SCR0FUL1DE TUBERCULEUSE AVEC ULCÉRATION

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile, et il est établi d'après ces ulcérations profondes et irrégulières, à bords minces et décollés, à fond blafard et mollasse, à suppuration séro-purulente, et d'après l'aspect des croûtes habituellement grises ou noires et peu consistantes. Ces ulcérations pourraient cependant être confondues avec les ulcérations syphilitiques ou avec les ulcérations cancroïdiennes ou cancéreuses; il est nécessaire d'indiquer ici les signes à l'aide desquels on doit établir le diagnostic différentiel.

Les ulcérations syphilitiques peuvent occuper le même siège et produire aussi la corrosion des parties atteintes; cependant il est rare que la syphilis produise une destruction aussi profonde; comme je l'ai déjà dit, ses ulcérations sont taillées à pic et les bords sont plus réguliers et non décollés ; les plaies sont entourées d'une auréole d'un rouge brun et non pas violacé; les croûtes sont dures, verdâtres et non pas noires; les cicatrices sont beaucoup moins prononcées; enfin, on doit tenir compte des phénomènes antérieurs et concomitants, et du résultat du traitement.

Les ulcérations cancroïdiennes débutent rarement par un tubercule ; ordinairement c'est par une verrue qui persiste un certain temps et qui s'ulcère, ou bien même l'ulcération survient d'emblée; mais le caractère diagnostique le plus important à noter, c'est l'existence d'un bourrelet saillant qui entoure presque partout l'ulcération, et qui n'existe jamais dans la scrofulide ulcérée.

Les ulcérations cancéreuses envahissent tous les tissus, et les détruisent comme les scrofulides ; mais elles ne sont pas bornées à leur circonférence par des tubercules scrofuleux, ce sont des bosselures noueuses, dures et plus volumineuses ; de plus, là plaie a une tendance à végéter, à se renverser en dehors ; elle présente un aspect ichoreux particulier, et elle est habituellement accompa-

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gnée de douleurs lancinantes. Dans les circonstances où le doute existe, l'âge peut souvent servir de signe diagnostique, car le cancer se développe rarement avant cinquante ans, tandis que la scrofule se montre plus souvent chez les enfants et chez les adultes peu avancés en âge.

5* Scrofulide phlegmoneuse.

J'ai donné le nom de scrofulide phlegmoneuse, à une variété de scrofulides caractérisée par le développement de petits abcès cutanés, que quelques auteurs ont appelés abcès dermiques, et auxquels, plus récemment, Besnier et Vidal ont donné le nom de gommes scrofuleuses. Ces abcès débutent par une petite tumeur qui grossit graduellement et qui peut acquérir le volume d'une amande ou même celui d'une noix ; au bout d'un temps assez long elle se ramollit, et la fluctuation annonce la présence du pus. La peau qui recouvre cette tumeur présente une teinte d'un rouge violacé; elle s'amincit, finit par se déchirer, et laisse écouler du pus séreux, mal lié, grumeleux. Bientôt une croûte se forme sur l'ulcération, l'écoulement se tarit momentanément, puis une nouvelle ouverture ne tarde pas à se faire à côté de la première,, souvent au même endroit, pour se refermer encore aiv moyen d'une nouvelle croûte. 11 se forme ainsi successivement plusieurs ouvertures qui finissent par se réunir et par former une ulcération plus ou moins étendue^ laquelle présente alors tous les caractères des ulcérations scrofuleuses. Ces abcès peuvent être isolés ou agglomérés,, et leur nombre est variable. On les rencontre surtout à la face, mais ils peuvent occuper aussi le tronc ou les membres.

La durée de chaque abcès est assez longue ; la suppuration s'établit assez rapidement, ainsi que la formation îles croûtes, mais la cicatrisation des ulcérations est lente;

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SCROFULIDE PHLEGMONEUSE. 967

la cicatrice, d'abord violacée, devient blanchâtre, inégale, réticulée. Dans quelques cas, l'ouverture de la tumeur n'a pas lieu, le pus est résorbé, la peau se recolle et il n'y a pas d'ulcération; la place de l'abcès est alors indiquée par une tache violacée et plus tard par une cicatrice peu profonde, mais déprimée et inégale.

La durée totale de la scrofulide phlegmoneuse est très longue, surtout lorsque l'éruption se fait par poussées successives; on peut voir des malades chez lesquels des abcès se développent ainsi successivement, et chez lesquels la maladie se prolonge pendant plusieurs années.

Diagnostic. — La scrofulide phlegmoneuse a des caractères tellement tranchés, qu'elle ne pourrait être confondue ni avec les abcès ganglionnaires, ni avec les abcès du tissu cellulaire; le peu de volume de l'abcès el son siège superûciel suffisent pour le faire distinguer. La scrofulide phlegmoneuse existe souvent en même temps que les autres variétés de scrofulides, el en même temps tjue les autres manifestations de la scrofule.

Pronostic des scrofulides. — Le pronostic des scrofulides est toujours grave ; ce sont des maladies chroniques, persistant souvent pendant plusieurs années et même quelquefois pendant toute la vie, malgré le traitement le plus rationnel. Elles peuvent causer la mort du malade par le fait d'une suppuration trop abondante, qui produit une altération profonde dans la nutrition. Le plus souvent cependant, la terminaison funeste est due à une complication dépendante ou non de la maladie principale. Quand les scrofulides guérissent, elles laissent toujours des cicatrices indélébiles, souvent difformes, et très désagréables lorsqu'elles sont situées dans des endroits apparents.

Le pronostic, d'ailleurs, varie selon la forme de la soro-

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fuie cutanée : ainsi, lascrofulide érythémateuse, qui n'est pas grave pour la santé générale, est une maladie très rebelle au traitement, et qui dure souvent toute la vie ; la scrofulide pustuleuse, qui a une apparence beaucoup plus grave par l'étendue et la profondeur de ses ulcérations et par l'épaisseur de ses croûtes, cède ordinairement beaucoup plus vite au traitement, et ne produit pas les désordres considérables consécutifs à la scrofulide tuberculo-ulcéreuse. C'est cette dernière variété, en effet, qui amène la destruction du nez, du vomer, de la voûte palatine, qui détruit toutes les parties qu'elle attaque, et qui laisse après elle des difformités affreuses.

Le pronostic varie encore avec la marche et l'étendue de la lésion : dans certains cas, la maladie reste à l'état stationnaire pendant des années; dans d'autres cas, au contraire, la marche est très rapide, comme phagédénique, et elle peut causer la mort en peu de temps. L'étendue de la lésion fait aussi varier le pronostic : ainsi, lorsqu'il n'y a qu'une plaque tuberculeuse assez circonscrite, on pourra attaquer la maladie par un traitement local énergique, tandis que, si la lésion est très étendue, il faudra attendre beaucoup plus lentement la guérison en n'employant qu'un traitement général.

En parlant du pronostic, il ne faut pas oublier l'heureuse influence que certaines maladies peuvent exercer sur les scrofulides : nous avons vu quelquefois des ulcérations profondes, qui avaient résisté longtemps à tous les moyens thérapeutiques, se cicatriser promptement

la suite d'un érysipèle ou d'une fièvre éruptive.

Traitement. — Le traitement des scrofulides, comme lorsqu'il s'agit de toutes les autres manifestations de la scrofule, comprend deux parties principales : le traite-

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TRAITEMENT DES SCROFULIDES. 969

rient de la scrofule, de la maladie générale, et celui des manifestations cutanées, c'est-à-dire un traitement général et un traitement local.

Traitement général. — C'est celui de la scrofule dont j'ai déjà parlé. Pour éviter des répétitions inutiles, je ne m'arrêterai que sur les moyens dont remploi est le plus habituel dans les scrofulides.

Gomme pour la scrofule, l'huile de foie de morue est «ans contredit le meilleur médicament à employer dans les manifestations cutanées. On en donne une cuillerée à bouche par jour, et l'on augmente graduellement jusqu'à trois et quatre. Quelques médecins en font prendre jusqu'à un verre et même deux verres par jour ; je crois inutile d'aller jusqu'à celte dose, je ne m'en suis jamais bien trouvé ; l'huile est alors mal digérée, elle fatigue l'estomac, produit l'anorexie, et s'oppose ainsi à la régularité de la nutrition, indispensable pour la réussite du traitement.

A rhuile de foie de morue, j'ajouterai, mais comme moyens accessoires, les amers, tels que la gentiane, l'infusion de houblon, de feuilles de noyer (1), les préparations de fer, et particulièrement l'iodure de fer. Les préparations iodées et surtout l'iodure de potassium ont également un bon effet sur les scrofulides et dans les cas d'ulcérations rebelles. Elles sont principalement indiquées lorsque les affections osseuses se rencontrent concurremment avec les lésions de la peau ; mais je leur préfère cependant le chlorure de sodium, qui m'a donné souvent d'excellents résultats dans les ulcérations profondes et rebelles. On a conseillé dernièrement l'iodoforme à l'intérieur administré sous forme de pilules à la dose quotidionne de 10 à 50 centigrammes (iodoforme, 5 centigrammes ; extrait de gentiane,) 0- S. pour une pi-

(1) Négrier, Traitement par les préparations de feuillet de noyer [Arch. gêner, de médecine, 1841).

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Iule) ; j'ai peu employé ce médicament, je n'en connais pas la valeur absolue ; Besnier affirme s'en être bien, trouvé dans quelques cas graves.

Je dois répéter ici ce que j'ai dit en parlant du traitement des diverses manifestations de la scrofule, savoir que, dans la thérapeutique des scrofulides, le traitement général joue le rôle principal ; qu'à lui seul il peut produire la guérison, tandis que les moyens locaux n'agissent souvent que quand la médication interne a déjà» produit dans l'économie une modification favorable; je suis sur ce point en désaccord avec la plupart de mes collègues de l'hôpital Saint-Louis, qui donnent la préférence aux moyens locaux.

Traitement local. — Dans quelques cas, les scrofulides. réclament un traitement local, mais alors encore ont ne doit l'appliquer qu'après avoir soumis les malades pendant quelque temps au traitement général, lequel, comme je viens de le dire, produit une modification nécessaire pour que les moyens topiques puissent avoir une action favorable.

Les topiques émollients ont peu d'importance ; ils neservent qu'à favoriser l'ouverture des abcès dermiques,, et à débarrasser les parties malades des croûtes quii peuvent quelquefois s'opposer à la cicatrisation.

Les lotions excitantes, telles que celles qui sont faitesavec l'infusion de feuilles de noyer, le vin aromatique,, la décoction de quinquina, sont rarement utiles. L'huile de cade elle-même est peu efficace ; elle peut s'employer avec avantage dans les scrofulides superficielles, dans les variétés acnéique ou érythémateuse ; elle agit alors comme un caustique faible. On peut encore y avoir recours dans les autres scrofulides, à la fin, lorsqu'il ne reste plus qu'un peu de rougeur et de desquamation. Comme modificateur plus puissant, on a employé l'iode caustique, dont voici la formule :

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TRAITEMENT DES SCROFULIDES. 97 i^

Eau distiUée 30 grammes.

Iodure de potassium 3 —

Iode pur \ —

On trempe un pinceau dans cette solution, et on le promène légèrement sur les ulcérations pour en faciliter la cicatrisation, aussi bien que sur les saillies dues à des taches érythémateuses ou à des tubercules, pour les affaisser. Ces divers modificateurs, d'ailleurs, sont impuissants dans la plupart des cas.

Le pins souvent il faut recourir à des caustiques plus puissants, tels que la poudre caustique de Vienne, la potasse caustique, le chlorure de zinc ou la pâte de Canquoin. On produit ainsi une eschare, et Ton transforme une plaie sans tendance à se cicatriser, en une plaie simple ayant une grande tendance à la guérison. Ces caustiques doivent être employés avec circonspection, et on ne doit pas les laisser appliqués longtemps, car ils pourraient amener des cicatrices plus apparentes que la maladie elle-même n'en produirait; aussi ne doit-on y avoir recours que dans les cas d'ulcérations circonscrites et peu étendues. Dans la scrofulide phlegmoneuse, il est souvent avantageux, lorsque la peau est amincie et près d'être ulcérée, d'ouvrir l'abcès avec un peu de caustique de Vienne ; la cicatrisation de l'ulcération est alors plus rapide. Dans la scrofulide érythémateuse peu étendue j'ai souvent obtenu une guérison complète et une cicatrice peu apparente avec le caustique de Vienne appliqué pendant deux ou trois minutes et en renouvelant cette application plusieurs fois, de manière à atteindre successivement tous les points malades. Besnier vante la cautérisation ponctuée avec le thermocautère; je crois que les cicatrices obtenues après l'application bien faite du caustique de Vienne sont moins apparentes.

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Une préparation caustique ou plutôt vésicante, que j'ai employée avec avantage, c'est le biiodurede mercure. Je me sers surtout de la pommade faite avec parties égales d'axonge et de biiodure; comme cette pommade est épaisse et difficile à employer, je la fais chauffer au moment de m'en servir ; alors la graisse se liquéfie, et avec un pinceau j'en étale une petite couche sur les parties malades. On n'essuie pas, on laisse la pommade continuer son action ; il survient une douleur assez vive qui dure de cinq à douze heures, puis il s'établit une sécrétion séro-plastique qui forme une croûte jaunâtre ou brune, ressemblant i celle de l'impétigo ; en même temps il se développe autour du point touché de la rougeur et un peu de gonflement. Puis l'inflammation s'apaise, et, quand la croûte tombe, au bout de huit à quinze jours, on constate une modification heureuse survenue dans les parties malades : les saillies qui existaient dans les scrofulides érythémateuse ou acnéique sont moins prononcées ; l'ulcération s'est rétrécie et a une tendance à la cicatrisation dans les scrofulides ulcérées. On a été amené à employer ce topique, en voyant les bons résultats qui surviennent après un érysipèle; par cette irritation artificielle, on cherche à déterminer une inflammation cutanée analogue à celle de Térysipèle spontané. Malheureusement ce procédé de traitement est très douloureux, et, comme il faut le renouveler à plusieurs reprises, les malades ont de la peine à s'y soumettre.

On a encore vanté comme topiques certaines substances vésicantes : Bazin a employé l'huile de noix d'acajou et il disait en avoir obtenu de très bons résultats ; mais c'est une substance difficile à se procurer. Le même auteur a encore essayé l'huile de croton tiglium ; mais par son emploi on obtient une modification beaucoup moins efficace que celle obtenue par le biiodure de mercure.

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C'est ici le lieu de parler du traitement chirurgical des scrofulides proposé par Volkmann (1), par Bolmano- Squire et par Vidal, et qui consiste dans des scarifications et dans des raclages sur les parties malades. Les scarifications linéaires, vantées surtout par Bolmano Squire,sont faites avec une lancette ou un bistouri; rapprochées les unes des autres, elles sont tantôt parallèles, tantôt perpendiculaires; il est nécessaire d'ailleurs que tous les tissus morbides soient atteints et qu'on pénètre jusqu'à la partie saine. De ces sections, il résulte une hémorrhagie momentanée qu'on arrête facilement avec de la ouate ou de l'amadou, et les plaies qui résultent de ces sections se cicatrisent promptement. Le raclage, qui convient surtout pour enlever les bourgeons charnus exubérants, qui recouvrent certains ulcères scrofuleux, sont pratiqués au moyen de la curette de Volkmann ou de quelques autres instruments analogues qui servent à enlever les tissus mous et fongueux, jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur une partie du derme offrant de la consistance et supposée saine. Depuis dix ans environ, ce traitement chirurgical a été appliqué sur une grande échelle en Allemagne, en Angleterre et en France dans les différentes formes de lupus, et on a commencé par en vanter beaucoup les bons effets; il est vrai qu'il a donné quelquefois de bons résultats, particulièrement dans la scrofulide pustuleuse ulcérée peu profonde ; mais il est peu efficace dans le lupus érythémateux, et il ne réussit pas à arrêter les progrès du lupus ulcéré envahissant, profond et étendu. Dans la plupart des cas, j'ai vu les améliorations, obtenues d'abord, être suivies de récidives, et Besnier, qui s'était montré partisan des scarifications et du raclage, avoue maintenant qu'il s'est illusionné sur leur efficacité, et propose de les abandonner pour la eau-

(1) Volkmann, Ueber Lupus und seine Behandlung (Sammlung klinischer Vortrége).

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térisalion ponctuée pratiquée avec le thermocautère. Pour ma part, je bornerais l'emploi des scarifications au traitement des ulcérations peu profondes, consécutives à la scrofulide pustuleuse et à la scrofulide tuberculeuse superficielle, et je conseillerais le raclage dans le cas de fongosités mollasses, exubérantes (lupus excedens), pour modifier la surface de la plaie et pour aider à la cicatrisation. Mais je répète que, malgré les succès réels obtenus par Vidal, je suis loin de croire à l'efficacité •ordinaire du traitement chirurgical du lupus, et je pense que son application doit être plus bornée qu'on ne Ta proposé.

Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit des moyens hygiéniques à propos du traitement de la scrofule, ces moyens trouvent leur application dans les scrofulides, -comme dans toutes les autres manifestations scrofuleuses; je répéterai seulement qu'à l'usage des toniques, au traitement général médicamenteux et hygiénique, on -devra encore ajouter les bains, tels que les bains salés , les bains sulfureux, les bains de sel Pennés (composés surtout de phosphate et de sulfate de chaux), et les bains de mer pris dans la saison chaude. Ces bains favorisent quelquefois la cicatrisation d'ulcérations atoniques ne présentant depuis longtemps aucune tendance à la guérison. Mais, lorsque le malade le pourra, if sera préférable de l'envoyer aux eaux minérales. Prises à l'intérieur, ces eaux ont en général peu d'action sur les scrofulides; mais en bains, elles peuvent avoir une heureuse influence. Celles qui donnent ordinairement un bon résultat sont les eaux sulfureuses et surtout celles qui sont très riches en soufre, telles que les eaux de Barèges, de Luchon, d'Aix en Savoie, d'Aix-la-Chapelle, d'Ax, de Schinznach ; on obtient aussi des succès par les eaux bromo-iodurées, telles que celles de Kreutznach, de Nauheim, de Salins, de Salins-Moustier, de Salins de

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(Béarn; enfin les eaux de Louëche, qui ne contiennent ipas de soufre et qui sont très peu salines, jouissent i bon •droit d'une grande réputation dans le traitement des manifestations cutanées de la scrofule. Sous l'influence •des eaux minérales, la vitalité est excitée, la maladie prend une marche plus rapide, une affection restée stationnaire depuis longtemps avance vers la guérison ; tles ulcérations se détergent, la cicatrisation marche plus vite, et la guérison peut être plus tôt obtenue. Cependant on doit savoir que leur action n'est souvent qu'accessoire; ordinairement elles n'agissent en bien que lorsque la maladie a déjà été améliorée par une médication générale et locale; alors elles sont un adjuvant très utile, elles constituent un complément de traitement qui peut venir achever la guérison.

c. Tuberculose cutanée.

A côté des scrofulides considérées maintenant en Allemagne et même en France comme des lésions tuberculeuses, ainsi que je l'ai dit, on rencontre à la peau des humeurs spéciales, de nature positivement tuberculeuse, et dont je dois placer ici la description. Ces tumeurs sont analogues aux ulcérations tuberculeuses qui ont été •observées sur la langue, dans la bouche, au pharynx; ce sont des tuberculoses locales qui peuvent être associées à une affection pulmonaire de même nature, plus ou moins avancée, mais qui sont quelquefois isolées de 'toute autre lésion et qui échappent souvent, comme la tuberculose génitale et vésicale, à la loi de Louis, qui tend à établir qu'il y ait toujours, chez les adultes, de la tuberculose pulmonaire lorsqu'il existe des tubercules dans un point quelconque de l'organisme.

Dans ses leçons sur la scrofule (1861), Bazin indique avoir observé un exemple de tumeurs cutanées variables

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en volume, depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une cerise, se ramollissant, s' ulcérant et donnant issue à une matière caséeuse, puis à du pus véritable. Il avait considéré ces tumeurs comme étant de nature tuberculeuse et leur contenu comme constitué par de la matière tuberculeuse semblable au tubercule pulmonaire. Dans ces tumeurs observées par Bazin, ouvertes au dehors, le kyste se vidait et, suivant son expression, ses parois se cicatrisaient plus vite et mieux que celles des cavernes pulmonaires. Mais celle indication de Bazin resta isolée et ce n'est que dans ces dernières années, et à propos des recherches histologiques ayant pour but de démontrer la nature tuberculeuse du lupus, que l'attention médicale a été attirée sur l'existence de la véritable tuberculose de la peau par Coyne (1), par Jarisch (2), par Riehl (3) et surtout par Vidal (4), lesquels ont cité des observations de tumeurs cutanées à constitution histologique semblable à celle du tubercule. J'ajoute que récemment encore on a tenté de rattacher à ces tumeurs l'affection désignée sous le nom de tubercule anatomique, consécutive aux piqûres anatomiques ; sous l'influence de Verneuil, on a de la tendance aujourd'hui à considérer cette affection comme une tuberculose locale produite par l'inoculation de produits tuberculeux.

Analomie pathologique. — Dans les tumeurs cutanée» tuberculeuses de même que dans le tubercule anatomique, on trouve manifestement des granulations tuberculeuses ramollies à leur centre, avec des cellules géantes entourées de tissu ûbreux condensé, tout à fait semblables à la granulation grise de Louis.

Symptômes. — D'après les diverses observations qu'oD

(1) Coyne, Arch. de phytiologie, 1871-1872, p. 100.

(2) Vierteijaresclirif. far dermatol., 1879, p. 265. (3j Wiener med. Wocltentch., n- 44 et 45, 1884. (4) Annal, de dermatol., 1882, p. 457.

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possède de tuberculose cutanée, celle maladie a toujours •été constituée par de petites tumeurs arrondies ou •ovales, légèrement saillantes au-dessus du niveau de la peau, d'abord non colorées, puis devenant plus tard d'un rouge un peu violacé. Dans la presque unanimité •des cas, ces tumeurs étaient le siège de douleurs vives, 'lancinantes. Après quelques semaines de durée, ces tumeurs se ramollissent, puis s'ulcèrent et laissent échapper par celte ouverture un pus granuleux, blanchâtre et caséeux, dans lequel il a été possible quelquefois de «trouver des bacilles. Lorsque ces tumeurs s'ulcèrent, elles présentent à la surface ulcérée de petites granulations jaunâtres disséminées çà et là et de petites excoriations arrondies qui résultent du ramollissement des granulations tuberculeuses; quelquefois la solution de continuité «est recouverte par une croûte noirâtre peu épaisse.

Ces ulcérations ressemblent complètement par leurs •caractères objectifs aux ulcères tuberculeux observés sur la muqueuse linguale et sur le pharynx par le professeur Trélat, par Isambert et par d'autres médecins français. Après une suppuration de plusieurs semaines, la collection purulente se vide, la cavité revient sur elle-même et la cicaliïsalion peut avoir lieu.

Les tumeurs tuberculeuses cutanées sont en nombre variable, il peut n'en exister qu'une, mais on en observe ordinairement plusieurs qui se développent soit simultanément, soit successivement. Le siège le plus ordinaire de ces tumeurs est à la face, aux lèvres, à la joue, aux oreilles; dans l'observation de Vidal, elles siégeaient aux épaules et sur la région thoracique; il est plus rare d'en rencontrer aux membres, et surtout aux membres supérieurs.

La sanlé générale peut être conservée malgré l'existence de ces tumeurs et de ces ulcérations, et la tuberculose est tout à fait locale, mais le plus souvent elles

hardy. — Malad. de la peau. 62

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coïncident avec des ulcérations de même nature, développées au pharynx, au larynx et surtout avec les divers degrés de la tuberculose pulmonaire.

Dans les cas où la tuberculose est consécutive à une piqûre anatomique ou à une inoculation de matières cadavériques à la faveur d'une excoriation, il se produit à l'endroit contaminé, et le plus ordinairement à un doigt ou sur le dos de la main, une tumeur inégale, fendillée, d'apparence verruqueuse, rebelle et récidivante. J'en parle ici parce qu'on a voulu considérer le tubercule anatomique comme une lésion tuberculeuse consécutive à une inoculation, mais les caractères objectifs et la marche de ce tubercule «inatomique et des tumeurs tuberculeuses cutanées sont tellement différents, que je ne puis croire à l'identité de ces maladies; et d'ailleurs, malgré l'autorité de Verneuil, l'origine tuberculeuse du tubercule anatomique est encore une hypothèse.

Diagnostic. — La tuberculose cutanée peut être reconnue à Texislence de petites tumeurs douloureuses, susceptibles de s'ulcérer et de donner naissance à des ulcérations granuleuses et déchiquetées, d'une apparence spéciale. 11 est évident que la présence de bacilles dans le pus serait un signe diagnostique d'une grande valeur, pour caractériser ces. tumeurs et pour les différencier d'autres tumeurs cutanées. On pourrait surtout confondre cette tuberculose avec des abcès froids et avec les scrofulides ulcérées. Avant l'ouverture de l'abcèsf l'aspect de la tumeur est à peu près le même; toutefois l'abcès froid est ordinairementfd'un volume plus considérable, le pus est plus séreux, moins caséeux, l'ulcération ne présente pas ces granulations que j'ai indiquées comme caractérisant spécialement les ulcères tuberculeux. Quant aux affections scrofuleuses de la [ peau, qu'on regarde actuellement en Allemagne et même en France, sous l'influence de Friedlander, comme analogues à la luber-

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culose cutanée et qu'on veut confondre sous la même dénomination, je pense qu'on peut les distinguer par la marche si lente du lupus, par l'indolence de cette affection opposée aux douleurs qui accompagnent la tuberculose culanée et par l'aspect de l'ulcération, qui ne présente pas dans le lupus cette surface déchiquetée, granuleuse et entourée d'un semis de petits tubercules jaunâtres. Ces caractères distinclifs, qui séparent si nettement la tuberculose culanée des scrofulides, militent en faveur de l'opinion soutenue par Vidal, que le lupus n'est pas une lésion tuberculeuse vraie, malgré l'identité des lésions anatomiques qu'on rencontre dans les deux maladies, malgré la présence des cellules géantes, qu'on retrouve d'ailleurs dans plusieurs affections dissemblables.

Le pronostic de la tuberculose cutanée dépend de la santé générale et de l'absence ou de l'existence d'autres affections tuberculeuses. Si les tumeurs cutanées sont* sans complications internes, la tuberculose peut rester locale et la guérison peut avoir lieu par la cicatrisation des ulcérations; mais le plus ordinairement il y a coïncidence de tuberculose ou laryngée, ou pulmonaire, ou abdominale, et la mort est le résultat de ces complications graves, dont on doit même craindre le développement ultérieur, alors que la tuberculose cutanée est primitivement localisée.

On ne sait rien de spécial sur Yétiologie de la tuberculose cutanée, à moins qu'on ne répète les lieux communs relatifs à l'étiologie de la tuberculose en général. Verneuil a publié le cas d'un étudiant chez lequel une tuberculose cutanée s'est développée après une piqûre anatomique, et il incline à voir là un exemple d'inoculation tuberculeuse ; mais dans ce fait on ne sait pas même si le cadavre autopsié était tuberculeux et on ne peut ainsi arriver à une conclusion rigoureuse.

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Traitement. — On doit traiter la tuberculose cutanée d'abord par des cataplasmes émollients, puis par une ouverture à l'aide du bistouri ou d'un caustique, lorsque le ramollissement de la tumeur et la fluctuation annoncent la formation du pus ; plus tard il faut favoriser la cicatrisation avec des lotions aromatiques ou stimulantes, avec des pommades délersives telles que le styrax, l'onguent digestif, la pommade à l'iodoforme. Mais surtout il faut chercher à modifier l'état général par une bonne hygiène, par les médicaments qui peuvent enrayer la marche de la tuberculose et particulièrement par l'emploi de l'huile de foie de morue, du phosphate de chaux, du chlorure de sodium et des préparations arsenicales.

d. Rhinosclérome.

Ce nom a été donné, par Hébra et par son élève Kaposi, à une maladie singulière qu'ils ont décrite et qui consiste dans une induration d'une nature spéciale, affectant le nez, la lèvre supérieure et la muqueuse des narines. Cette affection n'a guère été observée en France et elle n'a donné lieu à aucune description faite par un médecin français. Pour ma part, je n'en ai vu qu'un seul exemple, et c'était à l'hôpital de Vienne, dans le service de Kaposi.

L'altération histologique du rhinosclérome consiste dans une infiltration des tissus malades, c'est-à-dire de la peau, de la muqueuse et du tissu cellulaire souscutané par des cellules rondes et très serrées, susceptibles de se transformer plus tard en tissu conjonctif ; au milieu de ces cellules, le professeur Frisch, de Vienne, aurait trouvé des bactéries ayant la forme de bâtonnets très courts et le plus souvent articulés deux à deux. En laissant de côté cet élément parasitaire, dont la présence n'a élé signalée jusqu'à présent que par Frisch, on voit que les altérations du rhinosclérome se rapportent à une

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RH1N0SCLÉR0ME. 981

inflammation chronique ; mais Kaposi, s'appuyanl sur l'aspect clinique de la maladie et sur sa tendance à se propager et à détruire les tissus voisins, préfère considérer la maladie comme un néoplasme analogue au sarcome.

Symptômes. — Le rhinosclérome se manifeste par des plaques et des nodosités faisant un léger relief au-dessus de la surface de la peau et se développant d'abord sur les côtés du nez et sur la cloison des fosses nasales ; ces tubérosilés, légèrement douloureuses à la pression, complètement inhérentes à la peau et pouvant être soulevées avec elle, présentent une couleur rosée peu foncée, ou même la coloration cutanée normale, mais elles sont luisantes et sont quelquefois parcourues par de petits vaisseaux. Peu à peu l'infiltration augmente d'étendue el d'épaisseur, le nez est élargi ; au toucher, il est raide et immobile, on n'arrive pas à en rapprocher les parois en les pressant; puis l'orifice des narines s'obstrue, les cavités nasales se rétrécissent; la maladie gagne la lèvre supérieure, les gencives, la muqueuse qui recouvre la voûte palatine et la luette ; les piliers du voile du palais se présentent alors comme des brides luisantes, les gencives sont tuméfiées, les dents s'ébranlent et tombent, et on observe alors quelquefois des érosions superficielles et même des perforations complètes survenues au voile du palais. Kaposi dit avoir vu, dans quelques cas, l'induration atteindre Tépiglotte et le larynx en déterminant alors de l'aphonie, des suffocations et des attaques épileptiformes.

A part l'ulcération qui peut se manifester au voile du palais, les tissus indurés ne se ramollissent pas et ne s'ulcèrent pas ; si on les incise, le bistouri pénètre facilement dans la partie malade, malgré sa rigidité, et la cicatrisation survient promptement; d'autre part, si on extirpe tout ou partie des tumeurs, le néoplasme se reproduit rapidement.

Sauf la gêne de la respiration apportée par le rétrécissement des narines, le larmoiement consécutif à l'obstruction du canal nasal, et la dyspbagie qui peut être le résultat de la lésion propagée au voile du palais et à l'isthme du gosier, il n'y a ni douleur spontanée, ni phénomènes subjectifs et la santé générale est conservée.

Le rbinosclérome est une affection de longue durée et qui peut se prolonger pendant plusieurs années, de manière à constituer plutôt une difformité du visage qu'une maladie; cependant la mort peut survenir à la suite d'accès de suffocation ; dans un cas rapporté par !e docteur Zeissl (1), les tumeurs étendues au nez et à la muqueuse buccale et palatine se ramollirent, s'ulcérèrent et le malade mourut avec les signes d'une cachexie progressive; mais s'agissait-il bien alors d'un rhinosclérome, dont le caractère distinctif, d'après Hébra et Kaposi, serait de ne pas s'ulcérer.

Diagnostic. — Le rhinosclérome peut être confondu avec le lupus, avec les tubercules syphilitiques et avec le carcinome cutané. Il est évident que la maladie dont il est question ressemble au lupus tuberculeux ; j'ajoute que si la maladie a existé en France, ce qui est probable, elle a dû être confondue avec la scrofulide tuberculeuse; toutefois, l'absence de coloration violacée, le volume des nodosités, plus volumineuses que les tubercules lupeux, la douleur à la pression, l'induration et le gonflement considérable, l'absence d'ulcérations sont des caractères distinclifs du rhinosclérome. De même encore, l'absence de coloration spéciale, l'intensité du gonflement, la longue durée de la maladie sans ulcération, la résistance au traitement iodo-mercuriel sont des caractères qui empêcheraient de croire à une affection syphilitique. Quant à la distinction à établir entre le rhinosclérome et

(1) Annales de dermatologie, p. 623, 1880.

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les tumeurs cancéreuses, elle est plus difficile : il n'y a guère que la longue durée de la maladie sans ulcération qui puisse servir de signe diagnostique; on comprend d'ailleurs la difficulté de ce problème pratique, puisque Kaposi lui-même incline à rapprocher du sarcome la maladie qu'il a décrite.

Quant au traitement, il y a peu de chose à en dire, la médication interne comprenant les préparations iodurées, mercurielles et arsenicales a été complètement inefficace; l'intervention chirurgicale a été également sans succès, la lésion néoplasique s'étant toujours reproduite après l'extirpation partielle ou totale des tissus indurés. Je dois ajouter cependant que Simon, de Breslau, dit avoir enrayé les progrès d'un rhinosclérome en employant des frictions avec une pommade contenant oin dixième d'acide pyrogallique.

e. Syphil ides, syphilis.

Quoique l'histoire générale de la syphilis ne rentre pas dans l'étude des maladies de la peau, je crois, avant de commencer la description des syphilides, devoir en présenter une description succincte, comme je Tai fait pour la scrofule, avant de parler des scrofulides. Celte étude est nécessaire d'ailleurs pour bien comprendre plusieurs des questions qui se rencontreront à propos des éruptions consécutives à l'infection syphilitique.

Syphilis.

Définition. — La définition de la syphilis, comme celle de toutes les maladies constitutionnelles, est difficile à donner, à cause de la multiplicité des affections qu'elle comprend. Cependant on peut dire que la syphilis est une maladie constitutionnelle, résultant de la présence

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dans l'économie d'un virus particulier, le virus syphilitique, laquelle maladie, se propageant soit par contagion, soit par inoculation, soit par hérédité, débute par une lésion locale, puis se généralise et se caractérise par des accidents spéciaux, variables de forme et de siège, mais se développant successivement d'après des lois ordinaires d'évolution, qui permettent de les rapporter à trois périodes distinctes. Bazin a divisé les accidents de la syphilis en quatre périodes, en admettant une période ultime, spéciale pour les manifestations syphilitiques ayant lieu du côté des viscères. Je crois qu'on peut supprimer cette quatrième période, parce que les manifestations viscérales coïncident ordinairement avec les autres accidents appartenante la troisième, tels que les gommes,, les exostoses, les caries syphilitiques, etc.

Renfermant donc dans trois phases successives lesmanifestations syphilitiques, et admettant les accidents primitifs, les accidents secondaires et les accidents tertiaires, je vais commencer par l'étude abrégée des accidents primitifs.

Accidents primitifs.

Tous les auteurs sont loin d'avoir été d'accord sur les accidents que l'on doit considérer comme appartenant à la première période de la syphilis. Quelques-uns, confondant les mots vénérien et syphilitique, ont regardé comme dépendant de la syphilis tous les accidents qui sont le résultat des actes vénériens; ils ont rapporté ainsi à cette maladie générale des affections qui ne lui appartiennent évidemment pas, puisqu'elles restent toujours des manifestations locales, et qu'elles ne sont jamais suivies d'accidents consécutifs pouvant être rattachés à une infection générale. Aussi, dans l'état actuel de la science, on doit séparer les maladies vénériennes des maladies

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