Introduction de l'instrument

Après avoir retiré la sonde avec laquelle l’injection a été faite, on introduit l’instrument. On lient le pénis verticalement. C’est aussi dans la direction perpendiculaire que l’instrument doit être placé pour parcourir la partie mobile de l’urètre, ce qu’il fait sans qu’on soit obligé de le pousser ; loin de là même, on doit le retenir, car son propre poids le ferait cheminer trop vite. On a toujours soin de tenir le pénis allongé.

Ce premier temps n ofh'c aucune difficulté : si l’orifice extérieur de 1 urètre était trop étroit , il faudrait l’inciser au moyen de l’uré— trotome, plutôt que de le forcer avec l’instrument.

Lorsqu’on est parvenu a I angle antérieur de la svmphvse pubienne, on abaisse en même lemps et la verge et l’instrument , dont l’extrémilé doit suivre la courbure que le canal présente en col endroit. Ce

m i. a manoeuvre des i nstiuimkms Disons.

second temps est le plus dillicile pour les personnes qui n’ont pas l’habitude de se servir des sondes droites. Il arrive quelquefois, comme dans le cathétérisme ordinaire, qu’on commence trop tôt à baisser la main , et que l’extrémité de l’instrument va butter contre la symphyse; mais il est bien plus ordinaire qu’on enfonce trop ce dernier, dont l’extrémité heurte alors contre la paroi inférieure delà partie bulbeuse de l’urètre. Dans l’un et l’autre cas, on fatigue, on irrite les parois du canal , et l’instrument n’entre pas. Mais les difficullés disparaissent lorsqu’on a acquis une certaine habitude, (’.c sont donc des essais multipliés qu’il faut faire, et dont rien ne saurait tenir lieu. Ce qui ferait croire que cette vérité , dont chacun devrait être bien pénétré, a été mise en oubli , c’est que plusieurs chirurgiens, fort habiles d’ailleurs, n’ont pu parvenir dans la vessie avec des instruments droits. Or, comme, pour peu qu’on ait tenté quelques expériences , on réussit avec autant de facilité que de précision et de certitude , nous sommes portés naturellement à croire que les praticiens dont il s’agit ont voulu essayer la lithott i lie avant de la connaître. De là sont résultées des conséquences fâcheuses, qui ne se reproduiront plus, du moins il faut l’espérer.

Au moment où l’on abaisse la main droite pour placer l'instrument dans la direction de la portion fixe de l’urètre , il convient d’appuyer 1.1 gauche sur la région pubienne, dont on cherche à déprimer et pousser en bas les parties molles, afin de relâcher les aponévroses et surtout le ligament triangulaire , qui se trouve allongé à mesure que le pénis s’éloigne de la symphyse.

Dans ce dernier temps, l’instrument est presque parallèle aux cuisses du malade.

Si la prostate n’est point engorgée, la partie fixe de l’urètre ne présente pas de courbure notable, et l’instrument pénètre sans peine dans la vessie : il suffit de le pousser légèrement dans la même direction.

( Mais quand la prostate est tuméfiée, elle fait, à l’orifice interne de l’urètre , une saillie contre laquelle va butter l’extrémité de l’instrument. Ouest aussitôt averti , si déjà l’on n’avait reconnu celle disposition avec le secours de la sonde.

On parvient a écarter l’obstacle en abaissant davantage la main dioite a mesure qu’on pousse l’instrument dans la partie prostatique de l’nrelrc. Moyennant celle manœuvre, on arrive enfin à la vessie, avec d’autant plus de facilité et d’autant moins de douleurs, qu’on ,l',, ,,ll)ins de précipitation. Mais là se trouve encore un

nu PROCÉDÉ OPKRATOIRK l)K I A I.1THOTRU IK.

redoutable écueil. La plupart des chirurgiens introduisent les instruments avec trop de rapidité. Il faut , connue je l’ai dit ailleurs, (|ue le canal les avala en quelque sorte ; jamais on ne doit user de violence pour obtenir l'écartement de ses parois.

Lorsque la tuméfaction de la prostate est considérable, la déviation de la partie du canal que celte glande embrasse augmente, et par suite aussi la difficulté d’introduire un instrument droit ; j’aurai occasion de revenir sur ce point important de pratique. Ainsi, dès que l’instrument est arrivé au col vésical, il peut se présenter des difficultés qu’on a attribuées à un état spasmodique de celle partie du réservoir urinaire , opinion fausse , du moins en tant qu’elle est exclusive. Les obstacles qu’on peut rencontrer tiennent le plus souvent aux changements de forme et de direction que la région profonde de l’urètre a éprouvés, spécialement par suite de la barrière urétro-v ésicale , des lésions de la prostate ou du développement de tumeurs fongueuses au voisinage de l’orifice interne du canal. Ayant décrit avec soin ces étals morbides dans mon Traité pratique, je n’en reproduirai pas ici le tableau ; mais il est un point sur lequel je ne saurais trop appeler l’attention , c’est que , l’obstacle au passage de l’instrument dépendant d’une dévialion et non d'un rétrécissement, recourir à la violence pour en triompher ne pourrait qu’entraîner des conséquences fâcheuses. L’emploi de la force , dont tant de chirurgiens abusent, est repoussé par la saine pratique. Je n’ai eu que trop souvent occasion de signaler les dangers qu’il est susceptible d’entraîner dans la manœuvre de la lithotri lie et de voir les accidents graves auxquels il avait donné lieu.

On a parlé d’accumulation de sang dans la vessie par suite de tentatives d’introduction. M. key (1) cite le cas d’un homme qu’il voulait Ihhotritier ; l’introduction de l’instrument causa beaucoup de douleurs, qui furent suivies de besoins d’uriner rapprochés et irrésistibles; les douleurs augmentèrent au point qu’on crut devoir recourir sur-le-champ à la cystotomie, par laquelle on débarrassa la vessie de la pierre et d’env iron G onces (180 grain.) de sang qu’elle contenait. Ce lait est remarquable. L’auteur dit qu’il procéda à l’introduction de l'instrument avec soin et douceur, et cependant, outre l'écoulement sanguin, les douleurs lurent, au dire du malade, plus vives que celles qu’il endura dans l’opération de la taille. Il y a certainement eu ici quelque chose cl insolite, car, d’abord, il est démontré jusqu'à

(,1) (iny’s hospital reports, p. AS.

DH LA MANŒUVRE DLS INSTRUMENTS DROITS. ."il

l’évidence que l'introduction des instruments lithotriteurs cause peu de douleur, et ensuite je n’ai jamais vu le sang s’amasser dans la vessie chez plusieurs centaines de malades qui se sont confies à mes soins. Le cas cité par M. lvoy ne peut être considéré que comme une exception, peut-être unique, dans l’histoire de la lilholi itie, à moins qu’il ne constate un vice dans la manœuvre, et l’auteur a été bien mal inspiré d’aller précisément Je choisir comme point de comparaison à l'égard des douleurs qu’entraînent l’une et l’autre opération.