II. Position du chirurgien

l.c cliii nrgien se place au côté droit du malade. Là il manœuvre pins a 1 aise que s’il se trouvait entre ses jambes, comme le conseillent quelques chirurgiens.

III* Introduction de la sonde et injection.

Ou procède a I introduction d’une algalic ordinaire en suivant les tègles que j ai tracées ailleurs. Si la vessie contient de l'urine, on la laisse couler, et presque toujours alors la pierre s’offre d’elle-mème. Si e.le ne se présentait pas, il ne faudrait pas faire de longues i echet ( lies pour la découvrir, ainsique le précepte en a été donné. A 1 i \i eption d un petit nombre de cas, il n’est point nécessaire que le cah ni soit rencontré parla sonde, au moment où l’on pratique l’inj'< lion . on sait déjà parfaitement qu’il existe, on en a même déterminé le volume, autant qu il est possible de le faire avec unealgalie, et toute exploration nouvelle n’aurait d’autre effet que de fatiguer le

malade cl de provoquer des contractions vésicales, qui sont toujours nuisibles.

■l’ai dit tout-à-l’benre qu’il fallait laisser couler l’urine par la sonde. Sans être indispensable, cette précaution est bonne, notamment à la première séance, et surtout lorsqu'il s’agit d’une grosse piei i e , tai on ne connaît pas au juste la quantité d’urine qid se trouve dans l,i vessie, et en I y laissant, on ne sait pas non plus combien il laul intioduiie demi. Il est des circonstances néanmoins dans lesquelles cette manœuvre, applicable à la généralité des cas, serait plus

(1) lIeiii'lelou|), l.elhr ii Diipiii/imi.

I)KS l’RÊl.IM INAIRF.S 1)1, I. 'OPÉRATION.

nuisible qu'utile; j’y reviendrai en parlant des vessies racornies et très irritables.

Bien n’est pins facile (pic de faire l'injection. De la main gauche on tient le pavillon de la sonde, à laquelle on adapte le bout de la seringue, saisie de la main droite, qui pousse immédiatement le liquide, non par saccades ni avec précipitation , comme le font beaucoup de personnes, mais avec lenteur, d’une manière continue. On s’arrête* dès (pie le malade ressent le besoin d’uriner, on enlève la seringue, et on place le pouce ou l’index sur la sonde, qu’on retire ensuite , toujours avec lenteur, sans secousses.

Quelques chirurgiens veulent qu’après avoir introduit la sonde on la confie h un aide, afin d’avoir les mains libres pour pousser l’injection. D’autres, au contraire, conseillent de faire pousser l’injection par un aide, pendant qu’on maintient soi-même la sonde. Ces deux préceptes ne valent rien; le défaut d’accord entre la force (pii pousse le liquide et celle qui maintient la sonde lait que celle-ci éprouve des secousses dont le malade souffre.

Personne ne conteste l’utilité d’un liquide qui écarte les parois vésicales au moment de l’opération, et rende la manœuvre plus facile, moins douloureuse. .Mais quelques chirurgiens américains (1) ont pensé que l’urine subirait, et ils veulent qu’on conseille au malade de

ne pas uriner pendant plusieurs heures avant le moment fixé pour l’opération. Celte pratique, conseillée aussi par des chirurgiens de Paris, <pii s’en sont fait un mérite , a des inconvénients. La plupart des calculeux , surtout quand ils sont dans l'attente d’être opérés, éprouvent de fréquents besoins d’uriner, auxquels il leur est difficile, sinon même impossible, de résister. Quant aux moyens mécaniques qui permettraient de recourir à la force pour faire séjourner l’urine dans la vessie, ils sont fort douloureux, et, pour peu qu’on insiste sur leur emploi , on voit survenir une agitation telle, que la plupart des malades ne peuvent se contenir. Lorsqu’on a été témoin de quelques cas de ce genre, on ne comprend pas qu’un pareil précepte ait pu être donné.

Il a été présenté, en 1844, à la Société anatomique, les organes d’un homme que M. Bérard avait soumis à la taille, après avoir tenté en vain la hlbotritie : la personne qui présenta les pièces dit qu’on avau fait des injections forcées dans la vessie. Dans un autre cas, (pii s’est offert récemment à l’hospice du Midi, M. Ricord, voulant’ ac-

C (.ih-on, Imeric. Joiinml of ihr mrd, sscieiuw, J83C>, aoôl.

'iG DU PROCÉDÉ OPIÎRATOI Hiv M. I.A MTHOTRIT1E.

coutumcr la vessie à se laisser distendre, eut recours aux injections forcées; on parvint à attaquer la pierre avec le percuteur, mais le malade succomba.

Les injections forcées , mises en usage dans ces deux circonstances, et peut-être dans beaucoup d’autres encore, pouvaient suffire à provoquer des désordres capables d’amener la mort. Chez des malades qui n’avaient pas la pierre , elles ont causé des accidents graves , ainsi que je l’ai démontré dans mon Traité pratique. Quand la vessie est déjà irritée par la présence d’un corps étranger, la distension forcée de ses parois ne peut qu’être nuisible, on le conçoit sans peine.

La quantité de liquide à introduire dans la vessie n’est point une chose indifférente. En général, elle doit être assez considérable pour écarter les parois du viscère, de manière que la manœuvre s’exécute dans l’eau ; 10 à 12 onces (300 à 3GU grain.) suffisent ordinairement, même dans les cas de très grosses pierres. Chez quelques sujets, dont la vessie est fort grande, frappée d’atonie, on pourrait en introduire davantage sans provoquer le besoin d’uriner; mais il y aurait inconvénient, surtout dans les cas de petits calculs, à trop accroître la cavité qu’il s’agit d’explorer. .Nous verrons même plus loin qu’en diverses circonstances la vessie doit ne contenir qu’une liés petite quantité d’eau.

Dans certains cas, la vessie étant racornie, et se contractant avec trop de force , des précautions particulières deviennent indispensables; en ies négligeant, on s’exposerait, comme il est arrivé souvent, à voir surgir des obstacles qui pourraient donner à penser que la lilholritie 11e saurait être appliquée. Je suppose qu’on 11e confondra pas ces cas, ainsi qu’on paraît l’avoir fait chez les Anglais , avec ceux dans lesquels la sonde n’était pas arrivée jusqu’à la vessie, ses yeux se trouvant obstrués par le col ou par la prostate engorgée, et le liquide ne parvenant dans la cavité de l’organe qu’avec difficulté , en occasionnant des douleurs; il suffit de savoir que celle circonstance peut se présenter, pour être en garde contre les déceptions qu elle entraînerait. Mais je veux parler ici de celle dans laquelle la vessie, racornie et très irritable, se révolte en quelque sorte contre I injection , et se contracte aussitôt qu’elle reçoit les premières ondées du liquide ; si 1 ou continue do pousser, celui-ci rellue entre la sonde et le canal. Ce cas peut devenir embarrassant, et mérite d’autant plus d’attention qu il est très commun. Voici quelles sont les précautions qu’on doit prendre alors.

DIS PIULIMINAIRIS DM l.’OPÉR ATIOX.

Il faut d’abord que le coussin placé sous le sacrum soit assez gros pour élever fortement le petit bassin. Un introduit la sonde avec plus de ménagement encore que de coutume, et on ne laisse pas couler la petite quantité d’urine que la vessie contient. Un peut même adapter la seringue à la sonde avant que celle-ci ait franchi le col vésical. Le liquide doit être poussé avec une lenteur extrême , alin que l’écartement des parois du viscère s’opère d’une manière presque insensible. Un s’arrête dès que le malade manifeste un pressant besoin d'uriner; on se débarrasse de la seringue, et on applique le doigt sur la sonde. Si le liquide s’échappe entre elle et le canal , on comprime ce dernier a\ec les doigts pendant qu’on relire la sonde , et l’on introduit immédiatement le trilabe ou le lithoclasle, dont le volume remplit l’urètre, ce qui sullit, en général, pour arrêter l’écoulement. Le peu de liquide qui se trouve dans l’intérieur du canal , loin de nuire, rend même l'introduction de 1 instrument plus facile et moins douloureuse.

J’ai vu un petit nombre de cas dans lesquels toutes les précautions échouaient. Les premières ondées de liquide , en pénétrant dans la vessie, provoquaient des contractions telles que le malade ne pouvait pas résister au besoin d’uriner. Dans les premiers temps de ma pratique , ces cas m’arrêtèrent; mais je reconnus bientôt que l’on pouvait tourner la difficulté. Divers moyens se présentent pour cela. Quelquefois il sullit de laisser reposer le malade et d’attendre la cessation des contractions vésicales qui provoquent l’expulsion de l’urine et du liquide déjà injecté, malgré tout ce qu'on peut faire pour l’empèclier. J ai vu , après quelques minutes de repos sur le lit dans la position requise pour l’opération , certains sujets supporter, même avec facilité , une injection que la vessie repoussait auparavant : on sait, en ellet , que les contractions de ce viscère ont peu de durée.

L> autres malades très impressionnables , qui supportent difficilement l’injection, peuvent conserver leur urine et la laisser s’accumuler dans la vessie eu quantité sullisante pour permettre d’y manœuvrer. Chez les sujets de celte catégorie, je suis parvenu à opérer au moyen du peu d’urine qu’ils avaient conservée avant la séance, (.liez quelques uns cependant il est bon d’ajourner l’opération , et de les soumettre à un traitement dont j’aurai occasion de parler dans un autre chapitre , traitement à l’aide duquel , en plusieurs circonstances où j avais été sur le point de renoncer à la lilholrilie , à cause de l’impossibilité absolue d’écarter les parois vésicales par des injections, je suis parvenu à rendre ces dernières très

DU PROCftnf: OPKP.ATOIRi: DP. I.A I.LTÎIOTRITIE.

supportables. On sait (railleurs aujourd’hui qu’cn observant les précautions que j’ai indiquées, il devient possible de manœuvrer sans danger, et même sans de graves inconvénients , dans une vessie dont les parois sont très peu écartées.

C’est une légère décoction émolliente, et le plus souvent même de l’eau tiède, que j’emploie pour les injections. AJ. Key veut qu’on se serve d’huile ou d’un mélange d’huile et d’eau chaude ; d’autres , qu’on ait recours à un liquide fortement mucilagineuv , au lait , etc. De pareilles modifications sont insignifiantes et absolument inutiles. AI. J.islon dit s’être bien trouvé d’avoir rendu les injections opiacées, le rappelle , mais seulement à litre de singularité , que AI. Fournier avait proposé d’injecter du mercure coulant, qu’il conseillait également pour alléger les souffrances des calculeux qui ne veulent pas se soumettre à une opération. Ces liquides et toutes les injections calmantes qu’on conseille sont sans effet. En leur attribuant une portée qu’ils n’ont pas , on a induit en erreur des chirurgiens sans expérience, et de pins on s’est trouvé conduit à priver celle partie de l’opération de la simplicité qui la distingue.