LÉSIONS SYPHILITIQUES DE L OEIL

sei'vée jusqu'à ce jour ([ue sous la forme chronique, clans la syphilis. Comme la choroïdite à laquelle elle succède souvent et qui l'accompagne presque toujours, elle se présente sous deux aspects différents connus sous les noms de rétinite congestive et exsiiclative. Les symptômes objectifs et fonctionnels sont sensiblement les mêmes dans les deux variétés ; ils sont seulement plus développés dans la forme plastique que dans la simple hypérémie, qui n'en est souvent du reste que la première période.

Symptômes objectifs. Ils sont peu nombreux, peuvent manquer, et ne suffisent jamais pour faire reconnaître la nature de la lésion.

L'œil reste pendant longtemps à l'état normal. A une certaine époque, on trouve le globe oculaire plus dur, l'iris se contracte difiicilement , la pupille est resserrée , enfin on voit apparaître sur la sclérotique de nombreux vaisseaux qui donnent à cette membrane une teinte d'un rouge plus ou moins vif.

Symptômes fonctionnels. Le malade ressent des douleurs vagues dans le globe oculaire; sa vue se fatigue aisément, surtout lorsqu'il faut regarder des objets de petites dimensions ; les lettres d'un livre paraissent irrégulières , se mêlent , semblent entourées ou mas- (juées par une ombre plus ou moins épaisse.

Plus tard, la douleur est vive, il y a en même temps de la photopsie , le malade a constamment devant les yeux des cercles lumineux , des taches, des mouches volantes, etc.

Lorsque la maladie arrive à sa dernière période, les phénomènes lumineux disparaissent peu à peu, la sensibilité de la rétine diminue de plus en plus , elle finit même quelquefois par s'éteindre complètement, les malades sont amaurotiques.

Signes ophthalmosgopiques. — Les caractères que l'oplithalmoscope permet de reconnaître sont de la dernière importance, et, comme pour la choroïdite, ce sont eux seuls qui permettent de reconnaître d'une façon précise la nature de la lésion.

pQ^^^j^f, congestive. La rétine a perdu sa transparence, elle présente une rougeur générale ou partielle; le fond de l'œil est souvent d'un rouge assez intense pour qu'il soit difficile de reconnaître le point occupé par la papille. L'hypérémie est surtout marquée au niveau de celle-ci ; elle a perdu sa couleur blanche , elle a ime coloration rosée due à la présence de petits vaisseaux très-nombreux qui la recouvrent (hypérémie papillaire). L'injection s'étend bientôt au reste de la membrane , qui présente alors une teinte rouge uniforme.

50 pQy^ji^ exsudative. L'hypérémie existe encore, mais â l'injection et à la dilatation des vaisseaux rétiniens sont venues se joindre de nouvelles lésions. On trouve â la surface de la membrane sensitive des taches plus ou moins saillantes, de forme variable, irrégulièrement disséminées; leur couleur est blanchâtre; elles se présentent tantôt sous forme de bandes qui longent les vaisseaux , tantôt sous forme de saillies placées entre

LÉSIONS SYPHILITIQUES DE l'œIL, 279

eux. Ces saillies sont faciles à distinguer des exsudats clioroïdiens ; on voit en effet les vaisseaux de la rétine s'enfoncer dans leur épaisseur, disparaître un moment et reparaître au delà de l'exsudat; dans les épancliements plastiques de la choroïde au contraire, on reconnaît facilement que les vaisseaux de la rétine passent au devant des produits morbides, et ils ne présentent aucune solution de continuité apparente.

Autres altérations des parties profondes de l'œ:ïl dues à la syphilis et que remploi de F ophthalmoscope permet de reconncàtre. — Nous avons déjà laissé entrevoir que toutes les parties de l'œil peuvent être affectées par le virus syphilitique, nous avons dit que l'on peut observer, outre la clioroïdite et la rétinite, des épanchements sanguins causés par une distension trop grande des vaisseaux que renferment ces deux membranes, mais il nous reste encore à décrire quelques lésions des parties profondes de l'œil que l'on rencontre assez fréquemment dans la syphilis; nous signalerons surtout trois de ces altérations : le décollement de la rétine^ Y atrophie de la papille^ et les corps flottants du corps vitré.

Le décollement de la rétine est dû à un épanchement de liquide qui se fait entre la choroïde et la rétine. Cette lésion est difficile à reconnaître par l'examen direct lorsque la maladie est bien caractérisée, impossible à diagnostiquer lorsqu'elle est peu avancée. A l'aide de l'ophthalmoscope, on en observe facilement les caractères ; on trouve au fond de l'œil une saillie

jaunâtre, de volume variable, qui se déplace lorsque l'on imprime des mouvements à la tete du malade ; à la surface de cette masse flottante rampent les vaisseaux de la rétine.

Cette lésion accompagne la choroïdite et la rétinite, mais elle peut exister seule; elle s'annonce par un nuage obscur dans le champ visuel ; mais ce nuage a ceci de particulier, dit M. Follin , qu'il coupe les objets par la moitié et en masque le plus souvent la partie supérieure.

Le champ visuel varie avec la position de la tête , l'étendue du décollement; les objets sont tremblotants, colorés, ils n'ont plus leur netteté habituelle.

Atrophie de la pajAlle. — M. de Graefe a le premier rattaché l'atrophie papillaire à la syphilis ; c'est une lésion rare, dont l'histoire est peu connue. On la reconnaîtra aux caractères suivants : la surface papillaire est diminuée, elle est échancrée sur un ou plusieurs points de ses bords , [au lieu d'être réguhèrement circulaire. La papille présente une blancheur anormale, les vaisseaux qui sont à sa surface sont plus petits.

Corps flottants dans le corps vitré. Chez les individus atteints de syphilis constitutionnelle, on rencontre surtout avec les affections des membranes profondes, quelquefois avec l'iritis, des exsudats de formes diverses dans le corps vitré. Ces exsudats suivent les mouvements que Ton imprime à la tête, ils sont plus ou moins nombreux, L'un de nous a eu l'occasion de les

LÉSIOlSS SYPHILITIQUES DE l'oEIL. 281

observer chez une jeune fille atteinte de syphilis; leur quantité était telle que le corps vitré en était littéralement rempli et qu'il était impossible d'apercevoir les membranes profondes; peu à peu ils disparurent sous l'influence du traitement spécifique, et alors il devint facile de reconnaître la présence d'exsudats choroïdiens nombreux entourant les papilles , exsudats qui , au bout d'un traitement de plusieurs mois, ne laissaient plus aucune trace.

Quelques auteurs regardent encore comme appartenant à la syphilis certaines suffusions séreuses étendues à toutes les parties du globe oculaire et sans circonscription dans aucun point.

Marche, durée, terminaisons. — Les altérations des membranes profondes peuvent se montrer avec les accidents précoces de la syphilis, mais le plus souvent ils n'apparaissent qu'à une époque plus ou moins tardive. La choroïde est généralement, sinon toujours, la première atteinte par le virus, elle se congestionne, et riiypérémie peut constituer toute la maladie; mais ordinairement , après une certaine durée , on voit la forme exsudative lui succéder. La rétine devient alors malade à son tour, et ses altérations passent par les mêmes phases que celles de la choroïde. Si le traitement ne vient pas s'opposer à l'extension de la maladie, les autres parties de l'œil s'altèrent à leur tour, des exsudats apparaissent dans le corps vitré , le cristalHn lui-même peut devenir opaque.

La maladie met plusieurs mois et quelquefois plutôt

sieurs années à' parcourir! ses différentes périodes; souvent aussi elle s'arrête à une certaine époque, et les altérations ne font plus de progrès. Peut-elle disparaître spontanément ? Il est impossible de le dire dans l'état actuel de nos connaissances.

Le troLible des fonctions visuelles suit la même gradation que les lésions. Au début, la vue est simplement affaiblie, mais encore nette; bientôt elle s'obscurcit, il semble au malade qu'un nuage est placé devant les objets, ce nuage s'épaissit peu à peu, et il arrive un moment ou le malade ne voit plus même pour se conduire.

La marche de l'amaurose syphilitique est du reste fort irrégulière et ses récidives sont fréquentes.

Diagnostic. — Lorsque l'on constate chez un malade un affaiblissement plus ou moins marqué de la vue, le premier point dont on doit s'assurer, c'est de savoir si l'altération a pour cause une lésion oculaire ou extraoculaire, si elle est essentielle ou due à un simple vice de l'accommodation.

Les vices de l'accommodation et les signes à l'aide desquels on peut les reconnaître sont assez généralement connus pour qu'il soit inutile de les décrire.

Les amauroses essentielles , c'est-à-dire sans lésion, se distinguent précisément des autres par cette absence de caractères anatomiques.

Les amauroses cérébrales s'accompagnent , dans un certain nombre de cas, d'autres signes du coté du système nerveux central. La plupart des ophthalmologues

LÉSIONS SYPHILITIQUES DE i'œIL. 283

s'accordent à dire que les diverses altérations de la papille (dépression, déformation, œdème, etc.) indiquent souvent une lésion du cerveau.

Les troubles de la vue dus à une lésion oculaire sont aujourd'hui très-faciles à reconnaître. L'examen direct, l'éclairage oblique au besoin, suffiront pour le diagnostic des affections qui occupent les milieux transparents de l'œil, et l'oplitlialmoscope fera connaître celles des membranes profondes.

Ces généralités posées , reste à savoir s'il existe certains signes qui peuvent permettre de distinguer les affections de l'œil qui se montrent sous l'influence de la diathèse, des mêmes affections dues à d'autres causes.

Nous avons déjà dit que l'iritis spécifique n'avait aucun caractère qui lui appartînt en propre, et que le diagnostic ne pouvait se faire que d'après les symptômes concomitants et les antécédents du malade. Eh bien ! on peut en dire à peu près autant des choroïdites et rétinites syphilitiques, leurs caractères anatomiques, et par conséquent oplithalmoscopiques , sont sensiblement les mêmes que lorsque ces affections reconnaissent d'autres maladies pour causes; cependant on a remarqué que certaines dispositions des altérations morbides appartiennent plus spécialement à la syphilis. Ainsi les lésions sont souvent limitées aux environs de la papille. La choroïdite exsudative limitée au segunent postérieur est syphilitique dans les trois quarts des cas (de Graefe). La rétinite spécifique est souvent caractérisée par un nuage grisâtre recouvrant la papille, devenant de moins en moins épais

vers Vora sermta, et s' accompagnant de flocons dans le corps vitré. On a aussi donné comme appartenant plus spécialement à la diathèse la distribution irrégulière du pigment choroïdien , abondant sur certains points, absent sur d'autres.

Ces caractères ne sont pas constants, ils sont loin d'être pathognomoniques; aussi, dans la plupart des cas, est-ce à l'aide des antécédents des malades, des autres signes diathésiques qui peuvent exister, qu'on arrivera au diagnostic. Du reste l'existence reconnue des lésions dont nous avons donné la description devra suffire pour attirer l'attention du praticien ; si le moindre doute existe sur la nature de l'aff'ection, on soumettra sans hésiter le malade au traitement spécifique, et le résultat qu'il donnera viendra éclairer le diagnostic.

Quant aux autres altérations que peuvent présenter les membranes profondes de l'œil , elles ont souvent des caractères tellement remarquables, qu'il suffit de les avoir vues une fois pour ne plus les oublier; nous ne pouvons les décrire ici, nous ne ferons que rappeler en quelques mots les principales d'entre elles et leurs signes principaux.

La clioroïdite atropliique (Follin) (scléro-choroïdite postérieure, staphylome postérieur) a pour caractère pathognomonique la tache blanche, brillante, qui enchâsse le côté externe de la papille; elle s'étend quelquefois au côté interne.

Le glaucome a également des caractères spéciaux, renfoncement de la papille, les battements spontanés

LÉSIONS SYPHILITIQUES DE l'œIL. 285

des artères , le déplacement des vaisseaux qui sortent de la papille.

L'amaurose albuminurique donne lieu, au début, à une simple hypérémie de la rétine; mais bientôt on distingue un nuage blanchâtre, qui de la papille s'étend vers Vora serrata. A ces altérations succèdent des lésions caractéristiques de la maladie de Briglit : ce sont des plaques ecchymotiques irrégulièrement entremêlées avec des taches jaunâtres, d'aspect brillant, nettement circonscrites, un peu saillantes à la surface de la rétine, qui a perdu en partie sa transparence.

Pronostic. — Les troubles légers, les liypérémies qui se montrent avec les accidents précoces, guérissent facilement; mais les lésions tardives laissent souvent, même après leur guérison, des altérations plus ou moins sensibles de la vision.

La gravité augmente avec l'ancienneté et l'étendue des lésions; mais, de toutes les altérations des membranes profondes , celles qui reconnaissent la syphilis pour cause guérissent mieux et plus facilement.

Le début insidieux de la maladie doit aussi entrer en ligne de compte pour le pronostic. Souvent en effet les altérations ont déjà fait de grands progrès, et l'affaiblissement de la vue n'étant pas toujours en rapport avec l'étendue et l'ancienneté des lésions, le malade ne vient consulter que fort tard; d'un autre côté, comme l'affection oculaire se montre seule dans bon nombre de cas, et à une époque éloignée de l'accident primitif, on est porté à attribuer les troubles de la vue à d'autres

causes. Ces circonstances retardent l'emploi de la médication spécifique, et laissent aggraver des lésions qui disparaîtraient sans laisser de traces dans l'immense majorité des cas, si un traitement convenable était administré à temps.

Traitement. — Les lésions syphilitiques des parties profondes de l'œil réclament, dans tous les cas, un traitement spécifique énergique. Si l'affection se montre à une époque peu avancée de la diathèse, le mercure seul suffira pour obtenir la guérison; si au contraire elle se montre tardivement, on devra associer l'iodure de potassium aux composés liydrargyriques. Nous sommes loin de croire, avec notre excellent ami le D"" Schultz (1), que l'emploi de l'iodure de potassium puisse être contreindiqué dans les affections syphilitiques des yeux , sous prétexte qu'il amène des phénomènes de congestion oculaire. Nous sommes d'avis au contraire d'employer, dans presque tous les cas, les deux médicaments ; on sait en effet que l'iodure accélère beaucoup l'action du mercure ; or, pour un organe aussi important et aussi délicat que l'œil, on ne saurait agir trop vite. Lorsque les lésions auront disparu, on continuera le mercure seul pendant quelques semaines, pour éviter les récidives.

Les spécifiques forment la base du traitement, mais on ne doit pas négliger les autres moyens. S'il y a des phénomènes de congestion, on aura recours aux anti-

(1) Loc. cit., p. 33.