ARTICLE III

IM‘ la inauu'iivre des inslriiniciils coiirlie».

Les premiers temps de l’opération sont les mêmes que quand on se sert des instruments droits. Ainsi les préliminaires, la position du malade, celle du chirurgien et l’injection dans la vessie ne diffèrent pas d’une manière notable. Toutefois, eu égard à la situation du malade, il est généralement utile , après avoir relevé le sacrum, comme dans le premier cas, de lui donner une légère inclinaison vers le chirurgien , de telle sorte que la pierre se trouve du coté droit , position dans laquelle il est le plus facile de la saisir. Quant à la manière d’introduire les instruments, elle est, à peu de chose près, la même que pour le cathétérisme avec les sondes à petite courbure , que* j’ai décrit dans mon Traitr pratique. Je rappellerai seulement ici qu’il faut procéder avec d’autant plus de soin et de lenteur que l’instrument est plus gros , et qu’il distend les parois urélrales , parce que le malade souille d’autant moins que la distension s’opère d'une maniéré plus graduée. J’ai opéré plusieurs sujets sur lesquels d’autres chirurgiens avaient essayé la lilhotritie ; tous m’ont allirmé que je les faisais bien moins soullrir. Je ne saurais trop répéter que cette différence lient spécialement à ce que je procède avec plus de lenteur à l’introduction des instruments.

Je dois rappeler aussi une circonstance qui ne manque pasde portée , et (pii d’ailleurs établit une différence eu égard à l’instrument

DK |.a M A NOKI A RK I >1.S I i\ ST 11 l MK MTS OOURISKS.

art ic'ulé cl au lithoclasle. Dans le premier de ces inslruinenls , la courbure est plus régulière , et se rapproche tout-h- lait de celle des sondes. Il n’en est pas de même du lithoclasle : ici la courbure est plus courte , plus irrégulière; ce sont deux parties, I une droite et l’autre presque droite , réunies par une portion coudée. On doit tenir compte de celte disposition , surtout au moment où l’instrument franchit l’arcade pubienne et le col vésical ; il laul que la partie recoin bée soit constamment maintenue dans la direction du canal; pour s’ètre écarté de celte règle, on a fatigué, labouré même la partie profonde de l’urètre, et toujours on a éprouvé des dilïicultés, qu’on a mises sur le compte de l’opération , tandis qu elles n étaient que le résultat d’une mauvaise manœuvre, d’une fausse direction imprimée à l’instrument.

Ainsi , pendant que la portion recourbée parcourt la partie de l’urètre qui est adossée aux corps caverneux , et jusqu’à ce que son extrémité soit parvenue à la partie bulbaire du canal , I instrument sera tenu incliné vers l’un ou l’autre liane , de manière que la partie courbe soit dans la direction de l’urètre , en même temps qu’on allonge la verge en la dirigeant vers la main qui lient l’instrument. J’insiste sur ce point , à l’égard duquel il se commet chaque jour des méprises; aussitôt que la partie coudée du lithoclasle est dans le canal, on oublie la direction de son extrémité , et l’on ramène la partie droite à celle de la verge , comme si l'instrument devait être droit ; la partie courbée fait alors un angle , et par son extrémité gratte les parois urélrales. On se rendra parfaitement raison du fait que je signale , si , au-devant de l’instrument engagé dans le canal , et à l’extérieur, on en place un autre de même courbure et dans la même direction ; on verra alors combien l’urètre doit être fatigué : cette disposition suffit quelquefois pour empêcher le lilhoclaste de pénétrer. Lorsqu’il est arrivé à la région bulbeuse de l’urètre, on doit ramener à une direction perpendiculaire et le pénis et la portion de l’instrument qui reste encore au dehors, de manière qu’elle fasse un angle droit avec le corps du malade. De là résulte que la partie courbe continue à être dans la direction du canal , sous l’arcade pubienne. A mesure qu'elle s’engage , on rapproche l’extrémité extérieure du lilhoclaste des cuisses du malade. Le mouvement d’abaissement doit être lent , sans secousse, sans force ; il faut pousser eu avant à mesure qu’on abaisse, sans oublier que l’instrument est plus ou moins courbe, et (pie sa partie coudée a plus ou moins de longueur ; on l’abaisse d’autant moins, d’une manière d’autant plus lente <■! moins brusque, que la

m PROc.KDf', opfeiuroii’.i; m i.a i.nno i f; ri ir..

où

courbure est plus courte cl plus prononcée, cl l’on ne perd jamais de vue que la partie courbe doit seule être dans la direction de l’urètre. Pour acquérir pleine cl entière certitude à cet égard , il faut expérimenter longtemps sur le cadavre; c’est par là aussi qu’on se rend raison des changements que la tuméfaction de la prostate commande. Lorsque cette glande est à l’état normal , l’instrument franchit le col de la vessie sans la moindre difficulté, en procédant comme je viens de le dire; mais quand la partie prostatique du canal est déviée, soit par l’engorgement de la prostate , soit par une excroissance fongueuse, ou par le repli transversal que j’ai dit exister assez fréquemment derrière la crête urélrale , l’instrument se trouve arrêté. Alors on doit commencer par déterminer la nature de l’obstacle.

S’il s’agit d’une légère tuméfaction du corps de la prostate, on n’a qu’à baisser un peu plus la main qui tient l'instrument pour que la courbure de celui-ci passe par-dessus la tumeur, et pénètre dans la vessie. Si le gonflement est plus considérable, il faut abaisser la main encore davantage, toujours en procédant avec lenteur, pour deux raisons principales: la première , c’est qu’en baissant fortement et brusquement la partie droite de l’instrument , on allongerait, on tiraillerait le ligament triangulaire de la verge, (pie toute précipitation dans la manœuvre devient pénible pour le malade, et qu’elle empêche même d’arriver au but. Dans celle circonstance, on se trouve bien d'appuyer la main sur le pubis, de manière à faire cesser ou à diminuer l’action des muscles de la paroi antérieure de l’alxlomen , comme on le pratique dans la manœuvre des instruments droits, [.a seconde raison pour laquelle on doit procéder avec lenteur à l’introduction de l’instrument par-dessus la prostate engo:gée. c.’esl que cette glande se trouve alors abaissée , déprimée en arrière et en bas par la partie coudée du lithoclasle ; si l’on agissait avec brusquerie , elle pourrait être violentée , contuse et même éraillée.

Quand l’obstacle à l’introduction de l'instrument dépend d’un fougus, il ne se présente que plus loin , au moment surtout où l’on croirait être dans la vessie. Pour ce cas , on procède comme dans celui d’engorgement considérable de la prostate ; l’abaissement de la main (pii tient l'instrument doit être plus lent , plus ménagé ; il ne faut pas perdre de vue que la tumeur est située plus en arrière, et qu’elle s’étend vers l’intérieur de la vessie. Mais s’il y a un repli transversal, la manœuvre diffère. J’ai dit que ce repli change brusquement la direction de l’urètre; par conséquent on doit abaisser l’instrument sans le pousser en avant. Il arrive sans peine jusqu’à l’orifice interne du

1)K I.A MANOKl VRK DK S INS'I'IU VIKINTS COI Ul'.KS.

Ii5

canal, cl. là se trouve arrêté, O qui achève de lever les doutes, c’est (|iie , une fois le repli franchi , l’instrument peut se mouvoir en libellé dans la vessie, ce qui n'a pas lien en présence d’une fongosité ou d’une tumeur prostatique volumineuse. On doit donc, sans pousser le lilhoclaste, en relever l’extrémité vésicale autant qu’il est nécessaire pour qu’elle passe par-dessus l’éperon ; en négligeant celle précaution, on pourrait froiss r celui-ci, le déchirer, le perforer même, ce dont on possède déjà des exemples.

I ne fois que l’instrument est parvenu dans la vessie, on s’assure de la position du calcul. S’il ne se présente pas , on écarte les deux branches de 8 à 10 lignes ()",() 1 S à O"1, 0'22), en tirant sur la rondelle de la tige intérieure , et l’on procède de nouveau à la recherche du corps étranger, par quelques mouvements de quart de rotation , de demi-rotation ou d’inclinaison. Dès qu’on le sent, ce qui a lieu en général sur l’un ou l’autre côté du bas-fond de la vessie , notamment celui vers lequel le malade est incliné, on dirige l’instrument vers ce point , en le couchant de telle sorte (pie sa partie recourbée s’applique pour ainsi dire à plat sur la pierre, mais sans appuyer. Si l’on reconnaît qu il n est point assez ouvert, on donne plus d’écartement à ses branches, on les presse légèrement sur le calcul , et on fait exécuter des mouvements de va-et-vient d’avant en arrière, qui suffisent souvent pour faire savoir si ce corps est engagé, même pour le placer entre les mors.

Dans les cas simples , si la pierre est petite , et qu’on se serve d’un lilhoclaste à mors plats, larges et courts, la préhension du calcul a lieu en général avec facilité ; pour le chirurgien qui a une grande habitude d’opérer, c’est l’affaire d’un moment , et le malade éprouve peu de douleur, Ln pareil cas, la partie coudée de l'instrument est tournée en bas , vers le rectum.

Lorsqu au contraire la pierre est volumineuse , la vessie racornie , et qu’on se sert d’un instrument à longue courbure et fenêtré , les choses ne se passent point ainsi. D’abord les mouvements de latéralité et de va-et-vient de la partie recourbée dans la vessie sont difficilement supportés par le sujet; il y a des frottements inévitables sur la surface interne de l’organe , qui causent des douleurs , et qui gênent le chirurgien. Os difficultés et ces douleurs sont plus grandes encore quand la vessie a une surface inégale, et surtout quand il existe des tumeurs prostatiques ou des fongus. Dans ces cas aussi , lorsqu’on a constaté la présence de la pierre de l’un ou de l’autre côté, OÙ elle se trouve le plus comiiiuuémeni , je le répète, on applique

Mi DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE 1)1 I.A I.ITHOTRIJTE.

sur elle les deux branches ch; l'instrument légèrement écartées, et un les écarte davantage , en tirant l’une à soi et poussant l’autre en arrière, jusqu’à ce qu'elles atteignent les extrémités du corps él ranger ; on presse alors sur celui-ci avec l’instrument ainsi ouvert , et par côté ; de celte manière , les branches se placent entre la pierre et les parois vésicales. Mais , à mesure que la manœuvre s’exécute , on rapproche les branches, pour constater si le calcul est embrassé ; tantôt elles glissent par-dessus , d’où l’on doit conclure qu’elles n’ont pas été assez éloignées l’une de l’autre , et qu’il faut en augmenter l'écartement, afin d’embrasser tout le corps, puis serrer de nouveau pour reconnaître s’il est pris ; tantôt elles se rapprochent par-dessous la pierre , ce qui prouve qu’en faisant glisser les branches entre celle-ci et les parois vésicales , on a fait passer les premières audessous du corps étranger, ou de l’autre côté. Les branches doivent alors glisser au-dessous de lui, comme elles glisseraient par -dessus, si «'lies n’étaient point assez écartées. L’essentiel est de les placer vers le milieu de la pierre , et c’est en cela que réside la difficulté. Four la résoudre , le praticien, surtout s’il n’a pas un tact très fin et très exercé , est condamné a des tâtonnements douloureux pour le malade et décourageants pour lui. Mais , précisément parce qu’il s’agit d’une affaire de tact, tout précepte devient inutile: rien n’est plus facile que de dire comment on doit procéder; mais, une fois à l’œuvre , chacun fait comme il peut.

Dès 1835 j’ai démontré, devant l’Académie de médecine, qu’avec l’instrument à deux branches et à coulisse , tel du moins qu’il était à celle époque, la manœuvre pour fixer la pierre se trouvait réduite à un jeu du hasard. Il n’y a , en effet, aucun moyen certain de faire que les deux branches se placent sur les deux points correspondants du milieu de la pierre , ou de s’assurer qu’elles embrassent seulement une partie de sa circonférence. Le corps sur lequel on -agit est plus ou moins irrégulier et renfermé dans une cavité à parois opaques ; il est susceptible de se déplacer au moindre choc ; l’instrument dont on se sert n’a que deux branches, à surface peu étendue , notamment dans l’espèce fenêtrée ; aussi la pierre s’échappe-t-elle souvent ; fréquemment aussi elle est mal placée, mal saisie : on est obligé de recommencer, et même plusieurs fois de suite, inconvénient d’autant plus grave que la manœuvre est douloureuse quand on se sert d’un instrument à grande courbure , les extrémités colloïdes des branches, en rapport constant avec la surface interne de la vessie.

!>!•: I.A MA\Oi:i VHK DI S INSiKI VIKNTS coi iuiK.S. (»/

produisant un frottement ., mi ^rallemenl , <|m- certains malades ne peuvent supporter.

Ici, comme dans l’emploi de l'instrument droit, il se commet souvent une faute qui fait manquer l’opération , surtout lorsqu'il s'agit d’un petit calcul : pour rapprocher les branches, on les fait marcher I une vers I autre, et l’on perd de vue que la branche femelle, placée eu arrière et vers le bas-fond de Ja vessie, est le plus communément la seule qui soit en contact avec Je corps étranger. Si 1 ou déplace cette bl anche pour feinter l 'instrument, on l’éloigne du calcul, qui, par cela seul , ne peut être saisi. Il faut que la branche leuielle reste immobile ; la branche male doiL aller a sa rencontre.

Dès que la pierre est saisie, quelle est solidement lixée dans Je lithoclaste , il est en général peu dillicile île la morceler, soit par la pression , soit par la percussion. Je parlerai d’abord du premier de ces procédés , aujourd’hui le plus usité. Il y a plusieurs mauières de le mettre a exécution.

f' b il s agit d un petit calcul, ou d un éclat de grosse pierre, elonl le diamètre ne dépasse pas 7 à S lignes ^Ü’",Ü1 5 a l)m,01«) , et dont la dureté soit moyenne, la pression avec la main peut sulïire , et l’on doit Y avoir recours, parce que ce moteur est préférable a tout autre. Un appuie la paume île la main droite sur 1 extrémité de la branche mobile, les doigts médius et index s’arcboutant contre la rondelle de la branche lixe, et par une lorte conli action des muscles fléchisseurs, on exerce une pression qui suliit pour écraser la pierre. Ce procédé, qui ne différé pas de celui que j’ai décrit au sujet des instruments droits, est le plus expéditif , le plus simple, le plus chirurgical qu’on puisse employer ; nul autre ne l’égale.

- Si le calcul ou le fragment de pierre, en raison de son volume ou de sa dureté, résiste à l’effort de la main, on se garde de rien i liangei a la position de 1 instrument , mais on fait agir l’écrou , en tournant de droite à gauche la boîte qui le renferme. Ensuite , on prend a pleine main l'armure ou partie carrée de la branche femelle, on la tient lixe dans la main gauche, tandis qu’avec la main droite on lait tourner avec lorce, et de gauche à droite, en agissant sur la rondelle qui termine la branche mâle, la partie cannelée de cette branche;

( di chemine dans 1 écrou , et I on développe de la sorte une grande ptcssion, qui suliit pour faire éclater, pour écraser la pierre, qu’on pulvérise ainsi, en faisant marcher la partie cannelée jusqu’au bout.

Ensuite on imprime a la boite un petit mouvement de rotation 'ii S,,ns inverse , qui lait écarter les deux moitiés de l’écrou , et les

IhS ()l Pliocioi Ol'ÉR ATOI l> I ■ l»l I A LITHOTIUIII

flou \ branches de l’insl imiiiumH deviennent mobiles et I i lit os , pom saisir de nouvelles pierres ou d'autres éclats. A i nsi leiion et la vis viennent en aide à la main, lorsque I action de celle dei niei e est insuffisante.

\u lieu de l’écrou brisé et de la \is, on peut employer le pignon : seulement alors il y a perte d’un peu de temps. Après avoir cessé la pression avec la main droite , sans déplacer la main gauche, on appuie le pouce sur la rondelle de la branche mobile, afin d'empêcher que celle branche ne recule et que la pierre ne s’échappe : puis, de la main droite , on prend le pignon, qu’on introduit dans l’anneau , et par un mouvement de rotation de gauche à droite ou de droite à gauche, suivant la position de l’engrenage et le côté par lequel le pignon est introduit, on fait avancer la branche mâle vers la branche femelle , et la pierre est écrasée.

Ku donnant la description de cet appareil , j’ai dit qu’il était d’une grande simplicité. Cependant sa mise en œuvre est plus lente et | >1 1 1 s embarrassante pour l’opérateur que celle de l’écrou brisé. Aussi me paraît-il convenable de le réserver pour les cas de pierres volumineuses et dures, circonstances dans lesquelles il mérite d’autant mieux d’être préféré, qu’il permet de déployer une plus grande force , et qu’il est moins sujet à se déranger par suite de I effort qu’on fait.

C’est par l’emploi combiné de ces divers modes qu’on opère avec avantage, dans la majorité des circonstances, le morcellement, I écrasement de la pierre dans la vessie : ce qui explique la faveur dont ils jouissent aujourd’hui.

On a cherché à étendre la sphère d’action du procédé, d abord en augmentant la puissance da la pression. Maison avait a craindre de fausser et de fracturer l'instrument, lin décrivant l’appareil instrumental , j’ai indiqué les précautions qu’il fallait prendre a cet égard. Il \ a un autre mode auquel j’ai recours dans divers cas. La pierre est dure et volumineuse , elle a été saisie par son milieu; elle résisté à l’action de la vis et de l’écrou, et à l’emploi du pignon : on cesse la pression , on pousse l’instrument , chargé du calcul , jusqu a ce qu'il touche à la paroi postérieure de la vessie; on I incline légèrement à droite ou à gauche ; on écarte de quelques lignes les branches, qui cessent de comprimer la pierre; dès (pie celle-ci se trouve libre entre elles deux et le point dos parois vésicales sur lequel elle appuie, on ramène les branches vers la circonférence du calcul , eu faisant pivoter l’instrument , et l’on essaie de saisir le corps étrangei

m; 1, A MANOKl \ iil IH'.S INSTIU’UKM S CULiUlil.s,

sur le bord , de manière’ à l'écorner ensuite par mu* forte pression ei à détacher une partie de ses couches extérieures. Kn procédant ainsi , je suis parvenu à morceler des calculs qui avaient résisté quand ils étaient saisis par le milieu. Mais ce procédé est difficile , et il expose à des tâtonnements.

Lorsque la pierre a résisté à la pression , il faut ou renoncer à la litholrilic, ou recourir à la percussion, si l’on ne préfère, comme le veulent certaines personnes , pratiquer au préalable quelques perforations, pour éviderle calcul et diminuer sa force de cohésion.

J’ai indiqué précédemment le procédé de la percussion , tel que M. Heurleloup l’exécute. Je ferai seulement remarquer que ce procédé peut être employé sans le lit à bascule sur lequel mon confrère place scs malades. On adapte les points fixes, destinés à main tenir l’instrument immobile, soit à une planche, soit à une table, où il est très solidement fixé ; on peut aussi, à l’exemple de quelques personnes, faire maintenir l'instrument par un aide , concurremment avec la main gauche de l’opérateur, ce qui amortit assez bien l’ébranlement causé par les coups de marteau. Il ne faut cependant recourir à ce dernier mode que dans les cas où l’on serait pris au dépourvu. Toutes les fois qu’il s’agit d’une pierre grosse et dure, dont la destruction exige de grands coups de marteau , un point fixe devient nécessaire , à moins qu’on ne préfère recourir au percuteur à dé tente, sorte de machine dont on a fait grand bruit dernièrement, au moment même où l’on brisait un instrument dans la vessie d’un malheureux malade.

On sait que la disgrégation de la pierre dépend moins de la \iolence que du nombre des coups de marteau : aussi voyons-nous des cas dans lesquels il a fallu plusieurs centaines, plusieurs milliers de coups pour opérer le morcellement. Les cas, quoi qu’en disent les partisans exclusifs du système, sont loin d’être favorables. Malgré toutes les précautions, chaque coup détermine un ébranlement, dont la répétition fatigue le malade, et les résultats ont prouvé qu’on avait trop cédé à l’enthousiasme. Mieux vaut alors renoncer a la lithotritie et recourir a la taille. .Mais il est plus difficile qu’on ne pense de fixer le point ou l’on doit s’arrêter; tel malade supportera sans danger lui grand nombre de coups de marteau , tandis qu’un autre, en apparence dans les mêmes conditions, ne subira pas cette épreuve (1).

,1) L)cs le principe on reconnut sans peine les inconvénients de la percussion. Dupuvtien , qui n avait que des idées saines quand il se laissait aller a '•a saga-

m PRor.r.nf' ot'ftttA i miii-; ni i \ riiHontnif.

Dès ( | h 'on est parvenu à diviser la pierre par la percussion, le ras rentre dans la catégorie de ceux dont je viens de parler, et dans lesquels le procédé de la pression peut être employé. Toutefois il ne faut pas perdre de vue que , comme on a une plus grande quantité d’éclats durs et volumineux à détruire, le traitement peut se prolonger. Il serait peu rationnel d’imiter ceux qui veulent qu’on termine l’opération par la percussion ; ce serait s’exposer à une grande perte de temps, et donner à la manœuvre des douleurs, des inconvénients, même des dangers, qu’elle n’a évidemment pas quand on procède d’une autre manière. La percussion ne doit donc être employée que pour commencer l’opération , dans les cas de pierres dures et volumineuses ; elle est aux instruments courbes ce que le système des perforations est aux instruments droits , un moyen, non de détruire entièrement le calcul, mais d’en diminuer la force de cohésion et de le rendre écrasable.

Pendant qu’on exécute la percussion , la main gauche est appuyée sur l’armure, à la jonction de l’instrument avec le point fixe, elle pouc" de cette main pose sur une petite rondelle adaptée à la branche mobile là où s’arrête son introduction dans l’autre. Cette précaution est indispensable pour maintenir constamment la branche mâle sur la pierre, de manière à empêcher celle-ci de s’échapper.

Pour arriver au même but , et aussi dans l’espoir d’accroître l'ac-

citè et non à scs passions, disait à M. Heurtelonp ( Mémoires sur la lilhotripsic, p. i vt) : « Si vous pouviez trouver le moyen (le substituer à la percussion, qui „ exige mi appareil instrumental (lit particulier, points fixes, etc.), une force de » pression qui pût en dispenser, sans nuire à la célérité et à l’efficacité de votre » méthode , je proposerais immédiatement à la commission de vous décerner le » grand prix. Je ne saurais assez recommander celle idée à vos méditations et à » votre esprit inventif. » Vf. Heurtelonp se contenta de répondre qu’iî ne lui était pas donné de changer un principe nul are1. S’enfermant dans son système , comme Pompilius dans son cercle, il déclara que substituer la pression à la percussion serait faire un pas vét roqrade. A l’entendre, la farce de l'écrou ne peut que difficilement être refilée ; c’est une force morte, lente, sourde, nullement indicative de ce qui se fait, ('/était la première fois peut-être qu’on voyait mettre une force lente, progressive et susceptible d’être jusqu'à un certain point calculée, au-dessous d’une force brusque et violente, quant à la possibilité de la régulariser et la maîtriser. Dupin Iren axait très bien jugé ce point important. I.a pression suffisait déjà, dans beaucoup de cas, à l’aide du trilabeet du lithotriteur, puisque c’était là le procédé que je mettais en usage depuis plus de dix années ; elle devait suffire à plus forte raison à l’aide du litboclaste , qui permet de déployer une force supérieure. Il n’y avait qu’à modifier cet instrument ; c’est ce qu’on a fait, et dès lors il a parfaitement rempli les indications.

Dlî U MANOEUVRK DK, S l:\STRUMKNTS COUltBKS. 71

lion (lu marteau, ou avait imaginé d’exercer en même temps la percussion et la pression au moyen de la vis ; mais l’expérience ne s’est point prononcée en faveur de ce procédé mixte, qui a d’ailleurs l’inconvénient de faciliter le brisement de l’appareil.

A la lin de chaque séance, il faut avoir soin que l'instrument soit entièrement dégorgé, ce que le rapprochement des rondelles et l’échelle graduée font connaître avec précision, (l’est à tort , comme je le démontrerai dans un autre chapitre , qu’on a cru à la possibilité de ramener sans inconvénient des éclats dans l’instrument , ce qui a même été fait en 1838 à l’Hôtel -Dieu (1). Il y aurait à craindre effectivement que les deux branches ne fussent trop écartées l’une de l’autre, et que les parois de l’urètre n’éprouvassent une distension excessive.

Voici comment je procède pour dégorger l’instrument, .le fais fonctionner l’écrou , et j’exerce une forte pression , non d’une manière continue , mais à plusieurs reprises , jusqu’à ce que les deux rondelles se touchent. Par ces pressions saccadées et successives, le détritus accumulé dans la cuvette du lithoc laste est chassé , même assez promptement. On peut encore, après avoir rendu la branche mâle mobile, exercer une sorte de percussion en rapprochant brusquement les branches l’une de l’autre, ou recourir au marteau; mais le premier de ces moyens est douloureux, et le second fait perdre du temps. J’aime mieux me servir de l’écrou, au moyen duquel j'ai réussi dans presque tous les cas, avec autant de facilité que de promptitude : aussi ne puis-je me rendre raison des obstacles qu’ont rencontrés d’autres chirurgiens, même parmi les plus habiles, point sur lequel je reviendrai au chapitre des accidents.

Quand on se sert de l’instrument articulé , le procédé est fort simple, ce qui n’a pas peu contribué à mettre cet instrument en crédit. I.a position du malade, celle du chirurgien, la manière de taire l’injection , etc. , sont absolument les mêmes qu’à l’égard du lithoclaste; la différence commence au moment de saisir la pierre.

Dès que l’instrument est parvenu dans la vessie, on s’assure de la situation du calcul. I ne fois cette notion acquise , on applique sur le corps etranger l’instrument , qu’on ouvre en poussant la rondelle qui termine la branche mobile. A mesure qu’on pousse, les pièces articulées se détachent de la convexité de la courbure, d’où résulte une anse a pans coupés , et d'autant plus grande (pie les pièces articulées

(1) Grncllc médicale, V\ mars 1838.

IM PKOU:;i)l, Hl'I liA I Oll'.l I > I I.A UTH0TR1TIK.

son i plus longues el plus nombreuses. Ko général, l’anse a depuis 12 jusqu’à 15 lignes (0'",()26à 0"\033) de diamètre. La courbe qu’elle décrit est favorable pour découvrir la pierre; dèsqu’on est assuré rie sa situation, on incline vers ce point l’instrument ainsi ouvert : eu agrandissant l'ouverture, on arrive peu à peu à la circonférence du calcul; en le saisit , ce dont on s’assure en tirant sur la branche mobile, et pour le fixer il suffit d’exercer une forte traction sur cette branche. L’échelle graduée fait connaître la grandeur de l’anse et le diamètre de la pierre saisie.

On procède à l’écrasement en tirant avec force sur la tige de la branche articulée par l'un des procédés de l’écrou brisé ou du pignon, que je viens d’indiquer en parlant du lilhoclaste , car on peut adapter l’un et l’autre à l’instrument articulé. (I . pl. III, fig. 18. ) La pression avec la main est moins applicable ici : on ne pourrait la rendre suffisante qu’en occasionnant des secousses et un ébranlement qu’il importe d’éviter.

L’instrument articulé, auquel on n’a pas craint d’attribuer le mérite d’avoir vulgarisé la lithotrilie, a une action très circonscrite , et n’est utilement applicable qu’aux cas de pierres d’une grosseur et d’une dureté moyennes ; les petits calculs et les éclats des gros sont flilticiles à saisir ; la préhension des grosses pierres présente plus de difficultés encore, et dans ces deux dernières circonstances le Iithoclasle me paraît préférable. D’ailleurs l’instrument a des inconvénients qui doivent être pris en considération , quoiqu’on n’en ait pas tenu compte d’abord. Dans un cas rapporté par IL Itayer (1), on vit, à la Charité, AL Velpeau éprouver, pour le retirer de la vessie, des difficultés considérables tenant a l'accumulation du détritus calculeux entre les deux mors, qu’ils empêchaient de se rapprocher; on fut obligé de retirer l’instrument chargé , ce qui distendit outre mesure les parois de l’urètre, d’où des désordres qui entraînèrent la mort du malade. Cependant l’expérience a prouvé, en Amérique surtout, qu’on peut à l’aide de cet instrument opérer avec succès un assez grand nombre de malades; tant il est v rai qu’un procédé , même défectueux, devient souvent utile entre des mains parfaitement exercées.

1) l'i aile dis maladù s i/i s n ms , Paris, ts.'PJ, I. 1, p. 465.

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