II. Préparation locale

Établissons d’abord une distinction importante, qui a échappé aux praticiens, ou du moins à laquelle ils n’ont pas consacré l’attention qu’elle mérite. (Chacun sait qu’un simple cathétérisme peut entraîner des accidents graves, lors même qu’il est pratiqué avec les précautions convenables, et que, dans tous les cas, des douleurs assez vives l’accompagnent, surtout si l’urètre est fort irritable, ce qui arrive souvent chez les calculeux. On peut soustraire le malade aces douleurs, à ces inconvénients du cathétérisme, et se placer soi-même dans la position d’obtenir de la sonde des notions plus exactes. On sait qu’un urètre dans lequel une bougie a été introduite plusieurs fois , en procédant avec toutes les précautions que j’ai recommandées, perd peu à peu de sa sensibilité, et qu’un moment arrive où le passage des corps étrangers ne produit plus ou presque plus de douleurs. Je n’ai pas perdu un seul instant de vue ce résultat important dans l’application de la nouvelle méthode. On conçoit effectivement quel avantage doit avoir l’absence de douleur soit pendant l’introduction des instruments , soit pendant l’expulsion avec l’urine des débris de la pierre qu on vient de fragmenter. Aussi, à l’exception d’un très petit nombre de cas dans lesquels j’ai trouvé l’urètre non seulement libre, mais encore peu irritable, j’ai toujours eu la précaution de soumettre mes malades , non seulement aux moyens généraux qui ont été indiqués précédemment , mais encore à un traitement préparatoire local , qui consiste à introduire , tous les jours ou tous les deux jours, dans I urètre et jusque dans la vessie, une bougie molle, de grosseur moyenne, que je retire après quelques minutes de séjour, lé n procédant à celle introduction avec beaucoup de lenteur, le sujet souffre peu. A la troisième ou quatrième fois, on remplace la bougie par une autre plus volumineuse et de même composition. En général, deux ou trois grosseurs suffisent, l.a première bougie a *2 lignes I jl (0'“,006) de diamètre . et la troisième 3 trois lignes l//t (()'", 007) au plus, ra-

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parité de l’urètre* chez la plupart des hommes. (Ici effet de l'introduction répétée d’une bougie dans l’urètre est incontestable, ,1e n’avais pas besoin de le commenter, de cherchera l’expliquer; il me suffisait de déterminer l'influence qu'il pouvait avoir dans l’application delà nouvelle méthode. Dès les premiers temps de ma pratique , j’ai eu recours aussi aux soudes flexibles , non pour élargir le canal , comme on l’a prétendu , ce qui est inutile quand il n’y a pas de coarctation , mais pour en diminuer ou du moins en modifier la sensibilité. bientôt l’expérience me prouva que les bougies molles fatiguaient moins le canal , et j’v eus recours de préférence, .le reconnus aussi qu’il n’était pas nécessaire de les laisser longtemps en place , et que quelques minutes suffisaient. Cette préparation , que je ne saurais trop recommander, parce qu’elle contribue puissamment au succèsde la lilholrilie, je* l’applique au simple cathétérisme, toutes les fois que j’ai des motifs de supposer l’urètre et le col de la vessie très irritables. Quand on pratique le cathétérisme explorateur d’emblée, suivant l’usage, on fait beaucoup souffrir le malade, et souvent les douleurs empêchent de prolonger l’exploration autant qu’il le faudrait pour obtenir tous les renseignements nécessaires : en le continuant , on s’expose même à faire naître des accidents graves. A la vérité, en agissant ainsi , on reconnaît l’existence de la pierre dès la première visite , et l’on sait à quoi s’en tenir sur la cause principale des douleurs. Mais, celte donnée une fois acquise, la prudence commande de recourir au traitement préparatoire. Il n’y a donc aucun avantage réel à commencer par le cathétérisme , puisqu’on détermine d’horribles douleurs , qu’on ne peut pas prolonger suffisamment l 'exploration , et qu’il faut presque toujours répéter cette dernière lorsqu’on est parvenu à placer le malade dans des conditions plus favorables : donc, dans les cas graves, et nonobstant l’incertitude où l’on peut être de ’a véritable cause des souffrances , il est prudent de débuter par un traitement préparatoire. D’ailleurs un praticien qui a l’habitude de traiter les maladies des voies urinaires, trouve dans les symptômes que présente le sujet , sinon la certitude, du moins de fortes probabilités que la pierre existe, et quand bien même il n’y aurait réellement point de calcul, le traitement préparatoire serait également utile en facilitant les explorations sans lesquelles on ne peut se faire une idée nette des états morbides dont la vessie ou la partie profonde du canal est le siège.

C’est en procédant de cette manière que j’ai placé des malades, qui paraissaient devoir souflî ir difficilement une simple exploration

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vésicale, dans le cns de supporter sans peine celle exploration ei les opéra t ions consécutives cpii devenaienl nécessaires. J’ai de plus uhienu le grand avantage d’elîaeer de leur esprit les idées horribles, pour employer leur expression favorite, que la plupart d’entre eux se faisaient du cathétérisme. Ainsi moins d’effroi , moins de douleurs, diminution notable des chances d’accidents, possibilité de rendre les explorations plus complètes, tels sont les résultats de la marche que j’ai adoptée, et que je recommande pour tous les cas dont il s’agit en ce moment.

La durée du traitement préparatoire local varie selon l’état du sujet, et aussi suivant la durée et les difficultés présumées, soit de l’exploration, soit de l’opération; évidemment, s’il s’agit d’une petite pierre, si le passage de la première sonde a fait connaître que 1 urètre et le col vésical sont peu irritables, et (pie la vessie est saine, on aurait tort d’insister sur le traitement préalable.

Qu’on ait procédé d’emblée à l’exploration de la vessie au moyen de la sonde, ou qu’on ait débuté par un traitement préparatoire, il faut tenir exactement compte de ce qui se passe .à la suite du cathétérisme explorateur qui a fait reconnaître l’existence delà pierre et approximativement l’état de la vessie; car on a soin ordinairement de mettre quelques jours d’intervalle entre l’exploration et l’opération. Si le cathétérisme a été peu douloureux , si le malade n’a éprouvé ensuite qu’un léger surcroît d’irritation , qui ait cédé en quelques heures, on peut procéder sans délai à l’opération; mais, en général, il est plus prudent de ne pas se hâter, d’observer le sujet , d’être à I affût de ce qui sc passe du côté des voies urinaires , à la suite de chaque introduction des bougies, de surveiller surtout les fonctions digestives et autres. Une longue pratique m’a démontré l’utilité de toutes ces précautions. Je dirai plus : pour les' avoir négligées dans quelques circonstances, et avoir cédé aux instances de personnes qui * (aient pi cessées d en Unir, j ai eu le regret de voir survenir des accidents qui meme, dans trois cas, m’ont forcé de renoncer à la lilhotritie (1).

(1) Par suite de circonstances indépendantes de ma volonté, le traitement préalable a traîné en longueur; il y a eu des interruptions qui ont fait perdre patience a deux malades, et ils ont réclamé d’autres soins : l’un de mes confrères test parti de lîi cl pour incriminer le traitement préparatoire et pour dire que je n avais pas trouvé la pierre. On a été induit en erreur sur les deux points. Les nnhupuis étaient étrangères au traitetnenl, cl. je n’avais pas encore clierclié la 'Pierre d’une manière définitive.

82 nu T II Al TE ME VI PnÉAf.AlH.E.

Du reste, jo le répète , en agissant ainsi avec circonspection, je ne fais que me conformer à la doctrine des praticiens les plus expérimentés de tous les temps , cpii ont attache une certaine importance a ce qu’ils appellent préparer les malades destines a subir une opération. Ces traitements tendent à changer plus ou moins les dispositions physiques ou morales du sujet, à corriger les vices qui peuvent exister en lui , ii régler les modificateurs de I économie de manieie a garantir celle-ci de toute action capable d’exercer une influence quelconque sur le résultat de l’opération. Ainsi on a porté l’attention sur le régime, sur le traitement médical, sur la saison et la température , enfin sur une multitude d’autres circonstances qui , bien que sans portée appréciable dans 1 état ordinaire de la vie, peinent acquérir de l’importance après l’ébranlement qu’une grande opération imprime h l’économie entière. Ce ne serait pas , en effet , sans de graves inconvénients qu’on négligerait ces précautions préliminaires. Cependant il n’est pas moins incontestable que les circonstances qui viennent d’être relatées varient , quapt à l’influence qu’elles exercent, non seulement suivant leur nature, leur intensité et l’état du sujet, mais encore selon la force et la violence de la secousse occasionnée par l’opération. Or, la plupart de ces grandes précautions ont moins d’importance , eu égard à la litholritie , qui est pour ainsi dire exemple de l’ébranlement inséparable de la cystotomie : cependant, je le répète, elles sont utiles; si le praticien très exercé peut s’en passer, surtout dans les cas simples, elles deviennent nécessaires toutes les fois que l’opérateur éprouve le besoin de réunir une grande somme d’éléments pour fixer une détermination que l’expérience rend trop souvent flottante.

De quelque manière qu’on ait procédé, l’exploration de la vessie doit être faite avec le plus grand soin.