Préhension de la pierre

On desserre d’abord la vis de pression ; de la main gauche on tient immobile la partie carrée de la gaine, et de l’autre on pousse le iilliolabe ; les branches s écartent ainsi de la quantité qu’on veut ou\rir i instrument ; en même temps on tire à soi le lilholrileur. Je dois arrêter un instant le lecteur sur celle partie de la manœuvre, que des chirurgiens graves paraissent n’avoir pas comprise, de sorte qu’ils ont eu à déplorer des accidents fâcheux. Au lieu de pousser le tniabe

en tenant la gaine immobile , ils ont l'ait un mouvement inverse, c esi-a-dire qu ils oui retiré la gaine plus qu’ils n ont poussé la pince, au point que celle gaine est soi lie de la vessie et que les branches de la pince se sont trouvées en contact avec le col vésical et la partie pioslalique de 1 urètre , quelles ont tiraillé, allongé ces régions en s écai tant, et que quand on a voulu lait e rentrer la gaine pour fermer la pince, le col delà vessie a été Iroissé ou même déchiré, accident qu on n’a pas manqué , suivant l’usage , de mettre sur le compte de la méthode, bien qu’il tienne uniquement à une faute commise par 1 opérateur. Par une inexplicable inadvertance , la manœuvre dont je viens de signaler le vice se trouve recommandée dans nos traités généraux de chirurgie; il suffisait cependant, pour l’éviter, d’étudier un peu le mécanisme de l'instrument.

L est avec l’instrument ouvert dans la vessie qu’on cherche la pierre. Le précepte diffère beaucoup de ceux qu’on donne dans la plupart des écrits sur la Jithotrilie. Un conseille de chercher le calcul en promenant l’olive ou tube métallique encore fermé, par de petits mouvements de bascule : 1- d’avant eu arrière, sur la partie moyenne du bas-lond et de la paroi postérieure de la vessie; 2° d’arrière en «vaut, comme pour compléter le cercle; 3° d’avant en arrière une seconde fois en retournant par le côté opposé , pour revenir par le milieu, ou la pierre peut être retombée, puis transversalement, de

DU 1TiUU.dk OPKIUTOlKK DK I.A I.ITFIO riilTIK.

manière à ne pas laisser un point «In plancher vésical (pii n’ait dé réellement touché, .le cite ce passage pour faire voir qu’un chirurgien habile peut se fourvoyer sans s’en apercevoir. Cette manœuvre, qu’on a décrite avec un soin si minutieux , est inutile ; elle n apprend rien dans la plupart des cas, elle ne conduit qu’à faire souffrir le malade , à prolonger les séances et à faire naître des désordres , qui trop souvent entraînent des conséquences funestes. Il suffit de rappeler que, de tous les moyens d’exploration , le trilabe fermé est le plus défectueux.

La recherche de la pierre est le temps le plus difficile et le plus douloureux de l’opération , celui pendant lequel on ire saurait procéder avec trop de ménagements, il présente d’ailleurs des différences notables suivant les cas. Pour en bien saisir les détails, il convient d’établir quelques distinctions.

Pierre s petites. I n léger mouvement de rotation des branches de la pince ouverte dans la vessie, ou de simples inclinaisons en tous sens, font presque toujours découvrir le corps étranger à la partie postérieure du bas-fond de l’organe, où il se trouve confiné , tant par suite de la position du malade (pie par l’effet de sa propre pesanteur. Quelquefois il suffit de laisser tomber pour ainsi dire la pince en cet endroit pour que la pierre s’engage entre scs branches, et presque sans qu’on la cherche. Puis on s’assure de sa présence par le moyen du perforateur, on fait glisser la gaine sur la pince, qu’on tient immobile, et le calcul se trouve saisi. Mais il est indispensable que, dans ce mouvement, la pince ne change pas de place, ce qui arriverait infailliblement si , au lieu de pousser la gaine sur la pince, on tirait sur celle-ci, ainsi que je l'ai vu faire et que le recommandent la plupart de ceux qui ont écrit sur la lilholrilie , sans se douter que la manœuvre conseillée par eux suffit à elle seule pour faire échapper la pierre. Eu effet , ce seul mouvement de retraite de la pince avant que les crochets s’appliquent sur le calcul, doit nécessairement faire manquer l’opération , et il rend raison des difficultés, sans lui expliplicables, qui ont arrêté tant de chirurgiens, d’ailleurs habiles. Ce qu’il y a de plus surprenant , c’est qu’on n’ait pas reconnu à temps le vice que je signale , et qui saule aux yeux dans une expérience sur table; mais, en procédant comme je viens de le dire , presque jamais le calcul ne s’échappe, pourvu qu’on évite toute secousse, qui aurait pour effet de déplacer l’extrémité vésicale de l’instrument. Les échelles du lilholabo et du perforateur font connaître le diamètre du corps qu’on a saisi.

1)1. LA MAN0KUM11-; DLS INbTKl MLM 5 munis.

Lorsque rinstrunieni ouvert ne tombe pas pour ainsi dire S1M- |a pierre , et qu’on ne touche celle-ci qu’au moyen d’une branche du litholabe, on ne distingue pas toujours nettement , surtout au\ premières opérations, de quelle manière s’est faite la rencontre de la pince et du corps étranger ; on n’est pas certain de la branche (pii a touché ce dernier, et souvent on le cherche à gauche quand il se trouve à droite. Ce n’est que l’habitude qui peut donner à celte sensation la fidélité nécessaire. I ne fois qu’on l’a acquise , la manœuvre est aussi facile que peu douloureuse dans tous les ras de pierres peu volumineuses ou qui ont été réduites en petits fragments. Il en est de même quand la vessie contient plusieurs calculs; mais il peut arriver qu’on saisisse deux pierres à la fois, ce qu’on reconnaît soit parce (pie l’une d’elles s’échappe lorsqu’on les livc , soit par la disproportion des mesures que donnent les deux échelles.

T Pierres d’un volume moyen , r'est-à-d ire (V environ 1 pow ■ (0m, 027) de diamètre. — On constate leur présence avec non moins de facilité, mais il n est pas aussi aisede les saisir. Le mouvement de la pince déplace, entraîne le calcul, et ici, plus encore que dans les cas précédents , les personnes qui n’ont pas une grande habitude de l’opération distinguent d’abord avec peine quel est le point de l’instrument qui entre en contact avec lui. Assez souvent la pierre se trouve placée près du col de la vessie, et l’instrument est ouvert derrière elle. Cependant on connaît la quantité d’eau qui a clé introduite dans la \essie , et par conséquent le degré d’écartement des parois de ce viscère ; on connaît aussi le développement de la pince : ces deux premières données, jointes tant à celles qu’on s’est déjà procurées par le cathétérisme ordinaire qu’à celles que fournit le contact de l’instrument avec la pierre, mettent sur la bonne voie. Quand on en a reconnu la situation, l’on dirige vers ce point l’instrument, qui doit être assez ouvert pour que la pierre puisse passer par les ouvertures latérales résultant de l’écartement des branches , aussi bien que par l’ouverture antérieure. Colle partie de la manœuvre est fort délicate ainsi que je viens de le dire , et elle exige beaucoup d’expériences préalables, qui instruisent mieux que tous les préceptes et tous les raisonnements. Lorsque la pierre se trouve engagée dans l’instrum nl , on en est averti par le perforateur, et non en fermant l'instrument, ainsi (pie le. recommandent quelques ebirurgiens encyclopédistes trop pressés d’écrire sur un sujet qu’ils n’avaient pas assez •Miidie; ensuite 1 on ferme la pince, avec les précautions que j’ai déjà indiquées. Les calculs dont il s’agit ici étant plus volumineux, on a

DU PKOCKDi; Ol’F.RATOIRR 1)1, I A MTHOTUITIU.

moins à craindre qu’ils sorleni de la pince, par un mouvement de retraite de celle-ci , au moment où on les fixe ; mais comme il n’y a aucun inconvénient à faire glisser la gaine sur la pince, au lieu de tirer sur cetle dernière, il vaut toujours mieux maintenir les brandies de la pince immobiles.

3" lierres volumineuses, c èst-ù-dire de 18 lignes (0m,0/i0) (le diamètre et au-dessus. — Ici la manœuvre est différente : l-’exlrémité de l’instrument , en pénétrant dans la vessie , va heurter contre la pierre, en raison de l’espace que celle-ci occupe; mais c’est au-devant du corps étranger que la pince doit s’ouvrir, car la pierre ne peut y entrer que par l’ouverture antérieure qui résulte de l’écartement des branches, les ouvertures latérales étant alors trop petites. Or, il est évident que , quand la pince s’ouvre en arrière ou sur l’un des côtés du corps étranger, la manœuvre devient inutile. Cette circonstance est d’autant plus fâcheuse (pic des douleurs vives l’accompagnent toujours : heureusement on parvient sanspeine'a l’éviter. Dès que l’extrémité de l’instrument, modérément ouvert, touche la pierre, on appuie dessus de manière à l’appliquer contre la face postérieure de la vessie. On ouvre davantage la pince en retirant légèrement la gaine. A mesure (pie les branches s’écartent, elles maintiennent le corps étranger appliqué contre la paroi postérieure de la vessie , d’autant plus aisément et sûrement qu’elles s’épanouissent sur une surface de plus en plus étendue. Lorsque la pince est suffisamment ouverte , ses branches glissent sur le contour de la pierre , qui se trouve alors dans l’instrument , ce dont on s’assure toujours au moyen du perforateur : les deux échelles font ensuite connaître avec précision et de combien les branches sont écartées et quelle est la saillie que le calcul fait dans leur intervalle. Quand le corps étranger, ainsi maintenu au-devant de la pince ouverte autant qu’elle peut l’être, ne s’engage pas dans le litholabe, malgré la pression et de légers mouvements de rotation , on peut conclure avec certitude que son volume dépasse le degré d’écartement des branches.

Cependant la pince ouverte peut, quoi qu’on ait fait , se trouver sur les côtés d’un gros calcul , et même au-dessous. Quelquefois , en effet, on relève trop la main qui lient l'instrument, et la pince s’ouvre au-dessous de la pierre, qui occupe alors le sommet de la vessie. Cette particularité se présente même plus souvent qu’on ne pense, et c’est pour n’en avoir pas tenu compte (pie plusieurs chirurgiens ont , à ma connaissance, échoué dans des cas où il m’a été ensuite facile d’opérer, Dans ces diverses circonstances, il faut fermer l’instrument,

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on replacer l'extrémité sur la face antérieure du calcul , et tenter de nouveau d’ouvrir la pince comme je viens de le dire.

I.a forme des pierres, surtout lorsqu’elles ont beaucoup de volume, apporte aussi quelques changements dans la manœuvre. Les calculs aplatis, oblongs, sont plus difficiles à saisir : ils échappent même quelquefois, ce (pii oblige à recommencer. Comme on ne peut pas en déterminer préalablement le volume avec précision , il devient nécessaire de se livrer à quelques tâtonnements qui fatiguent le malade. Cette partie de l’opération peut présenter assez d’incertitude pour embarrasser les chirurgiens; il faut multiplier les recherches, mais en redoublant d’attention : c’est seulement après avoir saisi et fixé la pierre qu’on peut en apprécier le volume, en déterminer approximativement la forme, et s’assurer s’il y en a plusieurs; car, dans le cas de calculs multiples, il est très facile , après en avoir saisi un , d’explorer la vessie avec l’instrument ainsi chargé.

Quant à la dureté, on ne peut la connaître qu’en procédant à l’écrasement ou à la trituration ; mais, sons ce rapport aussi , le volume et la densité de la pierre apportent d’importantes modifications.

Quoi qu’il en soit , les pierres plates et longues sont très défavorables à l’emploi des instruments droits; heureusement l’art possède aujourd’hui d’autres moyens qui écartent la difficulté.

lit. Morcellement de la pierre.

JI y a plusieurs procédés pour morceler la pierre.

1° Ecrasement. — On l’opère de la manière suivante. Une petite pierre étant saisie et solidement fixée dans l’instrument , on applique la paume de la main droite sur le cuivrot, et les doigts indicateur et médius sur la face postérieure de la rondelle du litholabc, la main gauche restant appliquée sur la partie carrée et la rondelle de la gaine, Pour prévenir tout déplacement. Alors , par une contraction forte et brusque des muscles fléchisseurs de la main droite, on pousse la tête du lilhotriteur contre le calcul , qui , se trouvant retenu par les crochets de la pince , ne tarde pas à céder. Ce sont les crochets des branches qui supportent tout l’effort , et comme ils ont une grande solidité, la pierre se trouve brisée en un instant , sans secousse , sans déplacement de l’appareil , et par une puissance que le chirurgien gradue à volonté, puisqu’il l’exerce directement avec la main. Y mcsute que la pierre éclate, ou rapproche davantage les branches du litholabc, de manière à écraser en même temps les fragments «pii ré-

D l PKOCÉDK UPI'.lî A I UI II I Kl LA I.ITIIOTIU I I L.

sullenl de la première division , et l’opération est terminée en un instant. On broie ainsi tous les calculs dont le diamètre n’excède pas 8 lignes (()"',() 18) , et même ceux qui ont plus de volume, pourvu qu’ils soient friables. Il n’y a d’exceptions que pour un très petit nombre , en raison de leur excessive dureté : l’écrasement doit alors être précédé d’une perforation. On procède de même pour briser les fragments des grosses pierres. Si le calcul résiste à la pression simple, on saisit le cnivrot à pleine main , et l’on imprime quelques mouvements de rotation à la tête du perforateur, afin d’égruger le corps étranger; et si ce dernier refuse encore de céder à la forte pression dont je viens de parler, on change de système.

De tous les procédés de la lilholritie, il n’v en a pas de plus prompt, de plus sur et de plus facile. L’écrasement au moyen du lithoclaste à mors plats et larges pourrait seul lui être comparé. C’est par son emploi qu’ont été obtenus les plus beaux succès de la nouvelle méthode. Depuis le commencement de ma pratique , en 1824, jusqu’en 1833, je. m’en suis constamment ser\i avec avantage , comme l’attestent un grand nombre de faits relatés dans mes premiers tableaux ( I ). Lorsque la pierre avait plus de volume et de dureté, le résultat était moins brillant et moins prompt ; car il fallait commencer par perforer le calcul , ou au moins par Tégruger, et cependant l’opération était encore terminée en une ou deux séances, dont la durée n’excédait pas cinq minutes. Je reviendrai sur ces faits, qui sont le plus beau triomphe de l’art, et qui méritent d’autant plus d’être pris en considération , qu’à une certaine époque de leur maladie tous les calculeux se trouvent dans les conditions les plus favorables pour assurer des résultats en tous points semblables.

Ce procédé de l’écrasement des petites pierres et des fragments calculeux que j’ai fait connaître dans une foule de circonstances, et que j’ai plusieurs centaines de fois employé publiquement, parait ne pas avoir été compris , même par ceux qui se sont le plus occupés de la lilholritie; en effet , ils ont constamment prétendu que je ne procédais à la destruction de la pierre qu’au moyen de perforations successives , et sont partis de celte fausse supposition pour chercher à accréditer d’autres procédés. L’un d’eux s’est fondé là-dessus pour donner à mon appareil le nom de iierrc-pierre. I n autre éprouvait une sorte d’aversion pour l’écrasement de la pierre à l’aide de mon

; l) Vovez le Truité de VufjrctioH ctitrulcusc.

ni; I.A MANOliUV 1U. IH5S IMS lïïlMKN I S IMiUl l'S.

procédé, qu’il tenta de ridiculiser on l’appelant lithotritie <) force de poignet (I).

2° Broiement. — On commence par serrer la vis de pression do la traîne ; puis on fait exécuter des mouvements do rotation à la poulie, afin de s’assurer que la tète du perforateur tourne librement sur la pierre. .On adapte ensuite le tour, puis l’archet , qu’on tient en réserve. I n aide maintient le tour immobile , en le saisissant par sa partie coudée et par sa tige carrée, ainsi qu’on le voit planche IV. Le chirurgien place la main gauche à la réunion du tour et de l'instrument : puis avec l’autre main il imprime à l'archet le mouvement de va-et-vient qui produit la rotation du perforateur. Kn même temps ia pompe de la poupée pousse le foret vers la pierre, (’.elte impulsion peut être modérée à volonté par le moyen d’une vis de pression. On continue de broyer jusqu’à ce que la poulie louche à la boîte à cuir de la pince.

Si la pierre est friable, il faut modérer la vitesse du mouvement à mesure que la perforation avance, et aussi suspendre l’action du poussoir, afin de ne pas faire sauter le culot, qui formerait un fragment trop volumineux pour être expulsé par l’urètre. Un certain défaut de résistance, et le rapprochement du cuivrot et de la boîte à cuir du litholabe avertissent (pie la perforation est terminée. On ôte l’archet, puis le tour; on desserre la \is de pression de la gaine, et l’on essaie d’écraser la pierre ainsi évidée , par la pression réunie des branches de la pince et de la tète du perforateur.

Cet effet des instruments lithotriteurs sur elle se conçoit d’autant plus aisément qu’à l’exception de quelques calculs lamelles d’oxalate calcaire, ou d’acide urique, ces corps ont moins de consistance, tant qu’ils sont renfermés dans la vessie , que ne pourraient le faire penser ceux qu’on a conservés plus ou moins longtemps dans une collection. Ueux-ci ont subi les conséquences de la dessiccation. Or, on acquiert chaque jour la preuve que les pierres granulées réputées les plus dures sont, comme la plupart des calculs phosphatiques, tellement friables et faciles à attaquer dans la vessie, que la moindre pression d’un instrument suffit pour les morceler. Si la pierre résiste après celte première perforation, on fait écarter légèrement les branches de la pince, on lire à soi le perforateur, ou rapproche l'instrument chargé de la pierre, de la paroi postérieure de la vessie, et par un quart de rotation imprimé à ce même instrument , on fait tourner le

I) Gazette îles hôpitaux, p. S, pour is;,7.

•),s 1)1 l'KOCliDÊ OPÉKATOIHL DI. LA I.1TU01K1 lit.

calcul sur lui-même, sans le lâcher. On reconnaît qu’il a changé de situation lorsque le perforateur, légèrement poussé en avant, ne rencontre plus le trou qu’il avait fait. Si l’on s’aperçoit que la pierre n’est pas retournée , on retire davantage la gaine , on prolonge le mouvement dans le même sens, et l’on fait pivoter le perforateur sur le corps étranger, qui, dans presque tous les cas, finit par présenter une autre face : persiste-t-il encore à demeurer immobile , ou recommence le mouvement de rotation, et l’on fait pivoter de nouveau le perforateur en divers sens. Il est fort rare que cette manœuvre ne réussisse pas; si cependant elle demeurait inutile, on lâcherait toutà-fail le calcul , pour le reprendre dans un autre sens: une fois qu’il serait saisi et fixé dans la pince, on y pratiquerait une ou plusieurs nouvelles perforations, suivant son volume et sa dureté. Ces diverses excavations, partant de points divers de la circonférence, et se rencontrant au centre, produisent un vide considérable , et facilitent ainsi l’écrasement, qui s’opère néanmoins avec d’autant plus de difficulté que le calcul est plus dur et plus volumineux.

Avant de retirer l’instrument de la vessie, que la pierre soit écrasée, ou qu’on suspende l’opération du broiement , il faut s’assurer (pie la pince est exactement fermée, et que les branches se trouvent logées dans les entailles du perforateur. Quelques légers mouvements de rotation imprimés au cuivrot procurent pleine et entière certitude à cet égard, puisque alors le perforateur ne peut point tourner.

On doit laisser trois à huit jours d’intervalle entre les séances, afin que le détritus et les fragments aient le temps de sortir, et l’irritation produite par la manœuvre, celui dose calmer.

En général , les fragments dont le volume ne dépasse point le diamètre de l’urètre sortent avec l’urine. Quant à ceux qui, plus volumineux, restent dans la vessie , il faut les écraser, comme on ferait pour de petits calculs.