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être ajournée. Il n’v avait aucune trace des douleurs locales propres aux calculeux ; à peine si l’exercice de la voilure provoquait une sensation désagréable. Le malade finit par s’éteindre au commencement de 1846.

Ici pas de méprise possible, lin raison de l’atonie vésicale, la pierre, d’ailleurs peu volumineuse, ne causait pas de douleurs; il n’v avait ni catarrhe vésical , ni besoins fréquents d’uriner, et, pour prévenir tout malaise, il suflisail au malade de se vider la vessie avec une sonde. (Bientôt même il recouvra la faculté de rendre naturellement une partie de l’urine. L’atonie de la vessie était loin d’expliquer le délabrement de sa santé, et toute opération aurait produit chez lui une •secousse funeste. Bien que l’ouverture du corps n’ait pas été faite, je n hésite pas à dire que le point de départ des désordres était dans les reins.

Mais la positionne se dessine pas toujours d’une manière si nette, ciinsi que le prouve le cas suivant , choisi parmi beaucoup d’autres.

Lu entant tic neul ans soutirait de la pierre depuis longtemps. Aux douleurs propres aux calculeux se joignaient un catarrhe vésical , nue incontinence d’urine et un état de souffrance générale, qui m’inspiraient des inquiétudes; mais les douleurs locales étaient si vives

pi on pouvait très bien les considérer comme l’unique cause de l’état léplorable dans lequel se trouvait le malade. Je passai quelques bougies , afin de diminuer la sensibilité de l’urètre, mais sans obtenir de succès. Il fallait connaître le volume et la dureté de la pierre. Dans une exploration au moyen du lilhoclaste , un calcul fut saisi, loin il se détacha même des fragments, et je m’assurai qu’il n’était nas seul. Les effets de la manœuvre et surtout ce qui eut lieu après me convainquirent que la lilhotritie n’était pas applicable, parce Il u elle exigerait un long traitement, que le malade ne supporterait »as; en effet, après l’exploration, il y eut des accès de fièvre, des ' Glissements, de la constipation et une suppression d’urine; la fière et la constipation cessèrent , mais il se manifesta des douleurs ■ ives dans la région du rein droit et le long de l’uretère. L’améliora- 1011 (Iu’on obtint au bout de quelques jours ne se soutint pas, et o malade finit par succomber ; les parents avaient refusé la cystoto me. A l’ouverture du corps on trouva des traces de péritonite , d’eneritcet de gastrite. Le rein gauche était très développé, mou, flasque, Idlongé, aplati, et plein de pus. Le droit, plus petit, quoique hyporrophié , avec dilatation du bassinet et des calices, était rempli d’un

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pus 1res épais, ainsi (pic l'uretère ; I un des calices contenail un calcul oblong, aplati , long de neuf lignes , sur se|)t de large et cinq d épaisseur, d’une texture laincllcuse fort régulière; vers le milieu de 1 uictèredu même côté existait un autre calcul ovoïde, un peu aplati , long de sept ligues, sur quatre de large et trois d’épaisseur; le canal était fort dilaté, avec des étranglements assez brusques. Dans la vessie, il y avait un calcul entier, spbcroidal, irrcguliei, <t qualic facettes, ayant treize lignes dans un sens, douze dans l’autre et onze dans un troisième; on rencontra de plus un autre calcul ovoïde, aplati, long de treize lignes , sur sept d’épaisseur , et légèrement écorné. Les parois de la vessie avaient cinq lignes d’épaisseur ; les colonnes charnues, très développées, faisaient saillie dans son intérieur.

Les lésions graves des reins sont peu communes à cet âge, et quoique j’en eusse vu plusieurs exemples, je ne les soupçonnai pas d’abord ici , les accidents du côté de la vessie semblant suffire pour expliquer les phénomènes généraux; mais les troubles (pii survinrent après l’exploration éveillèrent mes craintes, parce qu’ils étaient hors de proportion avec les effets de la manœuvre.

A côté de ces faits j’en citerai qui ont été puisés dans la pratique des autres chirurgiens.

On lit dans un journal anglais (1) les détails d un cas dans lequel un chirurgien avait inutilement tenté d employei les instiumints droits. M. Coslcllo, appelé ensuite, parvint à introduire ces instruments et à attaquer la pierre. On comptait déjà sur la guérison, lorsqu’il survint de graves symptômes généraux, contre lesquels tout fut impuissant : le malade succomba. On trouva l’urètre sain, ainsi que la prostate : celle dernière était seulement un peu engorgée. L’urètre et le col de la vessie admettaient sans peine l’extrémité du

petit doigt. La vessie était hypertrophiée ; sa membrane muqueuse était parfaitement saine. La partie antérieure du trigone présentait une légère incrustation de matière calculeuse. Il y avait dans la \essie une petite pierre aplatie , de la forme et du volume d un noyau de pêche, qui présentait des traces de l’action des instruments. Des uretères étaient un peu dilatés. Le rein droit était complètement désorganisé. Le gauche avait presque triplé de volume, et l’on y remarquait de grands désordres. Le reste du corps n’ollrait rien de particulier. Le fait tient à l’appui d’un grand nombre d’autres qui

(1) The Laurel , 23 juin 1832, ir 30/i.

UTIIOTIU I IK I ) A IX S l,i;S CAS COVI'I.HM f.S. 197

prouvent (juc les lésions rénales, souvent méconnues, qui existent à nn certain degré avant le traitement , entraînent la mort des malades , quelle que soit l’opération à laquelle ils se soumettent. Il a été publié un cas dans lequel après la troisième application du percuteur courbe à marteau , des accidents survinrent et le malade mourut ; on reconnut à l’autopsie que les reins avaient trois ou quatre fois leur volume normal ; les uretères étaient très dilatés; la' vessie contenait une portion de pierre qui formait à peu près la moitié H’un calcul ovalaire du volume d’un œuf de poule.

Un jeune homme de dix-sept ans entre à l’hôpital des Vénériens cour un prétendu catarrhe aigu de vessie fort ancien. Le chirurgien, -tonné de la persévérance d’un catarrhe purulent si intense chez une personne de cet .âge, parvint à découvrir une pierre dans la vessie, et 'attaqua par le procédédcla percussion. Au lieu de s’améliorer, l’étal llu malade empira; il dépérissait à vue d’œil , les urines continuaient l’être purulentes, et la mort ne tarda pas à avoir lieu. L’urètre était sain , ainsique la prostate, et la vessie contractée, mais sans altéraions; celle ci contenait les fragments d’un gros calcul. L’uretère gaulie, prodigieusement développé , avait à peu près le volume de l’iui estin grêle ; ses parois étaient épaissies, et il renfermait un calcul •blong .au -dessus duquel se trouvait uneassez grande quantité de pus. jC rein du même côté, réduit à l’état de coque, laissa écouler beaucoup de pus. Les deux calculs étaient phosphatiques.

Certainement, dans ces cas , connue dans la plupart de ceux de a même espèce , la maladie organique des reins existait long- - emps avant l’opération ; car ce n’est pas dans l’espace de quelques ours seulement que les uretères peuvent se dilater et les reins sup- >urer, puis se réduire à une simple coque. Mais ce qui ne me paraît ias douteux non plus, c’est que la lithotritie ait fait prendre une narche plus rapide à la lésion rénale, qui d’ailleurs aurait seule amené .a mort. *

Cependant l'influence des manœuvres de la lithotritie n’a pas, même alors, toute la portée que lui attribue la prévention , quand ' ces manœuvres sont exécutées avec les précautions convenables. J’ai •observé un certain nombre de cas dans lesquels, le volume de la pierre •étant peu considérable , l’opération a pu être pratiquée et terminée heureusement , malgré la présence d’une lésion rénale capable de produire la mort, et (pii l’a effectivement déterminée plus ou moins longtemps après que la vessie avait été débarrassée , ce dont l’autopsie

D'N DE I, AI'PLK.A l iON DE I.A El I MO NU I 11..

a donné la prouve. Chez quelques malades mémo, par exemple chez noire célèbre A. Dubois, dont j’ai rapporté l’histoire dans le Parallèle, une lésion rénale , non seulement n’a pas été exaspérée par les manœuvres di1 la lilhotrilie, mais encore a fini par disparaître dès que les souffrances causées par la pierre ont cessé. Ces laits, rares il est vrai, attestent l’exactitude de ce que j’ai dit touchant l’influence des douleurs de vessie sur le développement des maladies rénales.

Ainsi les lésions rénales sont graves et insidieuses ; mais il importe de faire observer que leur influence porte sur l’opportunité de l’opération, ainsi que sur les résultats probables, mais non sur 1 execution même. Celle-ci varie peu ou point, la manœuvre reste à peu près la même. Sous ce rapport donc, les complications provenant des reins diffèrent beaucoup de celles que produisent les maladies de la vessie et de l’urètre , dont l’influence est double , car elle porte sur l’exécution aussi bien que sur l’opportunité et le résultat de l’application de la nouvelle méthode.

\. Cas où l’on est appelé à faire la iilliolritie quand d’autres out échoué.

Lorsqu’il s’agit de cas dans lesquels d’autres chirurgiens ont fait des tentatives infructueuses de lithotritie , on ne saurait ni calculer l’étendue des désordres qui ont pu être occasionnés, ni, parmi les phénomènes morbides qu’on observe , séparer ceux qui dépendenldes manœuvres employées de ceux qui tiennent essentiellement à 1 affection primitive. L’incertitude qui règne à cet égard peut aisément entraîner dans une fausse voie. Lu effet, ou est réduit aux sensations (pi éprouve le malade et aux particularités qui sont survenues à la suite des opérations Mais ces sortes de renseignements laissent beaucoup à désirer. D’autres points, qu’il importe d’éclaircir, sont relatifs à la manière dont a procédé l’opérateur qui a exécuté les premières tentatives, au nombre et à la durée des manœuvres, aux accidents qui ont surgi. Voici ce qui m’a frappé sous ce rapport.

Dans trois des six cas anciens dont les détails ont été publiés, j’éprouvai des difficultés, provenant du volume de la pierre et de l’état des organes. Cependant je n’aurais pas compris ce qui avait arrêté mes prédécesseurs si la lithotritie avait été mieux connue; mais on en était encore à un temps d’épreuve, et alors, comme dans beaucoup d’autres circonstances , on put croire à des difficultés qui n’existaient pas.

LITHOTIW l'Il DANS I.IS (.As < .< liMl'I.lol l s. l'.J!)

Dans un aulrc cas, (|iii a ôte publié aussi (I) , au moment où je vis e malade, il y avait chez lui maigreur considérable, couleur jaune le la face, langue blanche et un peu sèche pendant la nuit , pouls intermittent, douleurs dans les orteils et à la plante des pieds, dépôt Ibondant de mucosités presque purulentes et d’odeur ammoniacale dans l’urine, envies d’uriner très fréquentes, accompagnées de vives louffrances et de prolapsus du rectum , perte de sommeil, élancements dans la vessie, sensibilité extrême de Phypogastre à la pression, tngorgement de la prostate , pesanteur sur le fondement, douleurs ans les reins et au bout de la verge. En explorant la vessie, je relouons qu’au col , en apparence très dilaté , existait un gros fragment. Ion premier soin fut d’écraser ce fragment, car je n’aurais pu le faire (entrer dans la vessie sans user de v iolence. J’essayai d’abord unlilholaste «à petite courbure; mais le volume du corps étranger m’obligea e recourir à un appareil plus puissant- Je me servis d’un des plus arts instruments destinés à opérer les enfants. La pierre lut, en (Tel, saisie et écrasée sans trop de difficultés; la manœuvre ne d i (Té— ait pas de ce qu’elle est dans le cas d’une vessie racornie où l’on >père à sec. Dès que j’eus détruit ce gros éclat de pierre , je parvins lans la vessie elle-même , qui formait une grande cavité, renfermant ussi de nombreux fragments, car il fallut neuf séances pour les déiruire, ce qui d’ailleurs n’offrit aucune difficulté. La dilatation anormale du col v ésical donna lieu à des accidents d’une autre nature : elle idmettait des débris qui ne pouvaient traverser l’urètre , et qu’il fallait aller chercher pour les extraire ou les écraser, circonstance qui aggravait la position du malade, déjà réduit à une grande faiblesse. Jans ce cas, comme dans beaucoup d’autres analogues, je fis les -.éances courtes, mais peu distantes. La faiblesse du sujet ne lui aurait nas permis de supporter un traitement prolongé. Finalement , l’opération fut couronnée d’un succès complet ; les urines reprirent leur caractère normal , et la santé générale s’améliora promptement.

Cette dilatation anormale du col vésical était plus prononcée encore "liez le troisième malade du tableau , où elle a donné lieu à de graves «méprises. Après avoir broyé la pierre, le chirurgien pensa que les (fragments qui restaient dans la vessie sortiraient d’eux -mêmes; il n’en fut rien. Le catarrhe vésical, «pii existait déjà , prit de l’inlcnssité, malgré l’eau de goudron et le baume de copahu qui furent

(1) Omette des lntpit <iu.i , 1*0 janvier I8A2.

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prescrits. l’ondnnl q iiutro mois, le malade \ it ses souiïranccs s’accroître graduellement. M. Castara, de Lunéville, ayant constaté l’existence de plusieurs fragments de pierre, on lit diverses tentatives de litliotritie sans pouvoir les atteindre, et plusieurs injections au moyen d’une sonde ordinaire. Un fragment oblong et aplati se plaça dans la courbure de la sonde, cl sortit avec elle ; d’autres s’échappèrent également , et plusieurs furent écrasés ; mais il en restait encore qu’on ne put saisir ni même trouver, malgré une trentaine de tentatives faites dans l’espace de neuf semaines, soit avec le percuteur, soit avec l'instrument articulé. Cependant les douleurs locales et le catarrhe persistaient, s’aggravaient même. On fit d’autres recherches, qui conduisirent à la découverte de nouveaux fragments , plus volumineux que les précédents. Alors le malade vint à Paris, accompagné de I\I. Castara. Je le vis le lendemain de son arrivée, et le jour suivant je commençai l’opération, dans laquelle je ne trouvai pas les difficultés qui avaient arrêté mes confrères. Un fragment qui était engagé dans le col fut saisi, écrasé. Le lendemain , j’en saisis un autre, du volume d’une noix. Il veut en tout sept séances, (pii ne présentèrent rien de particulier. La guérison complète n’exigea pas un mois entier.

Chez le malade précédent, j’opérais tous les deux ou trois jours. Ici je ne laissai pas un jour d’intervalle enlrc les séances, mais toujours en les faisant très courtes, et pratiquant ensuite des injections à grande eau. Le traitement marcha avec la plus grande régularité. Il n’y eut pas un simple accès de fièvre; à dater de la troisième séance, les douleurs diminuèrent, les besoins d’uriner s’éloignèrent, le malade put les satisfaire sans difficulté , et le catarrhe vésical, qui était fort intense, disparut.

Ici , comme chez le malade précédent , le col vésical était fort dilaté. C’est dans son intérieur que les premiers fragments furent trouvés et écrasés. La vessie s’étendait très loin en arrière, où elle formait une cavité considérable, contrastant avec le peu d’urine que le malade rendait chaque fois. De toute év idence , le liquide n’était jamais expulsé en totalité. Dès que le col vésical fut débarrassé des corps étrangers (pii y séjournaient, l’instrument pénétra sans difficulté dans la vessie.

Le cas du second malade porté au tableau était surtout remarquable par l’irritabilité excessive du col vésical , l’intensité du catarrhe et le mauvais état de la santé. Il n’y avait pas deux partis à prendre : on ne pouvait songer à la taille, et en abandonnant le malade à lui-

MTHOTKI I IE ll^NS U'. S CAS COMI-I.IULÉS.

ômc, sa vie ne devait guère se prolonger, .le ne dissimulai ni à lui au médecin qui l’accompagnait le peu de ressource qu’offrait la hotritic. Cependant il fut décidé qu’on y aurait recours , comme oyen extrême. Il fallut huit séances pour débarrasser la vessie; nacunc d’elles, au début surtout, causa de vives douleurs; mais, mime je les faisais très courtes, il n’y eut pas de réaction. A dater > la quatrième , la santé s’améliora un peu , cl les symptômes locaux rent un peu moins intenses. Après la septième, le rétablissement t prompt. Le catarrhe seul persista, et au départ du malade l’urine mtenail encore des mucosités. L’opération ne causa jamais ni écottnentdesang ni accès de fièvre, comme elle avait fait constamment Gibraltar; peut-être y eut-il quelque différence dans la manœuvre.

MALADES

AGE

RÉSIDENCE

OBSERVATIONS

HER1UGË ,

IISSON ,

La Havane.

Gibraltar.

11 éprouvait depuis longtemps des douleurs vagues, mais croissantes; enfin on reconnaît la pierre; un médecin du lieu essaie de la broyer, cl ne réussit pas; les manœuvres exaspèrent les douleurs; la santé se détériore; le malade vient à Paris. Calarrlievésical intense; vessie et urètre fort irritables ; la pierre est saisie et écrasée ; expulsion d’une grande quantité de fragments, sans fièvre ni accidents; deux autres séances aussi heureuses que la première; les souffrances diminuent, avec les diflicul tés d’uriner; la santé se rétablit, cl la guérison est complète.

Maladie ancienne et longtemps méconnue : on ne s’occupe que du catarrhe vésical. U n chirurgien anglais trouve la pierre, l’attaque par les procédés de la lithotrilie, et croit le malade guéri; celui-ci continue de souffrir, et vient à Paris. Je le trouve dans des conditions très défavorables : besoins fréquents d’uriner ; grandes douleurs pour les satisfaire; urine purulente; perte d’appétit et de sommeil ; maigreur extrême. Cependant je crois pouvoir essayer la lithotrilie : la première séance , fort douloureuse, n’entraîne pas d’accidents graves; plusieurs autres, aussi très courtes, sont supportées de mieux en mieux ; guérison complète.