PRÉCOCES

pustuleuse précoce.

tuberculeuse précoce.

170 MALADIE SYrillLITlQLE.

Après avoir fait Tétude de la première classe, nous dirons quelques mots de la sypliilide pigmentaire, et nous verrons si cette affection appartient vraiment à la vérole comme l'ont prétendu quelques auteurs.

ROSÉOLE SYPHILITIQUE. ,

La sypliilide érythémateuse, plus généralement connue sous le nom de roséole , est à la fois la plus précoce et la plus commune des affections cutanées de la syphilis. Elle est caractérisée par des taches plus ou moins irrégulièrement arrondies, avec ou sans saillie, disparaissant en partie ou en totalité par la pression.

La coloration de ces tâches est rarement cuivrée ; elle varie du rose pâle au rouge vif. Au début, elle est si peu accusée qu'il faut la plus grande attention pour reconnaître l'affection. On découvre plus facilement les taches roséoliques en examinant obliquement l'enveloppe cutanée.

Plusieurs poussées successives de taches donnent à l'éruption des teintes diverses en rapport avec l'époque d'apparition de chacune d'elles, et c'est l'aspect particulier que revêt la peau dans ce cas que J.-L. Petit avait caractérisé par le nom de peau truiîée.

L'étendue des taches varie de la largeur d'une lentille à celle d'une pièce de 50 centimes et même de 1 fr. Elles sont discrètes ou confluentes ; dans le premier cas, séparées les unes des autres, elles se rapprochent plus ou moins du type arrondi; dans la forme confluente, elles recouvrent toute une région , formant

SYPHILIDES. • 171

une panne continue, et donnent alors à la peau un aspect marbré caractéristique.

On a quelquefois noté la fièvre au nombre des symptômes de la roséole, c'est l'exception. En général, cette éruption ne s'accompagne d'aucune réaction générale ni locale. Il n'y a ni chaleur, ni douleur au niveau des points malades. Les démangeaisons font complètement défaut.

Cette absence de réaction explique comment cette lésion cutanée passe si souvent inaperçue du malade et même du médecin.

La roséole se présente sous deux formes principales :

a, La roséole maculeuse. Caractérisée par des tâches rosées, sans élévation, disparaissant complètement sous la pression du doigt. Ces taches, irrégulièrement arrondies , sont déchiquetées sur leurs bords ; leur largeur varie de 1 à plusieurs millimètres.

b. La roséole papuleuse. Représentée par des taches saillantes, d'un rouge plus foncé que dans la forme précédente; disparaissant incomplètement par la pression. Les saillies sont souvent recouvertes de petites élevures coniques (roséole piquetée).

Les deux variétés de roséole s'observent souvent chez le même sujet.

Rarement, à l'état d'éruption isolée, la roséole s'accompagne souvent, à une période variable de son évolution , d'autres affections, parmi lesquelles les papules et les pustules sont les plus communes.

La roséole se montre peu de temps après la contagion ; elle coïncide souvent avec l'accident primitif,

pendant la durée duquel elle se développe le plus ordinairement; avec elle on observe les pléiades des aines, l'engorgement des ganglions cervicaux et des plaques muqueuses au niveau des orifices naturels; enfin ïl n'est pas rare de voir coïncider avec elle les douleurs rhumatoïdes, la céphalée, l'alopécie précoce.

La fréquence de cette éruption est grande, et les bons observateurs reconnaissent tous aujourd'hui qu'elle ne le cède à aucune forme sous ce rapport. On n'oserait plus soutenir qu'elle ne vient qu'au second ou au troisième rang. Quelques auteurs, et entre autres Legendre et M. Cazenave, ont pu, à une autre époque, se faire les défenseurs de cette hérésie , mais leur erreur tenait à ce qu'ils observaient à l'hôpital Saint-Louis, où l'on ne voit qu'exceptionnellement cette éruption ; il suffit d'avoir quelquefois visité l'hôpital du Midi pour se convaincre de la vérité.

La syphilide érythémateuse se montre d'abord sur les flancs , à la base de la poitrine ; ces parties sont , avec le ventre et la partie interne des cuisses, ses sièges d'élection; on peut l'observer sur toutes les régions de la peau; elle apparaît dans le courant du premier ou du deuxième mois qui suivent la contagion chez les sujets qui n'ont subi aucun traitement; dans le cas contraire, elle peut apparaître beaucoup plus tard.

L'invasion peut être brusque , et dans ce cas elle se montre ordinairement à la suite d'un excès, d'une émotion morale, ou bien encore elle apparaît tout à

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coup à la suite d'un bain pris trop chaud , d'une grande fatigue.

Le plus souvent son invasion est lente , il faut un à deux septénaires pour qu elle soit complètement développée; livrée à elle-même, elle peut mettre plusieurs mois à disparaître ; le mercure la juge en quelques semaines.

La résolution est la terminaison la plus fréquente; peu à peu les taches s'éteignent , laissant à leur suite des macules brunâtres dont la durée est souvent plus longue que celle de l'éruption elle-même, macules sur lesquelles M. Gibert a appelé l'attention et qu'il considère comme très-caractéristiques.

On a quelquefois observé la délitescence des taches roséoliques, mais ce fait est rare ; on les voit plus fréquemment devenir proéminentes et se transformer en saillies papuleuses; elles forment alors la première période de cette variété de syphilide.

Les récidives de la roséole ne sont pas rares , il faut éviter de les prendre pour de nouvelles infections; elles peuvent avoir lieu plusieurs mois et môme plus d'une année après la contagion.

La syphilide érythémateuse est grave comme signe d'infection générale, bénigne au contraire comme lésion locale ; c'est de toutes les affections syphilitiques de la peau celle qui cède le plus facilement; elle disparaît sans laisser de traces persistantes, comme du reste toutes syphilides résolutives.

Le diagnostic est facile : outre les symptômes objectifs de l'éruption, on a encore pour se guider la pré-

seiice fréquente du chancre infectant avec ses pléiades caractéristiques, et la coïncidence presque constante d'autres accidents constitutionnels.

Les symptômes aigus des lièvres éruptives permettront à peine l'hésitation; le catarrhe bronchique, le coryza, la conjonctivite de la rougeole, l'angine de la scarlatine, mettront vite sur la voie.

La roséole copahique est certainement l'affection cutanée qu'on a le plus confondue avec l'érythème spécifique , et l'on sait que cette confusion a conduit M. Gazenave à admettre cette doctrine erronée, que la syphilis avait indistinctement pour symptôme primitif soit un chancre, soit une blennorrhagie. On comprend facilement toute la gravité de cette erreur.

On reconnaîtra toujours la roséole copahique en tenant compte des conditions au milieu desquelles elle se développe : l'affection débute brusquement chez un individu qui prend du copahu ; elle se montre d'abord autour des poignets et des malléoles, où elle peut rester limitée; elle est toujours plus marquée sur ces régions, d'où elle rayonne sur les autres points du corps. Caractérisée par des taches d'un rouge vif qui ne tardent pas à devenir saillantes , et à prendre la forme papuleuse et sont le siège de démangeaisons plus ou moins vives, elle disparaît en quelques jours, sans aucun traitement, aussitôt qu'on a supprimé les balsamiques. Rien ne diffère plus de l'érythème syphilitique dont la marche est chronique, qui a des sièges d'élection tout autres, qui ne s'accompagne d'aucun prurit, et ne s'efface qu'au bout d'un temps fort long, si le

SYPHILIDES. 175

malade n'est pas soumis au traitement spécifique. Du reste, les signes objectifs de l'éruption suffiront au médecin instruit pour reconnaître la nature de la lésion; les taches de la roséole copahique ne ressemblent que de loin à celle de l'érythème spécifique, et le diagnostic de visu sera toujours facile pour quiconque aura observé les deux affections.

Les autres variétés de roséole ne seront jamais confondues avec la forme vérolique si l'on tient compte de leur marche aiguë, des circonstances particulières au milieu desquelles elles se développent , et aussi de l'absence d'autres symptômes constitutionnels; je ne signalerai donc que pour mémoire la roséole herpétique, la roséole estivale (roseola œstiva de Willan) et la roséole de l'automne (roseola autumnalis).

L'urticaire avec ses démangeaisons , sa marche spéciale, créera rarement des difficultés. L'hydrargyrie est une affection vésiculeuse et par conséquent distincte de la roséole.

SYniILIDE PAPULEUSE.

La syphilide papuleuse est caractérisée par de petites éminences dures, solides, d'un rouge cuivré, ne contenant jamais de liquide, éminences dont le volume varie de la grosseur d'un grain de mil à celle d'une lentille, et qui se terminent par résolution.

Des taches rosées que M. Bassereau, et d'autres après lui, ont comparé à celles de la fièvre typhoïde , marquent le début de l'affection. Après quelques

jours de durée, elles s'élèvent au-dessus du niveau de la peau et deviennent papuleuses. Ces saillies, rouges d'abord, ne tardent pas à prendre une teinte cuivrée des plus caractéristiques , qu'elles conservent jusqu'à la fin, et qu'on retrouve même sur les stigmates qu'elles laissent un certain temps sur la peau après leur résolution. Lorsqu'il n'existe encore que des taches, la pressfon les fait disparaître, mais, une fois qu'elles sont devenues papuleuses, elles ne s'effacent plus sous le doigt. Le développement de l'éruption peut être rapide ou lent; quelques jours suffisent dans le premier cas pour que la syphilide arrive à son apogée; dans le second, au contraire, il faut souvent plusieurs semaines.

L'évolution peut se faire par poussées successives, et on voit alors l'affection persister pendant plusieurs mois consécutifs.

Les papules ne sont le siège d'aucune démangeaison, d'aucune douleur ; comme pour la roséole, l'éruption est quelquefois précédée d'un peu de malaise, d'un peu de fièvre; comme elle encore, elle est ordinairement accompagnée d'engorgements des ganglions et des vaisseaux lymphatiques, de céphalée et de douleurs rhumatoïdes. Avec elle enfin, on observe d'autres éruptions, des plaques muqueuses, des vésicules, des pustules, etc.

Elle se présente sous deux formes : la syphihde papuleuse à grosses papules (syphilide lenticulaire des auteurs), et la syphilide à petites papules ou lichen spécifique (syphilide miliaire et conique). Quant à la sy-

SYPHILIDES. 177

pliilide papuleuse miliaire de M. Bassereau , c est une forme pustuleuse.

Les deux variétés de sypliilides papuleuses ne diffèrent que par le volume de leurs papules. Celle à grosses papules est plus fréquente , et ses éléments sont ordinairement isolés les uns des autres, tandis au contraire qu'ils sont souvent groupés dans l'autre variété.

Les papules ne respectent aucun point de l'enveloppe cutanée; cependant elles se montrent de préférence sur le tronc et la partie interne des membres; elles affectent aussi une sorte de prédilection pour la région frontale où elles forment souvent, au niveau de la naissance des cheveux, une longue traînée papuleuse qui suit les contours de leur implantation , et figure la variété la plus commune et la mieux caractérisée de ce qu'on a appelé corona veneris,

A la plante des pieds et à la paume des mains , elles existent sous forme de taches saillantes, rouge sombre, qui se recouvrent souvent de squammes. C'est une variété de la syphilide cornée de Biett , une des espèces de psoriasis palinar ia et plantaria des auteurs.

La marche de l'affection est chronique et sa durée toujours longue. Elle apparaît dans les trois premiers mois qui suivent la contagion, si la maladie est laissée à sa marche spontanée ; elle ne se montre que plus tard lorsque le malade est soumis au traitement spécifique dès le début de l'infection, et alors on ne la voit quelquefois paraître qu'au bout d'un an.

Elle guérit rapidement dans beaucoup de cas , mais

quelquefois elle résiste pendant de longs mois au traitement le mieux ordonné.

La résolution en est la terminaison constante; elle laisse après elle des tâches grisâtres et cuivrées qui persistent pendant longtemps , mais finissent toujours par disparaître sans laisser de traces.

Le diagnostic de la sypliilide papuleuse est généralement peu embarrassant. Dans aucune autre éruption on ne trouve aussi tranchés les caractères des affections spécifiques.

L'acné indurata ne peut guère être confondue avec la papule syphilitique; son caractère pustuleux, son siège spécial, ses cicatrices plissées si caractéristiques, suffisent pour la faire reconnaître.

Le lichen dartreux, avec ses démangeaisons très-vives, l'épaississement de la peau qu'il entraîne ordinairement à sa suite , se distinguera suffisamment de l'éruption spécifique.

La forme décrite par M. Bazin sous le nom de lichen à papules déprimées pourrait en imposer, mais on la reconnaîtra aux caractères suivants : les papules sont jaunâtres, avec dépression centrale au centre; elles sont groupées sur la face externe des membres ; les démangeaisons dont elles sont le siège et au besoin la facilité avec laquelle l'éruption cède ordinairement aux bains sulfureux et aux préparations arsenicales suffiraient pour lever tous les doutes.

SYPHILIDES.

SYPHILIDE VÉSICULELSE.

La syphilide vésiculeuse est de beaucoup la plus rare des formes cutanées de la vérole ; elle est caractérisée par de petites ampoules séreuses formées par le soulèvement de F épidémie et remplies d'un liquide transparent ; ces ampoules^ dont l'existence est éphémère, et qui exhalent après leur rupture un liquide qui se concrète en croûtes minces ou en squammes plus ou moins fines, sont entourées à leur base par une auréole rouge sombre ou cuivrée dont la présence est constante.

On observe d'abord de petites taches rouges avec ou sans saillie , sur lesquelles s'élèvent des vésicules d'un volume variable , ordinairement bien arrondies , remplies d'un liquide clair qui se trouble au bout de quelques jours. Les vésicules alors se rompent et il se forme des croûtes qui, à leur chute, laissent des maculatures brunâtres non persistantes.

D'autres fois, la marche de la lésion est un peu différente. Le liquide contenu dans les vésicules est résorbé et celles-ci disparaissent en laissant de simples débris épidermiques.

Les vésicules sont isolées les unes des autres, et irrégulièrement disséminées sur la peau, ou bien au contraire groupées et circonscrites ; elles peuvent exister sur toutes les régions de l'enveloppe cutanée; on les rencontre à la face, sur le tronc et sur les membres; elles sont ordinairement mêlées à d'autres éruptions

180 MALIDIK SYPHILITIQUE.

de même nature, et, de même que les formes que nous avons déjà étudiées, elles sont accompagnées de différents symptômes secondaires de la vérole.

Les auteurs ont admis plusieurs variétés de cette syphilide d'après le volume des vésicules , leur disposition , l'aspect de la base sur laquelle elles reposent. Ces divisions n'ont qu'une importance secondaire, et, si nous les signalons, c'est uniquement afin que le lecteur puisse facilement les retrouver dans les auteurs où elles portent les noms les plus divers.

On reconnaît une sypliilide a forme de varicelle , la seule admise par M. Bazin. Les vésicules sont disséminées, quelquefois ombiliquées, entourées d'une auréole cuivrée à leur base. Accompagnée de fièvre dans certains cas , cette affection a pu en imposer pour l'éruption dont elle porte le nom.

Une forme eczémateuse, dans laquelle on trouve des vésicules très-petites groupées sur une surface rouge sombre.

Une forme herpétique, caractérisée par des surfaces rouges plus ou moins exactement arrondies , sur lesquelles on trouve de grosses vésicules. L'aspect de l'éruption, sa marche, la coïncidence avec d'autres symptômes constitutionnels, la disparition par le traitement spécifique, permettent de ranger cette lésion au nombre des éruptions syphilitiques les mieux caractérisées; c'est donc à tort , suivant nous , que M. Bazin rejette cette variété de syphilide , et qu'il admet que cette affection appartient toujours soit à la dartre, soit à l'arthritis.

SYPHiLlDES. 181

Une forme papulo-vésicalease, qui appartient à la fois , comme son nom l'indique , aux papules et aux vésicules. Si ces dernières ont une existence éphémère, elles sont bientôt remplacées par de minces débris épidermiques qui surmontent les papules, dont la durée se prolonge beaucoup plus longtemps. Cette forme répond à la sous- papulo- vésiculeuse circonscrite de M. Bazin, et à la sous-papuleuse miliaire de M. Bassereau.

La marche de la syphilide vésiculeuse est encore plus lente que celle des variétés précédentes. Elle se développe du premier au troisième mois après la contagion ; elle est entretenue par des poussées successives; les maculatures qu'elle laisse après elle finissent par disparaître.

Le pronostic est le même que dans les variétés érythémateuse et papuleuse , c'est-à-dire simple au point de vue local, grave comme signe d'infection.

Le diagnostic présentera rarement de difficultés , si l'on se rappelle que cette éruption est caractérisée par des vésicules à marche chronique , entourées à leur base d'un cercle cuivré; si l'on tient compte enfin des symptômes antérieurs et concomitants.

La varicelle est une affection aiguë, et la plupart des autres éruptions vésiculeuses que l'on pourrait confondre avec la syphilide ont également une marche rapide. On ne retrouve avec elles aucun des signes sur lesquels nous avons insisté en faisant l'histoire de l'éruption spécifique.

Anne autre époque, les affections parasitaires, et en

particulier Flierpès circinné , ont pu en imposer dans beaucoup de circonstances; mais aujourd'hui elles sont bien connues, et il suffira de se rappeler leurs disques parfaitement arrondis , les démangeaisons dont elles sont le siège, et au besoin, avoir recours à l'examen microscopique.

SYPHILIDE SQUAMMEUSE.

L'affection squammeuse est une forme rarement primitive de la sypliilide ; le plus souvent les squammes succèdent à d'autres lésions dont elles ne sont qu'une des phases.

Cette particularité a beaucoup obscurci l'histoire de la sypliilide squammeuse , et , parmi les auteurs , les uns l'ont rejetée complètement , la regardant, comme toujours consécutive à d'autres lésions, tandis que les autres l'ont donnée comme fréquente , faisant rentrer dans cette éruption beaucoup de lésions qui ne lui appartiennent pas en propre. Aussi ne faut-il pas s'étonner, en parcourant les ouvrages modernes^ de trouver cette sypliilide décrite par les uns avec une prolixité regrettable, tandis que d'autres l'ont frappée d'un ostracisme incompréhensible. Les deux opinions sont fausses , et il y a autant d'exagération â admettre le pityrasis , les squammes qui succèdent aux papules muqueuses du scrotum , Ticthyose, toutes formes qui ne sont que secondaires, dans la classe des squammes syphilitiques, comme l'ont fait MM. Bassereau, M. Robert, etc. 5 qu'à supprimer complètement cette classe,

SYPHILIDES. 188

comme M. Bazin , sous prétexte que les observations données par les auteurs se rapportent soit à la roséole squammeuse , soit à la syphilide tuberculeuse circonscrite , ou encore au psoriasis arthritique.

La syphilide squammeuse se montre sous deux formes bien caractérisées : le psoriasis syphilitique, et la syphilide cornée de Biett.

Nous rejetons les autres variétés admises par les auteurs, variétés qui ne sont que les phases de différentes lésions élémentaires, et dont l'histoire appartient à celle de ces lésions.

a. Psoriasis syphilitique. — Il est caractérisé par des plaques saillantes , rouge sombre , ou plus souvent jaune cuivré, dont l'étendue est variable, rarement moindre d'une pièce de 20 centimes. Ces saillies sont recouvertes de squammes beaucoup moins nombreuses, beaucoup moins épaisses, que celles du psoriasis vulgaire dont elles n'ont jamais la couleur argentée et brillante.

En général arrondies , ces plaques forment quelquefois des bandes longitudinales comme dans le psoriasis gyrata, ou bien des cercles sains au centre, comme dans la forme circinée ou lèpre vulgaire. Il est exceptionnel de voir le psoriasis syphilitique revêtir les formes gtdtata et panctata.

On le rencontre sur les différents points du corps; Il occupe fréquemment la paume des mains et la planté des pieds ; il forme alors les psoriasis palmaria et pkmtaria des auteurs , et se présente dans ces régions sous l'aspect de larges plaques recouvertes de squammes

épaisses, bordées par un cercle cuivré, et sillonnées dans quelques cas de gerçures profondes et douloureuses.

b. Syphilide cornée, — Bien décrite par Biett, cette variété siège exclusivement à la paume des mains et à la plante des pieds. Elle commence par de simples taches rouges, ou bien par des saillies coniques de même couleur. L'épiderme qui recouvre ces lésions primordiales ne tarde pas à prendre une teinte jaunâtre, en même temps il devient d'une dureté remarquable, et l'affection ressemble, à cette époque , à la lésion connue sous le nom de cor.

Si le malade ne fait aucun travail manuel; s'il a habituellement les extrémités inférieures recouvertes, l'éruption peut s'arrêter à cette période; mais, si, au contraire , les mains et les pieds sont exposés à des pressions plus ou moins fortes, alors la sécrétion épidermique augmente dans une proportion considérable, et la partie mortifiée peut acquérir plusieurs millimètres d'épaisseur.

Dans l'un et l'autre cas , à la chute de l'épiderme mortifié , chute qui se fait spontanément ou est provoquée par les doigts du malade, on trouve une perte de substance plus ou moins exactement arrondie, d'une profondeur en rapport avec l'épaisseur de l'épiderme enlevé , perte de substance dont le fond est d'un rouge vif, dont la circonférence est entourée d'une collerette blanchâtre (liséré de Biett). La cavité se comble peu à peu , et souvent une nouvelle poussée a lieu un peu plus loin.

La squamme, comme nous l'avons vu, est une forme

SYPHILIDES. 185

rare de la syphilis comme lésion propre. Elle se montre pendant la période secondaire, mais à une époque plus reculée que pour les syphilides précédemment étu~ diées.

Le psoriasis cède ordinairement en deux ou trois mois au traitement spécifique; ses récidives sont exceptionnelles. Il laisse des cicatrices, non constantes il est vrai, mais qui, dans tous les cas où elles existent, pourront éclairer sur la nature de l'affection.

La syphilide cornée est très-tenace; elle récidive souvent, et elle ne disparaît qu'après un traitement longtemps continué.

Le diagnostic de la syphilis squammeuse est on ne peut plus facile , lorsqu'on a affaire à la forme cornée ; il suffit en effet d'avoir vu un seul exemple de cette affection, pour toujours la reconnaître. Son siège exclusif, sa forme , ses symptômes spéciaux, sont autant de caractères qu'on ne rencontre dans aucune autre affection cutanée.

La forme psoriasique peut être confondue avec le psoriasis vulgaire , et , dans un certain nombre de cas , il faut bien le dire, l'hésitation est permise au praticien le plus expérimenté. On arrive cependant au diagnostic dans la majorité des cas, en se rappelant que le psoriasis vulgaire commence ordinairement parles coudes et les genoux, qu'il existe rarement sur d'autres points de l'enveloppe cutanée sans présenter des plaques dans ces régions; en se rappelant qu'il est le siège de démangeaisons plus ou moins vives, que les plaques qu'il forme sont plus saillantes, que ses squammes

186 MALADIE SYPHTLÎTÎQITE.

sont plus épaisses, plus brillantes que dans le psoriasis syphilitique.

Ce dernier, souvent limité aux régions plantaires et palmaires, respecte le plus ordinairement les coudes et les genoux , points d'élection du premier. Il n'est le siège d'aucune sensation anormale; il n'est pas prurigineux. Sa durée est moins longue ; il est souvent circonscrit, et représenté par une ou deux plaques formées de saillies squammeuses, qui, réunies, recouvrent une surface plus ou moins exactement arrondie.

Il faut toujours se souvenir que le psoriasis, exactement limité aux extrémités, appartient rarement à la diathèse dartreuse. Si alors, comme le veut M. Bazin, il constitue souvent une éruption arthritique, la couleur rouge scarlatineuse qu'il présente dans ce cas permettra de reconnaître sa nature.

SYPHILIDE PIGMENTAIRE OU MACULEUSE.

Sous le nom de syphilide pigmentaire, M. Hardy a le premier fait connaître une affection cutanée qu'il rattache à la vérole.

Cette lésion a ensuite été décrite avec beaucoup de soin, par M. Pilon, dans sa thèse inaugurale, sous le nom de syphilide maculeuse du cou. Ce jeune médecin, dans son travail, admet deux formes secondaires de syphilide pigmentaire, distinction au moins inutile, comme le fait remarquer M. Hardy, puisqu'elle ne repose que sur une différence dans la disposition des macules.

STPHILÎDES. 187

L'affection dont nous nous occupons est caractérisée par des taches grises ou jaunes, sans aucune saillie, de forme irrégulière , entremêlées de taches blanches , sans aucune desquammation. Ces taches ne sont le siège d'aucune chaleur, d'aucune démangeaison. Leur étendue est variable; il peut n'y avoir qu'une simple I tache de la largeur d'une pièce de SO centimes à 1 franc, arrondie ou de forme irrégulière, à bords inégaux, déchiquetés ; ou bien on trouve plusieurs macules placées à côté les unes des autres, et couvrant une surface assez étendue. Elles circonscrivent des espaces de peau dont elles relèvent la blancheur, et font ressembler, comme on Ta dit, l'enveloppe cutanée, à un marbre blanc, veiné de taches et de lignes grisâtres et jaunâtres. Sur les limites extérieures, ces marbrures se confondent insensiblement avec la coloration naturelle de la peau.

Cette affection se rencontre chez les sujets à peau fme et blanche; aussi affecte-t-elle une sorte de prédilection pour les femmes. On Fa cependant observée également chez les hommes, mais c'était chez des sujets à tégument externe fin et délicat, à tempérament lymphatique.

Elle siège surtout sur les parties découvertes; on l'observe en particulier sur le cou, où elle forme quelquefois un collier complet. Sur les lèvres, elle simule une moustache naissante. On l'a vue encore sur la poitrine et sur les membres inférieurs.

Elle n'appartiendrait à aucune époque fixe de la vérole ; on l'a rencontrée au commencement et à la fin

de la période secondaire et même pendant la période tertiaire.

Son diagnostic est des plus faciles; il suffit d'avoir vu une seule fois cette affection pour ne jamais l'oublier.

Les végétaux épidermophytiques donnent naissance à des affections (crasses parasitaires) qui ont une certaine ressemblance avec la syphilide pigmentaire de M. Hardy. Ces crasses se présentent sous la forme de taches colorées en brun, en jaune ou en noir (pityriasis versicolor, pityriasis nigra, diloasma, etc.), taches qui sont le siège d'une desquammation fine, de démangeaisons plus ou moins vives. On retrouve dans les squammes épidermiques placées sous le champ du microscope les caractères assignés au champignon connu sous le nom cVepidermophyton ou microsporon furfm\

Nature. — Admise sans conteste au rang des accidents de la syphilis par MM. Hardy et Pilon, cette affection est-elle véritablement syphilitique? Cela est loin d'être certain, et l'on éprouve quelque répugnance à ranger dans la classe des lésions produites par la vérole une affection qui se montre indifféremment à toutes ses périodes; sur laquelle, de l'avis de M. Hardy lui-même, le traitement spécifique, si actif dans les autres formes cutanées spéciales, n'a aucune action.

Il nous semble plus rationnel de ne voir là, comme le veut M. Bazin, qu'une affection hyperchromateuse. Il existe en effet à la fois des taches d'achromie et d'hyperchromie, et nous admettons avec Fauteur que

SYPHILIDES. 189

nous venons de citer que cette affection n'est qu'une variété de vitiligo, qui n'appartiendrait à la syphilis qu'aux mêmes titres que le pityriasis versicolor, par exemple, mais ne ferait pas partie intégrante de la maladie, ne serait pas un produit du virus. Ce serait, en un mot, une simple complication due à l'aptitude et au terrain. Cette opinion, qui appartient entièrement à M. Bazin , nous semble se rapprocher plus de la vérité que celle qui fait de cette affection un produit direct de l'infection constitutionnelle au même titre que les autres syphilides.

Le vitiligo, en effet, doit être défini avec M. Bazin : « une affection dyschromateuse de la peau, essentiellement constituée par des taches qui résultent de l'inégale répartition du pigment cutané sur les points où elles siègent. » Il peut être congénital ou acquis. Incurable dans le premier cas, il peut disparaître dans le second. Or les caractères que nous avons assignés à la syphilide pigmentaire de M. Hardy se rapportent exactement à la description du vitiligo acquis. Le terrain syphilitique constitue seulement une simple prédisposition à cette affection.

Quoi qu'il en soit, c'est une lésion rare, que peu de praticiens ont l'occasion d'observer, qui résiste des années entières au traitement spécifique ou autre, et guérit le plus souvent sans qu'il soit possible de reconnaître les causes de sa disparition. Il n'est pas rare de la voir reparaître plusieurs fois chez le même individu à des intervalles de temps variables , comme l'un de nous a pu en observer un cas à l'hôpital Saint-Louis,

il*

sur une jeune fille qui vit, en quatre ans, cette affection paraître et disparaître trois fois successives.

SYPHILIDE PUSTULEUSE.

Elle est caractérisée par de petites tumeurs arrondies, remplies par un liquide opaque ; ce liquide , en se desséchant, donne naissance à des croûtes au-dessous desquelles on trouve des excoriations, des cicatrices ou des ulcérations plus ou moins profondes.

La sypliilide pustuleuse est la forme que Ton trouve le plus souvent décrite dans les syphiliographes qui ont écrit peu de temps après l'épidémie du xv® siècle ; elle avait alors une gravité qu'on lui retrouve rarement aujourd'hui : Non solum carnes sed ossa etiam ipsa pustulœ inficiebant, dit Fracastor.

Cette syphilide se montre ordinairement sans prodromes; à peine observe-t-on , dans quelques cas exceptionnels et dans certaines formes précoces, un peu de fièvre et de malaise général.

Des taches rouges , d'autres fois des saillies boutonneuses, voilà les premiers signes qu'on observe; sur ces taches ou ces boutons se développent bientôt des pustules formées par le soulèvement de Fépiderme ; ces pustules sont discrètes ou confluentes, isolées ou agglomérées, localisées ou généralisées, grosses ou petites, avec ou sans ombilication. Au début, un cercle rouge , sans signification , les limite ; plus tard , il est remplacé par une auréole sombre ou cuivrée, dont l'existence est loin d'être constante. Le liquide contenu

SYPHÏLIBES. . 191

dans les petites cavités purulentes ne se résorbe pas, il se concrète, et donne naissance à des croûtes dont répaisseur et la teinte sont variables avec la forme élémentaire, et rarement assez caractéristiques pour faire reconnaître à première vue la nature de l'éruption.

A la chute des croûtes, on trouve tantôt des saillies papuleuses , tantôt des cicatrices toutes formées , souvent des ulcérations plus ou moins profondes et en rapport avec la variété pustuleuse à laquelle elles succèdent.

Cette éruption du reste , comme les autres syphilides, n'est le siège d'aucun symptôme soit local , soit général ; comme elles encore, elle est ordinairement accompagnée de différents accidents constitutionnels ; avec les variétés précoces, on observe d'autres syphilides, des plaques muqueuses , des engorgements ganglionnaires , etc. ; avec les formes tardives , ce sont des affections du tissu cellulaire, des os, des viscères : dans le premier cas, des accidents secondaires; dans le second , des symptômes tertiaires.

Nous admettons deux espèces de syphilides pustuleuses , une forme précoce et une forme tardive.

4^ Syphilide pustuleuse précoce. Elle est superficielle et peut se montrer sous plusieurs formes élémentaires diverses qui n'ont d'importance qu'au point de vue du diagnostic.

a. Sj/philide améifonne {syphilide pustuleuse lenticulaire de M. Bazin). C'est la forme la plus rare ; elle a été

d92 MALADIE SYPHILITIQUE.

ainsi dénommée par M. Cazenave, qui en a donné une bonne description. Elle débute par des saillies boutonneuses surmontées d'une ampoule purulente acuminée. La pustule a une durée assez longue, et lorsqu'elle s'ouvre, elle donne issue à un liquide séro-purulent qui, en se concrétant , produit des croûtes au-dessous desquelles on retrouve , après leur chute , les boutons du début qui formaient la base des pustules , boutons dont la teinte était rougeâtre alors , et qui , à cette époque, présentent une couleur sombre ou cuivrée caractéristique. La lésion, à ce moment, ressemble à la papule ; aussi l'erreur est-elle fréquente lorsqu'on n'a pas assisté aux diverses phases de la maladie.

On rencontre surtout cette variété de syphilide à la face et au cou , mais il n'est pas rare de l'observer sur le tronc et les membres, même les membres inférieurs; elle est discrète ou confluente, et laisse après elle de petites cicatrices blanches et arrondies.

b. Impétigo syphilitique (syphilide pustuleuse miliaire de M. Bazin). Cette variété est caractérisée par des pustules isolées ou réunies en groupes circonscrits reposant sur des surfaces d'un rouge sans caractère, auxquelles succèdent des croûtes jaunâtres qui recouvrent des ulcérations superficielles. Cette forme ne se distingue en rien de l'impétigo vulgaire, et on est obligé d'arriver au diagnostic à l'aide seul des symptômes antérieurs et concomitants.

Cependant , à la chute des croûtes , l'affection se caractérise ; alors en effet on trouve des taches cicatricielles cuivrées , avec dépression centrale, qui devien-

SYPHÏLÏDES. 193

nent à la longue d'un blanc mat. On n'observe rien de semblable dans l'impétigo ordinaire.

L'impétigo se rencontre surtout à la tête , et en particulier sur le cuir chevelu, mais on peut l'observer aussi sur les autres régions du corps.

c. Ecthyma syphilitique superficiel (syphilide pustuleuse phlyzaciée de M. Bazin). Des taches rouge sombre sur lesquelles se développent des pustules légèrement enflammées, quelquefois ombiliquées à leur sommet, comme celles de la variole, caractérisent cette variété.

A ces pustules succèdent des croûtes peu épaisses, noirâtres, qui, à leur chute, laissent des taches violacées longues à disparaître.

L'ecthyma superficiel siège surtout sur les membres inférieurs..

2^ Syphilide pustuleuse tardive. Sous ce nom nous réunissons les variétés décrites par les auteurs sous les dénominations A' ecthyma profond et de syphilide pustulocrustacée. Quelle que soit en effet la forme initiale de l'altération cutanée, la marche ultérieure de l'affection est la même ; qu'elle débute par une pustule isolée ou un groupe de pustules, par une bulle ou une vésicopustule, elle donne toujours naissance à une ulcération à caractères particuliers, recouverte de croûtes spéciales, ulcération dont la marche sera la même dans tous les cas. Cette forme cutanée se distingue des précédentes par des ulcérations profondes et des croûtes rocheuses.

La première période de l'atTection échappe souvent

194 3ULA1)IE SYPHILITIQUE.

à l'œil de l'observateur. Dans les cas où Ton peut assister à la naissance de la lésion , on constate tantôt une pustule ecthymateuse , tantôt un groupe impëtig ineux ou bien une bulle du rupia ; quelle que soit la lésion élémentaire, elle repose sur une surface rouge sombre. Jusque-là, on le voit, l'aspect de la syphilide profonde diffère peu de la forme superficielle , mais bientôt la scène change; les tumeurs purulentes ou muco-purulentes se rompent , le liquide qu'elles contiennent se concrète en croûtes épaisses d'un jaune verdâtre ou noires ; un nouveau soulèvement épidermique se fait à la circonférence; à sa rupture, une nouvelle croûte vient s'ajouter à la première, et ainsi de plusieurs successivement, en même temps que l'ulcère s'étend en largeur; d'autres fois, au contraire, les croûtes s'ajoutent seulement à la face interne des premières , et l'ulcère creuse en profondeur ; plus souvent enfin la croûte croît à la fois en épaisseur et en étendue.

Les croûtes imbriquées , formées de plusieurs couches superposées , représentent un cône dont le sommet, produit par la plus ancienne, est au centre, qui est saillant, bombé, tandis que les bords sont déprimés. Elles sont dures, verdâtres, rugueuses; on les a comparées, avec raison, à certains coquillages, à cause des saillies qui hérissent leur surface; leurs bords sont enchâssés dans la circonférence des ulcères qu'elles recouvrent , ou bien elles débordent la plaie, qui quelquefois la dépasse en étendue. La pression exercée sur elles fait sourdre le pus sur leur circonférence. Enle-

SYPHILTBES. 195

vées, elles se reproduisent en quelques heures. Sous ces croûtes on trouve des ulcérations plus ou moins profondes, à bords taillés à pic , à fond grisâtre , inégal , baigné par un pus épais.

Lorsque la maladie tend vers la guérison , les croûtes deviennent sèches et tombent ; si on les fait disparaître artificiellement, elles cessent de se reproduire ; en même temps, le fond de Fulcère bourgeonne : dans le premier cas, la chute des croûtes met à découvert une surface rouge sombre, violacée, qui devient ensuite brunâtre , fournit pendant longtemps une abondante exfoliation épidermique, et laisse après elle une cicatrice d'un blanc mat, déprimée : dans le second cas, la cicatrisation se fait par bourgeonnement, comme dans une plaie ordinaire.

Le diagnostic de la syphilide pustuleuse doit être fait et pour la forme précoce et pour la forme tardive.

Les variétés de la forme précoce sont souvent confondues avec les lésions vulgaires de la peau qui portent les mêmes noms ; on les distinguera aux caractères suivants :

a. L'acné de cause vulgaire siège à la face ou sur la partie supérieure du tronc; presque jamais on ne rencontre cette affection sur les membres inférieurs. L'éruption a lieu par poussées successives ; chaque bouton acnéique est remplacé par une cicatrice plissée et allongée. L'acné syphilitique se montre indistinctement sur les membres inférieurs ou sur les autres régions du corps ; la rupture de la pustule laisse une

saillie papuleuse à laquelle succède une cicatrice parfaitement arrondie , d'un blanc mat.

h. L'impétigo spécifique est difficile à reconnaître. On pourra arriver au diagnostic à l'aide des symptômes antérieurs et concomitants ; ces derniers manquent rarement. Enfin les cicatrices qui se montrent à la suite sont d'une grande importance, car elles n'existent pas dans les formes vulgaires.

c. L'ecthyma ordinaire est douloureux, entouré d'un cercle inflammatoire manifeste.

d. La gale en a quelquefois imposé à un praticien inexpérimenté; mais le siège d'élection de l'affection parasitaire, entre les doigts, sur le ventre et les fesses, sur la verge chez l'homme, au mamelon chez la femme, la présence des acares , l'existence de sillons caractéristiques, permettront toujours d'éviter l'erreur.

e. La mentagre parasitaire a pour sièges exclusifs les régions occupées par le système pileux développé. On apprend que l'affection a commencé par des cercles d'herpès circiné , on retrouve même souvent ces cercles ou les plaques pityriasiques de la seconde période ; et puis l'altération spéciale des poils dont la couleur est altérée , dont plusieurs sont cassés et engainés , caractérise suffisamment la teigne tonsurante. Au besoin, du reste, le microscope lèverait tous les doutes.

La syphilide pustuleuse profonde doit être distinguée des scrofulides ulcéreuses. Or les ulcères scrofuleux sont irréguliers, à bords décollés, à fond blafard et anfractueux; les croûtes qui les recouvrent sont plus humides, moins épaisses ; ils sont entourés d'un cercle

SYPKILÏDES. 197

violacé, livide; les cicatrices qui leur succèdent sont saillantes, liypertrophiques. Ces caractères, on le voit , diffèrent essentiellement de ceux que nous avons assignés aux syphilides ulcéreuses.

L'ectliyma vulgaire présente rarement les caractères des syphilides profondes, et l'on peut l'éliminer a friori,

La sypliilide pustuleuse a une marche lente comme les autres lésions de la vérole ; seulement la chronicité est beaucoup plus marquée pour les formes tardives , qui persistent souvent pendant de longs mois, tandis que les variétés précoces cèdent ordinairement au traitement en quelques semaines. Elles se rencontrent sur toutes les régions , mais plus fréquemment à la téte et sur les extrémités inférieures. Cette forme est toujours grave ; la syphilide profonde décèle une grande activité du virus et doit faire redouter la cachexie. C'est une des lésions syphilitiques qui récidivent le plus souvent , comme l'a fait remarquer M. Bassereau.

SYPHILIDE BULLEUSE.

Les affections huileuses , comme on le sait , se présentent sous deux formes distinctes : le pemphigus et le rupia. Le premier, caractérisé par des bulles renfermant un liquide séreux, et qu'on peut comparer aux soulèvements épidermiques qui suivent l'application des cantharides sur la peau ; le second, représenté par des ampoules qui se remplissent d'un pus sanguinolent.

Le pemphigus syphilitique chez l'adulte est rejeté par

la plupart des auteurs ; on en a bien rapporté quelques observations , mais elles ne sont pas très-probantes.

Alibert admettait une sypliilide pustulente pemphygoïde, MM. Ricord et Melchior Robert rapportent chacun deux observations de pemphigus syphilitique. Vidal en a vu trois cas. M. Bassereau relate deux cas de pemphigus observés chez l'adulte ; il s'appuie surtout, pour admettre la spécificité de ces deux faits, sur la présence d'autres affections syphilitiques, et sur l'influence exercée par le traitement mercuriel; mais il pouvait bien y avoir là une simple coïncidence, et le pemphigus aigu , qu'il ne faut pas confondre avec la forme chronique, guérit fort bien sans traitement, et môme quelquefois en dépit de la thérapeutique la plus irrationnelle.

M. Bazin , auquel nous laissons toute la responsabilité de son opinion , est disposé à croire que les deux observations mentionnées par l'auteur que nous venons de citer doivent être rapportées à l'arthritis. On sait, en effet , que ce savant dermatographe admet un pemphigus arthritique, et que, dans cette affection , les bulles siègent particulièrement sur les extrémités supérieures et inférieures; or, dans les deux cas de M. Bassereau, les bulles étaient limitées aux mains et aux pieds.

Nous rejetons donc, avec la plupart des auteurs modernes, le pemphigus syphilitique des adultes; nous verrons, en faisant l'histoire de la syphilis chez les nouveau-nés, ce que l'on doit penser du pompholix neonatorum.

Le 7^upia syphilitique répond à la syphilide pustulocrustacée des auteurs : nous avons déjà fait son histoire

SyPHÏLIDES. 199

en grande partie au chapitre de la sypliilide pustuleuse profonde ; nous n'aurons donc que quelques mots à en dire. Parfaitement décrit par les syphiliographes du XVI® siècle, qui désignaient l'éruption qui le caractérise par le nom de pustules à croûtes, semblables à des coquilles d'huîtres (pustulœ ostracosœ, ostreosœ) , le rupia débute par des taches rouges, un peu douloureuses, au niveau desquelles Tépiderme est bientôt soulevé par de la sérosité qui ne tarde pas à se troubler. Les bulles sont en nombre variable, quelquefois on n'en trouve que deux ou trois sur toute la surface cutanée, d'autres fois elles sont beaucoup plus nombreuses, elles peuvent même recouvrir presque toute la peau. Au bout de deux ou trois jours les bulles se rompent, et le liquide purosanguinolent qu'elles contiennent se concrète en croûtes épaisses, adhérentes, d'un jaune verdâtre. Les croûtes augmentent rapidement d'épaisseur par l'adjonction incessante de nouvelles concrétions ; elles sont inégales, rocheuses, débordant l'ulcération qu'elles recouvrent ou débordées par elles; une auréole cuivrée les entoure.

Au-dessous de ces croûtes, on trouve des ulcérations profondes, à fond grisâtre, à bords taillés à pic, qui , dans certains cas, gagnent de proche en proche et prennent la forme serpigineuse. Lorsque ces ulcères tendent vers la guérison , ce qui n'a lieu ordinairement qu'après un temps assez long , leur sécrétion diminue, leur fond bourgeonne, les croûtes se sèchent et tombent pour ne plus se reproduire , laissant à découvert une plaie rosée et saillante.

La cicatrice se forme d'abord rouge violacé , puis sombre, cuivrée, et fournissant pendant un certain temps des squammes épaisses. Peu à peu la teinte cuivrée disparaît, les squammes deviennent de plus en plus fines, et au bout d'un temps variable, mais toujours long, on trouve une cicatrice blanchâtre, fortement déprimée, indélébile.

Le diagnostic du rupia syphilitique présente souvent de grandes difficultés; le rupia simplex et surtout le rupia proéminent ont avec lui la plus grande ressemblance.

Les symptômes antérieurs et concomitants, le cercle cuivré qui entoure les croûtes , l'épaisseur de ces dernières, leur couleur verdâtre, les ulcères profonds qu'elles recouvrent, enfin les cicatrices blanches et déprimées qui en sont la trace indélébile , voilà les caractères qui serviront à établir la nature de l'affection. Il faut prendre garde d'attribuer indistinctement au virus vérolique le rupia qui peut survenir chez des sujets infectés, car d'après les observations de Samuel Plumbe (1), le traitement mercuriel est nuisible en pareil cas , probablement en favorisant l'état cachectique qui prédispose au rupia.

On trouvera les autres points du diagnostic longuement traités au chapitre de la syphilide pustuleuse, nous ne saurions mieux faire que d'y renvoyer le lecteur.

Le rupia se rencontre sur n'importe quelle région (1) Gibert, Syphilis et maladies de la peau; Paris, 1860.

SYPHILIDES. 201

de la peau, mais on l'observe surtout sur les membres inférieurs. La marche du rupia syphilitique est essentiellement chronique , il se prolonge souvent pendant plusieurs mois ; il n €st même pas très-rare de le voir résister au traitement pendant des années entières. Cependant il finit par céder dans la majorité des cas, laissant des cicatrices profondes, traces indélébiles de la maladie.

Le pronostic est toujours grave. Le rupia annonce une constitution faible, détériorée. Symptôme tardif de la syphilis, il s'accompagne dans beaucoup de circonstances d'autres lésions avancées, telles que de gommes, d'alfections des os, et même des viscères.

L'un de nous a recueilli à l'hôpital du Midi, dans le service de M. Cullerier dont il était alors l'interne, une observation de rupia généralisé qui existait depuis plusieurs années, et sur lequel aucun traitement n'avait eu de prise. D'autres symptômes graves l'accompagnaient : la charpente du nez avait complètement disparu, aussi cet organe était-il horriblement déformé. Une vaste ulcération, qui commençait au niveau du V lingual, s'étendait jusqu'aux cordes vocales en partie détruites ; cette dernière lésion amena un engorgement énorme des replis muqueux glottiques , et au moment où le malade, plongé depuis plusieurs mois dans la cachexie la plus profonde, commençait à revenir à la vie, il périt tout à coup asphyxié par suite de l'obstacle apporté au passage de l'air par l'œdème de la glotte, conséquence de l'ulcération glosso-laryngienne.

SYPHILÏDE TUBERCULEUSE.

La syphilide tuberculeuse est caractérisée par de petites tumeurs pleines, arrondies, superficielles ou protondes, d'un rouge sombre ou cuivré, tumeurs qui peuvent se terminer par résolution ou bien s'ulcérer^ et, dans ce dernier cas, se recouvrent de croûtes épaisses qui cachent des ulcérations taillées à pic.

Les auteurs reconnaissent plusieurs variétés de syphilides tuberculeuses : la syphilide tuberculeuse disséminée, la syphilis tuberculeuse en groupes, la syphilis tuberculeuse ulcéreuse, et la syphilis tuberculeuse rongeante, qui se subdivise en serpigineuse et perforante*

Nous admettrons , comme pour la syphilide pustuleuse, une forme précoce et une forme tardive. La première appartient aux accidents secondaires et répond à la syphilide tuberculeuse disséminée ; la seconde est une lésion éloignée et comprend toutes les autres variétés.

1^ Syphilide tuberculeuse précoce, — ^ Elle est caractérisée par de petites saillies du volume d'un pois environ, lisses, rouge cuivré, recouvertes de squammesfmes^ saillies indolentes avec absence complète de toute réaction locale.

Ces petites tumeurs cutanées offrent la plus grande ressemblance avec les papules, ressemblance telle qu'on a pu considérer cette éruption comme une simple variété de la syphilide papuleuse. Ainsi M. Bazin , dans

SYPHILIDES. 203

ses remarquables leçons sur les syphilides , la décrit sous le nom de syphilide papulo-tuberculeuse, et M. Hardy est tenté de ne voir dans cette affection qu'une forme papuleuse exagérée.

Cette sypliilide est ordinairement disséminée sur une grande étendue de la peau. Les tubercules, isolés les uns des autres, sont souvent entremêlés d'autres lésions élémentaires et en particulier de papules; secs, lisses, ne s ulcérant jamais, ils se recouvrent de squammes, à la chute desquelles on trouve souvent le liséré épidermique auquel Biett attachait tant d'importance pour le diagnostic. Au bout d'un temps variable, les tubercules s'affaissent et finissent par disparaître, en laissant à leur place une tache Adolacée d'abord, puis brunâtre, ({ui est elle-même remplacée par une dépression suite d'une résorption interstitielle ; il y a pour ainsi dire cicatrice sans ulcération , mais cette dépression n'est pas persistante.

Ce dernier caractère à lui seul suffit pour faire rejeter de la classe des papules cette éruption; car jamais, avec ces lésions , on ne retrouve la perte de substance sensible que nous venons de signaler.

La sypliilide tuberculeuse disséminée est une forme précoce; aussi retrouve-t-on avec elle la plupart des lésions secondaires que nous avons indiquées comme compagnes ordinaires des éruptions hâtives de la vérole.

Sa marche , sa durée , son pronostic , donnent lieu aux mêmes considérations que pour les autres syphilides résolutives.

2" Syphilide tuberculeuse tardive. — Dans cette forme, les tubercules sont rarement isolés ; ils sont au contraire disposés par groupes.

D'après la marche de ces tubercules , suivant qu'ils restent secs ou qu'ils s'ulcèrent , que l'ulcération reste stationnaire on s'étend soit en surface, soit en profondeur, on a établi plusieurs variétés secondaires que nous allons successivement examiner.

a. Syphilide tuberculeuse eu groupes (syphilide tuberculeuse circonscrite de M. Bazin). C'est la variété la plus commune. A la suite d'un excès, d'une grande fatigue, d'autres fois sans cause évidente, on voit se développer sur un point du corps une saillie tuberculeuse ; à côté, en apparaissent bientôt d'autres. Ainsi se trouve formé un groupe. Plus rarement on voit naître tout d'un coup un groupe entier.

Quel que soit le début , les tubercules , dont la grosseur varie d'un pois à une petite noisette , forment des groupes arrondis plus ou moins étendus : ici ce sera un cercle complet, là un segment de cercle; ailleurs les tubercules seront disposés en fer à cheval, sous forme d'S italique, etc. Le centre est sain, et la circonférence sur laquelle sont les tubercules forme une saillie plus ou moins considérable; elle pourra représenter un bourrelet continu si les tubercules empiètent les uns sur les autres, ou, au contraire, offrir des parties de peau saine lorsque ces lésions seront isolées.

L'aire du cercle s'agrandit par l'apparition de nouveaux tubercules qui prennent naissance en dehors des premiers , en même temps que ceux-ci disparaissent en

svrniLiDES. 208

laissant des cicatrices indélébiles qui permettent toujours de retrouver leurs traces. Plusieurs poussées peuvent avoir lieu de cette façon et le cercle acquérir des dimensions considérables.

Aucun symptôme précurseur n'annonce le début de cette lésion, aucune réaction locale ni générale ne Taccompagne.

Les tubercules sont lents à se développer; ils ont une durée toujours longue. Ils se terminent ordinairement par résolution et laissent après eux des cicatrices d'un blanc mat qui ne disparaissent jamais.

C'est à cette variété qu'appartiennent la syphilide pastulente racémiforme d'Alibert et la syphilide granuleuse de M. Gibert. Cette dernière est caractéristique. Fort bien décrite par l'auteur que je viens de citer, elle est représentée par de petites saillies croûteuses, séparées par des sillons et reposant sur une surface végétante. Ces petites saillies tuberculeuses siègent autour des narines et au niveau des commissures labiales, où elles se continuent souvent avec des plaques opalines de la bouche.

i. La syphilide tuberculeuse ulcéreuse est la seconde forme de l'espèce profonde. Elle débute par des tubercules , disposés en groupes arrondis comme dans la forme précédente , ou bien au contraire isolés. Ils sont plus volumineux ; d'abord indolents, ils s'enflamment bientôt d'une façon subaiguë ; un point purulent se montre à leur sommet; le liquide ne tarde pas à se concréter en une croûte épaisse, verdâtre, dont l'accroissement est rapide ( syphilide tuberculo - cnislacée

ulcéreuse). Si on détache cette croûte à l'aide de tractions ou si on la fait tomber au moyen de cataplasmes, on la voit se reproduire avec une rapidité désespérante. Elle s'accroît par le même mécanisme que dans la syphilide pustuleuse.

Au-dessous d'elle, on trouve une ulcération profonde, à fond grisâtre, inégal, baigné par un pus épais, à bords taillés à pic. Cette ulcération peut rester stationnaire ou s'accroître très-lentement et dans tous les sens à la fois. Mais, dans d'autres circonstances, dans des cas heureusement assez rares, on la voit s'étendre de proche en proche ou creuser profondément les tissus ; on a alors affaire à une dernière variété , la syphilide rongeante, qu'il nous reste à examiner.

c. La syphilide tuberculeuse rongeante débute tantôt par des tubercules , tantôt par des pustules. L'ulcération qui succède à ces lésions élémentaires, au lieu de suivre la marche précédente, a une grande tendance à s'étendre soit en surface soit en profondeur.

Lorsque Fulcère gagne de proche en proche, en restant superficiel, ou au moins, en ne dépassant pas la peaUj on a affaire à la syphilide serpigineuse. On voit alors la plaie guérir sur un point et envahir de nouvelles régions; elle s'avance ainsi par une de ses extrémités , en suivant un trajet plus ou moins irrégulier, en contournant un membre, une articulation, affectant la forme d'une bande circulaire ou spiroïde; souvent, en effet, la syphilide serpigineuse conserve la forme arrondie de la lésion primordiale; mais ce fait est loin d'être constant comme l'ont prétendu certains auteurs.

SYPHÎLIDES. 207

L^ulcération laboure ainsi les tissus dans une étendue plus ou moins considérable; des croûtes épaisses, inégales, la recouvrent. A leur chute, on trouve souvent une cicatrice toute formée, violacée et irrégulière.

L'extension ne se fait pas toujours par une seule ulcération qui envahit de proche en proche par une de ses extrémités à mesure qu'elle guérit par l'autre. Dans des cas peut-être plus fréquents , on voit , à mesure qu'une ulcération se cicatrise, se développer à côté de nouvelles pustules ou de nouveaux tubercules auxquels succèdent des ulcérations qui suivent exactement la même marche que la précédente, et des poussées successives se font ainsi pendant un temps fort long, quelquefois pendant des années entières, surtout lorsque le traitement ne vient pas arrêter la marche de la maladie.

Au lieu de s'étendre en surface , l'ulcère , dans certains cas, creuse en profondeur, et on le voit alors détruire les aponévroses, les muscles, mettre les os à nu, et donner naissance à des plaies profondes et irrégulières qui laissent après elles des cicatrices hideuses et des difformités repoussantes. La syphilide prend dans ces cas le nom de perforante. C'est une forme rare dans nos climats tempérés; on l'observait plus souvent au moment de la grande épidémie du xv® siècle.

La syphilide tuberculeuse tardive a été rencontrée sur tous les points du corps , mais elle affecte une prédilection particulière pour certaines régions. On la rencontre souvent à la face, autour des ailes du nez, à la lèvre supérieure; viennent ensuite par ordre de fréquence: la partie postérieure de Fépaule, lesextré-

mités inférieures , la région deltoïdienne , le pourtour des articulations où Ton rencontre surtout la variété rongeante.

C'est une syphilide qu'on rencontre assez souvent, mais c'est à tort que M. Cazenave veut en faire la forme la plus fréquente; elle ne vient en effet qu'au second ou au troisième rang.

Sa marche est toujours lente. Livrée à elle-même, elle peut persister pendant 2, S, 10, 15 ans; soumise à un traitement rationnel, elle ne guérit encore qu'au bout de plusieurs mois. Les récidives ne sont pas rares, elles ont ordinairement lieu sur des points restés indemnes jusque-là.

Elle laisse des cicatrices qui , quelquefois arrondies comme les ulcérations auxquelles elles succèdent, ont quelque chose de caractéristique; mais, le plus souvent, il est impossible de reconnaître leur nature d'une façon certaine.

La syphilide tuberculeuse tardive arrive rarement avant un an après la contagion, si ce n'est dans la syphilide maligne ; il est plus fréquent de ne la voir apparaître qu'au bout de 2, 4, 10, 20 , 40 ans. Elle appartient à la fois à la période secondaire et à la période tertiaire ; c'est un de ces accidents que M. Ricord désigne sous le nom accidents de transition.

Le diagnostic de la syphilide tuberculeuse doit être fait pour la forme précoce et pour la forme tardive, et les différentes variétés de cette dernière donnent chacune lieu à des considérations particulières , comme nous allons le voir.

SYPHILIDES. 209

CL La syphilide précoce ne peut guère être confondue qu'avec la syphilide papuleuse; elle s'en distingue par ses saillies plus exactement arrondies , moins confluentes, et surtout par les dépressions cicatricielles que les tubercules laissent après eux.

b. La syphilide tuberculeuse en groupes a une physionomie tellement caractéristique qu'elle embarrasse rarement un praticien expérimenté. Dans quelle autre affection , en effet , rencontre-t-on des groupes ainsi circonscrits , de forme circulaire , avec des tubercules pour lésion élémentaire ?

Les cercles , légèrement papuleux quelquefois , des affections parasitaires, ne ressemblent que de loin aux tubercules syphihtiques.

Les anneaux du psoriasis circiné sont faciles à reconnaître à leurs squammes épaisses et argentées , à leurs démangeaisons, à leurs sièges d'élection, etc.

Le lupus tuberculeux pourrait peut-être être pris pour une syphilide circonscrite sèche dans quelques cas; mais la scrofulide se montre dans le jeune âge , ou si on la rencontre chez Fadulte , on apprend qu'elle a débuté avant l'âge des rapports sexuels le plus ordinairement. Elle siège presque toujours à la face, ses tubercules sont rouge livide, luisant à la surface comme s'ils avaient été recouverts d'une couche de vernis. Les cicatrices sont constantes même lorsqu'il n'y a pas d'ulcération, ulcération qui est la règle.

Lorsque le lupus siège ailleurs qu'à la face , que ses tubercules sont rouge sombre , groupés, le diagnostic présente de grandes difficultés et il faut une grande

attention pour éviter Terreur. C'est alors que Ton retire de grands avantages de la connaissance des antécédents, des phénomènes concomitants. L'action du traitement spécifique , relativement rapide dans le cas de sypliilide , nulle dans la scrofulide, viendra en dernier ressort servir à établir la nature de l'affection.

Quant à la lèpre, il suffit pour la reconnaître de se rappeler sa provenance exotique , la couleur de ses éruptions qui est plutôt bronzée que cuivrée, l'insensibilité complète qui existe au niveau des lésions , enfin la chute souvent prématurée des poils ; plus tard la déformation de la face, la marche différente de l'affection sur laquelle aucun traitement n'a de prise, suffisent pour établir le diagnostic.

La forme ulcéreuse de la syphilide tuberculeuse doit être distinguée des ulcères scrofuleux, lépreux, cancéreux et farcineux.

Les variétés rongeantes seront différenciées du chancre phagédénique et des scrofulides serpigineuse et perforante.

Les ulcères scrofuleux ont une forme irrégulière , des bords décollés, une couleur livide, blafarde ; leur fond est anfractueux , souvent recouvert de fongosités saignantes, mollasses; un cercle violacé les limite. L'ulcération est ordinairement unique. A ces signes, on pourra joindre les caractères de la constitution scrofuleuse qui manquent rarement dans ces cas.

Les ulcères lépreux, qu'ils aient succédé à des vésicules, des bulles ou des tubercules , présentent une forme irrégulière, des bords minces et taillés à pic; il s'en

SYPHILÏDES. 211

exhale un iclior fétide. On retrouve encore ce caractère si important, et commun à toutes les lésions delà lèpre, l'insensibilité, qui est telle qu'on peut toucher, presser ces ulcères sans amener de douleur.

Les ulcères cancéreux sont généralement faciles à reconnaître; leurs bords durs et renversés, leur fond grisâtre et sanieux ou bien fongeux et végétant; la fétidité de leur sécrétion, l'engorgement des ganglions qui les accompagne si souvent, permettent rarement le doute. L'ulcération est ordinairement unique. Enfin c'est presque toujours à la face que les chirurgiens ont porté le couteau sur des ulcères dont on aurait pu obtenir une guérison prompte avec quelques grammes d'iodure de potassium.

Les ulcères de la morve et du farcin, surtout dans leurs formes chroniques , pourraient induire en erreur. Les circonstances au milieu desquelles vivent les malades, les lésions primitives de la pituitaire dans les cas de morve, l'insuccès habituel de tout le traitement , lèveront les difficultés.

Le chancre phagédénique se différencie de la syphilide serpigineuse par les caractères suivants : Il n'y a qu'un ulcère dans l'immense majorité des cas; il a pour point de départ une ulcération des organes génitaux ou un bubon ulcéré de la région de Paine le plus souvent ; il forme une plaie partout continue; le liquide qui s'en écoule est pres((ue séreux , aussi se concrète-t-il rarement en croûtes; ses bords sont décollés, déchiquetés.

On a avancé à tort qu'on n'observait jamais de symptômes syphilitiques concomitants avec le chancre pha -

gédénique; si c'est la règle, elle présente des exceptions, et l'un de nous (1) a cité plusieurs observations dans lesquelles l'ulcère phagédénique le mieux caractérisé existait concurremment avec les symptômes syphilitiques les moins équivoques.

Pour reconnaître et distinguer des sypliilides de même nom , les scrofalides rongeante , serpigineuse et térébrante, on tiendra compte de Tâge du malade , du caractère des ulcérations que nous avons donné plus haut, et des symptômes antérieurs ou concomitants.

Le pronostic de la syphilis tuberculeuse est toujours sérieux, si l'on en excepte toutefois la forme précoce ; cette syphilide, comme la forme pustuleuse tardive, annonce une grande ténacité du virus ; elle détermine facilement la cachexie par sa longue durée; elle est souvent accompagnée d'autres accidents constitutionnels graves. Enfin elle laisse après elle des cicatrices indélébiles et même dans les variétés rongeantes de véritables difformités.