LITH0TR1TIE DANS LES CAS COMPLIQUES

cendré, qui sort par la sonde comme la boue épaisse amassée sous la meule du remouleur.

Plusieurs de mes confrères disent avoir également réussi dans des cas analogues. On a remarqué néanmoins que leurs observations laissent beaucoup à désirer, quant à la manœuvre, aux moyens employés et surtout au diagnostic. Ainsi , dans un cas dont les détails ont été communiqués à l’Académie de médecine en 18A5 (1), on nous dit avoir détruit une pierre enfermée dans une cellule, à l’aide d’un percuteur dont on avait diminué de moitié la longueur de la branche mâle. Mais, de toute évidence, un tel instrument ne saurait être conseillé dans des circonstances de cette nature. Il faut que le chiurgien sc soit mépris, et donner un pareil fait comme une preuve .le difficultés vaincues, c’est induire les praticiens en erreur sur ce ipoint; donc la science n’est pas encore faite, non seulement en ce liui concerne l’application de la lithotrilie, mais aussi par rapport à iji formation des cellules, à l’enkystemeut des pierres, à la manière e les constater chez le vivant.

Eu égard à l’enkystement des pierres, l’explication suivante douée par un homme qui dit s’être occupé de la question, sullira pour «ire comprendre si l’on est bien avancé. Ce chirurgien nous aprend que lu hthotritie expose à lu récidive en favorisant l’enitat ornement des pierres. Une telle proposition semblera au moins Atraordinaire à ceux qui ont pris la peine d’étudier le mécanisme de enkyslement des calculs. « Tout le monde sait, ajoute-t-il, de quelle manièie s enchalonnenl les calculs ; un gra\ier nouvellement descendu des reins , s'engage entre les faisceaux musculaires , qui , chez certaines personnes, sont très saillants, et forment ce qu’on a nommé des vessies à colonnes; retenu entre ces faisceaux, il se dé- ‘ veloppe , refoule la tunique muqueuse entre les libres musculaires ■écartées; il se forme une cellule, dont la capacité est proportionnée ■ au volume qu’il acquiert. » J’avais bien entendu dire quelque ■iose d analogue par les premiers antagonistes de la lithotrilie, qui .rusaient cette opération de favoriser l’enkyslemenl des calculs, aïs personne ne s’est exprimé aussi nettement que notre auteur, en la écho d’un reproche injuste adressé par Dupuylren à la nouvelle ■ethode. Mais ni les faits ni le raisonnement ne siennenlà l’appui de h interprétation. Nous aurons à examiner s’il a été plus heureux

fl) llullrtin de l’ Académie royal de médecine , 1K4r>, |. \, p. «oh.

ISO i>v. i.’appi.m: \ i ion ni. i \ i.iTHOrnrrn:

sous lf* point de vue du diagnostic. Ici faisons reniai quoi dabotd qu’on a voulu appliquer à la litlioi rit i<* ce <pii est devenu pi o v ci lie*, pour la taille. Des chirurgiens maladroits, irop entreprenants ou malheureux, ayant essayé la lithotritie sans la bien connaître , supposent, affirment même, pour se mettre a 1 abri de la critique, que la pierre est enfermée dans une cellule , qu'elle eut adhérente , qu il est très difficile, sinon impossible de la saisir. D’autres, toujours pour expliquer les difficultés de saisir le calcul , disent qu d eut nppendu au sommet de la vessie , qu’il tient à la face antérieure du viscère. C’est à celte prétendue suspension que plusieurs confrères attribuèrent l’impossibilité d’appliquer la lithotritie à un malade que j’opérai cependant quelques jours après, sans remarquer chez lui rien de ce qu’on y avait supposé.

La Gazette médicale pour 1837 nous donne les détails d un cas dans lequel un autre chirurgien , pour expliquer ce qu’il ne comprenait pas, dit que le calcul n était libre que dans une portion, et recouvert duns l’autre par une espèce de bride sous laquelle il était logé. J’ignore si l’habile opérateur a rencontré beaucoup de ces brides derrière le col vésical chez la femme; mais, en attendant qu il nous dise les motifs sur lesquels il se fonde , on ne peut admettre son explication.

L’enkystement imaginaire des pierres semble avoir eu une aulie destination, celle de. faire ressortir et la dextérité de l’opérateur et la supériorité des moyens auxquels on accordait la préférence; c est ce qui paraît ressortir de la relation que donne la Gazette des hôpitaux (1) d’un cas curieux dans lequel 1 opérateur reconnaît « que le » calcul était suspendu à la région antérieure et supérieure de la » vessie , au-dessus et en arrière du col de cet organe; il occupait la » ligne médiane, et s’étendait plus à droite qu a gauche; son volume » était plus que moyen, et sa surface libre, rugueuse, inégale, était » touchée immédiatement par l’instrument ; il n chut donc pas en- » lîi/sté , et simplement enc/uitonné ; probablement il était très cnn - » sistant , et on le jugea mural; ou 1e présuma forme d 'acide m i- „ que. » Je cite textuellement pour donner une idée de toutes les suppositions auxquelles on se laisse entraîner relativement a un sujet qui ne paraissait pas le comporter. Un partant de pareilles hypothèses, il est facile de comprendre ce (pie la manoeuvre doit présenter d irrégulier, et c’est là cependant ce qu’on nous donne ensuite pour des

!1) 22 févi'ii r t S.'ÎS,

l.lUiU l lUi lli DANS I.L.8 (.AS CUAJl'l.lOULS. I (S 1

observations devant servir de base aux préceptes do la nouvelle méthode.

Au rapport de l’un de mes confrères, les cas de pierre enkystée, cliatonnée, seraient très fréquents. Dans un court espace de temps, il u’en aurait pas rencontré moins de quatre. A l’occasion d’un fait de ce genre (1), il dit avoir dégagé une pierre enfermée dans une cellule en faisant exécuter à Valgalie à. petite courbure un mouvement de rotation. Avant d’énoncer un pareil résultat, il eût été nécessaire de •s’assurer que la pierre était réellement incarcérée. Ceux qui ont eu loccasion d’observer ces sortes de calculs après la mort pourront îcroire (pie notre confrère s’est fait illusion.

Ce que je viens de dire trouve aussi à s’appliquer à un autre cas tiré de la pratique d’un de nos plus habiles chirurgiens (2).

Evidemment, dans ces cas et beaucoup d’autres analogues, ce m’est trop souvent que par supposition qu’on a admis l’existence de '.pierres enkystées : ou a négligé les seuls moyens d’exploration qui (permettaient d’étudier, jusqu’à un certain point, la question; ou si Q’ou y a eu recours, on ne peut pas dire que l’application en ait été (faite avec toute la précision désirable. Or, c’est pour cela que nous itrouvons dans les auteurs des assertions si aventurées, si variables , •si contraires même à ce que les faits nous apprennent dans des circonstances analogues.

Mais si le diagnostic laisse déjà tant à désirer dans les cas simples, Ules difficultés et l’incertitude augmentent encore dans les cas compliqués. En effet , il n’est pas rare que les cellules vésicales soient compliquées d’autres lésions organiques , soit au col , soit au corps de la ■vessie. L’atonie du viscère, avec ou sans catarrhe, les accompagne souvent. La nature même de la complication peut augmenter et les difficultés delà position et la gravité du cas, eu égard à l’application de la litholrilie. Qu’il me suffise de noter ici qu’on est souvent dans l’impossibité de prévoir ce qui va se présenter. Je citerai le fait suivant, tiré de la pratique du docteur Norris (3).

Un homme de vingt -trois ans souffrait depuis longtemps de la pierre, lorsqu’il se lit admettre à l’hôpital de Pensylvanie. La pierre lut jugée volumineuse ; mais les organes étaient sains, et la constitution bonne. Le cathétérisme ne causa même pas de douleurs; on

(1) Gazette des hôpitaux, 1840, p. 500.

(2) Ib., 1842, p. 447.

(3) Gazette médicale, t. Vil, p. 280.

DE L’APPEICATJO.N l'I I.A LITHOTRITIE.

eut recours à la lithotritie , qui fut exécutée avec l’instrument courbe articulé. Tout alla bien aux deux premières séances; mais, à la troisième , il survint de la fréquence dans les besoins d’uriner, de la douleur et de la chaleur à l’hypogastre , le pouls faiblit, et le malade mourut. On trouva une péritonite partielle , avec un peu d’épanchement. La vessie était fortement contractée: au côté droit existait un kyste, qui aurait pu loger une grosse amande, et qui communiquait avec l’intérieur du \iscère par une très petite ouverture. A un demi-pouce en arrière de cette ouverture , et à un pouce environ au-dessus de l’uretère droit, on aperçut une autre ouverture étroite et arrondie, conduisant dans un kyste plus grand , que recouvrait le péritoine, uni au colon en cet endroit. Dans cette cavité, il y avait du pus noir et épais; les parois du kyste étaient noires et ramollies; le reste de la vessie présentait plusieurs petites poches formées par la hernie de la membrane muqueuse à travers les fibres musculaires, surtout vers le bas-fond. L’une de ces petites loges contenait un calcul; la membrane muqueuse était épaisse et rouge par plaques, mais non ramollie. On trouva encore deux fragments de pierre, l’un très petit, derrière l’orifice de l’urètre, l’autre plus volumineux occupant le bas-fond. Le rein droit avait un volume double du sien , et le bassinet contenait de la sanie purulente. L’uretère du même côté était épaissi et dilaté. Le rein et l’uretère gauche étaient malades aussi. L’auteur pense avec raison que la lithotritie ne pouvait pas être incriminée dans cette circonstance ; seulement elle paraît avoir été une cause provocatrice. C’est probablement à la manœuvre que peut être attribué le racornissement subit et douloureux de la vessie. Ce cas peut être rapproché du suivant , indiqué par un de nos journaux (1).

Un homme d’une trentaine d’années se présente h 1 Hôtel-Dieu, dans le service de Dupuytren. Il avait dans la vessie une pierre qu on voulut détruire par les procédés de la lithotritie. Dupuytren employa le trilabe avec le foretà développement de M. Charrière Le calcul lut saisi , lâché, repris. Une seconde séance eut lieu , et produisit aussi un résultat satisfaisant. Cependant le malade avait éprouvé , après l’opération , des difficultés d’uriner dont on ne tint pas compte. I ne cystite se déclara, et tous les moyens qu’on employa ne purent détourner la mort. A l’ouverture, péritonite générale, plus marquée au mésentère et surtout vers les attaches des mésocolons descendant et

(1) Ginette des hôpitaux, t. V, n" 9, p. 34.

LITHOTRITIE IMXS LUS CAS COMPLIQUÉS. 183

transverse ; dans la région iliaque gauche , inflammation vive, avec formation de fausses membranes et épanchement d’une matière purulente brunâtre, disséminée dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, à la région inférieure de l’abdomen, au-dessus du pubis, •entre les téguments et le péritoine : vessie peu volumineuse, divisée •en deux portions tranchées , l’une derrière le pubis , déviée à gauche, l’autre à droite , plus profonde et paraissant être l’organe luinuêinc ; à la vessie, aucune lésion apparente; pas de suppuration à l’intérieur, ni entre les tuniques; à l’extérieur, la tumeur formée par • e viscère offre une couleur violacée : le kyste situé à gauche contient le l’urine, sans calcul, et communique librement avec la vessie, par me ouverture parfaitement lisse et arrondie; la pierre, dure, aplatie, >vale et de médiocre volume, existait dans la vessie proprement dite. Dn se demande comment Dupuytren, avec son talent, sa grande sagacité, son génie chirurgical , n’a pas distingué de prime abord la Imposition vicieuse delà vessie, surtout dans les tentatives d’opération h l’aide du trilabe; et il serait difficile de le comprendre, si je n’avais démontré ailleurs que jamais il ne connut parfaitement la lithotritie. Le trilabe ouvert passait-il de l’une des cavités dans l’autre? s’il ne parvenait (pie dans la véritable vessie , le chirurgien a dû être frappé de manœuvrer dans une cavité si exiguë, eu égard surtout àlaquanité de liquide introduite avant l’opération. Car, en lithotritie , l’in— ection préalable a une grande importance. Toutes choses égales Tailleurs, la manière dont la vessie la reçoit, et la quantité qu’on .m peut introduire , mettent généralement à même de préjuger si la manœuvre sera difficile et douloureuse. Or, ici, ayant introduit beaucoup de liquide, et trouvant ensuite une petite cavité, ou devait naturellement supposer qu'il y avait quelque anomalie, on devait •surtout penser à des cellules. Le séjour forcé de l’urine dans ce ré- -servoir après la première séance de lithotritie a produit tous les désordres, et, l'ébranlement une fois donné, l’étal anormal de la vessie i a contribué à aggraver les accidents.

Ces réflexions s’appliquent en partie au fait suivant (1), communiqué à l’Académie de médecine. I n homme de (plaçante ans était atteint de la pierre, qui avait été méconnue. On attaqua le corps étranger par les procédés de la lithotritie. A la quatrième •séance, l’opérateur veut continuer : il sentie calcul, mais ne peut le saisir. L’idée vient qu’il est enkysté: on croit sentir une tumeur par

(1) (i mil te des hopiiimx , I. XI, n" 15, p. 57.

ih; i.’ai'I’I.k.a i ion ni; i.a i.rmoiumt.

le rectum; un se décide à la taille, et, pendant qu'on prépare le malade à subir celle opération , il meurt. La vessie offrait deux cavités l'une au-dessous de l’autre, séparées par un diaphragme, et communiquant ensemble par une ouverture, située au milieu de cette cloison, du diamètre d’un pouce environ; la cavité supérieure était celle de la vessie primitive : elle pouvait contenir le poing. L’inférieure, plus petite d’un tiers, occupait le bas-fond, derrière le col : elle recédait une pierre du volume d’un œuf de dinde et de la forme d’une brioche. Cette pierre se prolongeait de bas en haut , traversait le trou de la cloison, et saillait en manière de chou-fleur dans la vessie proprement dite. La partie saillante de la pierre avait été attaquée par les instruments. La vessie était fort hypertrophiée. Jl est à regretter sans doute qu’avant d’entreprendre l’opération on n’ait pas fait les recherches qui furent entreprises au moment où les difficultés se présentèrent : la lilholritie compterait un revers de moins, et le malade aurait peut-être continué encore quelque temps de \ ivre.

Il ne faut pas perdre de vue toutefois qu’il s’agit ici de cas liés difficiles, et sans doute les plus embarrassants que puisse rencontrer le chirurgien. On court d’autant plus risque d’y commettre des méprises, que la portée de la nouvelle méthode est encore mal appréciée , et qu’on néglige trop généralement les nouveaux moyens d’exploration fournis par les instruments de lit hotritie , les seuls cependant qui procurent des données rigoureuses.

En rapprochant les faits (pie j’ai exposés dans mes publications précédentes, spécialement le Parallèle, ceux dont je viens de donner les détails et d’autres dont la science est déjà en possession, j’ai été naturellement conduit à penser que, dans la plupart de ces cas, si l’on parvient à les bien déterminer, il faut s’abstenir d’opérer, surtout lorsque les souffrances sont peu vives, ce (pii arrive alors souvent. En effet, l’expérience démontre que, parla temporisation et l’emploi judicieux des palliatifs, on parvient à faire vivre les malades, tandis qu’en les opérant on abrège leurs jours, l’on compromet l’art, et que, dans le petit nombre de cas heureux dont l'authenticité n’est pas contestable, il a fallu procéder au hasard, pour ainsi dire à tâtons. Je n’ignore pas néanmoins combien il est fréquemment dillieile de se résoudre à ne rien tenter contre une maladie (pii doit nécessairement se terminer par la mort , et auprès d’un malheureux d’autant plus porté à perdre patience, à réclamer avec instance l'intervention active de l’art, quelles que soient les chances d’une opération , (pion ne réussit pas toujours à diminuer ses souffrances.

uuiurnniii nv.\s i.ls < . <;a\ii’Uou.h. 185

Voici un nouveau cas dans lequel j'ai cru de\oir m’abstenir. I u ncien ininislre de la Hollande près la cour de France portail depuis ïiiçues années, mais sans s’en douter, une très grosse pierre dans la :essie. Il avait, comme d’autres dont j’ai parlé plus haut, un engorgeant considérable de la prostate , une atonie de vessie, et desdiffiultés d’uriner. Survint une rétention complète cl’urine, pour laquelle . fus appelé. Ce (pii me frappa surtout, en examinant l’hypogaslre, 3 fut la tumeur formée par la vessie, qui s’élevait jusqu’à l’ombilic, jais bosselée et munie d’appendices lobuleux, dont l’un, situé au ,)té droit , avait le volume du poing , et faisait une saillie considérae dans le flanc. Le malade avait beaucoup perdu de son embon- )int, et la paroi antérieure de l’abdomen était si molle que , par toucher, on pouvait aisément suivre les contours des tumeurs. Le ithétérisme évacuatif fit disparaître et la tumeur principale et toutes ■a bosselures. Il m’apprit aussi l’existence d’une grosse pierre. Le alade souffrit du passage de la sonde au col vésical, qui se trouvait irtement dévié en liant, vers le pubis, par la tumeur prostatique, on premier soin fut de rétablir le cours de l’urine. On cul recours uxou trois fois par jour à la sonde, et l’on pratiqua des injections, abord tiédes , dont la température fut graduellement abaissée. Mais .en tôt se présenta une particularité que je n’avais pas encore obser- •e,du moins d’une manière aussi évidente : en pressant sur l’hypo- •istre pour faciliter la sortie des dernières portions de l’urine, je m’a- -rçus que la tumeur du flanc droit ne se vidait pas toujours, malgré action de la main , malgré les efforts que j’engageais le malade à ire , et quoique la sonde fût dans la vessie , car elle louchait la pierre ; ne retirais alors qu’une petite quantité d’urine, (pii sortait aussitôt ne l’instrument était arrivé dans la vessie, tandis que, dans d’aues moments où l’on cherchait en vain , soit la tumeur vésicale protrement dite, soit les bosselures adjacentes , la sonde donnait issue à ■aucoup de liquide. Je ne suis pas parvenu à me rendre compte : ce phénomène. Après un mois et demi de traitement, la vessie reluvra la faculté de se débarrasser sans le secours de la sonde, sinon une manière complète, du moins assez pour permettre au malade 1 reprendre ses habitudes; je ne le voyais que de loin en loin. L’une. qui était rouge, fétide et chargée de mucosités, revint à l’état urmal. Au bout de quelques mois, de nouvelles difficultés d’uriner parurent; j’eus recours aux mêmes moyens que la première fois, ais le résultat ne fut ni aussi complet, ni aussi soutenu. I ne t roi— lèine crise plus alarmante eut lieu : la poitrine, les intestins et l’ap-

DE E’APPMCATION DE I.A EITHOTR1TIÎ!.

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pareil urinaire furent pris en même temps, et le malade succomba avec toutes les apparences d’une fièvre typhoïde. La famille refusa l’autopsie, ce que je regrettai beaucoup.

TI n’y avait point à songer ici à la lithotritie : le volume seul de la pierre ne l’aurait pas permis, sans compter la tuméfaction de la prostate, l’atonie de la vessie et l’existence de vastes cellules. Les chances n’étaient pas non plus assez favorables à la taille pour qu’on la pratiquât; la violence des douleurs aurait pu seule déterminer à y recourir; or, le malade souffrait si peu de la pierre, qu’il ne soupçonna même jamais d’en être atteint. La vessie contenait un gros calcul , mais on n’avait pas la certitude qu’il n’y en-eût pas d’autres dans les cellules, où jamais la sonde ne pénétrait; et s’il s’en fût trouvé, comment espérer de les retirer? On fit donc bien de ne pas tenter une opération qui n’était pas urgente, et qui présentait si peu de chances de réussite.

Je suppose, toutefois, que, dans un cas de ce genre, on ait tenté l’application de la lithotritie, et qu’on soit parvenu à réduire la pierre en fragments assez petits pour qu’ils puissent traverser l’urètre; il faut aider à leur expulsion par des injections à grande eau, souvent répétées et prolongées. Il y a surtout une précaution qu’on ne doit pas négliger, lorsqu’on veut acquérir la certitude que la guérison est complète . c’est de suivre le malade pendant longtemps après l’opération , lors même que les douleurs et tous les accidents de la pierre ont cessé , car on comprend sans peine que le calcul morcelé peut passer de la vessie dans les cellules et y séjourner un long espace de temps. Il peut se faire que, dans cette situation, les fragments calculeux ne produisent aucune sensation; mais comme on ne saurait les aller chercher sûrement là où ils sont nichés, il faut attendre que le hasard les fasse repasser dans la vessie. On conçoit combien de tels cas présentent d’incertitude.

Vlll. Catarrhe vésical.

On sait que le catarrhe vésical joue un grand rôle dans les lésions des organes génito-urinaires. Souvent il complique la présence de la pierre, dont il peut être cause et effet, ainsi que je l’ai démontré dans mes ouvrages précédents. Ku égard à l’application de la lithotritie, cette complication n’est pas sans importance; je crois donc devoir m’y arrêter, d’autant plus (pie divers écrivains, ne tenant aucun compte de ce que j’ai publié, ont paru croire la question toute neuve,