VI. Tumeurs fongueuses

Ce que je viens de dite des tumeurs prostatiques compliquant l'affection calculeuse s’applique également aux autres tumeurs qui naissent dans la vessie, le plus communément au voisinage du col. .le me borne à indiquer ici ces tumeurs , que j’ai décrites au long soit dans le Traité de /.' affection calculeuse, soit dans dans le troisième volume du Traité pratique. Lorsqu’elles existent eu même temps que la pierre, elles ne s’opposent pas absolument à l’application de la litholrilie, comme on me l’a fait dire par erreur (l), mais elles contribuent, en général , à rendre l’opération plus difficile , plus douloureuse; elles peuvent devenir la source d’accidents, et elles exposent , aussi bien que les gonflements de la prostate , à ce qu’on ne puisse pas terminer l’opération. Les difficultés sont grandes, d’abord pour constater l’existence des fongus , puis pour distinguer ceux-ci des tumeurs prostatiques , enfin, quand le diagnostic est établi, pour exécuter l’opération. Ce qu’il faut faire, ici comme ailleurs, c’est de spécifier les cas qui s opposent a 1 emploi de la nouvelle méthode et ceux qui permettent d’y avoir recours : or, en cela réside la difficulté. Souvent même on reste dans le doute , surtout au début du ti alternent , et ce n’est que pendant le cours de 1 opération qu on est éclairé par les circonstances qui se présentent. .1 ai dit dans un autre ouvrage que le diagnostic des fongus est souvent obscui ; d un autie côté , on ne saurait prévoir l’effet de la manœuvre sur ces productions anormales, .l’ai mi quelquefois de petites fongosités au col vésical s’enflammer par suite de l’introduction de la sonde ou du litfioclaste . il est résulté de là des besoins très fréquents d uriner, des douleuis fort vives, accompagnant chaque émission d’urine, et même des indices de phlegmasie, (pii ont obligé de suspendre le traitement, et aussi de renoncer à la litholrilie. Dans d’autres cas, les tumeurs, quoique volumineuses et saignant avec abondance, n ont donné aucun signe de réaction, malgré des manœuvres prolongées.

Ainsi le premier soin du chirurgien doit être de constater, autant que uos moyens d’exploration nous permettent de le faire, l’existence du fongus , d’en déterminer le siège, le volume, le mode d insertion aux parois vésicales , et les connexions possibles avec la pierre, le ne

(1) Leroy, Lithotripsie , p. 93.

I JTHOTR l'I’Ili DANS 1.1', S CAS COMPLIQUÉS.

ie produirai pas ici ces procédés, «pie j’ai longuement exposés dans ion Traité pratique, il aura ensuite à déterminer si la tumeur peut ire détruite, cl dans ce cas, s’il faut commencer par elle , afin d’avoir ,1ns de facilité pour attaquer la pierre. La tumeur ne peut-elle point ire atteinte par les instruments, on modifiera le procédé opéraoirede la lilhotritie selon l’exigence des cas.

Je suppose ici le cas d’un fongus à base large, coexistant avec une Üerre, siégeant vers le bas-fond de la vessie, et ne pouvant pas être •xtirpé d’emblée. Si celte tumeur est volumineuse, si elle supporte lilficilement le contact des instruments, si elle saigne en abondance, ,ar le fait du frottement; si, d’un autre côté, la pierre est grosse, it que sa destruction doive exiger un grand nombre de séances ,

faut s’abstenir de la lilhotritie. Ce n’est pas que l’opération oit absolument impraticable; l’expérience a même établi qu’elle •ornait être faite avec succès , comme le prouvent divers faits dont "ai publié les détails, et d’autres qui sont tirés de la pratique de aies confrères (1). Mais parce qu’on a réussi quelquefois, ce n’est pas une raison pour affronter toujours les accidents graves auxquels on est xposé , et d’autres cas , dont les détails n’ont pas été rendus publics , ttestenl que ces tumeurs, ainsi tourmentées, sont susceptibles de mbir des dégénérescences qui compromettent la vie des malades.

Lorsqu’au contraire la tumeur est peu volumineuse, peu sensible, ion saignante, quelque siège qu’elle affecte d’ailleurs , et qu’en même temps il s’agit d’un calcul dont la destruction n’exigera qu’un petit nombre de séances, on ne doit point hésiter à appliquer la lilhotritie : seulement, il faut savoir que la manœuvre , toujours plus douloueuse, sera peut-être difficile , qu’on sera exposé à des tâtonnements , t;t qu’au heu de la pierre, ce sera la tumeur qu’on saisira avec le uilabe ou le lithoclaste , car tous deux peuvent être employés. On doit procéder avec lenteur, et s’arrêter si le malade ressent de la douleur, ou aussitôt qu’on s’aperçoit que le corps saisi est flasque et mou ; la sensation que le praticien éprouve alors ne peut être dércrite, maison comprend qu’elle ne saurait être la même en pressant un calcul ou une masse organisée. Je suppose qu’on a distingué le cas; si c’est la tumeur qu’on a saisie, on l’on se hâte d’ouvrir l’inlistrumenl , et on procède, à la recherche de la pierre , qui se rencontre le plus communément au pourtour de la base du fongus, ou l’on

(1) Coinples-rendus de l'Acad. des sciences, 1835, p. (>8. — lente, t. IV, p. 39«.

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lail l'extirpation do celui-ci. Si l'on prend le premier parti, quand la pierre est morcelée , la manœuvre diffère de ce qu’elle est dans les cas simples. Il faut ouvrir très peu l’instrument. Si l’on se sert du litlvoclaste , on «mi tourne la partie recourbée vers le bas-fond de la vessie, on contourne la tumeur, et l’on tâche de saisir les fragments. \vec de la padoucc, un tact très exercé et une grande habitude de la manœuvre, on parvient ainsi à détruire le calcul; mais celui qui ne réunira pas ces conditions fera prudemment de s’abstenir, car le cas présente toujours de grandes difficultés.

Lorsque le fongusesl peu volumineux, et qu’il occupe le bas-fond de la vessie , on n’en découvre quelquefois l’existence que pendant le cours de l’opération , en cherchant à saisir les derniers fragments de la pierre. On a donc manœuvré jusque là comme si la tumeur n’existait pas. Ce cas n’est pas rare pour les très petites tumeurs fongueuses , sortes de végétations ou de saillies mamelonnées, .l’ai cependant remarqué que l’excroissance, irritée parla manœuvre, devient quelquefois la source de douleurs et d’autres accidents hors de proportion avec les effets que l’opération détermine d’ordinaire. Quoi qu’il en soit, c’est là une preuve qu’on peut très bien faire la litholritie en présence de petits fongus. Mais dès qu’on a découvert la tumeur, soit avant d’entreprendre l’écrasement de la pierre, soit en cherchant les fragments, il faut redoubler de soin , et toujours rapprocher les branches de l’instrument avec beaucoup de lenteur ; si l’on négligeait cette précaution , il pourrait arriver que le fongus fût saisi eu même temps que la pierre, sans que l’on s’en aperçût , sans même que le malade témoignât une vive douleur. J’ai dit, dans un autre ouvrage , comment j’ai été conduit au procédé opératoire que j’ai conseillé pour essayer de détruire les tumeurs Iongueuses. Qu’il n’existe pas de pierre et qu’on ail arraché la production morbide, ou, que celle-ci, compliquant un calcul, ait été saisir*, écrasée, extirpée par le trilabe, par le litlioclaste , ou par les tenellcs, après la taille, ce qui n’est pas rare, on \oit survenir de graves accidents dans certains cas, tandis que dans d’autres il n’apparaît rien d’extraordinaire.

Le choix de l’instrument pour terminer l’opération lorsqu’il y a nu fongus compliquant la pierre, n’est point une chose indifférente. Il varie suivant les circonstances. Si l’urètre n’est pas dévié a son entrée dans la vessie et que l’instrument droit pénètre aisément, surtout lorsque le fongus est implanté au voisinage du col vésical, il y a de l’avantage à se servir du trilabe, qui n’entraîne pas les incon-

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a'iiÙMil', qu’on lui a reprochés, on se l'omlan L sur des suppositions rratuites. Si, au contraire, le fongus adhère au bas-fond de la vessie, à la partie profonde de l’urètre est déviée, il vaut mieux recourir ,,, lithoclasle à mors plats et larges. Le percuteur, <pi’on a trop , anté, laisse beaucoup à désirer, l/expérience ne s’est pas encore vrononcée eu égard à l'instrument courbe articulé.

La présence d’un fongus exige une sérieuse attention après que le naïade a été débarrassé de la pierre. En effet, la récidive est alors, inoii inévitable, du moins fort à craindre. Dans divers cas dont ’ai publié les détails, le calcul s’est reproduit sous l’inlluence de ces •xcmissanc.es fongueuses ; à des intervalles d’un an, et même moins, ’ai dû recommencer l’application de la lithotritie, pour détruire de louvelles pierres. Il y a cependant des exceptions, et j’en ai cité des ••xemplcs.

Les fongosités du col ou du corps de la vessie sont accompagnées, a plupart du temps, d’un catarrhe vésical, plus souvent encore d’atonie lu viscère, et j’ai démontré que les calculs naissent fréquemment sous 'influence de cette dernière affection.

Les considérations précédentes, eu égard à la manœuvre, sont applicables à toutes les autres espèces de tumeurs ayant leur siège au col ni au corps de la vessie , mais dont il serait imprudent de tenter la destruction. Du reste , les difficultés que ces tumeurs opposent au eu des instruments litboti i leurs ne diffèrent pas d’une manière imitable. Le point le plus épineux est d’établir le diagnostic d’une manière rigoureuse.

J’ai fait connaître ailleurs des cas, heureusement rares, où la surace interne de la vessie présente, dans une étendue plus ou moins considérable, des soulèvements, des excroissances fongiformes incrustées de dépôts calcaires, dont la quantité et la consistance auraient pu faire croire à l’existence d’une pierre volumineuse. Quelques faits Ide ce genre se sont offerts dans ma pratique. J’ai cité, entre autres, un cas dans lequel on aurait cru reconnaître avec la sonde une grosse pierre friable, tandis qu’il n’y avait que des fongosités incrustées, qui dégénérèrent en carcinome. Ces états sont très graves par euxmêmes. Dès qu’on a constaté l’existence et surtout l’étendue du mal, il faut s’abstenir d’appliquer la lithotritie. L’arrachement, la trituration d’un fongus simple est déjà une opération grave; l’accumulation de dépôts phosphaliques à sa surface annonce que la maladie est fort avancée, et qu’elle tend à la dégénérescence : ce que du moins j’ai • t u remarquer dans les cas dont j’ai été témoin.