DEUXIÈME PARTIE

MALADIES YÉNÉUIENNES

DU

Le chancre simple {chancre non infectant, ulcère contagieux des organes génitaux, chancroide de M. Clerc, chan-* crelle de M. Diday, chancre mou de plusieurs auteurs) est une lésion essentiellement locale , sans incubation, contagieuse au plus liant degré , caractérisée par une ulcération à base molle , accompagnée dans beaucoup de cas d'un bubon suppuré sympathique ou virulent, et dont la sécrétion, inoculable à Finfini sur le sujet lui-même ou sur d'autres, reproduit toujours un ulcère semblable.

Comme M, Bassereau Fa indiqué le premier, comme M. Rolletl'a démontré après lui, et comme nous avons essayé de l'établir dans l'introduction de cet ouvrage, le chancre simple et son dérivé le bubon chancreux étaient connus dès la plus haute antiquité.

f^ors(jue la syphibis, maladie nouvelle, apparut à la

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fin du xv^ siècle , les médecins de cette époque ne la confondirent pas avec l'ulcère contagieux des parties génitales. La preuve qu'ils connaissaient bien le chancre simple, c'est, dit M. Rollet, que « les chirurgiens de cette époque, G. de Salicet, Lanfranc, Bernard Gordon, Jean de Gadesden, Guy de Chauliac, Pierre d'Argelata et tant d'autres, de 1270 à 1480, en ont fait des descriptions remarquables auxquelles un auteur moderne aurait peu à ajouter, et surtout ils le traitaient comme il convient de le traiter, c'est-à-dire surtout par des moyens locaux. »

Ce fut vers le commencement du xvi^ siècle que l'ulcère contagieux fut confondu avec la vérole ; quelques années plus tard , on devait englober également la blennorrhagie dans la même unité morbide. A partir de ce moment, les trois maladies ne sont plus séparées et cette confusion dure plus de trois siècles. Depuis quelques années seulement, l'obscurité de ces questions commence à s éclaircir grâce aux travaux des écoles de Paris et de Lyon.

Étiologie. — Le chancre simple naît toujours du chancre simple. En aucun cas , il n'est le produit de la contagion d'un chancre infectant ou d'un accident quelconque de la vérole.

Le chancre simple constitue donc une espèce pathologique à part; ce fait qui, il y a quelques année^^, était encore à l'état d'hypothèse , est aujourd'hui établi sur des bases certaines. Sans parler des preuves historiques dont la valeur a été discutée déjà longuement,

nous avons les nombreuses inoculations pratiquées depuis quelques années , les confrontations qui ont toujours permis de reconnaître comme antécédent de cet accident un ulcère de même nature (Bassereau (1), Clerc (2), Fournier (3) et Caby), enfin nous allons voir que les caractères extérieurs, la marche, la durée, les terminaisons et le traitement qu'il réclame le différencient encore mieux de la lésion initiale de la syphilis.

Symptomatologie. — Le chancre simple offre trois périodes distinctes.

a. Période de début. — L'incubation n'existe pas ; immédiatement après le dépôt du pus virulent le travail pathologique commence. Les phénomènes varient un peu suivant que le liquide contagieux est inséré sous la peau ou la muqueuse, on bien qu'il est mis en contact avec la surface d'une plaie. Dans le premier cas, la maladie présente la marche suivante qui a été bien étudiée , suivie pour ainsi dire pas à pas , dans les cas nombreux d'inoculations de chancres mous : aussitôt après la contagion ou 1 insertion artificielle du pus contagieux dans les tissus, la peau rougit, devient érythémateuse; il y a de la chaleur, des démangeaisons au niveau du point malade.

Après quelques heures, une légère saillie comme papuleuse s'élève ; à son sommet apparaît un soulève-

(2) Du Cliancroïde (mémoire présenté à la Société des sciences médicales, 1854;.

(3) De la Contagion du chancre, 1857,

ment épidermique vésiculeux. Le liquide ne tarde pas à se troubler, l'on a alors une pustule; celle-ci se crève et laisse à découvert une ulcération arrondie, ou bien le liquide se concrète et forme une croûte plus ou moins épaisse qui tombe au bout de quelque temps et découvre un ulcère plus profond que dans le cas précédent , à bords taillés à pic, à fond grisâtre etpultacé.

Lorsque le pus est déposé à la surface d'une plaie, l'ulcère cliancreux se montre d'emblée sans passer par les phases que nous venons de décrire. Ce mode de début est de beaucoup le plus fréquent dans le chancre de contagion.

Le chancre présente encore quelques particularités lorsqu'il se développe sur des piqûres de sangsues ou lorsque le pus pénètre profondément , il y a alors une inflammation sous-cutanée, limitée, circonscrite ; il se forme un furoncle ou un petit abcès et à leur ouverture succède une ulcération qui a tous les caractères d'un chancre.

Introduit dans les follicules, il donne naissance à un petit ulcère chancreux. Quand il pénètre à travers les lymphatiques et va jusqu'au ganglion, celui-ci s'enflamme, suppure fatalement et on a un chancre ganglionnaire,

b. Période de progrès. — Quel que soit le début de la maladie, elle aboutit toujours à une ulcération, et cette ulcération, c'est le chancre simple.

Développée sur des tissus homogènes , cette aff'ection est représentée par un ulcère qui offre les caractères

suivants : il est arrondi; plus ou moins profond, d'une étendue variable ; ses bords sont taillés à pic, comme à l'emporte-pièce, légèrement décollés, quelquefois renversés en dehors ; circonscrits par une auréole inflammatoire violacée ou livide, ils offrent à l'œil muni de la loupe une série de petites dentelures qui ont quelque cliose de caractéristique; son fond est grisâtre, irrégulier, inégal, pultacé, recouvert d'une espèce de détritus organique.

La base de l'ulcère est molle, c'est-à-dire d'une souplesse égale à celle des tissus sains. Quelquefois , elle offre une dureté plilegmoneuse (Ricord) due à l'engorgement des tissus, mais toute différente de l'induration du chancre infectant, et disparaissant avec l'inflammation qui lui avait donné naissance. Cette dureté peut aussi reconnaître pour cause l'emploi de certains topiques, comme le sublimé, le nitrate d'argent, la cendre de tabac, le chromate de potasse, etc.

Les caractères objectifs que nous venons de décrire varient un peu suivant les cas; ainsi, au lieu d'être arrondi, le chancre peut avoir une forme allongée, plus ou moins irrégulière, soit que l'ulcère occupe des tissus différents, soit que plusieurs chancres se réunissent en un seul.

Le siège de la lésion amène aussi dans son étendue, sa profondeur, son aspect en général, des modifications très-diverses, mais ces changements n'ont qu'une importance secondaire et ne méritent pas une description spéciale.

L'ul(u''rc c]janrroux. sécrète en grande al)0]Klance un

452 3IALADIES VÉNÉRIENNES.

pus virulent, contagieux au plus haut degré, qui favorise son extension et sa multiplication ; il est rarement solitaire , il s'inocule avec la plus grande facilité et à l'infini au malade qui le porte , bien différent en cela du chancre infectant dont la sécrétion n'a aucune action sur celui qui en est porteur.

Le chancre simple, dans quelques cas, bien moins nombreux qu'on ne l'a dit, retentit sur les ganglions qui sont les aboutissants des lymphatiques où il siège ; le bubon est sympathique ou virulent, et il présente ceci de particulier (t), « qu'il ne se produit jamais que dans les ganglions superficiels , qu'il est toujours borné au premier groupe de glandes où se rendent les vaisseaux de la partie malade. » L'adénite occupe ordinairement le même côté que le chancre, mais elle peut aussi se montrer du côté opposé, fait qui se trouve suffisamment expliqué par l'entre-croisement des lymphatiques sur la ligne médiane. Elle est le plus souvent mono-ganglionnaire.

Le chancre mou s'accompagne quelquefois de lymphites, qui sont toujours phlegmoneuses; elles sont simples ou virulentes. Cet accident est plus rare encore que le bubon.

La lésion contagieuse que nous étudions est toujours le siège d'une certaine réaction locale, aussi est-elle plus ou moins douloureuse à l'encontre du chancre infectant qui a pour caractère d'être indolent.

c. Période de réparation. — Le fond de l'ulcère, à une (1) Ricord, Leçons sur le chancre, p. 33.

DU CHANCRE SiaiPLE. 483

certaine époque de son existence, perd sa teinte grise, il entre alors dans la période de réparation, et il cesse d'être inoculable. Son fond se nettoie, devient rosé, bourgeonne; la rougeur et l'engorgement des parties environnantes cessent , les bords s'affaissent, la cicatrisation se fait, ordinairement des bords vers le centre.

Quelquefois ces changements n'ont lieu que sur une partie de la plaie , et les autres points continuent à sécréter un pus virulent qui peut réinoculer ceux qui sont déjà en voie de cicatrisation. En règle générale, la virulence cesse à mesure que la réparation s'organise.

Marche, durée, terminaison. — La période de début a une durée courte, qui présente des différences peu marquées; elle dépasse rarement quatre ou cinq jours. La période ulcérative ou de progrès est très-variable , exceptionnellement moindre de deux à trois septénaires, elle dure quelquefois des mois entiers. Il arrive un moment où le chancre cesse de s'étendre, mais il conserve ses limites (période de statu quo des auteurs) , reste virulent , sans aucune tendance à la cicatrisation.

La réparation, une fois commencée , marche le plus souvent avec rapidité.

D'une façon générale , le chancre simple a une longue durée ; il se perpétue dans beaucoup de cas par des inoculations successives.

Le siège de l'ulcération a une certaine influence sur sa durée, ainsi les chancres de l'anus, de Furèthre, ou du méat, du limbe du prépuce, de la fourchette chez la femme, ne guérisent que lentement, parce c|u'ils

4^4 MALADIES YÉKÉRIEAiNES.

sont coiitiimellement ex}DOsés à des tiraillements, des déchirures qui empêchent ou retardent la cicatrisation.

La terminaison ordinaire de cette affection est la guérison. Il reste, pour la majorité des cas, au niveau du point qu'elle occupait, une cicatrice indélébile.

A propos de la marche de l'ulcère simple , nous devons dire quelques mots de celle du chancre mixte; nous serons très-brefs sur ce sujet qui a déjà été étudié dans la première partie de l'ouvrage.

Lorsqu'on prend en même temps un chancre simple et un chancre induré, les choses se passent de la façon suivante, si la contagion a lieu au même point, c'est du moins ainsi que se sont comportés les accidents dans trois cas que nous avons pu observer : un ou deux jours après le coït infectant, apparaît l'ulcère simple , qui suit sa marche accoutumée , peut s'accompagner d'un bubon virulent. Il n'y a à cette époque rien qui puisse faire prévoir ce qui va survenir. Quinze à trente jours (dix-huit dans un cas, vingtquatre dans l'autre, vingt-sept dans le troisième) après l'apparition du chancre simple, sa base, restée molle jusque-là, s'indure peu à peu; les aines, interrogées, permettent de sentir au-dessous des adénites aiguës ou des chancres ganglionnaires s'ils existent, de petites tumeurs indolentes, en un mot, la pléiade caractéristique; quelques semaines plus tard, les lésions du côté de la peau et des muqueuses se développent. Le chancre simple se cicatrise au bout d'un temps variable, et la vérole se déroule dans son ordre habitueh

DU CHA>CRE SIMPLE. 4Sd

On trouve dans une thèse (1) récemment soutenue devant la Faculté de Montpellier une histoire complète du chancre mixte. L'auteur, zélé partisan de M. Rollet, admet, sur la parole du maître , que le chancre mixte (( se transmet comme espèce pathologique distincte,» et il croit l'avoir démontré. Nous regrettons vivement de ne pas avoir la même foi dans ses arguments, qui ne sont autres, du reste, que ceux admis par M. Rollet ; leur valeur a déjà été discutée dans llntroduction.

Fréquence. — Comme on l'a vu à propos des statistiques données au chapitre du chancre infectant, la fréquence du chancre simple serait beaucoup plus grande que celle de l'accident primitif de la syphilis, puisqu'on le rencontrerait trois fois plus souvent que celui-ci (2).

Ces statistiques ont été acceptées par tous les auteurs^ bien plus, on en a tiré des déductions pratiques et doctrinales nombreuses» Or, ce que l'un de nous a observé, est en complet désaccord avec les résultats obtenus dans les relevés donnés jusqu'à ce jour.

Étant interne à l'hôpital du Midi, dans le service de M. Cullerier, nous avons tenu une liste exacte de tous les malades entrés dans les salles pendant les dix premiers mois de l'année 1861, et nous avons trouvé 123 chancres simples et 230 chancres infectants, c'est-

(1) L. Nodet, Études cliniques et expérimentales sur les diverses espèces de chancres, et particulièrement sur le chancre mixte. Montpellier,

(2) Voir la première partie, p. 125.

4S6 MALADIES YÉNÉRIEMSES.

à-dire presque 2 accidents primitifs pour 1 ulcère simple.

La même proportion a existé dans les autres services pendant tout le courant de l'année. Seulement, nous devons dire que notre relevé a été fait sur des malades entrés dans les salles, sur lesquels nous avons pu suivre pendant un certain temps l'évolution des lésions; nous étions donc sûrs de ne pas nous tromper.

Si l'on tient compte de la grande expérience de M. Cullerier, que personne ne peut mettre en doute, et du vaste théâtre sur lequel nous observions , on sera contraint de reconnaître que notre statistique acquiert une grande importance.

Les relevés donnés par les autres auteurs, même les plus autorisés, ont été faits pour la plupart sur des malades examinés à la consultation, chez lesquels par conséquent on n'a pu assurer le diagnostic, car personne n'ignore que la diagnose absolue des chancres est difficile dans beaucoup de circonstances, et que les plus expérimentés s'y trompent souvent. Du reste, aux incrédules nous enseignerons un moyen bien simple de se convaincre de la vérité de ce que nous avançons; il leur suffira de faire une visite à l'hôpital du Midi, à n'importe quel moment, dans telle salle qu'ils jugeront à propos de choisir, pour revenir convaincus de ce fait, que le chancre simple est relativement rare à l'hôpital des Vénériens, et le chancre infectant fréquent.

Les arguments invoqués par M. A, Fournier (1) pour

(1^ Leçons sur le chancre, p. iô.

étayer la doctrine de la fréquence de l'ulcère mou, ne sont que spécieux; il dit, en effet, qu'un grand nombre de chancres simples se cicatrisent rapidement et n'amènent pas les malades à l'hôpital, qu'un nombre au moins égal de balano-posthites, avec tuméfaction du prépuce et phimosis inflammatoire, empêchent de reconnaître l'existence simultanée d'une ulcération contagieuse; mais ]'on sait au contraire que l'ulcère simple est un accident en général douloureux, gênant, d'une durée plus longue que celle du chancre infectant, que ce dernier donne lieu à une réaction locale insignifiante, qu'il passe assez souvent inaperçu du malade qui ne vient consulter, dans beaucoup de cas, que lorsqu'il voit apparaître des accidents constitutionnels.

D'un autre coté, le chancre simple sécrète, il est vrai, un pus essentiellement inoculable, peut se reproduire un grand nombre de fois sur le même individu, mais il est douloureux, rend le coït pénible, et, à moins de circonstances exceptionnelles, s'oppose aux rapprochements sexuels, et, points très-importants, il reconnaît pour seul antécédent un accident semblable à lui, et ne siège guère (99 fois sur 100) que sur les organes génitaux.

Le chancre infectant est produit non-seulement par une lésion semblable à lui , mais il peut être la suite de la contagion des accidents secondaires, voire même du sang; or, si l'on songe que le vérolé conserve pendant un an au minimim, dans la plupart des cas, des symptômes secondaires, symptômes indolents en général, (jui siègent, non plus exclusivement ou à peu prèS;

4o8 MALADIES VÉNÉRIENNES.

sur les organes génitaux, mais encore sur tout le corps, et en particulier à la bouche, que la contagion peut se transmettre non-seulement par les rapports sexuels, mais aussi par les baisers, les attouchements de toutes sortes, par les instruments qui servent aux usages journaliers ou aux travaux en commun', il semble que l'on devrait admettre a priori la fréquence plus grande de cet accident, qui peut reconnaître tant de paternités diverses.

Un seul argument de quelque valeur pour les partisans de l'opinion que nous combattons est le suivant : on n'a généralement qu'une fois la vérole, et par conséquent on n'a dans la vie qu'un chancre infectant, tandis que l'ulcère simple peut se reproduire un nombre illimité de fois sur le même individu ; mais cet argument même n'est que spécieux, et tombe devant l'observation exacte des faits.

Siège. — Le chancre simple siège, d'une façon presque constante, sur la verge ou les parties voisines; c'est à peine si on le rencontre 1 fois sur 100 hors de la sphère génitale.

Les ulcères simples du gland et du prépuce sont les plus fréquents; Ceux du méat et de l'intérieur de l'urèthre s'observent assez souvent chez l'homme. Chez la femme, ils existent surtout à l'entrée du vagin, à l'orifice du méat, à la fourchette, à la vulve; quelquefois sur le col, même à sa surface interne; ceux de l'intérieur du vagin sont exceptionnels. Dans les deux sexes, le chancre anal n'est pas très-rare; il peut être

la conséquence de rapports anormaux , ou être le résultat d'inoculations de voisinage.

On peut trouver cet accident sur tous les autres points du corps, mais, nous le répétons, c'est par exception qu'on le rencontre sur d'autres régions que les parties génitales.

On a cru longtemps que la téte était à F abri de la contagion du chancre mou. M. Ricord, dans ses leçons, émet cette proposition , que d'après les faits bien observés jusqu'à ce jour, il n'existe pas un cas authentique de chancre mou développé sur la face, ou d'une façon plus générale de chancre mou céphalique.

M. Puche, sur trente observations, n'en a pas rencontré une seule de chancre simple; M. Fournier (1), sur vingt-huit cas, n'a pas constaté une seule exception; la plupart des observateurs sont arrivés au même résultat.

Cependant si l'on consulte les tableaux donnés par M. Ricord, dans son livre sur l'inoculation (2), on trouve dans le premier relevé (inoculations pratiquées dans le service des hommes, 1831-1837), parmi les symptômes qui ont produit la pustule caractéristique , trois chancres des lèvres et un de la gorge; dans le deuxième tableau (inoculations pratiquées dans le service des femmes, J 831-1836), quatre chancres des lèvres et deux de la gorge ; en résumé , dix cas dans lesquels l'inoculation a été positive.

(1) Étude sur le chancre céphalique, 1858.

(2j Traité des maladies vénériennes, p. 525, 526. Paris, 1838.

Ces résultats ont d'autant plus d'importance, qu'ils ont été obtenus à une époque où l'on ne soupçonnait pas môme la dualité cliancreuse.

Admettra-t-on que l'auteur a pu se tromper ? Mais dans dix cas, cela est peu probable. Verra-t-on là des observations de chancres infectants inoculés au porteur ? Le même expérimentateur a fait dessiner un chancre de la gencive qu'il avait inoculé positivement. Je sais bien que plus tard, il a récusé sa propre observation , mais les raisons qu'il a données ont bien peu de valeur.

D'autres faits existent dans la science, d'abord celui de MM. Boys de Loury et Costilhes, celui que M. Diday a observé chez une jeune fille, et dans lequel l'ulcère avait tous les caractères assignés au chancre mou. M. Clerc cite dans ses leçons le cas d'une ulcération de la lèvre inférieure chez une femme, dans lequel l'inoculation s'était produite accidentellement au moyen du doigt qui avait transporté à la ])0uche le pus d'un chancre simple siégeant à la vulve.

Cette question du chancre mou céphalique devait tenter les expérimentateurs. On essaya de résoudre le problème à l'aide de l'inoculation artificielle, les expériences se multiplièrent, et il fut prouvé que la tète n'était nullement réfractaire au pus sécrété par cette lésion.

En 1857, M. Rollet inocule avec succès la sécrétion d'un chancre simple derrière l'apophyse masto'ide d'un vieillard.

Enl8S8, M. Buzenet rapporte dans sa thèse trois

cas d'inoculations positives faites par M. Bassereau.

La même année, Nadeau des îslets relate avec détails un grand nomijre d'observations dans lesquelles le pus du chancre simple a donné constamment la pustule caractéristique.

En dépit de ces faits que l'on pourrait multiplier, le chancre mou céphalique n'en reste pas moins une exception. Les raisons mises en avant pour expliquer cette rareté sont nombreuses, elles ont déjà été indiquées (1), nous n'y reviendrons pas.

Diagnostic. — Le diagnostic du chancre simple peut, dans beaucoup de cas, être fait à la seule inspection de la lésion. Il est ordinairement multiple, siège presque toujours sur les organes génitaux; il est représenté par un ulcère arrondi, à base molle, creusé comme à l'eml)orte-pièce, à bords dentelés et taillés à pic, à fond grisâtre, vermoulu, ulcère qui sécrète un pus éminemment contagieux , sanieux , inoculable avec la plus grande facilité au malade qui le porte ou à d'autres, et est accompagné dans un certain nombre de cas d'un bubon phlegmoncux sympathique ou virulent.

L'inoculation au porteur est le seul caractère pathognomonique; les autres ne sont pas exclusifs au chancre simple. Dans les cas embarrassants, on devra donc avoir recours à l'inoculation, qui sera positive dans le cas où l'on aura affaire à cette espèce de lésion , négative dans tous les autres.

(1) Piiç:' 74.

462 MALADIES YÉNÉRlirsiNES.

Les affections que Ton peut confondre avec le chancre mou sont les suivantes :

Le chancre infectant, qui en a été différencié dans la première partie du livre.

Les plaques muqueuses ulcérées et les ulcérations secondaires en général qui revêtent quelquefois les apparences extérieures du chancre simple. Mais il existe ordinairement d'autres symptômes constitutionnels, la marche est différente. Dans les cas difficiles , on aura recours à la lancette, les accidents de la vérole, comme nous l'avons vu^ ne s'inoculent jamais au malade qui les porte.

Les ulcérations de toutes sortes qui siègent sur les organes génitaux et succèdent à des lésions aiguës, comme la folliculite, les furoncles, les abcès des petites glandes de cette région, ou à des affections chroniques, comme les scrofulides, les épithélioma, les gommes, sont souvent difficiles à distinguer des chancres simples. On étudiera la marche de la maladie, les antécédents du malade, les symptômes concomitants, les circonstances au milieu desquelles les lésions se sont développées , et dans les cas où l'on concevrait le moindre doute, il existe un signe infaillible d'arriver à la vérité, c'est d'inoculer au malade le liquide que sécrète l'ulcération.

On observe chez les prostituées une forme d'ulcère des parties génitales, qui a été bien décrite par MM. Boys de Loury et Gostilhes ; cette altération, connue sous le nom de chancre chronique , s'accompagne de dureté des tissus ambiants, de l'état raboteux, fongueux, delà

BU CHAINCRE SIMPLE. 463

plaie, et le plus souvent d'un œdème des parties sur lesquelles elle siège. Elle est facile à reconnaître aux caractères que nous venons de donner, et aussi en tenant compte du rang occupé dans la société par les malades qui les présentent. Elle est longue à guérir. M. Robert vante contre elle les pansements avec le styrax ; MM. Boys de Loury et Costillies emploient de préférence l'onguent mercuriel, les caustiques et l'excision.

Le siège de la maladie constitue une difficulté de plus pour le diagnostic ; ainsi , les ulcères cliancreux de l'anus en imposent dans certaines circonstances pour des fissures, et il faut bien le dire, dans quelques cas, les symptômes qu'ils offrent ressemblent à s'y méprendre à ceux qui caractérisent ces dernières lésions; il y a de la constriction du sphincter, des douleurs vives au moment de la défécation , et les signes objectifs de la plaie suffisent rarement pour en faire reconnaître a priori la nature. Le seul moyen de lever la difficulté est encore ici l'emploi de l'inoculation. Quelquefois, les aveux du malade, la présence d'un bubon, la multiplicité des ulcères, mettent sur la voie ; la fissure en effet est constituée par une ulcération unique , de petites dimensions, dirigée dans le sens des plis radiés de l'anus, à bords non taillés à pic, nullement dentelés.

Le chancre du canal se diagnostique bien lorsqu'il se trouve au niveau du méat urinaire ou près de cette ouverture; lorsqu'il existe dans la profondeur de l'urèthre, les difficultés sont grandes, cependant sa sécrétion rouil- Ice, la présence d'un engorgement bien limité sur le tra-

464 MALADIES YÉXÉRIF.NNES.

jet de ce conduit , pourront le faire reconnaître dans beaucoup de circonstances.

Pronostic. — Le chancre simple est une lésion bien moins grave que l'ulcère infectant, puisqu'il annonce toujours une affection locale qui, dans aucun cas, n'infectera l'économie; mais, d'un autre côté, il entraîne parfois des désordres locaux plus ou moins redoutables, il présente une grande tendance à s'étendre, à se multiplier, à produire des bubons aigus, il est souvent le siège de complications, telles que l'inflammation , la gangrène , la diplitliérite et surtout le phagédénisme ; on peut donc répéter avec M. Ricord que le chancre mou est une affection simple comme fond , grave au point de vue local.

Le pronostic varie avec le siège où se montre la lésion; il est d'autant plus grave que l'ulcère occupe une région sur laquelle les applications topiques sont moins faciles à faire ; ainsi les chancres du gland guérissent plus vite et plus facilement que les chancres de Turèthre; de même ceux du limbe, exposés à des déchirures continuelles, sont plus graves que ceux de la muqueuse préputiale. Le chancre du frein a une durée trèslongue pour les mêmes raisons.

L'étendue de la plaie , les complications, les décollements, aggravent également le pronostic; les chancres ganglionnaires ont, dans beaucoup de cas, une grande persistance, à cause des anfractuosités, des irrégularités qu'ils présentent.

Traitement. — Le but que Ton doit se proposer pour

Ï)U CHANCRE SDÎPLE. 465

obtenir la guérison du chancre mou , c'est de transformer Fulcère virulent en une plaie simple. Pour arriver à ce résultat, il existe deux moyens, Y excision et la cautérisation.

Le chancre simple étant une affection toute locale, il ne réclame jamais de traitement général, à moins de complications.

L'excision ne peut être employée que dans quelques cas restreints, lorsque la lésion occupe des parties flottantes, faciles à enlever, comme le limbe du prépuce , les petites lèvres. Lorsqu'on a recours à l'excision , il faut avoir le soin de porter l'instrument tranchant sur les parties saines, assez loin de la circonférence de l'ub cére, afin d'éviter, autant que possi])le, la réinoculation de la plaie.

La cautérisation forme la base du traitement; bien appliquée, elle guérit le malade en quelques heures; une fois la virulence détruite, il ne reste plus en effet qu'une plaie ordinaire dont la cicatrisation est facile à obtenir.

On doit laisser de côté tous les caustiques superficiels, comme le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre; c'est aux caustiques énergiques qu'il faut s'adresser; ce n'est pas d'un simple modificateur dont on a besoin, mais d'un véritable agent destructeur.

Le fer rouge est peu employé, non pas qu'il ne convienne parfaitement pour atteindre le but qu'on se propose, mais parce qu'il présente dans son application d'assez grandes difficultés , et aussi parce qu'il cause trop d'efTi-oi aux malades. '

466 MALADIES YÉNÉRIEXrs'ES.

On a expérimenté un grand nombre de composés, la potasse, la pâte de Vienne, les acides sulfiirique, chlorhydrique, azotique, etc. ; on les a successivement abandonnés , parce qu'il est très-difficile en général de limiter leur action; cependant ils peuvent rendre de grands services lorsqu'on n'a pas sous la main ceux dont nous allons parler.

Aujourd'hui on se sert d'une façon presque exclusive des deux caustiques connus sous les noms de pâte carbosulfurique et pâte de Canquoin. On peut avoir recours indifféremment à l'un ou à l'autre de ces deux agents; ils présentent des avantages et des inconvénients qui sont à peu près égaux.

La pâte carbo-sulfurique a été surtout recommandée par M. Ricord; elle est l'analogue du caustique safrano-sulfurique de M. Velpeau , le safran y est seulement remplacé par la poudre de charbon.

Pour la préparer, on prend du charbon en poudre , et on verse dessus de l'acide sulfurique en quantité suffisante pour donner au mélange la consistance d'une pâte molle. Comme ce caustique s'altère à la longue, il est préférable de ne le préparer qu'au moment de s'en servir.

On applique cette pâte sur l'ulcère chancreux, en ayant soin seulement de lui faire un peu dépasser les contours de la plaie. Elle se dessèche bientôt et forme une croûte noire qui reste adhérente aux tissus ; on la laisse en place sans s'en occuper; elle tombe ordinairement dans le courant du deuxième septénaire, laissant à découvert une plaie simple qui ne tarde pas à se

cicatriser; quelc{uefois même on trouve au-dessous de la croûte une cicatrice toute formée.

La douleur qui suit l'application de la pâte carbosulfurique est très-vive ; elle dure un temps variable , de dix minutes à plusieurs heures. Dans quelques cas, que nous avons observés, elle a été absolument nulle, sans que nous puissions découvrir la cause de cet heureux résultat. Ce caustique agit profondément, il détruit la virulence, et, appliqué méthodiquement, il réussit d'une façon presque constante.

La pute de Canquoin a été préconisée par les praticiens lyonnais. Dans une excellente thèse (1) soutenue devant la Faculté de Paris, un élève distingué de cette École a accumulé les arguments pour prouver la supériorité du chlorure de zinc sur le caustique de M. Ricord, mais les raisons que donne ce jeune médecin pour appuyer son dire sont pour la plupart sans valeur. Ainsi il croit que l'on ne peut avoir avec la pâte de M. Ricord un caustique toujours le même, parce que l'acide sulfurique diffère de force , que ce mélange s'altère si on le conserve; que, dans les cas où Ton veut détruire un chancre du gland , du sillon balanopréputial ou de la face interne du prépuce , on est obligé, pendant tout le temps que le caustique reste en place , c'est-à-dire pendant vingt-quatre heures , de laisser le prépuce ramené en arrière du gland; enfin que l'application de cette pâte est plus douloureuse que celle de Canquoin.

(1) Debaugc. Traitemeilt des chancres simples et des bubons Chailcreux par la cautérisation au chlorure de zinc ; thèse. Paris^ 1858.

468 3LVLAD1ES Y ÉXÉRIEjNWES.

Mais 011 peut se procurer facilement de Tacide sulfurique au même degré de concentration; on évite l'altération du mélange en le préparant au moment de le mettre en usage ; jamais nous ne nous sommes vus dans l'obligation de laisser le gland à découvert après la cautérisation des parties que recouvre le prépuce; il suffit de mettre un peu de coton par-dessus la pâte, si l'on ne veut pas attendre qu'elle se sèclie naturellement, ce qui a lieu au bout de quelques instants, pour ne pas craindre de cautériser les régions voisines de la partie malade, et d'après les faits que nous avons vus, nous croyons les deux caustif jues, à peu de chose près, aussi douloureux l'un que l'autre.

Quant à pouvoir prédire , à quelques millimètres près, la profondeur à laquelle s'arrêtera l'action de la pâte de Canquoin , cela nous paraît problématique, et en tout cas peu avantageux; on arrive sensiblement au même résultat avec la pâte carbo-sulfurique. Le seul avantage véritable du clilorure de zinc, c'est, dans les cas de cautérisations très-profondes, d'éviter l'hémorrliagie, si quelques vaisseaux importants se trouvent intéressés : on sait en effet que ce sel est un excellent liémostati([ue.

La pâte de Canquoin se prépare avec 1 partie de clilorure de zinc anhydre et 2 parties de farine de froment. On mêle le chlorure réduit en poudre avec la farine, et Ton y ajoute de Feau, ou mieux, de l'alcool (Bonnet) , pour obtenir une pâte solide. On étend sur un marbre avec un rouleau . de façon à lui donner l'épaisseur que l'on désire.

BU (jiiANCRK snirLE. 469

Cette formule est presque la seule iXsitée. On prépare cependant des pâtes n''' 2, 3, 4, 5, en ajoutant une , deux, trois, quatre fois plus de farine.

Pour s'en servir, on taille une rondelle de la forme de Fulcère, et on l'applique à sa surface; elle excite bientôt de la chaleur, puis de la douleur et un sentiment de brûlure ; la douleur existe pendant plusieurs heures. L'eschare est blanche , dure ; elle tombe du troisième au quatrième jour, suivant M. Debauge, du huitième au dixième, d'après M. Philippeaux (1).

Quel que soit le caustique mis en usage , si l'on veut obtenir de bons résultats, il faut avoir soin d'absterger la surface à cautériser, d'enlever toutes les humidités, et d'étendre exactement la cautérisation à tous les points malades.

Après la chute de l'eschare, il suffit d'un pansement simple. Dans les cas rares où la cautérisation n'a pas réussi , il faut recommencer.

Les caustiques conviennent à toutes les périodes du chancre , excepté à celle de réparation , c'est-à-dire au moment où il a perdu sa virulence.

La seule contre-indication à l'emploi de la cautérisation est un obstacle à l'application régulière du caustique, comme dans le cas de chancre de l'urèthre ou de phimosis , ou encore lorsqu'ils sont trop nombreux pour que l'on puisse espérer les détruire tous d'un seul coup ; les plaies se réinoculeraient alors presque fatalement, si les ulcères non cautérisés se trouvaient

(1) Traité de la cautérisation.

470 ALABIES YÉNÉllIENKES.

dans le voisinage. Lorsqu'il y a plusieurs chancres, on doit les cautériser au même moment.

Les bubons chancreux sont, dans un certain nombre de cas, justiciables des caustiques, mais il faut user des plus grandes précautions; il sera même prudent de n'avoir recours à ces agents que si les vaisseaux cruraux sont assez éloignés pour ne pas avoir à craindre de les léser. En général il sera préférable de se servir des topiques que nous allons indiquer dans les lignes suivantes.

Lorsqu'on ne peut employer la cautérisation ou que les sujets sont trop pusillanimes, il existe une série de moyens dont l'usage méthodique donne encore de solides guérisons.

Un grand nombre de topiques ont été recommandés pour le pansement des chancres ; on pourra indistinctement mettre en usage : le vin aromatique, Teau chlorurée, le nitrate d'argent en solution (0,05 centigrammes à 2 grammes pour 30 d'eau distillée), la teinture d'iode étendue, la décoction de tan, celle de quinquina, la solution ferrico- potassique (tartrate ferrico-potassique, 10 à 30 grammes; eau , 200).

Un nouveau topique , Yalcoolé de giiaco (1), retiré de plusieurs plantes de la famille des synanthérées, peut avec avantage remplacer toutes ces substances. Ce médicament a été expérimenté par les plus célèbres praticiens de France et d'Italie , et a donné entre leurs

(1) Du (kiaco et de ses effets propliylaçiiqiies et curaiifs dans les maladies véiiériemies, par M. Noël Pascal. Paris, 1863,

DU CHANCRE SIMPLE. Ali

mains d'excellents résultats. On emploie Falcoolé de guaco pur ou mêlé à l'eau en différentes proportions.

Les pansements secs sont souvent avantageux ; on les fait avec de la ouate , du coton , ou même une poudre inerte comme le sous-nitrate de bismuth.

Il faut éviter avec grand soin tous les corps gras, et surtout les pommades mercurielles, qui non-seulement ne guérissent pas , mais aggravent la maladie et favorisent l'apparition du pliagédénismCj Taccident le plus redoutable du chancre simple.

On renouvelle les pansements deux ou trois fois par jour, suivant l'abondance de la suppuration. On lotionne la plaie avec le liquide qui sert à la panser; il faut prendre garde de la faire saigner, de la déchirer, car chaque écorchure s'inocule et forme un nouveau chancre, ou augmente l'étendue de celui qui existe.

Le siège du chancre donne lieu à quelques considérations particulières pour le traitement. S'il est à l'ouverture du méat, on interpose entre les lèvres quelques brins de charpie chargés du liquide modificateur. Pour le chancre de l'urèthre, on emploie d'abord les injections émoUientes, narcotiques, et plus tard avec le vin aromatique; on s'oppose aux érections qui amènent des déchirures, et par suite l'extension de l'ulcère, non en donnant les anti-aphrodisiaques ( camphre , lupuline, belladone, digitale) qui n'ont que peu d'action, mais en administrant le bromure de potassium (0,50 centigr. par jour en solution) dont l'effet est beaucoup plus certain.

Lorsque le chancre occupe Tanus ^ on le panse à

47â 3lALADiES VÉ^É1UEX>ES.

Taide de mèches , et on tient le ventre libre avec des lavements, pour éviter les déchirures.

L'ulcère contagieux , comme nous l'avons déjà dit , ne réclame pas le traitement général. Lorsque le sujet est affaibli, débilité; lorsqu'il est sous l'influence d'une diathèse comme la scrofule , la dartre , on se trouvera bien d'adjoindre au traitement local les moyens généraux qui conviennent à ces différents états. Jamais, on ne saurait trop le répéter , on ne doit soumettre aux antisyphilitiques un malade affecté d'un ou de plusieurs chancres simples ; on s'exposerait à voir la maladie s'éterniser ou à faire naître l'une des complications que nous allons étudier dans le chapitre suivant.

Les accidents que nous allons décrire peuvent compliquer le chancre simple et le chancre infectant ; seulement , ils sont fréquènts avec le premier, rares avec le second. Ces complications, du reste, ne sont pas spéciales aux ulcères chancreux ; on peut les rencontrer avec des plaies d'une autre nature.

Infla^ïmatign. — Avec le chancre simple il y a toujours un peu de réaction locale ; mais cette réaction revêt maintes fois une assez grande intensité pour constituer une véritable complication. Alors , la rougeur qui entoure l'ulcère devient vive, s'étend au loin; en même temps, la base s'engorge, prend de la consistance;

COMPLICATIONS DES CHAISCRES. 473

cette dureté inllammatoire simule quelquefois Finduration. La suppuration change de caractère; elle est sanieuse; la plaie saigne au moindre contact. Une douleur marquée accompagne tous ces symptômes.

Cette complication se montre souvent avec le chancre simple; elle est ordinairement la conséquence de la malpropreté, des pansements mal faits ou irritants, ou encore d'excès de diverses sortes.

L'inflammation portée à un certain degré donne naissance à des symptômes généraux plus ou moins graves; il y a un malaise de tout le corps, de l'anorexie, de la lièvre. On combat cet accident à l'aide des antiphlogistiques. Le malade est mis au repos complet , à la diète; on entretient la liberté du ventre; l'ulcère est recouvert de topiques adoucissants, calmants; on le lotionne avec de l'eau de guimauve, de graine de lin, ou du vin aromatique additionné d'extrait d'opium, de laudanum. Lorsque l'inflammation a disparu, on met en usage les moyens indiqués pour le traitement du ^ chancre en général.

Gangrène. — La gangrène est ordinairement la suite de l'inflammation portée à son summum d'intensité. Elle reconnaît les mêmes causes que celle-ci; seulement elles agissent avec plus de violence. Elle succède souvent aux excès alcooliques.

La gangrène apparaît sous forme de petits points brunâtres qui se réunissent rapidement. La partie sphacélée s'entoure d'un cercle rougeâtre qui établit la limite des tissus qui doivent se séparer. La partie

mortifiée prend une teinte grise ou noire; elle est molle , diffluente , insensible. Une odeur spéciale , infecte , s'exhale de la plaie. L'élimination se fait d'un seul coup, ou bien les lambeaux se détachent successivement les uns après les autres.

La chute de l'eschare laisse à découvert une ulcération simple qui se cicatrise en général assez vite.

Cet accident parcourt ses périodes en un espace de temps très-court ; il suffit quelquefois de quelques heures , comme l'un de nous en a vu trois exemples remarquables, pour détruire des organes importants; dans un de ces faits, du jour au lendemain, le prépuce et le gland sont tombés en putrilage.

Dans la gangrène , il n'y a guère à espérer d'arrêter la maladie; elle se limite heureusement d'une façon toute spontanée. On met le malade à une diète légère; on le purge plusieurs jours de suite; la plaie est lotionnée souvent avec l'eau chlorurée pour enlever la mauvaise odeur, et pansée avec un mélange par parties égales de poudre de charbon et de quinquina. On favorise l'élimination de l'eschare, et lorsqu'elle commence à se séparer, on la détache avec les ciseaux. Si l'on redoutait la production d'une hémorrhagie, on aurait recours aux applications de perchlorure de fer liquide.

DiPHTHÉRiTE ET ÉTAT puLTACÉ. — La surfacc dcs cliaucres se recouvre, dans certains cas, d'une couche pseudomembraneuse, ou, dans d'autres circonstances, d'une matière pulpeuse qui ressemble à la pourriture d'hôpitaL

Ces altérations occupent toute l'étendue de la plaie, ou se présentent sous forme d'îlots séparés par des points au niveau desquels l'ulcère a conservé son aspect ordinaire. Ce sont des complications rares, et l'on ne saurait dire sous l'influence de quelles causes elles se montrent.

On cautérise les surfaces malades avec les caustiques que nous avons mentionnés; le fer rouge est indiqué ici d'une manière toute particulière. Quelquefois de simples pansements avec une poudre tonique comme celle de tan, seule ou mélangée à l'alun, suffisent pour ramener la plaie à son état normal.

Phagédénisme (1). Le pliagédénisme est l'accident le plus grave qui puisse venir compliquer les chancres. Il se présente sous deux formes principales : la forme serpigineuse , de beaucoup plus commune, et la fonne téréhrante; la première s'étend en surface, la seconde détruit en profondeur. Quelques auteurs ont admis des chancres phagédéniques gangréneux , diphthéritiques; mais la gangrène et la diphthérite, comme nous venons de le voir, sont des accidents spéciaux qui peuvent accompagner le phagédénisme, mais ne lui appartiennent pas en propre.

Cette complication se rencontre avec le chancre simple et avec le chancre infectant ; relativement fréquente

(1) Tout le chapitre qui se rapporte au phagédénisms n'est que la reproduction résumée d'une thèse soutenue par l'un de nous au commencement de l'année 1862 (L. Belhomme, du Chancre phagédénique et de son traitement).

dans le premier cas, elle est très-rare dans le second; c'est à tort que Ton a nié le pliagédënisme qui se montre parfois sur l'ulcère primitif de la syphilis; nous avons rapporté des observations dans lesquelles des chancres infectants des mieux caractérisés ont subi cette déviation.

Cet accident a-t-il existé dans l'antiquité? Cela est probable puisque le chancre simple était connu alors; mais il est vrai de dire cependant qu'on est obligé de torturer les textes pour arriver à trouver quelques notions vagues sur cette lésion , dans les ouvrages publiés avant l'épidémie du xv® siècle, ou même jusqu'au commencement du xviii% et certes, les livres sur les maladies vénériennes ne manquent pas pendant cette longue période.

Hunter connaissait fort mal cette complication du chancre; Carmichaël en donne quelques bonnes observations ; Babington fait assez bien la description des symptômes; mais il faut arriver à M. Ricord (1) pour en trouver une étude complète. M. Rodet a publié un excellent mémoire sur le sujet , et M. Putégnat a fait sur le môme point d'intéressantes recherches.

Étiologie. — Le phagédénisme n'est qu'un accident du chancre. Carmichaël a voulu à tort en faire une espèce distincte. Les confrontations ont permis d'établir qu'il ne reconnaissait pas pour ascendant un chancre de même nature. M. Sperino, dans ses nombreuses

(1) Traité des maladies vénériennes. Paris ^ 1838.

COMPLICAÏÏOINS DES CHANCRES. 477

inoculations, ne Fa jamais vu se transmettre dans son espèce. Répétées par d'autres observateurs , ces expériences ont toujours donné les mêmes résultats.

Si le phagédénisme ne se transmet pas , il faut de toute nécessité chercher dans le terrain même où il a pris naissance les causes de sa présence. En d'autres termes, tout sujet porteur d'un chancre rongeur doit présenter dans son organisation des conditions propres à l'engendrer. Or ces conditions constituent précisément les causes de cette complication ; elles sont les unes locales, les autres générales.

Les causes locales sont la malpropreté , les pansements mal appliqués, l'emploi intempestif des topiques irritants , l'usage des corps gras et surtout de la pommade mercurielle. Ces causes ne sont qu'occasionnelles, elles suffisent rarement à elles seules pour amener la déviation morbide , il faut en plus une certaine prédisposition du sujet.

Les causes générales sont nombreuses, je ne signalerai que celles dont l'influence est bien établie.

Les diathèses favorisent certainement le phagédénisme, mais dans quelle limite? Il n'en est vraiment (ju'une dont l'action soit fatale, c'est la scrofule; aussi rien de plus diflicile à guérir que le chancre rongeur chez un scrofuleux. Boerliaave avait déjà fait cette remarque.

Le vice scorbutique paraît aussi favoriser le développement de cette lésion et contribuer à l'entretenir.

Les affections viscérales ont quelquefois une action remarquable. « C'est le plus souvent un mauvais état

des voies digestives qui l'entretient (lephagédénisme) et alors c est contre cette cause qu'il faut principalement agir; si on la laisse persister ou qu'une mauvaise médication l'aggrave, il ne faut pas espérer guérir l'ulcère syphilitique qu'elle tient sous sa dépendance)) (1).

L'usage banal du mercure a quelquefois une action marquée sur l'apparition de cet accident. Tout le monde connaît l'influence des spiritueux. «L'action de l'acool, dans ce cas, dont les Anglais ont donné de si beaux exemples, est tellement prononcée, qu'on pourrait appeler ces ulcères œnophagédéniques)) (2).

Souvent le phagédénisme trouve une explication facile dans les mauvaises conditions hygiéniques au milieu desquelles vit le malade. Une habitation malsaine, une mauvaise nourriture, la misère, les veilles prolongées, les excès de toutes sortes , voilà autant de causes qui sont favorables à cette affection. D'après ce que nous avons observé, le phagédénisme serait plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

Symptomatologie. — Le chancre rongeur, comme son nom l'indique, a toujours pour point de départ une ulcération de nature chancreuse ; il peut donc occuper, comme celle-ci, toutes les parties du corps; cependant, comme elle aussi, il siège le plus ordinairement sur les organes génitaux ou sur une région qui en est voisine.

Il se présente sous la forme d'une ulcération de dimensions variables, plus ou moins profonde , mais ne

(1) R'cord, Traité des maladies vénériennes, 1838.

(2) Ricord, Lettres sur la syphilis.

dépassant pas, en général , la couche celluleuse souscutanée , ulcération cjui a pour caractère de s'étendre de proche en proclie en envahissant les parties voisines , affectant surtout les parties déclives , mais non d'une façon constante; il n'est pas rare en effet de lui voir braver les lois de la pesanteur.

Ses bords sont inégalement découpés, sinueux, comme festonnés ; décollés dans une étendue variable, ils laissent flotter sur la plaie leurs dentelures irrégulières. Quelquefois amincis, ils sont le plus souvent épais, engorgés, durs à la base et en général douloureux. Ce gonflement est pour le praticien un excellent indice, car sa disparition annonce une amélioration prochaine. Une auréole violacée entoure les bords qui sont souvent le siège d'une démangeaison insupportable. Le fond de l'ulcère est grisâtre, recouvert dans beaucoup de cas d'une fausse membrane assez difficile à enlever. On y trouve , pour peu que la maladie dure depuis quelque temps , des îlots cicatriciels. On voit souvent aussi une large cicatrice circonscrite de toutes parts par l'ulcération phagédénique qui lui forme une véritable bordure.

La suppuration présente des caractères très-dissemblables; rarement franchement purulente, elle est ordinairement composée par un liquide sanieux , inoculable. Son abondance, plus ou moins considérable , est quelc[uefois assez grande pour nécessiter chaque jour des pansements plusieurs fois répétés. Dans ce dernier cas, le liquide qui s'écoule de la plaie ne serait pas inoculable d'après M. Sperino.

La douleur locale peut être nulle ou bien assez vive pour empêcher le sommeil.

Lephagédénismen'agit guère sur l'organisme lorsque le malade se trouve dans de bonnes conditions hygiéniques; il n'en est plus de même dans le cas contraire, et c'est alors qu'on voit le patient, épuisé par une suppuration abondante , maigrir, pâlir, perdre l'appétit. La fièvre hectique ne tarde pas à se montrer ; le sommeil disparait. En même temps, l'ulcération s'étend, fait des progrès rapides, et la mort termine bientôt la scène , à moins que des secours prompts et éclairés ne viennent sauver la victime.

Les symptômes sont les mêmes, quel que soit le point de départ de l'ulcération, qu'elle ait pris naissance sur un chancre, sur un bubon chancreux ou sur une lymphite ulcérée. La description qui précède se rapporte à la forme la plus commune du pliagédénisme , au chancre serpigineux, qui s'étend en surface, guérit sur un point et en même temps en envahit un autre, à ce chancre qui, en serpentant, peut labourer une grande partie de la surface cutanée , mais reste ordinairement superficiel.

Il existe une autre variété , beaucoup plus rare , à marche souvent rapide, c'est l'ulcère térébrant qui détruit en profondeur. Les couches profondes ne sont plus respectées; envahies par l'ulcère, détruites bientôt, elles laissent à découvert les vaisseaux, les nerfs, quelquefois même les os.

Il n'est pas rare de voir le chancre rongeur s'arrêter dans sa marche envahissante lorsqu'il atteint des tissus

hétérogènes. Nous avons observé un de ces ulcères qui, parti de Faine, après avoir labouré la partie inférieure de l'abdomen, était descendu sur la cuisse, puis de là avait gagné le périnée. Après quelques mois d'un état stationnaire , il reprit sa marche , s'étendit à la rainure interfessière et linit par atteindre la muqueuse de l'anus. On craignit un instant qu'en fuyant vers l'intestin, il ne commît des désordres grave^; il n'en fut rien, et ce chancre, que rien jusque-là n'avait pu détruire, s'arrêta de lui-même en abordant la muqueuse. La cicatrisation qu'on cherchait en vain à obtenir depuis de si longs mois se fit spontanément en quelques semaines.

Marche, durée, terminaisons. — La marche du phagédénisme est variable. La variété serpigineuse est essentiellement chronique ; la forme térébrante détruit parfois les tissus avec une rapidité très-grande. Rien de plus capricieux, du reste, que cet ulcère contagieux ; il n'est pas rare de le voir rester stationnaire des mois entiers, en dépit -des traitements les plus rationnels, puis reprendre tout à coup, sans cause connue, son caractère envahissant.

Il est impossible de lui assigner une durée même approximative, et, tant qu'il reste un point malade, l'afîec. tion peut être encore loin de la guérison. Cependant on peut dire que l'ulcère phagédénique guérit en général en un à trois mois ; ma is on ne doit pas oublier que s'il existe des cas malheureusement rares de guérison survenue en quelques jours, il en est d'autres dans lesquels on a en vain cherché à l'obtenir pendant des années

entières. Tout le monde connaît cette observation rapportée par M. Ricord , d'un chancre phagédénique qui fournissait encore un pus inoculable après sept ans de durée.

La terminaison ordinaire est la guérison lorsqu'on emploie un traitement convenable.

Pronostic, — La complication phagédénique est toujours grave, non pas, comme on le croyait autrefois, qu'elle annonce un virus plus fort (nous savons aujourd'hui qu'elle ne constitue pas un chancre d'une espèce particulière, mais seulement un accident du chancre); non pas encore, comme l'admettent beaucoup d'auteurs modernes , à la tête desquels on peut placer M. Bassereau, que cette déviation, lorsqu'elle se montre avec le chancre infectant , soit Tindice d'une vérole d'une grande intensité , ce qui est très-contestable; mais elle est grave, parce que la cause en est inconnue, grave parce qu'elle peut détruire des organes importants malgré les traitements les plus actifs, grave enfin parce que , lorsqu'elle est établie , il est impossible de lui assigner des Hmites soit en durée , soit en destruction.

Le pronostic variera du reste suivant une multitude de causes dont l'influence est facile à saisir : le siège de l'ulcération, son étendue; la débilitation du sujet, les conditions mauvaises au milieu desquelles il vit.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile; l'aspect de cette affection a quelque chose de tellement caractéristique qu'on l'oublie difficilement.

La syphilide tuberculo-ulcéreuse a quelquefois été confondue avec cet accident; on la reconnaîtra aux caractères que nous avons donnés au chapitre de cette lésion (1). Dans les cas embarrassants, l'inoculation lèverait immédiatement tous les doutes.

Dans les maladies cutanées infantiles, certaines ulcérations ressemblent en tous points au chancre phagédénique. Le diagnostic est embarrassant, si l'on ne tient compte que des signes locaux; mais il suffira de se rappeler que le chancre rongeur est très-rare à cet âge, tandis que les affections ulcéreuses cachectiques sont au contraire très-fréquentes, comme l'a fait remarquer M. Caillant (2) dans son excellent livre.

Certaines scrofulides à éléments tuberculeux ont pu en imposer à des praticiens inexpérimentés : la forme des tubercules, leur siège, l'aspect des ulcérations et des croûtes, les phénomènes antécédents et concomitants , la marche de l'affection et même les caractères des cicatrices, sont autant de signes qui suffisent au médecin pour l'éclairer sur la nature de la maladie.

Traitement. Le traitement du phagédénisme est local et général. Nous nous occuperons d'abord du premier, .auquel nous accordons une grande prééminence sur le second.

Le traitement local se compose de topiques très-diffé-

(1) Page 211.

(2) Traité des maladies cutanées chez les enfants. Paris, 1850.

rents, mais parmi eux on en trouve une classe particulière qu'on doit placer au premier rang, ce sont les caustiques.

On peut répéter pour le chancre phagédénique ce que nous avons dit du chancre simple : la conduite à suivre est nettement indiquée, il faut réduire l'ulcération à l'état de plaie simple , or cette indication est parfaitement remplie par la cautérisation.

Existe-t-il un caustique particulier qui atteigne sûrement le but qu'on se propose, auquel on puisse se fier dans tous les cas avec certitude? Eh bien ! nous ne craignons pas de le dire , ce spécifique n'existe pas , il est encore à trouver. Tous les caustiques énergiques sont égaux devant le phagédénisme , seulement il faut les varier, n'avoir une foi aveugle dans aucun , et savoir que si tous peuvent guérir, tous aussi peuvent échouer dans des cas en apparence semblables; de plus, il faut l'avouer, il serait impossible au plus habile, un chancre phagédénique étant donné, de déterminer a 'priori quel agent amènera le plus sûrement un résultat heureux , trop souvent on ne peut arriver au but qu'après des tâtonnements répétés.

Un grand nombre de caustiques ont été employés, quelques-uns seulement sont restés dans la pratique; le fer rouge, vanté outre mesure par M. Rollet, le caustique carbo-sulfurique, le chlorure de zinc, la pâte de Vienne. Beaucoup d'autres pourraient être mis en usage ; on doit seulement avoir le soin de ne choisir que des caustiques profonds, et, en règle générale, il faut cautériser largement , étendre la cautérisation à

tous les points malades , et même à quelques millimètres au delà de l'ulcère.

Après les cautérisations, on a recours à des pansements qui varient un peu avec l'agent dont on s'est servi. Le fer rouge exige, pendant deux ou trois jours, des applications d'eau froide; puis ensuite on emploie le vin aromatique , l'eau chlorurée, le nitrate d'argent en solution, etc.

On attendra , avec les autres caustiques, la chute des eschares, et on usera des mêmes topiques pour panser les plaies qu'elles laisseroftt à nu.

Malgré les cautérisations les mieux faites , les plus méthodiques, un certain nombre d'ulcères phagédéniques ne guérissent pas, ils restent stationnaires , ou bien s'étendent, se cicatrisent sur un point, mais pour envahir d'un autre côté ; le praticien sera-t-il complément désarmé pour cela? non, car il existe un second ordre de moyens moins importants sans doute que les précédents , mais qui pourront , dans bon nombre de cas, conduire au résultat cherché; employés par des auteurs recommandables , ils ont guéri là où d'autres agents plus actifs avaient échoué.

Le tartrate ferrico-potassique, en pansement et donné en même temps à l'intérieur, a produit entre les mains de M. Ricord d'excellents résultats. Le stéarate de fer préparé d'après la formule de M. Braille (stéarate de fer, 40 parties; huile essentielle de lavande, 5 parties), le chlorure de zinc en solution étendue, l'irrigation continue, la compression, ont rendu de grands services dans certains cas. On bannira

des pansements tous les corps gras, et en particulier les onguents où il entre du mercure.

Le traitement général est un auxiliaire utile du traitement local , mais on ne doit pas lui demander plus. Il faut surtout se garder de croire que le chancre pliagëdénique est dû à un virus d'une espèce spéciale, car alors on serait tenté d'administrer les spécifiques, et on commettrait une grande faute.

Ce qui fait le ptiagédénisme , c'est la disposition générale , « d'où il résulte qu'en corrigeant cette disposition, en neutralisant la cause prédisposante, c'est-àdire l'un des éléments importants de la maladie, on doit agir efficacement sur le chancre et le guérir. Mais comment modifier dans ce sens la constitution » (1) ?

On arrive difficilement au but avec le traitement gé^ néral; nous nous associons parfaitement à l'opinion du chirurgien lyonnais sur ce point. La thérapeutique interne, employée seule, est le plus souvent insuffisante; mais nous croyons qu'en l'associant au traitement local, elle peut rendre des services dont on ne doit jamais se priver dans une affection d'une guérison souvent si longue à obtenir.

Les indications sont fournies par l'état général du malade; s'il est affaibli , débilité, on aura recours aux toniques, aux corroborants sous toutes les formes; s'il est sous l'influence d'une diathèse, on la combattra par des moyens appropriés.

Entre les mains de M. Rodet, l'opium à hautes doses

(1) Rollet, loc. cit.,p. 532.

a donné des succès. M. Auzias a voulu guérir le phagédénisme à l'aide de la sypliilisation , mais ses tentatives n'ont pas été heureuses.

Nous devons , en terminant , appeler l'attention sur l'heureuse influence qu'on peut parfois retirer du changement de climat, et surtout du passage d'un pays froid dans un pays chaud.

On donne le nom de bubon à l'engorgement des ganglions lymphatiques.

On réservait autrefois cette dénomination, comme rindique l'étymologie grecque (pouêwv, aine), pour les tumeurs formées par les ganglions de l'aine. Aujourd'hui on désigne plus généralement sous le nom d'adénite , de à^-hv, glande , l'inflammation des ganglions lymphatiques. En syphiliographie, cependant, l'expression de bubon est restée; nous la conserverons, mais nous emploierons concurremment celle d'adénite dans le cours de la description. Nous nous occuperons exclusivement, dans ce chapitre, du bubon qui accompagne le chancre simple ; ce bubon est toujours inflammatoire.

Étiologie. — Toute plaie peut donner naissance à un bubon, et l'adénite a d'autant plus de chances de se montrer que la région où siège la perte de substance est plus riche en vaisseaux lymphatiques.

La cause première du bubon qui apparaît à la suite du chancre simple est la plaie chancreuse elle-même, seulement l'ulcération peut agir comme cause d'irritation simple, à la façon d'une plaie ordinaire, et c'est

BLBON VÉr^ÉRIEX. 489

heureusement le cas le plus fréquent , on a alors une adénite simple (adénite sympathique) ; ou bien, au contraire, à l'action irritante se joint l'absorption du liquide spécifique qui baigne la surface de l'ulcère , et on a une adénite virulente qui suppure fatalement et donne naissance à un chancre ganglionnaire.

Certaines circonstances favorisent l'apparition du bubon, mais elles n'appartiennent pas d'une façon particulière à la classe d'adénite qui nous occupe ; ce sont la constitution écrouelleuse , les fatigues de toutes sortes, la station debout longtemps prolongée, etc.

Symptomatologie. — Les symptômes sont sensiblement les mêmes, que le bubon soit simple ou virulent, ce sont ceux de l'adénite inflammatoire.

Le premier signe de l'affection est une augmentation de volume d'un ou de plusieurs des ganglions dans lesquels se rendent les vaisseaux lymphatiques de la région où siège le chancre. Il est facile de reconnaître sous la peau des tumeurs dures, roulant sous le doigt. Il y a en même temps un sentiment de gène, de tension, dans la partie malade; la douleur se montre ensuite , faible au début , elle peut rester peu marquée pendant toute la durée de la maladie (forme subaiguë), mais, le plus souvent, elle augmente peu à peu d'intensité et devient bientôt excessivement vive (forme aiguë).

, L'inllammation ne tarde pas à s'étendre au tissu cellulaire environnant; il devient alors difficile de distinguer le ganglion lui-même (il n'y en a ordinairement qu'un

490 BIALADIES VÉNÉRIENISES.

seul de malade). En ce moment le mal est diffus, mais des élancements se montrent dans la tumeur ; la peau est rouge , douloureuse; le mal se limite; la tumeur forme une saillie rouge, violacée, d'un volume variable^ présentant une consistance pâteuse. A une époque plus avancée, elle se ramollit, devient fluctuante ; son sommet présente un point où la peau amincie se laisse facilement déprimer; ce point blanchit, la peau se perfore à son niveau, et il s'écoule par l'ouverture un liquide plus ou moins franchement purulent.

Une fois la tumeur ouverte , l'affection suit une marche toute différente suivant qu'elle est simple ou virulente.

Les phénomènes généraux qui accompagnent le bubon vénérien sont ceux de Tinflammation ; ils sont ordinairement peu accentués ; il existe de la fièvre , un malaise général, de l'inappétence, les urines sont rares ; ces symptômes sont plus intenses dans la forme aiguë.

Marche , durée , terminaison. — Le bubon vénérien a toujours une marche aiguë ou subaiguë; l'adénite indolente appartient à la vérole ou à d'autres maladies co:*:Stitutionnelles. Que l'engorgement ganglionnaire soit simple ou virulent , la marche de l'affection est sensiblement la même jusqu'au moment de l'ouverture de la tumeur, qui a toujours lieu dans le cas de bubon virulent, et qui est au contraire exceptionnelle lorsque l'inflammation n'est que sympathique.

La première période a une durée qui varie de quatre ou cinq jours à deux ou trois septénaires. Elle peut se

BUBON VÉNÉRIEN. 49l

terminer par résolution, même à une époque trèsavancée, lorsque le pus est déjà bien collectionné, la peau amincie, si l'adénite est simple ; ou par suppuration , terminaison constante de l'engorgement virulent.

Si l'affection est simple, le bubon une fois ouvert laisse échapper un pus bien lié, les bords de la plaie ont une grande tendance à se réunir, et la guérison a souvent lieu en huit ou quinze jours.

Lorsque l'adénite est virulente, les bords de l'ouverture spontanée ou artilicielle du bubon se renversent en dehors, prennent un aspect chancreux, et la plaie se transforme en chancre ganglionnaire, en tous points semblable à l'ulcération qui lui a donné naissance, présentant exactement les mêmes caractères extérieurs, et fournissant comme elle un pus inoculable.

M. Ricord a signalé un fait particulier de la marche de la maladie, qui pourrait, au premier abord, en imposer à un esprit non prévenu. Nous avons dit déjà que l'inllammation ganglionnaire se communique assez rapidement au tissu cellulaire environnant, et il arrive parfois que lors de l'ouverture, le pus virulent reste isolé dans la coque que lui forme le ganglion, et que le liquide est fourni seulement par le tissu cellulaire, il est alors simple et non inoculable; lorsque plus tard , l'enveloppe de la glande se perfore à son tour, le pus donne avec la lancette un résultat positif; l'explication de ces faits est facile : dans le premier cas, on a un pus simplement phlegmoneux; dans le second, un pus virulent.

492 31ALAD1ES VÉ>É1UEN>ES.

Le chancre ganglionnaire suit la marche ordinaire du chancre simple; comme il est plus étendu, il est plus exposé aux complications, et il est souvent le point de départ du phagédénisme. Plusieurs d'entre elles lui sont communes avec les chancres des autres régions ; nous les avons étudiées plus haut.

Le bubon peut présenter d'autres complications importantes à connaître; ce sont elles qui offrent les plus grandes difficultés pour le traitement.

L'amincissement et le décollement de la peau sont les plus fréquents de ces accidents. Ils se montrent surtout dans les cas où l'on a trop attendu pour ouvrir la tumeur, ou bien lorsque l'ouverture a été abandonnée à la nature. Le décollement a une étendue variable; lorsqu'il existe seul, on peut obtenir le recollement de la peau; s'il y a en même temps amincissement de l'enveloppe cutanée, si elle est violacée, livide, il faut la détruire quand on ne veut pas faire attendre la guérison au malade pendant de longs mois.

On trouve maintes fois à la surface de la plaie ganglionnaire des lambeaux qui flottent sur ses bords ou qui forment des espèces de ponts qui s'étendent d'un point à un autre; ces parties jouent le rôle de corps étrangers, et entretiennent une suppuration interminable. D'autres fois encore, celle-ci est entretenue par la dureté, l'irrégularité des bords de la plaie.

De tous les accidents qui peuvent se montrer pendant la durée ou à la suite des bubons, les plus fréquents encore sont les fistules. Tantôt elles sont simples, tantôt à plusieurs branches ; elles sont uniques ou mul-

BLliO> VÉ>ÉR1EX. 493

tiples; ici elles cheminent sous la peau, ailleurs elles pénètrent plus ou moins profondément. Ces trajets listuleux prennent leur origine au niveau des bords de la plaie, sous la peau, s'étendent quelquefois en ligne droite, plus souvent en traçant un trajet sinueux; elles se terminent en cul-de-sac, conduisent dans les clapiers anfractueux; leur guérison est difficile à obtenir, et l'on voit de ces fistules s'éterniser en dépit des traitements les plus rationnels.

Siège. — Partout où il existe un chancre, celui-ci peut donner naissance à une adénite. La fréquence des chancres de la verge explique pourquoi c'est presque exclusivement aux aines qu'on observe le bubon vénérien. Il est presque toujours formé par une seule glande , occupe d'une façon presque constante le ganglion le plus interne et le plus superficiel lorsque l'ulcération siège aux organes génitaux, le plus externe au contraire, lorsqu'elle existe à la région anale.

Fréquence. — La pléiade ganglionnaire accompagne toujours le chancre infectant, mais le bubon suppuré manque souvent avec le chancre simple ; il est absent deux fois sur trois, et lorsqu'il existe, c'est le plus ordinairement sous forme d'adénite simplement inflammatoire; le bubon virulent ne s'observe guère qu'une fois sur six.

M. A. Fournier a rencontré sur 207 chaïK^res simples, 65 chancres avec bubon, et 142 sans bubon.

L'un de nous , sur un relevé fait à l'hôpital du Midi , en 1861, a trouvé sur 78 chancres simples :

29 avec bubon.

10 virulents.

19 simples.

49 sans bubon.

Le bubon est bien moins fréquent chez la femme que chez l'homme.

Diagnostic. — Il semble que les auteurs se soient plu à exagérer les difficultés du diagnostic du bubon vénérien; sans doute, ce bubon n'a par lui-même aucun signe pathognomonique qui puisse faire reconnaître sa nature; les symptômes locaux qu'il présente, surtout avant son ouverture, ne diffèrent en rien de ceux des adénites inflammatoires; mais, si l'on remonte à l'origine de la tumeur, si l'on tient compte de la cause qui lui a donné naissance, la question se simplifie singulièrement. Il est exceptionnel de rencontrer un bubon sans trouver plus ou moins loin de lui , en interrogeant avec soin les régions environnantes, la lésion cause première de son apparition; or c'est précisément cette lésion qui donnera la clef du diagnostic; à une plaie simple , succède une adénite inflammatoire ; à un chancre, un bubon sympathique ou virulent. Quant à distinguer ces deux dernières espèces l'une de l'autre, cela est impossible dans l'état actuel de la science. Au moment de l'ouverture de la fumeur, on reconnaît facilement la nature du bubon à l'aide de l'inoculation; au bout de quelques jours, le diagnostic est éclairci par la marche différente de l'affection dans les deux cas : la plaie est simple, si lebubon est un simple retentissement inflammatoire; elle devient chancreuse, s'il est virulent.

BUBOÎS VÉNÉRIEN, 49S

Le diagnostic de Fadénite qui reconnaît pour cause le chancre simple est facile : les choses se présentent presque toujours sous l'aspect suivant : il existe sur les organes génitaux ou à l'anus une ulcération molle, et en même temps une tumeur inguinale formée par un ganglion unique et superficiel. Les cas véritablement embarrassants sont ceux dans lesquels le chancre a disparu, et où il ne reste plus que le bubon; ces cas, il faut en être prévenu, en imposent souvent pour des bubons d'emblée; il n'est pas très-rare, en effet, qu'une ulcération molle disparaisse en quelques jours; malgré ce peu de durée, le retentissement ganglionnaire a eu lieu; il est alors difficile de remonter à la cause, le chancre a pu passer inaperçu du malade, on n'en retrouve plus de traces. Le diagnostic est impossible dans ces circonstances , on doit se conduire comme si l'on avait affaire à une adénite simple.

L'adénopathie syphilitique a des caractères tellement spéciaux, qu'on ne peut guère la confondre avec le bubon vénérien. On trouve avec le chancre infectant non plus un seul ganghon, mais plusieurs, c'est une véritable pléiade ganglionnaire, comme l'a si bien établi M. Ricord, c'est-à-dire plusieurs ganglions durs, indolents, roulant sous le doigt. Dans quelques cas rares, un de ces ganglions peut s'enflammer et suppurer ; mais, outre que ce fait est tout à fait exceptionnel, on constate toujours à côté du ganglion suppuré les autres glandes indurées spécifiquement, et le pus n'est point inoculable au malade.

L'adénite idiopathique, c'est-à-dire celle qui succède

496 MALADIES YÉNÉRÏENISES.

à une violence directe, ou encore celle qui s'observe à la suite d'une plaie simple, n'ont aucun caractère local qui permette de les distinguer du bubon vénérien, mais le diagnostic devient très-facile si l'on remonte à la cause.

Les engorgements scrofuleux des ganglions lymphatiques sont liés à des éruptions de même nature dont elles ne sont que le retentissement, ou ils existent comme seule lésion actuelle de la diathèse. Dans le premier cas , il suffit de reconnaître la nature de l'éruption pour avoir celle de l'adénite; dans le second , les difficultés sont plus grandes. Cependant, en tenant compte de l'âge du sujet, du siège de l'engorgement, de son aspect extérieur, de sa marche, on arrivera presque toujours à savoir la vérité. Le bubon scrofuleux siège habituellement au cou , il occupe rarement un seul ganglion , il a toujours une marche subaiguë ou complètement chronique. La tumeur qu'il engendre est formée par plusieurs ganglions, elle est multilobée, on distingue souvent avec facilité chacune des glandes engorgées qui forme une saillie violacée , la pression est rarement très-douloureuse, enfin on ne retrouve aucune trace de chancre.

Dans certaines circonstances , le chancre est l'occasion de l'apparition de bubons écrouelleux. Il sert de cause occasionnelle ; les deux maladies se compliquent et le praticien doit savoir distinguer les éléments qui appartiennent à chacune d'elles , afin de pouvoir les combattre avec fruit.

On a confondu , à la région inguinale , le bubon

BUBON VÉ3;ÉRiEN. 497

vénérien avec une hernie , un anévrysme , la tumeur formée par le testicule arrêté dans Fanneau, des kystes, des tumeurs graisseuses , etc. , mais il suffit d'être prévenu de ces causes d'erreur pour les éviter. Le diagnostic serait plus embarrassant si l'une de ces affections existait en môme temps que le bubon.

Pronostic. — Le bubon vénérien présente une gravité toute différente suivant qu'il est sympathique ou virulent; l'adénite simple guérit d'ordinaire facilement ; l'adénite virulente engendre le chancre ganglionnaire, qu'il est souvent difficile de mener à bien.

Dans tous les cas, c'est une affection locale; aujourd'hui l'on n'a plus besoin d'avoir recours à l'explication des anciens , de dire que le bubon suppuré est un émonctoire qui laisse écouler le virus au dehors; l'on sait qu'il accompagne le chancre simple, qui luimême est une maladie n'ayant d'autre rapport avec la syphilis que son siège fréquent aux organes génitaux.

Lorsqu'on a affaire à un chancre mixte, on retrouve les caractères des deux maladies à la région inguinale , en avant l'adénite suppurée qui donne un pus inoculable si elle est virulente, en arrière ou si l'on aime mieux au-dessous, la pléiade avec tous ses signes, de même qu'au point où siège l'ulcération on constate qu'il existe superficiellement un chancre simple à pus contagieux et au-dessous de lui une induration plus ou moins accentuée (1).

(1) Voir chancre mixt':^, p. 106.

Traitement. — Il est impossible de recoiiDaître avant l'ouverture de la tumeur si elle est virulente ou non . Le bubon virulent arrive fatalement à la suppuration ; l'adénite sympathique est beaucoup plus fréquente, et dans plus de la moitié des cas, elle se termine par résolution. En présence d'un bubon vénérien, on doit donc toujours tenter d'en obtenir la disparition sans qu'il suppure.

Ce simple énoncé explique suffisamment l'innombrable quantité de moyens qui ont été préconisés tour à tour pour la guérison de cette affection. Aucun n'est bon contre l'adénite d'absorption qui suit une marche fatale, tous peuvent réussir contre le bubon sympathique qui a une tendance naturelle à la résolution. Si les expérimentateurs avaient tenu compte de ces différences , ils auraient eu moins d'engouement pour les procédés divers de traitement qu'ils ont proposés.

Nous allons examiner successivement la conduite à suivre avant et après l'ouverture de la tumeur.

1^ Le bubon vient d'apparaître, une simple augmentation de volume et un peu de douleur existent, que ferat-on? On prescrit le repos complet, une diète légère, quelques dérivatifs , et localement les topiques émoilients, tels que cataplasmes de farine de lin , de mie de pain, de fécule. Jamais on ne doit appliquer de sangsues sur un bubon vénérien, les avantages qu'elles présentent sont problématiques, et les inconvénients, si l'on a affaire à une adénite virulente, ce que l'on ne peut savoir

(l'avance, sont incalculables, les piqûres pouvant se transformer en autant de chancres.

2"* Le bubon forme une tumeur facilement appréciable, rouge, chaude, douloureuse. Ici les m-êmes moyens sont mis en usage , et lorsque l'inflammation est tombée , on y joint les révulsifs locaux, qui conviennent surtout dans le cas suivant.

S"" La tumeur se présente sous l'aspect d'une saillie rouge vif ou violacé ; elle est encore dure à la circonférence, mais elle commence à se ramollir au centre. Le traitement local, lorsque l'adénite est arrivée à cette période, doit être plus énergique; on accordera peu aux émollients , et à moins que les symptômes réactionnels ne soient trop violents . on aura recours aux résolutifs locaux.

Un grand nombre d'agents ont été proposés pour amener la résolution des bubons; plusieurs méthodes ont été vantées, nous allons les décrire, en commençant par la plus importante, celle de M. Pirondi (1), à laquelle nous donnons la préférence sur toutes les autres ; on procède de la façon suivante son application :

Le premier jour, on place sur la tumeur un vésicatoire qui en dépasse un peu les contours ; le lendemain et les jours suivants , la partie vésiquée est badigeonnée avec un pinceau trempé dans la teinture d'iode pure ou mélangée à partie égale d'eau si la sensibilité du malade est trop grande.

\t (1) Société de chirurgie, 1855.

500 MALADIES YÉNÉiUEKNES.

Ce traitement est douloureux; la douleur est surtout vive lors de la première application de teinture , mais elle est moins marquée les jours suivants.

Il arrive assez souvent qu'il se forme sur la tumeur, à la suite de ces badigeonnages, une couche résistante, ressemblant à une feuille de parchemin ; il faut avoir soin de l'enlever, avant d'appliquer la solution caustique, si Ton veut que le remède agisse convenablement.

Ce mode de traitement, outre l'action résolutive énergique qu'il exerce sur la tumeur, paraît avoir, sur le liquide purulent lui-même, une action avantageuse , il le collectionne , s'oppose ainsi à sa diffusion dans les parties voisines et par conséquent aux décollements. De plus , lorsque la suppuration a lieu en dépit de son emploi, on remarque souvent que c'est un liquide simplement séreux qui sort par la plaie à la place du pus ; enfin , grâce à cette méthode , la cicatrisation s'obtient en général en peu de temps.

Après le procédé de M. Pirondi , que l'un de nous a vu employer sur une large échelle à l'hôpital des Vénériens , dans le service de M. le Cullerier, celui que nous plaçons au second rang comme importance est la compression. On a proposé pour l'appliquer différents appareils , depuis le bandage jusqu'à la planchette inventée par un élève de M. Ricord; mais la plupart sont défectueux. La meilleure compression est encore celle qui est faite avec une bande bien appliquée. A Faine, en particulier, où se rencontre d'ordinaire le bubon, on se trouve bien du spica simple ou double suivant les cas : c'est un bandage solide, que le

malade peut s'appliquer lui-même au bout de quelque temps , et qu'on peut laisser en place pendant un certain nombre de jours sans qu'il se dérange. On place, immédiatement sur la tumeur, des compresses graduées ou des disques d'agaric, que les tours de bande viennent recouvrir et maintiennent,

La compression, bien faite, amène souvent la résolution prompte de l'adénite ; elle a de plus le grand avantage de permettre au malade de vaquer à ses affaires ; aussi doit-on se faire une règle de l'appliquer dans presque tous les cas ne serait-ce que comme adjuvant des autres moyens mis en usage.

On a expérimenté un grand nombre d'autres procédés pour obtenir la résolution des bubons ; aucun nei nous a paru réussir aussi bien que le vésicatoire un à la teinture d'iode, et aidé d'une légère compression. M. Malapert vésique le centre de la tumeur ganglionnaire, et panse la plaie avec une solution de 1 gramme de sublimé pour 30 grammes d'eau; une eschare se forme bientôt , on la détache à l'aide de cataplasmes éniollients; le pus fuse alors sur les cotés, et en même temps, les parois du foyer se recollent.

M. M. Robert use avec succès des mouchetures multiples, 3 à 10, faites à la surface de la tumeur avec la pâte de Vienne.

On a eu recours au fer rouge , et tantôt on a employé la cautérisation transcurrente, tantôt la cautérisation ponctuée. M. Broca (1) a obtenu de bons ellets des

(1) Académie de Médecine, 1856.

ponctions multiples faites dès le début de l'adénite.

4"* Le bubon forme une poclie purulente, fluctuante dans tous ses points, avec amincissement de la peau.

On peut encore, dans ce cas, obtenir la résorption du pus ; nous avons vu des bubons arrivés à cette période, et qui semblaient sur le point de s'ouvrir, se résoudre complètement sous l'influence du traitement que nous avons indiqué plus haut; c'est là l'exception , et il est plus prudent, dans ces circonstances, d'avoir recours à l'ouverture de la tumeur, que d'en tenter la résolution, car on ne le fait qu'en s' exposant à de vastes décollements de la peau, qui demandent ensuite un long espace de temps pour arriver à la guérison.

On s'est décidé à ouvrir le bubon; quel procédé doit-on employer? aura-t-on recours aux caustiques? et dans ce cas, donnera-t-on la préférence à la potasse ou à la pâte de Vienne; ou encore, comme le fait M. Reynaud , de Toulon , à de petits cautères rougis à blanc? ou bien se servira-t-on de l'instrument tranchant? et là encore, l'on devra choisir entre l'incision simple, les ponctions sous-cutanées de M. J. Guérin, les ponctions multiples vantées par Vidal (de Cassis), et le séton de M. Leriche.

On a surtout préconisé l'emploi des caustiques pour l'ouverture des bubons, en se proposant d'éviter par ce moyen l'inoculation des bords de la plaie lorsque l'adénite est virulente, et aussi pour favoriser le recollement de la peau au tissu sous-jacent, mais ces espérances sont rarement réalisées, et dans les cas où

nous avons vu employer les caustiques, les choses se sont passées à peu près comme dans l'ouverture avec l'instrument tranchant. Nous en exceptons à peine le procédé de M. Robert, qui, au premier abord, a quelque chose de séduisant; ce praticien applique de la pâte de Vienne sur la tumeur, puis, lorsque l'eschare est formée, «il opère une incision cruciale sur la partie escharifiée, il excise les quatre angles qui résultent de cette incision, pratiquant ainsi une solution de continuité qui reste béante, et qui donne une issue facile au pus. L'avantage de cette pratique est de laisser l'eschare longtemps adhérente à la peau qui doit, plus tard, circonscrire l'ouverture du foyer, et de la protéger contre le contact du pus, qui, dans le cas où il est virulent, pourrait l'inoculer; lorsque la portion adhérente de l'eschare se détache, les bords de la peau sont en quelque sorte cicatrisés , et résistent très-bien à l'action virulente de la sécrétion.»

Quant aux différentes modifications proposées pour remplacer l'incision simplq, nous les rejetons, car elles ne présentent aucun avantage sérieux, et elles peuvent avoir de grands inconvénients; les ponctions multiples , si le bubon est virulent , se transforment en autant de chancres; il en est de même des ouvertures du séton. La ponction sous-cutanée elle-même, dans le cas d'un bubon d'absorption, facilite son extension et le décollement de la peau dans une plus grande étendue.

Ces différents procédés peuvent offrir des avantages dans les adénites simples, strumeuses et autres; mais^

oOi MALADIES YJLXÉRÎEKNES.

pour le bubon véiiérieii, ce bubon qui peut être virulent sans qu'il soit possible de le prévoir avant l'ouverture, nous préférons toujours employer l'incision simple.

Il ne faut pas trop attendre, et, afin d'éviter les décollements trop étendus, on doit inciser aussitôt que la fluctuation est évidente; on choisit, pour plonger le bistouri, le point le plus saillant de la tumeur; il n'est pas nécessaire que l'incision soit étendue, à moins de décollement de la peau.

5^ Le bubon est ouvert. L'ouverture a été spontanée ou faite par la main du chirurgien ; dans les deux cas, on donne au malade un grand bain , au sortir duquel une mèche est introduite entre les lèvres de l'incision; un cataplasme émoîlient est appliqué sur la tumeur, on le renouvelle deux fois par jour, et chaque fois on facilite la sortie du pus par de douces pressions.

Si l'inflammation est vive, on continue les émollients pendant quelques jours, et on les remplace alors par les résolutifs légèrement caustiques ; lorsqu'elle est de médiocre intensité, on peut les employer dès le lendemain de l'ouverture de la tumeur :

On charge une seringue de teinture d'iode, mêlée à partie égale d'eau, et on injecte ce liquide dans l'intérieur de la tumeur ganglionnaire; on le laisse en contact avec ses parois pendant une minute environ, et on le fait sortir ensuite à l'aide d'une pression légère.

Ce premier temps de l'opération accompli, on procède à l'application de compresses graduées sur la tumeur; on les maintient en place avec une bande qui

BUBON YÉNÉKIEN. 505

exerce une compression douce. Il est rare que la suppuration soit assez abondante pour s'opposer à l'emploi du bandage compressif, et dans ce cas même, on pourrait laisser une ouverture qui permettrait l'écoulement du pus.

Les injections iodées ont été recommandées par M. Reynaud, de Toulon (1); elles sont préférables à toutes celles qui ont été données pour les remplacer, telles que les injections de vin, de nitrate d'argent en solution, etc.

L'injection est renouvelée chaque jour; peu à peu on augmente la proportion d'iode de manière à arriver au bout de quelques jours à l'employer pur.

Dans le cas où la teinture ne peut être supportée, on s'en tient aux émollients unis à la compression, mais ordinairement les malades s'y habituent assez vite.

Si les bords de la plaie deviennent chancreux, le traitement à mettre en usage est celui du chancre tel que nous l'avons indiqué. Le chancre ganglionnaire, en effet, ne diffère du chancre simple que par son étendue.

Jusqu'ici , nous avons toujours supposé que l'affection a suivi une marche aiguë ou subaiguë, c'est en effet la règle pour le but)on vénérien; mais il arrive aussi que l'adénite, une fois ouverte, ne guérit pas, bien que la plaie ne soit pas devenue chancreuse. Ce retard peut tenir à diverses causes que nous avons signalées déjà : les décollements de la peau, sa mortification dans certains points; les trajets fistuleux plus ou

(1) Loc. cit.

506 aïÀLÀDÏES VÉNÉRIENNES.

moins étendus , plus ou moins profonds ; Firrégularité de lai plaie, la dureté de ses bords, les lambeaux qui flottent à sa surface ; ailleurs encore, l'ouverture s'est cicatrisée en partie, il ne reste plus qu'un simple pertuis qui fournit sans cesse un liquide séreux ou séropurulent que rien ne peut tarir.

Dans tous ces cas, les topiques n'ont qu'une influence lente, et souvent insignifiante ; il faut avoir recours à d'autres moyens. Si la peau est décollée dans une certaine étendue, et trop amincie pour que l'on puisse espérer la voir revivre , on l'enlève *à l'aide du bistouri , des ciseaux ou des caustiques ; on met la plaie à découvert en détruisant les ponts qu'elle forme; si les bords de la plaie sont irréguliers, on les régularise; s'ils sont durs, on les excise; on agit de même pour les lambeaux de peau qui jouent le rôle de corps étrangers, et entretiennent une suppuration interminable.

Lorsqu'il y a un trajet fistuleux, et qu'on a employé inutilement les injections irritantes et la compression, il faut le mettre à découvert, enlever les bords, et l'on obtient ainsi des guérisons rapides.

Le traitement général est simple dans les bubons vénériens qui accompagnent soit l'ulcère contagieux, soit la blennorrhagie ; il se compose de bains, de purgatifs salins répétés deux ou trois fois par semaine, et joints à une diète légère et à des boissons rafraîchissantes.

Il arrive maintes fois que l'adénite vénérienne se montre chez des scrofuleux, on s'adressera alors au traitement de la scrofule, et on administrera l'huile

BUBON VÉNÉRiEN. S07

de foie de morue , îe sirop d'iodure de fer, la ciguë, unis à une alimentation réparatrice.

Jamais le huhon vénérien ne réclame le traitement antisyphilitique, un seul cas excepté, c'est lorsqu'il est symptomatique d'un chancre mixte , mais alors c'est contre la diathèse qui existe concurremment avec lui qu'on agit , et non contre le chancre simple et le bubon chancreux.

Tant qu'on a l'espérance d'obtenir la résolution du bubon , on doit faire garder le repos au malade ; une fois la suppuration établie et l'adénite ouverte, il est préférable de lui permettre un exercice modéré, et de ne pas le condamner à rester à la chambre.