps irritants peut être le résultat d'une circonstance fortuite : chez les sujets disposés à l'eczéma, l'application d'un vésicatoire, d'un emplâtre irritant, d'un corps gras rance, d'un morceau de sparadrap, une simple friction, deviennent le point de départ d'une éruption eczémateuse. Chez les enfants, chez les infirmes affectés d'incontinence, le contact de l'urine ou de matières fécales peut
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amener de l'eczéma, qui se développe d'abord sur les parties contaminées; une leucorrhée abondante peut produire le même résultat; chez les nourrices eczémateuses, le contact du lait sur les seins amène un eczéma de cette région qui ne guérit que par la cessation de la nourriture.
Les maladies qui s'accompagnent de démangeaisons peuvent également être le point de départ de l'eczéma, en amenant les personnes qui en sont atteintes à se gratter ; l'action des ongles détermine sur la peau une irritation qui agit comme une friction ou comme une substance excitante ; c'est ainsi que la gale, la présence des poux, l'urticaire même, peuvent se compliquer d'un véritable eczéma, lequel est susceptible de s'étendre et de se prolonger au delà même de l'existence de l'affection première.
On peut encore accuser certains aliments de produire ou d'entretenir l'eczéma : les viandes et les préparations de porc, le gibier et principalement le gibier faisandé, les poissons, les coquillages, les mets épicés, les choux et surtout la choucroute, les sucreries prises en excès, les fraises, sont les substances alimentaires qui paraissent avoir une influence fâcheuse. Nous ajouterons à cette* liste le café, le vin pur, les boissons fermentées et les liqueurs alcooliques.
Chez les enfants très jeunes, l'eczéma parait souvent sous la dépendance d'une nourriture insuffisante, fournie par une nourrice qui n'a pas assez de lait. On voit encore la maladie survenir chez des enfants sevrés trop jeunes et qui mangent de tout. D'autres fois, il semble que ce soit la qualité du lait qu'on doive accuser; un enfant est atteint d'eczéma, la nourrice a du lait, mais ou il est trop séreux ou il pèche par une altération inappréciable,. car l'eczéma disparaît par le changement de nourrice.
Les fatigues, les excès de toute espèce, les veilles prin-
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cipalement, doivent être également considérés comme susceptibles de développer des éruptions eczémateuses; et, en terminant, je ne dois pas oublier de mentionner r influence bien évidente des émotions morales et surtout des chagrins profonds et prolongés. 11 m'est arrivé bien souvent, pour l'eczéma ainsi que pour toutes les affections dartreuses, de ne trouver comme cause de la maladie cutanée qu'une espérance déçue, que la perte d'une personne aimée, qu'un changement de position ou même qu'un sentiment passager d'inquiétude vive ou de frayeur.
Nature. — Toutes ces causes, que nous venons d'énumérer, ne produisent pas l'eczéma chez tout le monde ; on n'a pas un eczéma comme on a une angine, une pleurésie, une entérite ; il semble qu'il faille, pour que la maladie se développe, une disposition toute spéciale, un état particulier de l'organisme, une modification constitutionnelle dont l'existence parait surtout manifeste par la tendance aux récidives qu'on observe chez les gens atteints d'eczéma; chez ces malades, un contact irritant, un excès de boisson, quelques veilles, un chagrin un peu vif, amèneront une éruption eczémateuse, tandis que l'influence des mêmes causes même exagérée ne produira jamais rien de semblable chez d'autres personnes. Cetle disposition morbide, cet état constitutionnel particulier et inconnu dans sa nature, a été désigné sous le nom de diathèse dartreuse ou herpétique; j'en ai parlé longuement dans l'article consacré à l'étude générale des dartres ; je n'ai pas à y revenir ici, je ne ferais que me répéter. (Voy. p. 687.)
Traitement. — On a employé contre l'eczéma une foule de moyens et de médicaments ; mais dans le traitement de celte maladie, la chose importante est de bien saisir les indications, lesquelles varient principalement avec les périodes et avec les diverses formes. Du reste, dans la
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direction de la thérapeutique, on devra se guider sur celte considération, qui découle suffisamment de l'histoire de l'eczéma, que cette maladie est à la fois une inflammation locale de la peau et la manifestation extérieure d'une disposition morbide générale. Aussi réclame-t-elle un traitement antiphlogistique local et une médication générale, la première applicable surtout à la première et à la seconde période; le traitement général ou constitutionnel trouvant principalement son emploi à la fin de la deuxième période et pendant la troisième. Je vais successivement indiquer les moyens qui rentrent dans ces deux médications.
A la première période, surtout lorsque l'eczéma est encore constitué par des vésicules ou des pustules intactes, par des papules récentes, et lorsqu'il existe des phénomènes franchement inflammatoires, tels que la rougeur, la chaleur, le gonflement de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, il faut recourir d'abord aux émollients locaux, dont les plus usités sont les lotions et les bains émollients, composés d'une décoction de guimauve ou de lin, d'un mélange d'eau tiède et de son ou d'amidon. En même temps, on peut saupoudrer les parties malades avec des topiques pulvérulents, tels que la poudre d'amidon, la poudre d'arrow-root, de lycopode, de sous-nitrate de bismuth. On a attribué à ces poudres une action antiphlogistique peu évidente; il vaut mieux croire qu'elles agissent en protégeant les parties malades contre le contact direct de l'air atmosphérique. A cette époque, et surtout dans la forme vésiculeuse, on doit proscrire les cataplasmes, qui pourraient favoriser la rupture de l'épiderme et aggraver ainsi la maladie. Les petites pustules de l'eczéma impétigineux se rompent habituellement au bout d'un jour ou deux ; les cataplasmes n'ont donc pas, dans cette forme, l'inconvénient que je signa- Jais tout à l'heure, mais ils ont souvent pour effet, par
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leur chaleur et leur humidité, de faire naître de nouvelles pustules et de favoriser ainsi l'extension de la maladie. Dans certains cas, cependant, quelle que soit d'ailleurs la forme de l'éruption, lorsqu'il existe une rougeur vive, du gonflement, de la chaleur et de la douleur, pour combattre l'intensité des phénomènes locaux, il faut appliquer sur les parties malades des cataplasmes émollienls de fécule de pommes de terre ou de farine de riz, en évitant de se servir de la farine de lin, qui devient souvent nuisible à la peau en raison de la fermentation qu'elle subit rapidement.
A ces moyens locaux on doit joindre des boissons aqueuses émollientes ou acidulés, telles que l'eau d'orge, l'eau de chiendent, la limonade, l'orangeade, ou quelques tisanes légèrement amères, l'infusion de chicorée sauvage, de pensée sauvage, de saponaire, de houblon, etc. Quelques purgatifs légers peuvent également être administrés, mais ils sont moins bien indiqués que dans la seconde période. J'ai retiré de bons effets des boissons diurétiques et particulièrement de l'eau de chiendent nitrée. En même temps le malade sera tenu au repos, on empêchera le frottement des vêtements ou des corps extérieurs sur les parties malades ; on évitera même l'action de l'air extérieur, surtout de l'air froid pendant la mauvaise saison sur les mêmes parties, et oa prescrira une diète alimentaire peu excitante.
Dans la seconde période, les vésicules et les pustules sont rompues, les papules sont excoriées, et le phénomène principal de la maladie consiste dans une sécrétion séro-purulente plus ou moins abondante, qui se concrète pour former des croûtes ou des squames croûte use s. C'est celte sécrétion cutanée anormale qu'il faut combattre par des dérivatifs et par des moyens locaux émoU lients ou substitutifs. Le moyen dérivatif par excellence consiste dans l'administration de purgatifs répétés qui
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établissent un balancement favorable entre la sécrétion cutanée pathologique et la sécrétion intestinale. Pour arriver à un résultat heureux sans amener une inflammation intestinale, qu'on doit toujours craindre de Tusage de purgatifs répétés, on doit s'abstenir des drastiques et leur préférer les purgatifs doux, tels que la manne, Fhuile de ricin, l'infusion de séné, les préparations de tamarin, la rhubarbe, l'eau de Sedlilz et quelques sels neutres, tels que le sulfate de soude ou de magnésie à la dose de 10, 15, 20 ou 25 grammes. J'emploie encore de préférence les eaux minérales purgatives naturelles, bien moins chargées de principes salins que les eaux artificielles et qui irritent fort peu les voies digestives ; je prescris habituellement les eaux de Pullna, de Friedrichshall, de Kissingen, de Marienbad, de Hombourg, de Birminstorf, d'Hudyani-Janos et de François-Joseph, à la dose de un à deux verres par jour, de manière à produire deux ou trois selles liquides, purgation suffisante quand elle est souvent renouvelée. A l'hôpital, où nous manquons d'eaux minérales, je donne habituellement à mes malades une infusion de séné, composée de 4 à 8 grammes de follicules de séné et de sommités de pensée sauvage pour un litre d'eau bouillante. Suivant l'intensité de l'inflammation cutanée et suivant l'abondance de la sécrétion, ces purgatifs sont administrés tous les jours, tous les deux jours, ou deux fois par semaine, et on doit les éloigner à mesure que diminuent les phénomènes que l'on veut combattre.
Au lieu d'avoir recours à la médication purgative, on peut, comme dans la première période, chercher à exciter la sécrétion urinaire. Dans ce but, je me suis souvent bien trouvé de l'administration du nitrate ou de l'acétate de potasse dans une tisane légèrement diurétique de chiendent, de queues de cerises ou de pariétaire. Cette boisson peut même avec avantage être associée aux
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76i ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
purgatifs. Dans les cas graves, lorsque la sécrétion cutanée persiste longtemps et au delà de la durée ordinaire, on peut avoir recours à l'administration de la teinture de cantharides en commençant par 4 gouttes en vingtquatre heures et en portant la dose jusqu'à 25 et 30 gouttes. Cette médication était assez employée il y a quelques années pour combattre les eczémas rebelles; Devergie Ta vantée contre le lichen; on l'a presque complètement abandonnée aujourd'hui comme dangereuse et peu efficace. Je crois, cependant, qu'en l'employant avec précaution, elle peut rendre quelques services dans les cas d'eczéma avec sécrétion séro-purulente prolongée.
A la seconde période de l'eczéma, on a l'habitude de prescrire aux malades des tisanes amères, des infusions de pensée sauvage, de saponaire, de fumeterre, des décoctions de bardane, de patience, de douce-amère, de salsepareille, d'orme pyramidal; on administre encore aux malades des sirops préparés avec ces diverses substances; mais il faut avouer que tous ces remèdes ont bien peu d'effet et qu'on peut facilement s'en passer. Dans le but de diminuer la sécrétion de la peau, on a conseillé encore des boissons astringentes, et en particulier les limonades minérales faites en ajoutant de 10 à 15 gouttes d'acide nitrique non concentré ou d'acide sulfurique médicinal à un litre d'eau. Dans le même but, on a prescrit quelquefois les préparations de ratanhia et de tanin ; mais ces moyens astringents ont peu d'action sur la peau et modifient bien faiblement les sécrétions eczémateuses.
Après avoir parlé des dérivatifs et de la médication générale, je dois maintenant m'occuper des moyens locaux ou topiques. Pour diminuer l'inflammation cutanée, pour débarrasser la peau des croûtes et des pellicules épidermiques qui la recouvrent, on se trouve générale-
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ment bien de lotions émollienles avec l'eau de guimauve, l'eau de son, l'eau de sureau, avec une infusion légèrement astringente de mélilot; quelquefois même, lorsque la maladie dure depuis longtemps, lorsque la rougeur et la chaleur de la peau sont peu prononcées, on peut trouver avantage à laver les parties malades avec une solution faible de borate de soude ou avec de l'extrait de Saturne fortement étendu d'eau; on peut espérer ainsi arrêter ou diminuer la sécrétion cutanée. Également, et pour aider l'action des lotions, on prescrit des cataplasmes émollients de farine de riz ou de fécule de pommes de terre, et des bains avec addition de son ou d'amidon. Dans ces derniers temps j'ai employé avec grand avantage dans la seconde période des eczémas un moyen proposé par le docteur Colson (de Beauvais), et qui consiste à envelopper les parties malades dans de la toile vulcanisée, de manière à les soustraire complètement au contact de l'air. Il résulte de cet enveloppement une diminution prompte et notable des phénomènes inflammatoires locaux, la chute des croûtes et le remplacement de la sécrétion séro-purulente par un flux sudoral abondant. C'est un moyen antiphlogistique puissant, et dont j'ai constaté les bons effets dans une multitude de cas; toutes les fois que la disposition de la partie malade se prête à cet enveloppement, je le préfère de beaucoup aux cataplasmes. Mais certains médecins professent que, dans la seconde période de l'eczéma» les topiques liquides et émollients sont nuisibles et qu'il faut respecter les croûtes et les squames, lesquelles protègent utilement la peau ulcérée. Il est vrai que les malades se plaignent souvent de douleurs assez vives lorsque les ulcérations sont exposées à l'air; il est encore vrai que les cataplasmes ont souvent pour résultat de favoriser l'extension de l'éruption sur les parties voisines. Mais ces moyens topiques, ainsi que les lotions et les bains, dimi-
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nuent l'inflammation de la peau et accélèrent la marche de la maladie en faisant arriver plus vite la période de sécheresse ; l'application de la toile vulcanisée, surtout, amènera promptement la dessiccation des parties sécrétantes, la cicatrisation des gerçures, même profondes, et la disparition des rugosités cutanées et du gonflement. Dans les diverses formes d'eczéma des mains et des pieds, ce dernier moyen amène rapidement une très grande amélioration. Toutefois, dans l'eczéma de la face et du tronc, à forme vésiculeuse ou pustuleuse, lorsque la maladie est peu étendue, lorsque la sécrétion n'est pas très abondante, et lorsque les croûtes sont peu volumineuses, on s'abstiendra avec avantage des lotions, des bains et des cataplasmes; on respectera la croûte et on se contentera de saupoudrer la partie malade avec de la poudre d'amidon ou de sous-nitrate de bismuth. On pourra de cette manière arriver presque aussi vite et plus commodément à la guérison.
Dans la seconde période de l'eczéma, il est bien rare qu'on trouve l'indication de l'emploi des pommades, que les gens du monde, et même quelques médecins peu expérimentés, croient applicables à toutes les maladies de la peau. La glycérine, la vaseline, les corps gras simples, tels que l'axonge récente, la pommade de concombre, le cérat, le cold-cream, augmentent presque toujours l'inflammation locale, et on doit généralement s'en abstenir. Quelquefois, cependant, sur les parties découvertes, pour modérer l'action douloureuse de l'air extérieur, surtout de l'air froid, et pour protéger les parties malades contre le contact des corps étrangers, on peut avoir recours à des onctions avec un des corps gras que je viens d'indiquer et il faut alors préférer la vaseline blanche. Dans ces cas encore, on pourrait se servir de la pommade à l'oxyde de zinc et à l'acide benzoïque, très vantée par Erasmus Wilson, comme le seul moyen
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topique à employer dans les deux premières périodes de l'eczéma.
Mais, à la peau, comme sur les membranes muqueuses, au lieu d'employer les éraollients, on peut chercher à combattre l'inflammation par des moyens substitutifs, dont l'effet est de produire momentanément une vive irritation suivie d'un soulagement durable. Dans ce but, on peut employer des lolions avec une solution de sulfure de potassium, avec l'acide phénique étendu d'eau au centième ou même encore plus faible, avec une solution très légère de sublimé; on peut avoir recours à des applications de teinture d'iode pure ou affaiblie avec de l'alcool; ce dernier moyen m'a réussi souvent dans les impétigos de la face et du cuir chevelu, même sans provoquer d'inflammation locale. On peut encore appliquer sur les parties malades des pommades à base de goudron, d'huile de cade, de sulfure ou de nitrate de mercure. Bazin se servait souvent de lotions avec le coaltar saponiné étendu de cinquante ou de cent parties d'eau. Je dois dire néanmoins que ces derniers moyens réussissent rarement, et que, pour ma part, lorsque je les ai employés, j'ai vu te plus souvent, après leur application, la maladie augmenter d'intensité et d'étendue.
De tous les auteurs qui ont vanté la médication substitutive, Hébra est celui qui Ta formulée de la manière la plus nette et qui l'a indiquée comme la meilleure méthode de traitement contre l'eczéma chronique à la période de sécrétion. Il employait une solution de potasse mêlée avec de l'eau, à diverses doses, suivant l'étendue, l'intensité et l'ancienneté de l'affection ; le mélange, à partie égale d'eau et de potasse caustique, s'appliquant aux eczémas rebelles et étendus, les moins graves étant traités par un mélange au quart, au dixième de potasse. Un morceau de flanelle est imbibé de ce liquide et sert à frictionner rudement la partie malade pendant une ou
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deux minutes; on renouvelle cette application matin et soir pendant deux, trois ou quatre jours, puis ensuite on étend sur le même endroit une pommade à l'huile de cade ou au goudron (axonge, 30 grammes; goudron ou huile de cade,de3àl0grammes),qu'on continue jusqu'à la guérison. A la suite de l'application de la solution de potasse, on observe ordinairement, et en peu de minutes, une augmentation considérable de la sécrétion cutanée; le tissu cellulaire engorgé se détend peu à peu ; l'eczéma passe très promptement à l'état aigu et ne tarde pas à s'améliorer et à disparaître. Hébra a grande confiance dans le moyen substitutif que je viens d'indiquer et qu'il remplace quelquefois par des frictions avec du savon vert; il a été employé avec succès par Anderson (de Glasgow); Erasmus Wilson le vante également contre les eczémas rebelles; je l'ai essayé sur trois malades seulement et je dois avouer que je ne suis pas arrivé aux heureux résultats obtenus par les médecins étrangers. Mais mes observations sont trop peu nombreuses et je serais d'avis de penser à ce moyen de traitement comme une ressource dans les eczémas chroniques qui s'éternisent. Hébra a encore vanté l'hydrothérapie contre les éruptions chroniques et étendues; il s'est servi d'un drap mouillé avec lequel il enveloppe complètement les malades à partir du cou, et, lorsque la sudation est arrivée, il les fait frotter avec un linge mouillé. Dans un cas d'eczéma généralisé qui durait depuis plus de six mois, j'ai employé cet emmaillotement tous les matins, et, au bout de huit jours, j'ai obtenu une amélioration assez notable ; mais la guérison complète a encore tardé deux mois environ.
Toujours dans le même but substitutif, on a employé les onctions avec l'huile de cade pure ou mêlée à l'axonge ou à la glycérine, avec les préparations de goudron, avec les pommades mercurielles, avec les préparations sulfu-
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reuses en solutions ou en pommades ; on a même employé les pommades épispastiques; des charlatans ont guéri quelquefois des eczémas chroniques à la seconde période à l'aide de lotions ou de pommades irritantes, en gardant le secret sur leur composition ; mais, si ces divers moyens ont réussi quelquefois, on doit savoir que le plus ordinairement l'état aigu qu'ils ont déterminé n'a pas été suivi de guérison, et qu'au contraire, dans la plupart des cas, il s'en est suivi une augmentation d'intensité et d'étendue de l'éruption et une prolongation de la maladie. Aussi je crois prudent de s'abstenir de pommades irritantes dans le traitement de l'eczéma à la seconde période, et, dans les cas très chroniques et très graves qui n'ont pas été améliorés par les topiques émollients et par les purgatifs, je préférerais encore à ces pommades les lotions avec une solution aqueuse de potasse au quart ou au huitième; les effets immédiats en sont mieux connus, et, en employant la potasse, on peut s'appuyer sur l'autorité de plusieurs médecins étrangers des plus considérables et des plus expérimentés.
Pendant la seconde période de l'eczéma, il existe souvent une cuisson vive et surtout des démangeaisons tellement intenses qu'elles empêchent le sommeil et qu'elles constituent un symptôme insupportable dont le malade demande à tout prix à être débarrassé. La disparition et même la diminution de ces douleurs ne sont pas chose facile, et très souvent on ne peut obtenir d'adoucissement qu'avec le temps, à mesure que l'eczéma diminue d'intensité, ou même que lorsque la guérison est complète. On doit savoir cependant que, dans certains cas, on a pu voir survenir la diminution de la démangeaison à la suite de lotions avec une décoction de guimauve et de pavot ou avec du lait d'amandes, après des onctions de cérat contenant ou de l'opium, ou du camphre, ou une
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légère proportion de cyanure de potassium (cérat ou coldcream, 30 grammes; cyanure de potassium, de 0f,10 à 0^,25). Une pommade au chloroforme a été également employée; elle produit une cuisson momentanée préférable à la démangeaison. On a encore obtenu quelquefois de la sédation à l'aide de lotions avec une solution de sublimé (eau distillée, 300 grammes; sublimé, de 0*r,10 à 0*%25), à l'aide de bains de sublimé (10 grammes de sublimé dissous dans l'alcool pour un bain). Dans ces derniers temps, on a employé les lotions avec une solution de cocaïne au centième ou au cinquantième, et on a observé un effet sédatif; pour ma part, je n'ai constaté de l'emploi de ce moyen qu'une amélioration momentanée. Dans quelques cas, des démangeaisons très intenses ont été calmées par l'application incessante de compresses imbibées d'eau froide ; et, d'un autre côté, il m'est arrivé souvent de produire une sédation semblable à l'aide de lotions renouvelées plusieurs fois par jour avec de l'eau «chaude employée seule ou additionnée d'une solution légère de sublimé. Dans les eczémas de l'anus et des tparties génitales, qui sont accompagnés très souvent de «démangeaisons insupportables, j'ai réussi souvent à calmer ce prurit par ces lotions chaudes. Les lotions avec la solution de potasse, suivant la méthode d'IIébra, les applications d'une solution de nitrate d'argent, d'acide tphénique étendu d'eau, au centième ou au millième, ^peuvent avoir un même résultat.
A l'intérieur, on a conseillé les préparations opiacées, l'aconit, la belladone, l'eau distillée de lauriercerise, les préparations de valériane; mais il faut peu compter sur ces moyens pour calmer les démangeai- S&&8. Chez plusieurs malades tourmentés par un prurit intense et incessant, j'ai obtenu quelquefois un bon 'résultat de l'administration du bromure de potassium 4 la dose journalière de 4 i 4 grammes; mats, dans
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d'autres cas semblables, ce moyen a échoué complètement.
Lorsque la maladie est arrivée à la troisième période ou même lorsque les symptômes qui caractérisent la période de sécrétion commencent à diminuer d'intensité, les éraollients et les dérivatifs deviennent inutiles ou nuisibles et il faut avoir recours à des modificateurs généraux ou locaux. Les modificateurs généraux appartiennent à la médication reconstituante, ou à la médication altérante. Les premiers, qui comprennent l'huile de foie de morue, les amers, tels que les préparations de gentiane, de raifort, de cresson, de quinquina, quelques pré* pai alions de fer et en particulier le sirop ou les pilules d'iodure de fer, conviennent dans les eczémas dévelop^ pés chez des individus débilités, scrofuleux ou au moins lymphatiques, eczémas que Bazin considère comme des scrofulides bénignes. Je ne crois pas que la scrofule seule suffise pour produire l'eczéma et je ne place pas cette maladie au nombre des affections scrofuleuses ; mais, comme l'observation apprend que des éruptions eczémateuses se développent fréquemment chez des individus débilités et particulièrement chez des enfants lymphatiques ou affaiblis par une mauvaise nourriture, on doit croire que la débilité est une cause sinon de développement, au moins de prolongation de l'eczéma ; et il est indiqué, dans ces circonstances, de modifier l'économie par une bonne nourriture et par les médicaments reconstituants qui viennent d'être nommés. Chez les très jeunes enfants nourris par une nourrice qui a peu de lait ou du lait de mauvaise qualité, on voit souvent un eczéma impétigineux se développer et se perpétuer à la tète et même sur toutes les régions; il ne faut pas hésiter, dans ces circonstances, à changer de nourrice. Chez des enfamts de quelques mois, je me suis bien trouvé de l'administration de l'huile de foie de morue à la dose d'une
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cuillerée à café deux ou trois fois par jour; on combat ainsi une disposition générale qui entrave la marche de l'éruption et qui concourt à sa durée.
Comme agents de la médication altérante, les préparations alcalines, et en particulier le bicarbonate de soude, le laclate et le benzoate de soude, la magnésie, l'eau de chaux, sont assez fréquemment employées dans le traitement de l'eczéma. Bietl, Cazenave, Devergie, ont surtout conseillé la médication alcaline dans le lichen; Bazin a cherché à en préciser davantage F indication, en faisant de cette médication une sorte de spécifique contre les affections cutanées qu'il considère comme de nature arthritique. Sans adopter les opinions théoriques de Bazin, je reconnais que les alcalins et surtout que le bicarbonate de soude sont souvent utiles dans le traitement de certains cas d'eczéma, dans les formes sèches, lichénoïdes ou squameuses, et même dans Feczéma vésiculeux avec sécrétion, mais lorsque le suintement et les phénomènes locaux inflammatoires diminuent d'intensité. Chez les goutteux, chez les individus nerveux, gastralgiques ou dyspeptiques, les alcalins sont également indiqués; ils modifient heureusement et l'eczéma et l'état des voies digestives. Chez les goutteux qui transpirent facilement, il arrive souvent que l'eczéma se développe dans les parties qui sont le siège d'une transpiration abondante, et cette sueur parait être pour quelque chose dans la cause et dans la prolongation de l'éruption ; en modifiant soit la quantité, soit la qualité de la transpiration, les alcalins peuvent être utiles et on les a employés souvent avec succès dans les eczémas des aisselles, des aines, des parties -génitales et de l'anus. La médication alcaline est contre-indiquée chez les individus lymphatiques, scrofuleux ou très affaiblis.
Mais dans le traitement de Feczéma, le médicament par excellence, c'est l'arsenic ; on peut en attendre les
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effets les plus heureux, à la condition de l'administrer à propos. Les préparations arsenicales, en effet, ne conviennent jamais dans l'eczéma, tant qu'il existe des phénomènes d'inflammation locale; elles auraient un effet nuisible en agissant sur la peau comme des irritants, et elles pourraient déterminer des poussées aiguës. Elles rendent, au contraire, des services incontestables dans les eczémas qui ont perdu toute acuité, qui sont arrivés à la troisième période, à la période de siccité, et qui sont caractérisés principalement par un état lichénoïde ou par la production incessante de squames ou de croûtes sèches. Avec cette condition de période, l'arsenic peut trouver son emploi dans toutes les formes de l'eczéma et chez tous les malades indifféremment. Chez les scrofuleux, il aide souvent l'action de la médication reconstituante; chez les individus nerveux ou goutteux, chez ceux que Bazin appelle arthritiques, il est également indiqué, et j'en ai très souvent obtenu de très bons effets pour obtenir une guérison complète en l'administrant, soit d'emblée, soit après les alcalins.
Il existe plusieurs préparations d'arsenic : la solution de Fowler (arsénite de potasse), à la dose de 4 à 25 gouttes, la solution de Pearson (arséniate de soude), à la dose de 10 à 40 gouttes, sont fréquemment employées; on donne également l'acide arsénieux en solution ou en pilules à la dose de 2 à 10 milligrammes par jour. Je préfère, comme plus commode, une solution d'arséniate de soude, dosée de manière qu'une cuillerée à bouche contienne 5 milligrammes du médicament ; j'en prescris une cuillerée par jour; j'en porte la dose jusqu'à deux ou trois cuillerées (40 et 15 milligrammes); et cette préparation, très facile à prendre et à graduer, est généralement très bien supportée par les voies digestives. J'emploie aussi quelquefois l'arséniate de fer, principalement chez les individus lymphatiques, et je l'associe fréquem-
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ment avec les amers et avec l'huile de foie de morue. Ce médicament est surtout indiqué dans les impétigos chroniques; insoluble dans Peau, l'arséniate de fer est administré en pilules à la dose de 2 à 10 centigrammes par jour ; un moyen facile de le doser est de le mêler avec de la conserve de rose et de diviser la masse en pilules contenant chacune un centigramme d'arséniate.
Les préparations arsenicales doivent être continuées longtemps. Dans sa dernière période, en effet, l'eczéma persiste souvent pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois, sous forme de squames fines et peu étendues ; pour assurer la guérison et pour empêcher des recrudescences de la maladie, il est bon de prescrire aux malades de continuer l'arsenic; dans le cas où le médicament doit être pris pendant plusieurs mois» on doit en interrompre momentanément l'usage de temps en temps, pendant dix ou quinze jours, pour empêcher son action irritante sur l'estomac et surtout pour empêcher l'accumulation de l'arsenic, qui peut se faire à la longue dans les viscères.
Dans le traitement de l'eczéma, comme pour toutes les autres maladies de la peau, on a fait pendant longtemps usage du soufre, qu'on regardait comme une sorte de spécifique contre les maladies cutanées de toute nature. Ce médicament est nuisible dans les deux premières périodes de l'eczéma, et son indication est même assez bornée dans la dernière période. C'est principalement dans la forme sèche pityriasique que le soufre peut avoir quelque avantage, soit que cette forme ait été précédée d'une éruption véritablement eczémateuse, soit qu'elle ait toujours été caractérisée par des squames. Dans ces formes sèches, on peut souvent, avec avantage, avoir recours successivement aux arsenicaux et aux sulfureux. Le soufre convient encore souvent chez les malades atteints de catarrhe bronchique coïncidant ou alternant avec des eczé-
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mas. Chez les sujets lymphatiques, ces préparations sulfureuses sont également avantageuses lorsque l'état général a déjà été modifié par les amers et les reconstituants.
Le soufre est prescrit sous forme de poudre (soufre sublimé), à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes, de pastilles, au nombre de six à huit par jour, de sirop sulfureux à la dose de deux ou quatre cuillerées à bouche par jour (sirop sulfureux de Crosnier), ou d'eaux minérales naturelles, dont le malade prend un ou deux verres par jour. Les eaux minérales les plus employées sont celles d'Enghien, de Labassère, d'Eaux-Bonnes, de Cauterets et de Saint-Honoré.
On a encore conseillé, dans le traitement de l'eczéma,, une fouie de médicaments, ordinairement composés, vantés et vendus par les charlatans et par les pharmaciens, et dont quelques médecins ont le tort de conseiller l'usage sans savoir le plus souvent quelle est la composition du remède qu'ils prescrivent. Ces sirops, ces tisanes, ces élixirs, donnés dans un but dépuratif imaginaire, contiennent le plus souvent des préparations de salsepareille, de sassafras ou de gayac, auxquelles sont associés de Tiodure de potassium ou du mercure. On doit savoir que ces deux dernières substances sont nuisibles dans l'eczéma, et, quant aux autres préparations plus ou moins secrètes dont nous parlions tout à l'heure, elles sont ordinairement excitantes, et, si elles ont opéré quelques guérisons, elles amènent le plus souvent des recrudescences aiguës qui prolongent la durée de l'éruption.
L'action des différents remèdes que je viens d'indiquer suffit souvent pour effectuer la guérison de l'eczéma; quelquefois cependant, pour accélérer la terminaison, on peut leur associer quelques moyens topiques. En premier lieu se trouvent les bains, utiles à toutes les périodes de l'eczéma ; les plus favorables sont les bains émollients de son ou d'amidon ou de gélatine; quelque-
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fois, vers la fin de la maladie, alors que toute trace d'inflammation locale a disparu, on peut conseiller avec avantage des bains rendus alcalins par l'addition de 400 à 200 grammes de sous-carbonate de soude, ou même, en cas de pityriasis très chronique, des bains sulfureux préparés avec 60 à 125 grammes de sulfure de sodium ou de potassium ; chez les scrofuleux et chez les sujets lymphatiques, ces bains sulfureux associés aux sulfureux à l'intérieur ou aux médicaments reconstituants sont indiqués à la un des eczémas à forme impétigineuse. Dans quelques cas d'eczémas rebelles, on a conseillé encore des bains de sublimé, préparés en ajoutant à un bain 10 à 15 grammes de sublimé dissous dans la quantité suffisante d'alcool pour les dissoudre. Ces bains ont quelquefois réussi, mais l'indication de leur emploi ne peut être méthodiquement formulée.
Les lotions sont peu utiles; quelquefois cependant, pour faire tomber les squames et pour diminuer la sécrétion épidermique, on peut laver les parties malades avec une infusion de mélilot, avec de la teinture de benjoin largement étendue d'eau, avec de l'eau blanche légère, avec une solution très étendue de sublimé ou d'acide phénique, avec une solution alcaline, ou même avec de l'eau sulfureuse très peu chargée. Comme je l'ai déjà dit, ces lotions ont souvent pour effet de calmer les démangeaisons, quelquefois encore très vives dans la troisième période de l'eczéma.
J'ai déjà indiqué que, dans le début de l'eczéma et dans la période de sécrétion, les pommades étaient le plus souvent nuisibles ; à la fin de la maladie, et surtout dans la forme squameuse pityriasique, elles peuvent avoir quelquefois une certaine efficacité pour hâter la guérison. Il faut savoir cependant que certaines personnes ne peuvent supporter le contact d'un corps gras, sans que la peau s'enflamme immédiatement ; chez ces
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malades, il y a une contre-indication formelle à l'emploi de toute pommade.
L'excipient des pommades employées dans le traitement de l'eczéma est ordinairement constitué par de l'axonge; je dois cependant prévenir que cette substance se rancit promptementet devient alors irritante; il en est de même de la glycérine de mauvaise qualité ; on doit également l'éviter et on doit préférer, pour composer les pommades, le cérat frais ou le cold-cream, la moelle de bœuf, la graisse de veau, l'onguent rosat, ou même le suif épuré et surtout la vaseline. Quant à la partie active des pommades à employer contre l'eczéma, on la trouve surtout dans les sels mercuriels, dans l'oxyde rouge, dans le calomel, dans le sublimé, dans le nitrate de mercure. Ces substances entrent dans la plupart des pommades vendues pour le traitement de l'eczéma et dont la composition est tenue secrète. Pour obtenir de ces pommades un effet favorable et pour éviter la recrudescence aiguë qu'on peut toujours craindre de leur application, on doit employer les sels mercuriels à faible dose : le calomel à la dose de 20 à 30 centigrammes pour 30 grammes d'excipient, l'oxyde rouge, le sublimé et le nitrate à la dose de 5 à 40 centigrammes pour la même quantité d'excipient. Je me suis servi très souvent avec avantage d'une pommade contenant pour 30 grammes de cold-cream ou d'onguent rosat de 2 à 4 grammes d'onguent citrin bien lavé et de 20 à 50 centigrammes de camphre.
Après les pommades mercurielles, on doit mentionner celles qui contiennent du goudron ou de l'huile de cade (goudron ou huile de cade, de 4 à A grammes pour 30 grammes d'excipient); Bazin les employait fréquemment à la fin de la seconde et dans la troisième période de l'eczéma; Hébra s'en servait également; pour ma part, j'avoue que je crains leur emploi; je m'en suis rarement bien trouvé, et je ne vois leur indication que dans des
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pityriasis rebelles et particulièrement dans les pityriasis anciens et habituels du cuir chevelu. Je dirai la même chose des pommades sulfureuses ; excepté pour les pityriasis de la tête, elles sont rarement utiles dans le traitement de l'eczéma ; quand on les prescrit, on doit employer, pour incorporer à l'excipient, une dose de soufre plus faible que celle qui est indiquée dans la plupart des formulaires; je ne prescris jamais plus d'un trentième de soufre et souvent même j'abaisse la dose jusqu'à un soixantième. Pour la confection des pommades, on a employé encore quelques sels de cuivre ou de fer, le tanin, l'iodure de soufre; mais ces préparations sont moins usitées et agissent moins sûrement que les pommades mercurielles; leur indication est d'ailleurs à peu près la même. Je regarde comme bonnes, alors même que les phénomènes inflammatoires ne sont pas complètement dissipés, des onctions sur les parties malades avec de la vaseline additionnée d'un dixième ou d'un quinzième d'oxyde de zinc.
Pour favoriser la guérison de l'eczéma, surtout lorsque la maladie siégeait à la tête ou à la face, on a eu longtemps r habitude de placer et d'entretenir au bras ou à la cuisse des malades un vésicatoire ou un cautère ; cette pratique, empruntée aux idées surannées d'un humorisme grossier, a été complètement abandonnée, Biett et ses élèves ayant surabondamment démontré, par de nombreuses observations, qu'un vésicatoire, placé au bras ou ailleurs, ne remplaçait en rien la maladie qu'on voulait faire disparaître, et qu'on créait ainsi, pour le malade, une plaie de plus, laquelle même devenait souvent le point de départ d'une nouvelle éruption eczémateuse, développée d'abord autour de l'exutoire, puis pouvant de là s'étendre indéfiniment. Je ne m'élève certainement pas contre ces propositions si sages et si conformes à V observation journalière; mais, ainsi que je l'ai déjà dit à
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propos du traitement général des affections dartreuses, je crois qu'on a été un peu loin en proscrivant d'une manière absolue les exutoires chez les eczémateux; j'en ai retiré plusieurs fois de bons effets dans quelques cas particuliers, ce sont ceux qui se rapportent à ces balancements qui s'établissent quelquefois, entre une manifestation eczémateuse et une affection non cutanée, bronchite, asthme, gastralgie ou toute autre maladie. Dans ces circonstances, j'ai pour habitude, au moment ou* l'éruption s'efface, d'appliquer au bras un vésîcatoire que je cherche à entretenir plusieurs mois, souvent même indéfiniment; et j'ai vu souvent, sous l'influence de cette lésion artificielle de la peau, s'amoindrir et même disparaître les symptômes de la maladie interne. Je recommande aux praticiens cette indication formelle d'un exutoire.
Parmi les moyens désignés communément contre l'eczéma, on doit faire une large part aux eaux minérales ; non pas que cette médication soit indispensable, toutes les formes d'eczémas peuvent guérir sans les eaux; mais, pour le traitement des maladies comme pour beaucoup d'autres choses moins sérieuses, la mode a une influence réelle et, parmi les malades de la classe aisée, les eaux minérales passent pour un des meilleurs moyens susceptibles d'amener et d'assurer la cure de l'eczéma. D'une manière absolue, je dirai, d'après mon observation, que je crois que les eaux doivent être considérées plutôt comme un complément de traitement, et qu'elles consolident la guérison plutôt qu'elles ne l'effectuent. K ne faut donc envoyer prendre les eaux que les malades atteints d'eczéma dont l'affection a perdu toute acuité et qui se prolonge au delà du terme habituel. La chronicité bien établie, la résistance aux moyens de traitements or* dinairesoubien les récidives rapprochées, voilà les indications bien formelles de la médication par les eaux
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minérales. Quant au choix de la source vers laquelle on dirigera le malade, la période à laquelle l'éruption est parvenue, la forme qu'elle revêt et l'état général du sujet devront être soigneusement consultés.
On doit se rappeler que les eaux minérales ne conviennent pas à la première période de l'eczéma, ni même au début de la seconde, à moins qu'il ne s'agisse de quelques eaux laxatives, telles que celles de Niederbronn, de Hombourg, de Kissingen et de Marienbad, et encore ces eaux ne doivent être prises qu'en boisson, les bains salins ayant à ce degré de la maladie une action trop irritante. Mais, comme ces eaux ne perdent pas leur vertu par le transport, on peut les administrer à domicile, et il est inutile d'aller les prendre à la source.
Pendant la seconde période, les eaux autres que celles que je viens d'indiquer sont ordinairement nuisibles; cependant, lorsque la période de sécrétion continue trop longtemps, lorsque des croûtes se renouvellent incessamment par des poussées non interrompues ou très rapprochées, on peut chercher à accélérer la guérison à l'aide des eaux minérales; mais il faut alors se méfier des eaux trop chargées de sels ou de soufre, ainsi que des eaux trop chaudes; elles augmenteraient infailliblement l'intensité, l'étendue et la durée de l'affection. C'est ce que nous voyons arriver si fréquemment aux malades qu'on envoie imprudemment et prématurément à Enghien, à Barèges, à Bagnères-de-Luchon et à Aix-la-Chapelle, alors que la maladie n'a pas encore perdu tous ses caractères inflammatoires. A la période que je viens d'indiquer, les eaux qu'on doit placer en première ligne sont surtout celles de Saint-Gervais en Savoie : d'une température peu élevée, diurétiques, diaphoniques, légèrement laxatives, et contenant une très légère proportion de soufre, ces eaux conviennent parfaitement dans les eczémas affectant depuis quelques mois la marche
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chronique, sans être arrivées à la période de siccité complète ; elles sont d'ailleurs également utiles lorsque l'eczéma est parvenu à la dernière période et lorsqu'il affecte la forme squameuse ou lichénoïde ; chez les individus nerveux, gastralgiques, j'ai eu bien souvent à me louer de l'effet de ces eaux pour déterminer et pour consolider la guérison. Dans ces mêmes conditions, à côté des eaux de Saint-Gervais, mais après elles, je mentionnerai les eaux sulfureuses qui s'altèrent rapidement et qui acquièrent ainsi des propriétés sédatives, telles que celles de Molitg et de Saint-Sauveur; les eaux de Schlangenbad, de Néris, de Pfeffers peuvent également convenir dans les eczémas avec démangeaisons persistantes et avec prédominance des phénomènes nerveux. Lorsque l'eczéma est associé au rhumatisme, aux névralgies, à la goutte, on peut employer avec avantage les eaux alcalines de Royat, de Plombières, de Gastein; celles de Bourbonne, de Bourbon-l'Archambault, de Wiesbaden seraient trop chaudes et trop minéralisées, et amèneraient à la peau une excitation défavorable.
Plus tard, lorsque la maladie est arrivée depuis longtemps au troisième degré et lorsqu'elle s'éternise sous forme de pityriasis par une sécrétion épidermique furfuracée incessante, il faut recourir à des eaux minérales plus énergiques, à celles de la Bourboule, de Schiznach, d'Aix-la-Chapelle, d'Ax, de Bagnères-de-Luchon, et en choisissant, pour les eaux sulfureuses, les sources les moins minéralisées. Par le fait de l'administration de ces eaux prises en boisson et en bains, il n'est pas rare de voir la maladie eczémateuse revêtir momentanément la forme aiguë et la guérison ne survenir qu'après une poussée inflammatoire vers la peau. Les eaux que je viens de nommer sont surtout indiquées lorsque l'eczéma est développé chez des sujets lymphatiques et scrofuleux. Toutefois, dans ces circonstances, je leur
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préfère encore les eaux d'Uriage, sulfureuses et très fortement minéralisées, qui conviennent principalement chez les enfants lymphatiques, atteints pendant plusieurs .années d'eczéma à forme impétigineuse. Lorsque l'eczéma, quelle que soit sa variété, est lié à la scrofule, les -eaux chlorurées sodiques, telles que celles de Salins, de Kreuznach, de Nauheim, de Salies en Béarn, de Salins-Moustiers, d'Ischl en Autriche, peuvent également donner de bons résultats; les médecins allemands et russes les conseillent habituellement dans ces conditions. Lorsque les éruptions eczémateuses coïncident ou alternent avec les affections catarrhalesdes muqueuses et principalement avec celles des voies aériennes, on peut avoir recours avec avantage aux Eaux-Bonnes, aux eaux de Cauterets et aux eaux d'Enghien ; dans ces eczémas cutanés et muqueux, principalement chez les malades présentant en outre des symptômes d'asthme, je me suis souvent bien trouvé d'une saison aux eaux du Mont- Dore, suivie d'un traitement thermal aux eaux arsenicales de la Bourboule.
Lés eaux de Louesche, dans le Valais, trouvent également leur application et jouissent d'une grande réputation dans le traitement des eczémas chroniques. Administrées en bains prolongés de deux à quatre et même cinq heures, ces eaux, d'une minéralisation faible, mais très •chaudes, déterminent vers la peau, au bout de quelques jours, une fluxion désignée sous le nom de poussée, qui se manifeste soit par des taches rouges érythémateuses, soit par des vésicules et des pustules dont la durée est assez «courte. Cette éruption artificielle parait agir comme une inflammation substitutive, et elle est souvent suivie de résultats heureux dans plusieurs affections chroniques •de la peau et en particulier dans l'eczéma. Dans cette dernière maladie, le traitement thermal par les eaux de Louesche est indiqué lorsque l'affection est ancienne, lors-
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qu'elle a résisté à plusieurs traitements méthodiques et même lorsqu'elle a persisté ou récidivé après des essais infructueux d'autres eaux minérales. Pour des eczémas rebelles, pour des lichens invétérés, caractérisés par la rudesse et l'épaississement de la peau, ces eaux de Louesche conviennent particulièrement et amènent souvent sinon la guérison complète, au moins une amélioration nolable dans l'état de la peau.
A propos des eaux minérales, je ne dois mentionner les bains de mer que pour conseiller de s'en abstenir. On doit savoir que non seulement les bains d'eau de mer, mais que même l'habitation au bord de la mer aggravent l'eczéma et favorisent souvent l'éruption de cette maladie; l'eau de la mer, et même l'air ambiant chargé de principes salins, ont sur la peau une action irritante qu'on doit craindre chez les sujets atteints d'eczéma ou disposés à en être affectés.
Hais, quels que soient les moyens qu'on emploie pour favoriser la guérison de l'eczéma, on doit se rappeler que les précautions hygiéniques tiennent une place importante dans le traitement de cette affection. Les malades doivent éviter toute fatigue, toute excitation générale; j'ai remarqué que les exercices violents du corps, tels que ceux que procurent la gymnastique, les armes, la chasse, des courses rapides et prolongées, et qui déterminent une sueur abondante, sont souvent suivis d'exaspération dans l'état des éruptions eczémateuses. Les personnes en puissance d'eczéma devront donc faire attention de ne pas se fatiguer assez pour qu'il se produise chez eux une transpiration. D'un autre côté, on devra se rappeler ce que nous avons dit à propos de i'étiologie, que l'eczéma avait souvent pour point de départ un travail intellectuel opiniAlre, ou des veilles habituelles trop prolongées, ou des émotions morales tristes. Certaines professions produisent, par des contacts irri-
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tants, un eczéma qui récidive constamment par l'action répétée de la cause; lorsque cela sera possible, il faudra donc changer de profession, ou, du moins, éviter autant que possible le contact direct des substances irritantes. Enfin les eczémateux devront se soumettre à un régime alimentaire tout particulier, duquel on bannira complètement le porc et ses diverses préparations, les poissons, les coquillages, le gibier, et particulièrement le gibier noir ou faisandé, les mets épicés, les sucreries, les diverses espèces de choux, les fraises, les noix, le vin pur, le café et les liqueurs alcooliques. Ces diverses précautions hygiéniques sont nécessaires, non seulement pendant la maladie, pour aider Faction des autres moyens thérapeutiques administrés dans le but d'amener la guéri sod, mais elles doivent être observées habituellement par les personnes disposées à l'eczéma et qui en ont déjà été atteintes. Celte hygiène spéciale est le moyen par excellence pour prévenir autant que possible les récidives.
En terminant ce long chapitre de la thérapeutique de l'eczéma, si nous nous demandons comment agissent les divers moyens à l'aide desquels on cherche à combattre cette maladie, nous verrons que la plupart agissent comme antiphlogistiques, en attaquant l'inflammation de la peau ; que certains arrivent au même but par une action substitutive; que plusieurs déterminent sur d'autres appareils des sécrétions dérivatives salutaires; que d'autres, modificateurs généraux, tels que les amers, l'huile de foie de morue et les toniques, ont un effet reconstituant sur l'ensemble de l'économie ; que d'autres encore, tels que les alcalins, le soufre et l'arsenic, paraissent emprunter leur vertu à une action élective qu'ils exercent sur la peau. Mais, comme je l'ai dit à propos du traitement de la diathèse dartreuse, la thérapeutique ne paraît avoir véritablement d'action que sur les manifestations cuta-
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nées, sans atteindre la cause constitutionnelle qui les produit, et c'est ainsi qu'on peut expliquer la réapparition si fréquente des éruptions eczémateuses, malgré le traitement le plus sévère et le mieux indiqué.
A l'exemple d'Erasmus Wilson, je vais décrire maintenant, sous le nom d'affections eczémateuses^ des éruptions qui pour moi se rapportent véritablement au genre eczéma, mais qui en diffèrent en apparence par quelques caractères objectifs spéciaux, lesquels caractères les ont fait considérer par la plupart des auteurs comme des maladies distinctes. Sans rien abandonner de mes opinions sur la nature de ces maladies, je crois devoir en faire une description à part, pour ne pas rompre complètement avec la tradition et pour rendre encore plus complète l'histoire de l'eczéma et de ses différentes formes. Ces affections eczémateuses sont l'impétigo, le pityriasis, le lichen.
2° Impétigo.
Définition et historique. — Le mot impétigo (du latin impetusy impétuosité) est à peu près synonyme de l'expression éruption; il a été employé d'une manière vague par les auteurs latins, pour désigner des affections cutanées de forme et de nature variées; et il est également impossible de savoir au juste à quelle maladie cutanée les médecins du moyen âge appliquaient ce terme d'impétigo, encore plus général peut-être que celui d'herpès. Cette confusion nosologique continua jusqu'à Willan, qui le premier affecta le mot impétigo à une maladie bien déterminée, et en donna une définition claire et précise. Pour Willan et pour son élève Bateman, l'impétigo est
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une affection cutanée constituée par l'éruption de pustules jaunâtres, rassemblées en groupes, accompagnée* de démangeaisons, et se terminant par des croûtes minces et jaunes. Celte définition a été généralement acceptée; mais l'impétigo, rangé par Willan et son école dans l'ordre des affections pustuleuses, à côté de l'ecthyma et de la variole, a été placé par Alibert dans la classe des dermatoses darlreuses, et a été désigné par lui sous le nom de mélitagre, plus particulièrement encore sous celui de mélilagre flavescente, dans sa forme aiguë, la plus commune et la plus caractérisée. Dans ces derniers temps, plusieurs auteurs, frappés de la grande similitude des caractères de l'eczéma et de l'impétigo, ont considéré celte dernière maladie comme n'étant qu'une variété de l'eczéma (voy. Eczéma, p. 707); j'ai émis cette opinion le premier en France, et dans le même temps elle était professée en Angleterre par Erasmus Wilson et par Anderson, et en Allemagne par Hébra. En effet, l'eczéma et l'impétigo surviennent sous l'influence des mêmes causes, ces deux états morbides présentent les mêmes symptômes, la même marche, ils réclament le même traitement, et ils ne diffèrent véritablement l'un de l'autre que par une intensité un peu plus grande de l'inflammation cutanée dans l'impétigo, cette inflammation se traduisant alors par de petites pustules et non par des vésicules ; et encore dans les cas les plus communs, est-il ordinaire d'observer au début de la maladie un mélange de pustules impéligineuses et de vésicules eczémateuses, de telle sorte qu'il est souvent difficile de dire si l'on a sous les yeux un impétigo ou un eczéma. Les Willanistes avaient déjà tellement reconnu la difficulté pratique de distinguer où finit l'impétigo et où commence l'eczéma, qu'ils avaient admis, pour sortir d'embarras, une forme hybride, qu'ils avaient désignée sous le nom d'eczéma impétigineux. II est beaucoup plus simple et plus pra-
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tique de dire que l'impétigo n'est qu'une forme de l'eczéma, caractérisée par l'existence de petites pustules initiales et par une épaisseur plus grande des croûtes. J'ai déjà développé cette opinion dans le chapitre consacré à l'histoire de l'eczéma; néanmoins, pour me conformer à l'usage, et pour être plus complet, je crois devoir donner une description détaillée de l'impétigo, tout en m'exposant à des répétitions inévitables.
Symptômes. — L'impétigo débute le plus souvent par une tache rouge plus ou moins étendue, survenue dans un endroit quelconque du tégument externe, sur laquelle apparaissent promptement une quantité variable de pustules petites et souvent acuminées, groupées et pressées les unes à côté des autres; ces pustules ainsi rapprochées et souvent confondues, sont dites psydraeiées. Après peu de jours, souvent dès le lendemain, ces pustules se rompent, et cette rupture de l'épiderme donne lieu à l'épanchement d'un fluide plastique qui ne tarde pas à se concréter pour former des croûtes. La couleur la plus ordinaire de ce fluide est jaune, et les croûtes qui se forment, sont d'une couleur jaunâtre; ces croûtes sont d'ailleurs assez épaisses, anfractueuses, et ressemblent, par leur coloration et par leur aspect, à des fragments de miel épaissi au contact de l'air, d'où le nom pittoresque de mélitagre flavescente (melitagra flavescens) proposé par Alibert pour désigner cette maladie et pour remplacer l'expression impétigo. Ces croûtes sont ordinairement peu adhérentes, et, si elles se détachent trop tôt, on voit au-dessous d'elles des ulcérations superficielles de la peau, absolument semblables à celles qui existent dans l'eczéma; de la surface de ces ulcérations, s'écoule incessamment le même liquide plastique qui sort des pustules initiales rompues, lequel se concrète de nouveau en croûtes de même couleur et de même aspect. Ces concrétions croûteuses peuvent ainsi tomber et se renouveler
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un certain nombre de fois; puis, après un temps variable, elles deviennent plus sèches, plus minces, elles tombent spontanément, et elles laissent alors à leur place une surface rouge, laquelle, devenant le siège d'une desquamation épidermique plus ou moins prolongée, pâlit peu à peu pour reprendre définitivement ensuite la couleur naturelle de la peau.
Relativement à l'éruption, on trouve donc dans l'impétigo, comme dans l'eczéma, trois périodes successives, une initiale, ordinairement de courte durée et presque éphémère, constituée par le développement des pustules, une seconde qui se prolonge pendant des semaines et des mois, et qui est caiactérisée par une sécrétion séropurulenle se concrétant en croûtes, enfin une troisième terminale dans laquelle, les croûtes étant tombées, la peau présente une coloration rouge et une desquamation épidermique, incessamment renouvelée, laquelle peut se prolonger pendant plusieurs semaines. Dans cette dernière période, lorsque les malades ont pris un bain, la partie malade est souvent luisante, comm^ vernissée, et Tépiderme trop sec peut se casser et se crevasser de manière à constituer la variété d'eczéma qui est désignée ordinairement sous le nom d'eczéma fendillé. Peu h peu ces craquelures, qui font ressembler la peau de la partie malade à un vieux plat de faïence, s'effacent, la rougeur diminue, la desquamation devient de plus en plus fine, et la peau finit par reprendre son aspect normal, sans qu'il reste aucune macule, aucune cicatrice.
Les lésions cutanées qui constituent ces trois périodes que je viens d'indiquer se succèdent ordinairement, mais elles peuvent exister simultanément en des régions différentes ou même à côté les unes des autres ; il est même assez ordinaire de voir à côté des croûtes impétigineuses, et sur les confins de la partie malade, des pustules nouvelles qui annoncent l'extension de la maladie. On doit
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être prévenu également que ces pustules peuvent reparaître à plusieurs reprises dans le cours de la maladie, pendant la seconde et pendant la troisième période, de manière à constituer de nouvelles poussées.
Chez certains malades et particulièrement chez les scrofuleux et chez les individus qui présentent l'apparence d'un tempérament lymphatique très prononcé, l'éruption impétigineuse peut ne s'accompagner d'aucun phénomène de réaction locale; il n'y a pas de douleur, pas de chaleur, les malades ressentent à peine une légère démangeaison. Néanmoins, le plus ordinairement, au moment de l'éruption, il existe dans la région affectée un sentiment plus ou moins vif de chaleur, de cuisson; quelquefois même les malades accusent des élancements assez aigus ; mais le phénomène le plus commun est certainement la démangeaison, qui oblige le plus souvent les malades à se gratter et à enlever les croûtes avant que les ulcérations soient recouvertes d'un épiderme nouveau. Habituellement l'impétigo est une maladie apyrétique, et, pendant son développement, la santé générale est conservée; quelquefois cependant, au début, au moment où apparaissent les pustules initiales, il y a un léger mouvement fébrile précédé de quelques frissons et accompagné d'une diminution de l'appétit et d'un sentiment de courbature générale. Dans le cours de la maladie, on observe rarement de la fièvre, à moins d'une complication ou d'une nouvelle poussée éruptive. Dans le voisinage de l'impétigo, on observe quelquefois un engorgement inflammatoire des ganglions qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques de la région malade. Cette complication est observée particulièrement chez les scrofuleux et peut être le point de départ d'abcès aigus ou chroniques: ces ganglions enflammés se rencontrent surtout dans les régions cervicales, dans le cas d'impétigo affectant le cuir chevelu. Outre les adénites, on peut encore constater,
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dans le cours de l'impétigo, la présence d'une lymphanhgite, dont lacause est dans l'affection cutanée, et qui se caractérise par des taches érythémateuses, par des rubans rouges et superficiels, par rendolorissement et \è gonflement des ganglions où se rendent les lymphatiques enflammés. Cette lymphangite, qui s'accompagne souvent de fièvre, se manifeste surtout au moment de l'éruption pustuleuse, dans la première période de la maladie. Cette inflammation du système lymphatique paraît d'ailleurs principalement liée à la forme inflammatoire cutanée, qui se traduit par des éruptions pustuleuses; on la rencontre dans l'eclhyma, dans l'impétigo, dans le furoncle; il est bien rare qu'elle existe dans l'eczéma, dans l'herpès et dans les autres maladies inflammatoires de la peau, conslU tuées par d'autres lésions analomiques que les pustules.
Variétés. — Après cette description générale de l'impétigo, il est nécessaire d'indiquer quelques particularités qui surviennent quelquefois dans l'aspect de la maladie, et qui constituent des variétés assez distinctes pour avoir mérité une désignation spéciale. Ces variétés classiques ont été décrites par Willan et Bateman sous les cinq formes suivantes : 1° Impétigo figurata; 2° Impétigo sparsa; S' Impétigo erysipelatodes ; 4° Impétigo scabida; 5° Impétigo tvdens. Je vais indiquer rapide* ment les caractères principaux de ces variétés.
Ie Vimpéiigo figuré (I. figurata) est caractérisé p&r des plaques éruptives circonscrites, bien délimitées, d'étendue variable, mais d'une forme à peu près arrondie, et sur lesquelles se voient d'abord des pustules, puis des croûtes jaunes ou vertes, épaisses, lesquelles, en tombant, laissent apercevoir au-dessous d'elles, d'abord des surfaces ulcérées, puis, plus tard, des taches rouges squameuses. Cette variété s'accompagne d'une démangeaison et d'une cuisson d'un degré variable; ces symptômes manquent chez certains malades; ils sont très
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intenses chez d'autres; les phénomènes fébriles sont exceptionnels. L'impétigo figuré est habituellement situé à la face et plus particulièrement aux joues ; on le rencontre aussi à la lèvre supérieure, aux oreilles; il est plus rare aux membres ; il a été observé quelquefois aux mains. Dans cette variété, il est assez commun, suivant l'observation déjà faite par Bateman, de voir associées aux pustules des vésicules d'eczéma, de manière à constituer cette espèce hybride désignée sous le nom d'eczéma impétigineux. -
L'impétigo figuré affecte souvent les enfants et les jeunes sujets, surtout ceux qui présentent les caractères du tempérament dit lymphatique; à cause de ces caractères étiologiques, Bazin a considéré cette variété d'impétigo comme plus ordinairement développée sous la dépendance de la scrofule, et il l'a décrite sous le nom de scrofulide bénigne exsudative, en indiquant, comme des caractères propres à cette éruption, l'abondance de la sécrétion séro-purulente, l'épaisseur des croûtes, l'absence de cuisson et de démangeaison, et la longue durée habituelle de la maladie. Tout en admettant que l'impétigo figuré se montre souvent chez des individus lymphatiques et même scrofuleux, je ne puis le.considérer comme une scrofulide, puisqu'il peut exister en dehors de la scrofule; et il me paraît conforme aux règles d'une bonne nosologie, de ne ranger parmi les scrofulides que les affections cutanées qui ont pour cause nécessaire la scrofule, de même qu'on n'appelle syphilides que les éruptions qui sont nécessairement d'origine syphilitique. J'ajouterai que même chez les scrofuleux, malgré l'assertion contraire de Bazin, on observe souvent des impétigos figurés accompagnés de démangeaisons vives et persistantes.
2° Pans V impétigo disséminé (J. sparsa), les plaques sont éparses dans plusieurs régions, elles n'ont pas de forme régulière; elles sont d'ailleurs constituées égale-
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ment par de petites pustules initiales agglomérées suivies de croûtes de couleur brune ou jaune ; ces plaques sont accompagnées habituellement d'un prurit intense. Elles se montrent le plus souvent aux membres et principalement aux membres inférieurs; on les observe aussi aux mains et elles constituent une des formes de l'eczéma professionnel, qui a été désigné depuis longtemps sous le nom de gale des épiciers, lequel se rencontre chez les personnes disposées à l'eczéma, dont les mains sont habituellement en contact avec deâ substances irritantes, ainsi qu'on le voit chez les teinturiers, chez les confiseurs, chez les garçons de café et chez les gens qui font la cuisine. Bazin considérait l'impétigo disséminé comme étant d'origine dartreuse, et il l'a décrit sous le nom d'impétigo darlreux ou melitagre. Il indiquait avec raison comme siège d'élection de cette forme éruptive les membres, et particulièrement les creux poplités, les plis du bras, la face interne des membres supérieurs et inférieurs. Cette éruption présente habituellement une disposition symétrique, laquelle était, pour Bazin, avec le prurit intense, un des caractères des éruptions herpétiques. Une fois la période pustuleuse initiale passée, cet impétigo disséminé est bien difficile à distinguer de l'eczéma; dans la pratique, on le confond également, souvent, avec une autre forme d'eczéma désignée sous le nom de lichen agrius, forme dans laquelle on voit associées, soit simultanément, soit successivement, des pustules, des vésicules et des papules.
3° Uimpétigo érysipélateux (I. erysipelatodes) se distingue par l'intensité de la rougeur cutanée qui précède et qui accompagne l'éruption pustuleuse. Cette tache est quelquefois tellement rouge et tellement élevée au-dessus du niveau de la peau, qu'on pourrait croire tout d'abord à l'existence d'un érysipèle ; mais le développement des petites pustules de l'impétigo vient caractériser la mala-
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die. Dans cette variété, il existe quelquefois de la fièvre au début, et la partie malade est ordinairement le siège d'une chaleur et d'une cuisson très marquées, auxquelles succède de la démangeaison.
4° Uimpétigo scabieux (J. scabida) est caractérisé par l'épaisseur des croûtes, qui sont souvent brunes ou noirâtres, inégales, fendillées, semblables à Pécorce d'un arbre. Dans cette forme, la sécrétion plastique est abondante; il existe ordinairement des démangeaisons pénibles, et, lorsque la maladie siège aux jambes, elle s'accompagne souvent d'œdème, et donne quelquefois lieu à des ulcérations assez profondes. L'impétigo scabieux affecte principalement les individus débilités par l'âge, par la misère ou par les excès; sa durée est ordinairement longue.
5° Quant à Y impétigo rongeant (I. rodens), dans lequel les pustules sont suivies d'ulcérations profondes et envahissantes, ce n'est pas un impétigo; celle variété, indiquée par Willan et Bateman, et décrite avec détails par Devergie, est une affection appartenant à la syphilis ou à la scrofule; elle doit être rattachée aux syphilides et aux scrofulides.
Outre les cinq variétés admises par Willan et Baleman, je dois encore en signaler quelques autres et particulièrement Y impétigo larvé, Y impétigo granuleux, Yimpétigo contagieux de Fox et Yimpetigo sycosiforme. L'impétigo larvé (J. lawalis), admis par Gazenave, par Devergie et par quelques autres auteurs, n'est à proprement parler que le porrigo larvalis de Willan et de Bateman; c'est un impétigo occupant particulièrement le cuir chevelu et surtout la face, d'où le nom de larvalis (en manière de masque) ; il peut s'étendre également aux oreilles, à la nuque et au cou. Il se développe particulièrement chez les enfants, et il est désigné alors communément sous le nom de croûte de lait. Je ne vois aucune
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différence entre l'impétigo larvé et l'impétigo figuré; il n'y a donc pas à insister sur cette variété, qui ne mérite pas de nom particulier.
Vimpétigo granulé (I. granulata) des auteurs est digne d'une' plus grande attention : Biett, Cazenave, Gibert, Devergie ont désigné sous ce nom une affection cutanée siégeant exclusivement au cuir chevelu et cornstituée par de petites pustules, tantôt isolées, tantôt réunies, qui se rompent très vite, et qui donnent lieu à des croûtes brunes, dures, d'un petit volume, dont une partie recouvre la peau, tandis qu'une autre est adhérente aux cheveux, dans un point de leur longueur, sous forme de galons ou de grains, d'où le nom d'impétigo granulé. En même temps qu'existe cette éruption, les cheveux, surtout lorsqu'ils sont longs, sont souvent mêlés les uns avec les autres, de manière à figurer un véritable feutrage; ils sont agglutinés par une espèce de matière visqueuse, qui parait être le résultat d'une sécrétion sébacée, et, au milieu de ces croûtes et de ces cheveux altérés, on peut apercevoir une quantité plus ou moins grande de poux ordinairement en mouvement et de lentes fortement attachées aux cheveux sous la forme de petits grains grisâtres et arrondis. Pour terminer cette description, j'ajouterai que le cuir chevelu ainsi altéré exhale souvent une odeur fétide et repoussante. Tel est l'impétigo granulé de Biett, qui n'est autre chose que la teigne granulée d'Alibert. Mais je pense que cette éruption doit être séparée de l'impétigo : les pustules sont plus aplaties, plus isolées, plus éphémères; les croûtes sont plus sèches, plus brunes, moins adhérentes à la peau ; c'est une éruption pustuleuse spéciale consécutive à la présence des poux sur le cuir chevelu, c'est réellement une maladie d'origine parasitaire qui est à la phthiriase ce que l'ecthyma esta la gale. La sécrétion sébacée <jui agglutine les cheveux est, comme l'éruption pustu-
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leuse, le résultat de l'irritation du cuir chevelu par la. présence des poux. J'ai l'habitude de désigner l'impétigo granulé et les autres lésions qui l'accompagnent sous le nom de phthiriase capillaire (voy. Trichoma, p. 108; Pathiriase, p. 484).
Sous le nom AHmpétigo contagieux (I. contagiow), Fox (de Londres) a décrit pour la première fois, en 1864, une éruption survenant particulièrement à la face, au cuir chevelu, aux épaules et même sur tout le corps, et constituée par de petites vésicules se transformant promptement en pustules isolées au début, s'élargissant graduel-* lement, puis s'ombiliquant; pouvant alors se réunir deux ou trois ensemble, et se terminant par une croûte brune qui conserve une dépression centrale. Cette maladie ressemble à l'éruption vaccinale ; et Fox dit avoir constaté sa propriété contagieuse, et l'avoir vu régner épidémique*ment. D'un autre côté, le docteur Piffard (de New-York) rapporte à cet impétigo contagieux de Fox une affection cutanée qu'il a eu occasion d'observer, et qui s'était développée chez un enfant de huit mois, quatre semaines après la vaccine, laquelle affection était constituée par des pustules disséminées sur diverses régions du corps et terminées par des croûtes jaunâtres. Gette éruption se prolongea pendant cinq ou six mois et disparut en lais* sant des macules brunes aux places occupées primitivement par les pustules. Pendant le cours de cette maladie, plusieurs personnes en contact avec l'enfant furent atteintes d'une affection semblable, et le docteur Piffard ayant soumis à l'examen microscopique quelques débris de croûtes, crut retrouver des spores mélangées à des lamelles épidermiques, et par conséquent n'hésita pas à expliquer la contagion de la maladie de Fox par sa nature parasitaire.
Que penser de ces descriptions données par Fox et par le docteur Piffard? J'avoue pour ma part n'avoir jamais
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renconlré aucune éruption impétigineuse qui se rapprochât de l'affection dont il s'agit; presque tous lesdermatologistes sont muets sur ce point. Aussi, plutôt que d'admettre cette variété, je serais tenté de rapporter les faits cités par Fox à des varicelles ou à des éruptions vaccinales qui, quelquefois, accompagnent ou suivent la vaccine. Cette dernière opinion pourrait s'appuyer sur ce fait, signalé par Fox, que l'impétigo contagieux a été principalement observé par lui chez des enfants qui venaient d'être vaccinés. Quant à l'observation, due au docteur Piffard, de celte éruption pustuleuse développée un mois après la vaccine et caractérisée par des pustules, se prolongeant pendant plusieurs mois et laissant à leur place des macules brunes, je ne fais pas difficulté d'y voir un exemple de syphilis vaccinale, et, au lieu des spores qu'il a cru trouver dans les croûtes, et dont il a donné le dessin annexé à son mémoire, ne pourrait-on pas plutôt voir des leucocytes mélangés à des lamelles épidermiques?
t>° Impétigo sycosifoime. — Dans mes leçons cliniques sur les maladies de la peau, j'ai cru devoir indiquer comme variétés de l'impétigo deux formes d'éruption pustuleuses que j'ai désignées sous les noms d'impétigo sycosiforme ou pilaris et d'impétigo acniforme. Des observations ultérieures m'ont éclairé sur la nature de ces étals pathologiques qu'on peut rapporter à un seul type consistant dans une inflammation simple des follicules pileux, bien différente de l'impétigo par son siège anatomique spécial ; cette maladie a été longtemps confondue avec le sycosis, sa place nosologique devrait se trouver à côlé de l'acné; mais, comme sa description a été omise dans le chapitre consacré aux inflammations locales de la peau, je crois devoir la présenter ici à propos de l'impétigo, tout en renouvelant mes réserves relativement à sa nature.
Dans cette affection, désignée sous les noms d'eczéma
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et d'impétigo pilaires, d'impétigo sycosiforme (Devergie), de folliculite, de sycosis simple, d'adénotrichie (Hardy), la lésion est constituée par une inflammation simple du follicule pileux, sans productions parasitaires. C'est une maladie ayant le même siège anatomique que le sycosis parasitaire, mais d'une nature toute différente, et, comme je l'ai dit en parlant de la trichophytie sycosique, il serait à désirer que ces maladies fussent désignées par des noms différents.
L'adénotrichie peut affecter toutes les parties pileuses du corps, mais elle siège presque exclusivement au visage, à la barbe, aux favoris, au menton, mais surtout sur la lèvre supérieure, laquelle est seule affectée dans un assez grand nombre de cas. La maladie débute par de petites pustules arrondies, peu saillantes, s'élevant à l'orifice du follicule pileux ; elles sont, le plus souvent, traversées par un poil qui en occupe le milieu. Ces pustules plus ou moins nombreuses, tantôt rapprochées, tantôt disséminées, se rompent, et le liquide qu'elles contiennent se dessèche et forme une croûte. Lorsque plusieurs pustules sont rapprochées, la croûte peut avoir une certaine étendue; elle couvre quelquefois toute la lèvre supérieure, quelquefois elle n'existe que dans le sillon naso-labial ; chez d'autres malades, il y a plusieurs surfaces croûteuses,à la lèvre supérieure, au menton et aux favoris ; cette croûte est plus souvent brune que jaune, elle est sèche, fragmentée, assez adhérente, et, lorsqu'elle est détachée, on voit qu'elle recouvre une surface excoriée semblable à celle qu'on trouve sous les croûtes de l'eczéma impétigineux; elle se reproduit d'ailleurs assez vite. Lorsque les pustules sont plus disséminées, elles se dessèchent et se recouvrent d'une petite croûte isolée qui tombe assez vite sans laisser de traces, et alors on voit tous les jours ou tous les deux ou trois jours de nouvelles pustules apparaître dans un point ou dans un
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autre et se comporter de la même manière. Dans cette affection les poils sont peu altérés, ils sont adhérents au follicule et ils ne tombent pas; ce n'est qu'à la longue •et par suite d'une inflammation folliculettse prolongée qu'on voit quelques poils s'atrophier, se sécher et tomber spontanément, en laissant une alopécie très circonscrite et incomplète.
Sous les pustules, sous les croûtes, il y a peu de gonflement, et c'est à peine si Ton trouve quelques traces d'induration à la base d'un follicule ; il n'y a pas de propagation de l'inflammation au tissu cellulaire sous*cutané ni aux ganglions lymphatiques voisins. Mais il y a quelquefois, surtout à la lèvre supérieure, des excoriations et des fissures douloureuses. Les malades d'ailleurs accusent habituellement des picotements, des élancements, des douleurs au contact de l'air froid ou de quelques liquides irritants. Quelquefois il n'y a aucune sensation douloureuse et la maladie n'est constituée que par l'éruption. La santé générale est ordinairement conservée.
Lorsque cette maladie est le résultat d'une cause accidentelle et momentanée, telle qu'un contact irritant sur une surface barbue, elle peut être aiguë et ne durer que quelques semaines; mais le plus ordinairement elle a une marche chronique et elle peut avoir une très longue durée : tous les jours, ou à des intervalles variés de trois, quatre ou huit jours, on voit se manifester une ou plusieurs pustules qui sont éphémères, mais qui se renouvellent incessamment. Il n'est pas rare de voir ainsi la maladie se prolonger pendant plusieurs années avec des éruptions successives. Au bout d'un temps plus ou moins long, la guérison finit cependant par être obtenue, ordinairement sans alopécie consécutive. Chez quelques malades, même après la guérison, on voit de loin en loin reparaître quelques rares pustules, et les récidives ne sont pas rares; cela est vrai surtout pour le sycosis de la
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lèvre supérieure, souvent causé et entretenu par le flux nasal ; chez certaines personnes, ce sycosis spécial survient chaque hiver, sous t'influence du froid qui amène un coryza.
Le siège spécial de l'éruption aux régions pileuses, l'apparence des pustules traversées par un poil, la sécheresse et la segmentation de la croûte, sont les caractères objectifs qui permettent de reconnaître le sycosis simple; on le distinguera facilement de l'eczéma et de l'impétigo par le siège des pustules occupant exclusivement les follicules pileux et par l'absence d'éruption sur les parties voisines de la barbe ; les pustules d'acné simple ressemblent beaucoup aux pustules sycosiques, mais là encore le siège de l'éruption empêche toute erreur, l'acné ne se développant guère dans les parties de la face recouvertes de poils. La véritable difficulté diagnostique est relative à la distinction à établir entre le sycosis parasitaire et le sycosis simple. Pour résoudre ce problème, on devra se rappeler que dans la trichophytie sycosique les pustules sont plus volumineuses, plus saillantes, qu'il existe souvent de véritables tubercules; il y a du gonflement dû à une infiltration inflammatoire du tissu cellulaire sous-cutané ; d'autre part, les poils sont altérés, ils se laissent arracher facilement, souvent même ils tombent spontanément ; ils sont ternes, gris, engainés, et il est souvent possible d'y découvrir au microscope la présence des spores du trichophyton, signe pathognomonique de la trichophytie; ou encore on trouve dans le voisinage du cuir barbu des plaques d'herpès circiné ou lonsurant; tandis que dans Tadénotrichie, les pustules sont petites, peu saillantes, les tubercules et les nodosités cutanées sont très rares, il n'y a pas de gonflement souscutané, les poils sont peu altérés et adhérents, et on ne peut les arracher qu'avec difficulté et douleur.
L'adénotrichie est une des maladies cutanées les plus
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rebelles ; comme je l'ai déjà dit, il n'est pas rare de la voir se prolonger pendant plusieurs années par des éruptions successives, et même récidiver après des disparitions plus ou moins longues. C'est une affection peu douloureuse ; mais son siège dans une partie découverte et sa ténacité la rendent très pénible.
Le sycosis simple peut être le résultat d'une irritation locale sur la région pileuse ; c'est ainsi qu'on voit la maladie se développer sous l'influence de l'action d'un rasoir mal effilé, par le contact d'un mauvais savon, d'une pommade rance ou irritante, de poussières acres; elle se développe souvent à la lèvre supérieure, dans le sillon naso-Iabial chez les priseurs sous l'influence du tabac, et à la suite d'un coryza par le contact et le séjour du mucus nasal sur la peau. Mais, dans ces circonstances accidentelles, l'inflammation folliculeuse est de peu de durée et d'une intensité médiocre, si le malade est dans de bonnes conditions de santé ; si au contraire la maladie persiste et se prolonge, il faut chercher la cause de cette durée dans une disposition générale inhérente au malade, laquelle disposition peut même à elle seule faire naître la maladie spontanément et en dehors de toute cause locale. Bazin a fait jouer dans la production du sycosis non parasitaire un rôle important à la maladie constitutionnelle qu'il appelle arthritis; je ne veux pas nier que, chez certains malades atteints d'une des variétés de la goutte, le sycosis, et principalement le sycosis sec de la lèvre supérieure, ne puisse pas être observé; mais Bazin a certainement exagéré l'influence de Parthritis, et, d'après mon observation, je serais bien plus tenté d'attribuer l'inflammation chronique des follicules pileux de la barbe au lymphatisme et à la scrofule ; c'est presque exclusivement, en effet, chez les individus présentant les attributs du tempérament lymphatique qu'on voit se développer et se prolonger les sycosis simples. J'ajoute que
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chez ces personnes lymphatiques la trichophylie s'accompagne quelquefois d'une adénotrichie simple, et qu'il est possible de voir, après la destruction du parasite, une folliculite simple persister sur les parties pileuses de la face; le parasite a joué alors le rôle d'une cause irritante accidentelle. Chez les individus herpétiques, on observe aussi quelquefois, soit simultanément, soit successivement, le mélange d'un sycosis avec une des variétés de l'eczéma.
Le traitement de l'adénotrichie est difficile, et les moyens à l'aide desquels on cherche à le combattre sont habituellement peu efficaces. Ges moyens sont locaux ou généraux. Au début de la maladie, il faut avoir recours aux lotions émoliientes, aux cataplasmes de farine de riz, aux bains d'eau de son, en faisant tremper le menton dans le liquide du bain, à des tisanes rafraîchissantes et à des purgatifs salins, répétés de temps en temps ; il faut surtout à ce moment s'abstenir de l'application de toute pommade ou de tout autre corps gras; on se trouvera mieux alors de faire saupoudrer les parties malades avec de la poudre d'amidon ou de talc seule ou mélangée avec du sous-nitrate de bismuth ou de l'oxyde de zinc, dans la proportion d'un dixième ou d'un cinquième ; on peut se servir de ces poudres pendant le jour en employant les cataplasmes de fécule ou de farine de riz pendant la nuit. Ces moyens antiphlogistiques sont à employer non seulement au début, mais en tous temps, lorsqu'il existe de la sécrétion et des croûtes. Plus tard, lorsque la maladie est manifestée par des pustules isolées qui se dessèchent sur place, on peut recourir à des applications un peu astringentes, à des lotions avec une infusion de mélilot, de camomille, de feuilles de noyer; on se trouve bien encore, à ce moment, de se servir de lotions avec l'extrait de Saturne très étendu d'eau, avec de l'eau de goudron, ou mieux avec le coaltar saponiné de Lebeuf
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étendu d'eau tiède, dans la proportion d'une demi-cuillerée aune cuillerée à café de coaltar pour un verre d'eau tiède. A côté des lotions, je puis parler aussi des douches de vapeur ou d'eau sulfureuse pulvérisées projetées sur les endroits malades. En même temps on pourra employer les applications d'un mélange d'eau et de sousnitrate de bismuth avec le quart de poudre de bismuth, ou bien encore d'une pommade préparée avec un vingtième d'oxyde de zinc incorporé à du cold-cream et à de la glycérine. Mais il faut toujours proscrire les pommades à base de soufre ou de sel mercuriel; j'ai constaté souvent leur effet nuisible, si ce n'est peut-être à la fin de la maladie, alors que l'inflammation avait complètement perdu son acuité.
Parmi les moyens locaux proposés contre le sycosis figure l'épilation des régions malades. Bazin conseillait et pratiquait celte opération; pour ma part, j'avoue que je la repousse , elle est douloureuse et inutile : en effet, les poils sont très adhérents aux follicules, on ne peut les arracher sans douleur, et si, quelques jours après l'opération, les phénomènes inflammatoires paraissent se calmer, bientôt, lorsque les poils commencent à reparaître, les pustules se montrent de nouveau et on n'a rien gagné. On n'obtiendra pas davantage des épilalions successives qui seraient pratiquées; je suis donc un adversaire convaincu de l'épilation.
J'ai dit tout à l'heure que fréquemment les éruptions pustuleuses du sycosis étaient causées et entretenues par une maladie constitutionnelle, et cette circonstance écologique doit avoir une grande influence sur le traitement général. Si Ton a des raisons pour reconnaître la disposition goutteuse, on devra administrer les préparations alcalines, et en particulier le bicarbonate et le benzoate de soude, on prescrira des purgatifs de temps en temps, on conseillera un régime diététique très peu stimulant et
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on enverra avec avantage les malades aux eaux alcalines, principalement à Royat,à Saint-Gervais,àSaint-Honoré, à Plombières. Si au contraire, ce qui est le plus ordinaire, les malades sont lymphatiques ou scrofuleux, outre les moyens locaux déjà indiqués, on devra insister sur l'emploi des amers, des toniques ; le sirop de raifort, les préparations de quinquina, l'huile de foie de morue, le phosphate de chaux, le chlorure de sodium, sont indiqués et doivent à la longue produire de bons résultats. Dans ces circonstances, j'ai vu l'arséniate de fer amener la guérison de sycosis anciens et rebelles. Les eaux sulfureuses de Bagnères de Luchon, d'Ax, de Barèges, les eaux chlorurées sodiques de Salins, de Salins-Moutiers, de Kreulznach, les eaux de la Bourboule sont également utiles. Enfin, lorsque le sycosis survient chez des personnes atteintes actuellement ou antérieurement d'éruptions herpétiques, surtout s'il existe en même temps quelques phénomènes goutteux, on trouvera un grand avantage à employer simultanément les alcalins et les préparations arsenicales.
Marche, durée, terminaison. — En indiquant que l'impétigo présente trois périodes successives, j'ai suffisamment signalé la marche ordinaire de celte maladie. Sa durée totale est d'ailleurs variable ; dans quelques cas légers où l'éruption n'est constituée que par quelques pustules en très petit nombre et par des croûtes peu étendues et peu épaisses, la maladie peut ne durer que deux, trois ou quatre semaines ; mais il est ordinaire, même lorsque la maladie n'est ni très grave, ni très étendue, de la voir se prolonger au moins pendant six semaines ; et dans beaucoup de circonstances, que l'éruption soit circonscrite ou disséminée, la guérison se fait attendre pendant deux, trois, quatre mois et plus ; dans la forme dite scabieuse, la durée peut varier de six mois à un an. Chez les enfants lymphatiques et scrofuleux, il n'est
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pas rare de voir l'impétigo s'éterniser pendant plusieurs années; c'est ce qui arrive surtout pour l'impétigo de la face et du cuir chevelu. Dans ces cas graves désignés par Alibert sous le nom de mélitagre chronique, la maladie peut changer de place, et elle présente, relativement à l'étendue et à l'intensité de l'éruption, de nombreuses alternatives d'amélioration et de recrudescence.
La guérison est néanmoins la règle dans l'impétigo, et, après un temps plus ou moins long, la peau reprend ses caractères normaux, et la maladie disparaît sans laisser ni cicatrice, ni altération de coloration dans les régions antérieurement affectées. Quelquefois cependant, lorsque la maladie s'est prolongée longtemps aux membres inférieurs, il reste, à la place occupée par les croûtes, des taches grises ou brunes, qui ne s'effacent jamais. Chez quelques enfants scrofuleux atteints d'impétigo larvé au visage, lorsque les croûtes ont été arrachées violemment, ou bien lorsque la sécrétion a duré très longtemps et lorsque l'ulcération, ordinairement superficielle, a été un peu plus profonde, il peut rester après la guérison de l'impétigo quelques cicatrices légères, mais apparentes et persistantes.
Il arrive quelquefois que la disparition de l'impétigo coïncide avec le développement d'une autre maladie aiguë ou chronique; c'est ce qu'on voit souvent par le fait d'une affection fébrile, et dans ce cas, habituellement, l'impétigo reparaît après la guérison de la maladie accidentelle. Tous les médecins ont vu des impétigos anciens être remplacés par des bronchites chroniques, par des dyspepsies, par des diarrhées persistantes. Chez un sujet atteint depuis longtemps d'impétigo, c'est même un mauvais signe de voir l'éruption se sécher et tendre à disparaître brusquement : cette amélioration est ordinairement l'indice d'une autre affection imminente.
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Avant de quitter ce qui est relatif à la marche de l'impéligo, je dois signaler dans cette maladie la facilité des récidives qui ont lieu après des intervalles variables. Dans ce cas la maladie ne reparaît pas toujours sous la même forme, et il n'est pas rare de la voir affecter successivement l'apparence de l'impétigo, de l'eczéma, du lichen ou du pityriasis ; ce qui se comprend très bien, puisque ces différentes éruptions ne sont, comme je l'ai déjà exposé, que des formes différentes d'un seul et même genre nosologique, de l'eczéma.
Diagnostic. — L'impétigo est caractérisé essentiellement par une éruption de petites pustules acuminées, ordinairement réunies (psydraciées), de peu de durée, et par des croûtes inégales, saillantes, d'une couleur jaune, verdâtre ou brune. Les maladies avec lesquelles cette éruption présente quelque ressemblance sont principalement l'eczéma, l'herpès, l'acné pustuleuse, l'ecthyma, le sycosis, le favus.
L'impétigo n'étant qu'une des formes de l'eczéma, on comprend combien le diagnostic différentiel de ces deux états morbides est difficile à établir, j'affirme même qu'il est quelquefois impossible à la seconde, et surtout à la troisième période. Néanmoins on sera en droit de reconnaître la variété impétigo, par la présence des pustules initiales, tandis que l'eczéma débute ordinairement par des vésicules remplies d'un liquide transparent, par l'existence de croûtes épaisses, rugueuses, jaunâtres ou brunes, tandis que la surface eczémateuse est ordinairement recouverte de squames lamelleuses, molles, ou de croûtes minces, aplaties et moins colorées que dans l'impétigo; l'étendue de l'éruption impétigineuse est habituellement moins grande, la marche de la maladie est souvent plus rapide, et la durée est alors moins longue. Mais il est évident que ce n'est là qu'une question de plus ou de moins, et le plus ordinairement, dans les cas
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douteux, on tourne la difficulté en admettant un eczéma impétigineux.
L'herpès fébrile est facile à distinguer de l'impétigo : il débute par des plaques rouges et vésiculeuses, ordinairement très circonscrites, de peu d'étendue, et qui se recouvrent promptement de croûtes brunes peu épaisses. Sa marche est plus régulière, et sa durée est bien plus courte. Son apparition coïncide toujours avec l'existence d'une affection fébrile.
L'acné pustuleuse simple présente comme l'impétigo de petites pustules acuminées; mais ces pustules sont disséminées, elles durent plus longtemps sans se rompre, et leur dessiccation ne donne lieu à la formation d'aucune croûte.
Dans l'ecthyma, les pustules ont une dimension assez considérable, elles sont régulièrement arrondies, entourées circula irement d'une auréole d'un rouge vif; elles sont isolées les unes des autres, et, lorsqu'elles sont voisines et lorsqu'elles se confondent, il est encore possible à la configuration des groupes, et surtout dans quelques pustules isolées, de reconnaître la forme de la lésion primitive. Les croûtes qui résultent de la dessiccation de la pustule, ont le même aspect arrondi et régulier, elles sont sèches, brunes, et ne présentent pas l'épaisseur, les rugosités et la couleur melliformc des pustules impétigineuses.
Le siège spécial du sycosis parasitaire sur les parties pileuses, l'induration qui entoure les pustules, l'altération de couleur des poils, leur peu d'adhérence et leur •chute, puis surtout le résultat de l'examen microscopique caractériseront suffisamment la maladie parasitaire, pour •qu'il soit facile de la distinguer de l'impétigo.
Il est plus difficile quelquefois de différencier certains favus anciens de l'impétigo du cuir chevelu; mais dans la teigne faveuse, alors qu'au premier abord les croûtes
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n'ont pas un aspect bien caractéristique, un examen un peu prolongé permet toujours d'apercevoir quelques concrétions à dépression centrale ; les cheveux sont tombés en grande partie, et ceux qui restent sont secs, grisâtres et lanugineux ; la tête exhale une odeur spéciale de souris ; et d'ailleurs, dans les cas difficiles, le microscope en faisant reconnaître l'absence ou la présence des spores caractéristiques qui ne manquent jamais dans les croûtes faviques, permet toujours d'établir un diagnostic certain.
Pronostic. — L'impétigo n'est pas, à proprement parler, une maladie grave ; il ne menace jamais l'existence; mais c'est une affection désagréable qui atteint souvent les parties du corps habituellement découvertes, la face, le cuir chevelu et les mains; c'est aussi une maladie dont la durée est quelquefois assez longue, et qui offre chez certaines personnes une grande résistance à la guérison. Son pronostic varie d'ailleurs suivant certaines circonstances relatives à la maladie et au malade. C'est ainsi que l'éruption à marche aiguë, parcourant ses périodes rapidement et occupant un espace peu étendu, est bien moins fâcheuse que l'impétigo â forme chronique, et particulièrement que celui qui revêt la forme scabieuse. L'impétigo disséminé, étendu â plusieurs régions, offre habituellement une plus grande résistance que l'impétigo figuré, caractérisé par quelques plaques seulement. Le siège de la maladie est également important à considérer : l'impétigo des membres inférieurs est ordinairement rebelle et de longue durée; chez les enfants la maladie siégeant au cuir chevelu est habituellement résistante. Chez certaines personnes, je l'ai déjà dit, les récidives sont fréquentes, et, à chaque nouvelle manifestation, la maladie est presque constamment plus grave pour l'étendue et pour la durée. Le pronostic est enfin plus grave encore lorsque la maladie cutanée ne dispa-
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rail que pour faire place à d'autres affections internes plus sérieuses. Chez les individus lymphatiques, scrofuleux ou affaiblis par de mauvaises conditions hygiéniques, et particulièrement chez les enfants, l'impétigo est souvent très tenace et se prolonge pendant plusieurs années. Le moment de la seconde dentition, l'âge de la puberté sont quelquefois alors des époques favorables à la disparition de la maladie cutanée.
Siège anatomique et nature. — Certains auteurs ont placé le siège anatomique de l'impétigo, dans les conduits sudorifères, d'autres dans les glandes sébacées; il est certain que le siège de cette maladie est le même que celui de l'eczéma, et que les lésions très superficielles qui la constituent, sont situés principalement dans le corps muqueux. Quant à la nature de la maladie, j'ai déjà suffisamment émis l'opinion que l'impétigo n'était qu'une forme, qu'une variété de l'eczéma, et que par conséquent, nosologiquement, il doit rentrer dans le groupe des maladies dartreuses (voy. Eczéma). L'hérédité fréquemment constatée de cette maladie, sa chronicité habituelle, sa tendance à l'extension, ses récidives faciles, son siège superficiel et sa guérison sans cicatrices, sont autant de circonstances qui la rattachent aux maladies dites dartreuses.
Comme pour les autres genres nosologiques, Bazin a cherché à établir que l'impétigo pouvait varier de nature suivant les différents cas, que tantôt il était accidentel et de cause externe, ou bien qu'il se développait sous l'influence d'une cause interne, constitutionnelle, et alors qu'il était de nature darlreuse, scrofuleuse ou syphilitique. A chacune de ces variétés correspondraient des caractères spéciaux, qui permettraient de les reconnaître dans la pratique. C'est ainsi que dans l'impétigo accidentel ou de cause externe, la maladie se distinguerait par un siège spécial, et surtout par son étiologie, l'érup-
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lion survenant alors par l'exercice de certaines professions, ou comme complication de la phthiriase, de la gale ou des teignes ; l'impétigo granulé rentrerait dans cette catégorie. L'impétigo dartreux, que Bazin propose d'appeler mélitagre, aurait pour caractère de se présenter sous la forme de plaques disséminées (J. sparsa), ordinairement symétriques, recouvertes de croûtes épaisses et étendues à tout un membre (J. scabida) ; il serait accompagné d'un prurit très prononcé et aurait pour siège de prédilection les membres à leur face interne, les joues et, très rarement, le cuir chevelu ; la durée de cette affection serait longue, et les récidives seraient fréquentes et faciles. L'impétigo scrofuleux serait commun dans la première enfance, il siégerait presque constamment au cuir chevelu et à la face, principalement au pourtour du nez, à l'intérieur des narines et aux lèvres ; il se manifesterait sous la forme de plaques bien circonscrites (J. figurata) ; la sécrétion séro-purulente serait abondante; les croûtes seraient épaisses; il y aurait peu de douleurs et les démangeaisons seraient presque nulles. Comme complication habituelle de cette variété, on rencontrerait fréquemment des ganglions engorgés ou enflammés, surtout dans le voisinage de l'éruption, un coryza habituel, de la blépharite ciliaire et d'autres affections scrofuleuses. Bazin rattache également à la scrofule sous le nom d'impétigo malin, Vimpetigo rodens des Willanistes qu'il est mieux de désigner sous le nom de scrofulide pustuleuse. Enfin le même auteur rattache à l'impétigo syphilitique la syphilide miliaire comme forme bénigne, et la syphilide pustulo-crustacée comme forme grave et maligne.
Ces opinions de Bazin sur la nature de l'impétigo ne me paraissent pas devoir être adoptées. Je dirai d'abord que l'impétigo n'est pas une maladie secondaire, ce n'est pas un symptôme qui se développe consécutivement à une
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aulre affection ; c'est un eczéma, une espèce nosologique qui est toujours de la même nature, quelles que soient les circonstances dans lesquelles elle se développe. En mettant l'impétigo sous la dépendance de la scrofule et de la syphilis, Bazin a certainement fait plier les faits sous sa doctrine, et il en est arrivé à considérer comme scrofuleux des enfants atteints, dans leur jeune âge, d'un impétigo de la face ou du cuir chevelu, et qui n'ont jamais présenté et ne présenteront jamais aucun symptôme réel de scrofule. D'une autre part, les affections véritablement scrofuleuses ou syphilitiques que Bazin rattache à l'impétigo, s'en éloignent véritablement par la gravité et par la profondeur de leurs lésions, tandis que l'impétigo ordinaire et classique est une affection superficielle.
Étiologie. — L'impétigo se développe sous l'influence des mêmes causes que l'eczéma ; c'est une affection héréditaire qui se rencontre également dans les deux sexes, et à tous les âges; cependant je crois devoir indiquer le jeune âge comme une circonstance favorable à la forme impétigineuse; cette maladie se rencontre en effet fréquemment chez les enfants, et principalement au moment de la dentition ; il atteint aussi de préférence les sujets scrofuleux, et chez eux, comme l'a fait remarquer Bazin, l'éruption présente quelques caractères particuliers que j'ai indiqués tout à l'heure; mais c'est là une simple •question de terrain, et ces modifications dans la modalité de quelques caractères ne suffisent pas pour faire admettre une nature différente de la maladie. Les changements de saisons paraissent également avoir une certaine influence sur le développement de l'impétigo : Bateman dit avoir vu souvent cette affection survenir à la fin de l'automne et se prolonger tout l'hiver. Les mauvaises conditions hygiéniques, l'altération de la santé .générale par le fait de la misère, d'une alimentation
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insuffisante et de l'absence des soins de propreté, quelquefois même par des chagrins vifs ou prolongés, sont des circonstances favorables à la production de l'impétigo, et principalement au développement de la forme scabieuse.
Quant aux causes accidentelles qui peuvent faire éclater la maladie chez des individus préparés à l'eczéma par une disposition constitutionnelle, je signalerai le contact habituel de certaines substances irritantes, ainsi que cela arrive dans certaines professions (eczéma professionnel de Bazin), l'irritation de la peau par des pommades, par des emplâtres ou même par des parasites; on voit l'impétigo survenir comme complication de la gale, de la phthiriase, du favus et de l'herpès parasitaire.
Devergie a soutenu la faculté contagieuse de l'impétigo ; j'ai indiqué une variété décrite par Fox comme ayant pour caractère principal d'être contagieuse; malgré ces opinions, et malgré celles de quelques autres médecins, je ne puis croire à la conlagion de l'impétigo; je n'ai jamais observé aucun fait favorable à celte manière de voir, et je suis porté à penser que, dans les cas où la contagion a été observée, on avait affaire à une autre maladie méconnue, ou que l'éruption impétigineuse, existant réellement, était accompagnée d'une autre maladie véritablement contagieuse.
Traitement. — Le traitement de l'impétigo doit être établi dans les mêmes règles que celui de l'eczéma : dans la première et dans la seconde période, c'est aux antiphlogistiques locaux et aux dérivatifs sur l'intestin qu'il faut s'adresser; dans la troisième période, il faut avoir recours principalement aux modificateurs généraux et à la médication reconstituante. Sans entrer dans des détails exposés dans l'article Eczéma, je vais indiquer ici les moyens thérapeutiques spécialement applicables à la forme impétigineuse.
Dans la première période, il n'y a rien de particulier à
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dire, le traitement est tout à fait celui de l'eczéma; on devra combattre l'inflammation cutanée par des bains émollients, par des cataplasmes de fécule de pommes de terre ou de riz, par des applications de poudre d'amidon ou de lycopode ; en même temps on fera prendre aux malades des tisanes rafraîchissantes, des purgatifs salins ou des diurétiques à faible dose.
Dans la seconde période, le traitement est plus difficile à appliquer, et la première question qui se présente, c'est celle qui se rapporte à la conservation ou à l'ablation des croûtes impétigineuses : quelques médecins, parmi lesquels je placerai Bazin, pensent qu'on doit respecter les croûtes qui servent de protection à la peau ulcérée, et qu'on doit les laisser tomber spontanément, en se contentant de les saupoudrer avec de la farine de riz, avec de l'amidon ou avec quelques autres poudres inertes. D'autres personnes sont d'avis, au contraire, qu'il faut chercher à faire tomber les croûtes, et qu'en agissant ainsi, on favorise la cicatrisation des ulcérations superficielles de la peau. Pour ma part, je partage cette dernière manière de voir; je préfère habituellement enlever les croûtes à l'aide de bains, de lotions émollientes et à l'aide de cataplasmes de fécule de pommes de terre ou de farine de riz ; pour l'impétigo du cuir chevelu, je me sers avec avantage d'un bonnet en toile vulcanisée avec lequel la tête est recouverte jour et nuit ou la nuit seulement. J'ai vu habituellement cette pratique amener un résultat plus prompt que lorsque les croûtes étaient abandonnées à elles-mêmes. Cependant, dans les cas légers, alors que l'impétigo ne s'est manifesté que sous la forme de quelques plaques disséminées, peu nombreuses, je ne pense pas qu'il soit utile de recourir aux cataplasmes, et je me contente de topiques pulvérulents ; dans ces circonstances, je me suis quelquefois bien trouvé de toucher les croûtes avec de la teinture d'iode pure, et de
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renouveler cette application tous les deux ou trois jours jusqu'à la chute des concrétions croûteuses; j'ai vu quelquefois la maladie avoir une durée très courte sous l'influence de ce moyen ; mais il ne m'a jamais réussi que dans des cas peu graves.
Lorsque les croûtes sont très épaisses et lorsqu'elles recouvrent des ulcérations assez profondes, dans la variété désignée par tous les auteurs sous le nom d'tmpetigo scabida, les cataplasmes et les applications émollientes ne réussissent pas habituellement ; il est préférable de respecter les croûtes, d'autant mieux que leur ablation est souvent une cause de douleurs vives. Cependant, dans ces formes graves, lorsque l'impétigo siège aux membres, j'ai souvent obtenu de grands avantages de l'emmaillotement hermétique des membres à l'aide de la toile vulcanisée.
Pendant cette seconde période, les tisanes amères, les purgatifs salins renouvelés de temps en temps, doivent être prescrits; mais, sans attendre la chute des croûtes et la dessiccation des ulcérations, on doit avoir recours aux médicaments reconstituants, à la tête desquels je placerai sans contredit l'huile de foie de morue à la dose de deux, de quatre et même de six cuillerées à bouche par jour ; dans l'impétigo des enfants, c'est le médicament par excellence, et il donne souvent des résultats très prompts. Après l'huile de foie de morue, je placerai le sirop de raifort, les jus d'herbes, les préparations de gentiane, les préparations de feuilles de noyer, le phosphate de chaux, l'iodure de fer en sirop ou en pilules. Je signalerai encore les préparations arsenicales, et surtout l'arséniate de fer, que je considère comme un des meilleurs médicaments dans le traitement de l'impétigo; la dose pour les enfants peut être de deux à trois centigrammes par jour; chez les adultes, on peut aller jusqu'à cinq et même dix centigrammes. L'iodure de potassium est assez rare-
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ment indiqué; cependant chez les scrofuleux, et dans les formes graves d'impétigo désignées sous le nom d'impétigo scabieux, on peut se trouver bien d'alterner l'iodure de potassium avec l'huile de foie de morue, avec l'iodure ou l'arséniate de fer.
Comme pour l'eczéma, les pommades sont rarement utiles contre l'impétigo; je mentionnerai cependant, comme pouvant quelque peu modifier l'état des surfaces sécrétantes et diminuer l'écoulement séro-purulent, certaines pommades à base de calomel, d'oxyde de zinc, de tanin et de nitrate neutre de mercure. Dans ces circonstances, Bazin dit s'être bien trouvé quelquefois d'étendre sur les surfaces malades de l'huile de cade pure ou mélangée à une certaine portion d'huile d'amandes douces ou d'axonge ; l'inflammation substitutive qui survient à la suite de celte application est souvent suivie d'amélioration. Dans ce même ordre d'idées, Hébra conseille de laver les surfaces impétigineuses avec une solution aqueuse de potasse; j'ai déjà parlé de ce moyen de traitement à propos de l'eczéma ; je l'ai peu employé et je ne saurais en apprécier au juste la valeur; il me semble cependant qu'il pourrait constituer une ressource thérapeutique dans les cas d'impétigos rebelles. Les lotions sulfureuses, les bains sulfureux peuvent également réussir dans les mêmes conditions ; j'en ai vu de bons résultats dans plusieurs cas graves.
Dans la troisième période de l'impétigo, le traitement reconstituant ou substitutif dont je viens de parler doit être continué; très souvent alors il faut abandonner les moyens locaux pour ne s'arrêter qu'à l'administration des remèdes généraux. C'est à ce moment que se trouve principalement indiquée la médication sulfureuse à l'intérieur et même à l'extérieur; et la meilleure manière de l'appliquer se trouve dans l'administration des eaux minérales sulfureuses, et particulièrement des eaux sul-
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foreuses sodiques de Bagnères de Luchon, d'Ax, d'Amélieles-Bains, de Barèges, d'Aix-la-Chapelle, de Molilg. Les eaux chlorurées sodiques peuvent également donner de bons résultats, surtout lorsqu'il s'agit de combattre l'impétigo développé chez des sujets scrofuleux; à la tête de ces eaux je placerai celles d'Uriage, qui sont parfaitement indiquées dans les eczémas et dans les impétigos entés sur la scrofule, puis les eaux de Salies en Béa m, les eaux de Salins, de Nauheim, de Kreutznach, d'Ischl. Dans ces circonstances encore, on a vu quelquefois les bains de mer amener de bons résultats. Je ne dois pas enfin oublier de signaler les effets souvent favorables des eaux de Louesche, en Valais. Ces différentes eaux que je viens d'énumérer sont surtout indiquées à la fin de l'impétigo, dans sa dernière période, dans le but d'en compléter la guérison et de prévenir des récidives trop promptes ; mais dans les impétigos de longue durée, alors que la seconde période se prolonge indéfiniment, il faut savoir qu'on peut quelquefois hâter la terminaison favorable par une saison des eaux minérales que je viens d'énumérer, prescrites alors même que persiste encore la période de sécrétion.
Chez les malades atteints d'impétigo, il est nécessaire de prescrire le régime alimentaire qui convient dans les affections de nature dartreuse, c'est-à-dire l'abstinence des poissons, des coquillages, des préparations de porc, du gibier, des aliments fermentes et de haut goût ; il est également bon de proscrire l'usage des boissons alcooliques ; toutefois, lorsque l'impétigo est associé à la scrofule, tout en évitant dans l'alimentation les substances dont nous venons de parler, il est essentiel d'avoir recours à une alimentation suffisamment réparatrice, et il faut conseiller du bouillon, de la viande noire, un peu de bon vin, quelquefois même un peu de café. L'hygiène alimentaire doit être moins sévère que dans les affections herpétiques pures.
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Il est important également d* placer les malades dans de bonnes conditions de climat et d'habitation ; on a vu quelquefois des impétigos rebelles guéris par l'habitation à la campagne. Les malades doivent prendre l'air et faire un certain exercice; je fais exception cependant pour ceux chez lesquels l'affection impétigineuse siège aux extrémités inférieures et qui doivent garder, autant que possible, un repos horizontal sans lequel souvent la maladie ne peut guérir. Enfin, j'ai à peine besoin de signaler le danger des fatigues, des travaux excessifs, et particulièrement des veilles.
3° Pityriasis.
Le sens étymologique du mot pityriasis équivaut à une définition ; il vient en effet du mot grec *fa>pov, qui veut dire son, et il s'applique à une maladie cutanée caractérisée principalement par de petites squames se détachant de la peau sous forme de lamelles ou de poussières assez semblables à celles du son ou de la farine.
Le pityriasis entendu dans le sens d'une affection cutanée squameuse superficielle, a été décrit par les auteurs anciens et modernes'; il a été accepté par Willan, et il figure comme troisième genre de Tordre des squames dans la classification de Bateman ; il a été désigné par Àlibert sous le nom d'herpès furfureux volatile : c'est pour cet auteur une espèce du genre herpès, dans la classe des dermatoses dartre use s. Tous les dermatologistes contemporains ont conservé ce mot de pityriasis avec sa désignation traditionnelle ; seulement quelquesuns d'entre eux, parmi lesquels je citerai Erasmus Wilson, Anderson, Hébra et moi-même, frappés de la ressemblance parfaite de certaines formes de pityriasis avec l'eczéma, de la transformation fréquente de ces deux maladies entre elles et de la difficulté pratique de distinguer
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nettement le pityriasis de l'eczéma sec, ont pensé que le pityriasis pouvait être rattaché à l'eczéma, dont il constitue l'expression la plus affaiblie. Aussi, répétant ici ce que j'ai déjà dit à propos de l'impétigo, et affirmant que, dans la plupart des cas, il est impossible de dire où finit le pityriasis et où commence l'eczéma, je vais néanmoins décrire ici le pityriasis, envisagé comme forme morbide nosologique et en dehors de toute question de doctrine.
Comme je le disais tout à l'heure, le pityriasis est une affection cutanée caractérisée par des plaques plus ou moins étendues, bien ou mal circonscrites, recouvertes de squames minces et non imbriquées, susceptibles de se détacher sous forme de lamelles et de se reproduire incessamment. Cettedéfinition générale s'applique à toutes les variétés du pityriasis; mais, avant d'aller plus loin, je dois prévenir que, sous le nom commun de pityriasis, on a confondu et on comprend aujourd'hui encore deux affections bien différentes, l'une se rapportant aux maladies dites herpétiques et prenant place à côté de l'eczéma, l'autre de nature toute spéciale, caractérisée par la présence d'un végétal parasite et rentrant dans la classe des maladies parasitaires ; cette dernière espèce est connue sous le nom de pityriasis versicolor ; je m'en suis occupé à propos des éruptions parasitaires (voy. p. 419).
Considéré d'une manière générale, le pityriasis herpétique débute habituellement par une sécheresse particulière de la peau ; cette membrane perd sa souplesse et son onctuosité normales, puis, sur la partie ainsi desséchée, apparaissent des squames fines, blanches ou grises, se détachant spontanément ou sous l'influence d'un frottement, et se reproduisant d'une manière incessante. Sur ces parties malades, la peau est sèche, il n'y a pas de suintement. Les écailles épidermiques sont ordinaire* ment fines et farineuses; quelquefois elles ont une di-
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mension un peu plus grande, elles sont lamelleuses, mais jamais leur étendue ne dépasse quatre à dix millimètres. Le plus souvent, la peau ne présente aucun changement de coloration; quelquefois cependant la partie malade est rose ou rouge à côté et au-dessous des squames blanches ou grises. Il n'y a d'ailleurs aucune tuméfaction, ou elle est si peu prononcée, qu'il faut une grande attention pour la constater.
Quant aux symptômes éprouvés par le malade, ils consistent surtout dans des démangeaisons souvent assez vives pour provoquer du grattage, et c'est surtout sous l'influence du frottement consécutif au prurit que se détachent les squames épidermiques ; la partie malade est également le siège d'un sentiment de chaleur plus ou moins vive. Bien rarement, on constate l'existence de phénomènes généraux; il n'y a pas de fièvre, ou, s'il survient un mouvement fébrile, il n'est pas de longue durée, et habituellement la santé générale n'est pas altérée; on peut cependant rencontrer quelquefois avec le pityriasis quelques troubles digestifs, soit de l'embarras gastrique, soit de la gastralgie ou quelques-unes des formes de la dyspepsie.
Variétés. — Les dermatologistes ont admis plusieurs variétés, lesquelles diffèrent de nombre, de dénomination, et même de description suivant chaque auteur ; je crois inutile de les rappeler et de les discuter. Je pense être dans l'exacte observation des faits en rangeant les variétés légitimes de pityriasis sous quatre espèces différentes, qui sont : 1° le pityriasis blanc ou simple; 2° le pityriasis rouge; 3° le pityriasis disséminé; 4° le pityriasis pilaire. Je vais indiquer rapidement les particularités propres à chacune de ces formes.
1° Pityriasis blanc ou simple. — Cette forme est la plus commune et elle constitue le vrai type du genre ; Willan, Bateman et même Cazenave l'ont décrite sous le nom de
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pityriasis capitis, et à tort, car si cette maladie est commune au cuir chevelu, elle peut se développer sur d'autres régions. Dans son degré le plus léger, cette éruption apparaît sous forme de taches peu étendues, irrégulièrement arrondies, de couleur blanche ou grise, très légèrement saillantes et recouvertes de ces petites écailles épidermiques qui se détachent sous forme de lamelles, soit spontanément, soit par l'effet du grattage. Chez les enfants, le pityriasis blanc se manifeste souvent au visage sous cette forme de petites plaques farineuses qu'on dé* signe vulgairement sous le nom de dartres farineuses ; il coïncide souvent avec le travail de la dentition. La chaleur et la démangeaison n'existent qu'à un degré très modéré ; souvent même on ne constate la présence d'aucun phénomène subjectif.
Le pityriasis blanc peut avoir une étendue et une intensité plus considérables; il peut se développer sur toutes les régions, mais il est plus commun au visage, et surtout au cuir chevelu, d'où le nom de pityriasis de la tète, que j'indiquais tout à l'heure ; ehez les hommes, on le rencontre assez souvent sur les parties du visage recouvertes par la barbe. Sur les endroits où il existe, on voit des lamelles épidermiques de petite dimension, blanches ou grises, à moitié détachées, et qui tombent facilement sous forme d'une poussière dont une partie est adhérente aux cheveux, tandis que l'autre recouvre les habits comme le ferait la farine ou la poudre dont on se sert pour les coiffures. La présence de ces squames est souvent accompagnée de démangeaisons, et c'est en se grattant que les malades détachent les squames et les font tomber sur les vêtements et sur les meubles. J'ajoute que, sous l'influence de cette affection squameuse, il n'est pas rare de voir tomber les cheveux ; si la maladie n'est pas de longue durée, les cheveux repoussent; mais, lorsqu'elle s'établit d'une manière chronique, l'alopécie
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peut être définitive, et on doit considérer le pityriasis de la tête comme une des causes de la calvitie précoce.
Quelquefois les squames du pityriasis de la tète ont des dimensions plus considérables que celles que je viens d'indiquer : elles sont lamelleuses et ont l'étendue d'une pièce de cinquante centimes. Cette forme, qu'on a désignée sous le nom de pityriasis lamelleux, débute souvent par une rougeur de la peau, puis l'épiderme se fendille et se divise en lamelles à moitié détachées et enroulées sur leurs bords. Ordinairement il y a de la douleur, de la chaleur; les cheveux deviennent secs, minces, cassants, et tombent facilement. C'est là une transition entre le pityriasis blanc et le pityriasis rouge; et comme cette desquamation est souvent précédée par une éruption vésico-purulente et par une sécrétion humide, il est impossible, dans ces cas, de séparer nettement le pityriasis de l'eczéma.
2° Pityriasis rouge. — Cette variété est constituée par l'existence sur la peau de taches rouges, roses ou brunes, bien délimitées, de forme arrondie ou irrégulière, séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine ou réunies en groupes par la fusion d'un des points de leur circonférence, et figurant assez bien des dessins semblables à ceux qu'on trouve sur les cartes de géographie. Ces taches, légèrement saillantes, sans aucune humidité, sont recouvertes de squames épidermiques grisâtres, ordinairement adhérentes, et qu'on n'enlève sous forme de lamelles qu'au moyen d'un frottement assez fort. Ces squames sont minces, foliacées, et ne présenent jamais la disposition imbriquée et superposée qu'on rencontre dans le psoriasis.
Le pityriasis rouge se développe particulièrement à la face, au cou, à la région présternale, dans le dos, aux mains et aux pieds; il s'accompagne de chaleur et de prurit; chez les sujets impressionnables, il peut exister
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au début un léger mouvement fébrile qui disparaît facilement. Comme coïncidence assez fréquente, on constate des douleurs d'estomac, de la flatulence, de la dyspepsie.
Le pityriasis rouge revêt souvent la forme aiguë et se termine dans l'espace de quatre à huit semaines; mais, d'autres fois, la maladie persiste ou se renouvelle par éruptions successives, et la disparition complète n'a lieu qu'au bout de plusieurs mois.
Cette éruption, que je viens de décrire sous le nom de pityriasis rouge, se confond complètement avec l'eczéma sec; il m'est impossible de saisir aucune différence entre les deux états morbides désignés sous ces deux dénominations : pour moi c'est une seule et même affection, à laquelle on peut appliquer indifféremment l'un ou l'autre nom. Mais ce que je dis ici ne s'applique pas à la maladie décrite par Devergie sous le titre de pityriasis rubra, et caractérisée par des plaques rouges, d'une étendue assez considérable, sur lesquelles suinte un liquide peu abondant, qui empèse légèrement le linge, et qui se recouvrent plus tard de squames s'enroulant sur leurs bords et tombant en se renouvelant incessamment. Dans ces cas, on voit la peau s'épaissir, l'épidémie se rider et le tissu cellulaire sous-cutané se tuméfier légèrement. Dans d'autres circonstances, la rougeur s'étend avec une telle rapidité qu'en peu de jours elle peut envahir la totalité de l'enveloppe cutanée ; alors les squames sont larges, foliacées, et, dans les deux observations qu'il rapporte, Devergie a constaté l'apparition de bulles pemphigoïdes. 11 est évident que, dans cette description, il ne s'agit pas d'un véritable pityriasis, mais bien, soit d'un eczéma, lorsqu'on rencontre des plaques rouges, résistantes, avec épaississement de la peau et infiltration du tissu cellulaire sous-cutané, soit d'un pemphigus, lorsqu'à la rougeur et aux squames foliacées viennent se joindre des bulles, soit surtout d'une dermite exfolia-
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trice, maladie qui n'était pas connue au moment où Devergie donnait la description de son pityriasis rubra.
Hébra, qui confond complètement le pityriasis avec l'eczéma décrit cependant, sous le nom de pityriasis rubra univer salis, une affection culanée caractérisée par une rougeur vive de la peau et par une desquamation lamelleuse incessante. Il est facile de reconnaître dans cette maladie grave, qui se termine habituellement par la mort, la dermite exfoliatrice dont je viens de parler.
3* Pityriasis disséminé. — Cette affection, désignée par certains auteurs sous le nom de pityriasis rubra généralisé, a été décrite par Bazin sous le nom de pityriasis pseudo-eocan thématique y avec l'indication de deux variétés : Tune, pityriasis maculeux, l'autre, pityriasis circiné; moi-même je l'ai mentionnée, dans mes leçons sur les maladies de la peau, sous la dénomination de pityriasis circiné, à cause de la forme habituellement arrondie des taches; je crois préférable de lui donner le nom de pityriasis disséminé, en considérant l'étendue de l'affection distribuée dans plusieurs régions, alors que dans les autres formes du pityriasis l'éruption est circonscrite et bien délimitée. Le pityriasis disséminé est caractérisé par le développement d'une quantité considérable de petits disques irrégulièrement arrondis ou ovalaires, d'une couleur rose ou grise, et recouverts par de petites squames épidermiques. Ces disques sont ordinairement assez rapprochés, quelques-uns même se touchent par leurs bords, très légèrement saillants. L'éruption est sèche et éminemment squameuse ; j'ai rencontré cependant quelquefois quelques vésicules mêlées aux écailles épid^rmiques, et j'ai constaté sur quelques plaques une légère sécrétion séreuse se convertissant en croûtes très superficielles. Au début de la maladie, la couleur rosée est assez accentuée; mais elle .s'affaiblit graduellement, de
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manière à passer au gris, et, après quelque* flsauiaef, la maladie n'est plus caractérisée que par des taches formées par des squames épidâcmftg&es grisâtres, toujours groupées de manitae A figurer des dessins arrondis ou irr^gidios, «ai* bien délimités. Ces squames minces, fafaoées, d'une petite étendue, sont assez adhérentes; au début, elles sont assez nombreuses; plus tard, les lamelles épidermiques deviennent plus rares, et, à la fin, la maladie n'est plus caractérisée que par des tachés grises à peine sqameuses. Dans le commencement de la maladie, il y a quelquefois quelques douleurs erratiqueâ dans les membres, un sentiment de courbature générale, une diminution de l'appétit et un léger mouvement de fièvre. Les malades ressentent également des démangeaisons, des cuissons, de la chaleur, et même parfois des élancements dans les parties du corps recouvertes par l'éruption.
Le pityriasis circiné se développe principalement au tronc et à la partie supérieure des membres; il est bien rare qu'on en rencontre au visage, aux pieds et aux mains. La maladie se comporte ordinairement comme une affection aiguë; sa durée est de trois à huit semaines; il n'est pas rare cependant de voir des pityriasis disséminés se prolonger pendant trois mois, six mois et même davantage.
4* Pityriasis pilaire. — On désigne sous ce nom une affection de la peau caractérisée par l'existence d'une multitude de petites aspérités donnant à la région atteinte l'aspect exagéré de ce qu'on appelle vulgairement chair de poule. Dans cette maladie, qui siège principalement au dos des mains, à la face dorsale des pieds, quelquefois même sur les membres, rarement sur le tronc, la peau est dure, rugueuse, hérissée de petites saillies dues à l'existence de squames qui coiffent l'orifice des follicules pileux et qui entourent le collet du poil; dans les endroits
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où existent ces squames, la peau est souvent rouge ou brune.
Le pityriasis pilaire est rare. Devergie en cite trois observations; pour ma part, j'en ai rencontré cinq ou six exemples. C'est du reste une maladie de longue durée et le plus souvent incurable. Cette résistance aux moyens thérapeutiques, l'association de cette forme de pityriasis avec une sécheresse particulière de la peau à la paume des mains et à la plante des pieds, m'ont engagé à la séparer du genre pityriasis et à la rattacher à l'ichthyose et principalement à l'ichthyose cornée, en la considérant comme une véritable difformité de la peau.
Marche. — Il faut bien savoir que le pityriasis, tel que nous l'avons décrit, principalement dans les variétés de pityriasis blanc ou rouge, débute souvent par une éruption eczémateuse ; les caractères de l'affection squameuse n'apparaissent que plus tard; de même qu'il n'est pas rare de voir un suintement eczémateux, susceptible de se convertir en croûtes, venir remplacer la sécrétion sèche du pityriasis. Quelquefois cependant la sécheresse de la peau est permanente et le pityriasis existe seul sans mélange; c'est ce qu'on voit surtout dans les cas de pityriasis disséminé qui semble bien former un type morbide distinct.
Une fois développé, le pityriasis a une durée variable, mais souvent assez longue; le pityriasis de la barbe et du cuir chevelu se prolonge souvent pendant des mois et des années, et, s'il cède à un traitement approprié, les récidives sont faciles et habituelles. Le pityriasis rouge est souvent également tenace, il récidive facilement sous l'influence de la moindre cause, et principalement à la suite d'écarts de régime.
Diagnostic. — La sécheresse de la peau, avec ou sans coloration rouge, la présence des squames épidermiques, minces, foliacées ou pulvérulentes, l'existence habituelle
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de chaleur et de prurit, l'absence ou le peu d'intensité des phénomènes généraux caractérisent suffisamment le pityriasis pour que cette maladie puisse être reconnue facilement et pour qu'elle puisse être distinguée des autres affections de la peau dans lesquelles on rencontre des squames. C'est ainsi qu'on établira facilement la différence entre la maladie qui nous occupe et le psoriasis, cette dernière affection présentant des plaques squameuses, argentines, saillantes, imbriquées, et reposant sur des taches d'une coloration brun foncé; dans les cas douteux, l'adhérence des squames, la saillie plus marquée des plaques, leur délimitation bien plus précise, leur siège d'élection aux membres et particulièrement aux coudes et au-dessous de la saillie rotulienne, l'existence d'autres taches éruptives mieux caractérisées sont des caractères qui serviront à faire reconnaître le psoriasis.
L'ichthyose se reconnaît ordinairement très facilement à la sécheresse de la peau et à l'existence d'écaillés épidermiques adhérentes, à l'étendue et à la permanence de l'altération cutanée, aussi bien qu'à l'absence de tout symptôme local ou général. Toutefois, dans l'ichthyose locale, la difformité de la peau ressemble tellement au pityriasis par la couleur, par la sécheresse et la desquamation de la peau, que le plus ordinairement on croit à l'existence du pityriasis et que Terreur dans le diagnostic entraîne une erreur dans le pronostic et dans le traitement, l'ichthyose, même localisée, étant incurable, et ne devant indiquer qu'un traitement local palliatif. Cette confusion est d'autant plus commune et plus facile que l'ichthyose localisée se rencontre fréquemment aux régions où se développe souvent le pityriasis, savoir, au cuir chevelu, aux sourcils, au visage et principalement aux joues. Dans ces circonstances, on reconnaîtra l'ichthyose à l'ancienneté et à la ténacité des taches squameuses, à la rou-
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geur plus prononcée» à la délimitation bien marquée de la lésion et surtout à la disposition symétrique absolue qui existe des deux côtés du corps, relativement au siège et 1 l'étendue des taches. J'ai déjà dit que la maladie décnfti sous le m de pityriasis pilaire n'était qu'une
Il est plus difficile d'établir la dratnrction entre te pityriasis et l'eczéma; pour ma part, je l'ai répété plusieurs fois, je ne connais pas les limites précises qui existent entre ces deux maladies ; quoique dénommées différemment, elles ne sont que des degrés d'une seule et même affection, et je ne vois aucune différence entre l'eczéma sec et le pityriasis; aussi, sans entreprendre un diagnostic différentiel impossible à établir d'une manière absolue, je dirai que l'eczéma est caractérisé par une sécrétion séro-purulente et par des croûtes, tandis qu'on réserve le nom de pityriasis à la même affection dans laquelle la peau est toujours sèche et couverte de squames fines et non superposées.
Le pityriasis a été souvent confondu avec le pemphigus foliacé; j'ai eu occasion de signaler l'opinion de Devergie et d'Hébra, qui ont décrit sous le nom de pityriasis rubra, une affection grave et étendue qui appartient souvent au pemphigus foliacé; l'étendue, souvent même l'universalité de l'affection, sa gravité, la largeur des squames, la rougeur vive et l'humidité de la peau sont des signes à l'aide desquels on devra distinguer le pemphigus foliacé du pityriasis; l'apparition de quelques bulles, qui a lieu quelquefois, vient beaucoup aider au diagnostic.
De même, la rougeur de la peau, l'infiltration souscutanée, l'étendue de l'affection squameuse, l'abondance et la largeur des squames, la longue durée de la maladie feront distinguer la dermite exfoliatrice du pityriasis.
Dans les cas de pityriasis disséminé, alors que la maladie est caractérisée par des plaques en cercles dont les
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bords sont bien délimités! il est important de distinguer l'affection pityriasique de la Irichophytie circinée (herpès circiné), maladie parasitaire causée par la présence du trichophyton dans les lames de Pépiderme. Ce diagnostic est ordinairement facile en raison du siège, du nombre et de la petite dimension des plaques de pityriasis qu'on rencontre surtout sur le tronc et sur la partie supérieure des membres; elles sont groupées sous forme de petites taches nombreuses, d'une forme arrondie un peu irrégulière et d'une médiocre étendue, tandis que les plaques de trichophy tie se rencontrent principalement sur les parties découvertes, au visage, au cou, aux avant-bras ou au dos des mains; ces plaques, peu nombreuses, isolées, sont constituées par des cercles réguliers, qui s'agrandissent rapidement, le centre se guérissant et la circonférence squameuse envahissant les surfaces voisines, de telle sorte qu'en quelques jours les plaques ont acquis des dimensions doubles et triples de leur étendue première. J'ajouterai encore que, sur le liséré saillant et squameux qui forme la circonférence des plaques parasitaires, on peut quelquefois reconnaître l'existence de quelques vésicules ou de quelques pustules, qu'on retrouve bien plus rarement dans le pityriasis. Enfin, au milieu des squames, ou mieux, sur quelques poils follets, un examen microscopique pourrait faire reconnaître la présence des spores de trichophyton.
Il est encore une affection qu'on peut confondre avec le pityriasis circonscrit, c'est la scrofulide érythéftiatosquameuse, caractérisée par des lâches rouges squameuses, d'une bénignité apparente. La saillie de la plaque, sa couleur violacée, l'adhérence des squames, la longue durée de la maladie qui se prolonge sans changement pendant des années, la guérison avec une cicatrice indélébile, la concomitance de quelque autre manifestation actuelle ou ancienne de scrofule sont les caractères
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principaux qui appartiennent à la scrofulide, et qui la distinguent du pityriasis.
Pronostic. — Les diverses variétés du pityriasis sont des affections dénuées de gravité, et qui constituent seulement des lésions incommodes pour les malades, à cause des démangeaisons qu'elles entraînent et souvent aussi parce qu'elles se développent sur des parties découvertes, et que les squames sont apparentes. J'ajouterai que le pityriasis du cuir chevelu est souvent très tenace, et que, lorsqu'il se prolonge longtemps, ou lorsqu'il se reproduit fréquemment, il peut être une cause de calvitie, principalement chez les sujets goutteux.
Étiologie. — Le pityriasis se développe à tous les âges; les plaques du pityriasis blanc simple sont communes chez les enfants, principalement au moment de la première et de la seconde dentition ; le pityriasis disséminé est observé principalement chez les jeunes gens et dans l'Age adulte ; il parait plus commun au printemps et pendant l'été que pendant les saisons froides. Le pityriasis rouge circonscrit se rencontre plus fréquemment chez les adultes et chez les gens d'un certain âge; il est quelquefois associé à des névralgies, à des troubles gastriques ou à des manifestations goutteuses; ce qui a fait dire à Bazin que cette affection était ordinairement de nature arthritique.
Gomme l'eczéma, le pityriasis peut se développer sous l'influence de l'hérédité; il est quelquefois le résultat d'une alimentation trop stimulante, de fatigues et particulièrement de veilles, quelquefois d'émotions vives. Plus rarement, il survient à la suite d'une irritation accidentelle de la peau par des frictions rudes ou par l'application de quelques substances irritantes.
Anatomie pathologique. — Il n'y a pas à faire d'anatomie pathologique ni d'histologie à propos du pityriasis, c'est une lésion très superficielle de la peau, caractérisée
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par une production surabondante d'épiderme et par une , évolution trop rapide des cellules du corps muqueux, lesquelles s'atrophient, meurent avant que Tépiderme ait acquis toute sa solidité et entraînent sa chute sous forme de squames. Dans le pityriasis pilaire, les couches d'épiderme corné sont sécrétées dans la gaine du poil et s'accumulent autour de sa tige. Plus tard, le poil est rompu par cette production cornée, et il ne reste plus que la saillie rugueuse, formée par l'épiderme.
En 1874, Malassez a trouvé, dans les squames épidermiques provenant du pityriasis de la tête, un parasite siégeant dans la couche cornée de l'épiderme et constitué uniquement par des spores, allongées et bourgeonnantes, d'un très petit diamètre (de 5 à 2p); l'auteur de cette découverte fait jouer à ce parasite un rôle important dans la production de l'alopécie, qui accompagne et suit certains pityriasis rebelles. Sans vouloir contester les résultats des recherches de Malassez, je n'attribue au parasite du pityriasis qu'une importance secondaire; il me parait plutôt une conséquence accidentelle que la cause de la maladie, et sa fréquence ne me suffit pas pour faire ranger le pityriasis déjà tète, maladie non contagieuse, parmi les affections primitivement parasitaires.
Nature. — L'étiologie du pityriasis, qui est la même que celle de l'eczéma, la ressemblance avec cette dernière maladie, le siège superficiel de l'éruption, la facilité des récidives, la guérison obtenue à l'aide des moyens de traitement qui réussissent habituellement dans l'eczéma, portent à penser que le pityriasis est une maladie de même nature que l'eczéma et qu'il se manifeste sous l'influence d'une même disposition constitutionnelle. Aussi je ne fais pas difficulté de ranger le pityriasis parmi les éruptions dites dartreuses ou herpétiques, dont il me parait être l'expression la plus affaiblie.
Traitement. — La thérapeutique du pityriasis corn*
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83JÛ ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
prend l'emploi des modificateurs généraux et celui des moyens locaux appliqués topiquement pour combattre le pityriasis; ces derniers suffisent quelquefois pour rendre à la peau son aspect normal ; leur utilité est incontestable, mais je crois à l'efficacité et même à la nécessité habituelle d'un traitement général pour accélérer la guérison, et surtout pour prévenir les récidives trop promptes.
Au premier rang des médicaments internes indiqués dans le traitement du pityriasis, je placerai les préparations alcalines et principalement le bicarbonate de soude. Dans le pityriasis rouge, qui est observé souvent chez les sujets goutteux, dans le pityriasis disséminé, les alcalins sont très utiles; ils donnent également de bons résultats, mais à un moindre degré, dans le pityriasis simple et particulièrement dans le pityriasis de la barbe et du cuir chevelu. On a conseillé également avec raison l'emploi des sels arsenicaux : l'arséniate de soude est administré avec avantage, mais je le prescris souvent après les alcalins, lorsque la maladie a résisté, et, dans ce cas, j'associe le bicarbonate de soude à l'arséniate de soude, en donnant chaque jour, avant le déjeuner et le dîner, une cuillerée à bouche de la solution suivante :
Eau distillée 300 grammes
Bicarbonate de soude 20 —
Arséniate de soude 0*,10
Chez les sujets lymphatiques, dans les cas de pityriasis rouges tenaces, fixés aux aisselles, aux aines, au cou, je me suis trouvé assez bien de l'emploi de l'arséniate de fer, en pilules, à la dose de 2 à 3 centigrammes par jour. Le soufre et les préparations sulfureuses sont indiqués dans le traitement du pityriasis, principalement lorsqu'il s'agit du pityriasis de la barbe et du cuir chevelu; j'ai obtenu des succès, dans ces cas, de l'administration des fleurs de soufre à la dose quotidienne de un à deux
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grammes ou du sirop sulfureux de Crosnier; ce sont de bons moyens à employer contre les pityriasis succédant à l'eczéma. On a encore conseillé les amers et les reconstituants; leur emploi peut être utile chez les individus lymphatiques ou scrofuleux. Lorsque le pityriasis survient chez les enfants sous la forme de dartre farineuse, on peut employer avec avantage le sirop antiscorbutique, le phosphate de chaux ou l'huile de foie de morue.
Je dois à peine mentionner l'usage des purgatifs, qui n'ont qu'une action bien faible sur la guérison du pityriasis; ils ne peuvent être indiqués' qu'au début de la maladie, lorsque existent quelques phénomènes généraux ou quelques signes d'embarras gastrique.
Au traitement général que je viens d'indiquer, on doit, d'ailleurs, ajouter des moyens topiques dont l'utilité est évidente; au début, principalement dans le pityriasis rouge, lorsqu'on constate quelques phénomènes d'inflammation cutanée, on doit avoir recours aux lotions émoilien tes, avec des décoctions de laitue ou de guimauve, avec des infusions légèrement astringentes de tiges de mélilot ou de fleurs de sureau, et aux grands bains tièdes rendus émollients par l'addition de son ou d'amidon; mais plus tard, ou même dès le commencement de la maladie, lorsqu'il n'y a pas de signes d'inflammation, on aura recours à l'application de topiques résolutifs ou astringents, et aux bains alcalins et sulfureux. Les lotions qui réussissent le mieux sont celles faites avec de l'eau blanche très peu chargée d'acétate de plomb, avec une solution très légère de sulfure de potassium, avec de l'eau phagédénique coupée avec beaucoup d'eau tiède, avec une solution très faible de sublimé, au millième au plus. Les pommades, qui restent plus longtemps en contact avec la peau, sont plus utiles encore que les liquides, et sont très souvent employées dans le traitement du pityriasis simple et du pityriasis rouge, et même à la fin du pity-
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riasis disséminé, alors que les taches tardent trop à disparaître sous l'influence de la médication alcaline et arsenicale. Les pommades qu'on devra employer sont, au début, celles à base d'oxyde de zinc, au trentième ou au quinzième; plus tard, les pommades au goudron, à l'huile de cade au vingtième ou au dixième, au calomel au centième ou au cinquantième, à l'onguent citrin mélangé avec dix parties d'axonge ou de cold-cream. Aux lotions et aux pommades, on doit ajouter l'emploi des bains, qui seront émollienls, alcalins ou sulfureux, suivant le degré d'inflammation cutanée. Dans le pityriasis pilaire des extrémités, que je considère comme une ichthyose locale, le traitement général n'a aucune action; il ne faut employer que des bains savonneux, alcalins ou sulfureux, et que des pommades contenant une dose assez forte de substances actives et particulièrement l'huile de cade mêlée à trois ou quatre parties d'huile ou d'axonge. Gomme on l'a déjà dit, le traitement est alors simplement palliatif.
Je ne dois pas négliger de dire que dans le traitement du pityriasis, comme dans celui de l'eczéma, les moyens hygiéniques sont indispensables pour aider l'action des remèdes internes et externes. Les malades devront s'abstenir de tous les aliments stimulants, tels que les poissons, les coquillages, les préparations de porc, le gibier, les salaisons, les mets épicés, le vin pur, le café, les liqueurs alcooliques. Us devront éviter toute cause de fatigue, tout excès et particulièrement les veilles.
Enfin, dans les cas de pityriasis rebelles ou récidivants, on pourra avoir recours, avec avantage, aux eaux minérales prises en boissons, en bains et même en douches d'eau pulvérisée projetées sur les régions malades. Les eaux les mieux indiquées sont les eaux alcalines et les eaux sulfureuses : les eaux de Plombières, de Royat, sont souvent très efficaces contre les pityriasis développés
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chez des individus soupçonnés de goutte; les eaux sulfureuses de Schinznach, de Bagnères-de-Luchon, d'Aix-la- Chapelle, d!Ax, de Saint-Honoré, sont mieux indiquées chez les individus lymphatiques ou scrofuleux ; celles de Saint-Gervais réussissent très bien dans le pityriasis simple, dans le pityriasis rouge et dans les cas où l'affection squameuse a été précédée d'eczéma, ou bien encore chez les malades dont la peau est irritée facilement par Faction des topiques, même peu énergiques. Comme pour les eczémateux, l'air de la mer est mauvais aux personnes atteintes de pityriasis; il détermine souvent chez elles des phénomènes d'inflammation cutanée, et sous son influence j'ai vu plusieurs fois le pityriasis se transformer en eczéma.
4° Lichen.
Le mot lichen est très ancien en médecine ; il a été employé par les médecins de l'antiquité pour désigner des maladies de la peau assez mal déterminées, mais ayant pour caractère principal de rendre la peau sèche et rugueuse, de manière à la faire ressembler aux lichens qui recouvrent l'écorce de certains arbres. Les affections lichénoïdes auraient donc été, pour les anciens, des éruptions à forme sèche, tandis que les affections impétigineuses auraient eu pour caractère principal le suintement humide et l'ulcération. Néanmoins il reste beaucoup de vague sur la véritable définition du lichen, tel que l'entendaient les premiers médecins et même les auteurs plus modernes des siècles derniers ; et il faut arriver jusqu'à Willan, pour trouver le mot de lichen appliqué à une affection morbide bien déterminée. Willan et Bateman ont en effet appelé lichen une maladie caractérisée par une éruption de papules rouges, quelquefois distinctes, quelquefois en groupes, accompagnée
hardt. — Malad. de la peau. 53
iïune sensation pénible de douleur et de piqûre, et habituellement terminée par desquamation; maladie récidivante, mais non contagieuse. Cette définition du lichen, donnée par Bateman (1), est à peu près acceptée par tout le monde aujourd'hui, et on a l'habitude de considérer le lichen comme une maladie cutanée, constituée par une éruption de petites papules, agminées de manière à se confondre et à former plus tard une plaque sèche et rugueuse. Bazin a employé des termes presque identiques, puisqu'il admettait que le lichen est une affection cutanée, caractérisée dans sa période d'état par la présence de papules nombreuses, agglomérées ou discrètes, envahissant une surface plus ou moins étendue, et s'accompagnant à une certaine période de leur existence d'une hypertrophie des papilles, avec exagération des plis naturels de la peau. Pour ma part, je ne saurais accepter sans certaines réserves ces définitions classiques, qui font supposer que le lichen commence toujours par une éruption de papules : ce qui caractérise plus spécialement le lichen dans sa période d'état, c'est un état d'épaississement et de sécheresse de la peau avec exagération des plis naturels; et si cet état lichénoïde par excellence survient quelquefois après une éruption papuleuse, il est rencontré au moins aussi souvent dans des affections cutanées présentant pour lésion initiale, soit des vésicules eczémateuses, soit des pustules d'impétigo, soit même de simples fissures épidermiques. Aussi, pour rester fidèle aux résultats de l'observation clinique, je crois devoir définir le lichen, une affection cutanée, caractérisée, soit par une éruption de petites papules agminées en groupes, soit par la sécheresse, la rugosité, l'épaississement de la peau et l'exagération de ses plis, dans une étendue plus ou moins considérable.
(1) Bateman, il practical Synopsis of cutaneout Diseate$. London, 182t.
Ces deux aspecls différents du lichen, représentant le début et la période d'état de la maladie, me semblent nécessaires à indiquer dans la définition, car l'affection peut se borner à une éruption papuleuse, sans épaississement de la peau, et, d'autre part, la dureté, la sécheresse et répaississement de la peau peuvent, comme je le disais tout à l'heure, ne pas être précédés par l'éruption papuleuse.
Dans leur classification anatomo-pathologique, Willan et Bateman ont naturellement placé le lichen dans l'ordre des affections papuleuses de la peau ; ils ont été imités par les auteurs qui ont adopté la même base de classification des maladies cutanées, Biett, Gibert (1), Cazenave (2), Devergie (3). Le lichen avait été placé par Alibert dans le groupe des dermatoses scabieuses, et n'avait été considéré que comme une espèce du genre prurigo, espèce désignée sous les noms de prurigo lichénoïde ou furfurant (4). Il n'est pas besoin de discuter cette place donnée au lichen dans un groupe aussi peu naturel que celui des affections scabieuses, ni d'insister sur la différence radicale qui existe entre le prurigo et le lichen ; l'erreur d'Alibert est complète sous tous les rapports, et je ne signale ici la place nosologique donnée par cet auteur au lichen qu'au point de vue historique. Gintrac (de Bordeaux) a scindé le lichen en deux variétés ; il a placé la première, se rapportant au lichen aigu et au strophulus de la première enfance, dans la classe des fièvres éruptives et des exanthèmes aigus ; et il a fait rentrer le lichen chronique dans la classe des herpétides, à côté de l'urticaire et du prurigo. Pour Bazin, le lichen envisagé comme affection générique, indépen-
(1) Gibert, Traité pratique des maladies de la peau. Paris, 1865.
(2) Caxenave et Schedel, Abrégé pratique des maladies.
(3) Devergie, Traité pratique des maladies de la peau. Paris, 1865.
(4) Alibert, Traité des dermatoses. Paris, 1832.
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damment de sa nature et de ses causes, est une affection papule use, voisine du strophulus et du prurigo ; mais considéré comme affection spéciale, il se divise et se subdivise en un grand nombre de variétés, suivant sa cause réelle ou supposée ; c'est ainsi que, pour Bazin, il existe d'abord deux grandes classes de lichens, une de cause externe, l'autre de cause interne. Le lichen de cause externe est artificiel ou parasitaire ; quant au lichen de cause interne, il est toujours symptomatique des quatre grandes maladies constitutionnelles, la scrofule, la dartre, l'arthritis et la syphilis. Ce n'est pas le lieu de discuter ces divisions du lichen admises par Bazin, lesquelles se rapportent à sa méthode de classification générale des maladies de la peau ; je crois devoir cependant faire remarquer que le véritable lichen, dit de cause externe, ne survient pas par le seul fait d'une irritation habituelle ou accidentelle de la peau par des agents nuisibles ; cette irritation ne donne lieu à une éruption lichénoïde que si le sujet, sur lequel elle se développe, y est préparé par une disposition spéciale, par une cause interne diathésique. Il n'y a donc pas, à proprement parler, de lichen de cause externe. Je n'admets pas davantage l'influence seule de la scrofule et de l'arthritis ; d'un autre côté, l'éruption papuleuse de nature syphilitique présente un aspect et une marche si différents du lichen, que c'est bien à tort qu'on lui donnerait ce nom, et qu'il est bien préférable de la désigner par la dénomination spéciale de syphilide papuleuse, ce qui d'ailleurs se trouve dans l'usage et dans le langage habituel de tous les médecins.
En opposition avec ces régies de classification, et en m'appuyant sur les caractères tirés de la marche habituelle, du siège superficiel, de la guérison sans cicatrices, des récidives fréquentes, de la transmission héréditaire du lichen, de l'existence et de l'intensité des
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démangeaisons qui accompagnent l'éruption, je ne fais pas difficulté de reconnaître dans cette affection une cause diathésique spéciale, et de la ranger au nombre des éruptions dartreuses ou herpétiques. Bien plus, en faisant remarquer que la maladie qui présente les caractères objectifs du lichen se développe très souvent simultanément avec l'eczéma, ou que ces deux affections se succèdent fréquemment chez le même sujet, qu'une éruption eczémateuse se termine fréquemment avec tous lès signe du lichen, que d'autre part, une éruption lichénoïde et papuleuse au début, revêt souvent plus tard l'apparence de l'eczéma, je crois légitime l'opinion soutenue par Hébra (4), par Anderson, par Erasmus Wilson (2) et par moi (3), opinion qui considère le lichen comme n'étant qu'une forme, qu'une variété de l'eczéma.
Symptômes. — Le lichen se présente sous des formes assez variées qui ont servi de base à des divisions nosologiques; c'est ainsi que Willan et Bateman ont admis sept espèces de lichen : 1° le lichen simple; 2° lé lichen pilaire ; 3° le lichen circonscrit; 4° le lichen agrius; 5° le lichen livide ; 6° le lichen tropical ; 7° le lichen urticant. Je ne pense pas qu'on puisse conserver comme appartenant au genre lichen les deux dernières espèces, dont la sixième est un érythème causé par la chaleur, et la septième n'est qu'une variété de l'urticaire ; quant aux cinq premières espèces, elles me paraissent véritablement légitimes, et nous les retrouverons dans la description que je vais donner; j'y ajouterai le lichen plan.
Lichen simple. — Dans la forme la plus simple (lichen simplex de Bateman), le lichen est constitué par une éruption de petites papules, d'une coloration rosée, rapprochées les unes des autres de manière à se confondre,
(1) Hébra, Traité des maladies de la peau, traduit par Doyon.
(2) Erasmus Wilson, On Diseases of the Skin, forth édition
(3) Leçons sur les maladies dartreuses.
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tantôt rassemblées et formant des plaques d'une petite dimension, tantôt disséminées, plus éloignées les unes des autres et occupant des espaces plus étendus. Les papules sont quelquefois pâles et la coloration de la peau est à peine changée; l'éruption est alors surtout apparente par son relief, qui donne à la surface cutanée une apparence chagrinée ; d'autres fois les papules sont plus foncées et, surtout dans leurs intervalles, la peau présente une coloration rosée très manifeste; dans ces cas, il existe aussi quelquefois une légère tuméfaction, due à l'extension de l'inflammation au tissu cellulaire souscutané. Au premier moment, les papules sont entières, leur sommet acuminé est intact ; mais, au bout de quelques jours, soit spontanément, soit plutôt par l'effet du grattage, le sommet de ces papules est excorié et il se recouvre d'une petite croûte d'une couleur grise ou jaune; ces croûtes peuvent même se réunir, de manière à former une concrétion assez sèche, qui recouvre la surface primitivement occupée par l'éruption papuleuse. Ces croûtes tombent ou sont enlevées artificiellement, et se renouvellent un certain nombre de fois ; puis, après un temps très variable, les papules s'affaissent, elles sont remplacées par une légère desquamation, qui se prolonge plus ou moins longtemps, et enfin la peau reprend son aspect normal.
Dans une forme plus grave et plus longue, qui appartient néanmoins toujours au lichen simple, la maladie commence de même par une éruption de petites papules agminées, mais il existe un gonflement sous-cutané plus considérable; au bout d'un certain temps, les papules cessent d'être apparentes, et, à leur place, la peau reste gonflée et épaissie, sa surface est inégale, rugueuse; on y voit un nombre considérable de plis, et, dans les endroits mobiles, près des articulations, particulièrement aux environs des jointures des doigts, il existe des ger-
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cures, des crevasses, qui pénètrent souvent jusqu'à la partie profonde du derme. Sur cette peau ainsi altérée, tantôt rouge, tantôt d'une coloration normale, il existe ordinairement une desquamation lamelleuse qui se renouvelle incessamment.
Dans la forme légère, ainsi que dans la forme plus grave, avec épaississement et sécheresse de la peau, on rencontre fréquemment, mêlées aux papules, des vésicules eczémateuses et même des pustules impétigineuses, dont les croûtes, plus humides et plus épaisses, se joignent aux croûtes sèches du lichen.
Avec ces caractères objectifs que je viens d'indiquer, il existe ordinairement dans les endroits malades une sensation de chaleur et de cuisson et une démangeaison souvent très vive, laquelle augmente par moments, et acquiert quelquefois une intensité très douloureuse; dans quelques cas, les parties malades sont le siège de picotements et de douleurs lancinantes. L'éruption peut être précédée ou accompagnée par quelques phénomènes généraux, tels qu'un sentiment de courbature; ces symptômes concomitants ne tardent pas d'ailleurs à se dissiper, et, malgré la persistance de l'affection cutanée, la santé générale se rétablit complètement.
Dans la forme simple à marche aiguë, l'éruption papuleuse est souvent disséminée et étendue à diverses régions, principalement aux parties externes des membres et à la face ; d'autres fois elle est plus limitée, et elle se montre de préférence à la face, au cou, aux poignets, aux avant-bras, aux cuisses et aux mollets. Lorsque le lichen simple se développe aux membres, il apparaît ordinairement des deux côtés d'une manière à peu près symétrique.
La durée du lichen simple est très variable : la maladie peut disparaître au bout de deux ou trois septénaires; quelquefois elle se prolonge pendant plusieurs mois, sur*
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tout lorsque la peau présente les altérations d'épaississemenl et de sécheresse que j'ai indiquées. Dans le cas de marche chronique, il est ordinaire d'observer de temps en temps des recrudescences aiguës, caractérisées par des éruptions papuleuses ou vésiculeuses et par une augmentation du gonflement et de la rougeur de la partie malade. Souvent aussi, l'éruption s'étend et change de place, soit en envahissant les parties voisines de la région affectée, soit en se développant sur des points plus éloignés.
Lichen pilaire. — Willan et Bateman ont décrit, sous le nom de lichen pilaris, une affection cutanée caractérisée par des saillies papuleuses, apparaissant au sommet des follicules pileux, maladie ayant habituellement une marche chronique, et se prolongeant pendant plusieurs années. On voit, en effet, quelquefois, sur divers endroits de l'enveloppe cutanée, des plaques rugueuses formées par la réunion de plusieurs petites papules traversées par un poil ru dimen taire, et qui semblent véritablement formées par l'hypertrophie du follicule pileux; ces plaques ont l'aspect de la chair de poule. Comme dans le lichen simple, cette éruption est accompagnée de démangeaisons et de chaleur. On doit la distinguer de l'ichthyose pilaire, qui se rencontre principalement aux mains et aux pieds, et dans laquelle on constate une sécheresse particulière de la peau, devenue rugueuse et inégale (cutis anserina) avec coloration rouge ou brune. Cette ichthyose, difformité de la peau, diffère du véritable lichen pilaire par sa persistance indéfinie et par sa symétrie absolue des deux côtés du corps.
Lichen agrius. — La troisième espèce admise par Bateman, le lichen agrius, est caractérisée par l'intensité des phénomènes inflammatoires locaux et par la ténacité de l'affection; c'est une forme grave. La maladie débute ordinairement par des taches rouges, sur lesquelles se
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développent des papules entremêlées habituellement de vésicules d'eczéma et quelquefois de pustules d'impétigo; ce mélange de plusieurs lésions élémentaires est un des caractères du lichen agrius qu'on peut à bon droit rattacher à l'eczéma. Ces papules, ces vésicules et ces pustules s'excorient promptement, soit par l'évolution naturelle de là maladie, soit par le grattage auquel donne, lieu une sensation très vive de démangeaison; et il se produit, sur les surfaces malades, des ulcérations, un suintement séro-purulent qui se concrète en formant une croûte grise ou brune, ordinairement assez sèche et peu épaisse. Autour de cette surface excoriée, la peau est rouge et présente quelques papules plus récentes, dont la présence permet d'établir le diagnostic de la maladie. En même temps que se développe cette éruption, il existe sur les surfaces malades un sentiment très prononcé de chaleur, de cuisson, et surtout de démangeaison; ce prurit très violent, et qui revient par accès, est l'occasion de grattages qui augmentent l'intensité des phénomènes inflammatoires locaux. Au début, et quelquefois de temps en temps, dans le cours de la maladie, il y a de la fièvre et quelques symptômes généraux de malaise et de courbature ; dans les cas où le lichen agrius est très étendu, il y a souvent de l'inappétence, quelquefois même de la diarrhée, le sommeil est troublé par les démangeaisons, et il résulte de cet ensemble morbide de la faiblesse musculaire et de l'amaigrissement.
Le lichen agrius se manifeste ordinairement sous forme de plaques assez larges, qui se développent simultanément ou successivement sur plusieurs parties du corps; on le rencontre principalement à la face antérieure ou interne des cuisses, sur les mollets, sur les bras ou les avant-bras, sur le dos des mains, sur les jarrets et sur la face. Gomme dans la forme simple du lichen, les plaques sont ordinairement symétriques. La
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ait ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
maladie est quelquefois généralisée et peut recouvrir la plus grande partie du .corps.
La marche de l'éruption dans le lichen agrius est intéressante à étudier. Après le développement des papules, des vésicules, et même des pustules initiales, surviennent l'excoriation et les croûtes, puis, au bout d'un certain temps, qui varie de quelques semaines à plusieurs mois, la sécrétion diminue, la croûte devient plus mince, et, en disparaissant un peu plus tard, elle laisse voir une surface rouge luisante, sur laquelle se forment facilement des gerçures épidermiques et des squames plus ou moins épaisses. C'est à ce moment aussi qu'on voit se développer sur les parties malades les lésions caractéristiques du lichen ancien : la peau, d'une coloration rouge, est plus épaisse, elle est inégale, rugueuse, légèrement squameuse; elle est parsemée de plis parallèles ou entrecroisés, qui ressemblent assez à ces hachures qui existent dans certains dessins et dans certaines gravures; sur le visage, ces rides nombreuses, apparentes surtout au front, aux tempes et aux joues, donnent aux personnes qui ont été atteintes de lichen, pendant un certain temps, une apparence de vieillesse anticipée qui persiste quelquefois très longtemps. Avant que la maladie arrive à cette période terminale, il survient souvent, sur les plaques sèches du lichen, des poussées aiguës vésiculeuses et plus souvent pustuleuses, qui ne durent que peu de jours, mais qui se reproduisent à plusieurs reprises jusqu'à la guérison définitive. Le lichen agrius est une maladie longue, qui se prolonge souvent pendant plusieurs mois, et même pendant plusieurs années, avec des degrés alternatifs d'intensité. Les récidives sont fréquentes et presque inévitables.
Lichen circonscrit. — Dans le lichen circonscrit, les plaques sont d'une moindre étendue, elles sont mieux limitées et bien plus sèches que dans la forme précé-
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dente. Cette espèce de lichen commence par une éruption de petites papules très rapprochées, qui se confondent et ne forment plus tard qu'une surface rugueuse, inégale, chagrinée et recouverte de squames. Dans cette forme, il y a rarement une sécrétion abondante, et, s'il survient quelques excoriations, elles ne sont recouvertes que par des croûtes minces, sèches et grises, qui ne tardent pas à tomber pour faire place à des écailles épidermiques assez épaisses; plus tard encore, les squames sont moins marquées et la maladie n'est plus constituée que par des plaques où la peau, sans coloration anormale, est sèche, épaissie, rugueuse et parsemée de rides entre-croisées. Pendant toute la durée de la maladie, outre l'éruption papuleuse et ses produits squameux ultérieurs, il peut survenir de temps en temps, sur les parties affectées, quelques vésicules ou quelques pustules, et des croûtes consécutives à l'excoriation de ces lésions. Les plaques du lichen circonscrit sont ordinairement arrondies, bien délimitées, leur centre est souvent moins altéré que la circonférence, et il en résulte une ressemblance assez, grande avec les plaques du psoriasis et les cercles de l'herpès circiné.
Dans le lichen circonscrit, il existe ordinairement ver* les parties malades, de la cuisson, de la chaleur et des démangeaisons; souvent les sensations morbides sont plutôt des picotements ou des élancements; ces symptômes, qui se manifestent surtout le soir et pendant la nuit, s'exaspèrent quelquefois au moment des changements de temps.
Le lichen circonscrit se développe principalement sur les membres, sur la face externe des poignets et des avant-bras, sur les jambes, sur la face externe des cuisses, sur les fesses, sur les reins. Il est rare au tronc et à la ftce. C'est une maladie longue, très rebelle; et vers sa terminaison, la peau prend quelquefois une teinte brune
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qui peut même persister pendant plusieurs mois après la disparition de tout autre signe d'affection cutanée. Cette coloration brune est surtout rencontrée aux membres inférieurs.
Lichen lividus. — Willan et Batteman ont décrit, sous le nom de lichen lividus, une éruption papuleuse caractérisée par la coloration brune ou violette des papules et de la peau qui les supporte. Cette affection rare, qui se toit principalement aux extrémités inférieures, et qui se prolonge pendant plusieurs mois, paraît appartenir à la fois au lichen et au purpura. J'ai eu occasion d'observer quelques cas d'une éruption à coloration violacée, principalement caractérisée par des taches squameuses, un peu saillantes, d'une petite étendue, et qui ressemblaient assez à des plaques de psoriasis, mais qui en différaient par une coloration violacée très marquée. Cette maladie, que je n'ai rencontrée qu'aux membres inférieurs, a toujours été très rebelle ; je n'ai pas constaté un seul cas de .guérison complète. Dans mes leçons cliniques, j'ai indiqué ces exemples, dans lesquels la lésion me parait plutôt squameuse que papuleuse, comme appartenant à une variété de psoriasis, à laquelle j'ai proposé de donner le nom de livide; je ne doute pas que ces cas ne rentrent dans la maladie dont Willan et Bateman donnent la description sous le nom de lichen lividus.
- Lichen ruber; lichen planus. — Dans mes leçons cliniques, j'avais cru devoir indiquer sous le nom de lichen invétéré une forme grave de lichen susceptible de se généraliser, caractérisée par un épaississement considérable de la peau et se terminant rarement par la guérison ; les cas indiqués sous les noms de lichen invétéré et même quelques autres de lichen lividus, rentrent certainement dans la maladie décrite par Hébra, sous le nom de lichen rouge (lichen ruber), et également dans celle indiquée par Erasmus Wilson et par Kaposi, sous le nom
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de lichen plan (lichen planus), lesquelles ne sont probablement que des degrés d'une même affection ; cette variété de lichen ayant pris droit de domicile dans la nosologie dermatologique, je crois devoir en présenter ici la description.
Sous le nom de lichen ruber, Hébra a indiqué le premier une maladie se distinguant par des papules, distinctes, acuminées, du volume d'un grain de millet, terminées à leur sommet par une squame épidermique ; ces papules et les plaques résultant de leur réunion présentant invariablement une coloration rouge foncé intense. Pour Hébra, cette affection est une espèce nosologique spéciale, et il ne lui a donné le nom de lichen que par ce seul fait que sa lésion élémentaire est constituée par des papules.
D'après le même auteur, le lichen rouge présente trois périodes : dans la première, l'éruption consiste dans la présence des papules miliaires, rouges, distinctes, non excoriées et recouvertes d'un petit nombre de squames minces ; elles restent ordinairement, au début, limitées à certaines régions et principalement aux jambes. Dans la seconde période, les papules se réunis* sent de manière à former des plaques rouges recouvertes de lamelles épidermiques minces, semblables à du papier gris. Ces plaques sont sèches, le grattage enlève les squames, amène des excoriations très superficielles et permet de constater la dilatation des follicules pileux. Enfin, dans la troisième période, les plaques se réunissent, la maladie se généralise et toute la surface cutanée peut être atteinte. La peau est alors rouge, rugueuse, écailleuse, et tellement infiltrée, qu'en la pinçant, on constate que son épaisseur est doublée. Au niveau des articulations, les mouvements sont gênés par l'induration cutanée ; mais, néanmoins, comme ils s'exécutent encore, il survient aux mains, aux pieds et même au visage des
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346 ÉRUPTIONS CONSTITUTKMfïWJLBS.
excoriations et des rhagades saignantes et douloureuses. En même temps, lorsque les mains et les pieds sont atteints, les ongles participent à la maladie ; ils s'allongent, s'épaississent, se recourbent, se colorent en brun et deviennent friables de manière à se casser facilement; ordinairement, les poils restent à l'état normal; quelquefois cependant ils prennent un aspect lanugineux. Dans le début de la maladie, la démangeaison est peu vive, elle augmente souvent à la fin; également dans le commencement, la santé générale est conservée ; mais, lorsque la maladie s'étend et surtout lorsqu'elle se généralise, les fonctions digestives s'altèrent, il survient de la faiblesse, de l'amaigrissement et, dans la plupart des cas observés par Hébra, une terminaison funeste est survenue après trois ou quatre années de maladie.
Telle est la description donnée par Hébra, d'après quatorze cas observés par lui ; je dirai, comme Erasmus Wilson, que le lichen ruber parait être plus commun et plus grave à Vienne que dans les autres pays, car on rencontre ailleurs bien peu d'exemples de la maladie d'Hébra, et, pour ma part, je ne me rappelle pas en avoir ohservé un seul. Il n'en est pas de même du lichen plan, dont il me reste à parler.
Le lichen plan (lichen planus d'Erasmus Wilson), qui ressemble au premier degré du lichen rouge d'Hébra, est une éruption formée par des papules épaisses à la base, plates et en apparence transparentes au sommet, légèrement ombiliquées, colorées en rouge brun au début, dans certains cas discrètes et isolées, dans d'autres réunies en plaques d'une étendue variable, avec une base hyperhémiée et infiltrée. Ces papules sont peu volumineuses, du volume d'un grain de millet, quelquefois aussi minces qu'une pointe d'épingle et difficiles à voir à l'œil nu ; leur base est ordinairement polygonale ou épaisse, et leur sommet un peu aplati forme une facette
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sur laquelle se rencontre quelquefois une dépression qu'on ne peut voir souvent qu'à l'aide de la loupe. La couleur des papilles et des plaques est rouge, et la base est infiltrée. La superficie est granuleuse et recouverte de débris épidermiques ; sur la surface on peut voir des points blanchâtres qui ne sont autre chose que les orifices des follicules pileux remplis de débris épidermiques et dans lesquels le poil n'existe plus.
Ces plaques, formant une saillie assez marquée par le fait de la présence des papules et par l'infiltration de la peau sous-jacente, ont une étendue variable ; mais il est bien rare qu'elles occupent toute une région, et plus rare encore qu'elles se généralisent. On les rencontre souvent à l'avant-bras, au-dessus du poignet, sur la partie externe de la jambe, sur la cuisse ; elles se montrent principalement aux endroits comprimés par des vêtements, à l'endroit où presse le corset chez les femmes, et au-dessous des jarretières ; on les a rencontrées aussi à la face, au front, à la paume des mains, aux organes génitaux, et même à l'intérieur de la bouche, sur la langue (Er. Wilson).
Le prurit est généralement peu prononcé, bien moins vif que dans le lichen ordinaire ; quelquefois la maladie cutanée coïncide avec la conservation de la santé; dans d'autres circonstances, il existe des troubles gastriques et des phénomènes nerveux d'apparence hystérique; mais jamais dans cette forme on n'a observé les phénomènes généraux graves indiqués par Hébra pour le lichen ruber.
La marche de la maladie est très lente ; r affection se développe et s'étend pendant plusieurs années et elle peut persister indéfiniment en présentant les mêmes caractères; mais, d'après l'observation de Besnier, la guérison peut avoir lieu, les plaques s'affaissent par la disparition des papules du centre à la circonférence et
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il ne reste plus à leur place que des taches pigmentées brunes ou jaunâtres, souvent indélébiles. Gomme une variété du lichen planus, Vidal a décrit le lichen plan corné qui ne parait être que l'exagération du lichen planus ordinaire et dans lequel les plaques épaisses, dures, cornées et raboteuses, d'une couleur vineuse ou violacée, ont une ténacité extrême. Ces plaques, qui ressemblent beaucoup à celles du lichen lividus de Willan, sont d'une forme irrégulière, et varient de dimension depuis un centimètre jusqu'à la grandeur de la paume de la main. Sur leur surface, les orifices des follicules pileux sont très apparents et donnent à la partie malade une apparence tout à fait ponctuée. La démangeaison est ordinairement plus vive que dans le lichen plan simple. Ces plaques cornées ont été principalement rencontrées à la face externe des jambes. Leur durée est indéfinie et peut se prolonger pendant dix, quinze et vingt-cinq ans.
Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique du lichen planus a été faite par Hébra, par Erasmus Wilson et plus tard par Hillier, Neumann, Kaposi, Biésadecki et Vidal; tous ces auteurs sont à peu près d'accord pour admettre que la lésion principale siège dans les follicules pileux et dans le tissu conjonctif ambiant; c'est une hyperplasie des cellules de la gaine qui entoure le poil, avec infiltration des papilles environnantes et du corps muqueux ; suivant Balzer (Héguy, thèse de Paris, 1880), le point de départ serait dans le tissu vasculaire ; les faisceaux conjonctifs, les glandes, les vaisseaux eux-mêmes seraient comprimés par la prolifération cellulaire, abondante dans les parties les plus riches en vaisseaux, et il résulterait de cette compression des altérations dégénératives des divers éléments cutanés, dans les papilles et dans le corps muqueux. La couche cornée de l'épiderme est également épaissie et
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le derme lui-même est infiltré de cellules embryonnaires. Dans le lichen corné décrit par Vidal, les altérations anatomiques acquièrent une grande intensité, Tépiderme est épaissi et induré, le corps muqueux et le derme sont également hypertrophiés, et les organes glandulaires sont atrophiés; souvent il n'y a plus de trace des follicules pileux, et les glandes sébacées et sudoripares ont presque complètement disparu.
Diagnostic. — Le lichen plan doit être reconnu à la dureté et à la forme aplatie des papilles qui représentent par leur assemblage une sorte de mosaïque, par la couleur rouge des surfaces malades, par l'agrandissement sucessif des plaques et par la ténacité de l'éruption; ces caractères permettent de distinguer cette maladie des autres formes de lichen.
Quant au diagnostic différentiel, c'est surtout avec le psoriasis qu'on pourrait confondre la maladie qui nous occupe; mais avec un peu d'attention on verra que dans le psoriasis, la maladie est presque exclusivement formée par des squames imbriquées, tandis que les squames ne forment qu'une couche très mince dans le lichen; de plus la couleur rouge, l'épaississèment et l'infiltration de la peau, l'apparence papuleuse bien distincte ne se rencontrent pas dans le psoriasis.
Dans le pityriasis rubra le diagnostic est encore plus facile; si, en effet, il existe dans les deux maladies une coloration rouge et des squames, dans le pityriasis il n'y a pas trace de papules, les squames sont plus minces et plus molles, peu adhérentes, et la peau, loin d'être épaissie, semble plus mince. Quant aux éruptions syphilitiques, on ne pourrait les confondre avec le lichen plan qu'après la disparition de l'une ou de l'autre éruption, toutes les deux laissant après leur guérison une tache pigmentaire, et on ne pourrait alors arriver au diagnos-
hardt. — Malad. de la peau. 54
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tic qu'à l'aide des antécédents ou des phénomènes concomitants.
Marche. — La marche du lichen ast semblable à celle des autres affections dartreuses : l'éruption a de la tendance à s'étendre, soit par l'augmentation de dimension des plaques papuleuses primitives, soit par le développement de nouvelles éruptions en diverses régions. Dans le lichen simple, dans le lichen agrius et dans le lichen rouge, l'affection peut occuper la presque totalité du corps, en paraissant toujours cependant avoir une préférence pour les membres et pour la face.
Théoriquement on peut admettre dans le lichen trois périodes, la première constituée par le développement des papules, la seconde par l'excoriation et le suintement de ces papules et par la formation d'une croûte, la troisième caractérisée par la sécheresse de la peau devenue rugueuse, épaisse et plissée. Mais dans la pratique il est difficile de retrouver ces trois périodes, la première étant souvent constituée par des vésicules ou des pustules ou même par des écailles épidermiques, la seconde manquant quelquefois, et l'affection lichénoïde n'étant véritablement caractérisée que pour les lésions cutanées de la troisième période. J'ajouterai que dans le lichen agrius, la troisième période n'est quelquerois constituée que par une légère desquamation épi dermique.
La maladie peut être aiguë et n'avoir qu'une courte durée, en disparaissant au bout de trois ou de quatre semaines; c'est ce qui se rencontre quelquefois dans le lichen simple, bien plus rarement dans le lichen agrius. Beaucoup plus souvent le lichen a une marche chronique : le lichen pilaire, le lichen agrius, se prolongent
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fréquemment pendant plusieurs années ; dans les lichens livide, rouge et plan, la guérison est encore plus longue à obtenir. Lorsque l'éruption a disparu, il ne reste ordinairement à l'endroit où elle a existé aucune tache, aucune cicatrice; quelquefois seulement, lorsque la maladie a duré longtemps, on voit pendant quelques mois à la place occupée par l'éruption une tache maculeuse brune ou grise. Il ne faut pas confondre ces taches avec celles qui apparaissent chez les sujets qui ont pris pendant plusieurs mois des préparations arsenicales; ces dernières sont d'une coloration grise, les premières sont plutôt brunes et n'existent guère d'ailleurs qu'aux extrémités inférieures.
Comme toutes les affections dartreuses, le lich en dans ses différentes formes est sujet à des récidives, séparées les unes des autres par des intervalles de plusieurs mois ou même de plusieurs années. Dans le lichen agrius, surtout chez les jeunes sujets, les récidives sont fréquentes et rapprochées; on voit souvent l'éruption reparaître tous les ans à l'époque du printemps ou au commencement de l'hiver. Chez les jeunes sujets, au moment de la puberté, la maladie devient souvent moins grave et quelquefois même elle se termine par une guérison complète. Dans quelques cas, la maladie cutanée alterne avec une autre affection et particulièrement avec des gastralgies, des bronchites ou des névralgies.
Diagnostic. — Le diagnostic du lichen est facile au début ou à la fin de la maladie, soit lorsque l'on peut reconnaître les papules initiales, soit, au contraire, lorsque la maladie, arrivée à la troisième période, est caractérisée par l'épaississement, par la rudesse de la peau et par l'exagération de ses plis. Mais, lorsque les papules ont fait place à l'excoriation, et lorsque l'épaississement et la rudesse de la peau ne sont pas encore très marqués, il peut être difficile de reconnaître le lichen, qui
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offre souvent, dans ses différentes formes, des ressemblances assez grandes avec quelques autres maladies cutanées, et particulièrement avec le strophulus, l'érythème, l'urticaire, le prurigo, l'eczéma, le psoriasis, l'herpès circiné, la gale et les éruptions papuleuses syphilitiques. Je vais indiquer rapidement les caractères distinctifs qui séparent le lichen de ces diverses affections.
Le strophulus, constitué par une éruption papule use, a une telle analogie d'aspect avec le lichen, que quelques auteurs, parmi lesquels je citerai particulièrement Cazenave, l'ont considéré comme une espèce particulière de lichen ; je ne puis partager une telle manière de voir, la marche du strophulus, ses conditions étiologiques accusant une nature toute spéciale. Le diagnostic différentiel entre ces deux affections est d'ailleurs assez facile : les papules du strophulus sont plus grosses que celles du lichen, elles sont plus disséminées et, même lorsqu'elles sont rapprochées de manière à constituer des groupes, elles ne se confondent pas et elles restent toujours distinctes les unes des autres; l'éruption papuleuse est souvent compliquée d'une rougeur érythéraateuse (strophulus interstinctus), les papules sont plus grosses et elles s'excorient rarement. La maladie, d'ailleurs, est habituellement aiguë, éphémère même ; elle survient presque exlusivement chez des enfants et au moment du travail de la dentition.
Il n'est pas besoin de s'appesantir longtemps sur le diagnostic différentiel du lichen et de l'érythème papuleux, mieux désigné sous le nom d'érythème polymorphe ; la rougeur vive des plaques , leur circonscription bien nette, leur étendue, leur saillie assez considérable, le siège spécial et régulier de l'éruption apparaissant spécialement aux poignets, au cou, au front, aux genoux ou aux cous-de-pied, la marche aiguë de la maladie, caractérisent trop bien l'affection éry-
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thémateuse pour qu'on puisse la confondre avec le lichen.
L'urticaire se distingue du lichen par la saillie et la largeur plus considérable de la lésion éruptive et surtout par la disparition el la réapparition successives de l'éruption. Rien ne justifie la confusion commise par Willan en créant le lichen urticatus, qui n'est qu'une variété de l'urticaire.
Le prurigo est comme le lichen une affection papuleuse, et le prurit intense est un symptôme commun à ces deux maladies ; mais dans l'affection prurigineuse, les papules sont disséminées au lieu d'être réunies de manière à former des plaques; elles sont recouvertes d'une croûte noire caractéristique, et il n'y a ni rudesse, ni épaississement de la peau.
Il est souvent très difficile de distinguer l'eczéma du lichen et je comprends très facilement celte difficulté, puisque pour moi le lichen n'est qu'une variété de l'eczéma, opinion fondée sur le mélange habituel des vésicules, des pustules et des papules, sur la succession fréquente des lésions cutanées caractéristiques de l'eczéma et du lichen ; néanmoins on pourra dans certains cas reconnaître la variété lichénoïde à la présence manifeste de quelques papules initiales, à la sécheresse de la surface éruptive, à la coloration grise et au peu d'épaisseur de la croûte, mais surtout à la sécheresse et à Tépaississement de la peau, sillonnée de rides plus ou moins profondes. Dans le lichen ancien, la sécheresse des surfaces éruptives, Tépaississement de la peau et la présence des plis parallèles ou entre-croisés distinguent suffisamment l'éruption lichénoïde de l'eczéma. Mais le diagnostic est surtout difficile pour le lichen agrius, variété dans laquelle la maladie est constituée par l'éruption simultanée de papules, de vésicules el de pustules, c'est-à-dire par le mélange des affections classiques dé-
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signées sous les noms de lichen, d'eczéma et d'impétigo, mélange tellement intime qu'il est difficile de dire quelle est de ces éruptioqs celle qu'on doit regarder comme dominante; mais cette recherche est vaine et inutile dans la pratique, puisque le caractère du lichen agrius consiste justement dans l'éruption simultanée des lésions élémentaires du lichen, de l'eczéma et de l'impétigo.
Dans quelques cas de lichen ancien, et principalement dans les formes désignées sous le nom classique de lichen circonscrit et surtout dans le lichen plan, il existe souvent des plaques squameuses qui peuvent simuler les taches saillantes du psoriasis; l'erreur est surtout possible lorsque le psoriasis est à son déclin et lorsque les squames déjà détachées laissent à découvert la surface rouge et souvent un peu rude qu'elles recouvraient. Mais, pour établir le diagnostic, on devra se rappeler que les squames du psoriasis sont plus sèches, plus adhérentes, plus blanches, plus luisantes, et qu'elles reposent sur des surfaces plus rouges qui n'ont jamais suinté, dernière circonstance très importante. D'ailleurs dans le psoriasis, maladie bien plus diffuse et bien plus généralisée que le lichen, il est rare qu'on ne trouve pas sur une région quelconque du corpsf et particulièrement dans les environs des genoux et des coudes, quelques plaques bien authentiques de psoriasis; la présence ou l'absence de ces plaques aidera donc beaucoup au diagnostic.
L'herpès circiné, caractérisé par une plaque sèche et squameuse, offre quelque ressemblance avec le lichen simple ou avec le lichen circonscrit ; mais dans l'herpès le cercle qui borne la circonférence de la plaque éruptive est plus saillant et mieux marqué, tandis que le centre de cette plaque est plus complètement sain ; la peau est moins plissée , et surtout l'extension centrifuge est plus
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rapide et bien plus apparente dans l'herpès que dans le lichen.
Je ne pense pas qu'on doive établir un diagnostic différentiel entre la gale et le lichen ; ces deux affections ne sont nullement exclusives l'une de l'autre, elles peuvent parfaitement se développer d'une manière coïncidante ; en cas de lichen des mains et des membres associé à quelques papules de prurigo, alors que l'éruption ressemble par son siège ou par sa physionomie aux affections cutanées concomitantes de la gale, on doit seulement rechercher avec soin, aux mains ou ailleurs, la présence de sillons et même (Tacares dont l'existence permettrait d'affirmer la réalité de la gale.
Jamais la syphilis ne donne lieu à une éruption ressemblant au vrai lichen, et il est très fâcheux que, dans ces derniers temps, on ait donné le nom de lichen syphilitique à l'éruption décrite par Bietl et par ses élèves sous le nom de syphilide papuleuse. Pour qu'on saisisse immédiatement la différence profonde qui existe entre le lichen et la syphilide papuleuse, il suffit de dire en quelques mots que celte dernière affection cutanée est constituée par des saillies plates, de la forme et de la dimension d'une lentille et quelquefois même d'une plus grande étendue, que ces saillies sont isolées les unes des autres, au lieu d'être acuminées, petites et agminées comme dans le lichen. Ces caractères objectifs si dissemblables permettent d'établir le diagnostic différentiel, sans qu'il soit besoin de recourir à l'absence de démangeaison qui caractérise les syphilides, ni aux autres phénomènes antérieurs ou concomitants de l'infection syphilitique.
Pronostic. — Le lichen est une maladie pénible à cause des démangeaisons souvent très vives qui l'accompagnent, et à cause des altérations de là peau qui peuvent exister sur des parties découvertes et apparentes. Son pro-
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nostic, d'ailleurs/ est en rapport avec sa forme et avec sa marche : le lichen simple à marche aiguë est une affection peu grave et qui disparait souvent en quelques semaines ; mais le lichen circonscrit est bien plus tenace et plus incommode ; ses démangeaisons sont quelquefois insupportables et peuvent amener de l'insomnie et des (roubles de la nutrition. Le lichen agrius, par son étendue, par sa durée, par l'intensité de ses lésions, par l'acuité de ses démangeaisons, par ses récidives inévitables, constitue une affection plus grave encore, qui entrave souvent les occupations professionnelles par la nécessité où se trouvent les malades de garder la chambre et le repos. Après plusieurs récidives de lichen, la maladie prend souvent droit de domicile chez certains individus et elle persiste indéfiniment avec des alternatives d'intensité. Dans la forme désignée sous le nom de lichen plan, la guérison ne s'obtient qu'après des années et le plus ordinairement elle n'est jamais complète. A la suite des lichens qui ont duré longtemps, il reste toujours dans certaines régions de Tépaississement, de la rudesse de la peau, ainsi que quelques squames; des gerçures surviennent facilement, principalement aux mains, les démangeaisons sont fréquentes et les récidives sont toujours imminentes. J'ajoute que dans le lichen rouge d'Hébra le pronostic a une gravité exceptionnelle.
Le siège du lichen est encore à considérer sous le rapport du pronostic : le lichen du visage, le lichen des mains, en gênant les rapports sociaux, en entravant le travail manuel, est plus fâcheux que le lichen des membres ou du tronc, caché par les vêtements ; le lichen des membres inférieurs et surtout le lichen agrius avec ses phénomènes inflammatoires, en mettant obstacle à la marche, est plus pénible et plus à redouter que le lichen des membres supérieurs ou du tronc.
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Comme pour l'eczéma, je dirai que le lichen qui survient chez les individus atteints d'ichlhyose est très rebelle et quelquefois même incurable.
Êtiologie. — Les causes qui favorisent le développement du lichen sont les mêmes que celles que j'ai déjà indiquées en parlant de l'eczéma (voy. p. 755), je ne ferai que les mentionner rapidement pour compléter l'histoire du lichen, en renvoyant pour les détails à la description de l'eczéma. Parmi les causes prédisposantes, je signalerai surtout, comme pour toutes les maladies diathésiques, l'influence héréditaire ; il est rare que, dans la famille d'une personne atteinte de lichen, on ne trouve pas quelque parent rapproché ayant été atteint d'une forme quelconque d'eczéma. J'indiquerai ensuite comme cause favorable au développement de la maladie le changement des saisons et principalement le commencement de l'hiver : au moment où les premiers froids se font sentir, quelques individus sont atteints tous les ans d'une éruption lichénoïde siégeant principalement aux membres inférieurs et plus particulièrement aux cuisses, éruption qui se rapporte au lichen simple et qui s'accompagne de démangeaisons très désagréables; cette affection dure habituellement pendant toute la mauvaise saison. Quelquefois c'est au printemps que la maladie se manifeste, et elle peut revenir ainsi chaque année. Willan a signalé, sous le nom de lichen tropicus, une forme de lichen qui se développe dans les pays chauds et même dans les régions tempérées, sous l'influence des grandes chaleurs de l'été ; j'ai eu occasion de constater fréquemment dans les mois de juillet et d'août des éruptions assez étendues et souvent généralisées constituées par des plaques exanthémaliques compliquées de quelques saillies papuleuses ; mais cette affection m'a paru appartenir bien plutôt à l'érythème ou au strophulus prurigineux qu'au lichen ; je pense qu'il en est de même de la
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forme tropicale indiquée par Willan, et dont il ne décrit pas d'ailleurs suffisamment les caractères particuliers.
On a dit que le tempérament nerveux disposait au lichen : l'observation clinique démontre que cette maladie se rencontre avec tous les tempéraments et avec toutes les formes de constitution ; ce qui paraît certain, c'est que les démangeaisons qui accompagnent le lichen sont plus vives, plus tenaces, plus insupportables chez les gens nerveux, et que chez eux ce symptôme survit même quelquefois à l'éruption disparue.
Je n'ai rien à dire de spécial à l'âge : le lichen est assez commun chez les enfants, particulièrement à l'époque de la dentition ; mais il se développe à toutes les époques de la vie, et, chez les vieillards, cette affection, comme toutes les éruptions herpétiques, est plus grave et plus durable.
Souvent ces causes prédisposantes que je viens de signaler suffisent pour amener le développement du lichen; quelquefois cependant, outre la prédisposition, on peut invoquer une circonstance qui parait avoir déterminé la maladie. Parmi ces causes accidentelles, je signalerai principalement le contact de substances irritantes sur la peau, tel que celui qui résulte de l'exposition habituelle ou accidentelle de certaines parties du corps et principalement des mains à l'action de substances chimiques ou d'objets sales ou couverts de poussière. C'est là le lichen professionnel qu'on observe surtout chez les teinturiers et chez les cuisiniers : la maladie désignée sous le nom de gale des épiciers est un eczéma lichénoïde des mains. La présence des parasites peut agir de la même manière, et c'est ainsi que le lichen peut se développer comme complication de la gale et de la phthiriase; c'est là le lichen parasitaire de Bazin. Après les causes agissant directement sur la peau, je mentionnerai encore la fâcheuse influence des veilles, des liqueurs
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alcooliques et d'une alimentation trop irritante; enfin, comme cause étiologique commune à toutes les affections herpétiques, je ne dois pas oublier de signaler les émotions morales vives, et principalement celles déterminées par la frayeur ou par le chagrin. Ces diverses causes accidentelles ne servent d'ailleurs qu'à provoquer la manifestation de la maladie dont la cause principale doit être recherchée dans une disposition constitutionnelle spéciale et diathésique. Le contact de substances irritantes, les excès de table, les veilles ne font que mettre en mouvement cette disposition et provoquer la manifestation éruptive, laquelle serait peut-être restée latente sans l'accident provocateur. Je ne crois donc pas qu'il faille admettre, à proprement parler, le lichen de cause externe. A propos de l'étiologie du lichen, je dois ajouter que Bazin comprend parmi les causes de lichen la scrofule, l'arthritis, l'herpétisme et la syphilis, en assignant à l'éruption appartenant à chacune de ces espèces morbides des caractères diagnostiques particuliers (1). Parmi ces causes constitutionnelles, on doit d'abord rejeter la syphilis, qui donne lieu, comme je l'ai déjà dit, à une éruption papuleuse n'ayant avec le lichen rien de commun que la lésion anatomique. Quant à la scrofule et à l'arthritis, en prenant ce dernier mot comme synonyme de goutte, je ne pense pas que le lichen se développe sous leur influence; j'admets seulement que cette affection cutanée peut être modifiée dans son expression lorsqu'elle survient chez un scrofuleux ou chez un goutteux : dans le premier cas, l'éruption papuleuse sera associée à des vésicules et à des pustules, et on retrouvera les caractères du lichen agrius, forme de lichen fréquente chez les scrofuleux; chez les goutteux, au contraire, l'éruption se distinguera par la sécheresse de ses produits, il y aura très
fi) Bazin, Dict. encycl. des se. méd., Paris, 1869, art. Lichen.
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peu de sécrétion, les croûtes seront minces et sèches, la maladie sera ordinairement délimitée, sans grande tendance à l'extension et surtout à la généralisation, et les démangeaisons pourront être remplacées par des picotements et des élancements : le lichen circonscrit, le lichen pilaire se retrouvent surtout dans ces circonstances. Mais quant à la cause constitutionnelle du lichen, je pense qu'elle consiste toujours dans une disposition diathésique de l'économie, semblable à celle qui produit Peczéma et ses variétés.
Traitement. — Le traitement du lichen est établi d'après les mêmes principes que celui de l'eczéma. Dans la première et dans la seconde période, alors que les phénomènes inflammatoires sont apparents, on doit avoir recours. aux topiques émollients et aux dérivatifs du côté de l'intestin : les bains d'eau de son ou d'amidon, les lotions avec de l'eau de guimauve ou de lin additionnées d'une décoction de têtes de pavots, les cataplasmes de fécule de pommes de terre ou de farine de riz, les applications de poudre d'amidon, de poudre de lycopode ou de farine de froment ont pour effet de diminuer le gonflement et la chaleur de la peau, ainsi que de calmer la démangeaison. Lorsque la maladie siège aux membres, on peut se servir également de la toile vulcanisée, en entourant hermétiquement la partie malade; mais ce moyen réussit moins bien dans le lichen que dans l'eczéma pur. Concurremment avec les topiques émollients, on doit conseiller les purgatifs, soit l'infusion de séné, soit les purgatifs salins donnés de préférence sous forme d'eaux minérales naturelles, répétés deux ou trois fois par semaine et quelquefois même tous les jours. Cette médication purgative est surtout indiquée dans le lichen agrius; dans les formes sèches du lichen, dans les lichens simple, circonscrit, pilaire, les purgatifs sont bien moins utiles et ils peuvent être laissés de côté. Dans le même
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but dérivatif, on peut employer également les diurétiques et particulièrement le sel de nilre. A la fin de la seconde période, on peut administrer les alcalins, et le bicarbonate de soude est souvent prescrit; il est surtout indiqué chez les goutteux atteints d'éruptions lichénoïdes, quoiqu'il soit loin d'avoir l'efficacité que lui attribue Bazin dans le lichen qu'il appelle arthritique; cette médication ne convient pas dans le lichen agrius, surtout lorsqu'il est développé chez les scrofuleux.
Plus tard, lorsque l'éruption se présente avec les caractères de la troisième période, c'est-à-dire lorsqu'elle est caractérisée par l'état squameux, par la sécheresse, l'épaississement et la rudesse de la peau, il faut s'adresser aux modificateurs généraux et locaux. Chez les scrofuleux, les amers, l'huile de foie de morue, le phosphate de chaux donnent de bons résultats; dans le lichen agrius, j'ai retiré de grands avantages de l'administration de l'arséniate de fer à la dose journalière de trois à cinq ou six centigrammes. Dans les formes sèches, les préparations arsenicales, et particulièrement l'arséniate de soude, doivent succéder aux alcalins ; l'arsenic est surtout indiqué et à dose assez élevée dans les lichens pilaire et plan. Les préparations sulfureuses sont bien rarement utiles à l'intérieur. Mais, en même temps qu'on conseille les altérants, on peut accélérer la guérison par quelques topiques, agissant alors ordinairement comme agents de la médication substitutive; c'est ainsi qu'on peut se servir avec avantage d'onctions avec des pommades contenant du calomel, ou du sulfate ou du nitrate de mercure, avec des pommades légèrement astringentes à l'oxyde de zinc, au sous-nitrate de bismuth ou au tanin. On a conseillé également, principalement dans le lichen circonscrit, de toucher la partie malade avec une solution de nitrate d'argent, avec de la teinture d'iode, ou mieux d'y étendre de l'huile de cade unie à des proportions diverses d'huile
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d'amandes douces ou de vaseline : ce dernier moyen a réussi souvent dans des eas rebelles de lichen circonscrit ancien; contre les gerçures profondes des mains, on emploie ordinairement avec succès la glycérine pure ou associée à une faible dose de tanin. Comme adjuvants de cette médication, on peut conseiller les bains alcalins, même les bains sulfureux, qui sont indiqués dans les lichens très anciens, et alors que la peau très épaissie est couverte de squames ; dans le lichen circonscrit, on peut se trouver bien des douches de vapeur, des douches d'eau pulvérisée dirigées sur l'endroit malade. Enfin, contre les lichens rebelles et même pour consolider la guérison des affections lichénoïdes à peu près disparues, on peut avoir recours aux eaux minérales : dans le lichen agrius, associé à la scrofule, les eaux d'Uriage, de la Bourboule, les eaux sulfureuses de Luchon, d'Àx, de Barèges, d'Aixla-Chapelle, quelquefois même les eaux chlorurées sodiques de Salies en Béarn, de Salins, de Kreutznach, etc., donnent de bons résultats; dans le lichen simple, dans le lichen circonscrit, les eaux alcalines réussissent mieux et on doit conseiller principalement les eaux de Saint- Gervais, les eaux de Royal, celles de Bagnères-de-Bigorre. Chez les sujets très nerveux, alors que dominent les démangeaisons et les accidents névropathiques, les eaux de Néris, de Ragatz, de Schlangenbad peuvent être très utiles. EnGn, dans les cas très rebelles, dans le lichen plan, dans le lichen agrius très ancien et très tenace, les eaux de Louèche ont souvent donné des résultats favorables.
Comme un accessoire très important du traitement médicinal, il est indispensable de prescrire des précautions hygiéniques très sévères. On devra interdire les veilles, les fatigues musculaires excessives, les émotions provoquées par le jeu, par des discussions vives ou toute autre cause, et surtout on prescrira un régime diététique non
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excitant en interdisant les boissons alcooliques, le café, les préparations culinaires de porc, le gibier, les poissons, les coquillages, les choux, les fraises et tous les mets fortement assaisonnés. Ce traitement hygiénique continué longtemps peut être utile pour consolider la guérison et pour prévenir les récidives.
5° Mycosis fougoïde, lymphadénie cutanée.
La place que je donne ici à la description du mycosis fongoïde ne doit faire préjuger en rien mon opinion sur sa nature; dans l'état actuel de la science, il est évident que cette affection ne peut pas être regardée comme une maladie dartre use, mais sa place en nosologie dermatologique est assez incertaine, et, comme elle est d'ailleurs fréquemment associée à l'eczéma, j'ai cru pouvoir la décrire à côté des affections eczémateuses.
Définition; historique. — Le mycosis fongoïde est une maladie caractérisée par des tumeurs molles, mamelonnées, d'une couleur rouge, susceptibles de se terminer par des ulcérations fongueuses de mauvais aspect, et constituées anatomiquement par le développement dans la peau de globules lymphatiques et d'un reticulum analogue au tissu propre des ganglions lymphatiques, d'où le nom de lymphadénie cutanée, proposé par quelques auteurs.
C'est Alibert qui, le premier, employa le mot mycosis pour l'appliquer à des excroissances fongueuses, se manifestant principalement à la face, au cuir chevelu, aux parties génitales, excroissances analogues, pour la forme et pour la couleur, aux fruits du mûrier et du framboisier, répandant une humeur visqueuse, jaunâtre et fétide. Pour l'auteur de l'arbre des dermatoses, le mycosis appartenait à la syphilis et constituait dans sa classification le second genre du groupe des dermatoses véro-
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leuses. Comme ta maladie désignée sous le nom de mycosis est rare, comme les descriptions données par Alibert sont assez confuses et se rapportent évidemment à des maladies différentes et entre autres à des ulcérations véritablement syphilitiques, on n'avait pas lardé à oublier le mycosis et, l'école de Willan n'en parlant pas, sa description fut omise dans, les ouvrages classiques de Biett, de Gibert, de Cazenave et la maladie resta confondue avec le frambœsia et le molluscum. En 1851, Bazin, ayant eu à traiter, à l'hôpital Saint-Louis, une femme atteinte de tumeurs fongueuses généralisées, trouva à la maladie qu'il avait sous les yeux une ressemblance marquée avec l'affection cutanée décrite par Alibert sous le nom de mycosis, et, ayant eu plus tard l'occasion de voir plusieurs cas semblables, il donna dans ses cours cliniques et dans ses ouvrages la description du mycosis fongoïde, maladie, suivant lui, se rapprochant de la lèpre, mais constituant un genre tout spécial et résultant du déveoppement d'une diathèse particulière qu'il désigna sous le nom de diathèse fongoïde. Moi-même, à peu près à la même époque, j'eus occasion d'observer quelques malades atteints de l'affection indiquée par Bazin sous le nom de mycosis, et cette maladie, par son aspect, par sa marche, par sa disparition sans laisser de cicatrice, me paraissant analogue à l'eczéma lichénoïde, je l'avais décrite sous le nom de lichen hypertrophique. Mais, en 1869, la véritable nature du mycosis a été éclairée par les recherches de Ranvier, exposées dans la thèse de Gillot (1), qui constata que les tumeurs mycosiques étaient constituées par du tissu lymphatique. En partant de ce fait anatoraique, Hillairet, Gillot, et plus tard E. Démange, auquel on doit une bonne thèse sur ce sujet (2), propo-
(1) Gillot, Thèse de Paris, 1869.
(i) Démange, Etude sur la lympliadewe, ses diverses formes et ses rapports avec les autres diathèses. Paris, 1874. J.-B. Baillière.
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sèrent de remplacer le mot mycosis par celui de lymphadénie cutanée, rapprochant ainsi le lymphadénome de la peau de la même lésion développée dans les ganglions et dans les organes. Depuis ce moment, les mots mycosis et lymphadénie cutanée furent considérés comme synonymes, et de nouvelles observations dues à Landouzy, à Debove, à Galliard, à Vidal, à Fabre de Commentry, à Hillairet (Bull, de VAcad. de méd., 1879), vinrent compléter les connaissances déjà acquises relativement à la maladie dont j'entreprends l'histoire. J'ajouterai qu'à l'étranger le mycosis donna lieu également à quelques travaux dus à Kobner (1864), à Biesadecki, à Geber (1879), à Duhring (1879, 1880); mais la plupart des auteurs allemands, et en particulier Kaposi, le plus autorisé en dermatologie, refusent de considérer le mycosis comme une maladie spéciale et distincte, et ne veulent voir dans cette maladie que des exemples d'une affection sarcomateuse généralisée. Pour terminer cet historique, je dirai que dans ces derniers temps Rindfleisch et Auspitz ont décrit un coccus trouvé dans les tumeurs mycosiques et ont pensé que le mycosis appartenait aux maladies parasitaires; enfin je mentionnerai, en terminant, un travail tout récent de Vidal et de Brocq, dans lequel se trouve très bien exposée, au point de vue actuel, l'histoire clinique et anatomique du mycosis (1).
Anatomie pathologique. — Les connaissances anatomiques sur le siège et sur la nature du mycosis sont dues à Ranvier, qui a démontré que cette maladie était constituée par le développement et la présence dans divers éléments de la peau de globules lymphatiques et de tissu adénoïde. En effet, ces tumeurs présentent une organisation analogue à celle des ganglions lymphatiques ; leur consistance est molle, elles sont vasculaires, quelquefois
(I) Vidal et Brocq, France médicale. Paris, 1885. Hardy. — Malad. de la peau. 55
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avec des points apoplectiques; en les raclant, on enlève un suc lactescent, dans lequel on découvre des cellules semblables à celles qui existent dans les ganglions lymphatiques enflammés. Ces cellules sont libres, infiltrant les divers éléments du derme et du tissu cellulaire souscutané, et elles sont contenues en partie dans un tissu fin, réticulé, qu'on peut considérer comme un tissu adénoïde de nouvelle formation. Comme ce tissu nouveau est très fin et peu développé, et comme les tumeurs sont constituées surtout par des cellules migratrices, Ranvier dit qu'on comprend qu'elles puissent revenir facilement sur elles-mêmes lorsqu'elles n'ont pas été détruites par l'ulcération, et qu'elles puissent, par la résorption de l'exsudat, disparaître sans laisser de cicatrice.
A côté de cette lésion principale, constituée par la présence du tissu adénoïde et des corpuscules lymphatiques, Tépiderme est épaissi, le corps muqueux a subi une hypertrophie considérable, les espaces interpapillaires sont très ramifiés et s'avancent au loin dans le derme, ils contiennent un certain nombre de cellules épidermiques ; les cellules du corps muqueux sont distendues, quelquesunes sont rompues, il s'y forme des vacuoles, comme dans la vésiculation. Mais les lésions les plus importantes existent du côté du derme, où l'on rencontre des cellules embryonnaires, un reticulum dont les mailles sont d'autant plus apparentes qu'on s'éloigne de la couche superficielle, puis des cellules lymphatiques. Ces lésions se prolongeant au delà du derme sont encore très marquées dans le tissu cellulaire sous-cutané. En même temps, les vaisseaux cutanés sont développés et gorgés de sang et leurs parois contiennent un grand nombre de cellules embryonnaires. On voit que cette organisation des tumeurs mycosiques se rapproche beaucoup de la structure des productions sarcomateuses; aussi, en Allemagne, on confond le mycosis avec le sarcome et Rindfleisch a proposé,
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pour le désigner, le nom de sarcome lymphadénique myxoïde. J'ai déjà dit que ce dernier auteur et Auspilz, de Vienne, avaient décrit un coccus qu'ils disenl avoir trouvé le premier dans les vaisseaux capillaires dé la peau, le professeur de Vienne dans le tissu des fongosités, dans les squames des éruptions et dans les poils. Il faut attendre encore pour savoir si cette découverte se confirmera.
Symptômes. — Les phénomènes qui appartiennent au mycosis sont variables suivant les périodes : au commencement de la maladie, on voit se développer, sur une région, ou en plusieurs endroits, des taches érythémateuses d'une coloration rouge assez vive, peu ou point saillantes, accompagnées de prurit; ces plaques sont peu persistantes, mobiles, se rapprochant de celles de l'urticaire, quoique moins saillantes et plus fixes; il peut même y avoir de véritables élevures d'urticaire, ainsi que l'a noté Hillairet, dans un cas dont il a donné l'histoire à l'Académie de médecine (7 décembre 1880). Bientôt ces plaques se recouvrent de squames, de vésicules, de papules et prennent l'aspect de l'eczéma lichénoïde; d'ailleurs elles restent circonscrites ou s'étendent. Souvent elles sont assez saillantes, semblables au lichen ancien ; la peau est sèche, rude, quelquefois sillonnée de fissures ; d'autres fois elles s'affaissent, leur coloration s'efface et elles peuvent disparaître complètement sans laisser aucune trace, ainsi que cela arrive pour les affections eczémateuses. C'est cette apparence d'eczéma et cette disparition sans cicatrices qui^m'avait fait tout d'abord rattacher le mycosis aux éruptions dartreuses,et qui m'avait amené à le désigner sous le nom de lichen hypertrophique. Et en effet, dans les premiers mois, souvent même dans les premières années du mycosis, presque constamment, la maladie est prise pour un eczéma ou pour un lichen, ainsi qu'on peut s'en assurer par la lecture des observations appartenant à plusieurs auteurs.
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Bazin a appelé plaques congestives les taches initiales de la première période et plaques lichénoldes les éruptions qui leur succèdent; mais, après ces éruptions initiales, tôt ou tard, la maladie se dessine par des phénomènes plus spéciaux qui viennent lui donner un aspect tout particulier. Sur les plaques lichénoldes, ou à côté d'elles, on voit survenir des végétations, des excroissances d'abord comparables à des verrues, mais qui en grossissant deviennent inégales, mamelonnées, et présentent l'apparence fram boisée. Lorsque ces lésions se développent sur une partie saine, la peau s'épaissit, se boursoufle et les saillies se prononcent; sur les plaques lichénoldes déjà épaissies, les fissures s'accentuent davantage, et la surface de la peau, déjà inégale, réticulée, devient plus anfraclueuse et se recouvre de bourgeons saillants. Une fois formées, ces tumeurs deviennent plus distinctes, leur volume] s'accroît rapidement et elles peuvent acquérir en peu de temps les dimensions d'une noisette, d'une noix, d'une mandarine. Elles sont rouges, quelquefois violacées, sillonnées de vaisseaux, assez dures, inégales à leur surface, et, suivant l'expression d'Alibert, par leur couleur, par leur consistance et par leur surface mamelonnée, elles ressemblent alors à des tomates. Quelques-unes de ces tumeurs sont isolées ou accolées en petit nombre, mais d'autres peuvent se réunir, s'agglomérer, et former ainsi une surface assez étendue, mamelonnée et anfraclueuse, chacune des végétations étant confondue à la base avec les voisines, mais séparée des autres au sommet par des fissures profondes.
A cette période de la maladie, il n'y a pas de sécrétion, la surface de la peau malade est sèche et lisse, quelquefois légèrement squameuse; le prurit qui accompagne les taches congestives et lichénoldes diminue ordinairement; il n'y a aucune douleur, souvent même la sensibilité est un peu diminuée sur la peau qui recouvre les
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saillies; et à ce moment, dans les régions malades, il n'est pas rare de voir tomber les poils qui s'y rencontrent.
Ainsi développées, les tumeurs qui constituent le mycosis confirmé peuvent rester stationnaires assez longtemps, plusieurs mois par exemple; puis, à un moment donné, elles subissent une évolution qui peut avoir lieu en sens tout à fait opposé ; en effet, quelques-unes deviennent le siège d'une absorption interstitielle rapide; elles se rétractent, s'affaissent et disparaissent sans laisser de traces, en l'espace de dix, de quinze ou de vingt jours; mais d'autres, au contraire, se ramollissent, la peau qui les recouvre s'amincit tantôt superficiellement, en ne donnant lieu qu'à une sécrétion peu abondante qui se concrète en croûtes, tantôt s'ouvrant comme un fruit putréfié, pour me servir encore de l'expression d'Alibert, et laissant sortir une suppuration abondante, ichoreuse et fétide; d'autres fois encore, la tumeur est dure et bosselée, et il survient dans un point isolé une ulcération qui s'étend en profondeur, et qui constitue une cavité cratériforme donnant lieu à un suintement séro-purulent peu abondant. Dans quelques cas, assez rares d'ailleurs, après la destruction des tumeurs, la lésion ne se borne pas à la peau, mais elle s'étend au tissu cellulaire sous-cutané, et l'ulcération peut aller jusqu'à dénuder les os, ainsi qu'on en a rapporté des exemples.
En même temps que se développent ces lésions cutanées, il est ordinaire de voir les ganglions lymphatiques devenir douloureux, volumineux, et de véritables adénites se manifester aux aisselles, aux aines» aux régions cervicales. Ces ganglions peuvent acquérir un volume assez considérable, mais il est bien rare que la suppuration s'y établisse. Ce fait de ganglions volumineux et non suppures est un trait de ressemblance de plus entre le mycosis et la lympbadénie viscérale.
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Dans les premières périodes du mycosis la santé générale est ordinairement conservée; les fonctions principales continuent à s'exercer régulièrement, même alors qu'apparaissent les premières tumeurs; mais, lorsque le nombre de ces tumeurs augmente, surtout lorsque quelques-unes sont envahies par l'ulcération, les fonctions digestives s'altèrent, il y a défaut d'appétit, les digestions deviennent pénibles, souvent il survient de la diarrhée; les malades s'affaiblissent, maigrissent et tombent fréquemment dans le dernier degré du marasme. Chez quelques-uns, outre le développement des ganglions lymphatiques périphériques, on peut constater l'augmentation de volume du foie et de la rate, des hémorrhagies, la pâleur des téguments et les autres caractères de la leucocythémie. Dans un cas rapporté par Landouzy (1), chez un enfant de sept mois, atteint de plusieurs tumeurs mycosiques, et mort promptement i la suite de convulsions, l'autopsie fit reconnaître l'existence d'un exsudât jaunâtre, avec quelques granulations fines dans les scissures de Sylvius, l'augmentation de volume des ganglions bronchiques et des ganglions mésentériques, la tuméfaction des plaques de Peyer et des follicules clos de l'intestin, et un examen histologique, fait par Malassez, démontra dans toutes ces pièces l'existence de lymphadénomes (2). On a noté aussi quelquefois dans le sang la présence de globules blancs en plus grand nombre à l'état normal ; mais cet état de leucocythémie est assez rare.
Siège topographique. — Le mycosis peut se développer sur toutes les régions; toutefois il est plus commun de l'observer au tronc, à la racine des membres et à leur partie interne qu'à la face et aux extrémités, c'est-à-
(1) Landouzy, Comptes rendus de la Société de biologie, décembre 1871.
(2) Malassez, Société de biologie, octobre 1872.
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dire aux poignets, aux mains, aux cous-de-pied et aux pieds.
Marche et terminaisons. — Le mycosis est une maladie essentiellement chronique; comme je l'ai dit dans la description des symptômes, les lésions cutanées se développent ordinairement avec lenteur, souvent même elles disparaissent pour reparaître quelques mois plus tard et ce n'est le plus ordinairement qu'après plusieurs années d'éruptions érylhmateuses, eczémateuses ou lichénoïdes que les tumeurs se manifestent, et encore le développement, la généralisation et l'ulcération de ces tumeurs exigent un long temps, plusieurs mois, plusieurs années.
Par contre je dois dire, et Bazin a eu soin de l'indiquer, qu'on observe des cas dans lesquels les périodes prémonitoires du mycosis, c'est-à-dire les éruptions initiales, manquent et dans lesquels les tumeurs apparaissent d'emblée avec leurs caractères propres et comme premier phénomène. La durée de la maladie est indéterminée, elle est en rapport avec la marche des tumeurs, avec leur état d'intégrité ou d'ulcération, avec l'abondance de la suppuration et surtout avec l'état général.
La maladie peut-elle se terminer par la guérison, c'est ce qu'il est impossible d'affirmer aujourd'hui ; les éruptions eczémateuses peuvent disparaître, les tumeurs ellesmêmes peuvent se résorber et la peau peut reprendre son aspect normal ; mais dans les cas où ont été signalés ces faits heureux, ne s'agissait-il pas d'améliorations momentanées, ainsi que cela arrive souvent dans le cours du mycosis? Les malades n'ont pas été suivis assez longtemps pour que la certitude de la guérison ait pu être acquise. Ce qu'il y a de positif, c'est que le plusordinairement la maladie se termine d'une manière funeste, soit par une maladie accidentelle, soit avec tous les phénomènes de la cachexie, ou bien encore avec les accidents propres à
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la leucocylhémie et à la lymphadénie plus ou moins généralisée.
Diagnostic. — Au début du mycosis, le diagnostic est extrêmement difficile, je dirai même que, le plus souvent, il est impossible à établir, et, pour prouver cette assertion, je n'ai qu'à rappeler que, dans la plupart des observations connues, les médecins les plus autorisés ont admis tout d'abord l'existence d'un eczéma ou d'un lichen. Bazin avance (Diction, encyclopédique , article Mycosis, p. 199) que la distinction est toujours possible, que dans l'eczéma ta rougeur est pointillée, qu'il y a du suintement, que les squames sont molles d'abord, puis sèches ; il ajoute que dans le lichen la lésion élémentaire est toujours papuleuse, tandis que dans le mycosis il y a plutôt au début comme plus tard, une induration avec épaississement du derme, que la plaque mycosique forme une* saillie plus considérable au-dessus du niveau de la peau, que sa surface est d'un rouge foncé, qu'elle est inégale, mamelonnée, fongueuse et presque végétante. Lorsque ces derniers caractères d'inégalité et de bourgeonnement s'établissent, certainement on* peut reconnaître l'existence du mycosis; mais auparavant il me semble impossible d'arriver au diagnostic et il ne me répugne pas de penser que le mycosis débute par des poussées congestives et exsudatives analogues, sinon tout à fait semblables, aux éruptions eczémateuses et lichénoïdes, et que la maladie ne revêt son caractère propre que lorsque le tissu cutané s'épaissit, se mamelonné et lorsque les tumeurs apparaissent.
A ce moment, le diagnostic devient plus facile, et outre l'aspect des tumeurs qui sont rouges, inégales et framboisées, la rapidité de leur développement, la possibilité de leur régression et de leur disparition complète spontanée sont des caractères spéciaux qui doivent servir à les faire reconnaître. Les maladies avec lesquelles on pourrait les
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confondre, sont le molluscum, la lèpre tuberculeuse, les éruptions tuberculeuses syphilitiques, les tumeurs sarcomateuses de la peau.
Rien de plus facile à faire que le diagnostic différentiel du mycosis et du molluscum : les tumeurs qui constituent cette dernière affection ont une surface uniforme sans changement de couleur à la peau. Elles sont quelquefois pédicule es, elles présentent souvent un point noir qui est la trace de l'ouverture du conduit sébacé, elles sont complètement indolentes, elles ne se ramollissent pas, ne s'ulcèrent pas et elles coïncident le plus ordinairement avec le développement de quelques tumeurs d'acné varioliforme et avec la présence de quelques taches d'éphélides.
Dans î'éléphantiasis, il existe des altérations cutanées assez semblables à celles du mycosis, et Bazin, frappé des analogies qu'il reconnaissait entre ces deux maladies, avait proposé tout d'abord de désigner le mycosis sous le nom de lèpre indigène. Dans les deux affections, on constate des taches cutanées, de l'anesthésie, des tubercules, des ulcérations, et pour l'une comme pour l'autre la terminaison est fatale ; mais dans la lèpre les taches sont d'une couleur plus brune, l'anesthésie est plus complète et plus étendue, les ulcérations sont plus profondes, les altérations cutanées sont habituellement permanentes, et, si la cicatrisation des ulcères a lieu, il reste des cicatrices; la recherche et la présence des bacilles de la lèpre pourrait aider encore au diagnostic.
Les altérations cutanées de nature syphilitique sont ordinairement faciles à distinguer du mycosis : dans les périodes congestive et eczémateuse, il n'y a aucune ressemblance, et, lorsque les tumeurs mycosiques se développent, leur couleur foncée, le pruritqui les accompagne, leur volume assez considérable ne permettent pas de les prendre pour des syphilides; puis, lorsque survient
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l'ulcération, les bords sont moins indurés, moins (aillés à pic, la suppuration est plus abondante, plus fluide et plus ichoreuse. Les phénomènes antérieurs et concomitants doivent d'ailleurs éclairer le diagnostic.
Mais la plus grande difficulté dans le diagnostic consiste dans la différence à établir entre les tumeurs mycosiques et les tumeurs sarcomateuses ou cancéreuses de la peau, surtout lorsqu'elles sont nombreuses et qu'elles se généralisent ; difficulté d'autant plus grande que certains médecins, ainsi que je l'ai déjà dit, considèrent le mycosis comme un sarcome. Cependant je pense qu'on peut arriver à ce diagnostic en faisant attention que les tumeurs sarcomateuses ne sont jamais précédées par des éruptions congestives, eczémateuses ou lichénoîdes, que la couleur de la peau est peu changée, qu'il n'y a pas de démangeaisons, mais des douleurs, qu'il n'y a pas de résorption possible et que les tumeurs ne peuvent disparaître que par l'ulcération. L'évolution du mycosis est plus rapide et jamais on ne voit le sarcome, ni l'épithélioma, ni le carcinome produire aussi promptement des tumeurs volumineuses, mollasses et d'un rouge brique, semblables à des framboises ou à des tomates. Vidal ajoute que les tumeurs du mycosis siègent principalement au tronc et que le sarcome se développe plus souvent aux membres ; mais j'objecterai que le mycosis peut se développer dans toutes les régions. Dans des cas difficiles, d'ailleurs, il y aurait un moyen de lever toute difficulté de diagnostic en enlevant une tumeur et en faisant l'examen histologique; la présence des globules lymphatiques et surtout celle du reticulum feront reconnaître le mycosis. Cette difficulté de diagnostic et la nécessité de l'examen histologique se rencontrent surtout dans les cas où les tumeurs mycosiques se développent sans avoir été précédées par des éruptions superficielles.
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11 y aurait bien encore à faire le diagnostic entre le mycosis et les maladies désignées sous les noms de frambœsia et de pain; mais, comme ces dernières affections n'ont pas été observées dans nos climats et que je n'en ai jamais vu d'exemple, je ne crois pas devoir en parler.
Pronostic. — Le mycosis est une maladie grave et qui se termine ordinairement par la mort; jusqu'à présent, on ne possède qu'un exemple de guérison cité par Bazin, et encore on ne sait pas si la maladie n'a pas reparu plus tard. Mais l'évolution de cette affection est longue, il peut y avoir des intervalles assez prolongés d'amélioration, et les phénomènes cutanés peuvent même disparaître complètement pour un certain temps. Il ne faut donc pas se hâter de porter la désespérance dans les familles des malades atteints de mycosis. L'augmentation du nombre des tumeurs, leur ulcération, l'apparition des phénomènes généraux, et particulièrement des troubles digestifs, de la faiblesse et de l'amaigrissement progressifs, doivent faire pensera l'imminence d'une terminaison fatale.
Êtiologie. — Il n'y a, jusqu'à présent, rien à dire de positif sur les circonstances qui peuvent amener le développement du mycosis; cette maladie a été observée à tous les âges, l'enfant dont Landouzy a donné l'observation était âgé de sept mois ; je dirai cependant que, dans la plupart des cas, le mycosis s'est développé dans l'âge moyen, entre trente et cinquante ans. D'après les faits connus, le nombre des hommes atteints est plus considérable que celui des femmes; mais le nombre des malades observés est trop restreint pour qu'on puisse établir une statistique sérieuse. L'influence héréditaire parait nulle. Quant aux causes efficientes, elles sont tout à fait inconnues.
Traitement. — On a essayé, contre le mycosis fongoïde, les médicaments qui constituent ce qu'on appelle les modificateurs généraux de l'économie, le soufre, l'ar-
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semc, l'iode, ainsi que les reconstituants, tout a échoué; les moyens locaux ont été également de peu d'utilité. Dans les périodes initiales de la maladie, je crois qu'il serait sage de faire prendre aux malades des amers et des alcalins, et même des préparations arsenicales et particulièrement l'arséniate de fer, de traiter les éruptions par les bains émollients, par les cataplasmes de fécule et de riz, par les onctions avec des pommades légèrement résolutives, telles que celles à base d'oxyde de zinc et de calomel à faible dose. Plus tard, lorsque les tumeurs se développent, je serais d'avis d'avoir recours aux iodures de potassium ou de sodium, au chlorure de sodium ; et, lorsque viennent les ulcérations, surtout lorsque apparaissent les phénomènes généraux, je conseillerais les toniques à l'intérieur, principalement les préparations de quinquina, et j'emploierais à l'extérieur, sur les parties ulcérées, des lotions avec l'alcool camphré étendu d'eau, avec l'acide phénique dilué, et je panserais avec l'onguent digestif, ou je me servirais de l'iodoforme en poudre ou en pommade. Vidal dit avoir employé, avec un certain avantage, les onctions avec une pommade contenant de l'acide pyrogallique au dixième ou au cinquième. Mais, en somme, la thérapeutique est seulement palliative, et on est encore à chercher une médication qui puisse avoir de l'influence, je ne dis pas pour guérir, mais pour entraver l'évolution du mycosis.
Nature du mycosis. — Dans l'impossibilité de placer le mycosis dans une des grandes classes pathologiques, Bazin avait d'abord considéré cette altération de la peau comme l'expression d'une diathèse spéciale qu'il avait appelée diathèse ou cachexie fongoide; plus tard, en face des résultats de l'observation histologique, il considéra les tumeurs mycosiques comme des lymphadénomes cutanés, et il rattacha leur développement à l'existence d'une diathèse lymphatique qu'il proposa d'appeler dia-
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thèse lymphadénique. Je n'ai rien à dire contre celte désignation, si l'on envisage la maladie sous le point de vue anatorao-pathologique pur ; tout le monde est d'accord sur ce point; mais je demande à faire quelques réserves relativement au point de départ de la maladie; car, s'il est évident que les tumeurs sont constituées par un reticulum lymphatique et par l'agglomération pathologique des cellules lymphatiques, et qu'elles peuvent coïncider avec le développement des mêmes altérations dans plusieurs points de l'économie, ce qui fait supposer l'existence d'une disposition générale morbide, d'une diathèse, on ne peut nier que, dans la plupart des cas, la maladie débute par des lésions communes et superficielles de la peau, dans lesquelles on ne retrouve aucun des caractères histologiques du tissu lymphatique. Je pense donc qu'il faut attendre encore avant de classer définitivement le mycosis fongoïde, lequel pourrait bien n'être, comme la dermite exfoliatrice, qu'une affection terminale d'autres maladies cutanées moins graves et plus superficielles.
6° Psoriasis.
Historique. — Parmi les maladies chroniques de la peau, le psoriasis est une des plus communes et des plus rebelles; pour l'ordre de fréquence, il se place après, l'eczéma. Les anciens médecins grecs et latins ont-ils voulu désigner sous le nom de ^wpa notre psoriasis actuel? Cela est très douteux, et il est véritablement bien difficile aujourd'hui de distinguer les unes des autres les affections cutanées auxquelles ils avaient appliqué les noms de psora et de scabies. C'est encore à Willan qu'il faut arriver, pour trouver le mot psoriasis appliqué à une maladie de la peau bien précise et bien déterminée. Willan et Bateman, ainsi que les médecins français qui ont vulgarisé chez nous la doctrine dermatologique an-
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glaise, Biett, Cazenave, Gibert, Devergie, plaçant le psoriasis dans le groupe des affections squameuses, ont décrit comme deux genres différents la lèpre vulgaire et le psoriasis, la première maladie étant caractérisée par des taches squameuses agminées de manière à figurer des dessins circulaires ou ovalaires avec un centre sain et des bords saillants, la seconde se présentant sous la forme de taches pleines, de forme variable. Une observation plus attentive a fait reconnaître que ces deux maladies existaient souvent simultanément sur le même sujet, qu'elles se transformaient même assez fréquemment; que, par conséquent, il n'y avait entre elles aucune différence radicale, et qu'elles ne se distinguaient que par ta forme; aussi, à l'époque actuelle, sous l'influence de Bazin et de moi, on a rayé de la dermatologie le mot lèpre vulgaire, et l'on considère maintenant la maladie ainsi appelée par Willan comme une simple variété du psoriasis.
Alibert a donné au psoriasis le nom d'herpès squameux lichénoïde et l'a placé dans le groupe des dermatoses darlreuses, comme une des espèces du genre herpès. Par sa transmission héréditaire, par sa tendance à s'étendre, par ses récidives fréquentes, le psoriasis paraît, en effet, réunir les caractères des affections cutanées herpétiques, et je n'hésite pas à le placer parmi les éruptions dites dartreuses.
Willan admit onze espèces de psoriasis, d'après la considération de la forme, de l'étendue des squames et d'après le siège de l'éruption; ce sont : 4° le P. guttala, 2° le P. diffusa, 3° le P. gyrata, 4° le P. palmaria, 5* le P. labialiSy 6° le P. ophthalmica, 7° le P.prœputii, 8° le P. scrotaliSyfr le P. unguium, 10° le P. infanUlis, 44° le P. inveterata. Bateman réduisit ces espèces à cinq, ne mentionnant pas le psoriasis in fan Mis, acceptant les psoriasis guttata, diffusa, gyrata etinveterata, et réunis-
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sant sous le nom de psoriasis localis toutes les éruptions squameuses caractérisées par leur siège spécial. Je pense que, pour donner du psoriasis une description exacte et complète, il est bon de conserver ces dernières divisions, qu'on peut regarder comme classiques.
Définition, anatomie pathologique et symptomatologie générale. — Le psoriasis est une maladie caractérisée par des squames épidermiques blanches, argentées, épaisses, imbriquées les unes sur les autres, adhérentes à la peau et recouvrant une surface cutanée, épaissie, saillante et colorée en rouge brun foncé.
Le siège anatomique du psoriasis se trouve dans la partie la plus superficielle du derme et du corps papillaire. Gustave Simon, Hébra, Wertheim et surtout Neumann ont trouvé dans cette maladie une hyperhémie très prononcée du derme et du corps muqueux, les vaisseaux dilatés et sinueux, les papilles allongées et déformées par un rétrécissement à leur base, des proliférations cellulaires sur la paroi adventice des anses vasculaires et dans le corps muqueux, ainsi qu'une accumulation considérable des cellules qui forment le revêtement des follicules sudoraux et pileux. Les éléments cellulaires du corps muqueux s'accumulent, deviennent granuleux; d'autre part, les cellules cylindriques sont implantées sur le corps papillaire; et, au lieu de former une seule couche comme à l'état normal, elles sont disposées en deux, trois ou quatre rangées superposées. La formation rapide et abondante des squames peut être expliquée par ce fait que les cellules épidermiques sont formées non seulement par les cellules des papilles, mais encore par celles qui proviennent directement des glandes cutanées; de plus, ainsi que l'ont vu Vidal et Leloir, la couche cornée de l'épiderme, très épaissie, peut se diviser en deux zones, une superficielle, desquamante, l'autre profonde, dans laquelle les cellules encore vivantes, non
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kératinisées et pourvues de leur noyau, peuvent se reproduire incessamment.
Le professeur Lang, d'Innsbruck (1), dit avoir trouvé dans le psoriasis un champignon qu'il regarde comme la cause de la maladie. Suivant lui, ce parasite siégerait dans une pellicule qui existe au-dessus du corps papillaire, sous l'épaisseur des squames, et qu'on peut mettre à découvert en enlevant aussi complètement que possible toutes les productions épidermiques. Sur des lambeaux de cette pellicule examinés au microscope, on apercevrait, au milieu d'épithéliums de différentes sortes, les filaments et les spores du parasite. Au congrès médical tenu à Copenhague en 1884, Lang a fait une communication sur l'existence de ce parasite, qu'il a proposé d'appeler épidermophyton; il a été appuyé par le docteur Wolf, de Strasbourg, qui a rencontré également dans le psoriasis un parasite caractérisé par des spores volumineuses. Je ne puis me prononcer encore sur l'existence de ces productions cryplogamiques, qui pourraient d'ailleurs se développer secondairement ; mais j'aurai bien de la peine à accepter la nature parasitaire du psoriasis, maladie non contagieuse, souvent héréditaire et si récidivante.
Le psoriasis se présente sous la forme de points ou de plaques plus ou moins étendus, de configurations très variées. Ces plaques, saillantes au-dessus de la surface de la peau, sont formées par des squames grises ou blanches, quelquefois luisantes et comme argentées. Ces squames, qui ressemblent à des plaques de plâtre ou à des taches de bougie, deviennent promptement épaisses et sont constituées par des écailles épidermiques agglomérées et imbriquées les unes sur les autres. Les couches les plus superficielles de ces plaques se détachent quelquefois spontanément, soit sous forme de poussière,
(t) Annales de dermatologie en 1880, p. 326.
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soit sous forme d' écailles lamelleuses, qu'on trouve sur les vêtements ou dans le lit des malades; par le grattage, on détache également ces écailles superficielles, qui tombent en poussière et qui laissent à la partie grattée une coloration blanche plus nette et comme micacée. Mais les squames, situées plus profondément, sont ordinairement adhérentes au derme et il faut un certain effort pour les arracher; quelquefois même, cette avulsion donne lieu à l'issue de quelques gouttes de sang et à la formation d'une légère excoriation.
Ces squames, qui forment une couche épidermique plus ou moins épaisse, reposent sur une surface cutanée saillante et rouge; cette coloration n'est pas toujours très apparente, à cause des écailles qui la recouvrent, mais elle se voit pourtant au pourtour des saillies squameuses, et elle s'aperçoit surtout lorsque, par le grattage, par des lotions ou par des frictions entreprises dans un but thérapeutique, les écailles épidermiques ont été enlevées. La couleur de la peau débarrassée des squames est ordinairement d'un rouge foncé, d'un rouge brun, qui rappelle parfaitement la coloration des éruptions de nature syphilitique, circonstance qu'il faut connaître pour éviter des erreurs de diagnostic assez communes. Outre la coloration et l'épaississement, la peau présente encore une sécheresse toute particulière, une absence complète de sécrétion, qui a fait donner au psoriasis le nom vulgaire de dartre sèche ; dans les cas de maladies anciennes, il résulte de cet état de la peau des gerçures, des crevasses, quelquefois même des excoriations linéaires, qui surviennent surtout près des articulations et dans les endroits qui sont le siège de mouvements de flexion et d'extension; la peau, trop sèche, se casse et se fendille, comme un vieux morceau de cuir desséché qu'on cherche à courber.
Le psoriasis s'accompagne ordinairement de cuisson
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et surtout de démangeaisons, lesquelles sont quelquefois assez vives pour empêcher le sommeil. Toutefois, la dé* raangeaison n'est pas constante et il est certains malades qui n'en ressentent pas; cela existe souvent au début de la maladie ; dans les psoriasis anciens, le prurit est ordinairement très vif. En même temps que se développe le psoriasis et même lorsqu'il occupe une grande étendue, il est habituel de voir la santé générale persister dans toute son intégrilé ; je pourrais même ajouter, avec une certaine apparence de raison, que le psoriasis est la dartre des gens forts et bien portants. Cependant cette règle n'est pas sans exception ; lorsque la maladie dure depuis longtemps, et lorsqu'elle atteint des personnes d'un certain âge, on observe quelquefois, concurremment avec l'éruption, quelques troubles des fonctions digestives : l'appétit se perd, les digestions sont lentes et pénibles, il y a de la constipation ou une tendance à la diarrhée, les forces musculaires diminuent, l'amaigrissement se prononce de plus en plus, et il survient un état véritablement cachectique, caractérisé principalement par la maigreur, la faiblesse générale et la langueur des fonctions.
Le psoriasis peut occuper toutes les parties du corps, mais il a une prédilection marquée pour certaines régions, et, particulièrement, pour la partie externe des coudes et pour la partie antérieure des genoux au-dessous de la rotule; c'est par là qu'il débute ordinairement, pour s'étendre ensuite aux différents points de la surface cutanée ; quelquefois même, il n'existe d'éruption qu'aux coudes et aux genoux. La face est la région où la maladie se montre le plus rarement, et, lorsqu'il s'y développe quelques plaques, celles-ci sont peu saillantes et présentent souvent l'aspect pityriasique. Le cuir chevelu est plus souvent atteint, et il n'est pas rare de trouver sur la tête des plaques squameuses masquées incoraplèle-
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ment par les cheveux, devenus d'ailleurs beaucoup moins 4pais. La tête est quelquefois le siège d'une large plaque grise unique, qui déborde un peu la surface pileuse, 6t qu'on peut apercevoir au front et à la nuque, sous la forme d'une couronne arrondie, saillante et grisâtre.
Le psoriasis ne se présente pas toujours sous le même aspect; la forme, la configuration, l'étendue des plaques squameuses, ainsi que le siège spécial et limité de l'éruption, constituent des variétés qu'on doit décrire. Relativement à la forme, on doit admettre cinq variétés véritablement classiques: 4° le psoriasis en gouttes (psoriasis guttata); 3° le psoriasis figuré ou circiné (lepra vulgaris de Willan et Bateman) ; 3° le psoriasis en bandes (psoriasis gyrata) ; 4° le psoriasis diffus (psoriasis diffusa) et 5° le psoriasis invétéré {psoriasis inveterata).
Le psoriasis en gouttes est caractérisé par de petites taches blanches, arrondies, légèrement saillantes, et semblables à des taches de bougie; leur dimension varie depuis celle d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'une pièce d'un franc; leur face supérieure est un peu grenue, et, lorsqu'on la gratte, elle se répand en poussière blanche comme le ferait une tache de bougie tombée sur un vêtement de laine et qu'on vient à frotter. Les gouttes de psoriasis se développent surtout aux membres, au dos et au ventre; c'est sous cette forme que la maladie se présente ordinairement au début; plus tard, elle affecte souvent un autre aspect par l'extension ou la réunion des petites plaques. Devergie a donné à la maladie le nom de psoriasis ponctué (psoriasis punctata) lorsque les squames sont très petites et apparaissent sous la forme de points saillants; il a également proposé d'appeler psoriasis nummulaire la variété dans laquelle les plaques plus larges et arrondies figurent une pièce de monnaie; ces formes ne méritent ni une dénomination ni une description particulières.
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Le psoriasis gutlala existe souvent sans aucune sensation de chaleur, de cuisson ou de démangeaison et sans trouble dans la santé générale; ce n'est véritablement, en apparence, qu'une affection locale, sans retentissement sur l'économie.
Dans le psoriasis figuré (lepra vulgaris), les squames de psoriasis sont développées et agminées de manière à représenter des figures, des dessins dont le centre est sain et dont les bords sont saillants; tantôt les squames décrivent des cercles parfaitement réguliers, tantôt des segments de cercle, des huit de chiffre, des fers à cheval, ou même des dessins géographiques. J'ai montré, dans mes cours, un malade qui présentait sur le dos un dessin psoriasique représentant à peu près la forme de la Grande-Bretagne avec l'Ecosse en haut et l'Angleterre en bas.
Ces dessins, qui se rencontrent aux membres, mais plus spécialement au tronc, se développent quelquefois primitivement avec la forme circulaire ou irrégulière qu'ils conservent; mais le plus ordinairement ils se forment par la juxtaposition de petites gouttes de psoriasis, qui, d'abord séparées, se réunissent, soit par leur extension, soit par le développement de nouvelles taches intermédiaires et qui circonscrivent ainsi des espaces dont le centre reste sain. Quelquefois cependant, ce centre disparaît par le développement d'autres squames et la maladie prend l'aspect de psoriasis nummulaire ou diffus, suivant la dimension de la tache. Lorsque le psoriasis figuré disparait, un travail contraire à ce qui a été observé se produit: la ligne s'interrompt d'abord par la disparition de quelques taches, puis le tracé s'efface en entier.
Le psoriasis en cordon (psoriasis gyrala) se présente sous la forme de lignes squameuses, soit droites, soit sinueuses, formées par la réunion de petites plaques en
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gouttes qui s'ajoutent les unes au bout des autres de manière à figurer un véritable cordon étroit, plus ou moins long; cette variété est rare.
Le psoriasis diffus (psoriasis diffusa) est caractérisé par de larges plaques, arrondies ou irrégulières, disséminées sur les membres et sur le tronc; ces plaques viennent quelquefois d'emblée, le plus souvent elles résultent de la fusion de plusieurs taches plus petites qui finissent par se toucher et par se confondre par le fait de leur extension.
Le psoriasis invétéré (psoriasis inveterata) n'est que l'exagération du psoriasis diffus: la plus grande partie de la surface de la peau est alors envahie par de larges plaques squameuses épaisses, fendillées, qui recouvrent souvent tout un membre comme le ferait une écorce d'arbre. Dans les deux dernières variétés, la peau est épaissie, sèche, il s'y forme des gerçures, des excoriations, principalement près des articulations; la peau est le siège de cuissons, de démangeaisons, et, sous l'influence des grattages, il s'en détache des squames qu'on retrouve dans le lit et dans les vêlements des malades, en plus ou moins grande quantité. Les psoriasis diffus et invétéré se développent souvent après plusieurs récidives de psoriasis en gouttes ou nummulaire; ils offrent ordinairement une grande résistance aux moyens de traitement.
Le psoriasis affectant une des formes que je viens d'indiquer est répandu sur les diverses régions de la surface cutanée, en affectant, comme je l'ai déjà dit, une prédilection marquée pour la partie antérieure des genoux et la partie postérieure des coudes; mais dans certains cas, l'éruption est localisée et circonscrite dans quelques points, et tous les auteurs, depuis Willan, ont désigné ces psoriasis sous des noms indiquant le siège de la maladie; c'est ainsi qu'on a le psoriasis de la tête, des
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paupières, de la paume des mains et de la planle des pieds, celui des ongles, du prépuce. 11 est rare, toutefois, que la maladie soit réellement circonscrite à ces régions; presque toujours, en dehors de l'endroit spécialement affecté, on trouve dans quelques autres points des taches squameuses plus ou moins apparentes. Les psoriasis localisés apportent toujours une certaine gêne dans les mouvements et dans lés fonctions des régions affectées; c'est ainsi que dans le psoriasis des paupières, ces replis sont secs, raides, et peuvent en se renversant au dehors constituer un ectropion. Dans le psoriasis palmaire ou plantaire, les squames sont souvent foliacées; l'épiderme^ épais et dur, est le siège de crevasses douloureuses, au fond desquelles on aperçoit le derme rouge et saignant, laissant même quelquefois suinter un liquide séro-sanguinolent qui vient se concentrer en croûtes à la surface de la peau. Aux pieds et aux mains, les mouvements sont souvent très gênés par la dureté de l'épiderme et par la douleur; on voit des malades ne pouvoir se servir de leurs mains et d'aulres qui sont condamnés à un repos absolu par l'impossibilité de marcher. Dans le psoriasis inguium, les ongles sont secs, épais, rugueux, cassants; entre la face interne de l'ongle et la partie de la peau sur laquelle il repose, il se forme un épais amas de squames épidermiques, qui soulève l'ongle et qui le rejette en dehors.
Dans la presque unanimité des cas, les plaques squameuses du psoriasis sont séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine; toutefois, dans une variété rare, la totalité de la peau est affectée et le psoriasis est dit général ; cette forme survient quelquefois à la suite de plusieurs récidives de psoriasis disséminés, mais elle peut être primitive. Dans ces cas, les squames sont peu épaisses, non imbriquées, mais plutôt foliacées; elles sont peu adhérentes; la peau sous-jacente est rouge,
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luisante et ridée ; elle peut être le siège de douleurs et de cuissons très vives. Le psoriasis général se confond d'ailleurs avee ces états éruplifs qui ont été décrits sous les noms de pityriasis rubra (Devergie), depemphigus foliacé (Hardy), et de dermatite exfoliatrice (Bazin).
Marche, durée, terminaisons. — Le psoriasis débute ordinairement par l'apparition de quelques plaques squameuses qui se montrent sous la forme de quelques points ou de quelques gouttes sur les membres, sur le tronc et principalement dans la région des coudes et des genoux; puis ces points se multiplient, s'élargissent, se réunissent et s'étendent sur toute la surface du corps en prenant une des formes décrites précédemment et en laissant presque toujours entre eux des intervalles intacts. Dans certains cas, comme je l'ai dit, le psoriasis reste borné au voisinage des coudes et des genoux, ou bien il se localise dans une des régions que j'ai indiquées, sans s'étendre ailleurs ou du moins en ne présentant dans d'autres parties du corps que des taches légères et peu apparentes.
Une fois développé, le psoriasis persiste ordinairement assez longtemps; quoi qu'en ait dit Devergie, qui a décrit un psoriasis aigu, cette maladie éruplive est de longue durée; il est rare que les squames disparaissent avant deux ou trois mois, et le plus souvent elles se prolongent bien au delà. Néanmoins, au bout d'un certain temps, soit spontanément, soit par l'effet d'un traitement convenable, les saillies diminuent d'élévation, les squames sont moins épaisses, elles se reproduisent avec moins de promptitude, la rougeur cutanée elle-même s'efface peu à peu et la peau reprend insensiblement son aspect normal, sans qu'il persiste aucune trace de l'éruption. A un moment donné on ne peut trouver aucun signe de la place occupée antérieurement par les squames; quelquefois cependant il reste d'une manière permanente quel-
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ques plaques aux coudes et aux genoux. Mais la guérison est bien rarement radicale, et après un espace de temps variable, l'éruption reparaît avec ses caractères distinctifs, soit sous la même forme, soit sous la forme d'une autre variété. Ces récidives se répèlent ainsi fatalement dans la presque unanimité des cas. L'intervalle qui les sépare est quelquefois seulement de trois ou quatre mois ; il est plus ordinairement de six à huit mois ou d'un an. Dans certains cas, la maladie ne reparait qu'au bout de trois, quatre ou cinq ans; j'ai vu, mais rarement, l'intervalle entre deux récidives être de huit à dix ans. Chez quelques malades la réapparition des squames sporiasiques coïncide avec le retour d'une saison, soit avec le printemps, soit avec l'été ou l'hiver, et j'ai observé ainsi, assez souvent, de ces psoriasis périodiques dont on pouvait prévoir, à un moment donné, la naissance et la disparition. En général, à mesure que les récidives se renouvellent, l'éruption estplus étendue, plus intense et d'une durée plus longue. Chez les malades atteints de psoriasis depuis quinzeou vingtans,il n'estpasrarede voirde temps en temps l'éruption varier d'intensité, augmenter dans certains moments, diminuer dans d'autres, mais sans jamais s'effacer complètement et sans que toutes les taches disparaissent. C'est à la suite de ces récidives répétées que la maladie revêt habituellement l'aspect du psoriasis invétéré : les membres et le tronc sont recouverts de squames épaisses et fendillées, et la peau ressemble à l'écorce inégale et crevassée qui recouvre certains arbres. C'est dans ces cas graves que la santé générale s'altère et que la mort peut venir terminer la maladie avec les symptômes propres à la cachexie.
Toutefois cette aggravation de la maladie à la suite de récidives successives n'a pas toujours lieu, et dans des cas plus heureux, l'éruption reparait, même à plusieurs reprises, mais avec une moindre intensité et finit par
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n'être plus caractérisée que par quelques squames aux coudes ou aux genoux. C'est là la véritable guérison du psoriasis, car quant à la terminaison de la maladie par une guérison radicale, il n'y faut pas compter.
Quelques médecins, et particulièrement Bazin, ont indiqué comme une des terminaisons possibles du psoriasis, l'asthme, la bronchite chronique et le cancer. Pour ma part, je n'ai pas constaté pour le psoriasis comme pour l'eczéma, la coïncidence de l'asthme et du catarrhe bronchique; mais j'ai vu assez fréquemment, chez des gens affectés de psoriasis, le cancer se développer, pour croire à un certain rapport de succession entre ces deux affections.
Diagnostic. — Le psoriasis se présente habituellement avec des caractères tellement tranchés qu'il est facile de le reconnaître à ses plaques squameuses, blanches, saillantes, sèches, imbriquées et bien délimitées, reposant sur un fond rouge. Néanmoins, dans quelques circonstances on pourrait le confondre avec le pityriasis, avec l'eczéma, le lichen, l'herpès circiné et avec certaines syphilides. Je vais indiquer rapidement les principaux caractères distinctifs de ces affections.
Le pityriasis, et particulièrement le pityriasis rubra, a quelque ressemblance avec le psoriasis; ces deux maladies s'accompagnent d'une sécheresse particulière de la peau et sont caractérisées par une sécrétion exagérée d'écaillés épidermiques. Mais dans le pityriasis, les squames sont minces, peu adhérentes, non imbriquées; l'éruption siège particulièrement à la face, au cuir chevelu, au tronc, rarement aux membres et non spécialement aux coudes et aux genoux comme dans le psoriasis.
A sa dernière période et dans sa forme sèche, l'eczéma ressemble au psoriasis; mais, dans l'affection eczémateuse, les squames sont plus molles, plus minces, plus
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lamelleuses, elles ne forment pas une saillie épidermique sur laquelle le grattage Tasse apparaître un aspect nacré spécial; les limites de l'éruption sont moins accusées; et d'ailleurs, le plus ordinairement, à un moment donné, il y a eu, avant la période de sécheresse, une sécrétion séreuse ou séro-purulente caractéristique de l'eczéma. C'est surtout lorsque la maladie siège au cuir chevelu qu'il est quelquefois difficile d'établir la distinction entre le psoriasis et l'eczéma, le psoriasis du cuir chevelu s' accompagnant quelquefois de quelques gerçures et d'un léger suintement aux oreilles. Mais, dans le psoriasis, la couche squameuse est plus épaisse, plus blanche ; on peut la gratter sans écorcher la peau, et d'ailleurs, en cherchant bien, on trouve presque toujours sur quelques points du corps quelques plaques squameuses évidemment psoriasiques.
Certaines formes de lichen circonscrit et surtout de lichen plan ressemblent assez au psoriasis nummulaire; cependant, dans le lichen, l'apparence squameuse est moins accusée, les squames sont moins saillantes et moins blanches, la peau est plus épaisse, plus ridée, plus gercée, et, dans les confins de la plaque éruptive, on rencontre quelquefois des papules évidentes, qui caractérisent suffisamment le lichen et qui le différencient d'une affection primitivement et constamment squameuse.
On a pu quelquefois hésiter entre un psoriasis circiné et un herpès circiné, à cause de la forme circulaire de l'éruption dans les deux affections; mais Terreur sera facile à éviter si l'on fait attention que, dans l'herpès parasitaire, les squames sont minces, peu adhérentes, qu'elles ont été fréquemment précédées de vésicules ou de vésico-pustules, et surtout si l'on se rappelle que le cercle herpétique s'agrandit rapidement par une extension centrifuge qui ne s'observe pas au même degré dans
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le psoriasis. Ces caractères différentiels sont assez tranchés pour qu'il soit le plus ordinairement inutile de recourir à l'examen microscopique des squames, lequel ferait cesser toute espèce de doute.
Mais c'est surtout avec les éruptions syphilitiques qu'on voit le plus souvent confondre le psoriasis : la couleur cuivrée de la peau au-dessous et autour des squames, l'absence de démangeaisons qui se rencontre quelquefois, sont des caractères sur lesquels on croit pouvoir se fonder pour admettre la nature syphilitique d'une éruption squameuse. Mais on devra savoir que, dans le psoriasis, les écailles sont plus épaisses, plus imbriquées, qu'elles ont aux membres un siège de prédilection ; tandis que dans les syphilides, la squame est plus mince, et on ne peut la gratter sans trouver facilement au-dessous d'elle la peau dure et épaissie. On devra savoir aussi que, dans la syphilis, la squame est bien rarement une lésion élémentaire, et qu'elle ne survient que comme une terminaison d'une éruption papuleuse ou tuberculeuse; aussi, en cherchant bien, on trouve souvent, lorsqu'il s'agit de syphilis, à côté de la tache squameuse ou même dans une autre région, quelques papules ou quelques tubercules encore apparents. Dans les cas douteux, il faut d'ailleurs appuyer son diagnostic sur les antécédents, et surtout sur les phénomènes concomitants, qui ont une plus grande valeur, parce qu'on peut les apprécier exactement ; mais on se rappellera aussi qu'on voit quelquefois, sur le même sujet, coïncider la syphilis et le psoriasis reconnaissable alors par ses caractères bien tranchés d'éruption, de marche et de récidive. C'est surlout entre les syphilides squameuses des mains et des pieds et le psoriasis palmaire et plantaire que le diagnostic est difficile à établir. Dans ces cas, le psoriasis se reconnaîtra à la symétrie de l'éruption, existant des deux côtés à peu près avec la même
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forme et la même intensité, à l'existence de quelques plaques sur d'autres points du corps, tandis que dans les affections syphilitiques, les squames sont plus lamelleuses; l'éruption est circulaire; de plus, à côté des squames, il existe souvent des cercles et des segments de cercles saillants formés de tubercules ou de papules agminées, à peine recouvertes par une production épidermique ; enfin, j'insiste sur un caractère qui m'a souvent servi, c'est l'existence unilatérale de l'éruption spécifique, qui ne s'est développée que sur un pied ou sur une main, l'autre partie similaire étant restée saine, tandis que la symétrie est la règle dans les affections darlreuses. J'ajoute en terminant que, dans les cas douteux, on trouve dans le traitement spécifique un moyen de diagnostic d'une grande utilité et qu'on aurait tort de négliger.
Pronostic. — Le psoriasis n'est pas une maladie grave, en ce sens qu'il ne compromet pas nécessairement la santé générale ; mais c'est une affection pénible par son opiniâtreté et par la fatalité de ses récidives. Il n'est pas rare de voir certains individus qui en sont affectés tomber dans la mélancolie, vivre dans l'isolement et mener une vie très malheureuse. J'ai déjà dit d'ailleurs que les psoriasis anciens finissaient, quelquefois, par prendre droit de domicile sur la peau, qu'ils ne disparaissaient plus et qu'ils pouvaient amener un affaiblissement général, rendant les malades plus exposés aux influences mordides et impuissants pour résister aux affections intercurrentes.
Étiologie. — Le psoriasis est plus commun chez l'homme que chez la femme. Il peut se développer pour la première fois à tous les âges, même chez les jeunes enfants au-dessous d'un an; mais il est plus ordinaire de voir cette maladie apparaître dans l'âge adulte, de vingt à quarante ans. Lorsqu'on constate cette affection
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chez des gens de trente à soixante ans, il s'agit habituellement de récidives; néanmoins, j'ai vu, chez quelques personnes, le psoriasis se montrer pour la première fois après cinquante-cinq et soixante ans. Aucune constitution, aucun tempérament ne sont à l'abri du psoriasis; néanmoins, il se développe peut-être plus particulièrement chez des sujets vigoureux, à tempérament sanguin, et ayant l'apparence de la plus belle santé générale.
Comme cause prédisposante indiscutable, je dois signaler l'hérédité; toutefois, cette influence n'est pas absolue, et, si l'on rencontre assez souvent l'existence d'une semblable maladie chez les ascendants des gens atteints de psoriasis, 1 1 ne faut pas croire qu'un psoriasique devra nécessairement avoir des enfants atteints de la même éruption. Sur trois ou quatre enfants nés d'un parent psoriasique, un ou deux seulement hériteront de celte fâcheuse disposition; quelquefois même tous les enfants y échapperont, et sous ce rapport le psoriasis est une maladie moins héréditaire que l'eczéma. Je ne pense pas que des parents eczémateux puissent produire des enfants psoriasiques; si l'on a émis cette proposition, il faut en chercher la cause dans la fréquence de l'eczéma ; mais, après de nombreuses observations, je suis arrivé à penser que l'eczéma ne produit pas le psoriasis ni chez le même individu ni dans la même famille, et de même que le psoriasis ne prédispose pas à l'eczéma.
Certaines causes occasionnelles paraissent avoir une influence décisive sur la production du psoriasis et sur ses récidives : parmi ces circonstances je signalerai principalement un travail exagéré, les veilles prolongées, les excès de table, une nourriture trop excitante, et spécialement les émotions morales; j'ai vu fréquemment l'éruption du psoriasis apparaître à Ta suite d'une frayeur ou d'un chagrin.
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Bazin professait que le psoriasis pouvait se développer sous l'influence de l'état constitutionnel auquel il donnait le nom d'arthrilis, et il avait admis un psoriasis arthritique et un psoriasis herpétique : le premier, caractérisé par des plaques squameuses peu épaisses, quelquefois humides, ayant l'apparence scarlaliniforme et se développant avec la forme nummulaire, existant surtout aux parties découvertes du corps, particulièrement aux pieds et aux mains, et présentant pour symptômes subjectifs des picotements et des élancements. Le psoriasis herpétique, au contraire, existant sous forme de plaques sèches et épaisses occupant plus spécialement les coudes et les genoux, de là se généralisant sur toute la surface du corps et s'accompagnant de démangeaisons. Sans nier la coïncidence possible du psoriasis et des douleurs rhumatismales ou des symptômes de la goutte, je n'accepte pas les distinctions admises par Bazin et je ne les crois pas conformes à l'observation.
Traitement. — On ne peut pas être certain d'obtenir la guérison radicale du psoriasis; dans le traitement de cette maladie il ne s'agit donc que de faire disparaître l'éruption et de faire en sorte qu'elle revienne le plus tard possible; pour obtenir ces résultats, on doit avoir recours aune médication interne, à des moyens externes, à des précautions hygiéniques. En tête des agents de la médication interne, on doit placer les préparations arsenicales, soit les solutions de Fowler ou de Pearson, soit une solution aqueuse d'arséniate de soude formulée de manière à faire prendre chaque jour un centigramme ou un centigramme et demi de sel arsenical (eau distillée, 300 grammes; arséniate de potasse, 10 centigrammes; de deux à trois cuillerées à bouche par jour, en deux ou trois fois, administrées immédiatement avant les repas). Quoi qu'on en ait dit, l'arsenic est encore le moyen le plus puissant contre le psoriasis, et il agit certainement
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pour effacer les taches squameuses et pour en retarder les récidives. On doit le continuer longtemps, jusqu'à la guérison de l'éruption en l'interrompant de temps en temps ; et chez les malades qui ont déjà eu plusieurs poussées de psoriasis, il est même bon, en dehors des éruptions, de reprendre l'usage du médicament de temps en temps dans un but préventif. A côté de l'arsenic on doit placer la teinture de cantharides, vantée par Bielt et Devergie et aujourd'hui à peu près abandonnée, et les préparations de phosphore que j'ai employées quelquefois avec avantage sous forme pilulaire, en donnant 2 ou 3 milligrammes de phosphore par jour (phosphore, 1 milligramme; huile d'amandes, 10 centigrammes; poudre de guimauve, Q. S. pour une pilule), mais que j'ai été presque toujours obligé d'abandonner à cause des phénomènes inflammatoires survenus du côté du tube digestif. On a encore conseillé l'iode, le mercure, le soufre, le goudron; ces médicaments sont sans action; j'en dirai autant des purgatifs, qui n'ont jamais donné de résultats favorables et qu'on ne doit pas employer. Chez certains malades, surtout chez ceux qui ont pris sans succès de l'arsenic, je me suis quelquefois bien trouvé de l'emploi des alcalins et particulièrement du bicarbonate de soude, à la dose de 2 à k grammes par jour. Pour obtenir une éruption substitutive, pouvant favoriser la disparition du psoriasis, j'ai proposé d'employer contre celle maladie le baume de copahu, et j'en ai observé quelquefois de bons effets; malheureusement ce médicament est d'un usage peu commode, d'une part à cause de sa saveur désagréable, et d'autre part à cause de sa mauvaise réputation; d'ailleurs je confesse que ses effets sont très incertains; il constitue cependant une ressource thérapeutique qu'il ne faut pas oublier. En Amérique on a proposé de traiter le psoriasis à l'aide de l'acide chrysophanique, administré à l'intérieur, et quelques cas
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heureux de cette médication ont été cités par les docteurs Burkley, Robinson, Piffard et Cerrier; mais l'action de ce médicament parait des plus contestables, et je ne conseillerais pas son emploi (Annales de dermatologie, 1883, p. 724).
Dans le traitement du psoriasis les moyens topiques jouent un très grand rôle. Hébra et quelques médecins prétendent même que les moyens externes suffisent, et regardent comme inutiles les agents de la médication interne. Je ne saurais partager cette opinion : les topiques sont utiles, sont nécessaires même; mais, d'après mon expérience personnelle, j'ai vu les récidives se manifester plus promptement chez les malades qui ne s'étaient servis que de bains et de pommade que chez ceux qui avaient joint à la médication topique des moyens internes et surtout les préparations arsenicales. Parmi les topiques dont l'expérience a démontré l'efficacité, je mentionnerai tout d'abord les pommades au goudron ou à l'huile de cade, au dixième, au cinquième, au tiers ou à partie égale (axonge ou huile d'amandes, une partie ; goudron ou huile de cade, de un dixième à partie égale). Ces pommades sont classiques et on doit les employer en frictions assez rudes pour agir contre les plaques squameuses, qu'elles enlèvent et qu'elles effacent peu à peu de manière à rendre à la peau son aspect normal. Tout le monde est d'accord sur l'influence heureuse des pommades au goudron contre le psoriasis; mais elles offrent comme inconvénients graves de salir la peau et les vêtements des malades et d'avoir une odeur pénétrante très désagréable; aussi on a toujours cherché à leur trouver des équivalents ; c'est ainsi qu'on aessayé les pommades mercurielles (onguent citrin, 3 à 5 grammes; axonge, 30 grammes; proto-iodure de mercure, 1 gramme, axonge, de 80 à 60 grammes), les pommades sulfureuses, la pommade au chloral, la pommade à l'oxyde de zinc; ces différents
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topiques peuvent quelquefois servir, mais ils ne valent pas le goudron ou l'huile de cade. On a vanté aussi les lotions rudes faites avec le savon noir étendu d'eau; Hébra les employait habituellement; je m'en suis servi quelquefois avec avantage, et il m'arrive souvent de prescrire aux psoriasiques de faire le soir une friction à l'huile de cade et de faire le matin sur les parties malades des lotions avec du savon noir étendu d'eau, lequel agit comme résolutif sur les squames et enlève l'odeur et la couleur du goudron employé la veille. Depuis quelques années on a cherché à remplacer la pommade au goudron par les pommades à base d'acide pyrogallique ; cette substance, employée avec de l'huile ou de l'axonge, à la dose de 5, de 10 ou de 15 pour 100, est véritablement efficace; elle n'a pas d'odeur, mais on doit l'employer avec précaution; une quantité trop grande de ce médicament pourrait être suivie de symptômes graves d'empoisonnement, ainsi que cela a été démontré par les observations dues à Vidal et à Besnier. En Angleterre, en Allemagne et en Amérique on a employé également les frictions avec la pommade à l'acide chrysophanique, à la dose de 2 à 5 pour 100; mais cette substance produit souvent une irritation très grande de la peau, et son emploi peut donner lieu facilement à des accidents généraux, analogues à ceux produits par l'acide pyrogallique. Comme adjuvants d'une médication plus active, on ne doit pas oublier les bains, soit les bains émollients au son ou à l'amidon, soit les bains rendus alcalins par l'addition de 125 à 250 grammes de sous-carbonate de soude. Il est rare qu'on se trtfuve bien des bains sulfureux ; mais on a obtenu quelquefois de bons effets des bains de sublimé (sublimé, de 6 à 15 grammes; alcool, quantité suffisante pour dissoudre ; à ajouter à l'eau d'un bain). Quels qu'ils soient, les bains doivent être répétés tous les deux ou trois jours ou au moins une fois par semaine.
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A propos des bains, je dois parler des eaux minérales, et lout d'abord je liens à déclarer qu'il n'y a pas d'eau qui guérisse le psoriasis, c'est-à-dire qui puisse s'opposer aux récidives de cette maladie; mais comme les autres moyens thérapeutiques dont j'ai déjà parlé, les eaux peuvent être utiles pour hâter la guérison momentanée de l'éruption et peut-être pour en retarder la réapparition. Parmi les eaux minérales qu'on a vantées, je mentionnerai surtout les eaux de Barèges, de Bagnères-de- Luchon, d'Ax, de Néris, de Schlangenbad ; je conseille souvent et avec avantage les eaux de Louêche ; j'ai vu les bains prolongés qu'on prend dans celle station servir à faire disparaître, au moins momentanément, des psoriasis étendus et rebelles. Depuis quelques années on a beaucoup vanté contre le psoriasis les eaux arsenicales de la Bourboule; on a même dit qu'elles étaient capables de guérir radicalement le psoriasis ; je n'ai pas encore vu un seul fait qui m'autorise à croire à celte vertu souveraine des eaux de la Bourboule; mais par leur composition et par leur thermalité et à la condition qu'elles soient administrées avec prudence, elles peuvent être utiles et elles peuvent être conseillées sans inconvénients.
Dans le traitement du psoriasis, l'hygiène a une grande importance, et ses préceptes doivent être suivis avec une grande sévérité; les malades éviteront les fatigues et particulièrement les veilles; ils devront bannir de leur alimentation les aliments stimulants tels que le porc, les poissons, les coquillages, le gibier, les salaisons, les ragoûts épicés; ils devront se priver de vin pur, de café et de liqueurs alcooliques. Je crois à l'efficacité de cette hygiène suivie non seulement pendant le traitement médical, mais encore continuée d'une manière habituelle après la guérison apparente de la maladie et dans le but de retarder les récidives.
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b. De la scrofule. Des scrofulides.
Avant de commencer l'étude des scrofulides, je crois devoir tracer un tableau succinct de l'histoire de la scrofule, considérée d'une manière générale. En effet, pour bien comprendre l'évolution, la marche, le traitement des éruptions cutanées scrofuleuses, il est indispensable de connaître la maladie générale, constitutionnelle, qui est la cause primitive et essentielle de leur apparition. Je commencerai donc parfaire un exposé de cet état morbide bien spécial, auquel on peut rapporter un grand nombre d'affections variables par leur aspect, par leur siège, mais semblables par leur origine et par leur nature.
De la scrofule.
Définition. — Le mot scrofule vient du mot scrofa, truie, les engorgements ganglionnaires, qui surviennent chez les scrofuleux, étant très fréquents dans l'espèce porcine.
La définition de la scrofule est très difficile à donner, à cause de la diversité de siège et de forme des affections qu'elle engendre. Cependant nous croyons pouvoir la définir : une maladie générale, diathésique, non contagieuse, habituellement héréditaire, donnant lieu à des affections soit simultanées, soit successives, ayant pour siège le plus habituel la peau, les membranes muqueuses, les ganglions lymphatiques, le tissu cellulaire et les os, et caractérisées surtout par leur fixité, leur marche chronique, la tendance à la suppuration et à la destruction des parties atteintes. Cette définition est un peu vague, mais la scrofule ne se développant que par l'action d'une cause unique et spécifique, n'ayant aucun caractère anatomo- pathologique précis et ne présentant
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aucun phénomène spécial el exclusif, il est impossible de la définir autrement que par l'énoncé des caractères principaux qui appartiennent habituellement aux diverses affections qui en dépendent et qui paraissent se développer sous l'influence dune altération particulière de la nutrition, laquelle constitue une dia thèse, c'est-à-dire, d'après l'acception classique de ce mot, une disposition morbide en vertu de laquelle se développent un grand nombre d'affections, d'aspect et de siège différents, mais de même nature.
Pendant longtemps toutes ces affections, qui font maintenant partie du domaine de la scrofule, étaient étudiées séparément comme des entités morbides distinctes, et on ne donnait le nom de scrofule qu'aux seules écrou elles. Au commencement du dix-huitième siècle, Sauvage et Bordeu furent les premiers à rapporter à la scrofule d'autres maladies que l'engorgement des ganglions lymphatiques du cou ; mais ce n'est que dans des temps plus rapprochés de nous et principalement sous l'influence de Lugol, qu'on a rattaché les diverses manifestations scrofuleuses à un lien commun, qu'on a fait ressortir leur parenté et qu'on a véritablement constitué la scrofule; et encore, comme je le dirai plus tard, bien des questions litigieuses restent à résoudre.
Symptômes. — J'ai dit que la scrofule n'avait pas de caractères analomo-pathologiques propres; les lésions diffèrent avec les variétés pathologiques, mais sont ordinairement de nature inflammatoire ; on rencontre aussi dans certaines affections les caractères histologiques de la tuberculose ; j'aurai occasion de revenir sur ce dernier point, aujourd'hui à l'ordre du jour; mais je constate seulement qu'il n'y a pas à faire l'anatomie pathologique de la scrofule en général ; cette maladie se caractérise surtout par son expression symptomatique. Mais, avant d'indiquer les diverses affections principales qui la com-
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posent, je crois devoir présenter le tableau de l'habitude extérieure et de la santé générale des scrofuleux.
L'existence de la diathèse scrofuleuse, en dehors même des maladies qui lui sont propres, se révèle par un aspect extérieur des individus qui en sont atteints, par leur disposition morale et par l'état habituel de leurs principales fonctions. Chacun des caractères que nous allons indiquer n'a aucune valeur absolue, si on les prend isolément, mais leur réunion imprime aux malades une physionomie spéciale.
C'est ainsi que les scrofuleux présentent souvent un défaut d'harmonie entre les diverses parties constituantes du corps : la tète est trop grosse ou trop petite, le front est habituellement bas, les tempes sont aplaties; la face est pâle ou très colorée, mais les couleurs sont comme plaquées et la teinte rose vif ou violacée cesse brusquement, au lieu de se fondre insensiblement avec le reste de la peau ; les traits sont gros, les lèvres sont épaisses, surtout la lèvre supérieure; les mâchoires sont larges, saillantes ; le nez est épaté, gros à sa pointe et aplati à sa racine ; les narines sont étroites et rendent difficile le passage de l'air à travers les fosses nasales ; de là le ronflement pendant le sommeil et la nécessité d'avoir habituellement la bouche ouverte ; les yeux sont souvent ternes, sans expression, la sclérotique est bleuâtre, les pupilles sont dilatées, les cils sont longs; on dit que les scrofuleux sont ordinairement blonds, mais souvent leurs cheveux sont noirs, et, quelle que soit la couleur, chez eux le système pileux est en général peu développé, les hommes ont peu de barbe.
Le défaut de symétrie se manifeste encore dans le reste du corps, la poitrine est souvent étroite et le ventre trop gros, les membres sont grêles, et, s'ils sont forts, les chairs en sont flasques; les articulations sont volumineuses, les mains et les pieds sont gros, les membres
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sont souvent trop longs ou trop courts pour le reste du corps ; et quant à la taille de l'individu, elle est fréquemment ou très élevée ou très petite : les géants et les nains sont souvent scrofuleux.
L'accroissement du corps est ou très retardé ou trop rapide. En général, les scrofuleux arrivent plus tard à la puberté ; chez les jeunes filles, la menstruation est tardive, et elle commence par une dysménorrhée qui peut durer longtemps, et même pendant toute la vie menstruelle : la leucorrhée est habituelle; chez les jeunes gens, les appétits vénériens arrivent tard, et habituellement ils sont peu développés.
Les scrofuleux présentent enfin très facilement les signes de la chloro-anémie : leur sang est décoloré; il y a augmentation d'eau et diminution des parties solides, de la fibrine et des globules. De là, la pâleur de la face et la bouffissure que l'on rencontre assez souvent.
Quelques enfants scrofuleux se font remarquer par le développement de leurs facultés intellectuelles; ils sont gais, vifs, et apprennent avec facilité; mais chez d'autres, l'intelligence est assez bornée, et même elle peut être nulle. Le plus souvent ils sont mous, apathiques, et se fatiguent facilement; ils se tiennent mal, et ils éprouvent fréquemment des lassitudes spontanées, non soulagées par le repos.
Du côté du tube digestif, on trouvé fréquemment un appétit vorace, contrastant quelquefois avec une grande maigreur, ou une inappétence habituelle, principalement pour la viande; et, comme le scrofuleux mange surtout avec plaisir des légumes, des fruits, du lait, il est difficile de fortifier sa constitution par une bonne nourriture. Chez plusieurs, il y a de temps en temps de la diarrhée qui alterne avec la constipation.
Je viens d'énumérer les principaux caractères généraux, qui appartiennent habituellement à la scrofule,
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indépendamment des maladies qu'elle détermine ; je dois ajouter cependant que quelques scrofuleux présentent un aspect un peu différent et ont même une apparence de santé qui peut tromper au premier abord ; ils sont grands avec un certain embonpoint, souvent exagéré pour leur âge; ils ont la peau blanche, le teint frais et coloré, les yeux grands et brillants avec de longs cils, mais ils se fatiguent facilement, ils ont peu d'énergie morale, leurs maladies sont longues et tendent à la chronicité. Ce sont ce que j'appelle de beaux scrofuleux; et cette beauté spéciale se rencontre particulièrement chez les femmes, qui sont grandes, fraîches avec de belles couleurs, grasses avec des seins bien développés ; ce type particulier se rencontre principalement en Belgique, en Allemagne, en Pologne. On me dira que ce sont là des lymphatiques et non pas des scrofuleux ; l'objection est admissible, mais il est difficile de dire où unit le lymphatisme et où commence la scrofule, et ce qui est vrai c'est que les personnes qui présentent le type que je viens d'indiquer ont facilement quelque accident strumeux et qu'elles ont souvent des enfants incontestablement scrofuleux.
Affections scrofuleuses. — Les affections locales qui se développent sous l'influence de la scrofule, ou les maladies scrofuleuses, sont très nombreuses; elles peuvent attaquer les différents tissus, envahir la peau, les muqueuses, le tissu cellulaire, les ganglions lymphatiques, les os et même les viscères. C'est cette diversité de maladies secondaires, qui a amené les médecins à les observer séparément et à les regarder comme des entités morbides; on a décrit séparément des arthrites, des ophthalmies, des ostéites, des adénites, etc., sans s'inquiéter de leur nature et du lien commun qui les unissait. Actuellement même encore, certains médecins continuent à considérer ces affections comme idiopathiques
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et refusent de les rattacher à une disposition morbide générale. C'est au nom de la clinique qu'on doil réunir ces diverses affections et je vais en donner une courte description, n'ayant pour objet en ce moment que de donner un aperçu général de la scrofule. Je les indiquerai sucessivement d'après leur siège anatomique.
Affections scrofuleuses des muqueuses. — L'ophthalmie est un des symptômes les plus fréquents de la scrofule. Son début est ordinairement insidieux; il y a d'abord un peu de sensibilité de la vue, et le matin, au réveil, les paupières sont agglutinées. Bientôt le bord libre palpébral devient rouge, un peu tuméfié et quelquefois légèrement ulcéré ; la sécrétion des glandes de Meibomius est exagérée ; les cils tombent, et repoussent plus minces, souvent avec une mauvaise direction. L'inflammation peut s'étendre aux voies lacrymales et produire l'épiphora ou une tumeur lacrymale, qui plus tard amènera une fistule. La conjonctive palpébrale est affectée et se couvre de petites granulations, qui donnent au malade la sensation de grains de sable ou de graviers; la conjonctive oculaire devient rouge, et l'on y voit des faisceaux vasculaires étendus de la cornée à un angle de l'œil, à l'externe le plus souvent : à la partie interne de ce faisceau, on remarque quelquefois une petite pustule que quelques auteurs ont considérée comme un signe caractéristique de l'ophthalraie scrofuleuse. Les faisceaux vasculaires peuvent même se développer et former un plérygion.
Lorsque l'inflammation gagne en profondeur, il se déclare de la kératite, il y a du larmoiement et de la photophobie ; la cornée devient louche, il se forme à sa surface de légères ulcérations; souvent il y a une suffusion plastique ou purulente entre ses lames et, à la suite, surviennent une taie ou unalbugo; la cornée ramollie peut donner naissance à un staphylôme ; enfin, elle peut
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se perforer, et alors on a des adhérences et une procidence de l'iris; l'œil même peut se vider et être réduit à son moignon. Toutefois, il est rare que l'ophthalmie scrofuleuse produise d'aussi graves lésions; le plus souvent, elle reste limitée aux bords libres des paupières, ou bien elle ne produit qu'une conjonctivite chronique ou une kératite superficielle.
Le coryza scrofuleux succède souvent à plusieurs coryzas aigus; ii est caractérisé par de l'enchifrènement et par de la difficulté pour le passage de l'air dans les fosses nasales, le malade est obligé de respirer par la bouche ; il y a un écoulement catarrhal abondant, qui s'écoyle sur la lèvre supérieure, l'irrite et y produit souvent des exulcérations ; le liquide se concrète souvent en croûtes, qui oblitèrent le conduit des fosses nasales, déjà diminué par le gonflement de la muqueuse. Cette muqueuse est rouge, fongueuse; elle peut s'ulcérer; les os eux-mêmes peuvent être attaqués. Ces ulcérations durent longtemps; elles produisent en abondance un muco-pus visqueux, épais, qui, par sa rétention dans les parties profondes des fosses nasales, donne cette odeur infecte qu'on rencontre dans la maladie désignée sous le nom d'ozène et de punaisie. Ces lésions ne sont accompagnées que d'une douleur obtuse et profonde, d'un sentiment de gêne dans la respiration, mais très souvent elles aboutissent à la perte complète et permanente de l'odorat.
L'otite externe débute ordinairement par un état aigu qui passe et persiste à l'état chronique; elle siège le plus souvent d'un seul côté. Elle est caractérisée par la tuméfaction du conduit auditif externe, par la sécrétion d'un liquide muco-purulent et par la surdité. Persistant très longtemps, quelquefois toute la vie, cette inflammation peut déterminer la perforation de la membrane du tympan, et une otite moyenne avec carie, chute des osselets,
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et perte définitive de l'audition. L'otite moyenne coïncide souvent avec la carie du rocher, surtout avec celle des cellules mastoïdiennes.
Les individus scrofuleux sont sujets à des amygdalites fréquentes, qui laissent après elles une inflammation chronique, caractérisée par la rougeur et l'hypertrophie des amygdales ; la rougeur s'étend souvent, ainsi que la tuméfaction, aux piliers antérieurs, à la partie supérieure du pharynx et à l'ouverture des trompes d'Eustache ; la voix est gutturo-nasale, il y a du ronflement pendant le sommeil et il survient souvent de la surdité, même sans affection des organes de l'ouïe. Cette hypertrophie des amygdales peut même avoir de l'influence sur l'hématose et sur la santé générale. On ne doit pas omettre de signaler pour le pharynx et pour les fosses nasales ces ulcérations profondes et destructives qui ont été décrites dans ces derniers temps et qui ont été désignées sous le nom de scrofulides des fosses nasales et du pharynx; leur étendue, leur profondeur, leur résistance aux moyens de traitement en font des affections très graves.
La muqueuse du tube digestif est souvent le siège d'une inflammation légère; les scrofuleux ont de fréquentes indigestions accompagnées de coliques et de diarrhée. On rencontre souvent chez eux les affections vermineuses, non pas parce que les vers sont le résultat de la scrofule, mais parce qu'ils trouvent chez les scrofuleux un terrain favorable à leur développement ; de même les parasites végétaux envahissent facilement leur enveloppe cutanée.
On trouve souvent chez les petites filles scrofuleuses la muqueuse de la vulve rouge, granulée, avec hypersécrétion des glandes vulvaires ; il y a fréquemment chez elles un écoulement leucorrhéique abondant ; le liquide, de nature muco-purulente, produit un prurit violent,
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et détermine, par son contact irritant, de l'érythème aux parties environnantes; cette leucorrhée persiste longtemps, récidive facilement, surtout aux époques correspondant au travail de la dentition ; elle se montre rebelle aux moyens topiques, le traitement local a besoin, le plus souvent, d'être aidé par une médication générale.
Les affections des ganglions lymphatiques sont le symptôme le plus fréquent de la scrofule, et le plus anciennement connu sous le nom d'écrouelles. Le siège le plus habituel se voit à la région cervicale; on peut cependant observer des affections semblables aux aisselles, aux aines, aux mamelles, et partout où il se trouve des ganglions.
Les ganglions lymphatiques peuvent être affectés de deux manières : ils sont hypertrophiés ou enflammés; ces deux formes se rencontrent, d'ailleurs, souvent simultanément ou successivement chez le même malade.
L'engorgement des ganglions, constitué par la sclérose du tissu conjonctif qui entre dans la composition des ganglions, par la formation d'ilôts de tissu réticulé, et plus tard par l'état caséeux, est caractérisé par l'augmentation de volume des ganglions, qui acquièrent la dimension d'une cerise, d'une. noix et d'un œuf de poule, sans qu'il y ait de douleur; ils sont durs, élastiques, et ne présentent pas habituellement d'adhérences à la peau. Ces ganglions hypertrophiés peuvent, par leur réunion, former des saillies énormes sur les parties latérales du cou; on a cru que ces tumeurs pouvaient, par leur pression sur les organes internes, causer des accidents graves, des hémorrhagies cérébrales par la compression des vaisseaux cervicaux, des névralgies par la pression sur les nerfs sensibles, de la dyspnée par la pression sur la trachée, l'asphyxie par la compression du nerf phrénique, etc.; ces accidents sont possibles, mais ils sont très rares ; le plus souvent, ces tumeurs existent sans troubles
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dans la santé. Elles persistent quelquefois indéfiniment, en constituant plutôt une difformité qu'une maladie. A un moment donné, elles peuvent diminuer par un travail d'absorption, soit spontané, soit résultant plutôt d'une médication convenable. L'inflammation peut aussi s'en emparer et donner lieu à la suppuration et à l'ulcération.
Dans d'autres cas, les phénomènes inflammatoires sont primitifs : les ganglions se gonflent, sont douloureux, puis la résolution peut se faire; mais d'autres fois ils se ramollissent, la peau devient rouge, elle adhère à la tumeur, il se forme une ouverture qui donne issue à du pus, tantôt clair et séreux, tantôt épais, granuleux et caillebotté. Une fois l'ouverture formée, elle peut se refermer, mais elle ne tarde pas à se rouvrir, et il reste ordinairement une plaie fistuleuse plus ou moins grande, très lente à se cicatriser ; très souvent plusieurs ganglions s'enflamment ainsi simultanément ou successivement, et il en résulte des plaies multiples, ayant le même caractère et la même marche chronique; quelquefois aussi la peau, amincie dans une assez grande étendue, s'ulcère, et il se forme des ulcérations longues à guérir. Les ulcères finissent cependant par se fermer, et l'on voit à leurs places des cicatrices déprimées, irrégulières, réticulées, présentant une forme caractéristique, qui peut servir plus tard à établir un diagnostic rétrospectif.
En dehors des ganglions lymphatiques, l'inflammation peut siéger dans le tissu cellulaire ; elle se manifeste alors sous forme d'abcès se développant, soit dans le tissu cellulaire superficiel, soit dans le tissu situé plus profondément, souvent dans celui qui entoure les ganglions.
Ces abcès ont quelquefois une marche aiguë, mais le plus souvent leur marche est chronique; on les désigne alors sous le nom d'abcès froids. Les premiers ressemblent à de petits phlegmons ; ils sont ordinairement su-
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perficiels, ils forment de petites tumeurs aplaties ; la peau devient chaude, douloureuse, elle s'amincit, se perfore, et donne issue à du pus séreux, mal lié, renfermant quelquefois des pelotons de tissu cellulaire. Il arrive souvent que ces abcès se montrent par poussées successives, et quelquefois ils sont si nombreux qu'on les a regardés comme dépendant d'une diathèse purulente.
Le plus ordinairement, les abcès du tissu cellulaire ont une marche beaucoup plus lenle; ils se développent sans inflammation apparente, et sans que les malades s'en aperçoivent Ils forment des tumeurs arrondies, molles, indolentes, recouvertes par la peau normale même lorsqu'ils sont superficiels. Quelquefois ils sont situés plus profondément, et alors leur marche est très insidieuse; ils peuvent se terminer par résorption, mais le plus souvent, à un moment donné, ils passent à l'état aigu ; alors la tumeur augmente et devient douloureuse, la peau rougit, s'amincit, se perfore, et il sort du pus séreux, granuleux, mal élaboré; les bords de l'ouverture sont amincis, décollés, et les parois du foyer purulent étant formées par une membrane pyogénique épaisse, la guérison est très lente. Les cicatrices qui succèdent aux abcès présentent la même forme caractéristique que celle des cicatrices des ganglions suppures.
La scrofule peut attaquer les os de plusieurs manières : au niveau des articulations, elle produit des tumeurs blanches; dans la continuité des os, elle cause l'ostéite et quelquefois la nécrose.
La tumeur blanche, avec ou sans tubercules, est un accident très fréquent de la scrofule, elle attaque le plus souvent les grandes articulations; sa marche est très lente, elle se développe spontanément, ou après l'action d'une cause traumatique. Il y a d'abord une douleur sourde, augmentant dans les mouvements, puis de la tuméfaction, de l'empâtement et un épanchement articu-
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laire, le plus souvent purulent. Plus tard, l'inflammation s'étendant aux parties molles, il survient des abcès et des fistules. La tumeur blanche guérit rarement sans laisser de traces ; ordinairement elle se termine par une ankylose complète ou incomplète ; elle peut amener des luxations spontanées, des déformations de l'articulation ; et, par suite de suppuration prolongée, la mort peut survenir avec des symptômes de cachexie et de fièvre hectique.
L'ostéite scrofuleuse est aussi un accident fréquent; elle attaque principalement la colonne vertébrale, le sternum, les côtes, les petits os des pieds et des mains. Elle débute par une douleur sourde, profonde; bientôt on sent une tuméfaction qui s'approche lentement de la peau, se ramollit, et il se forme un abcès local ou migrateur. Après l'ouverture de l'abcès, on a une fistule plus ou moins profonde, et le stylet, lorsqu'on peut l'introduire jusqu'à l'os, donne la sensation propre à la carie. La carie scrofuleuse a une marche très lente, et elle peut entraîner la mort par l'abondance de la suppuration.
La nécrose scrofuleuse est rare; lorsqu'elle attaque le tibia ou le fémur, elle produit souvent ces séquestres invaginés, si difficiles à extraire, et qui peuvent causer la mort des malades épuisés par la suppuration.
La scrofule peut encore attaquer les viscères et produire le carreau ou l'affection des ganglions mésentériques, le testicule scrofuleux, l'engorgement des mamelles, la méningite tuberculeuse, la stéatose du foie, la dégénérescence amylolde du foie et des reins, etc.; mais il nous suffit d'indiquer ces affections, leur description nous mènerait au delà de notre sujet actuel.
On a voulu rattacher à la scrofule plusieurs autres maladies, parmi lesquelles figure en première ligne la tuberculose. Lugol, le premier, a dit que le tubercule
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était la lésion caractéristique de la scrofule (1), mais c'est surtout dans ces dernières années que cette question a été débattue, et que, sous l'influence de l'école anatomopathologique allemande, plusieurs médecins des plus distingués ont été d'avis que la scrofule n'existe pas, et qu'on doit la confondre avec la tuberculose.
Pour soutenir cette opinion, on s'est appuyé d'abord sur l'observation clinique qui démontre l'union fréquente de la tuberculose pulmonaire avec des accidents anciens ou récents, manifestement scrofuleux (2); mais on a fait valoir principalement les recherches d'histologie pathologique qui ont démontré l'existence de lésions tuberculeuses dans certains lupus, dans le pus caséeux de certains abcès, dans les granulations et les fongosités de certaines tumeurs blanches. C'est ainsi que Friedlânder (3) et Koster ont rencontré dans le lupus de la peau, dans les bourgeons synoviaux des tumeurs blanches, ce qu'ils ont appelé un tubercule primitif composé d'une cellule géante entourée d'une zone de cellules épithélioïdes et, extérieurement, de nombreuses cellules embryonnaires en voie de formation épithélioïde et ont conclu que la scrofule et la tuberculose étaient identiques. En France, Charcot, Brissaud (4), Grancher se sont rattachés à la doctrine allemande et, pour eux, certaines affections considérées comme scrofuleuses, contenant un produit morbide semblable au tubercule naissant, auquel ils donnent le nom de follicule tuberculeux (Charcot), de scrofulome (Grancher) (5), ne sont que des maladies tuberculeuses; j'ajoute
(1) Lugol, Recherches et observations sur les causes des maladies scrofuleuses. Paris, 18U.
(2) Besnier, Annales de dermatologie, 1883, p. 377.
(3) Friedlânder, Ueber locale Tuberculose (Volkmann's, Sammlung klinischer Vortrage).
(4) Brissaud, Nouveau dictionnaire de médec. et de chirurgie, t. XXXII, art. Scrofule.
(5) Grancher, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 36sér., t. VIII, art. Scrofule.
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que plus récemment la découverte de bacilles tuberculeux dans le lupus, due à Demme, Pfeiffer, Doutrelepont, et, plus tard, dans les collections purulentes articulaires et ganglionnaires, est venue donner encore plus de force à cette opinion de l'identité de la scrofule et de la tuberculose.
Que penser de cette manière de voir et faut-il, comme le veut Germain Sée, rayer la scrofule du cadre nosologique et remplacer le mot scrofule par celui de tuberculose? Je m'empresse de dire que je ne le crois pas. Pour appuyer celte dénégation, je pourrais me retrancher derrière l'autorité incontestable de Cornil, qui déclare que l'identité de structure anatomique ne suffit pas pour prouver l'identité de nature d'un produit morbide, et que la présence de cellules géantes entourées d'une zone de cellules épithélioïdes ne doit pas permettre d'affirmer l'existence du tubercule, puisqu'on retrouve ces mêmes éléments anatomiques dans les gommes syphilitiques, dans les bourgeons charnus de certains ulcères, dans l'ostéite et l'ostéo-myélite, et même dans certains chancres du pénis, ainsi que l'a vu Koster ; j'ajouterai même qu'on peut produire à volonté des cellules géantes, ainsi que l'ont fait Haindenhain, Ziegler, Weiss, en introduisant sous la peau et dans les cavités séreuses des corps étrangers, faisant l'office de corps irritants. Quant aux bacilles dont la présence dans les lésions scrofule uses parait être une preuve décisive de leur nature tuberculeuse, je pourrais dire que la valeur absolue de ces produits pathologiques est bien affaiblie depuis qu'on en a rencontré dans le liquide de l'hygroma (1), maladie aussi locale que possible, et certainement bien éloignée de la tuberculose. Mais je ne me place pas sur ce terrain de la négation absolue de la nature tuberculeuse de certaines
(1) Nicaise, Communication à V Académie de médecine, 30 juin 1883.
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lésions scrofuleuses ; j'avoue que sur ce point je me suis senti convaincu par les inoculations faites avec succès, et en séries suffisamment nombreuses, par Hippolyte Martin (1), de produits scrofuleux sur des lapins et des cobayes, morts consécutivement de tuberculose avérée et souvent généralisée ; il y a là la preuve que demandait Vidal pour se convertir à la doctrine de l'identité de la scrofule et de la tuberculose (2) ; j'admets donc qu'il existe de la matière tuberculeuse dans certains abcès froids, ganglionnaires ou autres, dans des tumeurs blanches, dans quelques lupus ; mais j'ajoute qu'on n'en trouve pas constamment et dans tous les cas d'abcès, de tumeurs blanches et de lupus. Bien mieux, la scrofule ne se manifeste pas toujours par des lésions graves, par des modifications profondes dans les tissus, telles que celles qui résultent de la présence des cellules géantes et de leur entourage ; on trouve incontestablement' chez les scrofuleux des lésions inflammatoires des muqueuses, du tissu cellulaire, des ganglions lymphatiques, des os mêmes, et ces affections sont bien de nature scrofuleuse, car la clinique nous apprend qu'elles sont associées le plus souvent, soit simultanément, soit successivement, à des lésions plus profondes, et dans lesquelles on peut trouver de la matière tuberculeuse. C'est donc rétrécir d'une manière arbitraire le champ de la scrofule que de la circonscrire dans les affections tuberculeuses, et je proteste contre celte manière de voir plus doctrinale que pratique. Aussi pour moi, tout en admettant qu'on trouve des lésions tuberculeuses chez les scrofuleux et par le fait de la scrofule, je continue à admettre une différence radicale entre la scrofule et la tuberculose, la première étant une maladie diathésique, une disposition morbide,
(1) Hippolyte Martin, Recherches anatomo-pathologiques et expérimentales sur le tubercule, thèse de doctorat. Paris, 1879.
(2) Société médicale des hôpitaux, séance du 25 mai 1881. ■ardy. — Malad. de la peau. 58
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semblable à la goutte et à la syphilis, susceptible de se manifester par des lésions différentes par leur siège, par leur constitution anatomique, mais relevant d'une cause commune inhérente à l'individu, l'autre étant une maladie susceptible de se généraliser, il est vrai, mais ne donnant lieu à la naissance et à révolution que d'un seul produit morbide : le tubercule. On voit là la différence classique qui existe entre la maladie diathésique constitutionnelle et la maladie organique donnant lieu exclu* sivement à un produit morbide unique. Je persiste donc à considérer la tuberculose et la scrofule comme deux genres nosologiques distincts, tout en admettant, ce que la clinique démontre surabondamment, que la scrofule dispose à la tuberculose, et que le scrofuleux constitue un terrain très favorable au développement du tubercule. Pour me résumer, je dirai que d'un côté, comme la scrofule comprend des maladies dans lesquelles il est impossible de découvrir des produits tuberculeux, que de l'autre côté, comme la tuberculose peut se développer chez des sujets qui n'ont jamais présenté de phénomènes se rattachant à la scrofule, je persiste à penser que la scrofule et la tuberculose ne doivent pas être confondues, et qu'on ne peut considérer ces deux états morbides comme une seule et même maladie.
Sans qu'il soit besoin d'une discussion préalable, j'élaguerai le cancer des affections strumeuses; il peut trouver, chez le scrofuleux, une organisation favorable i son développement, mais il n'est pas produit directement par la scrofule.
On a encore souvent réuni la scrofule et le rachitisme, mais ce sont deux maladies bien distinctes. Le rachitisme, dépendant d'une altération spéciale de la nutrition, arrive dans l'enfance, n'attaque que les os, les déforme et les incurve sans produire ni carie, ni nécrose, ni tumeur blanche ; la scrofule est une maladie de toute la vie ;
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elle attaque presque tous les tissus, et, dans les os, elle produit la carie, la nécrose. Il est donc impossible de les confondre, puisqu'elles n'ont ni la même origine, ni la même nature, ni les mêmes lésions.
Nous serons moins affirmatifs relativement au goitre: si, d'un côté, on voit quelquefois des goitreux qui ne sont pas scrofuleux, de l'autre, le goitre et la scrofule sont endémiques dans les mêmes pays, et très souvent on rencontre chez les goitreux des affections scrofuleuses ou au moins les signes généraux de la diathèse strumeuse.
Marche 9 durée. — La scrofule a une marche très lente; c'est une maladie chronique à longues périodes. Elle dure autant que la vie; on naît et on meurt scrofuleux; la maladie constitutionnelle ne s'éteint qu'avec l'individu. Il n'en est pas de même de ses manifestations; ces dernières, après avoir duré un temps toujours assez long, sont susceptibles de guérir, et l'individu peut rester une ou plusieurs années sans présenter la même affection ni une autre de la même nature; il peut même arriver qu'il n'ait plus jamais de manifestations scrofuleuses. D'autres malades, au contraire, après un temps plus ou moins long, à l'occasion d'une cause accidentelle ou spontanément, seront atteints d'une conjonctivite, d'une carie scrofuleuse, etc. Ces maladies ont aussi une durée très longue, mais elles sont curables, tandis qu'on ne peut que modifier la diathèse sans la faire disparaître complètement.
La marche de la scrofule semble être un peu influencée par les saisons; ainsi les manifestations du côté des muqueuses sont plus fréquentes l'hiver, tandis que les scrofulides se montrent particulièrement au printemps.
Pour mettre de la clarté au milieu des nombreuses affections qui sont sous la dépendance de la scrofule, quelques auteurs ont cherché à les ranger dans un certain
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ordre d'évolution. Ainsi Bazin a divisé la marche de la scrofule en quatre périodes: la première renfermerait les scrofulides superficielles et les affections muqueuses catarrhales; la seconde, les scrofulides profondes; la troisième, les tumeurs blanches, les caries et les abcès par congestion ; la quatrième, les affections viscérales scrofuleuses, attaquant les poumons, le cerveau, le péritoine, les intestins, les ganglions mésentéi iques , les reins, etc. (1). Il est vrai que Ton observe quelquefois cet ordre dans le développement des maladies scrofuleuses, mais il y a de trop nombreuses exceptions pour qu'on puisse l'admettre d'une manière absolue ; souvent c'est la maladie la plus grave qui commence ; on voit quelquefois en même temps deux maladies de périodes différentes; enfin, la scrofule peut ne se manifester que par une seule affection, une tumeur blanche par exemple. Et ne voit-on pas fréquemment la méningite tuberculeuse, considérée par Bazin comme une affection de la quatrième période, apparaître chez de jeunes enfants qui n'ont encore présenté aucun symptôme de maladie scrofuleuse ou qui n'ont eu que quelques affections catarrhales?
Quelques auteurs, parmi lesquels je citerai Yclpeau, considèrent l'engorgement des ganglions lymphatiques, comme étant toujours consécutif aux éruptions cutanées ou aux affections muqueuses, et comme ne se développant jamais primitivement et spontanément. Les ganglions peuvent, il est vrai, s'engorger, s'enflammer et suppurer après une scrofulide, comme à la suite d'une plaie, parla propagation de l'inflammation au moyen des vaisseaux lymphatiques ; mais on a vu trop souvent des individus avoir les ganglions engorgés, quoique n'ayant jamais présenté aucune éruption cutanée, pour ne pas admettre que l'engorgement puel être spontané et primitif.
(1) Bazin, Leçons théoriques et pratiques sur la scrofule considérée en elle-même et dans ses rapports, 2e édition. Paris, 1861.
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Terminaisons. — J'ai dit que la scrofule était une maladie constitutionnelle, durant autant que l'individu, aussi je ne crois pas que Ton puisse la guérir complètement; on peut modifier la constitution, éloigner ou empêcher les manifestations scrofuleuses, mais non pas faire disparaître la scrofule. Quant aux affections qui se développent sous l'influence de la diatbèse scrofuleuse, elles peuvent se terminer par la guérison ; mais il faut bien savoir que le plus souvent, après un intervalle plus ou moins long de bonne santé, on voit la maladie reparaître, soit sous la même forme, soit au même siège, soit sous une forme ou dans des sièges différents.
La mort peut arriver de plusieurs manières : elle peut être due à la marche progressive de la maladie, par l'altération générale de toutes les fonctions principales, qu'on peut appeler la cachexie scrofuleuse; la peau devient grise, terne; il y a de l'inappétence, de la fièvre accompagnée d'un peu de diarrhée et de sueurs peu abondantes ; il y a de l'amaigrissement, mais d'une manière peu marquée; en même temps, il se fait des épanchements dans les plèvres, dans le péritoine et dans le tissu cellulaire, et les malades succombent dans un état d'épuisement profond. Plus souvent, la mort est due à une complication : nous citerons la méningite, survenant à la suite d une carie du rocher, l'hémorrhagie consécutive à une ulcération, etc. ; cette terminaison peut être produite par une maladie intercurrente, surtout par la tuberculose pulmonaire ou abdominale, ou par toute autre maladie qui trouve le malade dans de mauvaises conditions et offrant moins de résistance à une affection accidentelle.
Complications. — La scrofule peut se compliquer d'un certain nombre de maladies, qui exercent une influence favorable ou défavorable sur ses manifestations. C'est ainsi que l'érysipèle se montre très souvent chez ceux qui présentent des affections cutanées; il est habituelle-
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ment d'une très grande bénignité, et on l'a vu souvent déterminer l'amélioration et même la guérison d'affections cutanées anciennes. Les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde jouent souvent le même rôle salutaire ; d'autre part elles sont fâcheuses, la rougeole surtout, parce qu'elles favorisent le développement de la tuberculose et ce fait n'avait pas échappé à l'observation de Lugol. J'ajouterai que chez les scrofuleux les fièvres éruptives ont habituellement une gravité exceptionnelle; l'éruption est intense et les phénomènes fébriles sont très accusés.
La syphilis, qui survient chez des individus scrofuleux, est généralement plus grave et plus difficile à guérir; elle peut être l'occasion du développement des manifestations scrofuleuses ou en causer la récidive. Ces deux maladies cependant restent toujours distinctes; on peut facilement faire la part de chacune sur le même sujet, elles ne se fusionnent pas, comme le veulent certains auteurs, pour produire des accidents mixtes. On voit souvent chez les scrofuleux se manifester la forme maligne de la syphilis, caractérisée par l'apparition précoce des accidents qu'on n'observe ordinairement qu'à la troisième période et plusieurs années après le début de l'infection.
Le favus se rencontre très souvent chez les sujets scrofuleux, mais ce serait une erreur grave de le considérer comme un accident strumeux; ces deux maladies sont de nature tout à fait différente. Nous dirons seulement que le parasite de la teigne, comme tous les autres parasites d'ailleurs, trouve chez les scrofuleux un terrain qui se prête à Son développement et à sa propagation.
Diagnostic. — Si chaque manifestation de la scrofule a ses caractères particuliers, on doit savoir qu'il existe des caractères généraux qui se retrouvent dans toutes les affections scrofuleuses. Ces caractères doivent être étudiés d'abord relativement au siège. Ainsi un engorgement des
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ganglions lymphatiques, une affection osseuse, doivent faire immédiatement soupçonner la nature scrofuleuse de la maladie, tant il est fréquent de rencontrer la scrofule comme origine des affections siégeant dans les ganglions lymphatiques ou dans les os.
L'aspect des ulcérations présente surtout quelque chose de spécial : quel que soit le point de départ d'une plaie scrofuleuse, qu'elle soit consécutive à une lésion de la peau, d'une membrane muqueuse ou du tissu osseux, elle présente un aspect particulier : sa surface est pâle, blafarde ; ses bords sont amincis, décollés et ce dernier signe est important, car il manque ordinairement dans les ulcérations de nature syphilitique : ces plaies existent sans douleur, sans prurit, sans signe d'inflammation locale ; enfin la sécrétion elle-même a des caractères spéciaux : le pus, au lieu d'être blanc, épais, crémeux comme dans le phlegmon suppuré, est peu coloré, séreux, mal lié, et il contient des grumeaux, des débris de tissu cellulaire; quelquefois même on trouve au milieu du liquide purulent quelques esquilles osseuses.
Les cicatrices elles-mêmes peuvent servir au diagnostic ; celles qui succèdent aux maladies scrofuleuses sont ou déprimées, irrégulières, réticulées, comme celles des brûlures, ou bien enfoncées, en eut de poule, lorsqu'elles sont consécutives à des abcès ou à des fistules dépendant de lésions osseuses; ou bien encore elles sont saillantes, tantôt pédiculées, tantôt volumineuses, blanches ou rougeâtres et constituant une des variétés de la kéloïde.
La marche des affections scrofuleuses est essentiellement chronique; elles ont une tendance à se perpétuer à la région où elles se développent^ et à rester sous la même forme pendant très longtemps. Ce caractère peut servir à distinguer ces affections de celles qui ont la syphilis pour origine, lesquelles ont, au contraire, pour caractère de changer souvent de forme et de siège.
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Les phénomènes antécédents et les accidents concomitants sont encore très utiles pour établir le diagnostic; souvent les différents caractères de la maladie ne sont pas assez nets pour faire reconnaître sa nature, et alors une manifestation antérieure, comme une ophthalmie scrofuleuse ayant laissé une taie sur la cornée, ou une lésion concomitante, telle qu'une tumeur blanche, viendra éclairer le diagnostic, en rapprochant 1* affection douteuse de la maladie passée ou présente, dont le caractère est ou a été très tranché.
Pronostic. — Le pronostic de la scrofule est grave: c'est une maladie qui dure toute la vie, qui a des manifestations à longue durée, souvent mortelles, ou pouvant laisser après elles des difformités et des cicatrices indélébiles. Elle est grave encore, parce qu'elle est susceptible de se transmettre par hérédité, parce qu'elle constitue une disposition fâcheuse à une foule d'accidents, surtout pendant l'enfance, et parce qu'elle crée, dans certaines familles, un véritable vice pathologique, qui peut se retrouver d'une manière malheureuse dans de nombreuses circonstances.
La scrofule n'a pas toujours cependant une gravité aussi grande; certains scrofuleux peuvent vivre longtemps, et ne présenter que des accidents légers. Le pronostic variera d'ailleurs, selon un grand nombre de circonstances; ainsi la scrofule acquise est moins grave que celle qui est héréditaire ; celle qui arrive tardivement est souvent plus grave que celle qui a débuté dans l'enfance, parce qu'elle peut commencer alors par une lésion osseuse. La scrofule à marche rapide et progressive est plus grave que celle dont la marche lente permet h la thérapeutique d'enrayer la maladie. Le pronostic est très grave, lorsque l'amaigrissement avec bouffissure, les épanchements dans les séreuses, la fièvre hectique se déclarent et annoncent une lésion viscérale, ou au moins
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une altération proronde dans la nutrition. Enfin il varie selon les complications : ainsi nous avons dit que l'érysipèle, les fièvres éruptives pouvaient être favorables, tandis qu'on comprend combien sont redoutables les maladies du poumon, des intestins, des ganglions mésentériques et même celles du tissu osseux, avec désorganisation des parties molles environnantes, suppuration abondante, et surtout avec lésions tuberculeuses.
Étiologie. — L'éliologie de la scrofule est très intéressante à étudier, car à ce sujet se rattachent de grandes questions sociales, relativement au mariage, aux enfants, à l'hygiène publique, et aussi à la thérapeutique et à la prophylaxie.
On peut diviser l'éliologie en deux parties, la première comprenant les causes de la scrofule, et la seconde les causes des manifestations scrofuleuses.
A la tête des causes de la scrofule, nous devons placer l'hérédité, car c'est la cause la plus commune, celle que Ton rencontre presque toujours. L'hérédité peut venir des deux parents qui sont scrofuleux, ou d'un seul; dans ce dernier cas, le père a beaucoup plus d'influence, et si c'est lui qui est scrofuleux, il y aura plus de chance pour que les enfants soient atteints de la maladie. Cette influence plus grande, exercée par le père sur le produit de la conception, ne doit pas étonner : c'est la même influence que l'on remarque dans le croisement des races des animaux, où les mâles jouent un rôle bien plus important que les femelles.
Tout en signalant celle influence de l'hérédité, nous ajouterons cependant que tous les enfants nés de parents strumeux ne sont pas nécessairement scrofuleux, même lorsque le père et la mère le sont ; quelques-uns peuvent échapper à cette influence, qui s'affaiblit encore lorsqu'un seul parent est affecté de la scrofule.
Pour donner naissance à des enfants scrofuleux, il
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n'est pas nécessaire que les parents eux-mêmes soient affectés de cette même dialhèse; il suffit qu'ils soient affaiblis par une cause quelconque. Ainsi des parents de constitution délicate , ceux qui ont un tempérament lymphatique trop prononcé, ceux qui sont affaiblis par une maladie chronique, comme par le cancer ou les tubercules, enfin tous ceux qui ont une altération profonde de la nutrition, peuvent donner naissance à des enfants scrofuleux.
Pour la même raison, des parents trop Agés, tous les deux ou un seul, peuvent produire des enfants scrofuleux, et cela, lorsque les premiers-nés engendrés plus tôt sont exempts de cette maladie. Il en est de même pour les parents trop jeunes, dont les premiers enfants sont atteints de la scrofule, tandis que les autres sont d'une bonne santé. C'est surtout aux deux degrés extrêmes de l'échelle sociale que l'on rencontre l'influence de cette cause : dans les familles princiêres, où les mariages se font souvent entre les personnes trop jeunes, et dans les classes inférieures, où les unions, souvent trop précoces, produisent ces enfants scrofuleux, qui vont encombrer plus lard les établissements charitables.
Dans certains cas, on rencontre des enfants scrofuleux, et les parents semblent jouir d'une très bonne santé ; mais souvent alors, les parents sont atteints plus tard; on voit là ce qui arrive quelquefois pour la phthisie pulmonaire : des enfants sont frappés de cette dernière maladie, et quelques années plus tard le père ou là mère, jouissant jusque-là d'une bonne santé, succombent aux suites d'une tuberculisation. Dans ces différents cas, les enfants avaient reçu de leurs parents une prédisposition, qui s'est développée plus tôt chez eux que chez leurs auteurs, souvent par l'influence des causes accidentelles.
Les mariages consanguins, entre oncle et nièce, entre
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tante et neveu , entre cousins germains, sont encore une cause de la scrofule qu'on peut invoquer. On a cru remarquer que les enfants issus de ces unions étaient assez fréquemment idiots, épileptiques, sourds-muets ouscrofuleux.
Quelques auteurs ont encore admis que des parents idiots, épileptiques ousyphilitiques pouvaient produire des enfants scrofuleux. Gela n'est peut-être pas vrai d'une manière absolue ; mais ces différentes maladies, et particulièrement la syphilis, peuvent amener une détérioration telle de la constitution, que les parents se trouvent alors dans les conditions d'affaiblissement signalées plus haut.
Les nourrices scrofuleuses peuvent encore être une cause du développement de la scrofule chez les enfants; nous trouvons là un exemple de l'influence qui se fait sentir sur le tempérament, sur la santé, et même sur le caractère des enfants, par le fait de la première alimentation.
D'après ce qui précède, on voit que l'hérédité est la cause la plus fréquente de la scrofule ; mais cette maladie n'est pas toujours héréditaire; et je ne partage pas, sur ce point, l'opinion exclusive de Lugol (1), qui admettait cette cause dans tous les cas, et qui, pour faire plier les faits à ses idées théoriques, expliquait par l'adultère les cas exceptionnels en apparence, dans lesquels les parents légaux étaient complètement exempts de la maladie qui affectait les enfants. L'hérédité est donc la cause la plus fréquente de la scrofule, mais elle n'est pas la seule.
La scrofule peut être acquise, et parmi les causes qui peuvent la développer, nous trouvons celles qui agissent
(1) Lugol, Recherches et obêtrvatUm sur les causes des maladies «rcfuleuses, p. 60. Paris, 1844.
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sur toute l'économie : ainsi la misère, qui force à habiter un logement insalubre, à vivre avec une nourriture insuffisante, peut rendre scrofuleux des enfants nés bien portants et sans prédisposition morbide spéciale. L'humidité joue aussi un grand rôle : dans certains pays froids et humides, la scrofule est endémique, et l'observation fait voir qu'on la rencontre plus souvent dans les vallées que sur les montagnes. La privation d'air libre, la réclusion ont une influence fâcheuse sur les enfants et sur les jeunes gens dont le développement n'est pas terminé ; et Ton voit souvent la scrofule se développer dans les prisons, surtout dans celles qui renferment des enfants ou des adolescents.
La contagion de la scrofule avait été admise par quelques auteurs anciens, mais cette opinion, qui est encore reçue dans le monde, est complètement abandonnée par les médecins ; nous n'avons pas besoin de nous y arrêter.
Après avoir indiqué les causes principales de la scrofule, nous avons maintenant à parler des circonstances qui peuvent influer sur l'évolution de la maladie, qui peuvent faire naître ses diverses manifestations. En première ligne, on trouve l'âge : les affections scrofuleuses se manifestent souvent pour la première fois de deux â cinq ans ; elles sont fréquentes de cinq à quinze ans, et vont en diminuant dans les années qui suivent. Cependant on peut en voir survenir chez des individus âgés de quarante et même de soixante ans, qui n'ont jamais eu d'antécédents scrofuleux. M. Dumoulin a fait un bon mémoire sur les manifestations tardives de la scrofule (1). Le plus souvent cependant, passé dix-huit ou vingt ans, ces accidents surviennent chez des sujets déjà
(1) Dumoulin, De quelques lésion* tardives de la scrofule che% es vieillards, thèse de Paris, 1854.
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atteints antérieurement d'un ou de plusieurs symptômes de la même maladie. L'âge peut avoir encore de l'influence sur le siège des manifestations scrofuleuses : dans l'enfance, ce sont surtout les yeux et les membranes muqueuses qui sont attaqués ; plus tard, les ganglions lymphatiques sont affectés; et, dans l'âge adulte, on rencontre plus souvent des lésions osseuses. Toutefois, il n'y a rien d'absolu dans cette proposition, et l'on voit fréquemment cet ordre interverti, souvent aussi la maladie sévit simultanément sur plusieurs systèmes.
On rencontre la scrofule avec tous les tempéraments ; cependant je dois signaler l'influence fâcheuse du tempérament lymphatique, que l'on rencontre presque constamment chez les scrofuleux.
La scrofule attaque les deux sexes, mais elle semble être un peu plus fréquente chez les femmes, peut-être parce que leur constitution est habituellement plus faible. Les femmes présentent plus souvent des ophthalmies et des scrofulides, tandis que les hommes paraissent plutôt atteints de tumeurs blanches, d'abcès froids, d'ulcères et de caries osseuses.
On doit encore signaler certaines époques de la vie comme pouvant avoir de l'influence sur l'apparition des manifestations scrofuleuses; ainsi dans l'enfance, nous les voyons souvent naître pendant le travail de la dentition. Beaucoup d'auteurs ont signalé laguérison des accidents scrofuleux au moment de la puberté ; c'est un fait qui a été constaté quelquefois, mais, souvent aussi, c'est l'inverse que l'on observe : principalement chez les enfants dont le développement est tardif, la puberté produit un accroissement rapide, qui les affaiblit et les fait tomber dans un étal de langueur favorable à l'apparition des manifestations scrofuleuses.
Certaines maladies jouent encore un certain rôle dans l'apparition des accidents de la scrofule; c'est ainsi
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qu'on les voit souvent se développer après la rougeole ou après la coqueluche. D'autres affections ont un autre mode d'action : ainsi, consécutivement à l'eczéma et i l'impétigo de la tête, il existe fréquemment un engorgement inflammatoire, des ganglions cervicaux ; chez les sujets scrofuleux, cet état peut persister après la guérison de la maladie cutanée et devenir alors une manifestation de la scrofule. Il en est de même d'une plaie, et de toute cause d'inflammation des ganglions lymphatiques; une fois engorgés, ces ganglions peuvent persister dans leur tuméfaction, et la scrofule devient apparente.
Enfin, on a vu les manifestations scrofuleuses apparaître après une vive émotion, après une fatigue, après un refroidissement ou après la suppression des règles, et même après un coup ou toute autre cause traumalique. Toutes ces causes occasionnelles n'ont aucune influence sur la scrofule elle-même ; mais, attaquant des individus soumis à la diathèse scrofuleuse, elles provoquent chez eux l'apparition de maladies dérivant de cette cause spéciale.
Traitement. — Dans le traitement, nous avons à étudier le traitement général qui s'adresse à la diathèse, et le traitement local qui présente des indications spéciales, selon le siège, l'espèce et la forme des manifestations scrofuleuses. Je m'occuperai d'abord du traitement général, qui est de beaucoup le plus important, et qui souvent suffit pour amener la guérison. Il comprend deux indications distinctes : les moyens prophylactiques qui s'adressent à la prédisposition scrofuleuse, la combattent et ont pour but de prévenir, autant que possible, les manifestations de la diathèse, et, d'autre part, les moyens curatifs que Ton emploie contre la scrofule confirmée, après l'apparition des affections de nature strumeuse.
Les moyens prophylactiques proposés contre la scrofule, consistent surtout dans une bonne hygiène; les
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enfants scrofuleux, s'il est possible, habiteront la campagne, dans un lieu bien aéré et exempt d'humidité; ils prendront un exercice modéré, souvent répété, et n'allant jamais jusqu'à la fatigue ; le régime alimentaire sera très fortifiant, il consistera en viande, en œufs frais, en légumes verts et en bon vin. On ordonnera de plus, au besoin, quelques médicaments reconstituants, comme le fer, le quinquina, les huiles de poisson ; enfin on y ajoutera des bains stimulants, tels que des bains salés, des bains aromatiques, des bains sulfureux. Souvent à l'aide de ce traitement prophylactique, on pourra, chez des personnes qui présentent l'aspect strumeux, éviter ou au moins retarder l'apparition des manifestations scrofuleuses, par les heureuses modifications que l'on amènera dans la constitution.
Lorsque la scrofule est déclarée, lorsque des manifestations existent, on doit tout d'abord prescrire un traitement général, indépendamment des indications spéciales que réclame l'affection locale. Le traitement général est très important; en effet, souvent les moyens locaux, employés seuls pendant longtemps, ont peu d'action sur la maladie, tandis que les moyens généraux peuvent à eux seuls amener la guérison, et en tous cas préparent l'effet des moyens topiques. Aussi ne doit-on jamais négliger le traitement général, et doit-on lui donner plus d'importance qu'aux moyens locaux, qui n'ont souvent d'action heureuse qu'à la fin des affections, lorsque déjà la constitution a été modifiée par les moyens qui agissent sur l'ensemble de l'économie.
Le traitement général doit être avant tout hygiénique, et il comprend, comme nous l'avons dit plus haut, une bonne nourriture, un bon air pur et vif, de la lumière, des distractions et surtout les exercices du corps. Lugol, le premier, a beaucoup insisté sur les heureux résultats de l'exercice chez les scrofuleux, et il a obtenu de beaux
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succès en faisant marcher les malades, même ceux qui étaient atteints de tumeurs blanches des membres inférieurs.
Outre les moyens hygiéniques, on a vanté un grand nombre de médicaments pour la guérison des affections scrofuleuses, mais ils n'ont pas tous la même valeur au point de vue thérapeutique; aussi, dans cette esquisse rapide, nous n'allons parler que de ceux sur lesquels on peut surtout compter.
On a l'habitude de donner aux scrofuleux des amers, tels que le houblon, la gentiane, et des antiscorbuliques, çn particulier le cresson et les préparations de raifort ; ces médicaments que Ton donne ordinairement en tisane, en vin ou en sirop, n'ont qu'une action tout à fait secondaire et l'on ne doit compter sur eux qu'en qualité d'adjuvants d'un traitement plus actif.
Le soufre a une action un peu plus énergique, mais il n'est pas toujours suffisant contre la scrofule; aussi on le donne rarement à l'intérieur; il est administré plus utilement sous la forme de bains sulfureux, qu'on emploie fréquemment avec avantage, soit qu'il s'agisse d'eaux minérales naturelles, soit qu'il s'agisse de bains artificiels préparés avec le sulfure de potassium.
Quelques auteurs, et surtout Lugol, ont considéré l'iode comme un spécifique (1) ; malheureusement ce médicament n'a pas cette propriété absolue ; mais on l'emploie avec avantage ; il est surtout utile contre les affections des os ; on l'administre alors sous la forme d'iodures de potassium, de sodium ou de fer. La teinture d'iode, l'iode métallique uni à l'iodure de potassium dans une solution aqueuse, sont encore employés souvent dans les engorgements ganglionnaires et dans
(1) Lugol, Mémoire» sur remploi de l'iode dans les maladies scrofufuleuses. Pans, 1829-1831.
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quelques autres formes de scrofule; on les a vus quel* quefois réussir, mais il ne faudrait pas trop compter sur leur efficacité constante.
On a vanté aussi le fer et ses diverses préparations : ce médicament ne paraît pas agir directement contre la scrofule, mais il peut être utile accessoirement chez les individus pâles, débilités, et surtout chez les jeunes filles scrofuleuses présentant les symptômes de la chlorose.
Le mercure a été conseillé par quelques auteurs : il faut, savoir que son action est habituellement plus nuisible qu'utile ; en effet, par ses propriétés altérantes, il agit sur la crase du sang et peut affaiblir encore l'économie. Nous n'appliquons pas cette réprobation aux topiques mercuriels dont l'action est seulement locale ; les pommades mercurielles, l'emplâtre de Vigo, peuvent être utiles contre les engorgements scrofuleux.
A côté du mercure, parmi les altérants, on a encore conseillé les préparations d'or, qui ont été vantées par Lalouette et par Chrétien (de Montpellier) (1), plus récemment par les docteurs Legrand(2) et Duhamel (S) (de Paris). Ces auteurs ont employé le chlorure d'or à l'intérieur, et à l'extérieur sous forme de pommade; je crois peu à son efficacité.
Les préparations alcalines, comme le chlorure de baryum auquel Lisfranc attribuait une valeur particulière dans les affections osseuses, comme l'hydrochlorate de soude vanté parCazenave, sont souvent utiles ; j'attache plus d'importance à l'administration du chlorure de sodium, lequel, soit seul, soit associé à l'iodure de sodium
(1) Chrétien (de Montpellier), Sur les préparations d'or et les différentes manières de les administrer. Paris, 1828.
(2) Legrand, De Cor, de son emploi dans le traitement des maladies scrofuleuses, 1851.
- (3; Duhamel, Considérations pratiques sur les maladies scrofuleuses et leur traitement par les préparations cf or. Paris, 1839.
hardy. — Malad. de la peau. 59
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ou de potassium, m'a donné fréquemment et dans des cas graves de bons résultats.
La ciguë, employée à l'intérieur sous forme de teinture ou d'extrait, et à l'extérieur sous forme de pommade ou d'emplâtre, constitue un bon moyen contre les engorgements ganglionnaires, mais elle ne parait pas avoir une action bien évidente contre la scrofule.
Un des meilleurs moyens de traitement général, sans être cependant un véritable spécifique, consiste dan» l'emploi des huiles de poissons, telles surtout que celles que Ton extrait des foies de morues, de raies, de squales; l'usage de ces huiles donne certainement de beaux résultats, soit qu'on les emploie seules, soit qu'on y associe d'autres médicaments, tels que les amers, le fer ou le quinquina, les iodures et le chlorure de sodium.
Enfin, je ne dois pas oublier de signaler l'usage des eaux minérales, qui sont souvent conseillées avec avantage, surtout pour achever et consolider la guérison des accidents scrofuleux. Les eaux chlorurées-sodiques, telles que celles de Salins, de Nauheim, de Kreulznach,. de Hombourg, etc., celles plus composées d'Uriage et de La Bourboule sont employées avec succès à l'intérieur et surtout à l'extérieur sous forme de bains et de douches. Les eaux sulfureuses exercent aussi une heureuse influence sur la scrofule : elles sont indiquées contre les scrofulides, et aussi contre les lésions des os; on emploie surtout les eaux de Barèges, de Luchon, d'Ax, d'Aix et de Schinsnach.
Le séjour au bord de la mer exerce une double action sur les scrofuleux, d'abord par l'air chargé de principes salins introduits dans l'économie par la respiration, et ensuite par l'action tonique des bains (1). Lorsque le ma-
(1) Voy. J. Bergeron, Traitement et prophylaxie de la tcrofule (Awnalet d'hygiène publique. Parie,. 1868).
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DES SCROFULIDES. 931
lade est trop faible pour supporter les bains à la lame, on donne des bains de mer chauds qui ont aussi un très bon effet. À Paris, où Ton ne peut avoir une grande quantité d'eau de mer, on peut donner des bains d'eau de mer à l'hydroftre ; j'ai plusieurs fois obtenu de beaux succès par l'emploi de ce moyen, dans des cas graves et qui avaient résisté à d'autres médications employées antérieurement; il est à regretter que ce moyen de balnéation ait été à peu près abandonné.
Des scrofulides.
Après avoir jeté un coup d'œil général sur la scrofule, nous allons maintenant aborder l'étude des manifestations cutanées scrofuleuses, des scrofulides, dénomination que Bazin et moi, tous deux, à peu près en même temps, nous avons donnée aux manifestations de la scrofule vers la peau; nous les avons ainsi appelées, à l'imitation du mot de syphilides , donné par Alibert aux manifestations cutanées de la syphilis.
Ce mot est nouveau, et il restera dans la science, car il exprime un fait vrai ; mais il ne restera qu'à la condition qu'on lui gardera son exacte signification, c'est-àdire qu'on ne l'appliquera qu'aux seules affections cutanées qui dépendent de la scrofule. Bazin est allé plus loin ; il l'a appliqué non seulement aux maladies cutanées toujours consécutives à la scrofule, mais encore à des affections qui se manifestent chez les scrofuleux, et qui ne sont pas sous la dépendance exclusive de la scrofule. En effet, cet auteur admet deux espèces de scrofulides, des scrofulides bénignes et des scrofulides malignes. Dans les scrofulides bénignes, il range l'engelure, l'érythème papuleux, l'érythème induré, le strophulus, le prurigo, le lichen, l'eczéma, l'impétigo, diverses formes d'acné; il suffit d'énûmérer ces maladies, pour
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montrer qu'on les rencontre dans des circonstances morbideô diverses, et qu'elles ne dépendent pas toujours de la scrofule.
Pour admettre les scrofulides bénignes, Bazin se fonde sur quatre raisons principales: la fréquence de ces affections chez les scrofule ux, leurs caractères particuliers, leur transformation graduelle en scrofulides malignes, et le résultat du traitement an tiscro fui eux. Voyons quelle est la valeur de. ces raisons, et si elles ont l'importance que leur attribuait mon ancien collègue.
Ces affections se rencontrent souvent chez les scrofuleux, cela est incontestable, mais on les voit aussi chez des individus indemnes de scrofule; elles ne sont donc pas toujours sous la dépendance de cette dia thèse, et elles ne méritent pas le nom de scrofulides. D'autres maladies, comme les verrues, le favus, sont très fréquentes chez les scrofuleux, et cependant Bazin ne lésa pas regardées comme étant de nature scrofuleuse (4). Si toutes ces maladies se rencontrent fréquemment chez les individus scrofuleux, c'est parce qu'elles y trouvent un terrain favorable à leur développement, et non parce qu'elles sont d'origine scrofuleuse.
Bazin donnait comme caractères spéciaux de ses scrofulides bénignes : l'absence de démangeaison, de cuisson, de douleur, de réaction locale, la' lenteur de la marche, l'abondance des sécrétions, l'épaisseur des croûtes, etc. Ces caractères négatifs ou positifs ne sont pas constants, et, lorsqu'ils existent, je n'admets pas qu'ils dépendent de la nature de l'affection ; ils sont dus au malade, au terrain sur lequel se développe l'éruption. En effet, une pneumonie chez un scrofuleux peut avoir pour caractères particuliers : le peu d'intensité des phénomènes locaux, l'absence de réaction générale, une
M) Baiîn, Leçons sw la ncropiUe, îv édition. Paris, 1861.
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