I. Considérations générales

Rien n’est plus important, en lithotritie , comme dans la cystotomie et plusieurs autres opérations de chirurgie , que de connaître parfaitement le malade sur lequel on doit agir. La plupart des personnes qui se sont occupées de la nouvelle méthode ont pourtant à peine effleuré cette grave question. Il y a plus même, on m’a blâmé de l’avoir étudiée, et d’avoir fait, des considérations qui s’v rattachent, la base , pour ainsi dire, de ma pratique. Klle embrasse plusieurs points qui ont entre eu\ une étroite connexité, mais que je dois néanmoins examiner successivement.

Rappelons d’abord un fait capital , auquel les praticiens avaient à peine consacré quelque attention , et dont j’ai longuement traité dans mes ouvrages précédents : je veux parler des effets que la pierre, par son séjour prolongé dans la vessie, exerce sur les organes qui la recèlent, et consécutivement sur le reste de l’économie. Cette action a une grande portée dans l’application de la lithotritie. Souvent elle commande d’apporter des modifications à la manœuvre, et fait varier les résultats; elle peut même concourir à déterminer le choix de la méthode qu’on doit employer. J’ai dit qu’il est plus difficile qu’on ne pense de bien apprécier celle action et d’en fixer les limites ; il serait trop long de reproduire ici les réflexions que j’ai faites à son égard , et pour lesquelles je dois renvoyer à mon Traité de C affection calcul euse.

Il est encore un fait qu’on paraît oublier, et qui n’a guère moins d’importance. Les moyens d’exploration dont l’art dispose sont insuffisants pour faire coimaîtrq non seulement les étals morbides de l’organe qui recèle la pierre, mais même le volume , le degré de consistance du corps étranger, et le nombre des calculs , quand il y en a plusieurs. Cependant, si l’on ne possède point à cet égard des données très approximatives, l’application de la nouvelle méthode se trouve souvent aventurée et semée d'écueils.

\vanl donc de recourir à l’emploi de la lithotritie, et même pour

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savoir si elle peut être appli<|uée, il faut connaître : 1° le volume et la consistance de la pierre, et approximativement le nombre, quand il y en a plusieurs; 2" l’état de l’urètre, de la prostate, de la vessie, et secondairement des autres appareils de l’économie. Dans le cas où l'un des organes serait le siège d’une lésion quelconque , il faut savoir si celte lésion a précédé la formation de la pierre, ou si elle en est la conséquence, et, dans celle dernière hypothèse , rechercher à quelle époque elle remonte , déterminer quelle en est l’étendue , et faire en sorte de prévoir quelle iulluence elle pourra exercer tant sur la manœuvre que sur le résultat de l’opération. Je n’hésite pas à le déclarer hautement : la manière ordinaire dont on procède en lilhotritie ne procure que des renseignements incomplets sous ces différents rapport , et. par conséquent n’apprend ni quel est le procédé qu’on doit préférer, ni quelles sont les difficultés qui pourront se présenter, ni quels sont les accidents susceptibles de survenir. Voici la marche que j’ai adoptée depuis 182ù , et dont j’ai obtenu les plus heureux résultats.

Quand je suis appelé auprès d’un calculeux, mon premier soin est de prendre connaissance de l’origine du mal , de sa marche, de son intensité et des accidents qui sont survenus. Ces premières notions me sont fournies par le malade et par les personnes qui l’entourent. Souvent il est besoin de mettre le sujet sur la voie, et de lui adresser une série de questions, qui deviennent surtout necessaires quand il expose ses sensations d’une manière vague et diffuse. Ou parvient ainsi à savoir s'il a eu des coliques néphrétiques, avec ou sans expulsion de graviers; si les souffrances ont été continues et progressives, ou s’il v a eu des interruptions, qu’il n’est pas rare d observer dans les premiers temps de la maladie.

Il importe de reconnaître si la vessie conserve une certaine capacité, et si elle possède un grand pouvoir expulsif; le nombre de fois que le malade urine dans un temps donné, et la manière dont le liquide s’écoule habituellement, fournissent a cet égard des présomptions que convertissent en certitude les explorations dont je parlerai bientôt. L’état des fonctions est essentiel à connaître : on demande si le malade a maigri, et dans quelle proportion, s’il conserve de l’appétit , si les déjections alviues ont lieu régulièrement. Il importe également de savoir quel effet la marche, l’exercice, la voiture surtout, produisent sur la manifestation des phénomènes morbides; on se fait rendre un compte détaillé de tout ce qui s’est passé à la suite de chacun de ces exercices, et de la

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durée, de la gravité des accidents , s'il eu esl survenu : on tire de là des inductions utiles pour diriger le traitement.

Beaucoup de malades (pii ont réclamé mes soins venaient de taire des voyages plus ou moins longs; j’ai donc pu apprécier I influence (,u'e la voiture excrcequand il existe une pierre dans la vessie. On savait déjà que cette influence est grande en ce qui concerne les accidents locaux; que les courses à pied, à cheval ou en voiture, sont suivies d’un écoulement d’urine sanguinolente, indépendamment des douleurs qui surviennent à l’extrémité de la verge ou vers le péiinéc chaque fois qu'on roule sur un sol iuégal, spécialement sut le pave, 'lais j’ai reconnu de plus que ces douleurs, lorsqu elles se pi olongent , influent sur l’état général , et que la réaction n est même pas toujours en rapport avec les premiers effets produits : ainsi tel malade , qui a beaucoup souffert , qui a rendu beaucoup de sang, se trouve bien après quelques instants de repos; tel autre, au contraire, qui a peu souffert , qui n’a même pas rendu de sang, voit continuer son étal de malaise , les besoins lréquenls d’uriner et les difficultés pout \ satisfaire; bien plus, son étal général s’aggrave, les fonctions se troublent, et, contre toute prévision, malgré tous les secours de l’art, il succombe : c’est là un événement contre lequel I art ne peut rien, mais dont la possibilité doit inspirer de la réserve au chirurgien. Il ne faut donc pas se hâter d’entreprendre le traitement curatif de la pierre lorsque le malade vient de faire un long voyage. Le retard n'est d’ailleurs point du temps perdu : le malade s’acclimate en quelque sorte; on l’observe, on l’étudie.

Les fonctions de l’estomac sont celles qui se troublent les premières et le plus fortement. Dans certains cas, il tant diminuer la quantité des aliments, ou les rendre plus appropriés à l’état du sujet. Ce qu’il importe par-dessus tout , c’est de faciliter, de régulariser les évacuations alvines. Le régime , les la v ements et les laxatifs conduisent aisément à ce but , et font obtenir une ou deux selles par jour. Des boissons adoucissantes ou légèrement acidulés sont prescrites en aussi grande quantité que le comporte la puissance de l’estomac. Lorsque l’état de cet organe ou la répugnance du malade ne permet pas d’v recourir, on \ supplée par de petits lavements répétés trois à cinq lois par jour. Ces moveus, auxquels ou joint les bains généraux ou locaux , rendent promptement l’urine plus abondante et par conséquent moins irritante : les douleurs de la pierre diminuent , et le calme se rétablit. Les purgatifs déterminent souvent une dérivation sain-

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taire , qui n’a cependant pas autant de portée que lui en attribuent certains auteurs.

Dans quelques cas , il faut chercher à relever les forces par des aliments ou même des médicaments , qu’on rend graduellement plus toniques, mais dont on doit suivre avec attention les effets. Je ferai remarquer à celle occasion que les toniques , notamment les préparations de quinquina, n’ont pas une influence aussi malfaisante qu’on pourrait le penser sur les contractions vésicales : très rarement les douleurs de la pierre s’exaspèrent par leur emploi ; si quelquefois on a vu, pendant leur administration , reparaître quelqu’une des exacerbations auxquelles les calculeux sont si exposés, il n’y avait là qu’une simple coïncidence, et les crises n’étaient ni plus longues ni plus rapprochées que de coutume. Il faut toujours distinguer ce qui tient à la maladie et ce qui peut être l’effet d’agents spéciaux ; c’est parce qu’on néglige trop cette distinction que tant d’erreurs s’accréditent en médecine. Kn général , donc , chez les calculeux dont les organes digestifs ont été fortement et longuement débilités, soit par un régime trop sévère, soit par des moyens thérapeutiques, une. alimentation et une médication légèrement toniques produisent de bons effets; il y a souvent lieu d’y recourir, surtout si l’état du malade oblige de différer l’opération.

Quelquefois, au contraire, il devient indispensable d’employer des moyens d’une nature opposée : c’est lorsqu’il s’agit d’apaiser une surexcitation locale , ou même générale, portée au plus haut degré. Les saignées, le repos, la diète , les bains prolongés, et surtout les quarts de lavements légèrement opiacés et autres préparations sédatives, sont successivement ou simultanément employés avec avantage. Mais, il faut le dire , on n’obtient pas toujours un effet marqué et soutenu. Les données de l’expérience et les spéculations de la théorie sont fréquemmenlen complet désaccord à l’égard des sédatifs, tout aussi bien qu’à celui des toniques, trop souvent, en effet, les contractions de la vessie sur la pierre s’accompagnent d’angoisses si vives, si répétées, si prolongées, que le traitement le plus énergique , dirigé avec le plus de sagacité, et suivi avec le plus de persévérance, produit de bien faibles résultats. Dans les premiers temps de ma pratique , j’ai eu quelquefois le regret d’avoir trop insisté sur son emploi; car il n’avait fait qu’aggraver la position des malades, en épuisant leurs forces sans atténuer leurs souffrances. Il v a donc une série de cas où se trouvent réunies une grande sensibilité locale et générale , une contraction énergique , et pour ainsi dire perma-

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!i(,nl(, t ,|,.s parois vésicales , avec ilimiiuilion notable de la rapacité du \ iscère , el dans lesijuels le Iraileiiienl préliminaire (pie je viens d'indiquer demeure sans effet.

.le noierai mémo une circonstance qui concourt a démontrer qu’il laul savoir s arrêter a temps dans cette voie. Lu effet , on a lait giand abus des préparations opiacées. Au début de leur pratique , plusieurs de nies émules tenaient beaucoup à terminer l’opération en une seule séance; dès lors cette séance devenait nécessairement fort longue, et on avait besoin de mettre les malades en état de supporter des douleurs prolongées , d’empêcher la vessie de se contracter. Aussi , au rapport de M. Tanchou , les empoisonnait - on à force d’opium avant de les opérer. Plusieurs malades furent gravement incommodés d’une manière immédiate; chez d’autres, les accidents du narcotisme se firent sentir plus tard , et presque toujours on eut à regretter d’avoir adopté une pratique si peu rationnelle. A! uis , même sans sortir des bornes de la prudence , l’usage trop copieux et trop prolongé des opiacés a de graves inconvénients. Outre qu’il ne manque presque jamais de déterminer la constipation, j’ai cru observer (pie, sous son influence, les calculeux maigrissaient , s’affaiblissaient, et finissaient par tomber dans un état de prostration qui n’exclut même pas toujours une exaltation de la sensibilité locale. J’en ai vu plusieurs chez lesquels, malgré l’usage prolongé des narcotiques et des calmants à forte dose et sous toutes les formes, le col vésical restait tellement irritable que l’application de la lilholritie devenait absolument impraticable.

Les faits que j’ai observés m’ont fait adopter, pour celle classe de calculeux , une marche spéciale sur laquelle je reviendrai.

On ne saurait donc, adopter sans réserve les habitudes établies dans quelques localités, où les praticiens attachent aux traitements du ressort de la médecine une importance évidemment exagérée. Ainsi certains \nglais, M. Kev entre autres, vaillent beaucoup une combinaison , qu’ils appellent méthodique , des émissions sanguines et des substances alcalines. D’autres prodiguent les purgatifs, les opiacés , les toniques, à tel point même qu’on a vu des malades en souffrir, el le résultat de l’opération en être compromis : c’est ce qui eut lieu dans un cas observé en 1829 à l’hôpital de Saint-Barthélemy (I) ; les purgatifs prescrits avant l’opération , et les opiacés qu'on donna après ,

1) The l.micrl , 2(i octobre 1820.

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mainl inrenl un calculeux dans un «'• l a t d'abattement (fui le conduisit au tombeau à la suile de la cystotomie.

Pour mémoire seulement , je dirai qu’on a eu retours à des moyens d’un autre ordre, dans l’espoir de faciliter l’application de la liilioiriiie et d’en diminuer les douleurs. I n calculent que j’ai opéré il y a quelques années et les personnes qui l’entouraient cro\ aient au magnélisme ; je ne crus pas devoir m’élever contre le désir qu’ils manifestaient d’en essayer. On lit donc venir un des grands maîtres de cet art, qui , en présence de M AI. Alaisonnabe, lionvalel et Ledaiu , essaya de provoquer le sommeil magnétique pendant que je faisais mes préparatifs dans une pièce voisine; mais il ne put y parvenir, et le malade , homme de sens et d’esprit, revint bientôt de ses illusions.

Le moral du sujet mérite attention, .l’ai vu beaucoup de malades reculer devant l’opération , parce qu’ils s’en faisaient ou qu’on leur en avait fait un tableau effrayant. I.es temps sont passés, j’aime à le croire , où certaines personnes employaient sans hésiter tous les moyens propres à détourner les calculeux de se faire opérer. Mais des craintes irréfléchies ne sont pas toujours suggérées , et quand ou rencontre cette fâcheuse disposition, il faut s’attacher à la détruire; si donc ou s’aperçoit que le raisonnement et l’explication de la manœuvre ne suffisent pas, on peut , sans inconvénient , faire assister le malade ;t une opération de litbotritie , surtout quand celle-ci touche à la lin du traitement. Toutefois ou n’atteindrait pas le but , si l’on choisissait un de ces cas oit la \ essie, irritable et contractée , provoque, pendant l’action des instruments, un besoin agaçant d’uriner qui agile l’opéré , et qu’une personne étrangère à l’art chirurgical pourrait prendre pour de la douleur. (7e moyen m’a parfaitement réussi dans plusieurs circonstances. Le célèbre De Zach me remerciait en toute occasion d’y avoir eu recours pour dissiper les inquiétudes qui lui avaient été inspirées.

Quelques chirurgiens, entre autres MM. Ileurleloup, Ségalas , Velpeau, ont cherché à faire prévaloir une doctrine inverse; sous prétexte tantôt de calmer le moral du nwlade, en lui faisant connaître de suile, et par sa propre expérience, ce qu’est l’opération, tantôt d’arrêter le développement de la maladie , ils veulent qu’on opère immédiatement , et pour ainsi dire à la descente de voiture. Sans doute il arrive quelquefois (pi on est obligé de pratiquer sans délai certaines opérations ; mais, en fait de calculs, le cas est si rare qu’on ne s'explique pas un conseil si opposé aux préceptes de la bonne chirurgie, et (pii, j’aurai occasion de le dire, a rnlrainé de funestes consé-

III I IIAITKUI YI PRfiAI.AKI.Ii.

quencos. Opérer d’cniblôo, même sans en prévenir l»‘ malade, comme je l’ai fait dans quelques circonstances, n’est permis que quand on trouve réunies les conditions favorables dont j’ai eu soin de donner l’indication, et dont la principale est l'exiguïté de la pierre.

Hors ce cas, après l’emploi des moyens généraux que j’ai passés en revue, on se trouve conduit à faire des explorations locales , sur lesquelles je dois maintenant m’étendre.