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auparavant il est utile d'entrer dans quelques détails relatifs à l'anatomie pathologique.

Depuis cinquante ans de nombreuses recherches d'anatomie pathologique, dues principalement à Blasius (Halle, 1 822) , à Rokitansky, à Auspitz (4 ) , à Rindfleisch (2), à Lang (3), à Neumann, et dans ces derniers temps à Kaposi (4), à Besnier, à Vidal, à Yolkmann (5), ont été entreprises pour éclairer le siège et la nature du lupus tuberculeux; elles ont établi, d'une manière définitive, que le siège anatomique de cette affection était dans le derme, pouvant même s'étendre au tissu cellulaire sous-cutané et qu'elle consistait principalement dans une production cellulaire atteignant le tissu conjonctif et les glandes de la peau. Dans ces derniers temps on a cherché de plus, en Allemagne et en France, à montrer l'analogie des lésions du lupus avec celles de la tuberculose.

D'après les dernières études de Lang, de Klebs, de Stelling, de Jarisch, de Kaposi, de Cornil (6), et surtout d'après les recherches du professeur Renaut et de ses élèves Chandelux et Laroque, c'est dans les vaisseaux capillaires sanguins et lymphatiques que débutent les premières productions lupiques, par suite de la prolifération de leur paroi protoplasmatique et des éléments de leur gaine adventice, puis se développent des cellules embryonnaires provenant de la prolifération des corpuscules du tissu conjonctif dermique et d'autres provenant des glandes cutanées. Au milieu de celte production

(1) Auspits, UeberdieZelleninfiUralion der Lederhaui bei Lupus (Wiener med. Jahr bûcher y 1864).

(2) Rindfleisch, Histologie pathologique, trad. par Fred. Gross.

(3) Lang, Zur Histologie des Lupus {Stricker's medic. Jahrbùcher).

(4) Kaposi, Leçons sur la pathologie des maladies de la peaut trad. et annotées par Besnier et Doyon. Paris, 1881.

(5) Volkmann, Ueber Lupus und Tuberculose (Berliner klin. WochenêChrifl, 1875).

(6) Cornil, Manuel d'histologie pathologique.

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cellulaire diffuse qui se propage en suivant les vaisseaux lymphatiques, on peut distinguer des îlots en forme de nodules qui constituent ce qu'on a appelé les nodules ou granulations lupiques, lesquels, en se développant, soulèvent la surface du derme précédemment planiforme et constituent l'apparence raontueuse dite tuberculeuse, qu'offre à l'œil nu la surface de la peau au sein de laquelle se développe le lupus. Ces Ilots nodulaires que je viens d'indiquer s'isolent et s'individualisent de plus en plus, séparés par du tissu conjonctif de nouvelle formation, ils reproduisent dans leur aspect général la disposition des follicules d'un ganglion lymphatique. Ils commencent par se montrer dans les couches les plus superficielles du derme et ils gagnent peu à peu les parties profondes jusqu'à ce que la néoplasie ait envahi la toute l'épaisseur du chorion. En même temps, autour de ces lobules se développe un réticulum fin analogue au tissu lymphatique. Puis plusieurs de ces nodules se réunissent pour former des nodules secondaires isolés par une coque fibreuse. Un peu plus tard, chacun des nodules primitifs évolue dans le sens dégénératif, les cellules qui le constituent sont infiltrées de granulations et prennent les caractères des globules de pus. C'est alors qu'au centre de ces nodules, devenus casé eux, on trouve une large tache rouge correspondant à la cellule géante de Schùppel, autour de laquelle les cellules infiltrées de graisse et ne se colorant plus par le carmin ont acquis le caractère épithélioïde, tandis que les cellules plus périphériques conservent leur forme arrondie ; ces dernières sont des cellules embryonnaires, tantôt chargées de graisse, tantôt bien vivantes.

Au milieu de tous ces éléments cellulaires, les vaisseaux sanguins sont dilatés, de nouveaux vaisseaux même se produisent et restent perméables, tandis que d'autres s'oblitèrent; quelques auteurs même (professeur Renaut)

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pensent que les cellules géantes ne sont que des capillaires sanguins oblitérés. A côté de ces vaisseaux obstrués, d'autres se rompent et produisent de petites bémorrbagies ponctuées qu'on rencontre parfois dans l'épaisseur du derme.

Sans entrer dans des détails minutieux d'histologie, je dirai maintenant que l'évolution spontanée des lobules que je viens de décrire peut se faire de deux manières, par leur caséification ou par leur transformation fibreuse. Dans le premier cas, la dégénérescence caséeuse se fait du centre à la circonférence et le lobule entier est transformé en pus concret, épais, semblable à du mastic, qui peut se calcifier si l'ulcération ne se produit pas, ou qui est évacué au dehors par la participation de l'inflammation du corps muqueux au processus dermique et par l'altération de l'épiderme qui se rompt et qui constitue une ulcération, laquelle devient végétante par le développement de bourgeons charnus. Un autre cas peut aussi se produire, et, au lieu de se caséifier, les nodules peuvent devenir fibreux et la guérison se produit sans ulcération ; à un moment donné, la zone épithélioïde qui entoure la cellule géante change de caractère, les cellules embryonnaires de la périphérie prennent un aspect fusiforme et se colorent en rose par le carmin, comme les éléments d'un sarcome fascicule; la charpente réticulée représentant le tissu lymphatique étendu entre les lobules s'organise alors en tissu fibreux qui étouffe les autres éléments. J'ajoute que ces deux modes d'évolution du lupus ne sont pas exclusifs l'un de l'autre, et que dans une même région et dans le même lobule on peut voir la caséification et l'ulcération avoir lieu, tandis que dans d'autres points ou dans des parties différentes du même lobule, la transformation fibreuse se produit.

D'après cette description succincte des lésions histologiques du lupus, on comprend comment on est arri vé dans

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ces derniers temps à considérer le processus lupique comme une lésion tuberculeuse vraie, en s'appuyant principalement sur la présence de la cellule géante entourée de cellules épithélioïdes, et sur l'évolution du nodule susceptible de se caséifier ou de se transformer en tissu fibreux. Ne sont-ce pas là les caractères essentiels du tubercule? À ces arguments on doit ajouter encore la présence des bacilles trouvés dans le pus et dans les végétations de certains lupus ulcérés. J'ai déjà examiné cette question de rapports de la scrofule et de la tuberculose à propos de la scrofule envisagée d'une manière générale, je n'ai pas à y revenir ici. (Voy. p. 910.)

Scrofulide tuberculeuse superficielle.

Cette forme est caractérisée par des saillies indolentes, molles, d'une rénitence élastique, de la grosseur d'un pois. Ces saillies sont comme demi-transparentes, jaunâtres, quelquefois d'un brun violacé, mais jamais du rouge brun des tubercules syphilitiques. Le plus habituellement, ces petites tumeurs sont groupées les unes à côté des autres, au nombre de huit à douze, et elles forment des plaques arrondies, des cercles, des segments de cercle ou des dessins irréguliers. On peut rencontrer un seul groupe, d'autres fois on en trouve plusieurs répandus sur diverses parties du corps ; enfin, les tubercules peuvent être dispersés sur une grande étendue, comme dans la sous-variété appelée scrofulide tuberculeuse disséminée, qui ne présente, comme autre caractère spécial, que la généralisation de l'éruption.

La scrofulide tuberculeuse superficielle peut occuper toutes les parties du corps, mais son siège le plus fréquent est à la face, on l'observe surtout aux joues, aux lèvres ou au menton ; on la rencontre quelquefois sur le

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tronc, sur les fesses et sur les parties sexuelles, plus rarement sur les membres.

L'infiltration du tissu cellulaire sous cutané-accompagne souvent la scrofulide tuberculeuse superficielle ; ce phénomène frappe plus les yeux que l'éruption tuberculeuse, aussi on a souvent désigné cet état morbide sous le nom de lupus hyper trophique. On ne doit pas d'ailleurs faire de cette dernière forme une espèce particulière ; elle est toujours réunie à une variété définie de scrofulides, soit à la scrofulide érythémateuse, soit à la scrofulide tuberculeuse. Cette hypertrophie du tissu cellulaire est fréquente à la face et lui imprime un aspect particulier ; les traits sont défigurés et effacés, les joues sont tuméfiées et pendantes, les lèvres sont énormes, les paupières, par leur tuméfaction, permettent à peine au malade de voir ; enfin la figure présente un aspect étrange. On pourrait confondre alors le lupus hypertrophique avec la cachexie pachydermique dans laquelle on observe une altération à peu près semblable des traits ; mais, d'une part, le lupus est caractérisé par l'altération érythémateuse ou tuberculeuse de la peau, et d'un autre côté, dans la cachexie pachydermique, le gonflement ne se borne pas à la face, et il existe, en outre, des phénomènes très évidents de dépression du côté du système nerveux.

Lorsque cet engorgement du tissu cellulaire siège aux membres, le volume des parties devient considérable et les éléments de la peau elle-même semblent être hypertrophiés. Les parties génitales peuvent aussi être le siège de cet engorgement ; alors la verge présente une dimension double ou triple de son volume normal; et chez la femme, les grandes et les petites lèvres prennent un développement énorme. On a considéré quelquefois cette hypertrophie comme un exemple d'éléphantiasis des Arabes ; mais cette dernière maladie se développe sous un autre climat, elle s'accompagne de rugosités de la peau

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qui la font ressembler à celle du rhinocéros ou de l'éléphant, et elle n'offre jamais les tubercules agglomérés de la scrofulide.

La scrofulide tuberculeuse non ulcérée a une marche essentiellement chronique, il est très rare de la voir durer moins de plusieurs années, et cependant le malade semble jouir d'une bonne santé : toutes ses fonctions s'exécutent bien, il n'y a aucune réaction locale ou générale ; la maladie est constituée uniquement par l'éruption tuberculeuse et elle se prolonge quelquefois pendant toute la vie.

Cette variété de scrofulide peut se terminer de plusieurs manières : le plus souvent, le tubercule s'affaisse, se décolore et disparaît par transformation fibreuse, en laissant une cicatrice déprimée, quoiqu'il n'y ait pas eu d'ulcération ; la maladie se rapproche alors beaucoup de la scrofulide érythémateuse ; quelquefois même ces deux formes érythémateuse et tuberculeuse superficielle se mélangent et se développent simultanément. Dans d'autres cas, le tubercule persiste indéfiniment ; ou bien encore il s'ulcère, mais alors l'ulcération est toujours superficielle, elle n'envahit qu'une partie du tubercule, et la guérison arrive ultérieurement par cicatrisation.

Diagnostic. — La scrofulide tuberculeuse simple est caractérisée par la coloration violacée des tubercules, par leur indolence, et par le gonflement du tissu cellulaire ambiant. Les seules maladies que Ton pourrait confondre avec elle sont: le psoriasis, l'herpès circiné et la syphilide tuberculeuse.

Le psoriasis , en effet, dans la variété désignée sous le nom de lèpre vulgaire, offre la forme circinée à circonférence saillante, mais il se distingue de la scrofulide tuberculeuse par sa saillie qui est uniforme et non formée par des tubercules, par des squames blanches, épaisses et imbriquées, bien distinctes des légers furfures qui

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