SYPHILIDE TUBERCULEUSE EN GROUPES
rarement, sur les membres supérieurs à l'attache inférieure du deltoïde et à l'épaule, sur les membres inférieurs à la partie interne des cuisses, et plus rarement sur le tronc.
Les tubercules, d'abord d'un rouge assez vif, prennent promptement la coloration cuivrée spécifique, laquelle devient de plus en plus tranchée. Leur surface luisante et unie se recouvre à la fin d'une légère exfoliation épi dermique. Puis les tumeurs s'affaissent, et l'on ne voit bientôt plus qu'une tache avec la coloration spécifique ; lorsque cette tache a disparu, il reste une cicatrice déprimée, souvent indélébile, quoiqu'il n'y ait pas eu d'ulcération. Dans certains cas, le centre des tubercules se ramollit, et il survient des ulcérations assez profondes, recouvertes de croûtes présentant la coloration verdâtre caractéristique. Lorsque ces ulcérations sont guéries, elles laissent après elles une cicatrice déprimée, brunâtre, qui devient blanche plus lard.
La marche de cette syphilide est assez lente, et la durée en est toujours assez longue. Souvent la maladie est prolongée longtemps par l'apparition de nouveaux groupes de tubercules se développant au moment où les premiers s'affaissent.
Diagnostic. — Le diagnostic de la syphilide tuberculeuse en groupes est facile; le siège et la forme de l'éruption, la teinte cuivrée, l'absence de phénomènes locaux inflammatoires, suffisent presque toujours pour la faire reconnaître. La scrofulide tuberculeuse peut cependant être facilement confondue avec la syphilide tuberculeuse; on distinguera ces deux éruptions à l'aide des caractères suivants : le tubercule scrofuleux est moins dur, demitransparent, plus violacé, et il est accompagné du gonflement du tissu cellulaire sous-cutané; les cicatrices sont plissées, irrégulières, souvent saillantes, tandis que celles du tubercule syphilitique sont circulaires, blanchâtres et
Digiti
zedby G00gle
assez lisses. Il est cependant des cas douteux, dans lesquels les caractères objectifs ne présentant pas des signes diagnostiques suffisants, on est obligé alors de s'aider des phénomènes antérieurs et concomitants, et même du résultat du traitement.
Pronostic. — La syphilide tuberculeuse en groupes est plus grave que toutes celles que nous avons déjà décrites, elle appartient à un âge plus avancé de la syphilis; c'est souvent un accident tertiaire; elle a une durée longue, et elle laisse habituellement des cicatrices indélébiles.
§ 3. — Syph ilides tardives.
Les syphilides tardives apparaissent rarement dans les deux premières années qui suivent l'infection, et elles peuvent arriver cinq, dix, vingt ans après l'accident primitif; dans la syphilis maligne, cependant, on peut les observer hâtivement, à la période secondaire. Leur apparition n'est précédée habituellement d'aucun phénomène prodromique, et la lésion élémentaire a ordinairement une durée assez courte pour qu'on puisse rarement la constater ; lorsque le malade vient consulter le médecin, on trouve ordinairement une ou plusieurs croûtes verdâtres, épaisses, inégales, recouvrant une ulcération assez profonde, laquelle présente tous les caractères des ulcères syphilitiques. Le siège et le nombre des croûtes varient avec la variété des syphilides; dans les unes, on trouve une seule croûte très épaisse, siégeant au nez ou aux lèvres; dans d'autres, il y a plusieurs croûtes situées en différents endroits du corps.
La marche des syphilides tardives est ordinairement très lente; si l'on voit quelquefois des ulcérations se cicatriser promptement sous l'influence d'un traitement convenable, d'autres fois la durée est de plusieurs années, la
Digiti
zedby G00gle
SYPHILIDE PUSTULO-CRUSTACÊE. 1079
maladie se propageant soil par des poussées successives, soit par une marche extensive dans la même région, soit en restant stationnaire. La guérison est plus rapide et le traitement plus efficace dans la variété pustulo-crustacée que dans la variété ulcéreuse, qui résiste souvent aux médicaments et qui récidive facilement. Les syphilides tardives laissent toujours après elles des cicatrices très apparentes et quelquefois de véritables difformités.
Ces syphilides arrivent en même temps que les phénomènes tertiaires, tels que les exostoses, les nécroses, les gommes des muqueuses et des viscères et les ulcérations profondes de la bouche, de la gorge et du larynx.
J'admets deux formes de syphilides tardives : 4° la syphilide pustulo-crélacée, caractérisée par des croûtes épaisses et inégales; et 2° la syphilide ulcéreuse, caractérisée par des ulcérations tendant à s'accroître soit en superficie, soit en profondeur.
1° Syphilide pustulo-crustacée.
La syphilide pustulo-crustacée a pour principal caractère l'existence d'une croûte recouvrant une ulcération ordinairement peu profonde. Cet accident tertiaire de la syphilis peut se développer de plusieurs manières : l'éruption débute soit par une pustule d'ecthyma profond, soit par plusieurs petites pustules semblables à celles de l'impétigo, soit par des pustules huileuses contenant un mélange de sang, de pus et de sérosité. Toutes ces vésicopustules se rompent vite et donnent promptement naissance à une croûte plus ou moins épaisse, sous laquelle se forme une ulcération assez étendue. Comme souvent l'élément primitif a une durée tellement courte qu'on ne peut le constater, j'ai réuni toutes ces éruptions sous le nom générique de pustulo-crustacées ; quelques caractères cependant permettent quelquefois de recon-
Digiti
zedby G00gle
naître à quelle lésion primitive ont succédé les croûtes et les ulcérations. C'est ainsi que, lorsque la syphilide pustulo-crustacée succède à des pustules d'ecthyma, on peut souvent constater la base plus ou moins épaisse, engorgée, comme furoncuieuse, qui entoure la croûte. Lorsqu'elle débute par un groupe de petites pustules confluent es, on voit apparaître d'abord une tache rouge, sur laquelle se développent des pustules qui se rompent rapidement et donnent naissance à une croûte épaisse et verdâtre. Souvent aussi on voit l'éruption commencer par une pustule assez large, peu élevée au-dessus de la peau, un peu ridée à sa surface, et contenant un liquide brun, mélange de pus et de sang; Tépiderme se rompt promptement, et il se forme une croûte épaisse, inégale, verdâtre, dure, en forme de coquillage ; c'est là le rupia des auteurs, lequel n'est véritablement qu'une éruption ecthymateuse survenant chez un individu débilité et cachectique.
Quel qu'ait été le début de la syphilide pustulo-crustacée, à un moment donné, on constate sur le malade une ou plusieurs croûtes siégeant le plus souvent à la tête ou aux membres inférieurs ; ces croûtes sont épaisses, adhérentes, sèches, d'un noir verdâtre caractéristique. Elles présentent, d'ailleurs, quelques différences selon la forme initiale : ainsi, dans la forme ecthymateuse, la croûte est bombée au centre, et ses bords sont enchâssés dans la peau environnante, qui est épaissie, saillante et cuivrée. Dans la forme impétigineuse, les croûtes sont moins saillantes, inégales, granuleuses, fendillées, dé* bordant la surface ulcérée. Dans le rupia, les croûtes sont noirâtres, saillantes, coniques, stratifiées comme des écailles d'huîtres, et entourées par l'auréole cuivrée; souvent, autour de la croûte, l'épiderme se soulève, il s'y accumule une nouvelle quantité de sérosité puro-sanguinolente, laquelle se dessèche et augmente
Digiti
zedby G00gle
SYPHILIDE PUSTULO-CRUSTACÉE. 1081
en étendue la croûte déjà formée et plus épaisse au centre.
Les croûtes dont nous venons de parler sont très adhérentes; mais, lorsqu'elles sont enlevées fortuitement, on trouve au-dessous d'elles des ulcérations plus ou moins profondes, dont retendue dépasse rarement celle d'une pièce de cinq francs; leurs bords sont taillés à pic, épais, quelquefois renversés en dehors; leur fond est inégal, granuleux, quelquefois fongueux, formé par des bourgeons charnus, tantôt rouges, tantôt grisâtres, et souvent recouverts d'une fausse membrane semblable à celle qu'on retrouve dans les ulcères syphilitiques. La suppuration est sanieuse, sanguinolente, très plastique ; si on ne l'enlève pas par des lotions ou des applications renouvelées, elle ne tarde pas à se concréter pour former une nouvelle croûte, qui se présente avec les caractères de coloration et de disposition déjà signalés.
Lorsque la maladie est près de se terminer, on voit les croûtes devenir de plus en plus sèches, elles s'affaissent, se contractent sur elles-mêmes, l'auréole qui les entoure prend une teinte moins rouge et quelquefois se recouvre d'une exfoliation lamelleuse. L'adhérence des croûtes à la peau diminue; elles vacillent, puis tombent et laissent à nu une surface rouge violacé, inégale, sur laquelle se forme une cicatrice arrondie et déprimée, cuivrée d'abord et plus tard d'un blanc mat.
Les ulcérations sont, le plus souvent, en petit nombre; on en trouve ordinairement cinq ou six disséminées; quelquefois on n'en rencontre qu'une ou deux, et plus rarement elles existent en grand nombre ; dans ce dernier cas, l'éruption a commencé par des pustules pseudo-bulleuses développées sur un sujet atteint de cachexie. Le siège des ulcérations varie habituellement selon la lésion primitive ; ainsi, elles siègent surtout aux membres inférieurs dans la forme ecthymateuse ; et dans
Digiti
zedby G00gle
la forme impétigineuse, elles occupent de préférence le visage, le cuir chevelu, le cou et la poitrine.
La marche de lasyphilide pustulo-cruslacée est essentiellement chronique ; sa durée est en rapport avec l'état général du malade ; chez les sujets cachectiques, l'éruption se prolonge souvent pendant des années; dans tous les cas, la maladie est d'ailleurs entretenue par des poussées successives, qui se renouvellent quelquefois à des intervalles assez longs pour qu'on ait pu croire à une guérison démentie plus tard par une récidive.
Diagnostic. — La forme ecthymaleuse pourrait être confondue avec l'ecthyma cachectique simple, mais cette dernière maladie se rencontre surtout chez les enfants et chez les vieillards; elle siège presque exclusivement aux membres inférieurs, les pustules sont plus petites, plus nombreuses, plus rapprochées, l'auréole est plus violacée, et les ulcérations sont plus superficielles.
C'est surtout la scrofulide pustuleuse qui pourrait être confondue avec la syphilide pustulo-crustacée; en effet, dans les deux affections, on trouve une surface circonscrite présentant des pustules agminées, donnant naissance plus tard à une ulcération recouverte d'une croûte épaisse. Mais on doit savoir que la croûte de la scrofulide est noire, grise ou blanche, et non d'une teinte verdâtre comme dans la syphilide ; les ulcérations scrofuleuses ont des bords déchiquetés, décollés et non taillés à pic, et leur fond n'a pas la pseudo-membrane grisâtre spéciale à la syphilis ; enfin, les cicatrices, au lieu d'être déprimées et d'un blanc mat, sont saillantes, irrégulières, rouge violacé d'abord et rosées plus tard. Pour établir le diagnostic dans les cas douteux, on aura recours aux antécédents du malade, aux phénomènes concomitants, et, si cela ne suffit pas, au résultat du traitement.
Pronostic. — La syphilide pustulo-crustacée présente
Digiti
zedby G00gle
SYPHILIDE ULCÉREUSE, 1083
une certaine gravité; elle laisse des cicatrices indélébiles, qui sont surtout fâcheuses lorsqu'elles siègent à la figure ; elle dénoie une infection profonde et invétérée qu'il est difficile de combattre entièrement ; le pronostic est surtout fâcheux dans l'ecthyma rupiforme, qui s'accompagne souvent des phénomènes de la cachexie syphilitique, étal dont nous avons déjà indiqué la gravité, tant à cause de l'altération profonde de la nutrition, que par l'impossibilité où l'on se trouve de continuer assez longtemps la médication spécifique.
2° Syphilide ulcéreuse.
Sous le nom de syphilide ulcéreuse, je réunis les syphilides caractérisées surtout par une ulcération profonde avec tendance à l'extension, quelle qu'ait été d'ailleurs la lésion élémentaire. En effet, souvent les lésions anatomiques primitives, que ce soient des pustules ou des tubercules, ont une marche très rapide, et les malades ne viennent consulter que lorsque la maladie consiste en une ulcération plus ou moins grave ; et comme alors l'aspect, la forme et la marche de la maladie sont les mêmes, quelle qu'ait été la lésion élémentaire, on doit surtout faire attention à l'ulcération, car c'est elle qui forme le caractère dominant de ces affections cutanées.
La syphilide ulcéreuse présente à étudier deux variétés relatives à l'extension de la maladie, laquelle a lieu soit en superficie, soit en profondeur ; dans le premier cas, c'est la syphilide ulcéreuse serpigineuse ; dans le second, c'est la syphilide ulcéreuse perforante. J'ajoute que, dans ces deux variétés, la lésion anatomique n'est autre qu'une gomme, ainsi que l'ont démontré des recherches anatomiques récentes.
Digiti
zedby G00gle
a. Syphilide ulcéreuse serpigineuse.
La syphilide ulcéreuse serpigineuse peut commencer par une syphilide pustulo-crustacée, comme je l'ai déjà dit, et alors cette affection, au lieu de se circonscrire, s'étend en largeur par le développement de nouvelles pustules. Mais souvent aussi elle débute par des tubercules rouges, durs, lisses, arrondis, indolents, dont le volume varie depuis celui d'un pois à celui d'une noisette. Ces tubercules, en nombre variable, peuvent rester un certain temps stationnaires, puis ils s'enflamment, se ramollissent, la peau qui les recouvre se perfore, et le pus se concrète en une croûte épaisse, inégale, d'un vert noirâtre. Dessous cette croûte, on trouve une ulcération peu profonde, à bords taillés à pic, saillants et durs; lorsque les croûtes sont enlevées, on voit que le fond de l'ulcère est grisâtre et recouvert d'un pus sanieux, grisâtre, souvent fétide, qui forme en se desséchant de nouvelles croûtes épaisses. Quand la guérison survient, les bords de l'ulcération s'affaissent, le fond devient rouge, granuleux, la croûte s'amincit, -se détache; et lorsqu'elle tombe, elle laisse voir une cicatrice d'un brun violacé, qui plus tard se transforme en une tache blanche indélébile, soit unie, soit très légèrement inégale.
Ordinairement, en même temps que les premières ulcérations se cicatrisent, de nouvelles pustules ou de nouveaux tubercules apparaissent, puis s'ulcèrent et forment de nouvelles croûtes et de nouveaux ulcères, de sorte que souvent, chez le même malade, on peut rencontrer des tubercules encore durs, d'autres qui se ramollissent, des croûtes noirâtres, épaisses, stratifiées, des ulcérations grisâtres à bords taillés à pic, et enfin des cicatrices violettes ou blanches.
Cette extension de l'ulcération peut se faire en plu-
Digiti
zedby G00gle
SYPHILIDE ULCÉREUSE SERPIGINEUSE. 1085
sieurs sens : elle peut avoir lieu par un mouvement centrifuge complet, ce qui est assez rare; elle peut suivre une traînée; mais le plus souvent, elle se fait par un mouvement centrifuge incomplet, une partie de la circonférence se guérit pendant que le reste continue à progresser. On voit alors un sillon assez large, recouvert d'une croûte verdâtre, inégale, s'avançant de plus en plus en forme de tranchée.
Le siège de la syphilide ulcéreuse serpigineuse est surtout autour des articulations, sur le dos, sur les épaules, et même à la face. Il peut n'exister qu'une seule ulcération, mais le plus souvent il y en a plusieurs, et quelquefois un assez grand nombre sur le même malade.
Cette syphilide n'est accompagnée ni de douleur, ni de démangeaison; la santé générale est très souvent bonne, et la cachexie, que l'on rencontre quelquefois, doit être attribuée à la syphilis plutôt qu'à la manifestation cutanée.
La marche de cette syphilide est très lente, à cause de sa tendance à l'extension ; cependant elle cède assez facilement à un traitement bien fait. Lorsque la guérison doit arriver, l'ulcération se délerge et prend les caractères d'une plaie simple; la croûte s'amincit, devient moins foncée, puis tombe, et à sa chute on voit à sa place une tache brunâtre, qui s'efface graduellement pour laisser une cicatrice indélébile. Cette cicatrice présente souvent un aspect gaufré, et les dépressions indiquent la place où se trouvaient les ulcérations les plus profondes. On doit être prévenu que cette syphilide récidive facilement lorsqu'on a interrompu le traitement; il n'est pas rare de voir des malades qui présentent ainsi plusieurs éruptions semblables pendant trois ou quatre ans.
Diagnostic. — La syphilide ulcéreuse serpigineuse ne peut être confondue qu'avec la scrofulide pustuleuse et
Digiti
zedby G00gle
avec le chancre phagédéoique. L'ulcération de la scrofulide pustuleuse est d'une teinte plus pâle ; ses bords sont irréguliers, déchiquetés, décollés ; le pus est plus liquide et comme séreux ; les croûtes sont ou blanches, ou jaunes, ou noires, mais elles n'ont pas la coloration d'un vert noir qu'on rencontre dans la syphilis; on ne trouve ni dans l'auréole qui entoure les plaies, ni dans les cicatrices commençantes la couleur brune caractéristique. Nous avons vu souvent confondre avec la syphilide serpigineuse un chancre phagédénique datant de plusieurs mois ; l'aspect mamelonné de l'ulcération, son siège dans un endroit où se développent ordinairement les ulcères primitifs, la marche envahissante de la plaie, l'absence de tout phénomène de syphilis, et avant tout l'inoculation possible avec le pus qui en provient, sont autant de signes qui serviront à distinguer le chancre phagédénique.
Pronostic. — La scrofulide serpigineuse est une affection grave, parce qu'elle dénote une infection profonde ; elle est grave encore, parce qu'elle laisse après elle des cicatrices indélébiles et quelquefois des brides gênant les mouvements ; enfin, si elle aune étendue considérable, la suppuration peut être assez abondante pour exercer une influence fâcheuse sur la constitution et pour augmenter les accidents de la cachexie.
b. Syphilide ulcéreuse perforante.
La syphilide ulcéreuse perforante commence le plus souvent par des tubercules ou par une tumeur gommeuse; elle siège communément au visage, sur le nez, sur les lèvres ou sur les oreilles. Elle débute par deux ou trois tubercules indolents, assez volumineux, mais enfoncés dans la peau de manière à ne faire qu'une légère saillie ; leur sommet devient rouge, se ramollit, et la peau est entamée ; il se forme alors une croûte noirâtre très
Digiti
zedby G00gle
SYPHIL1DE ULCÉREUSE PERFORANTE. 1087
épaisse, très rugueuse, qui recouvre une ulcération d'abord superficielle. D'autres fois, il n'y a pas apparence de tubercules et la maladie s'annonce par une tumeur dure d'abord, qui se ramollit plus tard et qui s'ulcère ensuite; c'est la gomme cutanée classique. Quel que soit le début, bientôt la plaie envahit toute l'épaisseur de ja peau soulevée et, continuant sa marche progressive, elle détruit tous les tissus qu'elle rencontre, sans être arrêtée ni par les cartilages ni par les os. Lorsque la croûte tombe, on aperçoit alors une ulcération profonde, anfractueuse, dont les bords sont saillants et unis, et dont le fond est grisâtre ; le pus, sanieux et fétide, mais très plastique, forme promptement une nouvelle croûte, qui ne larde pas à prendre les caractères particuliers de coloration et d'aspect que nous venons d'indiquer. Pendant toute la durée de celle affection, il n'y a aucune réaction locale ou générale due à l'affection ; les phénomènes de douleur ou de cachexie appartiennent soit à des exostoses, soit à la syphilis elle-même.
La durée de celte maladie est toujours très longue, et elle est moins facilement modifiée par le traitement que la forme serpigineuse. Cependant elle se termine souvent par la guérison ; alors l'ulcération se déterge, ses bords s'affaissent, le fond devient rouge et granuleux, les bourgeons charnus se développent comme dans une plaie simple, et la cicatrisation s'opère. Les cicatrices, d'abord brunâtres, blanchissent peu à peu, mais elles sont souvent irrégulières, déprimées. A la suite de ces ulcères, et à cause des pertes de substance, il reste quelquefois des brides et des difformités ; une aile du nez peut manquer, et, lorsque les os du nez ont été atteints, il en résulte une déformation fâcheuse du visage.
Diagnostic. — La syphilide perforante peut être confondue avec la scrofulide perforante et avec les ulcéralions du cancer. La scrofulide perforante présente les
Digiti
zedby G00gle
mêmes caractères que ceux que j'ai signalés pour la forme pustuleuse de la scrofule; ces signes, avec les antécédents et les phénomènes concomitants, suffisent le plus souvent pour établir le diagnostic. Les ulcérations produites par un cane roi de présentent des signes différents : elles ont débuté par un bouton verruqueux, qui a persisté longtemps avant de s'ulcérer; elles présentent des bords saillants, déjetés en dehors; les cicatrices, lorsqu'elles se forment, sont plus apparentes; enfin le diagnostic est aidé par le caractère négatif des phénomènes antérieurs et concomitants.
Pronostic. — La syphilide ulcéreuse perforante est la forme cutanée la plus grave de la syphilis ; par sa durée, par sa profondeur, par les cicatrices difformes et indélébiles qu'elle laisse après elle, et par les symptômes de cachexie qui l'accompagnent quelquefois, elle constitue une affection très sérieuse.
Traitement des syphilides.
Le traitement des syphilides comprend deux indications: celle du traitement général, qui n'est autre que celui de la syphilis elle-même, et celle du traitement local, qui, le plus souvent, n'est qu'accessoire.
Le traitement général des syphilides varie selon la période de la syphilis à laquelle appartient l'éruption que l'on observe. C'est pour celte raison toute pratique que j'ai accepté la division des syphilides en précoces, intermédiaires et tardives.
Les syphilides précoces se développant en même temps que les autres accidents secondaires, demandent le même traitement, et c'est au mercure que l'on doit avoir recours. J'ai déjà dit, en parlant du traitement de la syphilis, que je donne habituellement la préférence aux pilules de
Digiti
zedby G00gle
TRAITEMENT DES SYPÏIIUDES. 1089
Sédillot, et que j'en prescris une ou deux par jour. Dans certains cas, lorsque le malade est faible, anémié, ou lorsque le mercure fait sentir son action vers le tube digestif ou vers les gencives, on peut se contenter d'un traitement reconstituant composé des préparations de fer et de quinquina, et d'un régime alimentaire fortifiant; dans ces cas, les syphilides suivent leur marche naturelle et disparaissent spontanément; lorsque cette guérison tarde à venir, on peut plus tard arriver avec avantage aux mercuriaux. Il faut agir de même avec les scrofuleux, lesquels, en général, supportent mal le mercure ; on devra leur donner de l'iodure de fer, de l'huile de foie de morue et un régime analeptique, et ce n'est qu'à la fin qu'on devra leur prescrire des préparations mercurielles pour déterminer et consolider la guérison.
Les syphilides intermédiaires se montrent en même temps que les accidents de transition et réclament encore le traitement mercuriel, aidé quelquefois par l'addition de l'iodure de potassium. J'ai déjà dit que, lorsque la syphilide pigmentaire existait seule, il était inutile de faire un traitement, parce qu'elle n'est modifiée ni par le mercure, ni par aucun autre médicament; le temps seul en fait justice.
Les syphilides tardives sont, comme tous les accidents tertiaires, assez rapidement modifiées par l'iodure de potassium, aussi ce médicament est-il prescrit par tous les médecins ; mais, tandis que la plupart d'entre eux le donnent seul, je suis d'avis qu'il est préférable de l'administrer concurremment avec le mercure. Quelques médecins donnent ces deux médicaments, l'iodure de potassium et la préparation d'hydrargyre, réunis dans une même préparation, dans un même sirop; d'après mon observation, je crois que ces remèdes ont plus d'action lorsqu'ils sont donnés séparément et à des heures différentes. C'est ainsi que je prescris une ou deux pilules
hardy. — Malad. de la peau. 09
Digiti
de Sédi Ilot pour le soir, el de i à 4 grammes d'iodure de potassium en solution le matin ; je ne donne jamais une dose plus considérable d'iodure de potassium, parce que j'ai remarqué que la dose de 5, de 6 grammes, ordonnée par certains médecins, fatigue le malade sans amener plus rapidement la guérison, et j'ajoute qu'il est même rare que j'élève la dose au delà de 2 à 3 grammes par jour.
Je n'ai pas besoin de répéter ici les contre-indications à l'emploi des spécifiques, tirées de l'état du malade, qui est scrofuleux, débilité ou tombé dans la cachexie syphilitique. Dans ces cas, les spécifiques sont nuisibles, et ils n'agissent véritablement que lorsque la constitution a été réparée par un traitement reconstituant. Je ne parlerai pas ici non plus des autres médicaments vantés dans le traitement de la syphilis; il est rare qu'ils trouvent leur application dans la thérapeutique des syphilides; j'ai suffisamment énoncé mon opinion sur ce point en parlant du traitement de la syphilis.
Le traitement local est le plus souvent inutile, et la plupart des syphilides guérissent soit spontanément, soit par l'effet du traitement général. Cependant, dans certains cas, des applications locales peuvent être utiles et peuvent même hâter la guérison. Ainsi, les plaques muqueuses s'effacent plus rapidement lorsqu'on les touche avec quelques liquides astringents, tels que le vinaigre, l'eau chlorurée ou mieux lorsqu'on les cautérise avec une solution de nitrate d'argent ou du chlorure de zinc, ou même avec le nitrate acide de mercure; ce dernier médicament est surtout utile contre les plaques muqueuses de la gorge rebelles au traitement général. Les excroissances verruqueuses, les végétations réclament encore davantage l'emploi des caustiques, du nitrate acid3 de mercure, de l'acide chromique et de l'acide azo-
Digiti
TRAITEMENT DES SYPH1LIDES. 1091
tique. Dans certaines formes squameuses on se trouve bien d'onctions faites avec des pommades à base de goudron ou d'huile de cade.
Les lotions émollientes, les cataplasmes peuvent servir pour faire tomber les croûtes; mais, en général, il est préférable de les respecter pour ne pas mettre à nu les ulcérations et de les laisser se détacher spontanément sous l'influence du traitement général et lorsque l'ulcération sous-jacente est cicatrisée.
Les ulcérations syphilitiques, surtout celles qui succèdent aux syphilides tardives, ont quelquefois besoin d'être pansées avec des pommades légèrement excitantes, telles que l'onguent digestif, l'onguent Canet, qui semblent favoriser la cicatrisation. Dans les ulcérations superficielles on se trouve bien d'appliquer un morceau de sparadrap de Vigo, qu'on renouvelle chaque jour ; dans les ulcères plus profonds on peut quelquefois arrêter les progrès du mal et favoriser la cicatrisation en saupoudrant les ulcères avec de l'iodoforme ou en employant une pommade contenant une certaine proportion de cette subslance.
Dans le traitement des syphilides on ne doit pas oublier l'usage des bains simples, alcalins ou sulfureux. Les bains de sublimé, les fumigations cinabrées, que certains médecins ordonnent pour toutes les syphilides, ont beaucoup moins d'action que le mercure administré par la bouche, et ils doivent être réservés, ainsi que les frictions mercurielles, pour les enfants et pour les personnes dont le tube digestif ne peut supporter les préparations hydrargyriques prises à l'intérieur.
L'hygiène joue également un rôle important dans la thérapeutique des syphilides; il faut que le malade s'abstienne de toute excitation, de toute fatigue. Dans les plaques muqueuses qui siègent aux lèvres et à la bouche, il faut proscrire absolument le tabac. La nourriture doit
zedby G00gle
être substantielle, composée principalement de viande; à la un de la seconde période de la syphilis et pendant la troisième, on doit faire prendre aux malades un peu de vin pur, un peu de café. Lorsque la guérison tarde à se manifester, un changement d'air et le séjour à la campagne viennent souvent produire une modification heureuse. A ce régime hygiénique reconstituant, chez les individus un peu faibles et principalement dans les syphilides tardives, il est bon d'ajouter quelques médicaments toniques, tels que Piodure de fer, le quinquina, les préparations de gentiane.
Dans certains cas, malgré l'usage des spécifiques et d'un traitement médical et hygiénique bien ordonné, on voit les syphilides persister longtemps et même récidiver. C'est alors, surtout lorsque la constitution est altérée, qu'il est utile d'envoyer les malades à des eaux minérales. Celles qui conviennent le mieux sont les eaux sulfureuses, telles que celles de Barèges, de Luchon, d'Uriage, d'Ax, de Schinznach, d'Aix-la-Chapelle, etc. En même temps que les eaux sont administrées, on peut prescrire un traitement mercuriel ou ioduré, lequel amène habituellement une prompte amélioration ; mais chez les individus débilités, cachectiques, il est préférable de n'employer que le traitement thermal et de ne recourir aux spécifiques que plus tard, lorsque la constitution a été rétablie par l'influence des eaux.
Lorsque les syphilides ont disparu, les eaux sulfureuses sont encore utiles pour consolider la guérison; en rétablissant les forces et l'harmonie des principales fonctions, elles peuvent prévenir des récidives. Pour obtenir ce dernier résultat, l'hydrothérapie peut également être avantageuse; elle est indiquée principalement dans les cas d'anémie avec accidents nerveux consécutifs.
Outre cette action sur l'évolution de la maladie syphilitique et sur la santé générale, quelques eaux minérales
Digiti
zedby G00gle
PELLAGUE. 1093
auraient encore une autre propriété, dont on peut tirer parti pour le diagnostic et pour te pronostic de la syphilis. Cette propriété serait de faire reparaître des éruptions syphilitiques chez des personnes atteintes de syphilis latente. Cette action révélatrice appartiendrait surtout aux eaux de Louesche. Je ne saurais dire au juste si cette opinion est fondée sur une observation bien exacte; mais ce que je puis aflirmer comme une vérité incontestable, c'est le bon effet des eaux minérales que j'ai indiquées pour effectuer et pour consolider la guérison des divers accidents syphilitiques, et en particulier des manifestations cutanées.
1 f. Éruptions pellagreuses; pellagre.
La pellagre est une maladie générale caractérisée par des phénomènes spéciaux développés sur la peau, sur les organes digestifs, sur le système nerveux, et amenant progressivement unecachcxic particulière. Cette maladie, souvent endémique, a été décrite pour la première fois en Espagne, dans l'année 1770, par Gazai (d'Oviedo), sous le nom de mal de la rosa; mais elle fut étudiée surtout en Italie, à la fin du siècle dernier, par de nombreux médecins, parmi lesquels je citerai surtout Odoardi de Bellune (1776), Strambio (1794); plus lard Calderini, mais principalement Balardini de Brescia (1844), qui chercha, comme je le dirai plus tard, à expliquer je développement de la pellagre par l'introduction dans l'économie du maïs altéré par un champignon, théorie célèbre qui a compté et qui compte encore de nombreux partisans. En France, où la maladie à été observée également, moins cependant qu'en Espagne et en Italie, la pellagre a été étudiée, en 1845, par le docteur Hameau père, médecin à la Teste* par Gintrac, de Bordeaux (1),
(I) H. Gintrac, De la pellagre dam le département de la Gironde, 1863.
Digiti
zedby G00gle
par Coslallat;, de Bagnères de Bigorre(l), parLandouzy père (2), par Billod (3), par Bouchard (4), et surtout par Roussel (5), auquel on doit une monographie très savante et très complète sur la maladie dont nous allons nous occuper. Malgré tous ces travaux et plusieurs autres que je passe sous silence, cette affection n'est encore qu'incomplètement connue dans tous ses détails et surtout présente encore des obscurités assez grandes dans son étiologie. Ces imperfections dans nos connaissances seront rendues évidentes par la description que nous allons donner.
Anatomie pathologique. — Les résultats des autopsies des pellagreux ont été souvent négatifs. Chez certains sujets, on a rencontré assez fréquemment une pâleur et un amincissement de quelques parties de l'iléon et particulièrement de la tunique musculaire, avec diminution du calibre des vaisseaux sanguins de cet intestin, rendant difficile leur injection ; cette altération a surtout été notée par Lobus, médecin italien qui pratiqua de nombreuses nécropsies à l'hôpital général de Milan. Un médecin toscan, Carlo Morelli, a signalé comme assez communes les lésions du foie, caractérisées par l'augmentation de volume et par le ramollissement de cet organe ainsi que par la coloration jaunâtre; il dit avoir également trouvé la rate petite, ridée, ramollie et contenant un liquide semblable â de la lie de vin ; j'ajoute que ces altérations n'ont pas été rencontrées par d'autres observateurs.
Il est probable que les lésions essentielles de la pellagre
(1) Costallat, Étiologie et prophylaxie de la pellagre. Paris, 1860. . (2) H. Landouzy, De la pellagre sporadique. Paris, 1860.
(3) Billod, Traité de la pellagre d'après le$ observations recueillie* en Italie et en France, suivi d'une enquête dans les asiles d'aliénés. Paris,
(4) Ch. Bouchard, Recherches sur la pellagre. Paris, 1862.
(5) Th. Roussel, Traité de la pellagre et des pseudo-pellagres. Paris,
Digiti
zedby G00gle
siègent dans le système nerveux, mais les recherches histologiques manquent jusqu'à présent sur ce point; je dirai seulement que chez un malade atteint de pellagre et mort dans mon service à l'hôpital de la Charité, en 4881, après avoir présenté un érythème pellagreux très manifeste au dos des mains, Déjérine, alors mon chef de clinique, constata sur plusieurs nerfs des avant-bras et des mains des altérations dégénératives très accentuées, caractérisées par la disparition presque complète du cylindre-axe, de la myélite et par la vacuité de la plupart des gaines.
Je suis persuadé que des recherches ultérieures démontreront l'existence d'altérations dans les centres nerveux et dans les nerfs périphériques. Mais jusqu'à présent on peut dire que les investigations an atomiques n'ont rien appris de spécial relativement aux lésions appartenant à la pellagre.
Symptômes. — Avant qu'apparaissent les phénomènes caractéristiques de la pellagre, on observe souvent chez les personnes qui doivent être atteintes de cette affection quelques troubles prodromiques qui appartiennent déjà à la maladie. L'appétit est troublé, il existe quelquefois du pyrosis, de la dyspnée flatulente, des vomissements même et une diarrhée passagère et intermittente ; en même temps les malades se plaignent de vertiges, de céphalalgie, de lourdeur de tète et d'embarras intellectuel ; ils ont des douleurs dans les membres, ils maigrissent, ils se sentent affaiblis et ils sont déjà en proie à une tristesse profonde, à une véritable mélancolie. Ces accidents peuvent se dissiper complètement et la santé peut se rétablir; mais plus souvent ils se renouvellent après un intervalle de quelques semaines ou de quelque mois et la maladie s'établit définitivement. Alors, après le début de ces phénomènes prodromiques, on voit apparaître des symptômes caractéristiques de
Digiti
zedby G00gle
la maladie que nous allons étudier à la peau, dans l'appareil digestif et dans le système nerveux.
Le phénomène le plus apparent et quelquefois le premier en date est certainement celui qui a lieu du côté de la peau, c'est l'éruption qu'on désigne sous le nom iïérythhne pellagreux. 11 se développe ordinairement aux mains, aux poignets, à la face, aux parties découvertes et non garanties par les vêtements. A la main, sutla face dorsale, il commence ordinairement par une ou plusieurs taches, d'un rouge un peu sombre, qui disparaissent par la pression pour reparaître dès que cette pression a cessé ; en même temps que se manifeste la rougeur, il existe un sentiment de chaleur, de cuisson ou de démangeaison, et on peut observer quelquefois un léger gonflement sous-cutané; puis la tache rouge s'étend, couvre le dos des mains, des doigts et des poignets, et au bout d'un certain temps, la rougeur diminue d'intensité et l'épiderme s'exfolie sous forme de squames. Mais quelquefois la lésion cutanée est plus profonde ; sur les taches rouges on voit se soulever l'épiderme soit sous forme de vésicules, soit même sous forme de bulles; il y a là une brûlure d'un degré plus avancé ; puis ces vésicules ou ces pustules se dessèchent ou se rompent, et l'épiderme qui a été soulevé se détache et s'exfolie. Ces squames consécutives à l'érythème, aux vésicules ou aux bulles se renouvellent ordinairement à plusieurs reprises et ont des caractères spéciaux ; elles sont grises, fines, semblables à des pelures d'oignon; assez adhérentes, elles se détachent par leurs bords avant de tomber tout à fait. En même temps que se fait cette desquamation, dont l'intensité et la durée ne sont pas toujours en rapport avec le degré de la fluxion initiale, la peaif se colore en brun, elle s'amincit, devient luisante et il s'y forme parfois quelques crevasses. En même temps on voit souvent survenir, surtout dans les cas graves, un
Digiti
zedby G00gle
PELLAGRE. i097
état de dessèchement de la main, une atrophie du tissu musculaire et du tissu cellulaire sous-cutané qui rend plus apparentes les saillies des os et des tendons ; cette altération spéciale a été désigoée sous le nom de main ansértne.
La rougeur et la desquamation ne sont pas permanentes ; après quelques semaines ou quelques mois la desquamation cesse de se produire, mais il reste aux parties atteintes et principalement aux mains, une teinte brun noirâtre, ainsi que le dessèchement et l'atrophie que je viens de signaler. C'estgénéralementau printemps, lorsque paraissent les premiers rayons du soleil, qu'apparaît l'éry thème ; mais il peut se reproduire à plusieurs reprises, à l'automne, dans le courant de Tété et même pendant l'hiver, lorsque la maladie se prolonge.
J'ai parlé surtout de l'érylhème des mains, c'est là son siège le plus commun, à la face dorsale des poignets, des mains et des doigts, la partie interne de ces régions restant indemne et la lésion s'arrêtant brusquement à la limite des deux surfaces. Mais l'éruption affecte également certaines parties de la face, les oreilles, le cou, les jambes et les pieds, les avant-bras, la partie antérieure de la poitrine, enfin toutes les parties découvertes et qui sont exposées à l'action du soleil ; c'est en effet un coup de soleil, une brûlure par les rayons solaires qui détermine cet érythème spécial de la pellagre. Cette assertion est suffisamment prouvée par le siège de l'éruption aux régions habituellement découvertes, mais surtout par ce fait que l'éry thème peut se développer exceptionnellement sur des parties exposées à l'air accidentellement, ainsi que cela est arrivé à des paysans ayant des déchirures à leurs chemises ou à leurs vêtements et présentant des taches rouges correspondant à ces solutions de continuité. L'érythème peut se développer en effet dans les diverses régions découvertes, mais
Digiti
zedby G00gle
la desquamation, la coloration brune consécutive, l'atrophie de la peau et des tissus sous-cutanés ne sont jamais aussi marquées qu'à la face dorsale des mains et des poignets.
Je ne dois pas omettre de dire que l'érythème est un des symptômes habituels de la pellagre, c'est ordinairement un des premiers symptômes de la maladie confirmée, mais l'éruption peut ne survenir que tardivement, plusieurs mois, plusieurs années après ledébut des autres symptômes, et même elle peut manquer complètement ; les médecins italiens ont admis une pellagre sans pellagre (pellagra sine pellagra) pour (aire pendant aux variolœ sine variolis.
Du côté de l'appareil digestif, des désordres importants ne tardent pas à se développer et quelquefois même précèdent l'érythème pellagreux. Ces altérations matérielles ou fonctionnelles existent dans les diverses parties du tube digestif et sont apparentes d'abord à la bouche : les lèvres sont souvent fendillées et recouvertes d'une croûte noire; des fissures, des excoriations peuvent exister aux commissures et à la face interne de la cavité buccale; les gencives sont molles, gonflées, saignantes; on a désigné cet état sous le nom de scorbut alpin. La langue surtout présente un aspect tout particulier, elle est rouge, comme écorchée, et on voit sur sa face supérieure et sur ses bords des stries, des fentes, des fissures ; la bouche est souvent remplie de salive, et ce flux salivai re a un goût salé.
Les troubles gastriques manquent rarement; habituellement ils sont constitués par de la boulimie ou au contraire par de l'inappétence, par une sensation de chaleur et de brûlure à l'épigastre, par une production abondante de gaz, par la lenteur des digestions et même quelquefois par des vomissements. Du côté des intestins, on observe habituellement de la diarrhée, quelquefois
Digiti
zedby G00gle
PELLAGHE. 1099
même une diarrhée incoercible ; dernièrement j'avais occasion de voir un pellagreux atteint depuis huit mois d'une diarrhée qu'aucune médication n'avait pu arrêter. Quelquefois la diarrhée alterne avec de la constipation ; chez quelques malades, au lieu de diarrhée, il existe au contraire de la constipation habituelle. On a noté quelquefois des selles muqueuses et même sanguinolentes ayant l'aspect des gardes-robes dysentériques ; suivant Strambio, cette diarrhée dysentérique appartiendrait au premier degré de la maladie et elle serait remplacée plus tard par des selles aqueuses ou séreuses.
Mais la pellagre est surtout caractérisée par des troubles du côté du système nerveux ; j'ai déjà signalé l'existence, au début de la maladie, de la céphalalgie, du vertige et de la tristesse; à mesure que l'affection se développe, ces symptômes s'accentuent, les malades éprouvent de la pesanteur de tète, des étourdissements, des tournoiements, ils tombent soit en avant, soit en arrière ou sur les côtés, et, suivant l'observation de Roussel, ces chutes auraient lieu surtout au moment du printemps ; à cette époque on observerait quelquefois de la diplopie et de l'héméralopie. Communément on peut constater des troubles de la sensibilité; les malades éprouvent le long de l'œsophage, à l'épigastre, une sensation vive de brûlure; ils se plaignent généralement de douleurs plus ou moins vives et quelquefois très violentes dans le rachis, dans les membres et particulièrement dans les membres inférieurs ; avec ces douleurs, il existe un sentiment de brûlure à la plante des pieds et à la paume des mains, de l'engourdissement dans les jambes, de la sensibilité aux pieds, laquelle est accrue par la marche et l'entrave, quelquefois des crampes extrêmement douloureuses et de la contracture musculaire momentanée. Fréquemment aussi, les malades se plaignent d'avoir de la dysurie et des besoins fréquents
Digiti
zedby G00gle
d'uriner. Cazalel Strambio ont décrit un singulier phénomène caractérisé par des mouvements choréiformes, par une sorte de vacillation de la tète, et par une propulsion en avant ou en arrière qui s'oppose au repos et qui entraîne quelquefois la chute. Mais, du côté du système nerveux, le phénomène le plus important consiste dans une altération de l'intelligence revêtant la forme lypémaniaque. C'est là ce qu'on appelle la folie pellagreuse, caractérisée principalement par l'inertie, par la tristesse profonde et souvent par la tendance au suicide et particulièrement par ce que Strambio a désigné sous le nom d'hydromanie, c'est-à-dire le désir de périr par l'eau. Gomme on l'a remarqué, il est probable que cette tendance à se noyer dépend de l'existence, dans les pays à pellagre, comme en Lombardié, de canaux ou de rivières offrant des tentations et des occasions de se noyer, bien plutôt qu'à une forme spéciale de délire* En Espagne, en France on n'a pas noté celte manie de périr par l'eau ; à Paris, en Champagne, chez les pellagreux que j'ai eu occasion d'observer, j'ai pu constater la tendance au suicide sans hydromanie. On a noté aussi des cas de monomanie religieuse, d'autres de délire aigu avec exaltation maniaque, mais la forme la plus ordinaire est la mélancolie.
Au tout d'un certain temps le délire fait place à l'affaiblissement des facultés intellectuelles ; la mémoire se perd, les forces musculaires diminuent, de véritables paralysies surviennent, et les malades présentent un aspect assez semblable à celui des gens atteints de paralysie générale.
Lorsque les pellagreux sont arrivés à ce degré extrême de la maladie, ils tombent dans la cachexie, laquelle se présente sous deux formes, la première qui a reçu le nom de cachexie pellagreuse, la seconde qui a été appelée cachexie sans pellagre. Dans la première forme, la peau.
Digiti
zedby G00gle
est sèche, grisâtre, d'une couleur foncée qui rappelle la coloration bronzée de la maladie d'Addison ; Tépiderme est le siège d'une exfoliation souvent renouvelée, sur les mains, sur les poignets, sur les joues ; il n'est pas rare de constater l'existence de taches ecchymotiques déjà signalées par Strambio, mais il n'existe plus de poussées érythémateuses, ni au printemps, ni à aucune époque de Tannée, comme cela avait lieu dans un degré moins avancé de la maladie. Alors il s'établit d'une manière permanente une diarrhée séreuse incoercible, la langue est lisse, resserrée, avec les fissures, les plicatures et les ulcérations qu'on rencontre dans la pellagre confirmée, La débilité musculaire est extrême, les malades ne peuvent pas marcher, ils sont affectés de tremblements des membres et ils présentent les symptômes bien caractérisés de ce qu'on a appelé la paralysie pellagrëuse. Leur état intellectuel est également amoindri et ils sont tombés dans une prostration plus ou moins complète. Il y a également une altération profonde de la nutrition et l'émaciation du corps est en rapport avec l'affaiblissement musculaire.
Dans la seconde forme de cachexie pellagrëuse (cachexie sans pellagre), on n'observe pas au même degré ces signes de débilité générale, les fonctions digestives se rétablissent, les malades mangent, ils n'ont de la diarrhée que d'une manière intermittente et celte diarrhée n'a aucun caractère particulier, les forces musculaires sont conservées et l'émaciation n'est pas très prononcée. Sauf la sécheresse, la teinte brune et la desquamation fréquente de la peau, il n'y a plus guère de symptômes spéciaux à la maladie pellagrëuse, mais le système nerveux est altéré profondément, l'intelligence est détruite, la démence est complète et s'accompagne d'une faiblesse musculaire qui va quelquefois jusqu'à la paralysie. Je me rappelle avoir vu à l'hôpital général de Milan un assez grand
Digiti
zedby G00gle
nombre de ces déments incurables, anciens pellagreux, chez lesquels on ne pouvait plus retrouver les caractères de la maladie première.
Marche, durée, teminaison. — La pellagre a une marche progressive, et on peut y distinguer trois périodes assez distinctes : dans la première, se développent les accidents cutanés, souvent momentanés, mais récidivants ; dans la seconde apparaissent le trouble des fonctions digestives et l'altération de l'intelligence, la folie pellagreuse, et enfin la troisième est caractérisée par l'état cachectique. Mais si dans quelques cas rares la maladie peut évoluer en un an et même en moins de temps, le plus ordinairement, sa marche est très lente et sa durée peut se prolonger pendant six, huit, dix, douze ans et plus, avec des améliorations et des exacerbations successives.
La guérison peut avoir lieu, mais le plus ordinairement la terminaison est fatale. La mort survient le plus souvent par l'effet d'un affaiblissement graduel et avec les symptômes de la cachexie, mais elle peut arriver plus promptement par l'apparition d'accidents nerveux graves, tels que le coma ou des convulsions. Dans quelques cas signalés par Strambio et plus récemment par Landouzy, la maladie peut revêtir une marche aiguë et prendre l'aspect d'une lièvre typhoïde, c'est ce qu'on a appelé Le typhus pellagreux, caractérisé par un état fébrile intense, par la sécheresse de la langue, par de la diarrhée, par du météorisme, de la prostration et du délire. Cette forme a été considérée par quelques auteurs comme due à une véritable fièvre typhoïde venant compliquer la pellagre ; il est plus probable que c'est un accident aigu appartenant à la maladie principale. Quoique cet état typhoïde puisse se terminer par une amélioration au moins motmentanée, le plus souvent elle est 1res grave et les malades succombent. Enfin j'ajouterai que les pellagreux sont quelquefois enlevés d'une manière assez prompte par
Digiti
zedby G00gle
PELLAGRE. 110a
une maladie intercurrente à laquelle leur état de dépression générale ne leur permet pas de résister.
Diagnostic. — Je n'ai pas besoin d'insister longuement sur le diagnostic de la pellagre ; cette maladie est suffisamment caractérisée par les trois ordres de symptômes qui lui appartiennent pour qu'on doive la reconnaître, lorsqu'on trouve réunis les altérations cutanées, les accidents digestifs et les troubles vésaniques à forme dépressive et lypémaniaque ; mais néanmoins la maladie est souvent méconnue, lorsqu'elle se dé-lare dans des pays où elle ne règne pas habituellement et surtout dans les cas où elle se présente sous la forme fruste, avec quelques-uns de ses symptômes seulement, soit la diaiv rhée, soit les troubles intellectuels, associés à un érythème fugace dont on constate à peine les traces. Dans ces circonstances le diagnostic est difficile, mais on peut cependant l'établir en faisant attention à la succession et à l'association des diverses manifestations morbides, et principalement à l'existence antérieure ou actuelle de ï'érythème du dos des mains et à la teinte bronzée de la peau à la face et aux parties découvertes. Pour ma part, je ne fais pas difficulté d'admettre l'existence de la pellagre lorsque je rencontre des troubles digestifs et des accidents neurasthéniques chez des gens ayant ou ayant eu des érythèmes aux parties découvertes, alors même que la maladie se présente en dehors des conditions écologiquesadmises habituellement.
Pronostic. — La pellagre est une affection grave qui se termine ordinairement par la mort, ainsi que je l'aï dit; cependant, si les causes hygiéniques qui lui ont donné naissance peuvent être modifiées et si la maladie n'est pas encore arrivée à son complet développement, on peut quelquefois avoir l'espérance d'entraver ses progrès et d'obtenir la guérison.
Étiologie. — La pellagre est endémique dans certains
Digiti
zedby G00gle
pays, en Espagne, en Galicie particulièrement ; elle y a été signalée dès 1770, par Gaspar Casai, sous le nom de mal de la rosa; elle y règne encore aujourd'hui, ainsi que Th. Roussel a pu s'en assurer (1). Elle existe depuis longtemps en Italie, principalement dans la Lombardie et dans le Milanais ; en France elle a été observée dans quelques départements du Midi, dans l'Aude, dans la Haute-Garonne, dans les Pyrénées, dans la Gironde et principalement dans les Landes. On en a signalé encore des cas habituels en Roumanie, en Hongrie, en Algérie. Mais il ne faudrait pas croire que la maladie pellagreuse ne se rencontre que dans ces foyers endémiques, on en a constaté des exemples authentiques dans d'autres endroits, notamment en Champagne, à Lyon, à Paris ; je reviendrai tout à l'heure sur ces cas, dits cas sporadiques. Avant de quitter la question des climats, je ferai remarquer que les pays où la pellagre règne d'une manière endémique sont chauds et humides, maïs que la chaleur seule ne peut pas être invoquée comme une circonstance favorable, puisque la maladie n'est pas observée dans des régions plus chaudes; c'est ainsi qu'en Italie les provinces méridionales sont préservées, tandis que les régions septentrionales comptent un grand nombre de malades ; de même en Espagne, où la maladie épargne le Midi ; en France, la pellagre, cantonnée dans le Sud-Ouest, n'atteint pas la Provence, où la température est plus élevée.
11 n'y a rien de bien positif à dire sur le sexe et sur l'âge des malades atteints de pellagre; les hommes pellagreux paraissent un peu plus nombreux que les femmes, et la maladie ne respecte aucun fige. Quant aux professions, si on consulte les observations, on trouvera parmi les individus atteints un grand nombre d'agriculteurs ;
(!) Th. Roussel, Traité de la pellagre el des pseudo-pellagres. Paris, i866.
Digiti
zedby G00gle
mais il ne faut pas oublier que dans les campagnes ou dans les petites villes où sévit la maladie, la plus grande partie de la population est employée aux travaux des champs; d'ailleurs on a observé aussi la maladie chez des gens appartenant à des professions sédentaires.
Mais une chose qu'on ne peut nier, c'est que les pellagreux se trouvent principalement parmi les plus pauvres, parmi ceux qui sont les plus mal vêtus, les plus mal nourris et les plus mal logés. De l'aveu de tous les auteurs, la misère est une des causes prédisposantes les plus incontestables delà pellagre, et dans certains pays on la désigne sous le nom de mal de misère. Je puis ajouter qu'on voit la maladie diminuer dans un pays à mesure qu'augmentent le bien-être et la civilisation.
Je considère aussi l'alcoolisme comme une des circonstances les plus favorables au développement de la pellagre, et dans les cas sporadiques ayant lieu en dehors des foyers endémiques et que j'ai eu occasion d'observer, j'ai constaté souvent l'existence d'excès alcooliques antérieurs et la présence de symptômes d'alcoolisme associés aux phénomènes pellagreux.
Mais parmi les causes efficientes de la maladie qui nous occupe, on a surtout placé en première ligne l'action du soleil et l'alimentation par le mais. On ne peut nier l'influence fâcheuse du soleil sur les pellagreux ; c'est ordinairement au mois de mars ou d'avril, au moment où le soleil commence à avoir de la force, qu'apparaissent les premiers symptômes de la maladie, c'est sur les parties découvertes et exposées au soleil que se développent les éruptions cutanées. Mais les rayons solaires paraissent avoir plus d'action pour produire l'érythème, accident fugace et accessoire, que la maladie elle-même, et c'est probablement parce que les pellagreux sont déjà affaiblis et dans un état de résistance moindre aux agents extérieurs, que la peau est impressionnée par le soleil,
HA1DY. — Mal ad. de la peau. 70
Digiti
zedby G00gle
1106 ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNKLIJ5S.
dont les individus bien portants peuvent supporter impument les atteintes. Et d'ailleurs même, le soleil ne parait pas indispensable à la production de l'éruption cutanée, car elle a lieu quelquefois pendant l'hiver et chez des personnes à profession sédentaire et non exposées comme les agriculteurs à l'action habituelle du soleil. Je ne m'arrêterai pas à discuter si l'érythème est causé par l'action des rayons chimiques du soleil plutôt que par ses rayons calorifiques, opinion qui a été émise par Charcot et exposée par Bouchard ; il n'y a là rien de positif. Ce qui est certain, c'est que tout en admettant l'influence du soleil comme cause adjuvante et même déterminante de l'érythème, on ne peut considérer la chaleur solaire comme produisant la maladie, car ce n'est pas dans les pays les plus chauds que se développe la pellagre, et on peut citer un grand nombre de régions très chaudes dans lesquelles cette maladie est inconnue.
Reste l'alimentation par le maïs et plus particulièrement parle maïs altéré et contenant un champignon connu sous le nom de verdet. Cette opinion qui considère la pellagre comme un empoisonnement causé par le maïs a été émise pour la première fois en Espagne par Casai ; mais elle a été généralement adoptée en Italie, et elle a été surtout développée par Balardini, de Brescia, qui le premier accusa comme la cause exclusive du mal, le champignon du mais, le verdet. Je ne veux pas nier qu'une nourriture insuffisante telle que celle qui résulte de l'usage exclusif du maïs ne puisse produire dans l'économie une détérioration aboutissante la pellagre, j'accepte parfaitement que le maïs altéré puisse amener un empoisonnement qui 9e traduit par les symptômes de la pellagre ; mais il m'est impossible d'admettre que le maïs, altéré ou non, soit la cause unique, exclusive, spécifique de la pellagre, ainsi que l'ont soutenu Balardini, Costallat(l), et ainsi
(t) Cosixllat, Éliolôgie et prophylaxie de la peitajre. Paris, 1860.
Digiti
zedby G00gle
que le soutient encore aujourd'hui Théophile Roussel (4). Avec celte opinion exclusive, comment expliquer les cas authentiques de pellagre, aujourd'hui nombreux, observés chez des gens qui n'ont jamais mangé de mais; ce soal des cas sporadiqucs, ce sont des pseitdo-pella* greux, disent les Balardinisles ; mais je leur demanderai de quel droit ils rayent ainsi ces maladies du cadre de la pellagre, puisqu'elles en offrent les symptômes, la marche et les lésions; si les personnes qui en sont atteintes avaient mangé du mais, on ne ferait pas difficulté de les considérer comme des pellagreux, il ne leur manque que la cause admise d'une manière trop exclusive. Aussi, en bonne logique et en bonne pathologie, cette cause ne me paraît pas indispensable pour produire la pellagre, et l'observation exacte des faits m'oblige à considérer la maladie qui nous occupe comme le résultat de circonstances dépressives multiples telles que la misère, l'alimentation insuffisante, le travail exagéré, l'alcoolisme, les chagrins, peut-être même l'introduction dans l'économie de certaines substances toxiques telles que le verdel. Pour terminer ce qui a rapport à l'étiologie, j'ajouterai qu'on a encore admis parmi les causes productrices de la pellagre, l'aliénation mentale. Bttlod a rapporté plusieurs observations d'aliénés chez lesquels il serait survenu des érythèmes semblables a ceux de la pellagre et qui, suivant lui, seraient ainsi devenus pellagreux consécutivement à la folie. Dans ces faits, recueillis dans les asiles d'aliénés, je pense qu'il faut distinguer deux catégories de malades ; d'abord les vrais pellagreux dont la* démence constitue le dernier terme de la maladie et qui peuvent vivre encore assez longtemps, ainsi que je l'ai; dit, en ne présentant que des symptômes d'une infirmité1 intellectuelle; et ensuite les véritables aliénés chez les-
(1) Théophile Roussel, Traité de la pellagre, Paris, 1866.
Digiti
zedby G00gle
1108 ÉKLPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
quels, par suite d'un affaiblissement de l'action du système nerveux, les rayons solaires, auxquels ils s'exposent sans précaution, peuvent déterminer des érythèraes semblables à ceux de la pellagre. C'est parmi ces derniers que doivent être placés la plupart des malades cités par Billod (1).
Traitement. — Il n'y a pas de traitement spécial et spécifique i employer contre la pellagre; pour s'opposer aux progrès de cette maladie, on doit combattre les accidents qui la constituent par les moyens appropriés et surtout parer à la déperdition des forces par l'emploi des toniques et par des soins hygiéniques. C'est ainsi que les troubles digestifs indiqueront remploi des amers, des alcalins pour faciliter la digestion gastrique, tandis qu'on prescrira les astringents et surtout les opiacés contre la diarrhée. Les érythèmes seront traités par des applications émollientes d'abord, puis par des poudres de talc, d'amidon, de lycopode et enfin par des lotions ou des pommades résolutives telles que les lotions avec l'eau blanche, l'infusion de feuilles de noyer, les pommades à l'oxyde de zinc ou au calomel. En cas d'excitation cérébrale on emploiera les bromures, la valériane, l'asa fœlida, les bains émollients.
Lorsque les malades sont débilités, à la seconde et surtout i la troisième période, il faut s'adresser aux toniques: les préparations de quinquina et degeutiane, le phosphate de chaux, le fer, le chlorure de sodium, les bains salés cl sulfureux peuvent rendre service pour soutenir les forces qui faiblissent.
Mais, pour combattre la pellagre et surtout pour la prévenir dans les pays où elle sévit d'une manière endémique, c'est à modifier les conditions hygiéniques qu'il
(1) Billod, Traite de la pellagre d'après les observations recueillies en ItaUê et en Franee, suivi d'une enquête dans les asiles d'aliénés. Pari?,
Digiti
faut s'appliquer, lorsque cela est possible. Il faut se rappeler ce que l'on sait à propos de l'éliologie, que la pellagre est une maladie causée, par la misère, par une alimentation insuffisante et par un travail excessif; si dès le début de la maladie on peut donner aux patients un peu de viande, du lait, des légumes, au lieu de maïs, si on aère suffisamment leurs habitations, si on les met au repos ou si on ne leur demande qu'un travail modéré, le mal peut s'arrêter et la guérison complète peut être obtenue. De même dans les régions ravagées par l'endémie pellagreuse, en établissant des routes qui permettent les communications fréquentes avec les pays voisins plus sains, en creusant des puits susceptibles de donner de bonne eau, en conseillant une nourriture variée, on peut arriver à prévenir la maladie. C'est ainsi que dans les Landes et dans les Pyrénées la maladie a presque complètement disparu sous l'influence d'une plus grande aisance : les habitants, mieux nourris, mieux logés, mieux vêtus, résistent davantage aux mauvaises conditions du sol et du climat, et on voit le moment où la pellagre ne sera plus en France qu'une affection rare et sporadique. Il en serait de même en Italie et en Espagne, si les conditions économiques et hygiéniques des paysans pouvaient être changées. Je ne m'arrête pas sur le grillage du maïs, proposé par Balardini et vanté par Costallat comme un remède souverain pour détruire le verdet et prévenir l'intoxication. On croit peu maintenant à cette cause unique de la pellagre, même en Italie, et on y insiste davantage sur la nécessité d'assurer les conditions générales d'une bonne hygiène.
Nature de la pellagre. — En traitant de Tétiologie, j'ai dit que je ne considérais pas la pellagre comme une maladie spécifique, due à une seule cause; mais l'extension des symptômes à plusieurs appareils, la détérioration de la constitution iod iquent suffisamment qu'elle doit
être classée parmi les maladies générales, parmi les maladies infectieuses. Est-ce une maladie parasitaire? oa le dira certainement, quoiqu'on n'ait pas encore trouvé son microbe. Peu importe ; ce qui est certain, c'est qu'elle est le résultat de causes dépressives agissant sur F économie et principalement sur le système nerveux, de manière à amener une cachexie progressive plus ou moins rapide qui compromet l'existence.
g. Éruptions lépreuses; Lèpre.
Le mot lèpre, employé par les anciens pour désigner des maladies graves, assez mal déterminées, mais principalement caractérisées par des lésions cutanées profondes, s'applique aujourd'hui à deux maladies bien distinctes : l'une est l'éléphantiasis des Grecs, l'autre l'éléphan* liasis des Arabes. Ces affections, présentant de grandes différences dans leur nature et dans leur expression, doivent être étudiées séparément ; nous ne nous occuperons ici que de l'éléphantiasis des Grecs, celle des Arabes ayant déjà été décrite (voy. p. 464).
Définition. — L'éléphantiasis des Givcs est une maladie générale, caractérisée principalement par une altération de coloration de l'enveloppe cutanée, par une éruption tuberculeuse de la peau et des muqueuses, par des symptômes ohservés du côté du système nerveux, et même par des lésions organiques variées, parmi lesquelles on peut placer aujourd'hui, au premier rang, la présence d'un parasite microscopique.
Ce nom d'éléphantiasis parait avoir été clôturé, par Arétée, à la maladie qui va nous occuper, dans le premier siècle de 1ère chrétienne. On doit rattacher i cette affection les maladies désignées sous les noms de lèpre des H eh eux, de leuce des Grecs, de lèpre des croisades, de léontiasisy de Spedalskhed de Norwège. Il
zedby G00gle
faut, au contraire, séparer de la lèpre, comme désaffections qui en sont complètement distinctes, la maladie décrite par Bateman sous la dénomination de lèpre vulgaire, laquelle n'est qu'une variété du psoriasis, l'éléphantiasis des Arabes, maladie locale de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, et enfin la Radesyge de Norwège, qui ne parait être qu'une syphilide.
Historique. — La lèpre est nne des maladies les plus anciennement connues et décrites, car on en trouve des relations dans l'histoire du peuple juif et dans les livras de Moïse, qui sont les écrits les plus anciens que Ton connaisse. Elle a parcouru la surface de la terre, en suivant les grands mouvements des peuples, et rien n'est plus curieux que le spectacle de ses vicissitudes dans les pays qu'elle a tourà tour visités.
Est-ce en Egypte qu'elle a pris naissance? Ou bien n'a-t*elle apparu chez le peuple juif qu'après son arrivée dans l'Arabie où elle existait déjà ? C'est là une question, fort disculée et encore assez obscure. D'après Lucrèce, c'est en Egypte qu'elle se serait montrée d'abord :
Est Elephas morbus, qui propter Aumina Nili Gignitur jEgypto in medio, neque prœlerea usquatn,
et les Hébreux n'auraient fait que la transporter avec eux dans leurs pérégrinations. Il est certain que le voisinage d'un grand fleuve, dans un pays très chaud, et la présence des marécages qu'y déterminent ses nombreuses divisions oot^u favoriser le développement de la lèpre bien plutôt que le sol des premières contrées arides de l'Arabie parcourues par les Hébreux. Mais une autre raison meilleure, c'est qu'il ne parait pas qu'on ait trouvé de trace de lèpre dans l'Arabie avant l'arrivée des Israélites, Quoi <|u'il en soit sur ce point, on trouve, dans les écrits dtIMsiy une très remarquable description delà maladie ; il parle des tathes, de leur coloration, de leur appari-
Digiti
zedby G00gle
1 i 12 ÉKl l'iiO.NS COiNS'iTi'UTiOMNELLfciS.
tion et de leur propagation : « Elles sont d'une grande blancheur, enfoncées dans la peau. » Il signale aussi la décoloration des poils, les ulcères, etc. : < Lorsque, sur la peau, il y aura une couleur blanche, et que I aspect des cheveux aura changé, et que la chair vive aura paru, la lèpre sera jugée très ancienne, et enracinée dans la peau. »
Les écrits de Susrutas et d' Archigène indiquent qu'elle régnait en Perse 600 ans avant l'ère chrétienne, et dans l'Inde vers la même époque.
Hippocrate ne parait pas avoir connu l'éléphantiasis des Grecs : le mal de Phénicie, qu'il décrit et dans lequel Gaiien veut reconnaître la lèpre, n'y ressemble point, et pourtant l'illustre médecin grec vivait encore quand le terrible fléau a fait invasion en Grèce.
Celse, a-t-on supposé, a voulu désigner la lèpre sous le nom de vitiligo; les taches blanches, la décoloration des poils ont paru à tort à des commentateurs un ensemble de caractères suffisants.
Enfin, on a voulu aussi reconnaître la même maladie dans celle qu'Aristote avait décrite sous le nom de satyria.
Telles sont les données peu exactes qui ont permis de supposer que les Grecs avaient connu la lèpre avant les Romains. Ceux-ci la décrivirent, à l'époque du retour de Pompée del'Asie Mineure , comme l'entité morbideappelée éliphantiasispar les Grecs. Arétée, dans son langage imagé et poétique, nous en a laissé une admirable description, dans le courant du premier siècle de l'ère chrétienne. A ce moment la maladie ne parait pas avoir pris une trop grande extension; mais les écrits de Marcus Empiiicus témoignent assez qu'elle fut étudiée davantage pendant les deuxième et troisième siècles. A cette époque, elle se répandit en Europe; Gaiien en parle en plusieurs passages, Aétius et Paul d'Égine en font souvent men-
Digiti
zedby G00gle
tioo. Ou ia voil bientôt s'étendre en Lombardie et en Espagne, probablement à la suite du transport des troupes romaines.
La lèpre commençait à décroître en Occident quand, au moyen âge, les grands mouvements de peuples, appelés croisades, vinrent en favoriser la réapparition. Elle se réveilla avec une fureur inouïe, et Ton accusa les croisés d'avoir importé en Europe une si terrible affection. Ce reproche est peut-être mal fondé, puisque la lèpre avait déjà paru en Occident; on ne saurait nier cependant que les changements survenus dans la vie des croisés, que les fatigues et que les privations qu'ils ont supportées, ainsi que l'absence absolue de règles hygié-* niques dans les pays chauds, n'aient été pour beaucoup dans le développement de la maladie, et par suite, dans son extension. De plus, ces grandes et lointaines expéditions ont dû singulièrement propager le mal, en multipliant les relations entre l'Orient et l'Occident, et en apportant à la maladie des éléments sans cesse renouvelés. Au dixième siècle, le nombre des lépreux était si considérable en Europe, qu'en bien des endroits on dut fonder, sous le nom de léproseries, des maisons de traitement ou de refuge pour les malheureux atteints de la lèpre. Toutefois, il est bon de faire remarquer qu'à cette époque l'insuffisance du diagnostic et les préjugés habituels avaient aussi peuplé les léproseries de scrofuleux, de malades atteints d'ulcères simples, d'eczémas graves et même de psoriasis.
Au quinzième siècle, la lèpre commença à décroître en Europe, pendant qu'elle se montrait au Nouveau-Monde, où on la retrouve encore aujourd'hui à l'état endémique. A la même époque, apparaissait la syphilis, que beaucoup d'auteurs n'ont d'abord voulu considérer que comme une transformation de la lèpre. L'étude comparative des deux affections permit bientôt de faire la part de clia-
Digiti
zedby G00gle
cnoe ; maïs il semble que l'invasion du fléau syphilitique ait comme chassé vers les rives de l'Orient le Ûéaw lépreux.
Toutefois la lèpre, en abandonnant l'Europe, neslîi toujours assez commune dans les parties septentrionales de notre continent (Norwège, Islande, Danemark) ; die se concentra aussi, pour ainsi dire, dans des pays essentiellement différents au point de vne cliraatérique, tels que la Grèce, les lies Ioniennes et quelques parties de la Turquie d'Europe.
Aujourd'hui la lèpre occupe encore un grand nombre jdes rives du littoral à la surface de la terne, (A elle règne souvent d'une manière endémique ; nous reviendrons d'ailleurs sur ce sujet en pariant de sa distribution géographique.
ta grande épidémie du moyen âge nous a dotés de travaux importants sur le sujet qui nous occupe. Pour ne citer que les noms les plus éclatants, indiquons oeax de Gordon, d'Arnaud de Villeneuve, de Guy de Chauliac, d'AmbroiseParé, de Fernel, etc. Mais, après cette période, toute l'attention se porte sur la syphilis, et il y a une longue lacune dans l'histoire de la lèpre ; c'est qne peu à peu celle-ci diminue successivement dans les pays d'Europe ; au dix-huitième siècle, excepté an Nord et en Orient, on n'en observe guère que des exemples isolés. Dès lors l'intérêt se porte sur l'étude de la lèpre dans un autre hémisphère, et les beanx travaux de Schilling (I) viennent jeter la lumière sur la marche de ta maladie dans les Indes et dans les Guyanes.
Nous ne saunons oublier de mentionner les recherches «THeberden, de Brault et Vatentin (2), de Bajon (S) et de
(I) Schilling, Dhê. de Lepra% Trajetfi ad RheMim, 1709. (2j Vftl'atin, Bulletin* 4e kt Faculté 4e médecime de Parie, 1808. (3) R»jon, Mèm>nre& pour servir à r histoire naturelle de Caijenve et de la Guyane fronça***. Paris, 1777-1778.
Digiti
zedby G00gle
LÈPKE. 1115
Bergeron (1), d'Ainstie (2), de Gibert (3), plus près de nous, le grand Traité de la Spedalskhed de Norwège, par Daaielssen et Bœck (4), et enfin les mémoires des médecins de l'armée et de la marine (5) et de savants voyageurs sur la lèpre des pays chauds et des pays froids.
Lésions analomiques. — Les lésions rencontrées dans la lèpre sont 1res nombreuses et très variées ; elles affectent un grand nombre de tissus et d'organes. Nous les examinerons dans les divers appareils, indépendamment de leur mode et de leur époque d'apparition.
1° Peau. — C'est par des altérations de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané que la lèpre débute d'ordinaire, et, pendant toute la durée de la maladie, le tégument externe présente des modifications importantes de coloration et d'aspect. On constate presque constamment i la peau des changements de couleur, des éruptions diverses, mais surtout des tubercules, des ulcérations et une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire souscutané. Mais ces lésions sont appréciables pendant la vie; nous les détaillerons donc dans le chapitre consacré à la description des symptômes, et, pour éviter une répétition inutile, nous ne devons indiquer ici que les résultats de r examen microscopique, tels qu'on les trouve dans les travaux de Virchow, dans ceux de Malassez et Lamblin, et plus récemment dans les recherches qui ont
(1) Bergeron, Diss. sur U mal rouge observé i Cûyenne* Paris, 1835.
(2) Ainslie, Observations ou the Lepra Arabum or ElepharUiasis of the Greeks (Transactions of the royal Asiatic Society of Great Britain. Loodon, 18S6, voL 1).
(3) Gibert, Remarques historiques et critiques sur la lèpre (Revue médicale, juillet et août 1840); Nouvelles remarques sur la lèpre (Bull, de r Académie de médecine. Pans, 1840-1841, t. VI, p. 488 et Gaz. méd. de Paris, t. IX, 1841, p. *3).
(4) Danteltsftn et Bœck, Traité de la Spedalskhed ou Elephantiasis des Grecs, traduit du aorwégien par CoUou de Nogaret. Paris, 1848, in-8* et atlas in-folio.
(5) Brassar, Essai sur V elephantiasis des Grecs, lèpre phymatode et aphymatoée (Archives de médecine navale, t. VI, septembre 18G6).
Digiti
zedby G00gle
eu pour résultai de démontrer l'existence du parasite de la lèpre.
Les lésions de la peau, au microscope, sont les suivantes : 1'épiderme, quand il existe encore, est aminci; ses cellules, fortement réfringentes et devenues granuleuses, se présentent comme dissociées. La couche muqueuse de Malpighi est peu altérée ; çà et là quelques prolongements interpapillaires pénètrent plus profondément dans l'épaisseur du derme, dont les altérations sont beaucoup plus prononcées. Le tissu fondamental du derme a perdu ses fibres élastiques, et ses faisceaux de tissu conjonctif, raréfiés, se perdent au milieu d'un tissu de nouvelle formation, composé de cellules embryonnaires arrondies, fusiformes ou étoilées, disposées volontiers en cercles autour des vaisseaux, et noyées ellesmêmes dans une substance brillante et grenue. Ranvier à signalé, dans l'épaisseur du derme, l'existence de grandes cellules mères, lesquelles, par dédoublements successifs, donneraient lieu à cette énorme prolifération de cellules embryonnaires. Les fibres musculaires de la peau ont paru saines : leur volume, leurs stries sont à l'état normal, et leur périmysium ne semble point épaissi.
Lorsqu'on vient à pratiquer une coupe sur un tubercule, voici les particularités que révèle l'étude micrographique : 11 n'existe plusd'épiderme, et le corps muqùeux lui-même, aminci çà et là, est détruit par places. Le tissu nouveau qui se forme dans le derme s'enfonce par poussées, et sous formes de pieux ou de colonnes, s'irradiant au milieu des éléments adipeux ; entre ces grosses colonnes, on aperçoit de petites masses-grêles de tissu conjonctif à cellules étoilées.
Les vaisseaux de la peau jouent un grand rôle dans la production des tubercules. Au début, fluxion, hypérémie, d'où la production de taches roses, rouges, etc. Plus lard, compression de ces vaisseaux par le nouveau tissu,
Digiti
zedby G00gle
atrophie de la peau el sécheresse consécutive, phénomènes dont nous parlerons à propos de l'altération des glandes. L'hypérémie primitive de la peau avait déjà été en partie décrite par Cazenave et Schedel, et, depuis lors, tous les auteurs ont, plus ou moins, insisté sur ce fait. Mais, en outre, les vaisseaux eux-mêmes sont altérés dans leurs parois : les veines sont dilatées, épaissies; en même temps, elles sont le siège de dilatations variqueuses; en certains points même, on trouve dans les tissus ambiants des extravasations sanguines. Dans les parties du corps qui sont le siège d'une circulation capillaire très active, telles que la face, les oreilles, les parties génitales, etc. , les taches roses ou rouges du début se montrent facilement, et c'est aussi sur ces points que Ton voit en premier lieu apparaître les tubercules. Lorsque arrive, au contraire, la période de multiplication des cellules embryonnaires, la cavité des vaisseaux de la peau se trouve rétrécie, puis oblitérée. Danielssen et fiœck ont démontré, par leurs injections, que le réseau capillaire est brisé et que ses communications sont interrompues avec les parties voisines; d'où l'atrophie des éléments des tubercules , leur dégénérescence granulograisseuse, et bientôt leur fonte purulente. Ces deux ordres de phénomènes sont sous la dépendance d'une influence nerveuse; mais nous réservons pour plus tard l'étude des lésions des nerfs cutanés; elle viendra, quand nous décrirons les altérations du système nerveux, et c'est là que nous devrons exposer les considérations de physiologie pathologique auxquelles ces lésions peuvent donner lieu.
La résistance et l'épaisseur de la peau varient avec la période de la maladie. La peau devient, au début, dure, résistante au toucher, difficile à plisser; ce caractère peut se présenter aux environs des tubercules, ou en dehors de ceux-ci ; aux environs de ces tumeurs, la peau est
Digiti
zedby G00gle
Ht* ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
notablement épaissie et peut acquérir une épaisseur de 1 1/3 à 3 centimètres. Après la fonte du tubercule, au contraire, la peau presque tout entière a disparu ; il s'est formé une cicatrice inodulaire enfoncée, adhérente aux tissus sous-jacents, et d'autant plus prononcée que l'ulcération a été elle-même plus étendue et plus profonde.
Les glandes cutanées sont aussi le siège de modifications importantes. Les glandes sud ori pares ne sont pas attaquées dès le début de la maladie, en raison même de leur situation profonde dans l'épaisseur de la peau ; leur canal excréteur est d'abord détruit au voisinage de la surface extérieure de la peau, <et ce n'est qne plus lard que le glomérule sécréteur est envahi et atrophié à son tour. C'est alors que, l'organe étant détruit, la fonction cesse; la peau devient sèche, l'épiderme est épais, rugueux, fendillé, il se détache par petites écailles. Les glandes sébacées ont, au contraire, dès le début, une activité fonctionnelle plus grande qui donne lieu, aux parties où elles siègent de préférence (nez, joues, etc.), à de l'acné sébacée fluente, ou à de l'acnè concrète. L'orifice des conduits sébacés est élargi, saillant, et la saillie que forment ces ouvertures donne parfois à la surface cutanée l'aspect d'une peau d'orange ; de cesorifices on peut faire sortir quelqvefois, par expression, des cylindres, plus ou moins volumineux, de matière sébacée, jaunâtre et solidifiée. Mais, avec les progrès de> la maladie, ces glandes elles-mêmes se trouvent atro~. pliiées, et leur produit d'excrétion se trouve également supprimé.
Les poils sont d'abord décolorés ; c'est principalement sur les taches et snr les tubercules que se prodoit ce phénomène; puis par saute de la destruction des follicules sébacés dont la sécrétion vient à manquer, les poils, deviennent secs, rugueux, cassants, renflés par places,
Digiti
zedby G00gle
et finissent par disparaître complètement, mais à une période avancée de la maladie; à ce moment les follicules pileux sont eux-mêmes envahis, comprimés, ratatinés, puis détruits. Les fibres musculaires annexées aux bulbes pileux disparaissent, en sorte que le phénomène connu sous le nom de chair de poule n'existe plus.
Les ongles eux-mêmes se détruisent du centre vers les bords sous l'influence de l'apparilion d'un tubercule qui supprime les papilles, et absorbe la substance unguéale. Lorsque le tubercule porte sur la matrice, l'ongle sécrété est plus épais et devient opaque. Mais, d'autres fois, fa maladie débute par un onyxis, surtout aux extrémités inférieures, et alors, les matrices ayant été détruites, les ongles ne repoussent plus.
Lorsque l'on pratique une coupe, portant sur l'extrémité d'un doigt et intéressant par conséquent un ongle, on peut observer les particularités suivantes : l'ongle est mince et brillant sur les bords, mais il devient grenu en se rapprochant du centre, où il manque ; sur le pourtour de l'ulcération centrale, il est écailleux, et ses lamelles se dissocient ; il est décollé des papilles par un amas de cellules embryonnaires qui égalise les saillies de la couche papillaire; sur les bords de l'ongle, le tissu tuberculeux s'enfonce dans l'épaisseur du tissu conjonctif du derme à la façon de pieux ou de colonnes, ainsi que nous lavons signalé plus haut* L'examen de la peau des extrémités des doigts, presque toujours malades chez les lépreux, ne laisse plus apercevoir de corpuscules de Meissner, ni rien qui y ressemble (Lamblin) (1).
Le tissu cellulaire sous-cutané est épaissi et engorgé par places, mais sans que ces engorgements répondent nécessairement à la présence de tubercules. Rarement
(I) Lamblin, Étude sur la lèpre Utberculense ou ÉtèplMLntuui* de* Irtc*. Tfcètetfe Pans, W7I.
Digiti
zedby G00gle
1120 ERUPTIONS CONSTITITIONNiai.ES.
ces foyers se ramollissent ; ils sont formés par l'accumulation des éléments que nous avons déjà décrits à propos de l'histologie pathologique de la peau. Ils peuvent être circonscrits, de la grosseur d'une amande ou d'une petite noix, ou bien ils s'étendent en nappe sur une certaine largeur. Qiand un tubercule ulcéré se cicatrise, on ne trouve parfois plus de tissu cellulaire sous-cutané : celui-ci a disparu dans le processus ulcératif des parties, et la cicatrice de la peau se fait sur des couches beaucoup plus profondes. Les vaisseaux du tissu cellulaire souscutané sont également malades; leurs parois sont épaissies, sans que leur calibre en soit sensiblement augmenté. Des veines, telles que la céphalique, lasaphène, etc., acquièrent le volume du petit doigt, grâce à l'accumulation des éléments embryonnaires qui les environnent; mais, lorsqu'elles sortent du tissu de nouvelle formation, elles reprennent bien vite leur aspect normal.
3* Système musculaire. — Tandis que Danieissen et Bœck prétendent que la texture des muscles n'est pas altérée, Lamblin, au contraire, affirme que Ton y rencontre des lésions microscopiques, et A. Ollivier n'hésite pas à les attribuer à une lésion nerveuse primitive ; c'est là un point que nous examinerons ci-après, à propos de l'élude anatomique du système nerveux. Les fibres musculaires que Danieissen et Bœck veulent ne voir qu'amaigries, athrophiées, privées des éléments adipeux interposés entre elles, subissent, d'après Aug. Ollivier et Lamblin, la dégénérescence graisseuse. * La fibre musculaire a disparu pour faire place à une couche gélatineuse, amorphe, transparente, au milieu de laquelle on a peine à en apercevoir les derniers vestiges » (Bazin). Si la lèpre débute dans l'enfance, l'atrophie générale qu'elle entraîne avec elle empêche le développement du sujet dont les membres ne s'accroissent pas ; ici les muscles se comportent comme à la suite de la paralysie spinal»
Digiti
zedby G00gle
infantile. Lorsque le malade est un adulte, si la sensibilité d'abord, puis la motilité ont disparu dans les muscles, à la main en premier lieu, puis aux bras, les masses musculaires s'amoindrissent, se rétractent et les tendons font saillie sous la peau. Surviennent alors des contractures avec flexion exagérée, et des déformations siégeant principalement aux mains qui figurent des sortes de griffes. Toutefois, ces altérations peuvent affecter un certain groupe de muscles, en laissant indemnes d'autres muscles très voisins.
3° Système osseux. — Les os et le périoste ont été trouvés atteints, dans certains cas graves de lèpre. La périostite peut succéder à une ulcération débutant par la peau, ou elle peut naître primitivement. Elle peut entraîner avec elle de l'ostéite; le périoste se décolle, l'os se mortifie, et il y a élimination d'un séquestre. Les lé sions microscopiques seraient, dans le tissu spongieux celles de l'ostéite raréfiante. D'abord limitées aux phalanges des pieds et des mains, où elles produisent des déformations sur lesquelles nous aurons à revenir, ces altérations du système osseux peuvent s'étendre à tout un membre dont la partie osseuse s'éliminera tout en* tiére; c'est ainsi que Danielssen et Bœck ont vu des malades perdre un pied, une main; nous devons ajouter que c'est principalement dans la forme anesthésique que l'on observe des désordres aussi considérables.
iê Appareils de la digestion, de la respiration, de la circulation, et appareil génito-urinaire. — Ici nous allons passer en revue l'histoire pathologique d'un certain nombre de muqueuses et de certains parenchymes. Les lésions des muqueuses sont les mêmes que celles de la peau, mais un peu plus tardives; mêmes amas de cellules embryonnaires, mêmes tubercules, mêmes ulcérations. La muqueuse digestive, sur les altérations de laquelle Virchow émet des doutes, nous parait, au
hardy. — Malad. de la peau. 71
Digiti
îm ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
contraire, une de celles qui s'affectent le plus communément Dans la bouche, on aperçoit d'abord des taches d'un rouge pâle, ou des tubercules plats, mous, très disposés à l'ulcération sur les joues, sur le voile du palais, sur la luette et sur les amygdales. Parfois le processus ulcératif détruit tout ou partie de ces organes, et atteint même les os qui leur servent de soutien, en sorte qu'il s'établit des perforations, des adhérences et des cicatrices vicieuses.
Nous n'avons point trouvé mention dans les auteurs de lésions des glandes salivaires; mais en dehors des observations qui existent, il ne nous parait pas impossible que ces glandes puissent éprouver des modifications importantes sous l'influence de tubercules venant de la peau, ou par suite de l'envahissement de leur tissu par les produits de nouvelle formation. Danielssen et Bœck se bornent à signaler, dans certains cas, une salivation spontanée exagérée.
La muqueuse de l'estomac est amincie, ramollie (Danielssen et Bœck). Quant à la muqueuse intestinale, elle est parsemée, çà et là, d'ulcères larges, arrondis, creusés en profondeur jusqu'à la couche péritonéale; ils ont des bords élevés, durs, et leur fond égale en surface leur ouverture. C'est dans l'épaisseur de la tunique musculaire de l'intestin qu'apparaissent d'abord les éléments embryonnaires de nouvelle formation; bientôt ils entraînent la mortification des vaisseaux, puis celle des parties voisines de la muqueuse, et c'est ainsi que l'ulcération se forme. Ces lésions se montrent parfois sur les glandes de Peyer, et peuvent donner lieu à des perforations intestinales. Quand la maladie a duré longtemps, on peut trouver à l'autopsie, à la surface externe de l'estomac et des intestins, de petites masses tuberculeuses de diverses grandeurs, ayant entraîné l'adhérence de plusieurs anses intestinales.
LÈPKE. \m
Le foie est souvent parsemé de tubercules jaemfttr es, soit dispersés à sa surface, soit plongés à f intérieur 4e l'organe, au milieu de cavernes logées dans te tissu sa tn ; la muqueuse de la vésicule biliaire est aussi parfois semée de petits tubercules. Çà et là, à la surface du foie, en a noté des traces de péritonite. Les cellules hépatiques otft subi la dégénérescence graisseuse, et il y a nu certain degré de cirrhose hépatique, par suite de racctnnttlatratt des éléments anormaux autour des vaisseaux un peu volumineux.
La rate est hypertrophiée, quelquefois ramollie trttâffluente, parsemée de tubercules à sa surface et dans soft épaisseur. On a noté une augmentation des glomérùles de Malpighi.
Le pancréas n'a jamais paru affecté en aucune feçon.
Du côté de l'appareil de la respiration, on note des désordres de la plus extrême gravité, et qui sont susceptibles d'entraîner la mort du malade. L'éprglette se gonfle, se couvre de . tubercules, s'ulcère, et même parfois tombe en totalité. Les replis aryténo-épiglottiques sont souvent le siège d'une infiltration œdémateuse pouvant aller jusqu'à constituer les lésion de l'œdème de la glotte. Dès le début de la mafaflre, des taches ou des tubercules apparaissent dans rhrtérienr du larynx; ainsi se trouvent détruits les ligaments tfiyro-aryténoïdiens supérieurs et les cordes vocales, les cartilages du larynx, et spécialement les cartilages aryténoïdes. Par la présence de végétations, l'orifice supérieur des voies respiratoires se trouve parfois rétréci, au niveau de l'épiglotle détruit ou imparfaitement cicatrisé, au point de n'admettre plus qui'un tuyau de plume1; et, comme les ventricules du larynx sont remplis assez souvent de matière tuberculeuse, il se produit dans la respiration une gêne extrême, qui peut sftler jusqu'à l'asphyxie.
zedby G00gle
1121 ÉRUPTIONS (INSTITUTIONNELLES.
Danielssen et Bœck insistent sur l'extension des taches et des tubercules à la trachée et aux bronches, et ils ont vu sur ces organes se produire des rétrécissements bien manifestes. Là, comme à la peau, le processus pathologique débute dans l'épaisseur du derme, et ce n'est que consécutivement qu'il s'étend aux glandes. Nous voyons ainsi réduite à néant l'hypothèse des auteurs qui veulent que le produit tuberculeux de la lèpre soit le résultat d'une hyperplasie dans un follicule muqueux.
Les poumons sont habituellement exempts des manifestations de la lèpre; on a trouvé cependant, dans quelques autopsies, un certain degré d'infiltration tuberculeuse, ou des petits tubercules crus et d'autres en voie de ramollissement (Danielssen et Bœck) ; mais c'est là un cas peu commun, bien qu'on ait pu rencontrer aussi de petites cavernes dispersées dans le parenchyme pulmonaire, et des cicatrices appartenant sans doute à d'anciens tubercules guéris. Nous avons observé un cas dans lequel les poumons étaient farcis de tubercules gris et de petites cavernes très nombreuses, disséminées dans les diverses pallies des poumons ; ces lésions avaient été pour beaucoup dans la terminaison fatale de la maladie.
L'appareil circulatoire, peu affecté dans son centre, semble l'être davantage à ses extrémités, et surtout à ses terminaisons capillaires ; on note aussi des changements dans la composition chimique et dans les éléments figurés du sang. Le cœur est ordinairement sain; quelques plaques laiteuses existent parfois à sa surface; il y a rarement dégénérescence graisseuse de ses fibres musculaires; ses orifices et ses cavités sont sains; l'influence lépreuse ne parait pas s'exercer en ce point, non plus que sur les gros vaisseaux, tant artères que veines, sauf dans les points ou ils traversent des produits pathologiques, et où ils sont noyés dans une gangue lardacée qui les maintient béants, sans augmenter la largeur de leur calibre.
Digiti
zedby G00gle
Mais, ainsi que nous l'avons vu en parlanl de la peau, les capillaires sont les parties le plus vite envahies : dilatations variqueuses, extravasations sanguines, engorgement et épaississement des parois, accumulation, en certains points, d'amas de cellules embryonnaires, compression, puis oblitération de leur calibre, tel est le processus morbifique que subissent les capillaires, processus qui explique la mortification de la peau et du tissu cellulaire, la suppression des sécrétions sudoripare et sébacée, le dessèchement et la chute des poils.
Les premières recherches sur les altérations du sang dans la lèpre ne remontent pas au delà de Danielssen et Bœck; ces auteurs y ont vu, au microscope, de nombreux globules de graisse, et une déformation plus ou moins grande des globules du sang; ils ont no!é, en outre, que le sang est plus noir, moins fluide qu'à l'état normal, que le sérum est verdâtre et sirupeux, et que les divers éléments chimiques qui entrent dans sa composition ont varié dans leurs proportions respectives. Depuis lors, on a parlé d'une diminution du sérum, d'une augmentation des albuminates et de la fibrine. Une analyse récente de Boutmy indique une augmentation énorme de la quantité de la graisse (5,064 pour 1000) et de l'hématine (11,428 pour 1000). Ces accumulations sont, sans nul doute, dues à la suppression des sécrétions normales de la peau; certains auteurs veulent que, lors de la naissance des tubercules, le sang redevienne normal ; mais c'est là un point qui reste encore à éclaircir.
Dans le système lymphatique les ganglions, à une période avancée de la maladie, s'hypertrophient et se ramollissent. J. D. Larrey a le premier signalé lengorgement et l'hypertrophie des ganglions mésentériques. Notons aussi, en passant, que les ganglions du cou et de Faine, du coude ou de la région sous-maxillaire peuvent augmenter de volume au point de former, en ces ré-
Digiti
zedby G00gle
\m ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
gians* da véritables tumeurs, atteignant quelquefois la (lÛMBiîoadfuB œuf de poule.
Les. peins et les capsules surrénales sont presque taqpMtts altérés à une période un peu avancée de la maladie.. Les reins, d'abord hypérémiés, ne tardent point * m letaer envahir par les éléments de formation nonvftlle qui &' accumulent dans tous les organes. Parfois la capsule propre est soulevée par des tubercules qui font saillift au-dessous d'elle, ou bien ces mêmes tubercules, après avoir ulcéré la capsule, adhèrent si intimement à eeHe-ci siu; leurs bords, qu'on ne peut l'en séparer sans enléger auee eUe des débris du parenchyme rénal. Enfin la surface entière du rein peut être convertie en une masse lardaeée de couleur jaune blanc, qui ne laisse plus distingue]? les diverses couches élémentaires de l'organe. Attératieuftde néphrite chronique, de néphrite interstitielle, de négbrile perenchymateuse, si bien représentées par Rayer dm son atlas, telles sont les lésions microscopiques que l'en observe dans ces cas. II n'est point étonnant qu'alors l'unat* examinée au microscope, offre des débris épîthéliiu*. ainsi que des lubuli, et que l'analyse chimique y déoMMlse, pendant la vie, la présence d'une quantité d'albumine parfois très considérable. Quant aux autres modifications à noter dans l'urine, à part les changemania de. coloration et d'odeur (odor hircinus) indiqués par. lis. auteurs anciens, nous avons encore à mentionner d'teftiu» une diminution notable dans la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures, phénomène dû, cûinma tous les autres du même genre, aux modifications* profondes qu'éprouve la fonction sécréloire de roflgme.
La* calices, les bassinets et les uretères peuvent se timiwer remplis d'une plus ou moins grande quantité de uiaitèitt. tuberculeuse; mais leurs parois ne paraissent paa contenir de tubercules.
Digiti
zedby G00gle
11 n'en est pas de même de la vessie, dont la couche moyenne semble prédisposée à la formation de noyaux tuberculeux. On trouve également quelques-unes de ces tumeurs disséminées çà et là à la surface externe de cet organe, plus spécialement à la région que recouvre le péritoine, et dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; ce sont de petites masses dures, d'un aspect jaunâtre ou lardacé à la coupe, et qui sont formées, comme toujours, par une grande agglomération de cellules embryonnaires. Enfin n'oublions pas que la surface interne de la vessie peut être affectée des taches et des ulcérations que nous avons signalées sur les muqueuses d'une façon générale.
Chez l'homme, l'appareil génital est sujet, du côté de la peau des bourses et de la verge, à l'apparition de nombreux tubercules, en raison même de la laxité de l'enveloppe téguroentaire et du nombre de ses glandes. C'est, avec la face, le nez et les oreilles, un des organes le plus vite attaqués. La tunique vaginale du testicule ainsi que l'albuginée peuvent se trouver épaissies et indurées, (Virchow).
Le testicule est aussi plus ou moins compromis d'habitude; en certains cas il est petit, dur, et présente comme des rétractions cicatricielles. À la coupe, la substance de cet organe se trouve fortement colorée en gris brun. De ces rétractions cicatricielles parlent des faisceaux tendineux, renfermant de petits foyers dont le contenu est jaune et mou. Kobner a vu, chez un lépreux, sur la queue de l'épididyme, une masse caséeuse, mais sans y attacher d'autre importance.
Nous ne connaissons point de lésion du côté du canal de Purèthre, ni du bulbe, ni du cordon; Danielssenet Bœck indiquent un certain degré de dilatation des vésicules séminales.
Chez la femme, les parties génitales externes sont,
Digiti
zedby G00gle
comme chez l'homme, le siège de nombreux tubercules ; le mont de Vénus, les grandes et les petites lèvres, plus ou moins affectés, ont pu faire admettre par certains auteurs la contagion directe de la lèpre par le rapprochement sexuel.
L'utérus est lui-même fréquemment affecté de ces tumeurs, qui sont alors intra-utérines, sous-péritonéales ou intermusculaires.
c Non seulement les surfaces externes de l'ovaire, ainsi que de la matrice, sont garnies des tubercules mentionnés; mais encore à la surface interne de la matrice se présente une infiltration inégale de matière tuberculeuse qui s'étend dans la substance même, et l'on rencontre aussi dans les trompes de Fa II ope un dépôt de cette nature en forme de rosaire » (Danielssen et Bceck, p. 226). Pour les altérations histologiques de l'ovaire, elles sont, sauf la différence des tissus, à peu près Jes mêmes que celles qui se présentent dans le testicule Les follicules de de Graaf ont disparu, en sorte que la fécondation devient impossible.
5° Organes des sens. — Les organes de la vision sont toujours plus ou moins malades, parfois même détruits en totalité. Ces lésions ont attiré l'attention de tous les observateurs, nous y reviendrons en parlant des symptômes ; mais nous signalerons particulièrement sur ce point les recherches de deux médecins norvégiens, les docteurs Bull et Hansen (1). Les paupières sont gonflées, épaissies ; leur bord libre est parfois le siège d'indurations tuberculeuses à la suite desquelles les cils tombent; la peau qui recouvre les paupières est dure, rigide, sans élasticité, en sorte que, si la maladie vient à envahir la conjonctive, il se produit bien vile un ectropion, assez semblable, comme on le voit, aux ectropions causés par
(I) Bull and Hansen, The leprous Diseases of thcEye. Christiania, 1873.
Digiti
zedby G00gle
une cicatrice vicieuse de la peau des parties voisines. L'ouverture palpébrale est plus ou moins déformée : d'ordinaire elle tend à prendre une forme moins allongée, presque circulaire, en supprimant une partie du champ oculaire au moyen d'adhérences contractées avec la sclérotique. Par suite, les points lacrymaux sont plus ou moins affectés : tantôt ils sont détruits, tantôt ils sont seulement éloignés du globe oculaire. Dans les deux cas, le passage des larmes n'a plus lieu par le canal lacry monasal ; de là, accumulation des larmes dans le sillon inférieur de la conjonctive, où il faut les essuyer avec soin, sans quoi elles coulent sur la joue et y déterminent un érylhème. D'autres fois, la lésion porte sur la glande lacrymale et en altère la sécrétion, qui est parfois alors supprimée; il en résulte des conséquences très graves : l'œil, n'étant pas suffisamment humidifié, se dessèche peu à peu des couches superficielles vers les couches profondes, et l'on peut constater, au bout de peu de temps, la perte complète de l'organe. Dans les deux éventualités que je viens d'indiquer : suppression du cours des larmes par les voies lacrymo-nasales, ou suppression de la sécrétion lacrymale, le malade éprouve toujours un sentiment de sécheresse du côté de la muqueuse des fosses nasales, et cette altération de la muqueuse de Schneider entraîne forcément avec elle des troubles du côté du sens de l'odorat; nous y reviendrons.
La sclérotique est hypérémiée dans les premiers temps de la maladie. Celte hypérémie peut être générale ou partielle. Dans le premier cas, quand la fluxion est très étendue, on voit autour de la cornée un bourrelet rougeâtre, saillant, au fond duquel apparaît la membrane transparente, jusqu'alors intacte; il y a donc un chémosis plus ou moins développé. D'autres fois, en cas d'hypérémie partielle, on voit çà et là des traînées de
Digiti
zedby G00gle
vaisseaux dont l'origine peut être due à la présence d'une ulcération ou d'un tubercule. Enfin, des vaisseaux peuvent s'avancer jusqu'au bord externe de la cornée, et y donner lieu, soit à de la kératite vasculaire, soit même à un pannus. Danielssen et Boeck font dériver les affections du globe oculaire lui-même de la naissance et du développement de tubercules lépreux; mais elles peuvent exister indépendamment des tubercules, ainsi que cela résulte des observations de Bull et H msen.
La sclérotique peut être envahie, dans sa totalité, par une coloration d'un blanc sale ; en un point voisin de la cornée, apparaît une tache, d'un gris jaunâtre, qui tend à s'accroître ; elle entraîne, sur la sclérotique voisine, la formation d'un lacis vasculaire ; peu à peu, elle fait saillie au-dessus des deux membranes voisines, en s'étendant sur la cornée, où elle prend une couleur sombre. Déjà, à cette période, la tache est indurée et a l'aspect d'un tubercule, elle envahit graduellement la cornée dans toute son épaisseur et sur toute sa surface ; elle est brunâtre, dure au toucher. Mais bientôt elle pénètre dans la chambre antérieure et va contracter des adhérences avec l'iris, qu'elle déforme. Alors le tubercule se ramollit et donne naissance à une matière d'un blanc jaunâtre qui envahit la chambre antérieure; la cornée est repoussée en avant et forme une saillie que les paupières ne parviennent pas toujours à recouvrir.
La cornée est parfois le siège d'un dépôt plus ou moins opaque, qui persiste ou qui disparait avec le temps. Lorsqu'on examine au microscope ces dépôts disséminés çà et là, parfois sous la forme de kératites ponctuées, situées à des divers degrés de profondeur de la cornée, on aperçoit au-dessous de l'épithélium cornéen, d'après Bull et Hansen, des cellules arrondies, du volume d'un globule blanc du sang, ou plus petites encore, d'une coloration brunâtre ou jaune; ce sont des éléments
Digiti
zedby G00gle
opaques ou fini ment granulés, dont l'accumulation se fait principalement le long des vaisseaux. En général, cette forme de kératite s'accompagne d'iritis.
Mais il peut arriver que la tache sclérolico-cornéale ne suive pas tout le développement que nous avons indiqué; elle reste stationnaire à l'état de tache et ne s'étend pas en profondeur dans le globe oculaire. Alors, au bout d'un certain lemps, en un point quelconque de l'iris, apparaît une tache qui se développe comme un tubercule et remplit exactement de la même matière tuberculeuse la chambre antérieure; à la loupe, on aperçoit des filaments exsudai ifs qui partent de l'uvée et s'étendent jusqu'à la capsule cristallinienne. Puis le tubercule envahit la chambre antérieure, sous la forme d'un gros pois qui fait saillie au-dessous de la cornée. Mais il est rare que ce tubercule se ramollisse et donne lieu à un hypopyon, susceptible de détruire l'œil.
L'irilis primitive est peu commune ; mais elle se présente plus souvent dans la forme tuberculeuse que dans la forme aueslhésique. Les milieux de l'œil deviennent opaques avec le progrès de la maladie, et la rétine s'affecte enfin, mais après des lésions secondaires graves de l'iris.
Quant aux altérations des parties plus profondes de l'œil, Lamblin n'a encore noté, à ce sujet, qu'un peu de congélation de la papille normale, et une légère dépigmenlaiion de la choroïde.
La muqueuse de Schneider est également le siège de tubercules et d'ulcérations. Ces lésions peuvent se montrer sur les parois latérales et alors intéresser les cornets et les os du nez, ou se développer sur la paroi médiane, l'ulcérer et la détruire ; en ce cas, le nez s'affaisse. Lorsqu'elles apparaissent sur la paroi inférieure, on les voit ulcérer le plancher des fosses nasales, la voûte osseuse du palais, et faire largement communiquer les premières
Digiti
zedby G00gle
H 32 filtUITIONS CONSTITUTIONNELLES.
voies respiratoires et digestives. En même temps, ces ulcères lépreux sécrètent une sanie acre et d'une odeur très désagréable. D'autres fois, ces produits de sécrétion se concrètent en croules jaunâtres, épaisses, sèches, pouvant acquérir une grande consistance, et dont l'accumulation, jointe à un cerlain degré de rétrécissement des organes, peut aller jusqu'à obstruer entièrement le passage de Pair par les voies ordinaires.
La langue porte souvent des tubercules dont le développement est exactement semblable à celui des tubercules de la peau; mais ils s'ulcèrent plus facilement, en raison de leur revêtement épilhélial plus délicat et du passage incessant des aliments. Par places, on aperçoit des surfaces arrondies privées de papilles et laissant s'énucléer des petits amas de matière tuberculeuse, à la place desquels il reste de légers enfoncements anfractueux. Au microscope, même disposition qu'à la peau, tractus de cellules embryonnaires ayant presque effacé et détruit le tissu conjonctif; en même temps les fibres de la langue éprouvent une dégénérescence granulo-graisseuse. On comprend qu'avec ces phénomènes, le goût soit plus ou moins altéré et que la prononciation des mots devienne un peu plus difficile. Comme nous l'avons déjà dit, les lésions de la base de la langue s'étendent presque invariablement à Fépiglotte et au larynx, c Le laryngoscope, entre les mains de Moura-Bourouillou, et l'examen microscopique ont fait constater sur le larynx des lésions en tout semblables à celles de la peau. Ce sont d'abord des changements de coloration faciles à apercevoir sur les cordes vocales, qui, normales, ont une coloration si caractéristique. À ces taches succèdent des tubercules ou granulations tuberculeuses qui peuvent ressembler, à une certaine époque de leur évolution, à des papules syphilitiques, mais qui en diffèrent par leur vascularisaiion plus grande ; quelquefois, elles prennent le caractère d'une
Digiti
zedby G00gle
infiltration grisâtre déformant les cordes vocales » (Lamblin).
L'oreille est plus ou moins déformée; son lobule s'atrophie et la conque prend une forme arrondie. Le pavillon est parsemé le plus souvent de tubercules durs; c'est, on le sait, une des premières régions envahies, en raison de sa grande vascularité et des nombreux follicules sébacés qu'elle renferme dans son épaisseur.
6° Séreuses. — Les séreuses articulaires deviennent assez rapidement malades, spécialement dans la forme qu'on a appelée lèpre mutilante; les orteils, les doigts des mains, parfois même des membres entiers sont séparés du reste du corps, et celte séparation se fait au niveau des surfaces articulaires. Hjaltelin est le seul auteur qui ait essayé, bien incomplètement encore, il est vrai, d'exposer le procédé morbide qui préside à celte disjonction. « Il s'élève, dit-il, à la face interne des doigts et des orteils, surtout près des articulations, des crevasses (rhagades) profondes, transversales, à bords durs et couenneux; ces ulcères détruisent plus lard les ligaments aux bords, tant capsulaires que latéraux, d'où résulte la chute des articulations l'une après l'autre, jusqu'à ce que tous les orteils et les doigts aient définitivement subi le même sort, ce qui a coutume d'arriver sans la moindre hémorrhagie. »
Parmi les grandes séreuses viscérales, le péricarde s'est montré recouvert çà et là de taches, épaissi et induré; parfois aussi, par suite d'adhérences, la cavité de la séreuse a été plus ou moins effacée. Dans un cas soumis à mon observation, la mort a été le résultat d'une péricardite, et, à l'autopsie, j'ai trouvé les deux surfaces du péricarde parsemées de fausses membranes épaisses et la cavité péricai dique remplie d'un liquide séro-sanguin. La forme hémorrhagique de la maladie était d'ailleurs suffisamment expliquée par l'état de faiblesse
Digiti
zedby G00gle
extrême du malade au moment où se développa l'inflammation séreuse.
La plèvre est plus souvent affectée que le poumon qu'elle recouvre; d'après Danielssen et Bœck, les pleurésies lépreuses ne sont pas rares. Là, on rencontre la maladie à diverses périodes de son développement; sur la plèvre diaphragmatique, ce sont ordinairement de simples taches, tandis que la plèvre pulmonaire est épaissie, séparée par des tubercules du tissu pulmonaire sous-jacent, ou adhérente à la plèvre costale; celle-ci offre même des tubercules et des ulcères superficiels capables de prendre une grande extension. Entre les feuillets de la séreuse, il peut se faire une adhérence telle que la cavité s'en trouve effacée ; on y rencontre un grand nombre de granulations tuberculeuses, et Ton ne saurait, sans l'aide du bistouri, détacher Tune de l'autre les deux surfaces de la séreuse.
Le péritoine lui-même se trouve envahi en totalité ou en partie. De place en place, entre les anses intestinales, au-dessous de la couche sous-péritonéale, il se fait un amas de matière tuberculeuse, et ce fait donne lieu à des adhérences multiples. Comme nous l'avons indiqué déjà plus haut, les ganglions mésentériques sont engorgés et ramollis. Les épiploons ont été trouvés, par Danielssen et Bœck, convertis en une masse d'un jaune blanc, dure et granuleuse.
Les autres séreuses ont été déjà étudiées au point de vue pathologique en même temps que les organes qu'elles enveloppent.
7° Système nerveux. — Jusqu'ici les auteurs s'accordent à dire que les centres nerveux, cerveau, protubérance, bulbe, n'ont jamais présenté aucune lésion connue. De nouvelles recherches sont nécessaires dans ce sens, quoique Danielssen et Bœck ne signalent aucune autre altération que l'épaississement des membranes pro-
Digiti
zedby G00gle
tectrices de l'encéphale et la présence d'un épanchement séreux dans les ventricules.
II n'en est plus de même, si nous considérons la moelle: là nous trouvons signalée dans l'arachnoïde une plus grande quantité de sérosité qu'à l'ordinaire (Rayer) (1), en même temps qu'une légère injection de la pie-mère (Hjaltelin). L'épanchement séreux de la cavité arachnoïdienne fait adhérer fortement entre elles l'arachnoïde et la pie-mère ; il est circonscrit, borné à la région cervicale ou à la région lombaire, moins souvent à la région dorsale, et il siège principalement à la partie postérieure de la moelle, recouvrant parfois les racines postérieures des nerfs spinaux. Les veines de la surface postérieure de la moelle sont gorgées de sang, et, peu à peu, avec les progrès de la maladie, il se fait aussi une exsudation séreuse entre la dure-mère et l'arachnoïde ; le feuillet de cette dernière accolé à la pie-mère peut devenir lui-même assez épais pour ressembler à la membrane flbreuse. La substance médullaire est aussi profondément modifiée : elle est endurcie, scléroséee aux points où siégeait l'exsudation albumineuse : la moelle crépite sous le couteau, et elle a comme une consistance cartilagineuse; la substance grise est devenue d'une couleur jaunâtre. Il y aurait, d'après les médecins suédois, une raréfaction des cellules de la substance grise, et une dilacération des filets nerveux primitifs, surtout dans les points sclérosés.
Lorsque l'exsudation environne certaines branches postérieures des nerfs, les plexus axillaire et ischialique et quelques nerfs sont parfois atrophiés, mais seulement dans leur portion située à l'intérieur du canal vertébral.
Les nerfs crâniens, à leur origine, sont parfois plongés dans cette espèce de gangue que nous venons de signaler
(t) Rayer, Traité des maladies de la peau. Paris, 1835, l. Il, p. 335.
Digiti
zedby G00gle
1136 ÊHUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
autour de la moelle : ce sont principalement les cinquième, sixième, septième et huitième paires de nerfs. Le ganglion de Casser a particulièrement attiré l'attention des observateurs ; on y observe, comme à la moelle, une exsudation séro-albumineuse épaisse et opaque, ayant collé ensemble les filets nerveux du ganglion.
Les nerfs de la peau ont subi une atteinte profonde ; on y observe les lésions histologiques de la périnévrite chronique. Yirchow indique que, dans ce cas, on aperçoit une prolifération de tissu nouveau qui siège dans l'intervalle des tubes nerveux, et également dans le névrilème, qui est fort épaissi ; les vaisseaux y sont également dilatés (1). A l'œil nu, la tuméfaction des nerfs peut former des renflements et des étranglements par places, ou des sortes de chapelets. Les mêmes lésions s'observent également sur les nerfs du tissu cellulaire souscutané, sur ceux des organes et des viscères. Mais, au lieu d'une périnévrite chronique, on peut rencontrer aussi parfois, au microscope, les lésions de la sclérose, et à l'œil nu, l'atrophie et l'endurcissement des nerfs.
L'étude des altérations du grand sympathique est peu avancée : nous nous bornerons é dire que Danielssen et Bœck ont trouvé le ganglion cœliaque malade, converti en une masse homogène, ne laissant plus trace de sa structure et de sa continuation avec les nerfs splanch* niques.
Ces lésions du système nerveux sont bien insuffisantes pour expliquer les symptômes et les altérations de nutrition qui sont probablement sous la dépendance du trouble des fonctions nerveuses; il est évident qu'il doit y avoir des altérations, surtout dans la partie des centres nerveux chargée des fonctions trophiques, et il esta
(1) Virchow, Pathologie de$ tumeun , trad. par Aronssohn. Paris, 1867, l. H.
Digiti
zedby G00gle
penser que le moment n'est pas éloigné où des recherches anatomo-palhologiques plus exactes et plus minutieuses viendront combler celte lacune dans l'histoire de l'éléphanliasis.
Maintenant que nous avons étudié avec soin les lésions multiples causées par la lèpre, voyons si nous pourrions tirer quelques conclusions au point de vue de la physiologie pathologique.
Ici l'expérimentation vient nous apporter son concours. Les beaux travaux de Charcot sur les lésions traumatiques des nerfs nous ont fait voir qu'à la suite de tiraillements, déchirures, brûlures, etc. , d'un nerf cutané, on peut voir apparaître, à la surface de la peau innervée par ce filet nerveux, des vésicules ou des bulles (éruptions zoniques ou pemphigoïdes) ; le caractère de ces éruptions est d'être brusque et de se montrer à l'endroit même iunervé par le nerf; puis vient une induration de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, à la suite de taches sur l'enveloppe cutanée; enfin la peau s'épaissit; elle devient lisse, pâle et comme anémique (glossy-skin des chirurgiens anglais).
N'est-ce pas ce qu'on observe dans la lèpre? A la peau, des taches anesthésiques, l'apparition de vésicules ou de bulles qui laissent des ulcérations lentes à se cicatriser ; puis cessation des fonctions des glandes, suppression de la sueur, de la sécrétion sébacée, décoloration, enfin chute des poils et des ongles. Et pour expliquer ces altérations cutanées, les lésions d'une névrite, de la sclérose et l'atrophie des nerfs ; la lésion gagne ta moelle épinière, et de là revient sur les gros nerfs des muscles qui s'atrophient, et sur ceux des organes qui, comme le foie, se congestionnent d'abord, pour finir ensuite par s'atrophier.
Pour compléter l'histoire des altérations anatomiques de la lèpre, je dois ajouter que le docteur Armauer Han-
baady. — Malad. de la peau. 72
Digiti
f!38 ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
sen (de Bergen, Norwège), a trouvé dans la lèpre une production parasitaire spéciale, un bacille, assez semblable à celui de la tuberculose, mais plus uniforme et plus rectiligne. Ce parasite se trouve en grand nombre répandu dans les tubercules, dans les ganglions lymphatiques, dans les vaisseaux, dans les glandes, dans les poils et dans les divers organes des lépreux. Il se colore par les mêmes procédés que le bacille de la tuberculose; on peut distinguer toutefois ces deux micro-organismes eu ce que le bacille de la lèpre est plus droit, et qu'il résiste davantage à la décoloration par l'acide azotique. S'il s'agit, par exemple, de distinguer les bacilles de la lèpre et de la tuberculose siégeant ensemble dans un poumon, on colorera les coupes pendant une demi-heure par la fuchsine simple, puis on décolorera à l'aide de l'acide et les bacilles de la lèpre resteront seuls colorés ; d'ailleurs, les bacilles lépreux sont toujours trouvés en très grand nombre dans les tissus où ils existent ; ils sont clairsemés dans les productions tuberculeuses. Ces microorganismes spéciaux se rencontrent toujours dans la lèpre tuberculeuse ; on avait nié leur existence dans la lèpre aneslhésique et maculeuse, mais leur présence a été signalée dans les tendons, dans les nerfs, par Babès, par Muller et par Arning; toutefois, dans cette forme de la maladie, les bacilles peuvent manquer, et, lorsqu'ils existent, ils sont en petit nombre, tandis que dans la lèpre tuberculeuse, on les rencontre par myriades, et tous les tissus en sont imprégnés (4).
Symptômes. — Je vais essayer de donner une idée générale de la lèpre, comme entité morbide, puis nous reviendrons sur les caractères et les modifications qu'éprouvent les deux grandes formes admises par les auteurs, la lèpre tuberculeuse, forme commune, et la lèpre aneslhésique, forme plus rare.
(1) Cornil et Babès, les Bactéries, 2« édit., 1886, p. 758.
zedby G00gle
Les efforts des auteurs modernes se sont concentrés sur une sorte de synthèse de la lèpre, synthèse qui consiste à en réunir tous les symptômes dans un certain nombre de stades ou périodes. Bien qu'on puisse penser, à l'exemple de Danielssen et Boeck, qu'une pareille manière de faire jette une certaine confusion, en faisant reparaître, dans une période, un signe déjà décrit à la période précédente, je reviendrai, en traitant de la marche de la maladie, sur cette division en stades, aujourd'hui généralement admise par les auteurs, et dont la meilleure était, sajis contredit, celle qu'avait imaginée Fuchs (prodromes, éruption, déformation, ulcération).
Y a-t-il ou non des prodromes dans la lèpre? Danielssen et Boeck en admettent l'existence ; Bazin la nie, cependant il confesse que certains troubles digestifs, des frissons, des douleurs vagues peuvent affecter les lépreux pendant un temps plus ou moins long avant l'apparition évidente de la maladie.
Mais, en dehors de ces troubles variés, de la fièvre, du gonflement des glandes, de la lassitude et de la somnolence, c'est dans les signes prodromiques que les médecins suédois font rentrer l'étude de divers exanthèmes, il est vrai d'après l'autorité des médecins de l'antiquité , et en faisant ressortir que ce sont plutôt des symptômes réels que des signes précurseurs. Ces exanthèmes seraient les suivants : 4° des macules non saillantes, ou peu élevées au-dessus de la surface delà peau, ou déprimées au-dessous, et variant de couleur du brun, du rouge et du blanc au bleu et au noir ; 2° des élévations acuminées, analogues à de l'acné ; 3° des éruptions impétigineuses, avec croûtes et squames, accompagnées de démangeaisons vives. On accordait autrefois une grande importance à ces éruptions du début, et l'on voulait alors que la forme de ces exanthèmes indiquât d'avance la variété de la lèpre.
zedby G00gle
1 1 iO ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
La peau éprouve des modifications dans sa coloration, dans sa consistance et dans son épaisseur. Au début de la maladie, elle est parsemée, çà et là, de taches de diverses couleurs. Ces taches, qui se montrent d'abord à la tête, sur le iront, sur les joues, sur les ailes du nez, offrent ce double caractère, d'être passagères dans les premiers temps, c'est-à-dire qu'elles s'effacent sur le visage avant d'apparaître au tronc et aux membres, et, en second lieu, avec les progrès de la maladie, de devenir permanentes, le plus souvent dans leur lieu d'apparition primitive. Elles font d'abord peu de saillie au-dessus des parties voisines; mais, plus tard, elles s'engorgent et dépassent légèrement le niveau de la peau environnante. Elles n'existent d'abord qu'à l'étal de macules, mais quelquefois elles peuvent affecter la forme vésiculeuse, ou même la forme huileuse ; c'est ainsi que la lèpre peut présenter, dans ses premiers temps, de véritables éruptions, analogues en tous points à l'eczéma, au zona, et même au pemphigus. Les vésicules ou les bulles rompues, il reste des taches blanches ou des ulcérations plus ou moins profondes, n'ayant aucune tendance à la cicatrisation, et sur lesquelles nous reviendrons tout à l'heure.
Les taches cutanées de la lèpre ont, avons-nous dit, des colorations diverses. Tantôt elles sontgrisâtres,fauves, jaunes, brunes, d'une teinte bronzée, ou plus ou moins noirâtre (Devergie). D'autres fois les taches sont rosées ou rouges, et même de couleur lie de vin ; cet état tient à l'altération des vaisseaux cutanés. Enfin elles apparaissent aussi sous un aspect parfaitement blanc et sont décolorées; elles donnent, comparées aux parties voisines et saines de la peau, l'idée parfaitement plausible du vitiligo, et il n'y a que la connaissance exacte de leur insensibilité dans la lèpre, qui saurait permettre d'affirmer le diagnostic dans un cas douteux. C'est là, du reste, la forme décrite sous le nom de lèpre des Hébreux (Leuee).
Digiti
zedby G00gle
Peu à peu sur ces taches ou en dehors d'elles, apparaissent des tubercules durs, blanchâtres, jaunâtres ou rougeâtres, qui finissent par s'ulcérer. C'est principalement à la figure et sur les mains qu'on les voit apparaître, parfois en nombre très considérable. D'ordinaire isolés et variant du volume d'une lentille ou d'un pois à celui d'une noisette, ils peuvent, par la réunion de plusieurs d'entre eux, acquérir une dimension beaucoup plus considérable. Ils ont une forme circulaire, hémisphérique, avec une base indurée. Telle est la variété de tubercules décrite par Bazin sous le nom de tubercules dermoïdes. A côté de cette variété se trouve une induration mal limitée dans le derme et le tissu cellulaire sous-cutané, formant des saillies plus vastes et moins bien limitées. Au visage, cette tuméfaction, qui acquiert parfois un développement énorme, peut déformer les traits au point que la tête d'un malade ressemble plus ou moins à celle du lion (forme léontiasique des anciens). Aux mains et aux pieds, il existe fréquemment une infiltration souscutanée, qui donne à ces parties une apparence d'embonpoint contrastant le plus habituellement avec la maigreur du reste du corps. Cette espèce d'œdème des mains est souvent un des premiers symptômes qui viennent révéler l'existence de la maladie.
Tant que les tubercules sont intacts, ils sont fermes, résistants, en présentant toutefois une certaine élasticité; ce n'est que quand ils sont en voie de destruction, ou quand le travail ulcératif est sur le point de se déclarer, qu'ils deviennent mous et fluctuants. Ce travail d'ulcération est lent ou bref; il se montre sur certains tubercules et en épargne certains autres. Lorsque la matière tuberculeuse qui les infiltre vient à se résorber, comme c'est par le centre que ce processus s'opère, ces tumeurs ont un aspect ombiliqué.
Les ulcérations de la lèpre succèdent donc h la fonte
Digiti
zedby G00gle
des tubercules, fonte qui peut quelquefois n'être pas spontanée, et qui peut résulter de coups, d'excoriations, ou d'autres lésions extérieures. Elles ont une forme va* riable; leur dimension est parfois très grande, quelquefois assez restreinte. Les bords sont taillés à pic, indurés, déchiquetés ou festonnés, et même ils peuvent être décollés, comme ceux des ulcères scrofuleux. Suivant leur siège et leur ancienneté, les ulcérations sont plus ou moins profondes, avec une teinte qui varie du pâle au rouge livide. Elles laissent écouler une sanie sanguinolente d'une grande fétidité. Elles donnent lieu, par le dessèchement de leurs produits, à la formation de croûtes épaisses, d'un vert noirâtre, qui s'accroissent par leur base, et laissent sourdre du pus quand on vient à presser sur elles. C'est dans l'épaisseur de ces croûtes que Danielssen et Bœck disent avoir trouvé des acares, et, c'est en se fondant sur ce fail qu'ils ont voulu établir une nouvelle variété de lèpre ; mais c'est surtout chez des gens du peuple, peu soucieux des soins de propreté, que Ton a rencontré des acares appartenant à une gale qui n'existait là que comme une simple complication. Chez les quelques malades que nous avons eu occasion de voir à Paris, et qui appartenaient, en général, à des classes de la société habituées à se tenir proprement, nous n'avons jamais constaté la présence de ces parasites. La durée de ces ulcérations tuberculeuses varie de quelques jours à plusieurs mois. La guérison, qui est longue, rare et difficile, se fait par un tissu inodulaire, qui peut, par la suite, et par multiplication, donner lieu à une kéloïde. Le début de la spédalskhed est tantôt lent, et c'est le cas le plus fréquent, tantôt brusque, et annoncé par un mouvement de fièvre, mais sans un type bien marqué. « Le visage se tuméfie, surtout autour des yeux, ainsi que les paupières, les sourcils ; il en est de même de la partie externe des oreilles; la peau du front est distendue, les
Digiti
zedby G00gle
rides s'aplanissent, et cette peau même devient luisante, comme si elle était frictionnée avec une substance adipeuse, ce qui était réputé au moyen âge comme un signe assuré de lèpre » (Danielssen et Bœck).
On voit également apparaître du gonflement dans certains ganglions ; Adams, à Madère, Ta signalé sur les ganglions de l'aine, Touzier, de l'île Bourbon, sur diverses parties du corps ; depuis, on l'a noté sur les ganglions de l'aisselle, sur les ganglions du cou; il peut avoir lieu sur les ganglions lymphatiques de toutes les parties du corps.
On observe également, du côté de la peau, des symptômes qui sont sous l'influence d'une altération nerveuse. La peau qui recouvre les tubercules et celle où l'on aperçoit des taches présentent des troubles de sensibilité; tantôt, et le moins souvent, la sensibilité est augmentée, c'est-à-dire qu'il y a de Phyperesthésie; tantôt, au contraire, fait le plus commun, on observe de l'anes- Ihésie.
L'hyperesthésie avait été méconnue par les anciens. C'est Rayer qui l'a signalée d'une manière expresse, quand déjà Gilbert avait indiqué une susceptibilité particulière de l'enveloppe cutanée à l'action du froid. L'insensibilité n'avait point échappé aux auteurs anciens, les médecins arabes la connaissaient, et autrefois c'est en piquant la peau qu'on prétendait distinguer la gravité de la maladie. Dans les cas rares où l'on obtenait une guéri son, c'est sur le degré de l'insensibilité qu'on se basait pour juger des progrès acquis, et à l'époque où il était difficile de diagnostiquer la lèpre au début, l'insensibilité de taches cutanées avait une très grande importance. Plusieurs fois on a noté que la sensibilité perdue pouvait reparaître, et cette remarque a été faite par Hensler et d'autres auteurs; nous-même en avons vu des exemples. Le plus ordinairement il existe simultanément de
Digiti
zedby G00gle
l'anesthésie, c'est-à-dire de l'insensibilité au contact, de l'analgésie, et de la thermo-aneslhésie. Ces altérations de la sensibilité sont souvent, pour les malades, une cause d'accident; on les a vus se brûler, se blesser dans les parties insensibles, sans s'en apercevoir, et sans que la douleur ordinaire leur permit de se soustraire à Faction du corps vulnérant.
La décoloration des cheveux et des poils suit l'anesthésie de la peau. Contrairement aux assenions de Schilling (1), ces organes ne suivent pas les mêmes changements de couleur que la peau, et ne deviennent pas gris sombre, fauves, rouges comme elle. Leur décoloration absolue n'a lieu, en général, qu'à une période assez avancée, et quand tout le système cutané a déjà subi une modification sensible. La croissance des poils et des cheveux semble retardée, puis anéantie, quand l'individu est arrivé à l'âge adulte. Lorsque, au contraire, la lèpre a envahi un jeune sujet, plus tard il n'aura point de barbe, ni de chevelu du côté des organes génitaux. Les poils qui deviennent malades sont secs, cassants, rugueux, parsemés de renflements et de resserrements en forme de chapelets ; ils se fendent à leur extrémité et se brisent. Lorsqu'on les arrache, ils n'amènent pas avec eux le bulbe du poil. Non seulement d'ailleurs, les poils sont altérés dans leur coloration et dans leur aspect, mais ils tombent, souvent pour ne jamais revenir, et il en résulte en différentes régions, principalement à la face, une alopécie complète ou incomplète, partielle ou générale. Nous verrons comment ces annexes de la peau se comportent dans chacune des formes de la maladie.
Les ongles tombent; ou ils sont épaissis, ou ils sont amincis, puis ils peuvent être perforés par la présence de tubercules sous-unguéaux. Ce travail morbide a été signalé à propos de l'anatomie pathologique.
(1) G. G. Schilling, De lepra, dis?. Trajecti ad Rhenum, 1779.
Digiti
zedby G00gle
L'œil est le siège de phénomènes importants. Le premier trouble consiste dans une vascularisation plus grande de tous les tissus; on voit sur la conjonctive et sur la cornée de nombreux vaisseaux dilatés, variqueux, qui souvent se réunissent et donnent lieu à la lésion décrite sous le nom de pannus. Les tubercules des paupières envahissent de proche en proche le bord libre de celles-ci et la conjonctive. Ils donnent lieu à des blépharites ciliaires, à des conjonctivites, à des kératites, et même à des altérations des milieux de l'œil. La cornée se trouve envahie à son insertion scléroticale ; parfois elle est le siège de fongosités exubérantes. L'iris s'affecte primitivement, ou consécutivement. La cornée peut se dépolir, s'ulcérer et l'œil peut se vider. Par suite de ces altérations, la vue se trouve plus ou moins affaiblie, quelquefois même elle est tout à fait abolie.
L'ouïe peut être altérée ou supprimée par l'accumulation de tubercules dans le conduit auditif externe, par le resserrement et la cicatrisation de ce conduit.
Le goût est singulièrement modifié ; certains auteurs prétendent que les lépreux ressentent dans la bouche un goût salé. Les lésions dont la langue est le siège, les ulcérations, les tubercules qui effacent et détruisent les papilles, suffisent à expliquer les altérations de cette fonction.
La bouche est envahie de bonne heure par des tubercules et par des ulcérations que l'on aperçoit sur les joues, sur les lèvres, à la langue, sur la voûte palatine, sur le voile du palais et sur les amygdales ; les gencives sont rouges et saignantes, l'haleine devient fétide et on observe parfois une abondante salivation.
La voix est souvent enrouée, dure, dissonante, moins forte qu'à l'ordinaire, en raison des altérations qui siègent sur les cordes vocales, sur le voile du palais et sur la luette.
Digiti
zedby G00gle
La respiration est difficile, d'abord parce que la muqueuse de Schneider est malade, et parce qu'il peut y avoir un degré de rétrécissement plus ou moins prononcé des fosses nasales; puis l'ulcération, qui ne siège le plus ordinairement que sur la muqueuse nasale, peut s'étendre plus profondément et attaquer les cartilages et les os ; le nez s'affaisse, ce qui rend difficile le passage de l'air; à la suite de ces désordres, on voit se produire de fréquentes épistaxis. En outre, l'accumulation de produits morbides aux environs ou au niveau du larynx peut gêner la respiration et causer de la dyspnée; ces phénomènes peuvent aller jusqu'à produire l'asphyxie.
La digestion est assez normale au début; plus tard il se présente des éructations, des nausées, des vomisse* ments. Plus tard encore, par suite du gonflement et de l'ulcération des plaques de Peyer, il y a souvent des coliques et de la diarrhée. Certains auteurs signalent, à propos des symptômes digestifs, une faim et une soif particulières.
L'urine est pâle, et se trouble vite au contact de l'air ; ses altérations ont été peu étudiées jusqu'à présent; on a noté cependant, chez certains malades, de l'albuminurie et les accidents consécutifs à la néphrite albtunineuse.
A mesure que la maladie fait des progrès, les exanthèmes du début persistent d'ordinaire, ou ils sont remplacée par des éruptions pemphigoides à petites bulles, dont un caractère très important est leur apparition brusque; c'est ainsi qu'il n'est pas rare de voir ces petites bulles apparaître en une nuit. Ce serait, d'après Danielssen et Bœck, un signe diagnostique très important chez les malades qui n'ont encore éprouvé aucune autre manifestation lépreuse. Ces bulles se rompent, et laissent après elles des ulcérations tenaces qui n'ont aucune tendance à la guérison.
A propos des éruptions cutanées, je signalerai égale-
Digiti
zedby G00gle
ment l'apparition de taches saillantes» érythémateuses, assez semblables à celles qu'on observe dans les érythè. mes papuleux ou tuberculeux. J'ai observé plusieurs fois ces érythèmes aux membres supérieurs et inférieurs, consécutivement à un mouvement fébrile de deux ou trois jours de durée; chez quelques malades, j'ai pu voir ces éruptions papuleuses se reproduire à plusieurs reprises et à des intervalles variés. Dans ces cas, ces éruptions se sont prolongées pendant deux ou trois septénaires, et ont disparu, sans laisser d'autre trace qu'une légère desquamation.
Je dois revenir ici, sur le fait de l'anesthésie et de ses conséquences ; après avoir affecté la peau et. les muscles, elle s'étend en profondeur jusqu'à envahir les os euxmêmes, et il peut survenir la perte d'un doigt, d'une main, d'un membre entier, sans que le malade en ait conscience. On peut observer aussi dans les membres de graves altérations, semblables à celles qu'on rencontre dans certaines affections des centres nerveux. C'est ainsi qu'apparaissent des flexions des tendons, donnant lieu à une contracture permanente, principalement aux doigts, des gonflements des articulations, semblables à ces arthropathies signalées dans l'ataxie locomotrice, et même des gangrènes spontanées, survenant dans les doigts, dans les orteils et dans les membres, de manière à amener la séparation totale d'un pied, d'une main, et quelquefois d'une partie plus considérable encore. On peut avec raison rapprocher ces mutilations spontanées des lésions analogues qu'on observe dans la maladie désignée sous le nom de gangrène des extrémités. Dans un cas, comme dans l'autre, il doit y avoir une lésion profonde du système nerveux central, qui préside à ce résultat de l'altération si grave de la nutrition.
La circulation générale est peu troublée; ce n'est qu'avec une complication qu'on observe l'augmentation
Digiti
zedby G00gle
de fréquence du pouls ; Rayer avait même indiqué un ralentissement du pouls, qui descendait, d'après lui, à 50 et 40 pulsations par minute. La température de la peau est en général diminuée ; dans d'autres cas, elle est augmentée, surtout au moment des poussées érup~ tives, et c'est alors que le thermomètre peut monter jusqu'à 40 degrés et plus, fait observé plusieurs fois. Le sang est altéré chimiquement, comme nous l'avons dit ; on y observe peut-être aussi un peu plus de globules blancs que d'habitude et il contient des bacilles.
Les organes génitaux sont affectés assez vite dans les deux sexes; il se produit une atrophie des testicules et des ovaires. Est-ce sous l'influence du début de ce travail que surviennent chez les malades le satyriasis et la nymphomanie qu'on a observés dans certains cas? Il est cependant des auteurs, parmi lesquels nous citerons Rayer (4) et Adams, qui n'ont jamais rencontré que de la frigidité, au lieu du libido inexplebilis indiqué par Jeurs contradicteurs. Ici doit se placer la question de savoir si les lépreux peuvent se reproduire : quand la maladie a commencé avant l'âge de la puberté, nous n'hésitons pas à dire qu'il y aura impuissance. Mais, quand la lèpre n'est intervenue que plus tard, elle n'enlève pas brusquement aux deux sexes les attributs que chacun possède; il y a de nombreux exemples de lépreux et de lépreuses ayant eu des enfants. L'atrophie qui envahit les organes, et qui, d'après certains auteurs, s'étendrait aux mamelles chez la femme, peut se trouver compliquée, dans un étal avancé de la maladie, de la présence d'ulcérations et de tubercules sur toutes les parties génitales externes. La menstruation semble supprimée chez la majorité des femmes: on comprend ce phénomène, si l'on réfléchit que l'atrophie de l'ovaire entraine la destruction des vésicules de de Graaf.
' (I) Rayer, Traité pratique des maladies de la peau. Paris, 1835, t. II.
Digiti
zedby G00gle
L'intelligence conserve son intégrité jusqu'à la fin; cependant elle peut faiblir pendant la dernière période de la maladie.
Telle est la description générale de la lèpre ; mais, ainsi que nous avons pu le laisser entrevoir, la maladie peut se présenter sous deux formes un peu différentes Tune de l'autre, bien que l'on rencontre encore parfois les deux formes associées ensemble. Cazenave etSchedel ont proposé d'adopter l'appellation de la lèpre en hébreu, et de donner à l'entité morbide que nous décrivons le nom de Isarath; puis, bien que n'admettant que deux genres de lèpre, et ne voyant qu'une seule et même maladie, mais qui débute de deux façons différentes, ils ont proposé les termes de isarath phymatode (avec tubercules) et tsarath aphymatode (sans tubercules). Aujourd'hui l'usage a prévalu de décrire deux formes de lèpre, différenciées, l'une par la présence et le développement des tubercules, forme tuberculeuse; l'autre, dans laquelle prédominent les troubles de la sensibilité, forme anesthésique. J'ai cru devoir adopter celte marche, et je vais indiquer les différences qui légitiment à mes yeux une pareille division, en m'exposant d'ailleurs à des répétitions inévitables.
La forme tuberculeuse, a-t-on dit, a des manifestations essentiellement cutanées. En effet, c'est surtout du côté de la peau que se montrent d'abord les atteintes du mal, et ce n'est qu'à une période beaucoup plus avancée qu'il envahit les organes: on doit ajouter cependant qu'à cette période, les lésions des muqueuses sont au moins aussi graves et souvent aussi fréquentes que celles de la peau.
Le propre de la période prodromique, dans la forme tuberculeuse, est un grand anéantissement physique; le malade a une si grande tendance au sommeil qu'il s'endort en société : il éprouve une telle fatigue que le moindre mouvement est pour lui un travail ; son corps devient un
Digiti
zedby G00gle
fardeau. II ressent des frissons légers, des douleurs fugitives, une sensation d'oppression, de la perte d'appétit, des nausées, des vomissements.
Cet étal prodromique peut ainsi durer un temps plus ou moins long, quelques semaines ou plusieurs mois, puis Ton voit apparaître, sur la peau du visage, des taches plus ou moins étendues, plus ou moins colorées, plus ou moins saillantes. A ce moment, les signes prodromiques généraux s'amendent. Les taches sont d'abord éphémères : elles s'effacent au bout d'un certain temps, pour reparaître à des intervalles indéterminés, jusqu'à ce qu'elles deviennent persistantes. Elles affectent deux formes distinctes : les unes, petites, arrondies, régulières, varient du rouge au brun; d'autres, au contraire, plus larges, irrégulières, affectent une coloration noirâtre (morphée noire). C'est en général sur le visage, sur les joues, sur les oreilles que se montrent ces taches, qui gagnent ensuite les membres et le tronc, toujours en affectant ce caractère d'apparaître et de disparaître pendant un temps plus ou moins long, pour revenir et se fixer définitivement en leur lieu d'apparition primitive.
Les taches entraînent avec elles une notable modification de la peau, qui cause la chute des poils, en sorte que, comme elles apparaissent d'abord de préférence sur le front et les sourcils, la chute de ceux-ci est une des premières manifestations de la lèpre. Ce fait est considéré en général comme un signe certain de la maladie.
Lorsque ces taches sont depuis quelque temps stationnaires, on voit survenir à leur surface ou à côté d'elles des tubercules ; la peau s'épaissit, elle fait saillie, elle s'indure , elle se colore d'une façon bleuâtre, et voilà un tubercule établi. Ces tumeurs sont isolées ou confluentes; elles apparaissent lentement et sans douleur, ou un peu plus vile, en produisant à la peau une sensation d'agacement, avec lassitude, malaise général et fièvre. La lumé-
Digiti
zedby G00gle
faction s'accroît, la base s'indure, et la maladie peut rester longtemps stationnaire dans cet état. C'est au visage et à la tête que les tubercules se montrent d'abord; au niveau du bord libre de la conque de l'oreille, ils donnent la sensation de grains de plomb qui rouleraient entre les doigts, signe important au point de vue du diagnostic.
La forme des tubercules est variable : arrondis, allongés, saillants, plats, suivant la partie du corps où ils sont situés, et suivant qu'ils subissent, ou non, une pression quelconque, due aux vêtements ou à une autre cause.
D'ordinaire ils se trouvent peu à peu modifiés par des poussées aiguës, irrégulières, d'une durée assez courte, pendant lesquelles le pouls monte à 120, 130 pulsations, et qu'on pourrait prendre, si l'on n'était averti, pour des poussées d'érythème noueux. A chacune de ces éruptions successives, la tuméfaction du tubercule augmente, le dépôt de matière plastique s'épaissit, et la maladie fait des progrès. Toutefois, si l'on voit ainsi certains tubercules augmenter de volume, il en est qui peuvent diminuer et disparaître ; la terminaison la plus fréquente des tubercules est le ramollissement et l'ulcération.
Mais ces ulcérations peuvent aussi venir spontanément, sans avoir été précédées de tubercules, et succéder directement aux grandes taches irrégulières, noirâtres, qui ont été signalées tout à l'heure. Peu à peu ces taches se gonflent, elles font saillie d'un demi-millimètre au-dessus de la peau voisine ; elles deviennent le siège d'un prurit parfois intense; la peau y est peu sensible, elle ne sécrète plus de sueur; la matière tuberculeuse s'y dépose, s'y épaissit, s'y ramollit, la peau s'ulcère, et on aune solution de continuité plus ou moins vaste, exactement comme à la suite de la fonte d'un tubercule. Ces ulcères, une fois établis, ont peu de tendance à la cicatrisation ; ils sécrè-
Digiti
zedby G00gle
t en tune matière jaunâtre, sanieuse, d'une odeur repoussante, qui se concrète sur les bords en croûtes d'un brun jaunâtre, au-dessous desquelles s'accumulent les produits de sécrétion. H y a souvent plusieurs poussées successives de ramollissement ; et â ce propos, il est intéressant de noter que souvent les symptômes généraux s'amendent, et que les tubercules des autres régions s'amoindrissent quand il y a une ulcération assez étendue. Lorsque au contraire il y a tendance à la guérison, on voit se produire une nouvelle fluxion du côté d'autres tubercules, et l'on note des signes généraux de malaise, de lièvre, etc.
Il est une autre forme d'ulcération qui vient sur les extrémités sans avoir été précédée par des tubercules : sur la jambe principalement, à un endroit infiltré, apparaissent de vives douleurs, suivies, en très peu de temps, de la formation d'un œdème dur, qui s'ulcère et qui envahit rapidement tout le pourtour du membre. A cette période, le malade se sent mieux, peut-être en raison de la quantité considérable de sécrétion que fournit cet ulcère.
Les cicatrices qui se forment â la suite de ces diverses ulcérations, sont irrégulières, blanches, inégales, consistantes, saillantes au-dessus de la peau ; au contraire elles sont rondes, enfoncées et minces, quand elles succèdent â la guérison des tubercules sans ulcération ; dans ce dernier cas, elles sont molles, d'un gris sale, qui laisse apercevoir çà et là des points plus clairs.
La vue est notablement gênée ou même abolie par la présence de tubercules sur les paupières ou sur leurs bords libres, sur la conjonctive, sur la cornée, ou dans la chambre antérieure, et jusque sur l'iris. De là des blépharites, des conjonctivites, des kératites, des iritis; de là encore des synéchies antérieures, des oblitérations de la pupille, de là même des cataractes ; rarement on observe un hypopyon. On conçoit que nous ne revenions pas sur
Digiti
zedby G00gle
le développement de toutes ces affections oculaires, dont nous avons esquissé plus haut les caractères anatomopathologiques. D'une façon générale, les lésions de la lèpre entraînent la congestion du globe oculaire, puis des modifications des membranes et des humeurs, enfin parfois Pœil se vide, et. la vue se perd complètement. Le développement des tubercules sur les paupières et sur leur bord libre, déforme la fente palpébrale. D'allongée et d'ovoïde qu'elle était, elle est rendue arrondie et presque circulaire : les surfaces ulcérées contractent des adhérences avec la sclérotique, et l'œil peut se trouver immobilisé dans la cavité de l'orbite. On comprend que tous ces troubles dans le globe oculaire amènent avec eux des douleurs parfois insupportables, accompagnées d'un accroissement de la sécrétion lacrymale. D'autres fois l'œil forme une tumeur si saillante en avant, qu'il tend à faire hernie entre les deux paupières qui ne sauraient le contenir, et ce n'est que quand le travail ulcératif est terminé et que l'œil s'est vidé, qu'il y a un peu de diminution dans la violence des douleurs. Il peut arriver que la marche, essentiellement chronique, des troubles oculaires subisse un temps d'arrêt , et que le malade, qui voit diminuer ses douleurs, s'applaudisse de ce répit comme d'un progrès vers la gué ri son; qu'un praticien expérimenté ne s'y trompe pas : peu à peu les douleurs reviennent, intermittentes, périodiques, puis continues, et la vue recommence à baisser jusqu'à ce qu'elle se perde tout à fait.
L'ouïe peut être affaiblie ou même supprimée ; la présence de tubercules et d'ulcérations dans le conduit auditif externe a parfois entraîné le rétrécissement ou l'oblitération des voies auditives.
On note encore, même dans une période peu avancée de la maladie, le gonflement de certaines glandes. C'est ainsi que la pléiade ganglionnaire de l'aine s'engorge
haedt. — Malad. de la peau. 73
Digiti
zedby G00gle
dès le début. Plus tard, et avec les progrès de la maladie» à l'aisselle, au cou, on voit se former des tumeurs pouvant avoir la grosseur d'un œuf d'oie, qui, d'abord indolentes, se ramollissent, et, en certains cas, finissent par suppurer. Celles du cou peuvent entraîner avec elles des difficultés dans la respiration et dans la déglutition, et aggraver d'une manière fâcheuse les troubles que le malade présente déjà du côté de ses voies respiratoires. On a dit que le ramollissement et la suppuration de ces glandes pouvaient avoir une influence favorable sur la santé générale; ce fait est rare : en effet, comme elles ne prennent un accroissement considérable que dans la période ultime de la maladie, elles hâtent plutôt le dénouement funeste qu'elles ne viennent l'enrayer.
Lorsque la lèpre en est arrivée là, la vie du malade ne tient plus qu'à des chances bien minimes. Le moral, affecté, ne réagit plus pour soutenir le sujet; le physique est plongé dans une prostration profonde. Privé plus ou moins de la vue, de l'odorat, de l'ouïe, en partie insensible, sujet à des accès d'oppression qui peuvent l'emporter, le lépreux est un objet d'horreur pour lui-même et pour les autres. Son aspect d'ailleurs a quelque chose de repoussant, et nous ne pouvons nous empêcher de citer ici en entier un passage du livre de Bazin, où la description du visage d'un spédalsque nous paraît très exacte et assez frappante, pour en fixer dans l'esprit les principaux caractères :
c On peut se faire une idée, dit-il, de l'aspect bizarre et caractéristique que la lèpre tuberculeuse imprime à la physionomie humaine : les téguments du front forment une couche épaisse et proéminente, sur laquelle se détachent confusément des nodosités profondes, des tubercules d'une teinte brune ou violacée; des rides, de larges sillons se creusent ; les régions sourcilières, dégarnies de poils, se tuméfient énormément et se projettent
Digiti
au-devant des globes oculaires plus ou moins altérés eux-mêmes; le nez est écrasé, élargi, réduit parfois à un moignon informe; les lèvres sont épaisses, chargées de tubercules; les pommettes sont saillantes, mamelonnées, rougeâtres; les oreilles deviennent monstrueuses ; si le malade ouvre la bouche , sa muqueuse buccale apparaît semée de granulations ou de macules comme ecchymotiques. Joignez à tout cela la chute des cils, de la chevelure, l'aspect huileux de la peau, les ulcérations rebelles, les croûtes noirâtres, la fétidité de l'haleine, l'expression de souffrance et d'hébétude répandue sur la face, et vous comprendrez à quel point la maladie, à son plus haut degré, peut transformer le visage de l'homme. C'est pour retracer sans doute ces hideuses métamorphoses que les anciens avaient employé les dénominations de salyriasis, de léontiasis> etc., tirées de la comparaison avec les satyres fabuleux, les lions ou autres animaux féroces. »
La forme anesthésique ou maligne est encore plus grave que la précédente; les désordres qu'elle amène, quoique paraissant moins profonds que ceux de la forme tuberculeuse, rendent la vie des lépreux aneslhésiques encore bien plus lamentable.
Au début, l'état moral est mauvais ; le malade a des idées noires et se laisse volontiers absorber par son chagrin ; il ressent quelques frissons et éprouve une sensation d'engourdissement général. Cet état peut persister pendant assez longtemps, parfois même pendant des années, et on ne voit encore se produire aucune lésion essentielle.
Tout d'un coup, un certain jour, il se montre en un point du corps une éruption de bulles pemphigoïdes, principalement aux extrémités, presque jamais au visage. Les plantes des pieds et les paumes des mains sont le siège de prédilection de ces éruptions ; leur caractère est
une brusque apparition, parfois même elle a lieu à l'insu du malade; en effet, comme la durée des bulles est excessivement courte, il n'est pas rare, un matin, de constater la présence d'une vaste ulcération qui a succédé à la rupture d'une bulle développée pendant la nuit chez le malade inconscient. Les dimensions de ces bulles sont variables ; elles sont comprises entre le volume d'une noix, et celui d'un œuf de poule; elles sont à moitié remplies d'un liquide visqueux, semi-transparent et d'un aspect laiteux. Lorsqu'elles sont rompues, l'épiderme, assez épais, se détache et tombe ; il reste alors une surface ulcérée, rouge, qui ne s'étend ni en largeur ni en profondeur, et qui peut causer quelques douleurs. Ces ulcérations se recouvrent assez rapidement de croûtes, qui tombent elles-mêmes pour faire place à d'autres. Successivement ainsi apparaissent, parfois pendant des années, des éruptions pemphigoïdes produisant des ulcères; ceux-ci sont légèrement insensibles, ainsi que les cicatrices blanchâtres, arrondies, amincies, qui leur succèdent.
Nous devons ajouter que, pendant cette période de temps , il y a sédation dans les symptômes généraux, et que le malade s'applaudit de cette amélioration. Remarquons également que cette apparition de bulles pemphigoïdes successives est un signe aussi caractéristique de la lèpre anesthésique que la chute des sourcils, dans la forme tuberculeuse.
Très peu de temps après la naissance des bulles, on liote la présence de taches douées d'une assez vive démangeaison, qui attire l'attention du malade. Elles sont fort irrégulières, variant de la grandeur d'une petite pièce de monnaie à celle de la paume de la main; elles sont beaucoup plus blanches (morphée blanche) et restent au même niveau que la peau environnante; il y aune légère desquamation à leur surface. Sans apparaître d'une
zedby G00gle
façon constante, elles appartiennent, quand elles se montrent, à la forme anesthésique.
L'amélioration que nous signalions n'est pas de longue durée; sur la surface des ulcérations, sur les taches, parfois sur une partie considérable d'un membre, parfois même sur la totalité du corps, le malade éprouve une hyperesthésie , accompagnée de frissons, et produisant l'effet de la piqûre d'un millier d'épingles. Tout mouvement, tout effort devient impossible; le malade ne saurait porter ses aliments à sa bouche, et il succomberait sans le secours d'autrui. Le sommeil est troublé, l'appétit se perd, les sécrétions se suppriment, et la peau devient d'une siccité remarquable. La sensibilité excessive, que nous avons déjà indiquée au début de la forme tuberculeuse (Rayer), peut durer parfois plusieurs années ; elle annonce le début des altérations du système nerveux. Mais elle finit par céder néanmoins pour faire place à de l'anesthésie, laquelle augmente graduellement jusqu'à ce qu'elle soit complète. Celte anesthésie, d'ailleurs, peut être primitive et n'être précédée d'aucune augmentation de sensibilité.
La peau est pâle, sèche, dure, d'un blanc sale, parcheminée, mince, atrophiée. Les points anesthésiés sont privés de sueur et de sécrétion sébacée, pendant que les parties saines sont susceptibles d'une sueur abondante. Quand l'anesthésie s'est étendue sur tout le corps, la démarche du lépreux offre quelque chose de caractéristique : il jette, en quelque sorte d'une seule fois, les plantes des pieds contre terre. A ce moment le visage est amaigri, d'une couleur jaune paille et comme cadavéreux; les joues sont affaissées; le buccinateur est paralysé. Comme on le voit si bien dans l'atlas de Danielssen et de Bœck, la bouche est déviée, asymétrique; la lèvre supérieure est accolée à la mâchoire ; la lèvre inférieure, renversée en bas, laisse écouler la salive, qui
Digiti
zedby G00gle
corrode la peau ; les gencives pâlissent et s'atrophient, les dents se déchaussent.
Le malade se plaint de vives douleurs dans la tête ; elles sont profondes, lancinantes, et se concentrent à la racine du nez. L'œil se dessèche et se détruit par le manque de la sécrétion lacrymale, et la vue peut se perdre de cette manière : la paupière s'atrophie,, le muscle orbiculaire se paralyse, le cartilage tarse s'amincit, la paupière inférieure se relâche et donne lieu à la production d'un ectropion; les points lacrymaux sont renversés, puis détruits. On observe parfois, sur la cornée, l'apparition de quelques vésicules; mais il est extrêmement rare qu'il s'y forme des ulcères qui la pénètrent et détruisent l'œil; Tiritis ne survient qu'exceptionnellement. Nous sommes loin, on le voit, des cruelles lésions oculaires de la forme tuberculeuse; mais, en somme, nous en arrivons au même résultat, c'est-à-dire à la perte de la vue. La cavité nasale, sèche d'abord, finit par devenir le siège d'ulcères qui rongent le septum, mais moins souvent que dans la forme tuberculeuse; le goût est émoussé, mais Vouïè persiste.
Pendant ce temps, l'anesthésie fait des progrès ; on peut impunément toucher l'œil, tirailler, pincer, inciser la peau, sans que le malade le sente; celui-ci peut se couper un doigt, voire même un membre, et se plonger le moignon dans de la poix en ébullition, pour arrêter Thémorrhagie, sans éprouver aucune douleur. La nutrition souffre à un haut degré; les mains s'amaigrissent ; les muscles des éminences thénar et hypothénar disparaissent, signe queDanielssen et Bœck considèrent comme caractéristique de la lèpre. Puis la maladie envahit le tissu cellulaire, les muscles, et la motililé se perd. C'est alors que se produit le phénomène connu sous le nom de distorsion des pieds et des mains. Les doigts deviennent paresseux et courbés; le dos des mains s'aplatit; les pre-
Digiti
zedby G00gle
mières phalanges s'étendent, tandis que les autres se recourbent; ces lésions ne font que s'accroître, et il vient un moment où il est impossible de les vaincre.
Alors, en un point de la peau on voit apparaître une tache bleuâtre douloureuse, qui donne lieu à un ulcère atonique, avec décollement et atrophie de la peau, par laquelle s'échappent parfois des parcelles osseuses. Ces ulcères seraient, d'après quelques auteurs, d'un pronostic favorable pour les malheureux qu'ils envahissent. En effet, pendant qu'ils restent ouverts, la santé générale est plutôt meilleure. Si, au contraire, ils viennent à se fermer, vite apparaît le cortège des symptômes généraux : mal de tête accablant, violents frissons, assoupissement d'abord léger et bientôt si profond que le moral est anéanti ; la mort peut arriver au bout de trois ou quatre jours.
A mesure que l'anesthésie augmente, le processus nécrobiotique fait des progrès : après la peau, les os, après les os, les articulations. D'habitude, c'est par les doigts et les orteils que le mal commence; le malade se plaint de douleurs affreuses, surtout la nuit, au niveau d'une phalange; celle-ci enfle, rougit, devient chaude et tendue. En même temps il y a des frissons, de la fièvre, symptômes généraux qui cèdent quand la peau s'est rompue, et a laissé échapper un liquide sanieux, jaunâtre. La phalange est à nu, déjà ébranlée, et ne tarde pas à tomber ; il en est de même aux orteils. La peau alors se rétracte sur l'os voisin, et, quand toutes les phalanges ont ainsi disparu, la main, d'après Danielssen et Bœck, serait comparable à la patte d'un chien groenlandais. Les grandes articulations n'échappent pas non plus à ce travail de nécrose ; c'est ainsi que les auteurs suédois ont vu se produire deux fois la chute d'un pied entier, et une fois la chute d'une main. La peau du cou-de-pied et les ligaments antérieurs de l'articulation ayant cédé, ils ont éga-
Digiti
zedby G00gle
lement vu se faire une luxation de la jambe sur le pied, avec issue des deux os de la jambe par la plaie.
Le plus souvent l'appétit est conservé; mais on a noté de la cardialgie et du pyrosis, avec éructations aigres. Toutefois, ce qui inquiète beaucoup les malades, c'est une siccilé absolue de la muqueuse digestive, et une soif énorme, qui poursuit le malade jusqu'à la fin de sa vie.
Le lépreux se plaint parfois d'avoir froid; il voudrait toujours être enveloppé dans une couverture, et appuyé contre un poêle. La température de l'aisselle a varié de 40 degrés à 36 degrés; celle des mains est tombée de 30 degrés à 20 degrés centigrades.
Chez les femmes la menstruation est irrégulière; parfois elle cesse; les règles ne s'établissent pas quand la lèpre se montre avant l'époque de la puberté. L'instinct génital disparaît, comme la sensibilité de toutes les parties du corps, par le fait de l'anesthésie. Toutefois, il n'y a pas d'impuissance; certains lépreux anesthésiques ont pu avoir des enfants avec une femme saine.
Tous ces symptômes se déroulent pendant des années entières. C'est peu à peu que le malade se voit s'amoindrir : l'anesthésie s'étend et se complète; toutes les parties s'atrophient et la vie s'éteint imperceptiblement. A la fin, il survient une diarrhée colliquative, ou bien le malade succombe au milieu de crampes et de convulsions.
Marche , durée , terminaisons. — Ainsi que nous l'avons vu, la marche de la lèpre est presque constamment chronique. C'est peu à peu, et après une longue durée que la maladie s'aggrave, pour arriver enfin à une issue funeste.
Toutefois, il peut arriver, très rarement il est vrai, que le développement de la lèpre suive une marche aiguë, ainsi que Danielssen et fiœck l'ont noté trois fois
Digiti
zedby G00gle
sur 150 cas. « Quand cela a Heu (p. 203), il survient fréquemment, sans cause occasionnelle, de violents paroxysmes de fièvre avec de vives exacerbalions le soir, accompagnés d'une sensation de pesanteur et de lassitude dans tout le corps, alternant avec un violent mal de tête et avec un délire parfois furibond ; une soif brûlante, une peau sèche, rouge, et comme turgescente; point de sommeil; le pouls plein, 120 à 130 pulsations à la minute; urine insignifiante et assez pâle; langue sèche et rouge ; constipation. Après que ces symptômes ont duré douze à quinze jours, sans la moindre diminution de violence, il se manifeste à Timproviste une éruption détaches bleuâtres, luisantes, qui se répandent presque toujours par tout le corps, qui s'élèvent promptement au-dessus de la surface de la peau, qui s'accroissent, tant en volume qu'en consistance, qui sont souvent confluentes, et qui donnent lieu à des infiltrations tuberculeuses considérables. La maladie peut alors, en peu de semaines, exercer tous les ravages qui ne se réalisent qu'au bout de plusieurs années dans la marche chronique. Si l'éruption se montre, les symptômes généraux indiqués diminuent et s'évanouissent peu à peu, en même temps que les tubercules se développent ; et après le ramollissement de ceuxci, l'affection prend sa marche chronique; mais il peut se déclarer, soit une pneumonie, soit une pleurésie, soit une méningite qui enlèvent le malade en quelques jours. Cette marche aiguë est si rare que, dans la foule immense de spédalsques, soumis à nos observations, nous avons eu l'occasion de constater seulement quatre cas de cette espèce. »
Ainsi donc, sauf des exceptions à peine entrevues, la lèpre suit son cours lentement progressif, et c'est dans cette marche essentiellement chronique qu'on s'est efforcé d'introduire des divisions, ou stades, ou périodes. Gomme nous l'avons vu plus haut en traitant des sym-
Digiti
zedby G00gle
ptôraes, Fuchs admettait : 1° la période de prodromes (stadium prodromorum); 2° la période d'éruption (stadium eruptionis); 3° la période de déformation (stadium deformationis); 4° la période d'ulcération (stadium ulceralionis).
Je crois aussi qu'on peut admettre quatre stades dans la lèpre; maisteux que je propose diffèrent un peu de ceux de Fuchs; ce sont les stades: 1° d'invasion; 2° d'éruption; 3° d'ulcération; i° de cachexie.
Première période. Invasion. — Ici nous observons les phénomènes ou troubles physiques et moraux signalés comme prodromiques de la lèpre : affaissement physique et moral, découragement, fatigue excessive, tendance au sommeil, douleurs vagues, frissons furtifs, perte de l'appétit, nausées, vomissements, expression de tristesse et tendance à la solitude, dyspepsies et perturbations menstruelles chez la femme. C'est Hillairet qui a le plus insisté sur la constance de ces signes prodrome ques, que l'on retrouve toujours, dit-il, quand on veut bien les chercher. Puis, après plusieurs semaines ou après plusieurs mois, apparition de taches avec altération de la sensibilité cutanée, présentant soit de l'hyperesthésie, soit de Tanesthésie, soit des démangeaisons. Avec ces taches se montrent déjà quelquefois de la desquamation épiderraique, et même des éruptions érythémateuses, vésiculeuses ou bulbeuses. Dans cette première période, les poils s'allèrent déjà, et, si la maladie se développe chez un enfant, malgré la persistance apparente de la santé générale, la croissance est arrêtée, et les signes de la puberté ne se manifestent pas.
Deuxième période. Développement des tubercules. — La peau s'engorge de plus en plus, et il se forme çà et là des tubercules dermoïdes : ils débutent par les oreilles, par le visage, et donnent à la figure cet aspect caractéristique que nous avons essayé de décrire, puis ils s'éten-
Digiti
zedby G00gle
dent aux organes des sens, aux muqueuses, et y déterminent les divers symptômes que nous avons indiqués jusqu'à ce qu'ils s'ulcèrent, en laissant après eux des traces très apparentes de leur passage.
Troisième période. Ulcération. — Elle est constituée par le travail nécrobiotique qui se manifeste en différents points : à la suite de la fonte d'un tubercule, ou simplement de la présence d'une grande tache noire, irrégulière (morphée noire), il se produit un ulcère atonique. À cette époque il existe un état dycrasique du sang, une altération profonde de la nutrition, qui ne permet pas au travail de cicatrisation de se montrer. La peau disparaît, les muscles s'atrophient, les os se nécrosent partiellement ou en totalité. On voit se produire la distorsion des pieds et des mains, la chute et la gangrène de tout un membre ou plus ordinairement d'une partie des membres. C'est par les mains, parles bras et les jambes que commence le travail morbide, pour s'étendre de là sur le tronc; ce n'est qu'exceptionnellement qu'il envahit d'abord ce dernier.
Quatrième période. Cachexie. — Ici tous les symptômes indiqués jusqu'alors sont arrivés au maximum de leur développement : les lésions mentionnées font de rapides progrès, l'individu maigrit et s'affaiblit de plus en plus, puis apparaissent des troubles gastro-intestinaux qui annoncent la terminaison fatale.
Telle est la succession exacte des phénomènes morbides chez un lépreux qui meurt cachectique. Toutefois, il peut succomber asphyxié, à la période d'ulcération; et il est possible aussi de voir, à la quatrième période, la peau présenter les lésions des stades précédents. Par conséquent, comme je le disais en commençant l'étude des symptômes, la division en stades ou périodes, admise universellement aujourd'hui, est bien plutôt un classement du mode d'apparition des lésions cutanées qu'une division exacte des phénomènes de la maladie.
Digiti
zedby G00gle
La durée de la lèpre est longue; la forme aiguë est exceptionnelle. D'après les relevés statistiques de Danielssen et Bœck, à l'hôpital de Bergen, cette durée serait, chiffres moyens, de neuf ans et demi pour la forme tuberculeuse, et de dix-huit ans et demi pour la forme anesthésique. Brassac cite des exemples de lèpre ayant duré vingt, trente ans et même plus (1). C'est pendant la période de la puberté que la marche aurait paru plus prompte et la maladie plus grave. L'hygiène et les soins de propreté peuvent beaucoup prolonger la durée de la vie chez les lépreux. En France, la marche de la maladie est peu rapide, parce qu'en général les lépreux sont soustraits aux influences somatiques et climatériques défavorables.
Quant aux terminaisons, il est des cas, rares il est vrai, où l'on est appelé à constater la guérison; et celte issue favorable ne peut être mise en doute, alors même qu'on conteste la réalité de la guérison complète de certains malades chez lesquels il a existé seulement une amélioration momentanée. Mais la terminaison ordinaire est la mort; elle résulte des progrès incessants de la maladie, et de l'envahissement successif de tous les organes internes, quelquefois de la gravité d'un accident dépendant de la maladie, ou bien du développement dune affection intercurrente.
Complications. — La marche de la lèpre peut être plus ou moins modifiée par l'apparition de maladies intercurrentes.
Tout d'abord les deux formes peuvent se compliquer l'une l'autre; tel individu, atteint de lèpre anesthésique, présente aussi parfois des tubercules plus ou moins nombreux : le fait s'est présenté à l'hôpital Saint-Louis,
(1) Brassac, Essais sur Véléphûntiasis des Grecs, lèpre phijmatodc et aphymatode. Paris, 1866.
Digiti
zedby G00gle
LÈPRE. il 65
à l'observation d'Hillairet (1). Mais dans ces cas, il s'établirait, d'après Bœck, une sorte d'antagonisme entre les deux formes, dont l'une surmonterait l'autre et la ferait disparaître. Bazin voit dans ce fait un argument de plus pour l'unicité de cette maladie, bien qu'elle ait deux formes distinctes de développement. Les fièvres éruptives exercent toujours une certaine influence sur la marche de la spédalskhed. La variole, en général, complique d'une manière fâcheuse les manifestations lépreuses : Danielssen et Bœck ont constaté qu'une épidémie de variole avait fait beaucoup de victimes parmi leurs malades ; l'éruption était assez régulière sur la peau saine, mais les tubercules subissaient une poussée bien marquée. Dans ce cas, le médecin doit se tenir en garde contre une complication terrible, vu les lésions de la lèpre du côté des voies aériennes, je veux parler du gonflement et de l'œdème des replis aryténo-épiglottiques qui peuvent emporter le malade par asphyxie. A ces cas habituels de complication grave de la lèpre par la variole, j'opposerai un fait observé en 1860 : c'est celui d'un Brésilien, auquel je donnais des soins depuis plusieurs années pour une lèpre tuberculeuse arrivée à la troisième période ; il avait été vacciné dans son enfance, et il fut atteint, à Paris, d'une varioloïde assez bénigne. Après la terminaison heureuse de cette maladie intercurrente, les accidents de la lèpre, ulcérations, tubercules, anesthésie, disparurent assez promptement, et au bout de deux mois la guérison de la lèpre était complète. Sur nos instances, ce Brésilien resta encore deux années en France, et, lorsqu'il retourna dans son pays, au bout de ce temps, aucun accident n'avait reparu.
(1) Hillairet, Lèpre tuberculeuse arrivée à la troisième période (Mémoires de la Société de biologie, 1862).
Digiti
zedby G00gle
La scarlatine, la rougeole, la varicelle, bien que fréquentes, n'offrent aucune particularité à noter.
L'érysipèle a une influence un peu moins grave que la variole, mais il stimule révolution des tubercules.
Les angioleucites de la peau entraînent, comme corn* plications, des adénites inguinales ou axillaires. Les eczémas chroniques peuvent donner lieu aux mêmes symptômes.
La gangrène de la peau ou des organes internes, les hémorrhagies, les abcès sont des accidents qui se rattachent à la maladie, plutôt que des complications.
Mais la lèpre peut se trouver compliquée de syphilis. Autrefois, h l'époque d'apparition de cette dernière affection, et quand on n'en connaissait pas encore bien les symptômes, on a pu confondre ensemble les deux maladies.
Cette erreur était d'autant plus excusable, d'après Danielssen et Boeck, que la maladie décrite en Norwège sous le nom de radesyge, et dans laquelle certains auteurs voient la lèpre, ne serait elle-même qu'une forme maligne de la syphilis. Quoi qu'il en soit, un lépreux peut être atteint de la syphilis, et c'est là un grand malheur ; car la spédalskhed ne supporte pas le mercure, et, dans ce cas, on a de la peine à s'opposer aux progrès de la syphilis.
Enfin, sur l'autorité de Gordon, Danielssen et Bœck disent que la lèpre et la fièvre quarte seraient antagonistes. Il suffirait alors de prendre la fièvre quarte pour échapper à la lèpre. Cette assertion a besoin de nouvelles observations pour être acceptée.
En dernier lieu, il faut savoir que la lèpre se complique, spécialement dans sa forme anesthésique, de lésions rénales dont aucune douleur ne vient parfois révéler la présence : œdème des membres inférieurs, albumine dans l'urine. Le malade succombe alors avec tous les
Digiti
zed by GoOgk
symptômes de la néphrile albumineuse, et particulièrement avec une anasarque généralisée.
Diagnostic. — L'étude séméiologiquedel'éléphantiasis des Grecs comprend deux ordres de faits : le malade esl-il réellement atteint de la lèpre? C'est là le diagnostic différentiel proprement dit. Si la maladie est confirmée, il reste à faire le diagnostic de la marche et de la forme de r affection.
Au point de vue du diagnostic différentiel, on pourrait confondre la lèpre avec le mycosis fongoïde, avec l'éléphantiasis des Arabes, avec certaines ulcérations syphilitiques, avec la scié roder mie. Il est difficile, du reste, qu'un observateur attentif puisse méconnaître une entité morbide aussi caractérisée que la lèpre; mais sa rare 1 6 dans nos climats doit légitimer les détails dans lesquels nous allons entrer.
Le mycosis fongoïde est caractérisé par la présence de lâches rouges, de plaques lichénoïdes et de tumeurs fongoïdes, qui peuvent s'affaisser et disparaître spontanément, ou s'ulcérer et s'agrandir, en donnant naissance à un pus ichoreux et fétide, qui baigne une surface anfractueuse, parfois fort étendue. Mais, ainsi que le fait observer Gillot (1), ces tumeurs ne sont pas précédées, comme dans la lèpre, d'aneslhésie et de taches livides ; c'est là un caractère absolument essentiel de l'éléphantiasis des Grecs. En outre, l'affection est locale; elle affecte une prédilection marquée pour les membres et se développe rarement à la face.
Je ne ferai qu'indiquer ici l'éléphantiasis des Arabes, que l'on ne saurait certes prendre pour la lèpre ; en effet, il se localise habituellement sur un des membres dont il affecte en général le système lymphatique, et auquel il imprime cette forme et cette dureté de la peau caracté-
(1) GiUot» Thèse de doctorat. Paris, 1869.
Digiti
zedby G00gle
ristiques que tout le monde connaît. Le seul cas d'erreur possible est celui où l'apparition de la maladie serait précédée d'affections chroniques de la peau, eczémas, lichens, etc. ; du reste, ni taches, ni insensibilité.
Le diagnostic le plus difficile est celui de la lèpre et de la syphilis. J'ai vu souvent, surtout dans nos climats, attribuer à la syphilis les éruptions et les ulcérations éléphantiasiques. Il est vrai que les tubercules ont une couleur à peu près identique dans les deux maladies; mais, dans la syphilis, les ulcérations sont arrondies, leurs bords sont adhérents, taillés à pic; les croûtes qui les recouvrent sont dures, inégales, épaisses, d'une coloration d'un vert foncé, tandis que dans la lèpre les ulcères sont plus étendus, leurs bords sont souvent décollés et les croûtes sont moins plastiques, moins adhérentes et sans coloration spéciale. D'autre part, dans les régions où existent les tubercules lépreux, on voit apparaître un œdème sous-cutané amenant une déformation spéciale, bien marquée aux oreilles, au visage, aux mains, aux pieds. Il y a des taches antérieures aux tubercules, ou coexistant avec eux. On note des altérations de la sensibilité en plus ou en moins, et cette dernière circonstance est très importante. Dans les cas douteux, on doit savoir, d'ailleurs, que le traitement constitue un précieux moyen de diagnostic : l'administration combinée du mercure et de l'iodure de potassium amène, dans la syphilis, une prompte amélioration, tandis qu'elle causerait, dans la lèpre, une aggravation de tous les symptômes.
L'apparition d'accidents fébriles au début de la lèpre a pu, dit-on, faire croire à l'existence d'une fièvre intermittente. Je crois peu à cette confusion ; ce serait alors sur les commémoratifs que Ton devrait insister, sur la santé générale du sujet, sur la périodicité des accès. Ici encore un spécifique pourrait donner la clôf du dia-
Digiti
zedby G00gle
gnoslic; le sulfate de quinine éclairera le médecin, à moins, condition fort rare, qu'il n'ait affaire à une lèpre compliquée d'accès intermittents.
La sclérodermie est d'un diagnostic plus délicat : on peut y retrouver l'état luisant, l'épaississement de la peau, des bulles et des ulcérations ; mais dans la sclérodermie, l'hyperesthésie, l'anesthésie et l'atrophie musculaire, quand elles existent, sont beaucoup moins prononcées que dans la lèpre, et il n'y a pas de tubercules.
L'examen de la sensibilité devra faire reconnaître les éphélides et le vitigilo, et les faire distinguer des taches de la lèpre; souvent, en effet, surtout aux colonies, les éphélides sont larges et nombreuses, et simulent les taches livides de l'éléphantiasis des Grecs.
La marche de la maladie a son intérêt : c'est elle qui permettra au praticien d'indiquer la gravité et la durée probable de l'affection. Quant au diagnostic de la forme, il est facile à résumer après l'étude que nous avons faite de tous les signes de la lèpre : taches, insensibilité, tubercules, ulcérations, forme tuberculeuse; éruptions huileuses, lividité de la peau, insensibilité, amaigrissement, distorsion des membres, chute des articulations, forme anesthésique. Rappelons que les deux formes peuvent se compliquer l'une l'autre.
Pronostic. — Il va sans dire que le pronostic d'une affection telle que la lèpre est toujours des plus graves. Nous avons vu que la guérison est rare, et que la terminaison la plus habituelle est la mort. Mais, si on ne guérit pas la lèpre, est-ce une raison pour l'abandonner à elle-même? Non, sans doute, et des soins constants et éclairés peuvent la modifier dans un sens favorable, et venir également changer un peu la gravité du pronostic. C'est ainsi que nous avons constaté une grande amélioration chez les Européens qui ont contracté la lèpre dans les pays chauds, et qui sont venus se faire soigner
hardt. — Malad. de la peau. 74
en Europe. Un changement de climat, une bonne hygiène, l'absence des grandes variations de température, la salubrité plus grande des habitations, et, par-dessus tout, un régime sévère, tels sont les agents de cette amélioration. Mais, si nous pouvons ainsi enregistrer un arrêt au moins momentané dans la marche de la lèpre, il faut, par contre, noter la gravité exceptionnelle qu'imprime la présence d'une complication ou d'une maladie intercurrente. La forme aneslhésique parait d9un pronostic plus grave que la forme tuberculeuse, bien que celle-ci semble avoir une durée notablement plus courte. La coïncidence de la syphilis et de la lèpre doit être regardée comme une des conditions les plus défavorables ; car le traitement de la première, selon les auteurs, viendrait considérablement aggraver la seconde. En6n, nous avons déjà dit que l'apparition de la lèpre, à l'âge de la puberté, est une circonstance fâcheuse, et que, d'après Danielssen et Boeck , la maladie développée à cet âge serait plus grave et plus rapide.
Causes. — L'étiologie de la lèpre a été depuis bien longtemps, et sera pendant bien des années encore, l'objet des désaccords les plus complets entre les divers auteurs qui ont étudié cette maladie. Son mode d'apparition à la surface du globe, ses relations avec les maladies éteintes aujourd'hui, ou avec des entités morbides nouvelles aux époques reculées où elle s'est montrée dans certains pays, sa transmission, l'influence des climats et du régime ont soulevé des discussions qui durent encore aujourd'hui. Envisagée par les divers auteurs dans les contrées les plus opposées, elle n'a guère fourni des renseignements généraux centralisés qu'entre les mains de Danielssen et Bœck et des auteurs venus après eux. Encore les renseignements que l'on trouve sur ces diverses questions sont -ils parfois contradictoires et exposés le plus souvent sous la forme du doute.
zedby G00gle
Les causes de la spédalskhed sont internes ou externes.
Les causes internes comportent l'examen des questions suivantes : l'hérédité, le développement spontané, la contagion, l'âge et le sexe.
C'est un fait avéré maintenant que l'hérédité joue un rôle prépondérant dans le développement de la lèpre. La plupart des auteurs ont admis cette proposition ; certains autres, néanmoins, ne sont disposés à lui attribuer qu'une influence très secondaire; les uns l'admettent directe, transmise des parents aux enfants ; d'autres Tac* ceptent plus ou moins éloignée, sautant une ou deux générations, c'est-à-dire transmise des grands-parents aux petits-enfants ou arrière-petits-enfants; d'autres enfin n'admettent que la transmission collatérale, c'est-à-dire la lèpre sautant irrégulièrement plusieurs générations et se montrant sur plusieurs membres d'une même famille, mais rarement en suivant la ligne directe. Danielssen et Boeck reconnaissent, dans une très forte proportion, l'influence héréditaire : sur 147 lépreux tuberculeux, 427 avaient eu des parents atteints de la même maladie ; et sur 68 aneslhésiques, 58 étaient dans le même cas. Tels sont les résultats de la statistique de l'hôpital Saint- Georges, à Bergen. Àdams rapporte des faits identiques, d'après les relevés de l'hôpital de Funchal, à Madère. Enfin, on aurait cru remarquer, dans l'hérédité, la fréquence et la gravité plus grande de la lèpre dans les seconde et quatrième générations que dans les première et troisième.
Il est donc constant que l'hérédité joue un rôle important dans l'étiologie de la lèpre, et je ne saurais aller à rencontre de cette proposition, qu'il m'est impossible de contrôler.
Le développement spontané de la maladie est toutefois un fait acquis maintenant. Dans nos climats, il est assez rare, et même exceptionnel ; on en trouve un fait rap-
Digiti
zedby G00gle
porté dans le travail de Lamblin ; en oulre, Danielssen et Bœck en ont cité des exemples. Toutefois, comme le fait fort bien remarquer le docteur Brassac, les faits de lèpre spontanée, chez des individus de notre pays, ont été presque constamment ceux de sujets ayant contracté la maladie dans des contrées où celle-ci est endémique, et Tayant rapportée avec eux à leur retour en France ; dans la même catégorie, il faut ranger les malades ayant habité dans des pays étrangers, et atteints de la lèpre après un séjour plus ou moins prolongé dans nos climats.
La contagion est encore l'objet de discussions beaucoup plus grandes que l'hérédité ; les uns l'admettent, d'autres la repoussent ; certains se tiennent dans un juste milieu, mais ils ne la nient pas absolument. Les prescriptions si sévères de la loi de Moïse et rétablissement de léproseries dans un grand nombre d'États paraissent assez favorables aux partisans de la contagion. De nos jours, le champion le plus éclatant de cette doctrine est, sans contredit, Schilling, qui l'admet complètement, puisqu'il prétend qu'un lépreux, atteint seulement de taches, peut contaminer tous ceux qui vivent avec lui, alors même qu'il n'en est encore qu'à la période d'invasion.
Cette transmission se ferait, d'après les différents auteurs, par diverses voies. Les uns pensent que l'air peut être un véhicule (Arnaldus, Schilling) aussi bien que Fhaleine et les sécrétions des ulcères. D'autres croient que c'est par les vêtements ou par la cohabitation (Richter) que la lèpre se transmet; un mari lépreux infecterait sa femme, et réciproquement. Un enfant lépreux conta* rainerait sa nourrice ; mais, dans ce cas, la réciprocité n'aurait pas lieu. Cette idée de la contagion est surtout une idée ancienne ; les modernes, au contraire, paraissent disposés à la combattre. Il est fréquent de trouver, dans le mariage, un des deux époux lépreux sans que l'autre je devienne, ou des enfants de mêmes parents dont les
Digiti
zedby G00gle
uns deviennent lépreux et non les autres. A cette opinion se rattachent Rayer, dont l'un des élèves avait revêtu les vêtements d'un lépreux sans en éprouver le moindre mal, et Godart, Bazin et Brassac. Enfin, notons aussi que ce sont les idées de Danielssen et Bœck, si compétents en la matière : c Parmi la foule de spédalsques, disentils, que nous avons observés par centaines, et que nous avons journellement fréquentés, il n'existe pas un seul exemple dans lequel le mal se soit étendu par contagion. Nous connaissons beaucoup de gens mariés dont l'un a été spédalsque, qui ont vécu nombre d'années ensemble, et conjugalement, sans que l'autre ait été attaqué de la maladie... C'est aussi un grand bonheur pour notre pays que la spédalskhed n'y soit pas contagieuse; car, s'il en eût été autrement, elle eût immolé un bien plus grand nombre de victimes » (p. 341).
Aucun auteur contemporain n'a rapporté d'exemple de contagion de lèpre effectuée dans les pays où la lèpre n'existe pas ; on peut donc considérer les lépreux qui sont venus en France comme n'étant pas susceptibles de transmettre la maladie aux personnes avec lesquelles ils se trouvent en contact et en communication.
Mais, depuis quelques années, l'opinion qui fait de la lèpre une maladie contagieuse tend à reparaître et à s'imposer. En s'appuyant sur des faits récents, cette opinion sur la faculté contagieuse de la lèpre a été très bien exposée à l'Académie de médecine (séances des 13, 20 et 27 octobre 1885) par le docteur Vidal, à propos d'un travail du docteur Zambaco, de Constanlinople, refusant d'admettre la contagion comme cause de la propagation de la lèpre en Turquie. Voici les arguments principaux fournis en faveur de la contagion : d'abord une observation du docteur Ha wl ru z- Ben son, qui, après avoir constaté l'existence de la lèpre chez un homme ayant habité les Indes, et qui en mourut, vit la même affection se dé-
Digiti
zedby G00gle
117 i ÉRUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
velopper avec des caractères incontestables chez le frère du malade, lequel pendant un an avait couché avec lui et avait porté les mêmes vêtements; à côté de ce fait, le docteur Vidal a cité le cas d'une femme devenue lépreuse six ans après que son mari avait eu les premières manifestations de la maladie. Quelques autres exemples analogues peuvent être cités ; mais le fait le plus considérable en faveur de la contagion est certainement ce qui est arrivé aux lies Sandwich, où il paraît établi que la lèpre n'existait pas, lorsque, en 1853, on constata qu'un coolie chinois était atteint d'éléphantiasis ; c'était alors le seul lépreux dans l'Ile, et, huit ans plus tard, quelques-uns de ses voisins et de ses amis furent infectés ; dès lors la maladie s'étendit progressivement, avec une telle intensité, que vingt-sept ans plus tard, en 1880, on pouvait évaluer à environ deux mille le nombre des lépreux des lies Sandwich, dont la population est à peine de quarante-quatre mille habitants. Il semble que le même fait d'importation de lèpre ait eu lieu à l'Ile Maurice en 1665, époque à laquelle un navire danois y laissa un passager atteint de la lèpre; depuis ce moment, la maladie s'y établit progressivement, et aujourd'hui le nombre des lépreux est considérable (1).
Les faits que je viens de citer sont des arguments qui paraissent très concluants en faveur de la contagion, et on comprend très bien qu'ils aient ému certains médecins, à la tête desquels on peut placer le docteur Hansen (de Bergen), et qu'ils les aient engagés à réclamer comme une mesure hygiénique nécessaire l'isolement des lépreux. Néanmoins, je répéterai que la question n'est pas encore tranchée, et que l'opinion qui fait de la lèpre une maladie contagieuse et inoculable, c'est-à-dire se transmettant par le contact età la faveur d'une excoriation
(1) Annales de dermatologie, novembre et décembre 1885, p. 666.
Digiti
zedby G00gle
cutanée, est probable, mais ne peut pas être admise encore comme une vérité démontrée scientifiquement.
L'âge parait une circonstance très secondaire dans Pétiologie de la lèpre; c'est principalement chez les adultes qu'on l'a observée ; quoique moins fréquente dans le bas âge, elle peut exister cependant, et elle peut se développer chez les vieillards. Quelques auteurs ont prétendu que l'époque de la puberté est l'âge le plus favorable à la production de la maladie ; mais on a besoin de nouveaux faits pour être fixé sur ce point.
L'influence du sexe a une certaine importance : d'une façon générale, sur huit lépreux, on rencontre cinq hommes et trois femmes; celles-ci y seraient donc moins prédisposées, ainsi que la chose ressort, du reste, des recherches d'Aétius, d'Archigène et des médecins du moyen âge.
Une erreur, dont on est fort heureusement depuis longtemps revenu , consistait à admettre que les eunuques n'ont jamais la lèpre ; de là cette pratique barbare, dans quelques contrées où la maladie est endémique, de castrer les jeunes gens, pour les en préserver.
Les causes externes peuvent tenir au climat et aux conditions d'habitation, au régime, aux affections morales et à des violences extérieures.
Les climats exercent une action très importante sur la naissance de la lèpre et sur son développement ; il y a des pays où la maladie est commune, d'autres où elle est inconnue ; les températures extrêmes favorisent beaucoup le développement de l'affection ; une grande chaleur et un froid excessif sont les agents de cette influence. Divers auteurs ont voulu que la lèpre des pays chauds fût susceptible d'un développement plus grave et plus rapide que celle des pays froids ; mais les travaux de Danielssen et Bœck sont là pour établir le peu de solidité de cette proposition.
Digiti
zedby G00gle
L'existence d'une chaleur humide, l'habitation au bord de la mer ou des grands cours d'eau, les variations soudaines de température, l'habitation dans des huttes ou des cabanes mal exposées, mal closes, l'omission des règles de la plus élémentaire hygiène sont autant de causes à adjoindre à l'influence des climats. Il est important, selon nous, de faire remarquer ici que c'est surtout pour n'avoir pas obéi aux prescriptions hygiéniques, différentes dans les pays chauds de celles de nos contrées, que les Européens s'exposent à contracter dans leurs voyages la lèpre qu'ils rapportent en France, et qui s'est développée alors bien évidemment en dehors de toute influence héréditaire. J'aurai à revenir sur ces questions de climatologie en traitant de la distribution géographique de la lèpre.
Le régime alimentaire est aussi important à considérer. On a beaucoup accusé l'usage du poisson salé, gâté, ou même frais ; il est incontestable que chez les pécheurs qui vivent aux bords de la mer, exposés aux intempéries des saisons, mal vêfcus, assez mal nourris, le régime exclusivement ichtyophagique peut être nuisible ; mais il n'y a pas que cette nourriture qui puisse favoriser le développement de la spédalskhed. Les aliments gras, la chair ae porc, les graisses sont essentiellement nuisibles dans les pays chauds, et nul doute que cène soit sous l'influence de principes hygiéniques que Moïse en ait autrefois défendu l'usage à son peuple. Larrey rapporte également qu'en Orient une alimentation composée d'aliments gras est regardée comme une cause prédisposante delà lèpre. Enfin l'usage de l' eau-de-vie, surlout de qualité inférieure, peut exercer une action dans le même sens.
On a voulu aussi prétendre que la lèpre est une maladie de la classe pauvre et qu'elle n'altaque point les individus riches. C'est là une grande erreur; en effet, Danielssen et Bœck indiquent que les plus grandes familles
Digiti
zedby G00gle
de leur pays ont été affectées dans leurs ascendants, et que plusieurs rois de Norwège et d'Angleterre n'ont pas échappé à cette affreuse maladie. A Paris, nous voyons venir un assez grand nombre d'individus riches atteints de lèpre, et qui ont quitté leur pays dans l'espérance de trouver la guérison par le changement de climat.
Les affections morales ont été signalées au nombre des causes de la lèpre; c'est ainsi que l'explosion d'une violente colère peut, d'après Fuchs, entraîner la naissance de la spédalskhed. Peut-être pourrait-on se hasarder à mettre un peu en doute l'action de ces causes, ou même faire observer que si la lèpre est ainsi apparue brusquement par des taches chez des gens si violemment émus, c'était parfois la manifestation subite d'un étal latent héréditaire ou acquis.
Les violences extérieures ne nous semblent pas devoir être admises comme causes de la lèpre : « Gislesen est le seul auteur qui, autant que nous le sachions, ait cru la spédalskhed susceptible de naître par l'effet d'un traumatisme, et il en cite deux cas, propres, à son avis, à servir de preuve » (Danielssen et Bœck, p. 99).
Distribution géographique. — Après l'étude des causes principales de la lèpre, nous allons essayer de retracer sa distribution géographique actuelle en Afrique, en Asie, en Europe et en Amérique.
Dans l'Egypte, qui a été considérée comme le berceau du fléau, la lèpre existe encore à l'état endémique dans le bassin du Nil, sur les côtes de la Méditerranée et de la mer Rouge.
En Abyssinie, on la rencontre assez souvent (4), puisqu'elle affecte même les habitants des montagnes; mais
(J) Aubert Roche, De V acclimatement des Européens dan» \et pays chauds, chap. iv (An*, d'hygiène publ. et de méd. légale. Paris, 1846, t. VII, p. 18).
Digiti
zedby G00gle
on n'a pas de renseignements sur son existence en Nubie.
Brocchi assure qu'elle serait inconnue dans le Sennaar ; mais elle est fréquente dans le Darfûr et le Soudan, et on l'observe à l'état endémique sur la côte septentrionale de l'Afrique.
En Algérie, elle a été étudiée par les médecins militaires français, et Beaudouin a cru remarquer qu'elle était moins fréquente dans les pays de dattes que dans les autres contrées.
Au Maroc, les auteurs anglais la mentionnent; Hoest, Lamprière et Jackson en parlent aussi.
Dans la Sénégambie, elle serait plus rare sur les cotes, à Gorée, à Saint-Louis, que dans l'intérieur des terres, où Ton rencontre, d'après Thévenot (1), des ondulations fréquentes de terrain et des marécages.
Sur les côtes occidentales de l'Afrique, on observe la lèpre depuis la Sierra-Leone jusqu'aux côtes du Congo; mais elle disparaît dans le pays de Dahoraé et dans le Fellah pour se montrer de nouveau dans la colonie du Cap, où existent actuellement encore deux léproseries.
Elle est endémique aussi à Madagascar, à Maurice, à Bourbon , en Mozambique , à Sainte-Hélène, aux Adores. Enfin elle est assez répandue dans l'île de Madère, et Funcbal, capitale de cette île, possède encore une léproserie.
En Asie, on rencontre la lèpre en Arabie, en Syrie, en Palestine, et même, d'après Primer (2), sur les points les plus élevés du Liban.
Dans la Perse, elle est très répandue, surtout au nordouest de Téhéran, dans le district de Chamsé et dans les
(1) Thévenot, Traité des maladies des Européens dans les pays chauds et spécialement au Sénégal. Paris, 1848.
(2) Pruaer, Die Krankkeiten des Orients vom Standpunkte der vergleichenden Nosologie, Erlnngen, 1847.
Digiti
zedby G00gle
villes de Sendscham et de Kaswin ; les lépreux y habitent par colonies, en dehors des villes et dans un grand état de misère.
Dans le Bokhara, Bûmes décrit la maladie comme fréquente sous les noms de mukkow et de kolee (1).
L'Inde renferme encore une grande quantité de lépreux ; ils sont moins nombreux dans le Dekkan, mais on en voit beaucoup sur les côtes orientales. L'hôpital des lépreux de Madras en a admis 212 en 1851 et 1852, et, d'après Morehead (2), celui de Bombay en aurait reçu 391 , de 1848 à 1853 inclusivement. Dans l'île de Ceylan, c'est sur les côtes qu'on rencontre le plus d'éléphanliasiques ; il y a une léproserie à dix lieues de Columbo. Dans la presqu'île de Malacea, elle est fort répandue dans le. bas peuple, pour lequel, du reste, existe un hôpital ; à Java, à Sumatra et dans l'archipel Indien, elle est fréquente; mais elle est rare à Amboine.
D'après les récits des voyageurs, l'Australie ne parait pas épargnée par la lèpre.
Elle règne épidéraiquement aux lies Sandwich depuis 1868, et le roi d'Honolulu a dû prendre des mesures d'exception à l'égard des lépreux, en les isolant et les faisant soigner dans une ile voisine (3).
La spédalskhed est si commune en Chine que, d'après Lockhardt, Wilson, Hobson et autres, on y trouve des léproseries remplies de malades, comme cela était en Angleterre, avant le quinzième siècle.
Le Kamtchatka renfermerait, dit-on, un assez grand nombre de lépreux ; mais, à ce propos, Hirsch se de-
(1 ) Burnes, Calcutta med. Transactions, vol. VU, p. 460.
(2) Morehead, CUnical Researches oh Diseases in India, 2* edit London,
(3) Le Journal officiel de la République française donne une statistique des décès (juin 1874, p. 4107).
Digiti
mande si Ton ne confond pas la lèpre avec la syphilis dans ses périodes secondaire et tertiaire (I).
En Europe, c'est dans le Sud-Est et dans le Nord que Ton rencontre encore quelques cas de lèpre, presque tous endémiques.
Dans les lies grecques, on en voit dans quelques villages d'Eubée et d'Andros; parmi les lies turques, on en rencontre à Ténédos, à Palmos, à Samos et surtout en Candie; dans ce dernier pays, d'après Smart, sur neuf cantons peuplés de 250000 habitants, il y aurait neuf villages de lépreux, avec 628 malades connus; et il convient d'ajouter à ce chiffre celui de 300 individus dont la ma* ladie, encore au début, est soigneusement dissimulée par les parents des intéressés.
La lèpre est endémique dans les Iles Ioniennes, particulièrement à Céphalonie; Danielssen et Bœck la signalent également dans l'ile de Malte.
En Grèce, l'Église et l'État sont d'accord pour faire de la lèpre un cas de séparation entre époux. Elle subsiste encore dans le Péloponnèse, où, d'après Rigler (2) , on en aurait noté 162 cas en 1840, et 350 en 1 851.
La Turquie paraît aussi avoir ses lépreux; on en voit assez fréquemment à Constantinople, mais Rigler prétend qu'ils viennent de l'Asie Mineure.
En Italie, la maladie était autrefois très répandue à Comacchio, près de Ferrare ; aujourd'hui elle est réduite à une douzaine de cas. Elle serait plus fréquente le long des côtes du golfe de Gènes, d'après Valenlin (3), Fodéré (4), Fuchs (5), Trompeo (6), Bœck et Baumes, On en
(1) Hirsch, Handbudi der historisch-geographischen Pathologie. Erlangen, 1862, Band I; 2* Àuflagc. Stuttgart.
(%) Kigler, Die Turkei und deven Bcwohner, Band II.
(3) Valentin, Bulletin de la Faculté de médecine, 1808, p. 145.
(i) Fodéré, Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales, t. IV, n» 3.
(5) Fuchs, Dis*, de lepra Arabum. Wirceburgi, 1831.
(6) Trompeo, Giornale délie scienie mediche di Torino, janvier 1843.
Digiti
zedby G00gle
rencontrerait encore des cas isolés à Chiari et dans la petite ville de Varazzc, près de Gênes. Enfin elle existerait encore à Monaco, à Pigna, à Castelfranco, à la Turbie, petit village situé entre Nice et Menton, et à San Remo, où un riche habitant du pays a laissé récemment une somme assez considérable pour faire bâtir une léproserie qui fonctionne depuis plusieurs années. Fodéré admet que les lépreux de ces pays sont des descendants des Maures, chassés du midi de la France, qui, ne communiquant pas avec leurs voisins à cause de leur maladie, auraient transmis et conservé la lèpre en se mariant entre eux. Du reste, la lèpre ne règne que sur le littoral, et le Lépreux de la cité <TAosle> de Xavier de Maistre, n'est qu'un roman.
En France, on retrouve encore quelques rares lépreux dans le delta marécageux des embouchures du Rhône : à Martigues, à Vitrolles, à Berre, à Rognac et autres endroits près de Marseille. On en a aussi rencontré des cas dans les environs de Toulon, au moins dans le premier quart de notre siècle. Il résulte des travaux de Fuchs, de Danielssen et Bœck que la lèpre a perdu, en ces contrées, tout caractère épidémique. Très répandue en Auvergne à la fin du siècle dernier (1), elle a dû disparaître absolument, car on n'en fait plus mention.
Nous avons peu de renseignements sur l'état de la lèpre en Espagne ; dans tous les cas, elle y est peu fréquente. D'après Jimenez y Lorite et Montilla y Puerto, la maladie était endémique en Andalousie à la fin du dix-huitième siècle. Casai nous en dit autant de l'Asturie, où Thiéry aurait rencontré vingt léproseries (2), et ce dernier prétend que la Galice est affectée de la même façon. Parmi les provinces d'Espagne, celles où l'on rencontre actuelle-
(1) Brieude, Hist.de la Soc, de méd. de Paris, V, p. 311. (î) Thiéry, Observ. de physique et de méd. faites en divers lieux de f Espagne. Paris, 1791.
Digiti
zedby G00gle
ment la lèpre i l'état endémique seraient, suivant Fuchs, Grasset y Nadal (1), Soares (2) et G. Borrow, la Catalogne, l'Andalousie, la Galice, l'As tu rie et le royaume de Grenade. Toutefois, on n'a de documents un peu précis que pour la Catalogne, où Grasset y Nadal dit avoir rencontré beaucoup de lépreux dans les villes de Reus, Rindoms, Villaseca» Monroig, Cumbrils et autres, jusqu'à la rive gauche du Francoli, puis au delà de Tarragone dans les montagnes de Prades.
Dans le Portugal, on cite, comme centre du développement de la lèpre, le district montagneux de Lafoès, qui, d'après Baptiste (3), renfermerait dans ses 471 communes 3000 lépreux, chiffre évidemment exagéré, et que d'Almeida a réduit à 300 (4). La maladie est endémique dans les provinces de Beira et d'Algarves, ainsi qu'à Lisbonne, où, en 1820, Gomez a trouvé 40 malades dans la léproserie Saint-Lazare (5). D'après Trogher (6), la lèpre serait encore aujourd'hui assez fréquente en Portugal, où on la désigne sous son nom brésilien de tnorfea.
En Suède, d'après Huss et Berg (7), la lèpre, très répandue au commencement de ce siècle, a aujourd'hui presque entièrement disparu. Comme sièges principaux de la maladie, on cite des endroits isolés dans les provinces d'Angermanland, Medelpad, Helsingland; on a rencontré des lépreux dans les villages situés au confluent des deux bras de l'Angermanelf. De 1820 à 1840, il y avait, à la léproserie de Hernosand, 29 malades,
(1) Grasset y Nadal, Relaoion acerca de varias leproso* exitt. en la villa de Reus. Barcelona, 1820.
(t) Soares, /ont. da Soc. dos se. med. de Lisboa, VI, i.
(3) Baptiste, ibid.t 1838, mai.
(4) Almeida, ibid., 1838, août.
(5) Gomez, Memor. sobre os meios de diminuir a ElephanUase en Portugal. Lisboa, 1821.
(6) Trogher, Wiener mtdii. Wochenschrifl. 1853, n* 9.
(7) Bcrg, Bidrag til Sveriges Topogr och Statistik. Stockholm, 1853.
Digiti
zedby G00gle
sans compter les cas répandus dans le pays; ce nombre ne s'est pas accru depuis. Dans la province de Medelpad, à Njarunda, à l'embouchure du Ljungan, la maladie ne se rencontre plus que dans le rapport d'un cas sur 400 habitants. La maladie est encore très répandue dans la province de Helsingland, surtout le long des rives souvent submergées du Ljusna, et pourtant il y a eu une certaine diminution dans ces dernières années. On l'observe encore, dans le district de Jerfsoë, dans tous les villages, sauf Loos et Hogdahl, mais par cas isolés. 11 en est de même pour les provinces d'Upland et Bohuslœn, où la maladie a perdu le caractère endémique qu'elle possédait.
Dans la Norwège, la lèpre est endémique, sous le nom de spédalskhed, le long des côtes, depuis Stavanger jusqu'en Finmark. De 1848 à 1858, elle s'est même montrée à l'intérieur du pays. Une statistique, dressée en 1846 pour les contrées spécialement atteintes, a donné 'es résultats suivants:
Déparlement nord du chapitre de
Drontheim 1 lépreux sur 1530 habitant*.
Bailliage Finmark 1 — 1393 —
Département sud du chapitre de
Drontheim 1 — 968
Bailliage Stavanger 1 — 871 —
Bailliage Nordland 1 — 582 —
Département sud du chapitre de
Bergen 1 — 580 -
Département nord du chapitre de
Bergen 1 — 272 —
D'ailleurs ces chiffres ne donnent pas une idée bien nette de la répartition de la maladie dans les contrées isolées du pays ; en effet, dans les districts les plus éloignés de la côte, on ne rencontre que peu ou point de lépreux. Pour ne prendre qu'un exemple, la paroisse d'Askerold (chapitre de Bergen) ne comptait que 42 lépreux sur environ 4000 habitants, non compris, il est
Digiti
zedby G00gle
vrai, ceux qui avaient été admis à l'hôpital Saint-Georges. En 1846, le chiffre officiellement connu desspédalsques, pour la Norwège, était de 1122. Aujourd'hui, d'après une communication faite à Albert Robin par le docteur Chanlow, chirurgien de l'hôpital de Christiania, la maladie tend à diminuer peu à peu sous l'influence des mesures énergiques prises par le gouvernement.
Tandis que la lèpre a disparu dans les lies Shetland et Feroë, depuis la fin du dix-huitième siècle, elle règne toujours en Islande, quoique à un degré moindre, d'après les assertions de Thorstensen (1), de Hjaltelin (2) et de Schleisner (3). En 1768, on y comptait 280 lépreux ; en 1888, seulement 128, et en 1848, il n'en restait plus que 66. Nous devons faire remarquer que l'épidémie de rougeole de 1837 en avait enlevé un grand nombre.
Dans la Russie, la lèpre est très répandue au Sud-Est, depuis la Crimée, le long delà mer d'Azoffet du Caucase, jusqu'à Astrakan. Elle sévit surtout parmi les Cosaques du Don et ceux de l'Oural. On a voulu voir dans l'invasion de cette maladie une importation venue de la Perse; mais, d'après Krebel (4), elle existe dans le pays depuis le quinzième siècle, et elle n'en a jamais disparu. Elle est inconnue dans le Centre ; mais, dans le Nord, elle s'observe encore en Finlande, en Courlande et en Esthonie.
Enfin, dans les autres pays de l'Europe (Angleterre, Danemark, Allemagne, Pays-Bas, Suisse), on peut en noter encore, dans le siècle où nous vivons, quelques cas rares, très isolés, et sans doute d'origine étrangère.
(1) Thorstensen, NogU Bemarkninger om de hlandske SpedaUkhed (Bibliothek for Lagcs. Kjobenhavn, 1830, L XIII, p. 91).
(i) Hjaltelin, Om den hlandske SpedaUkhed (Ugeskrifl for Lagel. Kjobenhavn, 1841, t. XIII). — Spedahkheden eller Leproseme, etc. Kjobenhavn, 1843.
(3) Schleisner, Island undersogt fra et Ltzgevidenskabel Synspunkt. Kjobenhavn, 1849, p. 22.
(A) Krebel, Med. Zeitung Russlandt, 1846, n* 38.
Digiti
zedby G00gle
Sur le conlinent américain, nous trouvons la lèpre très répandue au Mexique, dans une partie de l'Amérique centrale, au Brésil et dans la plupart des lies de l'archipel des Antilles.
Au Mexique, la maladie, très anciennement connue, a probablement été importée par les nègres. Elle se rencontre, d'après Blaquière (1) et Newton (2), dans un grand nombre de localités, et c'est surtout sur les Indiens qu'elle règne endémiquement. Ce n'est pas seulement sur le littoral qu'on la rencontre, mais aussi dans des stations situées à plus de 1000 pieds au-dessus du niveau delà mer, suivant la remarque qu'en fait Simpson (3), d'après les communications dues à Cheyne.
Aux Antilles, la maladie, connue sous le nom de cocu- 6ra, appartient presque exclusivement aux nègres et aux gens de couleur, sans que les individus de la race blanche en soient exempts. Elle est et elle a toujours été très inégalement répandue dans les différentes ites: c'est ainsi qu'elle est fréquente à la Guadeloupe, d'après Peys* sonnel (4), aux Barbades, d'après Hillary (5), à Cuba, à la Jamaïque, suivant Hunter (6) et Fiddes (7) ; elle n'est pas rare à Saint-Barthélémy, d'après Leurent (8), et on n'en observerait que des cas isolés à la Martinique, à Porto- Rico, à Sainte-Lucie, d'après Savaresy, Thomas de Cordoue (9) et Levacher (10). Ce dernier n'en a pas vu un
(1) Blaquière, Journal des connaissances médicales, novembre 1838. (î) Newton, Mtd. Topography ofthe city of Mexico. New- York, 1848.
(3) Simpson, Edinburgh med. and surg. Journ.f vol. LVII, p. 410.
(4) Peysonel, Philosophical Transactions, vol. L, part i, p. 38.
(b) Hillary, Observ. on the changes ofthe air and the concomitant epidemical Diseases in lh* Island of the Barbadoes. London, 1766.
(6) J. Hunier, Observ. on the Diseases ofthe army in Jamaica. & édit. , London, 1796.
(7) Fides, Edinburgh med. Journ., 1857, July.
(8) Leuven, Svensk. Lak Sallsk. Handl., II, p. 177.
(9) Thomas de Cordoue, Memor. geogr. de la Isla de Puerto- Rico. Sanmiltan, 1831.
(10) Levacber, Guide médical des Antilles. Paris, 1840, p. 263. hardi. — Malad. de la peau. 75
Digiti
zedby G00gle
seul exemple, à Sainte-Lucie, dans un espace de quatre ans.
Elle est à peu près inconnue dans les États de Nicaragua, même le long des côtes. Par contre, elle abonde dans les anciennes colonies espagnoles de l'Amérique du Sud, la Nouvelle-Grenade , le Venezuela et l'Equateur, Déjà Ulloas avait signalé une énorme quantité de lépreux à Cart hagè ne et dans les environs. Restrepo(i) parle de la lèpre comme endémique à Bogota, Trenja, Casanare, Socorra, Pamplona et autres localités. Après lui, Echeverria (2), lépreux lui-même, a décrit les cas de lèpre qu'il a observés à la léproserie de Quito.
Dans les Guyanes, les travaux de Schilling, de Nissœus, de Dazille (3), de Bajon (4) et autres, au siècle dernier, confirmés par les recherches plus récentes de Hasselaar (5), Bergeron (6), Noyer (7) et Hancock (8), nous ont appris Tendémicité de la maladie, qui est connue sous les noms de mal rouge, cocobé, boasie; ils s'accordent à en attribuer l'importation aux nègres. Noyer prétend qu'il y a toujours une moyenne de soixante lépreux à la léproserie de la petite île de la Mère ; ce nombre, d'après les malades eux-mêmes, serait très inférieur à celui des sujets lépreux habitant Gayenne. En 1855, on écrivait de Surinam que la lèpre avait pris, dans les derniers temps, une si grande extension, que son extirpation paraissait tout à fait impossible (9).
(1) Restrepo, Memor, al primero Congreso const. de Columkia, etc. Bogota, 1823.
(2) Echeverria, Mémoire sur la lèpre. Rapport par Gibert (BulL de VAcad. de méd.t 1851, t. XVI, p. 851).
(3) Dazille, Observ. sur les mal. des nègres. Paris, 1792, t. II.
(4) Bajon, Mal rouge de Cayenne. Paris, 1777-1778.
(5) Hasselaar, Besehryv. der in de Kolon. Surinam vookomm. Elephantiasis en Lepra. Amsterdam, 1835.
(6) Bergeron, Du mal rouge observé à Couenne. Paris, 1825.
(7) Noyer, Revue médicale, mai 1834.
(8) Hancock, London med. Valette, 1837.
(0) Rapport in Nederland. Tudschrifl voor Geneeskunde, 1858, II.
Digiti
zedby G00gle
LÈPKE. 1187
Au Brésil, la maladie est répandue plus qu'en aucun autre pays du monde, suivant l'opinion de Sigaud <1), Rendu (2), Lallemand, Dundas (3), Tschudi (4) et autres. Elle y est connue sous le nom de morfea : elle est endémique dans tout le pays, à l'exception des deux provinces du Rio-Grande et de Maranhâo, complètement épargnées d'après Rendu et Plagge. Elle règne surtout dans les provinces marécageuses de Mallo Grosso, de Minas-Geraes et de San-Paulo. Elle est si fréquente en ces lieux que, sur les limites des provinces de Minas- Geraes et de San-Paulo, Tschudi prétend qu'il n'est pas une famille dans laquelle on ne trouve au moins un lépreux. Malgré cela, il n'y a que trois léproseries au Brésil, aux environs des trois, villes de Rio-de-Janeiro, de Bahia et de Fernambouc.
Dans les États du Rio de la Plala, la maladie, peu connue d'après Brunel (5), ne serait endémique que dans les provinces du Parana et de l'Uruguay.
On n'en fait aucune mention au Chili ni au Pérou, et pourtant on voit des Chiliens et surtout des Péruviens lépreux venir à Paris, de temps à autre, demander la guérison de leur maladie à notre climat ou à nos lumières scientifiques.
Dans l'Amérique du Nord, la lèpre est peu répandue : Blaschke l'aurait rencontrée aux iles Unimak et Pawlowskaja, du groupe des Aléoutiennes (6). On l'observerait aussi dans le nord du New-Brunswick, dans la pro-
(1) Sigaud, Du climat et des maladies du Braùl. Paris, 1844, p. 157, 164,382.
(2) A. Rendu, Études topographiques médicales, et agronomiques sur le Brésil. Paris, 1848.
(3) Dundas, Sketches of Braùl. London, 1852, p. 359.
(4) Tschudi, Wiener med. Wochenschrift, 1858, n* 31. — Gaiette medicaU de Paris, 1848, n* 31.
(5) Brunel, Observ. topogr. faites dans le Rio de la Plata. Paris, 1842.
(6) Blaschke, Topogr. med, porti novi Archangeli. Petropoli, 1842, p. 75.
zedby G00gle
1 188 ÉKl l'TIONS CONSTITUTIONNELLES.
vince appelée Acadie; c'est là du moins l'opinion de Skene (1), Boyle (2) et Alexander (3). Au Canada et aux États-Unis, la lèpre serait complètement inconnue.
Hygiène publique et police médicale. — Dès la plus haute antiquité, les législateurs se sont préoccupés de la lèpre et ont fait des règlements pour s'opposer à son extension. Moïse est le premier qui nous ait laissé, aux chapitres xiii et xiv du Lévitique, un ensemble de mesures hygiéniques, prophylactiques et répressives contre les lépreux. Ceux que les prêtres avaient déclarés impurs devaient sortir du camp (Nombres, V, 1-4) avec leurs habits déchirés et souillés, la tète nue, la bouche enveloppée, et rester séquestrés jusqu'à ce qu'un nouvel examen du prêtre les déclarât guéris, et permît de faire èur eux l'offrande des sacrifices expiatoires. Ces règles étaient si précises et si sévères que la sœur de Moïse, atteinte de lèpre, se vit refuser l'entrée du camp, et que, plus tard, un roi, affecté de la même maladie, dut luimême se soumettre à la séquestration (Rois, XV, 5).
Un peu plus tard, nous trouvons, dans les écrits de Susrutas et d'Archigcnc, des preuves que la lèpre était réglementée en Perse, 600 ans avant Jésus-Christ, et, dans l'Inde, à peu près vers la même époque.
Il nous faut arrivera Arétée pour retrouver une relation des mesures hygiéniques établies contre cette maladie; comme Moïse, il conseille la séquestration des malades, et il ajoute que c'est non seulement d'après des lois positives qu'elle avait lieu, mais aussi d'après la volonté des malades eux-mêmes.
Nous devons franchir une longue période de temps et arriver au huitième siècle pour voir la séquestration mise
(1) Skene, London medic. Gaietle, 1844, June, p. 353.
(2) Boyle, tbid., Augnst, p. 609.
(3) J. K. Alexander, L'Acëdie, or Seven Yêêf$ Exploration ta Briiuk America. London, 1849, vol. tl, p. 226.
Digiti
zedby G00gle
LÈPBE. H89
en pratique par la fondation de léproseries, sous la direction de Nicolas de Corbie en France, et de l'abbé Olhmar en Allemagne. C'est en 757, pour la première fois, qu'on rencontre des édits de Pépin le Bref réglant la dissolution du mariage des spédalsques ; la constatation de la lèpue sur Pun des conjoints entraînait le divorce, et celui des deux qui était sain pouvait se remarier. En 789, Charlemagne rendit des Ordonnances sur le même sujet, et, parmi les plus anciens documents de cette sorte, on cite les édits du roi welche Hot-Dha, en Grande-Bretagne, mort vers 950 ; il y est défendu à deux conjoints, dont l'un est atteint de lèpre, de cohabiter ensemble, et il leur est ordonné de se séparer.
Mais déjà, depuis longtemps, l'usage avait établi une série de défenses à l'égard des individus affectés de la lèpre; ils ne devaient point pénétrer dans les villes, sauf à des époques déterminées, Pâques, Noël ; ils devaient annoncer leur approche par un bruit de crécelle, de sonnette, ou se faire remarquer par un vêtement d'une couleur indiquée. Us ne pouvaient manger avec des individus sains, entrer dans les maisons, ni s'approcher de trop près de ceux qui n'avaient point la maladie. Le lépreux était réputé comme décédé; avant de l'isoler du commerce de ses semblables, on récitait sur lui les prières des morts ; bref, il était mort civilement, c'est-àdire incapable de gouverner ses biens, de tester, d'être appelé en témoignage, etc.
Dans les Pays-Bas, la spedalskhed apparut vers le douzième siècle, tandis qu'en Angleterre elle s'était déjà montrée en 750; vers la fin du onzième siècle, Lanfranc, évoque de Canterbury, y avait fondé deux léproseries. En Scandinavie et en Russie, la prophylaxie de la lèpre a été encore plus tardive; ce n'est qu'aux douzième et treilième siècles que l'on établit des lazarets destinés à isoler les malheureux spédalsques.
Digiti
zedby G00gle
il 90 ERUPTIONS CONSTITUTIONNELLES.
La Suède, la Norwège et le Danemark eurent également, mais assez tardivement, leurs statuts contre ce terrible mal : ils défendaient, dans le mariage, à l'un des conjoints d'infecter l'aulre; ils permettaient en outre à l'époux sain de se remarier quand sa femme était internée à l'hôpital Saint-Georges, de Bergen, pour cause de spedalskhed; les lépreux étaient exempts du service militaire (loi norwégienne de Gulathing), et un statut urbain général (1443) du roi Christophe de Danemark ordonnait au malade de se transpprter à l'hôpital Saint-Georges, dans un certain délai, sans quoi il devait y être transporté avec ses biens, à ses frais et dépens.
Des léproseries. — On a d'abord construit, pour la séquestration des lépreux, de petites huttes misérables, disparues depuis longtemps dans les pays civilisés, et dont Bœck a retrouvé des traces incontestables dans l'île de Syra, et Savary près d'une route, dans l'île de Candie. Mais l'augmentation rapide du nombre des lépreux et les progrès de l'hygiène hospitalière firent fonder des maisons plus grandes et plus salubres, destinées plutôt à isoler les malades qu'à les guérir, et qui ont reçu, suivant les pays, des dénominations diverses (misellaria, mezelleriesy ladreries, maladreries, aussatzhauser, mala nier tes, leper-hospitals, léproseries). Ces établissements étaient, en général, dirigés par les ecclésiastiques d'un monastère voisin, et affectés à la partie la plus pauvre de la population, ou gérés par des individus lépreux eux-mêmes et n'admettant que les malades des classes riches de la société. Chacune de ces maisons était munie d'une bulle papale, et elle était pourvue de son prêtre, de sa chapelle et de son cimetière ; Bœck a retrouvé un de ces cimetières au voisinage de Martigues. 11 se fonda aussi un ordre de chevalerie, au moyen âge, pour soigner et recueillir les lépreux; ce furent d'abord les chevaliers de Saint-Lazare, ou de Saint-Marys, de Jérusalem, réunis plus tard aux
Digiti
zedby G00gle
ordres militaires de Notre-Dame du Carmel et de Saint* Maurice; Tordre de Saint-Lazare subsiste encore en Italie, quoiqu'il ne se consacre plus aux mêmes devoirs que les anciens chevaliers du moyen ûge. À une certaine époque, les chevaliers de Saint-Lazare admirent parmi eux des chevaliers lépreux, et il vint même un moment où le grand maître de l'ordre devait être un lépreux.
Les léproseries étaient dotées chacune d'une façon très différente; les unes étaient riches, tandis que d'autres ne jouissaient que d'un très faible revenu; et pourtant, dans chaque pays, une réglementation spéciale établissait la nourriture, le vêtement et l'argent à donner à chacun des malades. Les règlements intérieurs différaient aussi beaucoup, suivant les lieux, sous le rapport de la sévérité; en Angleterre, la désobéissance des lépreux aux lois et ordonnances était punie de mort (Arnotts, History of Edinburgh, p. 258); ailleurs, la communication des spédalsques avec les individus sains n'était punie, pour les premiers, que par le régime du pain et de l'eau. Les ecclésiastiques qui étaient admis dans les léproseries étaient tenus de réciter, ehaque jour, un certain nombre de prières pour l'âme des malades, et ceux-ci devaient assister à des offices fort longs dans le plus profond silence, sous peine de châtiments plus ou moins sévères. Enfin, aucune femme ne pouvait pénétrer à l'intérieur d'une de ces maisons, sans une autorisation expresse de celui qui la dirigeait.
Les premières traces de léproseries remontent chez nous au sixième siècle, en 571, où il en existait une dans le Charolais. Puis vinrent, au huitième siècle, les établissements dirigés par l'abbé Othmar en Allemagne, et en France par l'abbé Nicolas de Corbie. Bientôt ils se multiplièrent au point que l'on en rencontrait parfois plusieurs dans la même ville, c 11 n'y avoil ny ville, ny bourgade, qui ne fust obligée de bâtir un hospital pour
Digiti
zedby G00gle
les retirer 1 (Mézeray, Histoire de France, 1645, t. II, p. 168). Il en fut de même en Irlande, en Ecosse et en Angleterre; les villes de Norfolk et de Norwich, possédaient, la première dix-huit, et la seconde vingt léproseries.
La Norwège dut son premier hôpital de lépreux au roi Magnus Haakonson (1276), qui le fonda à Bergen; en 1311, fut élevé l'hôpital Saint-Georges, qui remplaça le premier; aujourd'hui encore, on compte, dans ce pays froid, un certain nombre d'hôpitaux de spédalsques.
En Islande, les vestiges des quatre léproseries ne remontent pas au delà de 1652, bien qu'un passage de Bartholin fasse présumer qu'il en existait déjà avant celte époque.
En Suède, en 1631, il existait un hôpital à Kronosborgs; mais dès 1348 et 1252, le cardinal Wilhem et le roi Christophe Ier accordaient des indulgences et des honneurs aux bienfaiteurs de la léproserie de Lund (Suhm, Danemark'* History, t. X, p. 109 et 225).
Dans le Danemark, il y avait un certain nombre d'hôpitaux importants affectés à l'entretien des lépreux ; car, en 1537, le roi Christian III, constatant la diminution du fléau j ordonnait que les maisons et les biens, dont on avait doté le service des spédalsques, rentrassent dans l'entretien des hôpitaux généraux.
En Grèce, l'île de Sanlorin entretenait une petite léproserie ; mais il y en avait, à Chio, une grande et très importante, que les Turcs ont saccagée dans une guerre.
En dehors de l'Europe, indiquons les établissements les plus connus et. les plus importants. Dans l'Ile de Madère, à Funchal, existailune léproserie considérable, dont Adams rapporte la statistique depuis l'année 1702, et il croit qu'elle ne remonte pas à une époque plus éloignée. Jackson indique une léproserie au Maroc, et il en donne la description. D'après Pococke, Riedesel et autres, il y
Digiti
zedby G00gle
avait en Asie Mineure des léproseries affectées, partie aux chrétiens, partie aux mahométans.
Comme nous l'avons déjà vu, avec le déclin de la maladie, des décrets affectèrent aux hôpitaux généraux les asiles et les biens consacrés primitivement à l'usage des spédalsques; ainsi fit François 1er, au seizième siècle; des mesures identiques furent prises en Angleterre et en Ecosse. Mais, en outre, une élude plus approfondie des maladies de la peau, une perfection plus grande du diagnostic, une diminution réelle du nombre des lépreux due à de meilleures conditions hygiéniques, permirent de supprimer la séquestration des malheureux atteints de la lèpre, qu'on demande aujourd'hui de rétablir sous l'influence du retour de certains médecins à la doctrine delà contagion.
Nature et siège. — La plupart des auteurs qui se sont occupés de la lèpre ont émis des opinions variées sur la nature de cette affection : les uns la considèrent comme une maladie de la peau, les autres comme le résultat d'une altération des humeurs, et particulièrement du sang, dernière opinion soutenue par Danielssen etBœck, qui ont cru trouver la cause de la lèpre dans une dyscrasie albumino-ûbrineuse du liquide sanguin. Je ne m'arrêterai pas à énoncer et à discuter ces opinions, qui ne reposent que sur des hypothèses ; je dirai seulement que l'éléphantiasîs des Grecs ne peut être considérée comme une maladie de la peau, les lésions cutanées ne constituant qu'une partie de l'affection étendue à plusieurs appareils. Puis, me rapprochant de l'opinion émise par Bazin, qui considère la lèpre comme une maladie constitutionnelle, je ne fais pas difficulté de placer cette maladie à côté de la scrofule et de la syphilis. De plus, la découverte récente des bacilles de la lèpre répandus en si grand nombre dans tous les tissus des lépreux, permet de considérer l'éléphantiasis comme une maladie géné-
Digiti
zedby G00gle
1194 ÉRUPTIONS INSTITUTIONNELLES.
raie parasitaire et inoculable. D'un autre côté, les troubles profonds observés dans la nutrition, dans la sensibilité des tissus et dans la molilité, me font incliner à penser que, tout en admettant un point de départ parasitaire, les diverses altérations organiques sont la dépendance d'une affection du système nerveux central, siégeant plus particulièrement dans la moelle épinière. Les altérations presque constantes du sentiment, les ulcérations, les mortifications des extrémités semblent, en effet, indiquer des lésions des cellules sensitives et des cellules trophiques, et ces lésions, en s'étendant aux cellules excito-motrices, peuvent amener les rétractions musculaires, l'atrophie des muscles, la paraplégie, accidents plus rares, mais qui ont cependant été observés. L'étude des symptômes développés dans la lèpre, leur rapprochement avec ce qu'on observe dans d'autres maladies nerveuses, autorisent évidemment à émettre cette opinion sur le rôle primitif des lésions du tissu nerveux ; et, quoique la démonstration précise manque encore, les autopsies n'ayant pas été faites jusqu'à présent avec le soin et avec la minutie désirables, nous ne croyons pas nous tromper en annonçant que bientôt la physiologie pathologique de la lèpre sera éclairée par des recherches anatomo-pathologiques plus exactes et plus approfondies, et que ces travaux devront certainement faire reconnaître des lésions dans les centres nerveux.
Traitement. — Je diviserai le traitement en prophylactique , palliatif et curatif, ou plutôt j'indiquerai à chacun de ces points de vue les méthodes qui ont été successivement préconisées pour soigner la lèpre. Jusqu'ici aucune méthode curative absolue n'a été indiquée, et le spécifique de cette terrible maladie reste encore à découvrir ; mais il est certaines indications, fournies par 'l'étude de la marche et des symptômes, auxquelles
Digiti
zedby GoÔgk
il faut se soumettre, et sur lesquelles je tâcherai d'insister.
Depuis longtemps déjà, la prophylaxie de la lèpre a été indiquée. En effet, c'est sous ce rapport que les lois de Moïse parlent de l'hygiène des malades et de leurs habilations, qu'Arétée conseille la plus grande propreté de la peau, la séparation des individus sains et de ceux qui ne le sont pas, et que Ton retrouve dans les anciens auteurs et dans les vestiges des bains publics l'importance qu'attachaient les Romains à la minutieuse propreté du corps.
Dans le même but, et pour éviter la propagation de la lèpre, les malades doivent éviter leurs semblables non contaminés, habiter dans un endroit salubre, non humide, voyager et changer de climat ; ils doivent également se livrer à la marche et aux exercices corporels, entretenir la peau dans un état de propreté parfaite, de manière à favoriser, autant que possible, les fonctions sécrétoires de l'enveloppe cutanée.
Le traitement palliatif est celui qui comprend certaines méthodes s'adressant à tel ou tel symptôme, mais ne pouvant modifier la maladie dans son essence. C'est sous ce titre que nous rangeons la pratique de Baumes, qui exerçait sur les tubercules une compression, afin d'en favoriser l'absorption, lorsque ceux-ci n'étaient pas encore arrivés à la période d'ulcération. Le même auteur appliquait aussi sur les tubercules, spécialement au visage, des vésicatoires qu'il pansait avec un onguent caustique d'axonge et de nitrate d'argent.
Tous les remèdes externes rentrent dans le traitement palliatif, et, si un certain nombre de ces moyens ont paru réussir, c'est que la lèpre était déjà en voie de guérison. La pratique des bains médicamenteux excitants est ancienne; on a ordonné des bains de sang de tortue, de sang canin, de lait de jument, etc. Les bains les plus
Digiti
zedby G00gle
employés aujourd'hui sont les bains alcalins et les bains sulfureux; on s'est trouvé bien également, dans certains cas, de toucher les tubercules, avant ou après leur ulcération, avec de l'acide phénique, étendu d'eau ou d'alcool. Les onguents les plus variés ont été appliqués sur les tubercules durs ou ramollis et ulcérés. Les onguents mercuriels (Mauricio), iodurés (Hjallelin), à la poix, au goudron, au suif, à l'huile de poisson, les lotions à l'acide rouriatique dilué, à l'acide citrique, au jus de tabac, à la créosote, ont été tour à tour préconisés et oubliés.
Les Arabes et spécialement Albucasis conseillaient l'acide sulfurique et même le fer rouge pour la destruction des tubercules.
Les sétons, les cautères, les saignées, l'électricité ont eu aussi leurs partisans. Candide affirme avoir vu disparaître des taches sous l'influence de la bouteille de Leyde, en même temps que la sensibilité perdue reparaissait.
Je ne parlerai que pour la réprouver d'une pratique barbare, qui a été en honneur autrefois, surtout en Islande : je veux parler de la castration. D'après l'opinion accréditée qu'un lépreux ne voyait plus s'aggraver sa maladie, après s'être fait enlever les testicules, il s'est trouvé des médecins assez hardis pour conseiller la castration comme moyen préventif. Sans entrer ici dans la discussion de l'influence de cette méthode, peut-être serait-il bon de faire observer que ce n'est en somme que la conséquence ultime de la théorie de la séquestration des spédalsques pour les empêcher de se reproduire.
Dans le traitement curatif, on voit figurer toute la longue série des médicaments internes, et tous les essais plus ou moins hasardeux et aveugles qui ont été tentés. Schilling traitait ses malades par une diète rigoureuse,
Digiti
zedby G00gle
en pansant les ulcères avec la teinture de myrrhe, d'aloès et de succin, de façon à les préserver de tout contact avec l'air extérieur; peu à peu la peau se ramollit et elle tombe, souvent dans une très grande étendue : alors apparaît une peau ténue, molle, d'une sensibilité extrême, et qui ne devient normale qu'avec les plus grands ménagements. Le traitement doit être continué pendant des mois, et même des années ; mais on se relâchera de la sévérité de la diète, et Ton permettra un peu de nourriture.
La théorie qui consiste à regarder la lèpre comme une forme du scorbut, a inspiré à certains auteurs la médication antiscorbutique ; parmi eux, il faut ranger surtout les médecins islandais, Bjarn, Povelsen, Thorstensèn, Peterson ; mais, ainsi que le fait remarquer Hjaltelin, ces essais n'auraient pas été suivis de succès.
Le mercure, proscrit en général dans la lèpre, peut rendre quelques services, paraît-il, sous forme de solution de sublimé, employée localement, sur la peau altérée. En dehors de ce cas, le médicament n'est pas seulement inutile, il est nuisible.
L'antimoine a paru exercer une influence heureuse entre les mains de Martius et d'Hillary. A forte dose, il opère comme purgatif; à moindre dose, comme résolutif, et, en même temps, comme diurétique et sudorifique. Les préparations les plus usitées sont le tartre stibié et le soufre doré d'antimoine.
L'arsenic est un assez bon médicament, mais son influence ne dure pas; on emploie, dans l'Inde, un mélange d'arsenic et de poivre sous forme de pilules ; on l'administre aussi en solution (liqueur de Fowler), et Biett l'a beaucoup conseillé chez nous, au début de la maladie. La préparation, qui parait le mieux réussir, serait l'arséniate de fer; j'ai quelquefois employé ce médicament avec une apparence de succès.
Digiti
zedby G00gle
L'iode, à son apparition, a d'abord semblé un spécifique de la lèpre. Bielt Ta administré le premier, et, aujourd'hui encore, Hjaltelin donne 30 à 40 gouttes par jour d'une dissolution d'iodure de Ter dans l'alcool.
Ce n'est que pour mémoire, et sans les discuter ici, que nous mentionnerons l'usage interne du menthastrum silvestris (Pline), de Yascûpias gigantea, de Yanabasit aphylla (Gmelin et Pallas), de l'aconit, de la ciguë, du ledunt palustre, de la noix muscade, de la douceamère, du plantain, du garou, etc. La chair de serpent et de grenouilles a joui autrefois d'une réputation de vertu toute-puissante ; elle est encore employée aujourd'hui aux Antilles, dans l'île de Cuba, mais sans plus de succès.
La créosote et la térébenthine n'ont donné aucun résultat satisfaisant entre les mains de Hjaltelin.
L'huile de Chaulmoogra, essayée par Hillairet, à la dose de 2 à 50 gouttes, deux fois par jour, n'a pas paru plus efficace que l'hydrothérapie, ou la médication alcaline employée par Bazin.
L'hydrocolyle asiatica, beaucoup trop vantée, a pu donner quelques résultats avantageux momentanés, qui n'ont pas tardé à s'effacer* Le docteur Lépine (1), dont on a cité la prétendue guérison par ce médicament, mourut de la lèpre même, deux ou trois ans après le moment où on l'avait déclaré guéri.
Le seigle ergoté, employé par Hillairet, à cause de son action sur les capillaires sanguins, n'a jusqu'ici donné aucun résultat. Dans les cas de contractures, Duchenne (de Boulogne) a employé l'électricité, sans en obtenir un succès bien réel; je l'ai essayé en vain contre l'anesthésie.
(1) Lépine, De Vhydrocotyle asiatica. Pondichéry, 1853. — Revue maritime et coloniale, 1854. — Lecoq, Coup d'oui sur la valeur thérapeutique de Vhydrocotyle asiatica (Bull, dethérap., 1859).
Digiti
zedby G00gle
En résumé, le traitement de la lèpre doit comprendre les points suivants :
Soins de propreté très grands ; bains simples ou aromatisés fréquents. Lavages des plaies avec une solution de sublimé ou une dissolution d'acide phénique; celui-ci a une influence assez notable sur la disparition des tubercules, qui ne laissent alors qu'une cicatrice à peine visible. Administration de médicaments toniques, de diverses préparations, telles que celles de quinquina, de gentiane, de Piodure de fer, de l'arséniate de fer; emploi des bains sulfureux, et particulièrement des eaux sulfureuses naturelles en boissons et en bains. Je me suis bien trouvé de l'emploi des eaux de Bagnères-de- Luchon, pour arrêter les progrès de la maladie, et même dans quelques cas rares, pour en assurer la guérison. Alimentation modérée : on interdira un régime trop azoté : pas de viande de porc, ni de salaisons, ni de crustacés; point de graisses, ni d'alcools; le régime lacté peut être conseillé. Enfin les symptômes incurrents seront combattus par les moyens appropriés. En terminant, je ne saurais trop insister sur ce point d'humanité : le lépreux ne doit pas être un objet d'horreur : il doit, au contraire, inspirer la pitié et le dévouement.
k. Éruptions cancéreuses; cancer de la peau.
Je n'ai pas l'intention, à propos des tumeurs cancéreuses de la peau, d'exposer et de discuter les doctrines qui ont régné en médecine, relativement à la définition et à la nature du cancer ; cette question n'est pas encore complètement éclairée aujourd'hui, mais en me plaçant au point de vue clinique, je rangerais parmi les productions cancéreuses de la peau, les tumeurs cutanées ayant
Digiti
de la tendance à s'ulcérer, à envahir les parties voisines, à se généraliser et pouvant amener la mort avec des accidents de cachexie.
D'après celle manière de voir, on doit placer au nombre des affections cancéreuses de la peau, les tumeurs cutanées épithéliales, les tumeurs sarcomateuses et les tumeurs carcinomateuses. Dans ce groupe, devraient figurer également les lymphadénomes cutanés, dont nous avons donné la description après celle des éruptions dartreuses, et qui se rapprochent évidemment, par leur structure et par leur marche, des tumeurs cancéreuses.
§ 1". — Tumeurs cutanées épithéliales; cancer épithéliai.
Définition. — Sous les noms de cancroïde, dêpithélioma, de cancer épithéliai, de noli me tangere, dyulcère rongeant, on a décrit une lésion particulière de la peau, apparaissant sous forme d'une petite tumeur ou d'une fissure, et formée anatomiquement par l'infiltration dans l'épaisseur de la peau, d'éléments épithéliaux analogues à l'épilhélium normal; cette lésion a une grande tendance à s'étendre en envahissant les parties voisines, à gagner les ganglions lymphatiques et peut même se généraliser.
Anatomie pathologique. — Le cancroïde de la peau se rapporte le plus ordinairement à la variété d'épithélioma décrite en anatomie pathologique sous le nom d'épithélioma pavimenteux. A l'œil nu il se présente sous la forme d'une tumeur plus ou moins saillante, ayant l'aspect d'une verrue, d'une fissure ou d'une saillie papilliforme; à un degré plus avancé il existe une ulcération à surface assez sèche et entourée de bords durs, souvent renversés en dehors. L'aspect de la tumeur est
Digiti
TUMEURS CUTANÉES ÈPITHÉLIALES. 1201
granulé, sa surface de section laisse voir un tissu gris où rosé, sur lequel tranchent des points opaques et d'autres translucides, et quelques traclus fibreux. La consistance de la tumeur est inégale, friable en certains points, plus ferme dans d'autres ; ordinairement elle se laisse déchirer facilement, ce qui lui a fait donner, par Cruveilhier, le nom de cancer fragile. La surface de section est assez sèche, il y a peu de suc, et par le raclage on obtient des grumeaux opaques qui ne se mélangent pas à l'eau comme le suc du carcinome, lequel est miscible à l'eau, qu'il trouble uniformément.
Au microscope on trouve des cellules épidermiquesde forme variée, ayant un noyau petit, ordinairement unique ; les unes sont «phériques et distendues par une vésicule colloïde ; les autres présentent un ou plusieurs prolongements, elles paraissent fusiformes lorsqu'on les voit de profil et plates lorsqu'elles se montrent de face; oh trouve encore dans certains cas des globes composés de cellules épidermiques disposés en couches concentriques, comme les folioles d'un oignon. Ces cellules agglomérées constituent des lobules (épithélioma pavimenteux lobule), et ces lobules sont séparés les uns des autres par un stroma du tissu conjonctif, peu épais, servant de soutien aux vaisseaux peu nombreux, peu volumineux d'ailleurs, et qui ne pénètrent pas dans les masses épithéliales. Plus tard, ces cellules peuvent, en se desséchant, subir une transformation cornée, ou, au contraire, devenir vésiculeuses, et constituer la variété colloïde. Par le fait de l'oblitération ou de la compression des vaisseaux, ces tumeurs peuvent se ramollir et s'ulcérer ; le développement du tissu conjonctif, à la surface des ulcérations, peut alors être assez intense pour donner naissance à des bourgeons charnus donnant à la tumeur un aspect papilliforme.
Le développement de l'épilhélioma lobule a lieu le
haidt. — Malad. de la peau. 76
zedby G00gle
plus souvent par une extension du corps muqueux dans le fond des espaces interpapiUaires de la peau, et plus tard dans l'épaisseur du derme. Mais le tissu nouveau peut naître aussi aux dépens de l'épithélium des follicules pileux et sébacés, et de celui des glandes sudoripares, et de là s'étendre en gagnant les parties voisines. Toutefois je dois dire que ce début par les glandes cutanées a été nié par Mathias Duval ; sans être constant, je crois qu'il peut avoir lieu dans certains cas.
L'épithélioma peut se reproduire par des nodules de même nature, qui prennent naissance loin de la tumeur primitive, dans les ganglions et dans les viscères intérieurs, tels les poumons, le foie, les reins; mais ces productions secondaires viscérales n'ont lieu que rarement, et le plus ordinairement le cancroïde reste cantonné dans la peau et dans les ganglions lymphatiques voisins de la région affectée.
Symptômes. — Le début du cancroïde cutané est ordinairement insidieux; la maladie commence par une petite saillie verruqueuse, papillaire, ou bien par une petite squame épidermique surmontant une légère saillie ou recouvrant une légère excoriation, quelquefois encore, par une petite fissure recouverte par une croûte sèche, aplatie et peu volumineuse. Puis, au bout d'un temps variable, qui peut être très long, de plusieurs années, une ulcération s'établit, s'agrandit en étendue et en profondeur, et prend alors des caractères particuliers : la surface ulcérée est inégale, bourgeonnante, d'un rouge terne, quelquefois tapissée d'un enduit pulpeux ; elle suppure peu, il y a quelquefois un peu de sang mêlé au pus, et, circonstance importante, avec les progrès de l'ulcération, la plaie bien délimitée présente des bords durs, saillants, souvent renversés en dehors; sur la partie périphérique de ces bords existent habituellement des croûtes formées par la dessiccation de l'humeur qui coule
Digiti
zedby G00gle
