I.ITHOTIilTIF. DANS LES CAS COMPLIQUÉS

calcul ne put être atteinte, cl il fallut recourir cnsuile à un procédé spécial de cystotomie.

[ci , je crois devoir placer un fait intéressant , bien qu’il soit étranger à la lithotrilie. Un enfant de sept ans souffrait, depuis deux années, d’une maladie des voies urinaires, survenue à la suite d’une affection intestinale. On me l’amena pour le lilhotri lier ; je le trouvai si indocile, si remuant, si peu apte a supporter un long traitement , (([u’ayant reconnu, à l’aide de la sonde, que la pierre était volumineuse, je proposai la cystotomie , à laquelle les parents consentirent iprès quelque hésitation, .l’entrepris l’opération sans me douter des lliflicultés qu’elle présenterait , et qui me firent beaucoup regretter le n’avoir pas cherché à quoi pouvait tenir l’immobilité du calcul , dont j’avais été frappé pendant le cathétérisme. Les premiers temps le cette opération n’offrirent rien de particulier. La pierre fut saisie aisément; son volume , autant du moins qu’on pouvait en juger par 'écartement des branches des tenettes, ne devait pas s’opposer à 'extraction; cependant, dès que je commençai à tirer, je sentis [u’elle s’était rompue : la portion ramenée par l’instrument représenait une tète terminée par une espèce de collet. Celle particularité ne révéla toute la gravité du cas: une partie de la pierre était restée lans une poche ; le doigt la touchait, en même temps qu’on distinguait 'orifice de la cellule, correspondant à peu près au sommet de la vessie. Le calcul était mobile, et l’ouverture assez lâche; j’y portai .inc pince, et à force de tâtonnements, je parvins à saisir la pierre; nais ce ne fut ni sans difficultés ni sans provoquer des douleurs que je réussis à l’extraire entière ; elle était oblongue, légèrement recourbée, avec un collet correspondant à la cassure, et une longueur de pouces sur 9 lignes d’épaisseur. La plus grande partie était logée dans un prolongement qu’il n’est pas rare de rencontrer au sommet de la vessie. L’opération , quoique longue et laborieuse , n’entraîna aucun accident sérieux; l’enfant était guéri au bout de trois •semaines.

Le fait suivant est digne, à plusieurs égards, de fixer l’attention, t n ecclésiastique de cinquante-cinq ans vint, en 1839, réclamer mes ■soins pour une maladie dont on avait méconnu la nature. Il avait beaucoup souffert, pendant deux années surtout : la vessie était racornie et hypertrophiée, la prostate engorgée, le coJ vésical très irritable, ainsi que l’urètre, circonstances qui rendirent l’opération difficile et douloureuse. Cependant le sujet guérit, et pendant dix huit mois i! se trouva fort bien : seulement , il était obligé d’iirinet

176 de i. 'application or, la mtiiotritii;.

plus souvent que dans l’élat normal ; la vessie était plus impressionnable aux influences de la saison; le froid et l'humidité produisaient une sensation désagréable, qui se traduisait par un sentiment d ardeur dans l’urètre et par des mucosités mêlées a 1 urine. (,es indispositions n’avaient d’ailleurs pas de suite. Durant les premiers mois de 1839, la sécrétion muqueuse de la vessie augmenta et devint continue; les besoins d’uriner lurent aussi plus rapprochés, et le malade ne pouvait les satisfaire sans douleur. On attribua les sensations pénibles qu’il éprouvait à un catarrhe vésical, et l’on prescrivit un traitement antiphlogistique. Sous l’influence de ce traitement , et plus encore peut-être par l'effet des chaleurs de l’été, le malade obtint une amélioration notable, bien qu’il ne put jamais uriner sans douleur. A l’époque où la saison redevint froide et humide, les douleurs augmentèrent, le catarrhe vésical s’aggrava, les mucosités se transformèrent en dépôt purulent, les besoins d uriner se rapprochèrent de plus en plus, et le malade maigrit, bien que l’appétit se soutint. On pratiqua le cathétérisme sans trouver de pierre; ce qui, joint à la différence que le sujet croyait remarquer entre ses douleurs actuelles et celles qu’il avait ressenties autrefois, le confirma dans l'opinion qu’il s’agissait seulement d’un catarrhe. Cependant, comme les accidents prenaient chaque jour plus de gravité , il résolut de revenir à Paris en 18A0. Kn explorant la vessie, j’v reconnus de suite une pierre, .l’appliquai la lithotritie, dont je faisais les séances très courtes , tous les trois jours. A la quatrième , il y eut une amélioration notable; le malade ne souffrait plus en urinant, il restait plusieurs heures sans éprouver de besoins , et lutine, de laiteuse, épaisse et fétide qu’elle était, devint limpide et inodore. A la cinquième séance, je ne rencontrai qu’un petit fragment , qui lut écrasé et rendu dans la journée. Le mieux se soutint et se consolida. La marche devint facile; l’exercice en voiture ne faisait éprouver qu’une sensation très légère. Le sujet se crut guéri, et moi-même je partageai cette opinion. Une dernière exploration devait être faite avec le trilabe. lin faisant tourner l’instrument ouvert dans la vessie, au moment où l’injection s’écoulait , je fus frappé d’une sensation de frottement, résultant du contact d’une des branches de la pince avec un corps dur ; mais le contact était très circonscrit , et il n’avait plus lieu quand je changeais la branche de position. I ne pierre enkystée pouvait seide produire un pareil effet. Le lendemain je fis une nouvelle exploration , d'abord avec un instrument courbe: il me fut impossible de découvrir le calcul, bien que je connusse le point qu’il

l.miOTRITIi: DANS l.r.S CAS CO.MPI.KHlflS. 177

occupait, l u instrument droit, introduit immédiatement après, me c Ht sentir de nouveau; mais la vessie ne contenait pas assez d’eau; I aurait fallu pratiquer une nouvelle injection, et par conséquent irolongcr la séance au-delà de mes habitudes. Je me contentai donc le bien préciser le point qu’occupait la pierre, et de déterminer les Impositions de l'orifice de la cellule. Le lendemain, la vessie lut emplie autant qu’elle pouvait le supporter. Un instrument courbe, à toc plat et court, fut introduit, et je parvins à atteindre le calcul, ilué au bas-fond de l’organe, à droite et en arrière de l’insertion de uretère droit. En promenant là le bec de l’instrument d’arrière en vaut et de droite à gauche , il me lut facile de m’assurer que la pierre w faisait pas saillie dans la vessie. U s’agissait donc d’essayer de l’at— •'incire dans le lieu qu’elle occupait. Après avoir placé sur elle le hoc æ l'instrument fermé , je le fis ouvrir lentement et par un double mouvement , en refoulant en arrière, au moyen de la branche femelle, lèvre postérieure de la cellule, et en retirant en avant, dans la icme proportion, la branche mâle , j’éloignai ainsi les deux lèvres ■ ‘ cette dernière. L’écartement fut moins difficile à produire et moins mloureux que je ne lavais d’abord pensé; mais je reconnus en ème temps que la cellule était grande et la pierre volumineuse, eureuscmenl celle-ci se trouva friable, et par conséquent facile à raser. Chaque manœuvre en détachait des parcelles , même quand le n’était que pincée. I ne grande partie du calcul fut détruite dans •tle séance, dont la durée ne dépassa pas huit minutes. Le malade éprouva aucun accident. Trois jours après, l’opération fut reprise, n suivant le même procédé et en prenant les mêmes précautions: même résultat fut obtenu , toujours sans accidents. Au bout de ois autres jours, nouvelle séance. La connaissance que j’avais de la •^position des parties me permit de conduire l’instrument dans la Unie sans les tâtonnements auxquels j’avais été obligé jusqu’alors, ‘elle fois, je ne trouvai dans la poche que des fragments; plusieurs renl successivement saisis et écrasés; d’autres restèrent dans la llulo , d ou ils furent extraits deux jours après. Alors les explorations ullipliées, tantôt avec le trilabe , tantôt avec un lilhoclaste à mors èslaiges, ne firent plus rien découvrir ni dans la vessie ni dans la ‘Hule. Le malade retourna chez lui , dix jours après, dans l’état le us satisfaisant.

Chez ce malade, la vessie s’était hypertrophiée sous l’influence de piemière pierre , et des cellules s’y étaient développées. Après la 1 einière opération de lithotritie , ! hypertrophie vésicale diminua

l'K |)É I.’ APPLICATION 1)1. LA I.ITHOTRITIK.

s;ms (loiiU* , connue il arrive dans la matrice a la suile de I accouchement; mais les cellules restèrent, si l’on peut conclure d'autres faits.

Il est probable aussi que les nouveaux calculs, tant qn ils furent petits, passèrent alternativement de la vessie dans les cellules, et de celles-ci dans la vessie. Mais , dès que leur volume ne permit plus qu’ils franchissent l’orifice de la cellule, qui est toujours le point le plus étroit, ceux qui étaient dans la vessie y restèrent, et la même chose eut lieu pour celui qui existait dans la cellule. (,e deiniei, en continuant de grossir, remplit la cavité anormale, si même il ne l’agrandit. La cellule avait assez de capacité pour permettre aux instruments de s’y introduire sans difficulté, et d’y saisir les corps étrangers ; mais j’essayai inutilement de les faire tourner. Pendant toute la manœuvre , le bec ou la partie plate du lithoclaste dut êtie dirigé en dehors ■ t en bas : chaque fois que j’ai tenté de le porter plus avant en dedans et en haut, je me suis vu arrêté. A la vérité je n’eus garde d’employer la moindre force, qui aurait pu entraîner subitement un accident mortel. On sait, en effet, que, quand les cellules sont grandes, leur développement se fait hors de l’épaisseur des parois vésicales, de sorte qu’elles ne sont fréquemment formées que par les seules tuniques muqueuse et péritonéale, dont la résistance n est pas grande.

Pendant quelque temps ensuite le sujet se trouva très bien, à l’exception de quelques indices de catarrhe, l’out-a-coup , a la lin du septième mois, il commença à ressentir les douleurs de la pierre, dont l’existence ne fut pourtant pas constatée, et après d inutiles traitements il revint à Paris. Sa vessie contenait un petit calcul friable, dont je le débarrassai en quelques jours, sans découvrir aucune trace de l’ancienne excavation vésicale. En 18A2 et 18<i3, la pierre se reproduisit encore, et le malade vint de nouveau réclamer l’emploi de la lilhotritie. Après chaque opération , il se trouvait très bien pendant sept ou huit mois, mais alors les douleurs reparaissaient avec une grande vivacité. Celle reproduction si rapide de la pierre n autorise pas à supposer que des fragments étaient restés dans la cellule, puisque nous voyons le phénomène se produire dans des circonstances différentes. Le malade conservait un léger catarrhe vésical. Or, on sait que, sous l’mlluence d’une phlegmasie de la vessie, les dépôts phosphaliquesde l’urine se forment avec une grande promptitude, .le donne en ce moment des soins à un homme de quatre-vingt-cinq ans, dans l’urine duquel on trouve chaque malin une énorme quantité de depot