III. Explorations

J’ai dit dans l’introduction du Traité pratiqua , et je pii is le répéter ici, explorer est la base de la médecine. Sans les explorations , la médecine n’existe pas, et. celles île ses parties où les moyens de s’éclairer sur l’étal des organes affectés manquent de précision, demeurent couvertes d’une obscurité profonde. Les maladies des voies urinaires, spécialement la pierre, sont au nombre de celles qui en fournissent la preuve. C’est parce qu'il avait été impossible de déterminer rigoureusement le volume , le nombre et la dureté des calculs

IH TRAITEMENT PRÉAI.ARI.K. tq;>

ronlcnus dans la vessie, et de reconnaître an préalable l'existence de certaines lésions organiques, que beaucoup d’opérations cystotomiques ont offert des difficultés , des dangers meme, qu’on aurait écartés, au moins pour la plupart , si l’on avait pu acquérir d’avance les notions dont on se trouvait dépourvu. J’ai prouvé, dans plusieurs de mes écrits, que les moyens d’investigation généralement en usage pour établir le diagnostic de l'affection calculeuse sont défectueux et insuffisants, soit qu’on les emploie isolément ou successivement. Cette partie de la chirurgie présente donc une lacune d’autant plus fâcheuse, que les erreurs qui en résultent peuvent avoir des conséquences déplorables. En effet , dans un grand nombre de cas , la pierre ne peut être extraite par le procédé de taille qu’on s’est décidé d abord à choisir, tandis qu’on parvient ;i la retirer par des procédés mieux appropries : ainsi , des calculs qui n’avaient pu être amenés au dehors par le périnée, ont été extraits ensuite par i’hypogastre. limiter et la plupart des auteurs anciens en rapportent des exemples. De nos jouis aussi il s est présenté plusieurs fois des cas où le choix a porté en premier lieu sur un procédé qui ne convenait pas. En 1831 , on a vu Dupuytrcn reconnaître qu’il s’était mépris sur le volume de la pierre, et qu’au lieu de la taille hypogastrique, à laquelle on eut recours, on aurait pu employer le broiement. A la vérité, il s’était appuyé du témoignage d’un de mes émules , qui avait pensé aussi que le volume du calcul serait un obstacle à la litliotritie. Depuis cette époque, nous avons vu plusieurs de nos chirurgiens les plus distingués recourir à la taille, sous prétexte qu’ils crevaient la pierre tiop giosse , tandis qu elle était petite et (pie le cas rentrait parfaitement dans le cadre de ceux où la litliotritie est appliquée avec succès. Les faits de ce genre sont nombreux , et cependant ils paraissent ne pas suffire encore pour faire abandonner les anciennes habitudes ; car, tout récemment, il s’est présenté de nouveaux cas dans lesquels nos professeurs ont eu le regret d’avoir établi un diagnostic inexact.

Si, dans tous ces cas, les moyens d’exploration mis en usage eussent préalablement procuré des notions suffisantes sur le volume et les caractères physiques de la pierre, nul doute qu’on se fût abstenu d’une opération qui ne pouvait être terminée, ou qui pouvait être remplacée par une autre moins offensive , ou enfin qui devenait inutile, soit en raison des difficultés qu’elle offrait, soit parce qu’elle aissa i l dans la nécessite ch* recourir a d’autres moyens pour parvenir a retirer le calcul.

D que je signale n’a pas en des conséquences moins

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fâcheuses clans les cas do pierres enkystées; I impossibilité de déterminer à l’avance l’enkysternent des calculs a fait presque toujours regretter au chirurgien d’avoir entrepris l’opération cl au malade de s’y être soumis.

Il en est de même pour les diverses espèces de cyslocèlc : de grands malheurs ont été le résultat de l’impossibilité d établir un diagnostic rigoureux des déplacements de la vessie , et il me snllit de renvoyci pour cela aux ouvrages de Barlholin , de Petit, de Verdier et de Boyer.

Plusieurs lésions organiques, notamment du col de la vessie eide la prostate, produisent des effets identiques, et rendent trop souvent Pcmploi du cathéter inutile ou insuffisant pour constater l’existence de la pierre et faire apprécier ce qui , dans la production des phénomènes morbides, appartient au calcul lui-même ou à une toute autre cause.

Les cas dans lesquels les explorations avec la sonde ont fait confondre des lésions organiques avec la pierre ne sont point rares, .l’en citerai de nouveaux exemples.

En 1862 , on a communiqué à l’Académie de médecine le fait curieux d’une opération de cystotomie pratiquée dans un cas de simple tumeur prostatique, qui avait été prise pour un calcul en explorant la vessie avec le cathéter. M. Key parle d un malade chez lequel on avait cru reconnaître une pierre, et qui était sur le point de subir la taille, lorsque la mort vint l’enlever : à l’autopsie, on s’assura qu’au lieu de calcul il existait un fongus saignant, do volume considérable.

En rapprochant ces faits d’autres assez nombreux que j’ai fait connaître, on trouvera plus de preuves qu’il n’en faut pour mettre en toute évidence ce qui ne saurait être contesté d’une manière sérieuse, l'incertitude et l’insuffisance des moyens employés jusqu’à ce jour pour déterminer avec précision la forme, le volume, la situation , l’existence même de la pierre dans la vessie, et les dispositions organiques concomitantes qui sont susceptibles de modifier la conduite du praticien pendant le cours de l’opération. La liste des malheurs qu’a entraînés celle incertitude est fort étendue ; je n’essaierai pas même d’en esquisser l’effrayant tableau, qui m’entraînerait beaucoup trop loin.

Il est présumable que ces malheurs , bien qu’ils soient à la connaissance de tout le monde, étaient sortis de la mémoire de nos professeurs de clinique (pii, en se livrant à l’examen des principales

DU ITiAliT.MEM' PltfcM.AIiU:.

([iicslions relatives à l'affection calnileusc et aux moyens de la traiter, ont soutenu que le cathétérisme suffisait pour procurer toutes les notions nécessaires au praticien : aussi sont-ils tombés clans d’étranges erreurs pour avoir supposé, connu ce qui ne l’était pas. Comment pouvoir assigner des limites à l’étendue, à la gravité et aux complications d’une maladie dont ils n’étaient pas même en mesure de constater l’existence? Eu effet, le praticien le plus expérimenté ne saurait garantir qu’il constatera l’existence d’une pierre dans la vessie par l’emploi des moyens ordinaires. On connaît une foule de faits à l’appui de ce que j’avance. J’en citerai de nouveaux propres h faire ressortir une vérité qu’on oublie. On lit dans la Gazette médicale pour 1833 que de nombreuses explorations vésicales furent faites sur un homme sans fournir aucun renseignement , et cependant la vessie contenait plusieurs gros calculs, qui furent détruits par les procédés de la lilbo tritic. En 183b, chez un autre malade que la nouvelle méthode débarrassa également, on éprouva aussi de grandes difficultés pour découvrir la pierre, et ce ne fut qu’après plusieurs tentatives d’exploration qu’on y parvint. Cependant le chirurgien que ce dernier cas concerne passe pour habile dans ces sortes d’explorations, ce qui rend le fait plus singulier encore.

Faisons remarquer d’abord non seulement que le cathétérisme ordinaire est insuffisant par lui-même, mais encore que les moyens et la manière de le pratiquer laissent beaucoup à désirer, ainsi que je l’ai démontré dans le second volume de mon Traité pratique. Il serait superflu de reproduire ici ce que j’ai dit des défauts de la courbure des sondes et du procédé qu’on suit pour faire produire à l’exploration tous les renseignements qu’on a droit d’attendre d’elle, ainsi que pour éviter les accidents et les écueils qui ont été observés. Je me contenterai , en résumant ce qui vient d’être dit, d’indiquer ici comment je m’y prends pour diagnostiquer une affection calculeuse de la vessie.

Ee malade est couché sur le dos, le bassin légèrement élevé: j’introduis, ■avec beaucoup de lenteur et de ménagement , jusqu’à la vessie, une sonde moyenne à petite courbure; je constate la capacité du viscère; s’il est très grand, et qu’il contienne beaucoup d’urine, je laisse écouler celle-ci, et la manière dont elle sort parla sonde me lait connaître le degré de la contractilité vésicale. Si je reconnais que la vessie est très faible, en même temps (pie d’une capacité considérable , si le liquide tombe au lieu d’être projeté, je me borne à évacuer 1 urine; toute exploration serait prématurée , et pourrait entrai -

I >U Til AITliVIlîNT l'KÉAI.ABI.ti.

lier les accidents graves que j’ai fait connaître. Il faut commencer par employer le traitement que j’ai conseillé contre l’atonie de la vessie, et l’on s’occupe plus lard de l’exploration. On ajourne également celle-ci quand l’urètre est tellement irritable, que la seule présence de la sonde provoque de vives douleurs et des contractions involontaires; alors, en effet, le malade aurait beaucoup de peine à supporter pendant le temps nécessaire, et la présence du corps étranger dans le canal, et les mouvements qui devraient lui être imprimés, sans des inconvénients graves, dont le moindre serait un violent accès de lièvre.

D’un autre côté, si l’on abrège l’exploration , elle sera insuffisante, et n’apprendra rien ou presque rien; on aura fait souffrir le malade sans utilité , et il faudra recommencer. Dans ces cas, qui ne sont pas rares, j’arrête l’introduction de la sonde aussitôt que je reconnais la disposition défavorable , et je soumets le malade au traitement préparatoire.

Une fois fixé sur l’aptitude des organes à admettre l’instrument explorateur et à en supporter le contact durant le laps de temps nécessaire, je procède à l’exploration de la vessie. La manœuvre varie suivant le but qu’on se propose. S’agit-il de constater la présence d’un calcul, avec ou sans lésions organiques, la marche diffère suivant que la vessie est grande ou petite. Dans ce dernier cas, si le viscère se contracte avec force, s’il contient peu d’urine au moment de l’introduction de la sonde , si le liquide est chassé avec force, le premier soin doit être de s’opposer à la sortie de ce dernier, au moyen du doigt , ou de toute autre manière , et l’on procède à l’exploration immédiatement , en suivant la marche usitée; mais il faut de plus faire exécuter à la sonde un mouvement de rotation qui apporte le bec en bas , vers le rectum ; on le promène sur tous les points de la surface du bas-fond de la vessie, qui est, comme on le sait, plus ou moins déprimée , et qui , dans certains cas d’engorgement prostatique , ollre un enfoncement considérable. Afin que, dans ce mouvement de rotation, le bec de la sonde ne frotte pas douloureusement contre la surface de l’organe, on abaisse d’autant plus la main qui lient le pavillon et l'instrument lui-même, que la vessie a moins de capacité, que son bas - fond est moins déprimé, et que la partie courbée de la sonde a plus de longueur. A l’aide de celle manœuv re , que les sondes à petite courbure permettent seules d’exécuter sans fatigue pour l’organe, ou explore avec toute la précision désirable la partie la plus importante du viscère , ce qu’on ne fait pas , du moins d’une manière

DU JHA1TE.MENT l-ltÉAI.Alil.K.

satisfaisante, avec les sondes et par le procédé généralement en usage.

lue autre modification, qui a même plus d’importance, en ce qu’elle est d’une application plus générale, consiste à faire plusieurs injections coup sur coup, avec de l’eau tiède si la \cssie se contracte fortement, avec de l’eau froide si les contractions sont laibles; de la sorte, on fait passer successivement, et à plusieurs reprises, le viscère d’un état de plénitude à celui de vacuité, ce qui en varie la forme cL la capacité; un moment arrive où il se contracte avec tant de force , que non seulement la surface à explorer présente peu d’étendue, mais encore les parois vésicales s’appliquent sur l’extrémité de l’instrument explorateur, ce qui fait que celui-ci rencontre infailliblement jusqu’au plus petit corps étranger. En agissant ainsi, je suis parvenu à découvrir des calculs dont la présence n’avait pu être constatée autrement.

Je ferai, en passant, une remarque sur une particularité d’autant plus digne de fixer l’attention , qu’elle se présente fréquemment dans les cas de racornissement delà vessie : une et surtout plusieurs petites pierres peuvent paraître beaucoup plus volumineuses qu’elles ne le sont réellement. C’est un fait que j’ai plusieurs fois constaté dans ma pratique, et qui s’est reproduit dans celle des autres chirurgiens. On sonde le malade , la vessie ne contient qu’une très petite quantité d’urine , et si l’on essaie de faire une injection , le liquide est repoussé avec force; les parois vésicales, épaissies, indurées, restent appliquées sur le corps étranger, qu’on ne peut ni circonscrire ni isoler. Presque toujours alors on croit la pierre plus grosse qu’elle ne l’est en effet, j’ai vu celle particularité chez un malade qui fut taillé par .11 . Houx. Je l’ai retrouvée depuis chez un autre que j’ai soumis à la cystotomie, parce que les pierres m’avaient semblé assez grosses pour devoir exiger un long traitement , quoiqu'elles fussent en réalité petites.

Dans les cas simples , ii est rare, en procédant de la sorte, qu’à la première exploration on ne réussisse pas à découvrir un calcul, quelque petit qu’il soi l . Mais dans ceux de \ essic à colonnes saillantes, de gonflement prostatique, de tumeurs au voisinage du col, etc., il ne faut généralement s’en tenir ni à une seule exploration ni à l’usage exclusif de la sonde. Ilappclons d’ailleurs une circonstance que j’ai déjà signalée , et qui est devenue une source de méprises; je veux dire les tumeurs prostatiques ou fongueuses, ayant leur siège à la face inférieure du col vésical; par le fait de l’introduction de la sonde, ees tumeurs sont déprimées eji bas et refoulées eu arrière , de sorte

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qii tilles recouvrent cl cachent pour ainsi dire une petite pierre située derrière Je rebord postérieur du trigone. Dans ce cas, il est souvent difficile de découvrir le calcul , soit par le cathétérisme, soit avec les .tcnetles, après la taille périnéale, ainsi que Delpech et autres en citent des exemples. J’ai réussi plusieurs fois en me servant d’une sonde à bec plus court et plus fortement courbé, en portant ce bec vers le bas, derrière la tumeur, et le promenant plusieurs fois de gauche à droite et de droite à gauche; il ne faut pas perdre de vue qu’alors le bas fond de la vessie est plus déprimé, et qu’il forme une sorte de cavité entre la tumeur, le bord postérieur du trigone et le rectum. Quand on relève le pavillon de la sonde, le bec, court et recourbé, explore très bien celle cavité anormale. S’il existait des doutes, on les ferait cesser en explorant la vessie avec un lilhoclaste, qui mérite ici la préférence sur le trilabe, tandis que celui-ci devrait être préféré si le viscère n’entrait pas en contraction malgré les injections froides répétées, et conservait une grande capacité , que la sonde seule ne pourrait pas explorer d’une manière suffisante.

En agissant comme je viens de le dire, on fait disparaître une partie des lacunes que le cathétérisme ordinaire présente dans le diagnostic de l'affection calculeuse. Cependant il y a des cas où les doutes persistent , et où la sonde seule ne peut les faire disparaître. C’est alors surtout que l’appareil instrumental de la lilholritie peut avoir une grande utilité, et devenir même indispensable pour déterminer le nombre, les dimensions, la forme des calculs et les dispositions anormales de la vessie.

1' Lorsqu’il s’agit de reconnaître une petite pierre qui aura échappé au cathétérisme, on procède de la manière suivante, \vant de retirer la sonde, on injecte deux ou trois onces de liquide dans la vessie, puis on y introduit un trilabe; on ouvre cet instrument de manière cpie la partie exploratrice ait un certain volume, et , comme la vessie est peu distendue, il résulte de là (pie l’instrument ouvert occupe la plus grande partie de sa cavité. On le fait tourner sur lui-même. L’instrument est monté de manière qu’une partie du liquide s’écoule à mesure qu’on fait la recherche, de sorte que la capacité vésicale diminue encore ; les branches, en tournant, appuyant sur tous les points du v iscère à la fois , la pierre la plus petite ne saurait échapper. Je n’insisterai pas plus longtemps sur la manœuvre, puisqu’elle rentre dans ce qui a déjà été dit. \ défaut de trilabe, on peut se servir du lilhoclaste à mors plats et larges, qui , après le trilabe, est l’explorateur vésical le plus parfait que nous possédions.

DU TRAlTIiMKNT PRÊAf.AItl.K.

2" Ounnd il c.sl question de connaître le volume de la pierre, on doit la saisir à l’aide d’un des dcu\ inslrumcnts que je* viens d’indiquer, et en se conduisant comme je l’ai dil an procédé opératoire: on la saisit même en plusieurs points, ali 11 d’apprecier les divers diamètres qu’elle peut présenter , ce qu’apprennent les échelles tracées sur l'extrémité externe des instruments.

Eu égard à la dureté, on ne peut la connaître qu’en attaquant le calcul saisi et embrassé par l’instrument. Je ne m’arrêterai pas à décrire cette partie de la manœuvre, qui rentre tout entière dans le procédé opératoire. On sait d’ailleurs que la dureté du calcul n’a d’importance qu’autant qu’elle est unie au volume; mais je dois faire remarquer par anticipation que, dans les cas de pierre volumineuse, la manœuvre pour la saisir, quel que soit l'instrument dont on se serve, est parfois très douloureuse, et qu’il faut savoir s’arrêter dans ce mode d’exploration , surtout s’il existe en même temps des lésions organiques, cas sur lesquels je reviendrai après avoir présenté quelques remarques sur la précision des données fournies par ces explorations.

Je viens de dire qu’il faut préalablement déterminer le volume de la pierre, précaution d’autant plus nécessaire que, par le fait seul de la grosseur des calculs, le procédé change, et l’application de la lithotritic est modifiée, même exclue; mais ce volume ne peut être reconnu avec une précision géométrique, connue le donneraient à penser diverses observations publiées par mes émules , dans lesquelles nous trouvons l’énoncé rigoureux des lignes de diamètre qu’avaient les pierres détruites. Au début de mes travaux, j’ai tenu compte exactement du volume des calculs soumis à mes expériences sur le cadavre; les échelles graduées du trilabc et du lithotrileur , (pion voit dans mes premiers instruments, prouvent que j’avais senti toute l’importance de la question dès mes éludes préliminaires. Il s’agissait alors de corps peu volumineux, plus ou moins sphériques et réguliers, et parfaitement connus d’avance, puisqu’on venait de les introduire dans la vessie, bien n’était (tins facile que de constater 1 exactitude des mesures fournies par mes lithomètres ; mais je reconnus en même temps que, pour les pierres d’un certain volume et de forme aplatie ou oblongue , ces mesures n’avaient plus la même précision, (l’est ce qui arrive sur le vivant, et ce que je fis remarquer en publiant mes faits pratiques.

I ne pierre, surtout volumineuse, peut être mal placée dans i’iustrumenl , lors même qu’elle a une forme régulière , et si sa ronfi-

DU TUAJTLMEINl PREALABLE.

guralion manque de régularité , l<-s mesures deviennent plus fautives encore. En se servant du irilabe, qui est l'instrument le plus parfait, ou obtient deux diamètres , l’un par côté , I autre d avant en arrière; mais il n’y a que la portion saisie qui soit mesurée. Donc , si la [tierce est petite, arrondie, embrassée tout entière par la pince, on en connaît rigoureusement le volume; mais il n en est point ainsi dans les autres cas : on ne sait même rien au sujet de la portion du calcul qui ,-este en dehors de la pince. L’instrument courbe articulé et le lilhoclasle présentent plus d’incertitude encore, puisqu’avec leur secours on ne connaît qu’un seul diamètre de la portion saisie de la pierre. Toutefois, ces données , quoique fort éloignées de la précision mathématique, n’en fournissent pas moins des renseignements précieux au praticien , à qui des approximations suffisent pour se déterminer. Que la pierre ait 5 millimètres de plus ou de moins , peu importe ; il ne s’ensuit qu’une différence de quelques minutes en plus ou en moins dans sa destruction. Ce qui est essentiel, c’est de ne pas confondre ensemble des pierres d’un volume très dissemblable, comme on le fait à chaque instant lorsqu’on se sert de la sonde seule. Le irilabe et le lilhoclasle fournissent, sous ce rapport , toutes les notions dont on a besoin pour la pratique chirurgicale. Ces notions pourraient être rendues plus précises eu multipliant les mesures. Qu’il s’agisse , par exemple , comme j’ai dù le faire une fois (1) , de déterminer le volume d’une pierre qu’on va soumettre à une série d’expériences réputées capables d’agir sur elle, et dont on a intérêt à connaître le résultat , on saisit le calcul a plusieurs reprises , et , en tenant note des mesures fournies par chaque manœuvre, on arrive a se former une idée à peu près exacte du volume de ce corps; mais, dans la pratique ordinaire, de telles explorations sont inutiles; c’est même un devoir rie s’eu abstenir, puisqu’elles lonl soullrir le malade sans nécessité. Là il suffit de saisir la pierre une seule fois, et, quand elle est lixée dans rinslrumeuL, on voit quel est le diamètre de la portion embrassée, on acquiert en outre la certitude qu’elle ne s’échappera point pendant la manœuvre pour l’écraser ou

(1) L'administration tirs hôpitaux m’avait chargé, avec MM. Blandin et Bérarcl , de constater le volume de la pierre chez un malade qu’elle envoyait à Vichy, afin de savoir quelle serait sur elle l'action des eaux de celte source. Au départ du sujet, le calcul fut saisi onze fiés dans la meme séance, et l’on obtint ainsi les divers diamètres. Au retour, le même examen fut fait, et le rapprochement des mesures établit qu’au lieu de diminuer, la pierre avait augmenté de \ olume,

DU TUA1T1ÎM1ÎM L’IIUAI.AIÎU;.

la perforer. Sur ce point, des notions plus exactes seraient snp<>rtlues; si le praticien conserve de l’incertitude, elle porte sur d’autres questions.

o° Lorsqu’il s’agit de déterminer tout à la fois le volume de la pierre, sa dureté et divers états morbides du col et du corps de la vessie, les explorations exigent plus de soins encore; elles sont accompagnées de difficultés sur lesquelles je reviendrai en parlant de la litholritie dans les cas compliqués; souvent même le malade souffre au point qu’on est obligé de suspendre la manœuvre ; il faut ici d autant plus de circonspection que, pour obtenir les données dont on a besoin , il est nécessaire de répéter les explorations.

D'un autre côté, en les négligeant , on reste dans 1 incertitude et l’on est pris au dépourvu lorsque les difficultés apparaissent au moment de l’opération ; donc la position du chirurgien peut devenir fort embarrassante. Ce que j’ai observé dans ces cas , c’est que les différentes explorations, faites avec soin , n’entraînent généralement pas d’accidents graves : seulement , elles augmentent pendant quelques heures •les douleurs de la pierre et les difficultés d’uriner. A l’égard des douleurs locales, au moment de l’exploration, elles sont quelquefois \ives, et si elles persistaient longtemps au même degré , elles pourraient avoir des conséquences fâcheuses, tandis qu’en abrégeant beaucoup, ces explorations n’entraînent aucune suite sérieuse, fait aujourd’hui bien établi. J’y ai eu recours un très grand nombre de fois , dans les circonstances les plus variées, et presque toujours avec succès. Ainsi se trouve comblée en grande partie une lacune qu’on avait tant sujet de déplorer.

Mais ces nouvelles ressources n’ont pas manqué de trouver de l’opposition. Des chirurgiens, par cela seul qu’ils s’étaient déclarés contre la litholritie , ont frappé d’une sorte de défaveur les explorations faites avec le secours des nouveaux instruments. Ils ne sont pas demeurés là, ainsi que je le démontrerai dans une autre partie de ce livre ; ils s’en sont servis pour déprécier la litholritie elle-même; car, après les avoir présentées comme de véritables opérations , ils ont rangé parmi les malades chez lesquels l’art de broyer la pierre avait téchotté, ceux précisément chez lesquels les explorations nouvelles avaient établi l’impossibilité de pratiquer l’opération , ce qui prouve qu’ils n’avaient pas même une idée exacte des moyens qu’ils critiquaient d’une manière aussi injuste que peu mesurée, bien plus encore, lorsque des sujets ont succombé plus ou moins longtemps après ces recherches , soit par suite de la cystotomie , soit seulement

DU rmi'HUINI PlUîAI.MîLK.

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par l'effet (les progrès de la maladie , on a mis les morts sur le compte de la liiholrilic. I ne telle manière de présenter et d’interpréter les faits décèlerait nue profonde ignorance, si l’on ne savait à quoi point la prévention et la partialité peuvent fausser le jugement. Mais il en est résulté un aveuglement d’autant plus déplorable qu’un art infini a £té employé ensuite pour arriver à des conséquences fausses, en ce sens que le principe d’où on les faisait découler repose manifestement lui-même sur des bases ruineuses, mais qu’on n’a cependant pas craint de développer avec complaisance, parce qu’elles avaient pour elles l’apparence dialectique, et qu’elles semblaient d’ailleurs appuyées par une chaleureuse conviction.

\ tant d’assertions hasardées, contradictoires même, à tant d’interprétations fautives , j’opposerai le résultat de l’expérience. Non , les explorations faites avec les précautions convenables n’entraînent pas les dangers dont on a parlé, f.es malades qui y sont soumis , ceux même qui étaient dans des conditions défavorables , se retrouvent au bout de deux ou trois jours dans le même état qu auparavant ; quelques uns éprouvent , je le répète , une exaspération momentanée des s\ mplôinos de la pierre. Parmi ceux qui , après qu’elles eurent fait connaître l’impossibilité de pratiquer la litbotrilie , ont refusé de se laisser tailler, ou ont offert des conditions telles que les deux méthodes étaient également contre-indiquées, les uns ont continué de vivre avec leur calcul, et les autres ont succombé par les progrès de leur maladie, déjà fort avancée. Et ce que je dis d’une simple exploration s’applique aux cas où il a été nécessaire d en faire plusieurs, même de les pousser plus loin , et de faire une tentative de morcellement de la pierre, afin d’en constater la dureté, ce qui, comme je l’ai déjà dit, est fort important à connaître dans certains cas douteux. Là, en effet, la dureté du calcul peut faire renoncer à la lilhot ri tic* , ;i cause de la longueur du traitement qu’amènerait celte circonstance. Or, l’expérience a prouvé que ces tentatives d opération n’avaient eu d’influence ni sur la gravité de la maladie ni sur les résultats de la taille, cl j’ai cité, soit dans cet ouvrage, soit dans mes publications précédentes, des faits nombreux à l’appui de ce que j'avance, .le me bornerai ici à indiquer des preuves puisées hors de ma pratique. Sanson a fait, le !\ août 1835, à 1’ Vcadémie de médecine, un Rapport sur un Mémoire contenant l’indication de cinquante cas de taille, trente-neuf par l’hypogastre et onze par le périnée; douze d’entre les malades avaient préalablement été soumis à la litbotrilie, qu’on avait reconnue ne pouvoir être appliquée; il en guérit du- de

1)1 ÏISAITKMIA'l

cos derniers , tandis que, sur le nombre total de c in<|u;iiii«- opérés, il Y eut onze morts. Or, parmi ces opérés se trouvaient neul enlanls, qui nuis guérirent , en sorte que la totalité des morts porte sur quarante et un adultes ou vieillards. Il n’en iaudrait sans doute pas davantage pour démontrer combien on s’est mépris, a dessein ou autrement, sur l’intluence attribuée soit aux explorations, soit aux essais delà lilliolrilie. J’ai relaté dans le Parallèle, et je reproduirai ici le fait suivant, qui me paraît très propre à jeter du jour sur deux points importants de la question.

j\l. liizouard, de Paris, âgé de soixante-cinq ans, éprouvait depuis plusieurs années un trouble progressif dans les fonctions de la vessie, et des douleurs propres il faire croire a 1 existence d un calcul vésical. On ne chercha toutefois à s’assurer de la présence d’une pierre qu’apres avoir employé tous les moyens hygiéniques et pharmaceutiques mis eu usage dans les circonstances de ce genre. Le malade lui-mêmo avait une frayeur telle de tout ce qui ressemble a une opération chirurgicale, qu’il remettait de jour en jour a se faire sonder. Vaincu enfin par les souffrances et par les conseils de personnes qui l’entouraient , il se soumit à celte recherche, dont fut chargé l’un de nos chirurgiens les plus habiles , M. Menez de Lhegoin. J /existence de la pierre fut consistée. Quelques jours après on m appela , cl je m’assurai aussi sans peine que la v essie contenait un corps étranger dont la grosseur pouvait être comparée à celle d’une forte noix. Je reconnus en meme temps que l’urètre était sensiblement rétréci audessous de l’arcade pubienne , et (pie la prostate avait beaucoup plus de volume qu’elle n’en présente dans l’étal normal. Ces circonstances, jointes à la nécessité d’étudier le caractère d’un malade excessivement irritable, me déterminèrent à employer un traitement préparatoire.

I ne exploration de la vessie, faite an moyen des instruments de la lilliolrilie , me prouva ensuite que le broiement offrirait beaucoup de diflicullés provenant du volume de la pierre, de l’engorgement prostatique, de i’irritabililé générale du sujet, et du peu de capacité cpic la vessie conservait. La recherche avait été longue et douloureuse : cependant elle fut exemple d’accidents graves; il y eut un peu de lièvre et des douleurs plus vives en urinant; mais si l’on avait pu cacher au malade la nécessité dans laquelle il allait être de se soumettre à la taille, seule ressource pour lui enlever la pierre, il se serait trouvé peu de jours après ramené au même étal qu’auparavanl. L’idée d’une opération sanglante le tourmentait à tel point , et son inquiétude était si vive, qu’il \ aurait eu de grands inconvé-

nu rnuTniivi pnf.At.AW.E.

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nicnts à Io laisser longtemps dans cet état d'angoisse. On prit donc le parti de convoquer une consultation. Il fut arrêté par MM. Roux, Marjolin , .Tobert et moi, qu’on taillerait le malade aussitôt que la température le permettrait. Le 29 janvier on se réunit pour l’opérailon , dont M. Roux s’était chargé. Toutes les dispositions étaient faites; le malade était rasé et couché sur le lit; mais on ne put retrouver la pierre. Des recherches minutieuses et réitérées, faites par plusieurs chirurgiens, la substitution d’une sonde creuse au cathéter, plusieurs injections poussées dans la vessie , tout demeura inutile. L’opération fut donc ajournée, cl le malade reporté dans son lit. Mais des accidents inflammatoires graves ne lardèrent pas à se manifester du côté de la vessie; tous les moyens mis en usage en pareil cas furent sans résultat , et le malade mourut cinq jours après, le 3 février. Malgré les instances les plus fortes , la famille ne voulut pas consentir à ce qu’on fît l’ouverture du corps.

Nous trouvons là une preuve éclatante que les explorations pratiquées au moyen du cathéter ordinaire peuvent être suivies de conséquences qu’on avait seulement attribuées à celles pour lesquelles on emploie les instruments de la litholritie, et h* fait est d’autant plus concluant, (pic le cathétérisme avait été confié à des mains habiles, qu’aucune précaution n’avait été négligée.

Quant à l’insuffisance dont fut ici le cathétérisme ordinaire pour déceler la présence de la pierre , ceci ne nous apprend rien que nous ne sachions très bien. .Mais, par une anomalie singulière, on en a tiré cette conclusion ; qu’on peut se tromper sur In présence d'un calcul , soit qu'au fusse la taille , soit qu on pratique la lithotritie. Or, évidemment la conséquence toute différente qui en découle est celle-ci : On peut ne pas trouver une pierre au moyen du cathéter , lors meiue que les nouvelles explorât mus ont fut connaître que cette pierre a un volume considérable.

Pourquoi tant de différence dans le jugement porté sur les explorations préliminaires de la litholritie, et sur celles dont la cystotomie ne peut pas non plus se passer? Oc n’est pas que ces dernières , à part même leur insuffisance, soient exemptes d’inconvénients ; trop de faits attestent le contraire pour que personne ail jamais la hardiesse de soutenir I innocuité de longues recherches dans la vessie avec une sonde métallique; mais on ne les blâme pas pour cela; car tous les chirurgiens savent qu il faut y recourir, (,’est donc uniquement parce qu’elles se font avec un instrument autre* (pie ceux dont la taille exige l’emploi, tandis que le même suffit très souvent à la

I1U TU A ITlMl'AT l’IÜ' AI.AlU.!’.

lilliotril ic pour lV\pluralion do la vcssio et pour la destruction do la pierre, qu'il arrive quelquefois au chirurgien de faire succéder immédiatement l’une à l’autre, à l’insu même et à la grande joie subséquente du malade.

Il faut avouer cependant que ce qui a pu concourir à faire penser que les explorations nouvelles étaient susceptibles d’entraîner des suites, même formidables, c’est la manière brusque, sans méthode, sans précautions, sans discernement, dont quelques chirurgiens y ont procédé. Nul doute que si l’on manœuvre avec violence et pendant longtemps, dans une vessie déjà malade, on produira une exaspération , dont le résultat sera d’aggraver les accidents qu’éprouvait déjà le sujet : on déterminera une réaction qui pourra donner lieu à des conséquences funestes. Mais alors c’est la faute de l’operateur et non celle de la méthode, C.’cst encore la faute du chirurgien si, au lieu de pratiquer la cystotomie immédiatement après avoir acquis la certitude que la lilhotri tic est impossible , il attend que les contractions vésicales aient acquis un développement tel que la soustraction de la pierre ne suffise plus pour arrêter la marche des désordres. L’art étant impuissant pour les combattre tant que la pierre existe, c’est à les prévenir que doit s’attacher tout praticien prudent et éclairé. Je reviendrai sur celte question.

Il y a d’ailleurs des cas exceptionnels qu’on doit connaître. J’ai signalé certaines particularités qui frappent dans la marche de l’affection calculeuse, et que paraissent ignorer ceux qui ont émis un jugement erroné, tant sur le traitement préparatoire de la lilhotritie que sur les explorations préalables. Tous les observateurs attentifs ont remarqué que, dans certains cas, surtout de maladie ancienne, les effets locaux et généraux de la pierre peuvent rester longtemps stationnaires , puis, tout-à-coup, sans cause appréciable, prendre un développement tel (pie les malades succombent au moment où l’on s’y attendait le moins. J’ai vu plusieurs de ces cas, entre autres celui de M. Moulin, cultivateur à Monton (Puy-de-Dôme), qui vint à Paris, en 1837, réclamer les secours de la lilhotritie; pendant longtemps, cet homme avait souffert, mais d’une manière tolérable; depuis quelques mois seulement , les douleurs étaient atroces et continues. Le cerveau se prit tout-à-coup, et le malade resta dans un état d’hébétement tel qu’on ne put tirer de lui aucun renseignement positif sur son état antérieur. Il succomba avant qu'on eût pris un parti à son égard. La vessie contenait une pierre de près de quatre onces : ses parois étaient ramollies; il y avait, à sa surface interne, des ulcéra-

1)1 TIÎAIIEA1KM Plll.Xl.Alil.l .

lions, des points noirs, cl an côté droit un ulcère blafard et fort étendu; sur d’autres points on voyait des productions morbides, ou plutôt une désorganisation de la membrane muqueuse et des tissus sous-jacents formant des plaques de h lignes (()"', 009) d’épaisseur.

D’autres calculcux sont d’une telle susceptibilité que la simple introduction d’une sonde, d’une bougie, suffit pour amener des accidents redoutables, même la mort, ainsi qu’on en possède plus d’un exemple. Il est bien évident que si on allait introduire d’emblée un instrument lilholriteur pour explorer la vessie de pareils malades , les conséquences ne pourraient guère manquer d’être fâcheuses, ce qui est effectivement arrivé plus d’une fois. Mais on n’en doit pas faire un reproche à l’exploration : il y a eu abus ou imprudence; au moins a-L-011 fait des manœuvres inopportunes, et l’art ne saurait être responsable des fautes de l'artiste.

Quant à l’utilité de ces explorations de la vessie, à la nécessité même d’y recourir, la pratique journalière nous en fournit des preuves irrécusables. Je citerai quelques faits nouveaux tirés de ma pratique; il en est d’autres de celle de mes émules que je crois devoir noter, car eux aussi ont enfin reconnu l’utilité de recourir aux nouveaux moyens.

On lit (1) les détails suivants sur un cas qui s’est présenté en 1838. Un enfant de trois ans et demi est attaqué de la pierre. M. Amussat le sonde, sans trouver le corps étranger. MM. Récamier , Roux et Iîrcschel sont successivement appelés ; on sonde le malade, on le rcsonde, on varie les positions , et l’on croit sentir le calcul. On s’apprête à tailler le malheureux enfant; mais au moment d’opérer, on ne trouve plus la pierre. Fatigué de ces incertitudes, l’opérateur, qui n’avait pas encore songé au moyen dont je parlais depuis quinze ans, eut l’heureuse idée d'introduire dans la vessie un instrument de lithutritie, et de le foire manoeuvrer , afin de voir quel serait le résultat de cette exploration ; non seulement il trouve la pierre, mais il l'attaque et la détruit ; il saisit les fragments, il les bri e, et le malade guérit. Comment quinze années ont-elles été nécessaires à M. Amussat , qui s’est beaucoup occupé de litholrilic, pour qu’il lui vînt ['heureuse idée d'employer un pareil moyen d’exploration? Lui et M. Récamier sont partisans des sondes en laiton, des sondes à chapelet, qui n’axaient pas eu ici plus de succès que les sondes ordinaires.

(t) Ginette des httpitiiv.r , 1838, p. 183.

I >U MtAi riiMIM l’Iii: M.AI',1.1 .

I );i us un cas (|iii s’est ollbrl à l'hospict; du Midi, il v avait un catarrhe vésical dont l'intensité lit soupçonner une lésion rénale , ol ensuite un corps éiranger dans la vessie. M. Ricord fil plusieurs lenlalives , à l’aide d'une sonde, sans trouver la pierre. A la lin il introduisit un instrument de lithotritie , et découvrit un calcul volumineux.

Kn 1 8/1/1 , j’ai examiné à l’hôpital iSockor un malade adulte, venant de Ghàlcauroux , où il avait été sondé deux fois sans qu’on trouvât la pierre; je me suis assuré (pie celle-ci existait, et qu’elle était même fort grosse.

.l’ai publié les détails de plusieurs autres cas dans lesquels la même erreur avait été commise. Je citerai , par exemple , un malade J.iicour) qui souffrait depuis neuf ans, et chez lequel le célèbre Dubois n’avait pas trouvé de pierre, un an avant l’époque où je le guéris par la lilholrilie. Un autre ( Medel ), examiné à plusieurs reprises dans un hôpital sans qu’on reconnût la pierre, fut également guéri par moi; chez lui, le calcuiétait compliqué d’un rétrécissement commençant, qui avait pu induire en erreur. A ces faits j’en joindrai d’autres d’une date plus récente, et qui sont mentionnés dans les tableaux. Je me bornerai ici à citer les noms suivants : Martinet, (iuyon , Kleutelol, Thury, Ledrolc , ( ; ati nais , Corné, Garrois, Lancelin, Gossel. D’habiles praticiens de Paris ou de la province n’ayant pu découvrir la pierre, et les malades n’ayant pas éprouvé de soulagement des moyens qu’on leur avait conseillés, soit contre le catarrhe, soit contre les difficultés d’uriner, ils se sont mis entre mes mains; le corps étranger fut reconnu et détruit par les procédés de la lilholrilie.

Des faits analogues ont été publiés par d’autres praticiens, notamment M. Chaumet de Bordeaux (1), constatant les mêmes méprises et aussi l’utilité de moyens d’exploration plus appropriés à la circonstance (2).

En regard de ces faits, viennent s’en placer d’autres qui prouvent qu’on peut croire à une pierre qui n’existe pas.

Laugier, de Paris, célibataire, se présenta à l’hôpital Necker, en 1835, avec les sv mptômes de la pierre. Dès qu’011 voulut s’assurer de la présence de celle-ci , on trouva l’urètre si irritable et le malade si pusillanime, qu’il fut impossible de faire la moindre recherche. Trois mois

1) iicrue, p. 35.

(2) O11 lit des faits (tu même genre dans (îiii/'s hospital reports pour IHAU, et dans Archiv, Je me J. pour 1839, p. 309.

lit ritAITKMIM Plîf.A I AI. Il .

('I demi après en homme revint, et dit qu’on l’avail sondé, (pi’ou avait découvert la pierre, ldi mon absence il Int soumis à un traitement préparatoire, qui diminua la sensibilité locale ; on put alors se livrer aux recherches nécessaires, et l’on s’assura qu’il n’y avait pas de calcul.

Dans un autre cas plus remarquable encore, cl dont il a été parlé ailleurs, le malade présentait tous les signes rationnels de la p erre : on croyait la sentir très distinctement avec la sonde; plusieurs chirurgiens étrangers , entre autres \I. Maunoir , avaient pensé qu’elle existait. Cependant je m’assurai, à l’aide d’un irilabe, que ce (pion prenait pour un calcul n’était qu’une lésion du col vésical. I,e malade quitta mon service et entra dans un autre hôpital, où on le tailla; ou ne trouva pas de pierre.

Assez souvent, il faut le reconnaître, ces difficultés sont hors de proportion avec tout ce que la théorie pourrait faire pressentir, .le citerai spécialement les cas dont j’ai parlé dans le Traité de l'affection calculeuse, où la surface interne de la vessie présente des fongosités étendues, mais peu saillantes, avec dégénérescence de la membrane qui les recoin re, et qui s’est couverte d’une couche épaisse de matière calcaire .l’ai vu plusieurs cas de ce genre, notamment chez le prince Gallitzin.

Il v a d’autres circonstances dans lesquelles les difficultés sont aussi fort grandes. En 1 S:>7 , j’ai eu , dans mon service à Necker, un homme de \ ingt ans , qui , depuis sa seizième année, éprouvait la plupart des symptômes propres aux calculeux, besoins fréquents d’uriner, difficulté et douleur pour les satisfaire , urines sanguinolentes , sang pur après la marche, douleurs au bout de la verge, et cette sensation que plusieurs sujets accusent avec force en finissant d’uriner , le besoin de rendre quelque chose qui ne peut pas sortir. Ou sonde sans rien trouver. Moi-même j’introduisis plusieurs lois la sonde sans rencontrer de corps étranger. Je fis même plusieurs explorations inutiles avec les instruments de la litholritie. \ latin cependant je découvris, au moyen du trilabe, un petit calcul, qui lut saisi et écrasé : la séance suivante, j’essayai une lilhoclaste à mors plats et larges, et je saisis ce qui restait de fragments, (le cas est celui qui m’a offert le plus de difficultés pour découvrir la pierre, celui surtout qui m’a fait le mieux sentir la nécessité de multiplier les explorations.

i.e traitement préparatoire dont je viens de poser les hases a une durée variable dans chaque série de cas.

1)1 TRAITKMKINÏ l'KliAI.A BIT.

Dans les cas simples, où il ne s'agit que de modifier la sensibilité, Jégereuieul accrue, rie I urètre, il sullil d'introduire deux ou trois fois la bougie pour qu'on soit lixé sur l étal du canal, et l’opération peut être commencée le quatrième ou le cinquième jour.

Lorsque la sensibilité de l’uiïilre et du col vésical est plus grande, et qu’il \ a en même temps trouble des fonctions générales, le traitement pr éparatoire duré huit à dix jours.

br le cas est plus giave, s il faut combattre une excessive irritabilité de l urette et du col vésical, une allection catarrhale, une atonie de la vessie, avec constipation opiniâtre, dérangement de l’estomac, dépravation du goût, la durée de ce traitement i si plus grande. Il en est de même quand la vessie ne se laisse plus distendre ni par l’urine ni par 1 injection.

A quelques exceptions près pour la dernière serre, on obtient un résultat à peu près constant, et une lois bien établi, ce résultat annonce qu’on peut procéder à l’opération.

Mais, dans la nombreuse série des cas compliqués de lésions oiganiques, le traitement préliminaire n’a pas la même portée. Généralement on obtient un peu d’amélioration des les premiers jours ; mais elle est restreinte et ne se soutient pas. Ici l’on doit s’arrêter avant d’avoir acquis tout ce dont on aurait besoin, et la durée ne saurait être déterminée d’une manière rigoureuse.

il est des cas compliques à l’egard desquels ou doit faire une distinction.

Dans ceux dont je viens de parler, le traitement préliminaire laisse subsister la lésion organique constituant la complication, et il n’a d’autre but que de calmer temporairement l’irritation, de rétablir la (onction de l’organe, belles sont les maladies de la prostate, dont je me suis longuement occupé dans le second volume du fruité jiratiquc. On ne peut espérer de faire disparaître les déviations, les délormalions de la partie de 1 urètre embrassée par la glande, et qui sont le résultat de ses engorgements. Tout ce qu’on peut obtenir, soit des bougies , soit des autres moyens auxquels on a recours, c’est une diminution momentanée de la sensibilité du col visical. Il en est ite meme des maladies organiques de la vessie; les traitements qu’on met en usage avant 1 opération ont peu d elle L sur la plupart d’entre elles , et 1 on u obtient qu’un amendement plus ou moins prolongé des troubles lonclionnels. Du reste , ici, comme dans les maladies de la prostate, on est obligé d'apporter au procédé opératoire des modifications que j’aurai soin de faire connaître.

I OU 1)1 TIIAIIKMI'M PRLAt.ABf.t:.

n atures complications , au contraire , doivent disparaître pat le fait du traitement préliminaire. Telles sont les coarctations organiques et autres lésions de l'urètre. Avant de procéder a la 1 i l lioti itie , il faut, non pas seulement émousser ou modifier la sensibilité du canal, mais lui rendre son diamètre, sa souplesse, son élasticité, pat I emploi des moyens que j’ai lait connaître dans le premier volume du Traité pratique. Ici il existe deux maladies, dont on ne peut attaquer Tune qu’après avoir détruit l’autre. Le traitement de la première de ces maladies peut avoir, en pareil cas, une bien plus longue dmee (pu dans ceux qui précèdent; toutefois il y a des exceptions, i n de (es étals morbides de l’urètre, dont l’art triomphe aujourd’hui avec autant de facilité que de certitude, a été un écueil pour plusieurs chirurgiens dans leurs tentatives de lithotritie ; je veux parler des brides du méat urinaire, qu’on détruit en un instant, même sans en prévenir le malade, à l’aide d’une petite opération exemple de douleurs et de danger.

Quelques chirurgiens , même de ceux qui s’occupent spécialement de la nouvelle méthode , n’ont pas adopté ce mode de traitement ; ils ont violenté ces brides. Ils ont essayé de les forcer, ils ont cherché à les faire disparaître par la cautérisation; tous ces procédés, aussi peu rationnels les uns que les autres, ont enttaîne des accidents, ont rendu l’application de la lithotritie difficile, dangereuse même. !l y avait pourtant longues années que j’avais indiqué le vrai moyen, le seul efficace, l’incision, dont, pour le dire en passant, M. Edwards, de Londres, semble attribuer l’invention à l’un de mes confrères ; mais on n’y a point eu égard. L’esprit humain est ainsi fait : ce n’est que par le chemin de l’erreur qu’il veut arriver à la vérité.

Le traitement préparatoire que j’ai recommandé , et «pii exerce une heureuse influence tant sur l’exécution que sur le résultat de l’opération, a une autre portée, dont on a négligé aussi de tenir compte, dans une série de cas sur lesquels je reviendrai. Il apprend a distinguer ceux dans lesquels la lithotritie peut être appliquée, et ceux dans lesquels on doit y renoncer, .t’entends parler ici de ces circonstances douteuses, où la pierre a un volume médiocre, ou la santé générale est plus ou moins détériorée : cependant le malade conserve encore une certaine énergie; les symptômes propres à la pierre sont modérés. Mais l’ensemble se présente sous un aspect tel (iue souvent, à la première visite, on porte un pronostic (pii est heureusement modifié par une observation de quelques jours et

lui

1)1 I U AL 1 liMliN I lULliALAIlM

un traitement préparatoire. Dans des circonstances en apparence analogues , c’est le contraire qui arrive, sans qu’on puisse découvrir la cause de cette différence. Qu’on ne croie pas que ces cas sont rares; ils se rencontrent fréquemment, au contraire, et méritent d’autant plus d’attention , qu’ils peuvent devenir pour le praticien une source de vifs regrets; car ce sont eux précisément qui ont donné à la litliotritie la mortalité dont on l’a si généreusement dotée, bien qu’elle soit la conséquence d’une mauvaise pratique, et qu elle tienne à l’opérateur plutôt qu’à la méthode. Je reviendrai sur ce point important. Qu’il me suffise ici de noter que ceux qui n ont pas tenu compte de mes observations, cl qui n ont pas eu lecouis au traitement préparatoire, ont éprouvé de terribles mécomptes. G est dans ces cas douteux surtout que les explorations avec les iustiuments de la litliotritie sont impérieusement exigées; car, dans ceux qui sont très favorables, on peut les négliger,, et quand la pierre est fort grosse, avec lésions organiques très développées, il serait dangereux d’y avoir recours, alors même qu’elles seraient possibles.

D’autres chirurgiens, parmi ceux mêmes qui ne s occupent pas de litliotritie, ont reconnu , comme moi, l’insuffisance des moyens ordinaires d’exploration de la vessie. Ils en ont proposé d autres, qui diffèrent beaucoup de ceux dont l’expérience m a démontré les avantages. J’en donnerai un exposé sommaire dans la deuxième partie de ce traité. Ici je ferai seulement remarquer que plusieurs de ces moyens ne sont que la mise en pratique d’une idée de Laënnec, qui voulait qu’on appliquât le stéthoscope sur l’hypogastre, pour mieux apprécier le choc mutuel de la sonde et de la pierre : seulement , c’est au bout de la sonde que l’on a adapté le stéthoscope. De son côté , M. l’iorry, qui préconise la plessimétrie avec tant de constance, n’a pas manqué non plus de l’appliquer au diagnostic des calculs vésicaux ; il adjure ses confrères de recourir à ce moyen; il les engage à mettre de côté tout sentiment de rivalité, qui les prive d’une ressource précieuse. M. Piorry a raison : dans les cas douteux, on 11e doit rien négliger ; mais lui-même mérite une part du reproche qu’il adresse aux autres; car il ne conseille pas toujours les moyens d’exploration les plus parfaits que nous possédions , et il prêchera longtemps encore avant de trouver un chirurgien qui se décide à pratiquer ou la litliotritie ou la cystotomie sur les seules indications de la plessiinétrie, quelque sûres et précises qu'elles soient suivant lui.

Kaut-il dire qu’on a essayé de regarder dans la poche urinaire; que .MM. Heurteloup, Ségalas, Tanchou , ont proposé des appareil^

Di. l’application de la lithotritie.

h l'aide desquels ils pensaient qu’on pourrait voir dans l’intérieur du viscère ?

Je n’ai pas cru devoir insister beaucoup sur tous ces moyens, les uns sans portée, les autres absolument inutiles, et dont aucun na survécu.