SYPHILIS; ACCIDENTS PRIMITIFS

ou au visage des ulcérations spécifiques dont la nature pouvait être facilement méconnue; alors le malade ne ■cherche pas à tromper, il se trompe lui-même. Dans <ses cas, moins rares peut-être qu'on ne le pense, le médecin lui-même peut être induit en erreur et croire à l'existence d'une ulcération quelconque non spécifique; et plus lard, lorsque les accidents consécutifs auront paru, le malade interrogé niera de bonne foi l'existence d'un chancre.

Je ferai encore remarquer que les observations prises dans les hôpitaux, où le même sujet est soigné par des médecins différents dans les diverses périodes de sa maladie, ne présentent pas, comme exactitude, toutes les garanties suffisantes ; on doit avoir plus de confiance dans les résultats de la pratique de la ville, dans laquelle le médecin suit souvent pendant plusieurs années la même personne, et est à portée de connaître et d'étudier dans toutes leurs phases les affections qu'elle peut présenter. Invoquant donc mon expérience personnelle, je puis affirmer que jamais en ville, chez les malades que j'ai connus et soignés pendant plusieurs années, je n'ai vu la syphilis succéder à une blennorrhagie simple.

Dans quelques cas, assez rares il est vrai, deux ou trois fois sur cent tout au plus, le malade bien suivi, bien interrogé, n'a eu qu'une blennorrhagie; mais alors n'j a-t-il pas lieu de penser à l'existence d'un chancre larvé du. méat ou du canal de l'urèthre, avec ou sans blennorrhagie. C'est à Hernandez, et surtout à Ricord, que nous devons la connaissance exacte de ces chancres larvés du canal, qui peuvent faire croire que la blennorrhagie est susceptible de donner à elle seule la syphilis. Dans ces cas, il est facile de reconnaître l'existence du chancre, si l'on est appelé à temps. S'il siège au méat, la vue le fera apercevoir; s'il est dans le canal, on peut sentir l'induration qui s'est développée autour de lui, et qui est plus

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limitée, plus nette que le gonflement inflammatoire qui peut se montrer dans la blennorrliagie simple.

Cazenave et quelques auteurs ont regardé les plaques muqueuses comme pouvant être le premier phénomène de la syphilis. C'est une erreur que Ton peut expliquer par la transformation in situ des chancres en plaques muqueuses, transformation qui s'opère quelquefois très rapidement. Les plaques muqueuses ne sont jamais des accidents primitifs, ce sont des accidents souvent précoces, mais toujours secondaires.

Nous voici arrivés, en éliminant la blennorrliagie et les plaques muqueuses, à l'opinion de l'école du Midi que nous avons citée plus haut : le chancre est Vexorde obligé de la syphilis acquise. Mais ici surgit une nouvelle difficulté : le chancre ne présente pas toujours les mêmes caractères, il n'est pas toujours suivi des mêmes accidents, et de là est née cette distinction qui fait admettre deux espèces de chancres : le chancre mou et le chancre induré.

Le chancre mou parait promptement après un contact suspect : il est formé par une ulcération à bords taillés à pic, décollés et déchiquetés, à fond grisâtre recouvert d'une fausse membrane comme diphthéri tique; sa base est molle, ne laisse sentir aucune dureté lorsqu'on la presse entre les doigts, et elle se confond insensiblement avec les tissus environnants. Il est habituellement multiple, il s'étend facilement, et il est sujet au phagédénisme. Il peut survenir plusieurs fois successives sur le même individu, et il est indéfiniment inoculable au sujet qui le porte. L'ulcération dont il s'agit se présente avec delà douleur et avec les autres caractères de l'inflammation; dans son voisinage, les lymphatiques s'engorgent fréquemment, et il survient facilement dans les ganglions les plus proches un engorgement inflammatoire aigu, douloureux, et qui passe souvent à la suppuration.

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SYPHILIS; ACCIDElNTS PRIMITIFS. 989

Le chancre induré ne se développe qu'après une incubation assez longue : il est constitué par une ulcération petite, arrondie ou allongée, à fond rouge et à bords taillés à l'évidoir; au bout de peu de jours, la base devient dure, indolente et nettement circonscrite. 11 est ordinairement unique, et le phagédénisme l'atteint rarement. Il n'est inoculable ni au sujet qui le porte, ni à un individu syphilitique. Il ne détermine habituellement aucune réaction locale, ni chaleur, ni douleur, et sa guérison est relativement rapide; aussi peut-il passer inaperçu. Enfin les ganglions qui l'avoisinenl deviennent ultérieurement le siège d'un engorgement indolent, n'ayant pas de tendance à la suppuration.

En présence de ces deux chancres à caractères si tranchés est née l'opinion de la dualité des virus, émise par Bassereau et adoptée par Ricord, Cler, Diday, Rollet, Fournier, Mauriac, etc. Ces auteurs admettent l'existence de deux maladies distinctes, produites par deux virus différents : le chancre mou ne donnant lieu qu'à une maladie locale, et le chancre induré, seul représentant de la syphilis, faisant supposer une infection générale et devant être considéré comme le seul point de départ de la maladie syphilitique. A côté de cette opinion si nette, nous en avons bien d'autres moins explicites, qui admettent des chancres mous,' des chancres indurés, puis des chancres mixtes qui résulteraient du mélange des deux virus; mais nous ne nous arrêterons pas à ces subtilités, et nous chercherons sans plus tarder à apprécier la doctrine de la dualité des virus.

Si nous avons vu, dans la presque unanimité des cas, le chancre induré être suivi des symptômes de la syphilis confirmée, nous avons, d'un autre côté, observé quelquefois des faits bien positifs de chancres mous qui s'induraient plus tard, et aussi des faits également bien certains de chancres mous restant mous pendant toute

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leur durée, avec tous leurs caractères de multiplicité, d'étendue et de douleur, et étant suivis de syphilis. Y a-t-U là seulement une difficulté de diagnostic? Cela pourrait bien être à la rigueur ; mais, devant ces observations, si nous considérons le chancre induré comme annonçant presque fatalement l'infection, à tel point que Ton peut regarder l'induration comme le premier phénomène de l'infection générale, par contre, je n'oserais pas dire que la syphilis ne viendra pas chez une personne qui ne présentera qu'un chancre mou; je serais surtout très réservé sur le pronostic s'il s'agissait de femmes, car c'est surtout chez elles qu on a observé des phénomènes syphilitiques consécutifs à des ulcérations présentant les caractères, des chancres mous, et sur lesquelles on n'a jamais pu saisir les caractères de l'induration. Donc, jusqu'à présent, dans l'état actuel des choses, tout en accordant que les faits sont le plus souvent en rapport avec la doctrine de la dualité des virus, chose importante à savoir pour la pratique, je ne voudrais pas affirmer que la syphilis ne peut pas se développer après une ulcération présentant les apparences du chancre mou.

Quelques auteurs ont admis que l'accident primitif n'est pas absolument nécessaire et qu'il peut manquer. Cazenave et son école professaient que le virus syphilitique peut être absorbé tout de suite sans donner lieu à aucune lésion locale. Je crois que, dans les cas sur lesquels on a établi celte théorie et dans lesquels on n'a pas constaté de chancre comme accident primitif, on a été trompé par une des causes que nous avons énumérées plus haut en parlant de la blennorrhagie. On doit penser surtout que, dans ces circonstances, il s'agissait d'une ulcération située dans un lieu insolite ; et, sans aller plus loin dans cette discussion, je maintiens qu'on doit se refuser d'une manière absolue à admettre la syphilis d'emblée.

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Accidents secondaires.

Les accidents secondaires sont ceux qui appartiennent à la seconde période de la syphilis. Les auteurs ne sont pas d'accord sur les affections que Ton doit faire rentrer dans ce degré de la maladie, et un certain nombre de médecins n'admettent l'existence d'une syphilis constitutionnelle qu'à l'apparition des plaques muqueuses ou d'une syphilide. La plupart des auteurs modernes, au contraire, considèrent, comme nous l'avons dit, l'induration et la pléiade ganglionnaire voisine du chancre comme des accidents secondaires, comme des manifestations de l'infection de l'économie par le virus syphilitique; et, pour eux, l'incubation entre la première et la seconde période est très courte, puisque l'induration arrive habituellement du septième au douzième jour après la naissance de l'ulcération. Quoique j'admette que ces accidents sont des signes de syphilis confirmée, cependant je ne ferai commencer la seconde période que plus tard, à l'apparition de l'engorgement des ganglions éloignés, des syphilides et des plaques muqueuses, parce qu'il y a le plus souvent, entre ces derniers accidents et les premiers, un temps d'arrêt qui semble permettre cette division clinique.

Les phénomènes que l'on peut rapporter à la seconde période de la syphilis sont assez nombreux; ce sont surtout un état général de malaise et de douleurs qui se montre fréquemment au début de cette période, l'engorgement des ganglions, les éruptions vers la peau et vers les muqueuses, enfin deux accidents qui ne se présentent qu'à la fin de cette période : le testicule et l'iritis syphilitiques. Nous allons donner une description succincte de ces diverses manifestations.

Un des premiers effets de la syphilis sur l'économie est

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la production de la chloro-anémie ; elle est très prononcée chez les femmes et chez les sujets déjà débilités antérieurement : le teint devient jaune, pâle, subictérique ; il y a de l'inappétence; les forces, l'embonpoint diminuent; les malades accusent un malaise général, des fatigues dans les membres ; en même temps, très souvent, ils ressentent des douleurs rhumatoïdes vagues dans les membres et à la tête; ces douleurs augmentent pendant la nuit, et changent fréquemment de siège et d'intensité ; elles diffèrent des douleurs ostéocopes de la troisième période, qui sont fixes et constantes. La céphalée a surtout une grande importance; elle diffère des migraines et de la névralgie ordinaire en ce qu'elle siège des deux côtés de la tête, ou au moins au milieu : c'est une céphalalgie bi temporale, augmentant le soir et pendant la nuit. Ce caractère de siège bilatéral sur la tête est si important, que plusieurs fois il m'a conduit à rechercher et à constater une syphilis que rien ne faisait soupçonner au premier abord, ou à prédire l'apparition prochaine d'une syphilide. Ces douleurs céphaliques sont quelquefois assez intenses pour arracher des pleurs et des cris aux malades, et pour causer de longues insomnies qui augmentent encore la' faiblesse et l'anémie.

A côté de ces douleurs rhumatoïdes, on doit encore signaler d'autres affections nerveuses qui peuvent exister au début de la seconde période : ainsi on a noté des névralgies et des paralysies pouvant occuper divers nerfs et présentant un diagnostic difficile qui ne peut être établi que d'après les antécédents ou d'après le résultat du traitement. Il ne faut pas confondre ces affections nerveuses de la seconde période avec celles de la troisième, lesquelles, beaucoup plus fixes et plus continues, sont dues, soit à une gomme développée sur le trajet du nerf, soit à une exostose produisant la paralysie par compression. Enfin, dans quelques cas, l'étal général est

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plus grave; on constate tous les jours un accès de fièvre jusqu'à l'apparition d'une syphilide, soit même une fièvre continue, comme au début d'une fièvre éruptive.

Ces phénomènes généraux sont cependant loin d'être constants ; très souvent l'individu infecté par le virus syphilitique continue à se bien porter; il n'éprouve aucun trouble général qui puisse annoncer l'apparition des accidents secondaires. Ceux-ci arrivent sans prodromes, et, lorsqu'ils siègent dans un lieu peu apparent, ils peuvent se développer et même se terminer sans que le malade en ait connaissance. Il est arrivé bien souvent à un médecin de constater une roséole ou toute autre éruption légère sur des individus qui ignoraient complètement son existence.

Unedes manifestations les plus fréquentes de la seconde période de la syphilis est l'engorgement des ganglions de la région cervicale postérieure. L'indolence de cette adénopathie est un caractère très important ; elle fait que le malade ne s'en aperçoit pas habituellement et qu'il n'appelle pas sur ce point l'attention du médecin. Cet engorgement manque rarement; on pourrait presque le regarder comme un phénomène caractéristique. En effet, lorsqu'on examine les malades avec soin, il est rare que Ton ne constate pas une affection des ganglions postcervicaux ou mastoïdiens, lesquels présentent trois caractères distincts : ils sont augmentés de volume, leur consistance est molle, ils sont indolents, ou du moins ils ne deviennent douloureux que par une pression assez forte. Il ne faut pas confondre cet engorgement avec celui qui succède aux éruptions du cuir chevelu ou aux plaques muqueuses de la gorge et des lèvres; ce dernier occupe le plus souvent les ganglions carotidiens ou sous-maxillaires ; quant à celui qui coïncide avec les affections du cuir chevelu, il est plus douloureux, il présente un caractère plus inflammatoire, et il a une marche plus rapide

hardt. — Malad. de la peau. 63

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et plus en rapport avec le développement des affections dont il est la suite. Quelques auteurs ne veulent pas admettre l'existence d'un engorgement indépendant, ne relevant que de la syphilis; selon eux, il serait toujours symplomatique et consécutif à une autre lésion, particulièrement à une éruption de cuir chevelu. Cependant l'adénopathie cervicale postérieure arrive souvent plus tôt que les éruptions de la peau et des muqueuses, et elle existe fréquemment seule ; aussi, je ne fais pas difficulté d'admettre que cet engorgement est le plus ordinairement indépendant de toute lésion voisine. Cette adénopathie spéciale peut ne pas se borner à la région cervicale; elle atteint aussi quelquefois d'autres ganglions; on la rencontre surtout dans les ganglions carotidiens, claviculaires, axillaires, et dans le ganglion susépitrochléen. Bazin a signalé l'engorgement des vaisseaux lymphatiques qui se rendent aux ganglions ; mais on le trouve surtout lorsqu'il existe des pustules cutanées, et alors il peut être regardé comme le résultat de l'inflammation cutanée propagée aux vaisseaux lymphatiques.

La syphilis se manifeste fréquemment à la peau, et elle y développe des éruptions auxquelles on a donné le nom de syphilides. On a appelé syphilides précoces celles qui appartiennent à la seconde période; elles ont pour caractères spéciaux d'être superficielles et de ne produire que peu ou point d'ulcérations, d'être généralisées, d'avoir une marche assez rapide et de ne laisser après elles que des maculatures qui disparaissent sans cicatrices. Au contraire, les syphilides tardives, celles qui appartiennent à la troisième période, sont plus profondes, plus ulcératives et plus circonscrites; elles ont une marche plus lente, et elles ne guérissent qu'en laissant des cicatrices ordinairement indélébiles. Nous étudierons plus tard avec détail ces différents caractères.

Les muqueuses sont également le siège fréquent des

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manifestations de la seconde période de la syphilis ; les plaques muqueuses, que l'on a appelées aussi pustules plates, sont quelquefois le premier accident secondaire; cela arrive surtout lorsqu'elles sont formées par la transformation in situ d'un ou de plusieurs chancres. Elles peuvent durer longtemps et même reparaître plusieurs années après le début de la syphilis ; aussi ne rentrentelles pas toujours, à proprement parler, dans les accidents secondaires; je n'insiste pas davantage sur ce point, j'y reviendrai plus tard.

Un accident que l'on rencontre encore dans la seconde période, c'est l'alopécie. Celte manifestation peut manquer complètement ou être peu développée ; dans d'autres circonstances, elle existe à un degré très prononcé et elle peut amener la chute presque complète des cheveux. Le plus habituellement, sous l'influence du traitement, les cheveux repoussent et sont aussi nombreux qu'auparavant. Quelques auteurs ont considéré les éruptions du cuir chevelu comme la cause de l'alopécie. Si, dans certains cas, les ulcérations syphilitiques peuvent produire la destruction des follicules pileux, ce n'est pas une raison pour admettre que les syphilides papuleuses précoces superficielles puissent agir de même. Souvent d'ailleurs l'alopécie existe seule ou précède les éruptions du cuir chevelu ; je ne crois donc pas devoir admettre cette cause locale, et je considère l'alopécie comme étant sous la dépendance de la syphilis elle-même.

A la fin de la seconde période, à un moment que l'on pourrait désigner sous le nom de période intermédiaire, il est encore quelques affections qu'on peut voir se manifester : tels sont certaines éruptions, des plaques muqueuses, l'iritis et le testicule syphilitiques, L'iritis syphilitique ne présente aucun caractère particulier qui puisse la distinguer de l'iritis simple à marehe chronique. Quelques oculistes ont voulu voir un signe spécial dans la

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forme de la pupille ; mais cette déformation de la pupille, •agrandie en haut et en dedans, n'existe pas toujours dans Tiritis syphilitique, et on peut la rencontrer dans l'iritis «impie. Le testicule syphilitique, que Ton a encore appelé testicule vénérien et qu'il ne faut pas confondre avec l'orchite, ni avec les gommes du testicule, est un engorgement qui semble formé par l'hypertrophie du tissu fibreux; l'affection peut n'occuper que l'épididyme •ou que le testicule, mais le plus souvent elle les envahit tous les deux, et l'épididyme paraît être enveloppé par le testicule ; enûn il y a habituellement en même temps une hydrocèle plus ou moins développée de la tunique vaginale.

Accidents tertiaires.

Après les manifestations de la seconde période de la syphilis, soit seule, soit suivie de cette période intermédiaire dont nous venons de parler, il y a ordinairement un nouvel arrêt de la maladie, arrêt d'une durée très «variable, après lequel peuvent apparaître de nouveaux accidents. Ces phénomènes syphilitiques tertiaires ne •sont pas constants , on doit savoir qu'ils manquent assez souvent, et il y a un grand nombre de personnes qui ont eu la syphilis à la seconde période et qui n'ont jamais présenté d'accidents tertiaires, alors même que leur vie s'est prolongée jusqu'à une époque très éloignée du début 4e la maladie.

Les affections qui se développent sous l'influence de la syphilis pendant la troisième période, peuvent avoir pour siège la peau, les muqueuses, les os, le périoste, les «muscles, les artères, les viscères, enfin tous les tissus de l'économie. Je range dans la troisième période les affections viscérales, et, comme je l'ai déjà dit, je refuse d'en faire une quatrième période, comme Bazin, parce qu'elles

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n'ont pas une époque d'apparition assez distincte, et parce qu'elles existent le plus souvent en même tempsqu'une exostose, qu'une tumeur gommeuse ou que tout autre accident tertiaire.

Les manifestations tertiaires de la syphilis du côté delà peau sont des éruptions profondes, circonscrites, produisant des ulcérations lentes à guérir, et laissant après elles des cicatrices le plus souvent indélébiles et quelquefois des difformités.

Les muqueuses peuvent aussi être atteintes d'ulcérations profondes, lesquelles, par leur marche envahissante, peuvent détruire tous les tissus jusqu'aux os et même atteindre le tissu osseux : ainsi, le voile du palais, lescordes vocales, Pépiglotte, peuvent être complètement détruits par ulcération et causer une dysphagie plus ou moins grave ainsi que des altérations de la voix.

La syphilis tertiaire peut attaquer les os de plusieurs manières : la maladie a pu débuter par la peau, par une syphilis ulcéreuse perforante, ou par l'ulcération d'une muqueuse et s'étendre de là jusqu'aux os, ou bien le tissuosseux a été malade primitivement. Quel que soit le point de départ, on voit la carie à la face détruire le vomer, les cornets et la voûte palatine, faire communiquer la bouche avec les fosses nasales, ou amener l'affaissemen* de la racine du nez ; au larynx, elle détruit les cartilages,, produit l'aphonie et quelquefois cause la mort par asphyxie. Les os peuvent présenter des exostoses et descaries, qui sont accompagnées habituellement de douleurs ostéocopes intolérables, se faisant sentir surtout pendant la nuit. Lorsque ce développement morbide du tissu osseux siège sur le crâne, il peut en résulter des accidents graves de compression sur le cerveau.

Des tumeurs gommeuses peuvent se développer dans les tendons, dans les muscles, dans la peau, dans le tissucellulaire ; on les rencontre encore dans la langue, dans.

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le testicule, dans les poumons, dans le foie et dans les centres nerveux.

La syphilis tertiaire peut produire des altérations diverses du côté du système nerveux; des névralgies, des paralysies locales ou générales, des convulsions et même des troubles intellectuels peuvent se développer sous son influence. Quelquefois, à l'autopsie, on ne constate aucune lésion morbide pour expliquer les symptômes observés ; cependant l'absence de lésion est surtout fréquente dans les accidents nerveux qui arrivent pendant la seconde période. Ceux de la troisième période sont, au contraire, le plus souvent accompagnés d'altérations diverses, telles que des tumeurs gommeuses développées dans les membranes du cerveau ou de la moelle, des exostoses comprimant l'encéphale ou les nerfs, ou des transformations diverses des nerfs eux-mêmes ou de leur uévrilème. Les organes des sens peuvent aussi être atta- 4jués : ainsi, la vue peut être perdue complètement ou en partie, soit par une lésion du nerf optique altéré ou «comprimé, soit par un exsudât sur la rétine ou la choroïde, soit par une opacité du cristallin ou une fausse •cataracte suite d'une iritis. Le sens de l'ouïe est quelquefois aboli par une altération du nerf auditif, ou par une <;arie du rocher qui envahit l'oreille moyenne ou l'oreille interne.

Enfin les manifestations tertiaires de la syphilis attaquent aussi les viscères. Dans l'axe cérébro-spinal, elles produisent, comme nous l'avons dit plus haut, la paralysie générale, l'aliénation mentale, l'ataxie locomotrice, •des accès épileptiformes, etc., avec ou sans altérations anatomiques; dans le foie, il y a une transformation jaunâtre, avec hypertrophie du tissu fibreux, comme dans la cirrhose ; dans les reins, des altérations de néphrite albumineuse ou même la dégénérescence amyloïde.

Pendant la première période de la syphilis, la santé

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générale n'éprouve aucune atteinte, la lésion étant toute locale. Avant la seconde période et pendant les accidents secondaires, ainsi que nous l'avons déjà dit, le malade peut ne présenter aucun trouble général sérieux ; quelquefois il éprouve les symptômes que nous avons déjà décrits : des douleurs diverses, de la fatigue, du malaise et même de la fièvre; on peut voir également se développer tous les symptômes de la chloro-anémie. Mais les troubles généraux graves n'arrivent guère que pendant la troisième période ; dans ces circonstances heureusement assez rares, la figure s'altère, la peau prend une teinte grisâtre; il y a de l'inappétence, les digestions sont pénibles, la faiblesse musculaire survient, et l'amaigrissement fait de rapides progrès; bientôt les fonctions digestives sont troublées, il y a des vomissements et de la diarrhée ; enfin il se manifeste une altération profonde de la nutrition, qu'on a désignée sous le nom de cachexie syphilitique, état très grave, car alors les médicaments spécifiques n'étant plus supportés, on est réduit le plus souvent à combattre seulement les symptômes et à laisser la maladie continuer sa marche fatale.

Toutefois cette terminaison malheureuse est assez rare, et, le plus habituellement, on voit les malades atteints d'accidents tertiaires, même assez graves, conserver une bonne santé générale et éprouver rapidement les heureux effets du traitement spécifique.

Durée. — En faisant la description rapide des divers accidents qui se développent sous l'influence de la syphilis, nous n'avons pas parlé de la durée des différentes périodes, ni de celle des intervalles qui les séparent; nous allons nous y arrêter un moment. Pour le chancre, sa durée moyenne est de quinze jours à six semaines; après sa cicatrisation, l'induration peut persister pendant un ou deux mois, lorsqu'elle a existé, car nous avons vu qu'elle pouvait manquer. Le chancre dure quelquefois

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plus longtemps encore ; il peut se prolonger pendant plusieurs mois. Dans quelques cas, après être resté un certain temps stationnaire, il se cicatrise spontanément au moment de l'apparition des accidents secondaires. Le chancre phagédénique persiste et s'étend pendant un temps beaucoup plus long, quelquefois pendant plusieurs années; mais alors il s'agit ordinairement d'un chancre simple, non infectant, et qui ne s'accompagne pas des symptômes constitutionnels de la syphilis.-.

La durée de l'incubation de la seconde période est variable ; Ricord lui donne de six semaines à six mois, et il ajoute que tout individu qui, n'ayant pris aucun traitement, adépassé ce dernier terme sans éprouver aucun accident, peut être considéré comme n'ayant pas la syphilis. Je crois que ce délai est trop court ; en effet, j'ai vu des individus atteints d'accidents secondaires trois semaines après l'apparition du chancre, et d'autres, au contraire, ne les présenter qu'après être restés huit, dix et même douze mois avant d'avoir aucune autre manifestation. On ne doit donc pas poser la loi, qu'un individu n'aura pas la syphilis, s'il n'a éprouvé aucun symptôme pendant six mois ; il faut attendre plus longtemps avant de le déclarer indemne.

La durée de la seconde période varie entre plusieurs mois et plusieurs années. En effet, on voit des individus être atteints d'accidents secondaires pendant deux ou trois mois et ne plus en présenter jamais ; d'autres, au contraire, offrent des symptômes successifs pendant plusieurs années. Quelques malades passent rapidement aux accidents tertiaires, tandis que le plus grand nombre sont atteints de manifestations secondaires pendant un ou deux ans, et ont une nouvelle incubation avant que les accidents tertiaires apparaissent.

Cet intervalle entre la seconde et la troisième période est habituellement assez long; sa durée est trèsvaria-

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ble : le plus ordinairement il s'écoule deux, trois, six, dix, vingt et même trente ans avant que les symptômes de la troisième période se développent; mais d'autres fois aussi, particulièrement dans la variété grave de syphilis que Ton a appelée syphilis maligne, il existe à peine un intervalle entre la seconde et la troisième période, et les accidents appartenant à Tune et à l'autre se succèdent rapidement. N'oublions pas de répéter, d'ailleurs, que la troisième période ne doit pas arriver nécessairement, et que, pour un assez grand nombre d'individus, la syphilis se termine après la disparition: des accidents secondaires.

La durée de la troisième période ne peut être fixée ; on voit des individus ne présenter qu'un seul accident tertiaire et ne plus en avoir pendant tout le reste de leur existence, tandis que d'autres sont atteints de plusieurs manifestations à une, deux, cinq, dix, vingt et trente années d'intervalle. Aussi il est impossible d'affirmer qu'un individu qui a eu un symptôme quelconque de syphilis confirmée, ne présentera pas plus tard, à une époque indéterminée, un nouvel accident; en un mot, on ne peut jamais avoir la certitude complète d'une guérison définitive.

Marche, terminaisons. — La marche de la syphilis est le plus habituellement régulière, et le malade parcourt successivement les diverses périodes en présentant un ou plusieurs accidents de chacune d'elles. Un assez grand nombre de malades cependant ne passent pas par toutes les périodes : plusieurs, comme nous l'avons dit, ne présentent jamais d'accidents tertiaires. Mais est-il possible d'observer les accidents de la troisième période sans qu'ils aient été précédés de quelques symptômes secondaires? Cette question est assez difficile à résoudre : évidemment on trouve des accidents tertiaires chez des individus qui affirment n'avoir eu ni éruption cutanée

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ni affection des muqueuses, ni adénopathie ; mais ces manifestations qui sont souvent légères, presque toujours indolentes, ont pu exister et ont pu passer inaperçues.

La syphilis peut-elle se terminer par la guérison? Cette terminaison, niée pendant longtemps, doit être admise aujourd'hui devant les faits de réinfection syphilitique dont nous allons bientôt parler; mais, si la guérison est possible, on ne peut jamais affirmer qu'elle existe, car, comme je l'ai déjà dit, il y a des individus syphilitiques, qui paraissent complètement guéris et qui sont atteints de nouveaux accidents tertiaires après quinze, vingt, trente ans de santé parfaite. Quand un individu a été atteint d'une affection appartenant i la troisième période, on ne peut être certain que tout est terminé, et qu'un nouveau symptôme de ce degré ne viendra pas encore se manifester, soit dans la peau, soit dans le tissu osseux, soit dans les viscères.

La syphilis peut se terminer par la mort. Il est rare qu'elle ait lieu pendant la seconde période ; mais dans la troisième, elle peut être causée, soit par l'abondance de la suppuration, soit par la cachexie syphilitique, soit par une affection viscérale.

La syphilis peut-elle récidiver? Pendant longtemps on a nié aux individus syphilitiques la possibilité de contracter de nouveau la syphilis. Ricord a dit que l'on ne guérissait pas la syphilis, et que, par conséquent, un individu syphilitique, ne pouvant être atteint en même temps de la même maladie, ne pouvait l'avoir deux fois. Cette opinion était basée sur ce fait, qu'il n'y avait aucune observation bien authentique d'un individu qui, après avoir eu des accidents secondaires ou tertiaires, aurait contracté de nouveau un chancre infectant suivi de nouveaux accidents constitutionnels; mais des faits nombreux de récidive de la syphilis ont été observés, et l'on est

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obligé aujourd'hui d'admettre la possibilité d'une seconde infection. M. Diday (1) a publié un mémoire sur la réinfection syphilitique, qui renferme 30 observations : il y en ail dans lesquelles tes malades, après avoir eu un chancre et des accidents secondaires ou tertiaires, ont eu postérieurement un nouveau chancre infectant suivi de nouveaux accidents secondaires. J'ai vu, dans mon service à l'hôpital Saint-Louis, en 1863, un fait intéressant : un malade que j'avais traité, quatre ans auparavant, pour des accidents tertiaires, est venu réclamer mes soins pour de nouveaux accidents secondaires succédant à un chancre qu'il avait contracté pendant qu'il était en traitement. Cette observation est remarquable, parce qu'elle prouve la possibilité de contracter un chancre infectant pendant le traitement des accidents tertiaires, et à cause de la lenteur de l'intervalle qui a existé entre l'accident primitif et les accidents secondaires. Tous ces faits prouvent donc que la syphilis peut quelquefois, mais rarement, se contracter une seconde fois, et qu'il ne faut plus regarder comme impossible une nouvelle infection syphilitique. Ils prouveraient encore que la syphilis peut guérir ; que le poison spécifique peut, comme tous les autres virus, être éliminé de l'économie qu'il a contaminée, laquelle alors redevient apte à la contracter de nouveau. Ajoutons cependant que, dans ces cas de récidive, la seconde infection parait moins grave que la première.

Syphilisation. — C'est en se fondant sur l'opinion qu'on ne peut pas être atteint par la syphilis, lorsqu'on l'a eue une première fois, qu'on a fondé la doctrine de la syphilisation. En inoculant la syphilis, et sous l'influence d'inoculations souvent répétées, on a prétendu que celte maladie suivait une marche plus rapide, plus bénigne, et que le malade, guéri bien plus promptement et plus cora-

(I) Diday, Archives générales de médecine (juillet et août 1862).

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plètement, ne pouvait plus, par cela même qu'il était syphilisé, être infecté de nouveau. De là, on a établi la syphilisation préventive, abandonnée aujourd'hui par son auteur, et la syphilisation curalive, qui serait appliquée à la guérison radicale de la syphilis et de ses accidents divers. Je ne veux pas discuter à fond cette méthode thérapeutique, laquelle a été adoptée pendant plusieurs années à Christiania comme traitement habituel de la syphilis. Boëck (1), dont l'autorité était grande en matière de syphilis et de maladies cutanées, a publié des documents nombreux qui semblent prouver l'innocuité et l'avantage delà syphilisation ; à Paris, A uzi as-Tu renne a dit également 1 avoir souvent employée avec succès (2), et il a avancé que les accidents qui ont été signalés de son emploi dépendaient de la manière défectueuse dont elle avait été appliquée. Pour ma part, en face des accidents graves que j'ai observés une fois chez un individu syphilisé el qui avait le corps littéralement couvert d'ulcères profonds et rebelles, je pense qu'il faut s'abstenir d'un moyen aussi incertain et aussi dangereux dans une maladie qui cède ordinairement à une thérapeutique plus simple, plus sûre et dont les conséquences sont bien moins graves. Cette méthode de traitement est d'ailleurs aujourd'hui complètement abandonnée.

Étiologie. — j'ai dit que la syphilis était une maladie constitutionnelle, qui pouvait être introduite dans l'économie de trois manières : par contagion, par inoculation et par hérédité. Comme l'inoculation n'est qu'une contagion artificielle, je n'y insisterai pas, et je ne m'occuperai que de la contagion et de l'hérédité, comme causes de l'infection syphilitique.

(1) W. Bœckfde Christiania), Die syphilisation bei Kindern Christiania, 1856. — De la syphilisation appliquée aux enfants. Paris, 1857.

(2) Auzias-Turenne, De la syphilisation ou vaccination syphilitique (Archives générales de médecine, juin 1851 et suiv., et Bulletin de l'Acad de médecine, t. XVII).

i° Contagion. — La contagion s'opère ordinairement par le contact d'une muqueuse ou de la peau avec une partie atteinte d'une affection syphilitique. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la question de savoir si la dénudation du derme est nécessaire pour permettre la contagion : les uns croient qu'elle est indispensable pour la peau, mais qu'elle ne Test pas pour les muqueuses ; Cullerier croyait qu'elle Tétait également pour les muqueuses ; il admettait qu'une femme non syphilitique peut recevoir, sur sa muqueuse vaginale intacte, du virus syphilitique, le conserver et le transmettre à un autre individu qui en sera infecté, s'il présente des conditions favorables d'absorption, tandis qu'elle-même reste saine et sauve ; et il appuyait son opinion sur les expériences qu'il avait faites à l'hôpital de Lourcine, où il déposait du pus syphilitique sur la muqueuse des femmes, et le laissait quelque temps sans les infecter. Malgré ces faits, on ne peut pas être persuadé qu'il soit toujours nécessaire que la peau ou les membranes muqueuses soient excoriées pour permettre au virus de s'introduire dans l'économie.

Le coït n'est pas le seul acte dans lequel on puisse contracter la syphilis; il est établi d'abord que des médecins et des sages-femmes, ayant une écorchure au doigt, ont eu un chancre après avoir touché une femme contaminée ; d'autres fois, et nous en avons vu des exemples, la maladie a eu pour point de départ le dépôt d'un peu de pus virulent sur l'angle de l'œil, sur le nez ou sur la bouche, par le moyen d'un doigt qui en était imprégné. J'ai vu, il y a quelques années, un médecin infecté pour avoir reçu dans l'angle interne d'un œil, du pus provenant d'une plaque muqueuse ulcérée de l'isthme du gosier et lancé en avant par la toux au moment de l'examen de la gorge.

On doit savoir que tous les points du corps peuvent être le siège d'un chancre, porte d'entrée de la syphilis ;

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aussi faut-il examiner avec soin toutes les ulcérations placées dans les endroits les plus insolites pour ne pas les confondre avec des ulcérations simples. C'est faute d'avoir constaté ce siège insolite du chancre, qu'on a commis de nombreuses erreurs, relativement à l'accident primitif méconnu ou nié obstinément.

Quels sont les accidents qui peuvent transmettre la syphilis par le contact?

Pour les uns, en très petit nombre aujourd'hui, toutes les maladies vénériennes, blennorrhagie, chancre, plaques muqueuses, peuvent transmettre la syphilis, et le résultat .ultérieur du contact dépend de l'individu qui subit la contagion. Ainsi, un homme atteint d'une blennorrhagie, et qui aurait des rapports avec trois femmes, pourrait donner une blennorrhagie à la première, un chancre à la seconde, des plaques muqueuses à la troisième ; une femme portant un chancre pourrait donner au premier homme un chancre mou, au second un chancre induré, au troisième une blennorrhagie, au quatrième la syphilis d'emblée, etc. Dans cette doctrine, on admet entre tous les accidents vénériens une parité qui ne peut se soutenir devant des faits bien observés. Aussi, dans l'état actuel de la science, la plupart des auteurs rejettent la blennorrhagie simple, sans chancre uréthral, en dehors des affections qui peuvent donner la syphilis ; de même que plus haut nous n'avons pas admis que la blennorrhagie simple puisse être l'accident primitif de l'infection syphilitique, de même nous refusons à cette affection le pouvoir de communiquer, par le contact, la maladie à une autre personne.

Nous avons admis qu'il y avait deux espèces de chancres, le chancremou et le chancre induré, mais que, tandis que la vérole était la règle après le chancre induré, elle était l'exception après le chancre mou. Maintenant, tous deux peuvent-ils transmettre la syphilispar contagion? Ri-

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cord et son école, qui admettent deux virus bien distincts, le virus chancreux et le virus syphilitique, veulent que toujours la source de la syphilis soit un chancre induré, et que le chancre mou ne donne jamais lieu qu'à un chancre mou non suivi d'accidents constitutionnels. Cela est vrai dans la presque unanimité des cas, mais il faut se rappeler que le chancre infectant peut avoir l'apparence du chancre mou, qu'on a admis l'existence de chancres mixtes infectants et que par conséquent on peut voir la syphilis provenir d'un chancre ayant, peut-être à tort, toutes les apparences d'un chancre simple.

La faculté contagieuse du chancre serait, selon Hunier (1) et Ricord, plus prononcée à son début; ces auteurs n'admettent la contagion que dans les périodes de , progrès et d'état, et non dans celle de réparation ; ils affirment que, dans cette dernière période, le danger de communiquer la syphilis n'existe plus. Auzias-Turenne, au contraire, professait que le chancre est contagieux pendant toute sa durée, même alors que l'ulcération a fait place à une simple induration. Je crois que cette dernière proposition est assez fondée : en effet, avec un chancre ulcéré, et à la période de progrès ou à celle d'état, par des raisons inutiles à détailler, le malade est peu porté au coït ; à la période de réparation au contraire, la douleur est calmée, l'ulcération est cicatrisée, et le malade est d'autant plus disposé aux rapports sexuels qu'il en a été privé plus longtemps. Si l'on admettait l'opinion de Ricord, et si les rapports vénériens n'étaient dangereux qu'aux deux premières périodes du chancre, il y aurait beaucoup moins d'individus contaminés.

Mais le chancre est-il la seule source de la syphilis ? Ricord et quelques-uns de ses élèves ont longtemps con-

(1) Hunter, Traité de la maladie vénérienne, trad. par Richelot, avec notes de Ricord. Paris, 1845.

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sidéré le chancre comme pouvant seul donner la syphilis; de nombreux faits sont venus ébranler cette doctrine, et Ricord lui-même a fini par admettre que, dans certains cas, la syphilis pouvait provenir de la contagion des accidents secondaires. Des expériences ont été entreprises par Vidal, Waller (de Prague) (1), William Wallace, Rinecker, Gazenave et Langlebert, pour prouver la faculté contagieuse des plaques muqueuses et des ulcérations secondaires; Gibert a fait avec succès plusieurs inoculations au moyen du liquide provenant d'accidents secondaires, et Rollet a réuni un assez grand nombre d'exemples semblables dans son Traité sur la syphilis. Du reste, ces expériences étaient superflues ; les faits cliniques pouvaient éclairer la question, et la contagion des plaques muqueuses était, pour bien des praticiens, un fait incontestable. La propagation de la maladie de la bouche de l'enfant au mamelon de sa nourrice était un exemple trop souvent répété pour qu'on ne dût pas l'admettre; et chez les adultes, on avait cité plusieurs faits dans lesquels la contagion semblait bien avoir eu lieu au moyen du contact avec des plaques muqueuses. Pour ma part, dans deux cas que j'ai bien observés et suivis, j'ai vu un enfant ayant des plaques muqueuses à l'anus, donner un chancre sur l'avant-bras de la personne qui le portait, laquelle a présenté ensuite des accidents de syphilis confirmée. Tous ces faits obligent à conclure que l'on doit absolument croire à la contagion par les plaques muqueuses ; parmi les autres accidents secondaires, on peut admettre la contagion par les syphilides humides, mais elle est encore un sujet de doute par les syphilides sèches.

Quant à la contagion par les accidents tertiaires, jusqu'à présent il n'y a dans la science aucun fait authen-

(1) Waller, Prager Vierteljahrschiift fZr praktitche Heilkunde, 1851.

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