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fièvre légère, une toux fréquente avec une expectoration abondante, une marche lente, une résolution difficile, etc. Admettra-t-on que c'est une pneumonie de nature scrofuleuse ? évidemment non; on dira que les caractères particuliers que présente la maladie sont dus au sujet sur lequel elle se développe et non à la maladie elle-même. Il en est de même pour l'eczéma, pour le slrophulus, qui apparaissent chez un scrofuleux; les caractères particuliers qu'ils pré&ntent alors, nous semblent devoir être rapportés bien plutôt au malade qu'à la nature de la maladie.
Quant à la transformation graduelle des scrofulides bénignes en scrofulides malignes, d'un impétigo, par exemple, en scrofulide profonde, je crois pouvoir affirmer que, si cela arrive, c'est un fait bien rare. Je n'ai jamais vu s'opérer cette transmutation, et toutes les fois qu'on a cru l'observer, cela ne doit-il pas être attribué à une erreur de diagnostic ? Dans ces cas, on a désigné une scrofulide pustuleuse à son début sous le nom d'impétigo, et, quand plus tard elle s'est étendue en profondeur, on lui a restitué le nom de scrofulide maligne, qu'elle aurait dû toujours porter.
Enfin, Bazin donna pour dernière raison les bons résultats que l'on obtient dans ces affections, par l'emploi du traitement antiscrofuleux. Celte action des antiscrofuleux est vraie, et je les prescris souvent dans les cas d'eczéma, d'impétigo, développés chez les scrofuleux, et, comme mon ancien collègue, j'obtiens de promptes guérisons. Mais je n'en tire pas comme lui la conclusion rigoureuse, que le résultat du traitement indique la nature de l'affection. Dans ces cas, on modifie le terrain sur lequel la maladie se développe, et on attaque ainsi indirectement cette maladie. On peut obtenir le même résultat dans les affections syphilitiques : bien souvent, chez les malades scrofuleux, faibles, débilités, atteints de syphilides et
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d'accidents concomitants, on voit le mercure ne produire aucun effet salutaire; dans ces cas, en suspendant l'usage des mercuriaux, en faisant prendre du fer, du quinquina, de l'huile de foie -de morue, en un mot, en instituant un traitement reconstituant, on constate la disparition graduelle de tous les accidents. Devrait-on en conclure que ces affections, ces plaques muqueuses, ces syphilides n'étaient pas sous la dépendance de la syphilis, mais sous celle de la scrofule ? non certaine* ment. En agissant ainsi que je l'ai indiqué, on a pu obtenir indirectement la guérison. Il en est de même des éruptions développées chez les scrofuleux ; en nosologie et même en clinique, il faut les laisser dans les classes auxquelles elles appartiennent réellement, et ne pas les ranger sous la dépendance de la scrofule; ce qui revient à dire que, dans la médecine pratique, il y a deux choses importantes à considérer, savoir, la maladie et le malade.
Malgré les raisons alléguées par Bazin pour l'existence des scrofulides bénignes, je ne crois donc pas devoir les admettre, parce que les affections qu'il désigne ainsi se rencontrent le plus souvent en dehors dé la scrofule, et parce que les caractères particuliers qu'il leur attribue, ainsi que les résultats heureux du traitement antiscrofuleux me paraissent s'expliquer plutôt par la disposition générale du malade que par la nature spéciale des éruptions.
Je réserve donc le nom de scrofulides aux affeetions cutanées qui sont sous la dépendance exclusive de la scrofule, comme les syphilides sont sous la dépendance de la syphilis, et qui, ne se développant jamais en dehors de cette diathèse, doivent en faire reconnaître l'existence par le seul fait de leur développement.
Avant d'entrer dans la description de ces affections scrofuleuses de la peau, si nous examinons un instant la
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question du côté historique, je dois dire que dans les auteurs du temps de la Renaissance, on retrouve les caractères des scrofulides dans plusieurs des maladies rat-* tachées alors à la lèpre, et je suis persuadé qu'il existait dans les léproseries un certain nombre de scrofuleux mêlés aux véritables lépreux. Mais tout était confondu, •et il est impossible de trouver, avant notre siècle, une description un peu claire de ces maladies. Willan et fiateman apportèrent un peu de lumière dans cette confusion ; mais ils réunirent toutes les formes des maladies scrofuleuses en un seul genre, qu'ils désignèrent sous le nom de lupus, dont ils ne cherchèrent pas à apprécier la nature, et qu'ils rangèrent dans la classe des tubercules (1). Biett cependant, dirigé par son esprit éminemment pratique, reconnut que le lupus ne rentrait pas dans le cadre de la classification de Willan, ayant pour seule base les lésions élémentaires, et il en fit un ordre à part, reconnaissant ainsi l'existence d'une maladie particulière, sur la nature de laquelle il n'osa pas se prononcer. Alibert ne sut pas non plus reconnaître la nature spéciale du lupus : il a placé l'esthiomène dans le groupe des dermatoses dartreuses, à côté de l'eczéma, du psoriasis, n'ayant pas aperçu la différence radicale qui existe entre les dartres et les maladies scrofuleuses.
Ce n'est vraiment que dans ces derniers temps que la nature scrofuleuse du lupus a été admise d'une manière à peu près générale et encore je parle de la France, car, en Autriche et en Allemagne, sous l'influence d'Hébra et de Kaposi (2), on continue à considérer le lupus comme une néoplasie locale, de nature inflammatoire et n'ayant qu'un rapport éloigné et non nécessaire avec un état
(1) Bateman, A practical Synopsis of cutaneous Diseuses, according to the arrangement of DT Willan, London, 1819.
(3) Kaposi, Leçons sur la pathologie et la thérapeut. des maladies de la peau. Paris, 1881.
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morbide général. Cette opinion s'appuie sur l'apparence de bonne santé que présentent certains individus atteints de lupus et qui n'ont aucune autre manifestation de la scrofule. Il est vrai que chez quelques lupiques, et particulièrement lorsqu'il s'agit du lupus érythémateux, on ne trouve souvent, comme signe de scrofule, que la seule affection de la peau ; mais il est ordinaire de découvrir, chez certains membres de la famille de ces malades, quelque autre manifestation scrofuleuse, et d'ailleurs, de ce que le lupus est seul, isolé de toute autre lésion strumeuse, il n'y a pas de raison pour lui refuser le droit de figurer parmi les affections scrofuleuses. Ne voit-on pas tous les jours des écrouelles, des kératites chroniques, considérées par tout le monde comme de nature scrofuleuse, exister seules, en dehors de tout autre symptôme de la scrofule? n'observe on pas des lésions cutanées ou autres, évidemment syphilitiques, exister isolément, en l'absence de tout autre phénomène spécifique concomitant? Il suffit donc que le lupus présente les caractères généraux d'évolution des maladies scrofuleuses, et qu'il soit habituellement lié avec d'autres accidents de la même nature chez le même individu ou dans la même famille, pour qu'on doive, en clinique, le considérer comme une des manifestations de la scrofule.
J'ajouterai que ce mot de lupus parait peu convenable : d'abord, parce que certains auteurs ont décrit sous ce nom des affections cutanées qui ne sont pas de nature scrofuleuse, et qui se rapportent à la syphilis, et surtout parce que, dans l'école de Willan, le mot de lupus, désignant une lésion tuberculeuse de la peau, ne comprend pas des maladies se rapprochant évidemment du lupus tuberculeux, mais dans lesquelles la lésion initiale est caractérisée par des pustules, des squames, et même par des taches érythémateuses. Aussi je pense qu'il est préfé-
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rable de laisser de côté le mot lupus, et de donner le nom général de scrofulides à toutes les maladies cutanées développées sous l'influence de la scrofule, quelle que soit d'ailleurs leur lésion élémentaire.
Caractères généraux des scrofulides. — Les scrofulides présentent un certain nombre de caractères, que Ton peut retrouver dans toutes les variétés, et qui sont indispensables à connaître pour le diagnostic de ces affections. Une des premières choses à noter, c'est qu'elles sont situées assez profondément dans l'épaisseur de la peau; jamais elles ne sont superficielles, elles attaquent les couches profondes du derme, aussi les ulcérations qui résultent des progrès de l'éruption s'étendent assez loin, et les cicatrices qui leur succèdent attestent une altération grave de la peau. Souvent elles ne se bornent pas au tégument externe, elles peuvent envahir les tissus sous-jacents, et la lésion, fixée primitivement à la peau, peut atteindre jusqu'aux os eux-mêmes.
Les scrofulides sont généralement circonscrites à une région ou même à une partie plus limitée, et elles ont peu de tendance à se généraliser, à l'exception cependant de la variété désignée sous le nom de scrofulide tuberculeuse disséminée. Elles s'étendent en largeur et en profondeur, mais persistent dans la même région, pendant plusieurs mois ou même pendant plusieurs années.
Les manifestations cutanées de la scrofule présentent une coloration spéciale : c'est une couleur rouge foncé, violacée, lie de vin, moins brune que celle des syphilides et moins rouge que celle des exanthèmes ordinaires ; cette coloration est surtout bien caractérisée autour des ulcérations.
Ces ulcérations présentent elles-mêmes plusieurs caractères importants : leurs bords sont déchiquetés, irréguliers; ils ne sont pas taillés à pic, mais ils sont minces
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et décollés; ce décollement des bords a une grande im* portance diagnostique. Le fond de l'ulcération est fongueux, saignant, il présente des bourgeons charnus, pâles, mollasses, de mauvaise nature, quelquefois exubérants. On ne voit que rarement cette pellicule grisâtre, pseudo-membraneuse, qui recouvre le fond des ulcères syphilitiques.
Les croûtes qui masquent les ulcérations sont quel* quefois épaisses ; mais elles ne sont pas très dures, et elles ne présentent pas des saillies aussi distinctes et aussi prononcées que celles qu'on trouve dans la syphilis; leur coloration est variable : elles sont noirâtres, lorsqu'elles contiennent une certaine quantité de sang mélangé au pus desséché, ou bien elles sont d'un blanc grisâtre, lorsqu'il n'y a pas de sang, et cette coloration blanche est d'un grand intérêt pour le diagnostic.
Nous devons signaler encore comme un caractère très important le gonflement du tissu cellulaire sous-cutané : quand la maladie siège dans un endroit abondant en tissu cellulaire, comme à la face, il se fait un soulèvement de la peau, qui pourrait faire prendre cette maladie pour un érysipèle, et qui lui a fait donner, dans ce cas, le nom à'érysipèle chronique ou de lupus hyperlropkique, par Cazenave et d'autres auteurs. Après cette tendance hypertrophique, lorsque la maladie marche vers la guéri* son, il y a, au contraire, une tendance atrophique, un amincissement considérable de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, ce qui augmente encore la profondeur des cicatrices. On observe très facilement ce phénomène lorsque la maladie a occupé le nez: après la guérison, les ailes du nez sont très fines, et le nez lui-même devient très mince â son extrémité.
Même après la guérison des scrofulides, la maladie peut encore se reconnaître par les cicatrices, lesquelles existent toujours, même après la scrofulide érythéma-
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teuse, qui disparaît sans avoir présenté d'ulcération. Ces cicatrices sont ordinairement déprimées par la résorption du tissu cellulaire sous-jacent : elles présentent un aspect réticulé, qui les fait ressembler aux cicatrices de la brûlure au troisième degré; quelquefois elles sont saillantes, inégales et granulées comme des verrues, ou bien exubérantes; elles forment une variété de la kéloïde. Leur coloration, d'abord violacée, s'efface peu à peu et devient blanche, mais les traces en sont indélébiles.
L'absence de toute réaction locale et générale est encore un caractère particulier aux scrofulides; il n'y a ni fièvre, ni démangeaison, ni cuisson, ni douleur, pendant leur développement. La sensibilité semble s'être émoussée chez les scrofuleux ; on voit des scrofulides ulcérées, profondes, attaquer et détruire tous les tissus et même les os, sans être accompagnées d'aucune douleur vive, ni d'aucun malaise local.
Enfin il ne faut pas oublier, parmi les signes qui peuvent servir à établir le diagnostic, ceux tirés des antécédents ou des phénomènes concomitants. Les antécédents, tels qu'une cicatrice de nature scroftileuse, une taie sur la cornée, montrent que le sujet a déjà présenté des manifestations strumeuses, et que, par conséquent, il est scrofuleux; cela n'indique pas forcément que l'affection actuelle soit de nature scrofuleuse, car cette diathèse n'exclut pas les autres maladies, mais ce caractère donne des probabilités. De même, les phénomènes concomitants, tels qu'une ophthalmie chronique, une tumeur blanche, peuvent servir encore à faire reconnaître la nature d'une affection cutanée, dont les caractères objectifs ne seraient pas très tranchés.
Marche, durée, terminaison. — La marche des scrofulides est très lente; il est rare qu'elles durent moins de six mois, et souvent elles persistent deux, cinq, dix et même vingt ans; il en est même qui ne cessent qu'avec
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la vie longtemps prolongée. Pendant celte longue période, elles conservent presque toujours la môme forme, et occupent habituellement le même siège. Dans quelques cas rares, elles revêtent la forme phagédénique; elles ont alors une marche très rapide, et la mort peut arriver promptement.
Les scrofulides se terminent souvent par la guérison, même dans les cas en apparence les plus graves. La guérison peut arriver par révolution naturelle de la maladie, mais, le plus ordinairement, elle est due à un traitement convenable. Dans quelques cas, la terminaison favorable est hâtée par une maladie accidentelle, telle qu'un érysipèle, une fièvre éruptive, etc., qui déterminent une modification heureuse dans l'affection cutanée et qui peuvent amener la cicatrisation.
Dans d'autres circonstances, il n'y a pas de guérison, et la maladie se prolonge toute la vie. Le malade peut alors succomber sous l'influence d'une maladie intercurrente, ou la mort peut être due à d'autres manifestations scrofuleuses, telles que des abcès froids, qui épuisent le malade par l'abondance de la suppuration et déterminent un état cachectique. Enfin, le plus souvent, le malade meurt par le fait d'une complication viscérale, laquelle est fréquemment la phthisie tuberculeuse, l'entérite tuberculeuse ou une néphrite chronique, avec ou sans dégénérescence amyloïde.
Diagnostic des scrofulides. — Les principaux caractères généraux des scrofulides sont donc : la profondeur de la lésion, sa fixité, la coloration de la peau et des croûtes, l'aspect des ulcérations et des cicatrices, le gonflement du tissu cellulaire ambiant, l'absence de réaction locale et générale, et la lenteur de la marche. Avec ces caractères, on peut distinguer les scrofulides des affections dartreuses et syphilitiques, lesquelles offrent cependant avec les manifestations de la scrofule assez de res-
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semblance, pour que je croie utile d'insister sur leur diagnostic différentiel.
Les affections dartreuses peuvent se rencontrer chez des scrofuleux, mais elles se distinguent des scro ulides par les caractères suivants : elles ont de la tendance i s'étendre et à se généraliser; elles sont accompagnées de cuissons, de chaleur, de démangeaisons, phénomènes qui manquent dans les scrofulides; on doit savoir cependant que ces symptômes sont moins prononcés chez les scrofuleux atteints d'affections herpétiques. Les dartres ne laissent jamais de cicatrices, même après les ulcérations superficielles de l'impétigo, tandis que les scrofulides en laissent toujours, même lorsqu'elles ne donnent pas lieu à des ulcérations.
Ce sont surtout les syphilides anciennes, tertiaires, ulcéreuses et profondes, qui ont beaucoup de ressemblance avec les scrofulides, et, dans certains cas, le diagnostic est très difficile. On pourra y arriver cependant en se rappelant que les ulcérations syphilitiques ont une forme plus arrondie, plus régulière ; que leurs bords sont taillés à pic et non décollés ; que le fond pré* sente une pseudo-membrane épaisse, grisâtre ; que les croûtes sont plus plastiques ; qu'elles s'accumulent et qu'elles présentent l'aspect de certains coquillages ; enfin leur coloration est d'un vert foncé, d'un vert noir, et jamais elles ne sont blanches ou noires. Les cicatrices ellesmêmes peuvent aider au diagnostic : elles sont brunes, puis blanches, peu profondes; le plus souvent elles ne sont ni déprimées, ni réticulées, ni saillantes, ni kéloïdiennes. En opposition à ces caractères des éruptions syphilitiques, je rappellerai que les scrofulides ont des bords décollés, irréguliers, que les chairs sont fongueuses, blafardes, que les croûtes noires ou blanches sont moins dures, et que les cicatrices dont beaucoup plus fréquentes, plus apparentes et ordinairement plus sail-
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lantes. La marche des affections cutanées appartenant à ces deui maladies, présente aussi des différences : ainsi les syphilides ont une marche moins lente ; il est très rare de voir une syphilide durer plusieurs années en occupant le même siège et en conservant la même forme ; ordinairement elle se modifie, et elle apparaît dans une autre région et sous une nouvelle forme, habituellement plus grave. Enfin, dans ce diagnostic, il faut tenir compte des antécédents et des phénomènes concomitants. Il ne faut cependant pas attribuer une valeur absolue aux antécédents, car les deui diatbèses ne s'excluent pas, et un individu, ayant eu antérieurement une ophthalmie ou toute autre affection scrofuleuse, peut avoir une syphilide. Les phénomènes concomitants ont une plus grande importance, sans avoir encore une valeur absolue. À l'aide de tous ces caractères, on pourra le plus souvent arriver au diagnostic; dans quelques cas cependant, il existe un tel mélange de signes, qu'il est difficile, peut-être même impossible, de se prononcer ; il faut alors savoir attendre, et le résultat du traitement viendra souvent faire reconnaître la nature de la maladie. Mais ici encore, il faut faire bien attention : en effet, si l'on avait affaire à une syphilide chez un scrofuleux, comme je l'ai déjà dit, le traitement antiscrofuleux modifiant le terrain et amenant la guérison, on pourrait croire que Ton a eu à traiter une scrofulide. Aussi le meilleur traitement explorateur, dans ce cas, consiste dans l'administration du mercure, qui produira la guérison, ou au moins l'amélioration, si l'affection est de nature syphilitique, et qui» dans la grande majorité des cas, aggravera au contraire la maladie cutanée si elle appartient i la scrofule.
Division des scrofulide*. — Plusieurs variétés de la scrofule cutanée peuvent coexister chez le même malade; de là une difficulté réelle de les reconnaître et de les «lasser d'une manière bien nette. Aussi chaque auteur a
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adopté une classification particulière. Récemment on avait donné le nom générique de lupus à toutes les variétés de scrofulides graves ; Cazenave, qui avait adopté cette dénomination, a établi quatre espèces de lupus : 4° le lupus érythémateux ; 2° le lupus tuberculeux ; 3° le lupus ulcéreux; 4° le lupus hypertrophique. Mais deux de ces espèces, la troisième et la quatrième, ne sont jamais primitives ; elles succèdent toujours i l'une des deux premières ; aussi ne peut-on pas accepter celte division. Bazin, qui admettait l'existence des scrofulides bénignes, appelait scrofulides malignes les affections que nous regardons comme dépendant toujours de la serofule. Il les divisait en trois groupes : 1° la scrofulide érythémateuse ; 2° la scrofulide tuberculeuse ; 3° la scrofulide cr us tacée -ulcéreuse. On peut adresser au troisième groupe le même reproche qu'à deux des variétés de Cazenave ; en effet, la scrofulide crustacéeulcéreuse de Bazin arrive ordinairement après une scrofulide pustuleuse ou tuberculeuse, et ainsi cet auteur place la même variété dans deux groupes différents, selon la période où elle est parvenue. C'est cette transformation de la même maladie d'un état dans un autre, et la coexistence simultanée de plusieurs formes, qui font la grande difficulté d'une bonne classification des scrofulides; cependant, quoiqu'il soit impossible de les envisager d'une manière irréprochable, comme les divisions sont indispensables pour l'étude, nous admettrons, en nous fondant sur l'observation clinique, les cinq variétés suivantes : 1° la scrofulide érythémateuse; 2° la scrofulide cornée ou acnéique ; 3° la scrofulide pustuleuse ; 4° la scrofulide tuberculeuse ; 5° la scrofulide phlegmoneuse. Comme annexes aux scrofulides, nous donnerons, d'ailleurs, une courte description de la tuberculose cutanée et du rbinosclérome de Kaposi.
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1° Scrofulide érythémateuse.
On peut l'appeler aussi érythémato-squameuse, parce que ta desquamation succède et s'unit souvent aux taches rouges. Indiquée pour la première fois par Biett, qui lui avait donné le nom d'éry thème centrifuge, cette maladie a été bien décrite parCazenave; aussi Besnier propose de l'appeler lupus de Cazenave, en réservant le nom de lupus de Willan à la forme tuberculeuse. Cette scrofulide est caractérisée par des taches d'un rouge foncé, un peu brun, violacé; ce n'est pas la coloration de la syphilis, c'est quelque chose de particulier ; la couleur est plutôt violacée que brune; la surface est unie et présente un aspect luisant spécial. La rougeur est permanente ; elle disparaît par la pression du doigt, pour reparaître dès que Ton cesse la compression; elle est augmentée momentanément par les impressions morales, et par toutes les causes d'excitation générale. Ces taches forment un léger relief au-dessus de la peau saine et elles présentent une dépression après la guérison. Elles sont ordinairement arrondies, ovalaires, et leur étendue égale la largeur d'une pièce de 50 centimes ou de 4 franc à leur début; mais elles peuvent s'étendre, se réunir, et alors elles occupent toute une région, par exemple, toute une joue et même la plus grande partie de la face.
La scrofule érythémateuse commence par cette rougeur que nous venons d'indiquer, bientôt l'épiderme se ride, se détache, et il y a une légère desquamation ; elle se fait par de petits furfures foliacés très adhérents, qui tombent difficilement d'eux-mêmes et même qui résistent quelquefois au frottement de la main; au premier abord, ils ressemblent aux squames du psoriasis; un examen plus approfondi fait reconnaître qu'ils sont plus foliacés et qu'ils ne se détachent pas si facilement.
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Cette scrofulide siège presque toujours à la figure, sur les joues, au menton et sur le nez; on la rencontre cependant quelquefois sur les membres, aux pieds et aux mains. Elle peut aussi se montrer sur le cuir chevelu, et alors le diagnostic est difficile ; on voit des saillies d'un rouge foncé, recouvertes de quelques squames ; les cheveux s'étiolent et tombent, et, après la guérison, il y a des places blanches (Jui peuvent faire croire à l'existence antérieure d'un favus ou d'une pelade.
Comme toutes les scrofulides, la forme érythémateuse existe habituellement sans symptôme de réaction ; il n'y a ni chaleur, ni douleur, ni cuisson ; la maladie ne manifeste sa présence que par une légère saillie, par la coloration et par l'étal squameux ; dans quelques cas cependant il y a quelques élancements et, par moments, de légères démangeaisons.
La scrofulide érythémateuse présente une marche très lente; elle a d'abord la tendance à l'extension, puis elle reste slationnaire, et elle peut persister toute la vie, malgré le traitement le mieux dirigé. D'autres fois, l'amélioration se produit; la tache s'affaisse, la coloration pâlit, et la maladie disparaît, mais il reste une cicatrice indélébile, quoiqu'il n'y ait pas eu d'ulcération; cette cicatrice, qui ressemble à une brûlure au troisième degré, se produit par absorption interstitielle. La cicatrisation débute ordinairement par le centre de la plaque; c'est celte apparence d'un cercle dont le centre est guéri qui a fait donner par Biett à cette maladie le nom d'érythème centrifuge ; la description laissée par cet auteur distingué est exacte, mais le nom qu'il a proposé rapproche une maladie grave, profonde, tenace, d'une nature fâcheuse, des véritables érylhèmes qui sont habituellement des affections légères, d'un pronostic favorable et qui disparaissent sans laisser de traces. Cette dénomination d'érythème centrifuge ne doil donc pas être conservée.
hardy. — Malad. de la peau. 60
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La scrofulide érythémateuse présente la particularité remarquable de se développer de préférence chez les scrofuleux à tempérament sanguin, à face colorée, et elle se montre plus particulièrement à la face comme si la figure y était prédisposée par la congestion habituelle dont elle est le siège.
Anatomie pathologique. — Le lupus érythémateux est constitué par une néoplasie inflammatoire de tous les éléments de la peau, ainsi que cela résulte des recherches histologiques de Neumann (1), de Gedding, de Geber (2), de Thin (3), de Stroganow, de Kaposi (4), de Vidal (5). Les vaisseaux capillaires des papilles et du derme sont dilatés, autour d'eux se produit une prolifération embryonnaire qui pénètre dans le derme et dans les parois des glandes; le tissu conjonctif prolifère également et ses corpuscules sont augmentés; le corps muqueux est envahi, ses cellules se troublent, deviennent granuleuses et la couche cornée épidermique se trouve soulevée et s'exfolie. 11 résulte de ces lésions un gonflement et une induration de la peau qui se traduit par la saillie lupique. Plus tard, la prolifération augmente, les papilles s'hypertrophient, les glandes cutanées s'oblitèrent, les vaisseaux se rétractent et, le mouvement de régression commençant, une absorption graduelle amène l'amincissement des tissus, la destruction des glandes, la disparition du pigment, puis l'atrophie de la peau et la formation d'une cicatrice blanche, déprimée, sèche et glabre; le pigment, les glandes sudorales et pileuses n'existant plus.
(1) Neumann, Lehrbuch der Hautkrankheiten. Wien, 1870, trad. en français par Darin.
(2) Geber, Zur Anatomie des Lupus erythematoides (Vierteljahrschrift fur Dermat. und Syphilis, 1876).
(3) Tbin, On tht pathology of Lupus erytkematoêos (Medico~chirur§ic. Transact., vol. LVIII, p. 59).
(4) Leçons sur les maladies de la peau, t. II.
(5) Annales de dermatologie.
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Les lésions que je viens d'indiquer existent tantôt dans les parties superficielles du derme, tantôt dans les parties profondes, quelquefois dans toute l'épaisseur ; elles peuvent même atteindre le tissu conjonctif sous-cutané.
Diagnostic. — La scrofulide érythémateuse est surtout caractérisée par une tache rouge, violacée, un peu squameuse, légèrement saillante, ordinairement arrondie, plus ou moins étendue, siégeant le plus souvent à la figure, présentant une marche excessivement lente, et laissant toujours après elle une cicatrice très apparente. Les affections qui peuvent être confondues avec elles sont : les érythèmes, le psoriasis, le pityriasis rubra, le lichen, et surtout la syphilide papulo-squameuse ou tuberculeuse.
Les érythèmes papuleux et noueux se distingueront facilement par leur marche aiguë, par leur rougeur inflammatoire, par leur dissémination aux membres, par la réaction locale et quelquefois générale qui les accompagne, enfin par leur guérison rapide, laquelle a lieu sans laisser d'autres traces que quelques taches ecchymotiques, qui ne tardent pas à disparaître.
Le psoriasis offre, comme la variété de scYofulides qui nous occupe, des taches saillantes, d'un rouge foncé, recouvertes de squames et ayant souvent une apparence circinée; mais les squames psoriasiques sont d'un blanc nacré, elles sont plusépaisses, imbriquées les unes sur les autres, elles sont moins adhérentes ; l'éruption est ordinairement répandue en plusieurs endroits, et particulièrement aux genoux et aux coudes, et elle est habituellement accompagnée de démangeaisons. Enfin, quand la guérison est survenue, il n'existe aucune cicatrice.
Le pityriasis rubra présente des plaques plus larges, moins saillantes, plus rouges et plus disséminées ; les squames sont plus furfuracées ; il y a des démangeaisons et il n'y a jamais de cicatrice apparente.
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Si quelquefois le lichen, et surtout le lichen plan, présentent une certaine ressemblance avec la scrofulide érythémateuse, la dissémination de l'éruption, la couleur et le petit volume des papules, l'existence de vives démangeaisons et l'absence de cicatrice suffiront pour le faire reconnaître.
Le diagnostic le plus difficile sera celui qu'on devra établir entre la scrofulide érythémateuse et certaines formes de syphiiides. La syphiiide populo-squameuse se distinguera, comme toutes les syphiiides précoces, par la diffusion de l'éruption sur une grande partie du corps, par la rapidité de sa marche et par les phénomènes concomitants appartenant à la période secondaire de la syphilis. Quanta la syphiiide tuberculeuse en groupes, la saillie des tubercules, leur couleur cuivrée, le peu d'épaisseur des squames, la marche plus rapide de la maladie, les phénomènes concomitants, ainsi que les résultats rapides d'un traitement antisyphilitique, sont autant de signes qui serviront à la faire distinguer.
2° Scrofulide cornée ou acnéique.
Cette maladie, indiquée par Rayer (1) sous le nom de flux sébacé, par Hébra sous le nom de séborrhée congéstive (2), par Devergie sous celui d'herpès crétacé (3) et par Chausit sous celui d'acné atrophique (4), ressemble beaucoup au lupus érylhémateux , tellement même que Besnier propose de ne le considérer que comme une simple variété de cette maladie; mais le siège
(1) Rayer, Maladies de la peau.
(2) Hébra, Traité des maladies de la peau, trad. par le docteur Do von,
(3) Devergie, Traité pratique des maladies de la peau, 3* édition. Paris,
(4) Chausit, Traité élémentaire des maladies de la peau, d'après renseignement théorique et les leçons cliniques de Cazenave. Paris, 1853.
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de la lésion dans les follicules sébacés et son aspect particulier m'ont engagé à le considérer comme une espèce distincte de scrofulides; j'ajoute cependant qu'il n'est pas rare de voir réunis, chez le même malade et dans la même région, le lupus érylhémateux et le lupus acnéique.
La scrofulide acnéique est caractérisée par une ou plusieurs taches d'un gris sale, quelquefois entourées d'une auréole violacée, légèrement saillantes au-dessus de la peau, assez régulièrement arrondies ; à la surface, il n'y a pas de squames, mais on trouve une multitude de petites aspérités, qui donnent à la main la sensation d'une râpe. A la loupe, on constate que les orifices arrondis des conduits sébacés sont élargis, entrouverts, et que les aspérités sont formées par de la matière sébacée durcie. Lorsque ces points saillants viennent à tomber, on aperçoit l'orifice du conduit de la glande sébacée béant ; mais une nouvelle production ne tarde pas à paraître et à l'obstruer. C'est surtout à la figure, aux oreilles, à la nuque, au cou, que l'on rencontre ces plaques, dont le nombre et les dimensions sont variables.
Au bout d'un certain temps, quelquefois sous l'influence du traitement, ces plaques s'affaissent, les productions acnéiques tombent pour ne plus se reproduire, et il reste seulement des cicatrices déprimées, quoiqu'il n'y ait pas eu d'ulcération. D'autres fois, les plaques s'étendent ou persistent très longtemps, malgré le traitement le mieux dirigé. Il n'est pas rare de voir la maladie se prolonger pendant plusieurs années.
Ainsi que je le disais, la scrofulide cornée a été confondue avec l'acné, surtout avec la variété désignée sous le nom d'acné sébacée concrète. Mais dans cette dernière affection, la pfaque ne présente pas à ses contours la coloration violacée dont nous venons de parler; elle n'est pas saillante ; et surtout on ne rencontre pas, à la fin de
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la maladie, les cicatrices qui terminent la scrofulide cornée. Cazenave, qui voulait que cette affection ne fût qu'une variété d'acné, cherchait à expliquer la présence des cicatrices par la compression que la matière sébacée cornée exercerait sur la peau; mais cette compression ne peut avoir lieu, puisque les productions cornées font saillie au dehors, et il est bien plus rationnel d'admettre que ces cicatrices sont dues au travail atrophique, qui caractérise la terminaison des maladies scrofuleuses cutanées.
Anatomie pathologique. — Les lésions rencontrées dans le lupus acnéique sont les mêmes que celles du lupus érythémateux ; il y a une prolifération cellullaire portant sur les diverses parties constituantes de la peau, en plus les parois des follicules sébacées sont épaissies, leur intérieur est obstrué par de la matière sébacée indurée, mais le tissu conjonctif du derme paraît moins affecté.
Diagnostic. — Le diagnostic de cette variété de scrofulide doit être établi, d'après l'existence de taches saillantes, violacées ou grises, recouvertes de saillies dures, pointues, sortant de l'orifice des follicules sébacés, d'après la lenteur de sa marche et d'après la formation des cicatrice déjà établies et mélangées aux plaques appartenant à une phase moins avancée de la maladie. Le psoriasis, qui pourrait lui ressembler au premier abord, s'en distingue par ses squames épaisses, imbriquées, qui ne peuvent être confondues avec les aspérités de la scrofulide cornée. La variété de lichen, désignée sous le nom de lichen pHari$r ressemble surtout, par son aspect et ses rugosités» à la scrofulide acnéique ; mais les papules du lichen sont pleines et se distinguent parfaitement des saillies cornées, s'échappant à travers les orifices des conduits sébacés. Enfin, les différentes espèces d'acné simple,
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inflammatoire ou sébacée, diffèrent de la scrofulide par leur siège superficiel, par la marche plus rapide de l'éruption, et par les caractères des cicatrices, lesquelles, lorsqu'elles existent, sont arrondies, moins profondes et moins étendues.
3° Scrofulide pustuleuse.
La scrofulide pustuleuse est une variété fréquente; lantôt elle existe seule, tantôt elle est mélangée avec d'autres éruptions de même nature. Ses lésions anatomiques sont à peu près les mêmes que celles du lupus tuberculeux, je les indiquerai à propos de cette dernière affection.
Elle peut débuter de deux manières différentes : dans certains cas, sur une plaque rouge de la grandeur d'une pièce d'un franc, on voit se développer une multitude de petites pustules, grosses comme la tète d'une épingle ; elles durent huit à quinze jours, se rompent et laissent échapper un liquide plastique, qui se concrète en croûtes jaunâtres. Dans d'autres cas, la maladie débute par une seule pustule, ressemblant à celle qu'on a décrite dans la maladie désignée par les auteurs sous le nom de rupia ; cette pustule, du volume d'un pois ou d'une petite cerise, et distendue inégalement par un mélange de sang et de pus, se rompt et se recouvre d'une croûte noirâtre. La première variété que nous venons d'indiquer, présentant au début des pustules peu volumineuses et agminées, telles que celles qu'on rencontre dans l'impétigo, a fait donner à cette maladie, par Willan et son école, le nom d'impétigo rodens ; mais il faut rejeter cette dénomination, qui confond ainsi sous le même nom deux affections d'une nature bien distincte et d'une gravité très différente.
Quel que soit son début, une fois développée, cette
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scrofulide est caractérisée surtout par des croûtes dont la coloration varie : souvent elles sont d'une blancheur remarquable, quelquefois un peu jaunâtres; le plus habituellement elles deviennent noirâtres par le mélange d'une certaine quantité de sang. On peut rencontrer une ou plusieurs plaques recouvertes de croûtes; lorsqu'il en existe plusieurs au début, dans la même région, on les voit souvent se réunir par l'extension de la maladie ; l'accroissement se fait par de nouvelles pustules qui se développent autour des croûtes, se rompent, et augmentent par leur sécrétion l'étendue de l'affection. Ces croûtes sont très adhérentes; lorsqu'on les a arrachées, ou lorsqu'on les a fait tomber par des applications émollientes, on trouve, au-dessous d'elles, des ulcérations qui ne sont pas très profondes; leurs bords sont irréguliers, le fond est d'un rouge pâle, blafard, souvent recouvert de bourgeons charnus mollasses; on voit rarement des fausses membranes grisâtres, comme dans les ulcérations syphilitiques. Dans quelques cas, la surface de l'ulcération s'élève, se dessèche et présente dfe petits bourgeons durs, rugueux, comme verruqueux ; de là le nom de scrofulide verruqueuse, que j'avais donné d'abord à cette forme, en la considérant comme une espèce distincte de scrofulide; depuis, elle a été décrite par Vidal sous le nom de lupus scléreux ; mais cet aspect verruqueux n'est jamais primitif : il apparaît toujours sur une ulcération succédant à une scrofulide pustuleuse ou tuberculeuse, il ne faut donc pas en faire une variété particulière et spéciale.
Le siège le plus fréquent de la scrofulide pustuleuse est le nez ; elle se développe quelquefois sur les joues ; on la rencontre rarement sur les membres.
La marche de la scrofulide pustuleuse qui, comme toutes les autres variétés, ne présente ni douleurs, ni
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démangeaisons, est très lente; cependant, malgré son aspect plus grave, elle guérit plus facilement et plus promptement que les deux premières formes dont nous avons déjà parlé. Lorsque la guérison arrive, les croûtes tombent, et, au-dessous d'elles, on voit une cicatrice toute formée, plus profonde que dans la scrofulide érythémateuse. Cette cicatrice est d'abord violacée, mais plus tard elle devient blanche ; lorsqu'elle est complètement formée, elle ressemble aux cicatrices réticulées, inégales d'une brûlure au troisième degré. Dans d'autres cas, au lieu de marcher vers la guérison, la maladie s'étend en profondeur : elle envahit et détruit toutes les parties qu'elle rencontre ; mais les os lui opposent le plus souvent une barrière infranchissable, que respecte moins la scrofulide tuberculeuse. 11 y a alors des ulcérations profondes, irrégulières, auxquelles succèdent, après la guérison, des cicatrices très apparentes, enfoncées et adhérentes aux os.
Diagnostic. — Le diagnostic de la scrofulide pustuleuse, que l'on établira sur les signes que nous venons de donner, est très important et quelquefois très difficile : on peut surtout confondre cette maladie avec l'impétigo et avec la syphilide pustulo-crustacée.
L'impétigo darlreux, qui offre, pour l'aspect, d'assez grandes ressemblances avec la scrofulide pustuleuse, présente en général une marche plus rapide ; les croûtes sont jaunes, flavescentes, molles, peu épaisses; l'éruption est rarement circonscrite, elle est ordinairement plus étendue, souvent répandue sur diverses régions du corps. Les ulcérations sont très superficielles et elles ne sont pas suivies de cicatrices ; enfin, on observe ordinairement quelques symptômes de réaction locale, tels que de la chaleur, de la cuisson et des démangeaisons.
La syphilide pustulo-crustacée présente, dans certains cas, une telle ressemblance avec la scrofulide pus-
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toleuse et ulcéreuse, que la distinction offre beaucoup de difficulté. Dans les deux affections, la maladie est circonscrite; mais dans la syphilide, les croûtes présentent une couleur verte caractéristique : elles sont plus saillantes, plus inégales, plus dures ; lorsque les croûtes viennent à tomber, on voit que les ulcérations sont nettement arrondies, que les bords sont taillés à pic, que le fond est recouvert de la pseudo-membrane spéciale à la syphilis; plus tard, on voit également des cicatrices qui sont moins profondes et qui conservent pendant longtemps une coloration brune ; enfin la marche de l'éruption est ordinairement plus rapide que dans la scrofule. Dans quelques cas, les signes objectifs ne suffisent pas pour permettre de poser un diagnostic certain; il faut alors consulter les antécédents sans leur donner trop de valeur; il faut s'appuyer davantage sur les phénomènes concomitants, et quelquefois se tenir sur la réserve, en étudiant la marche de la maladie. Enfin dans quelques cas très incertains, le résultat du traitement pourra éclairer le diagnostic, resté jusque-là indécis : l'amélioration rapide, par les préparations mercurietles et iodées, viendra démontrer la nature syphilitique de l'affection, qui serait loin de s'amender si vite, et qui même s'aggraverait peut-être si elle appartenait à la scrofule.
4° Scrofulide tuberculeuse.
Avec la scrofulide pustuleuse, la scrofulide tuberculeuse est la variété la plus fréquente et elle est de toutes la plus grave. Elle se présente sous deux formes distinctes: la forme tuberculeuse sans ulcération ou à ulcération superficielle; la forme tuberculeuse avec ulcération profonde. Comme les symptômes et le pronostic de ces deux formes sont différents, nous allons donner une description distincte de chacune d'elles. Mais
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