CHAPITRE V

DF.S SOINS A PRENDRE APRÈS l’APPUCATION DF, LA LITH0TR1TIE.

l es détails que je viens de présenter n’embrassent qu’une partie B’opération de la lithotritie. Je n’ai examiné, en effet , que ce qu’il nvient de faire pour morceler la pierre; mais il ne suffit pas, pour éîrir les calculeux, de réduire le corps étranger en morceaux, il faut core (pic les débris soient portés au dehors. Souvent la vessie s’en barrasse d’elle-même; mais, dans certains cas, l’art doit intervenir, t que le viscère n’ait pas assez de contractilité, soit que le conduit rréteur de l’urine, rétréci ou déformé, n offre pas une issue prortionnée au volume et à la configuration des fragments. J’ai donc à ire connaître comment la vessie se debarrasse des débris de la >rre, et ce qu’on doit faire tant pour constater sa complète libétion (pie pour opérer l’extraction quand elle devient nécessaire, i urai aussi à m’occuper des accidents immédiats ou médiats, qui uvenl naître de l’arrêt des fragments calculeux dans l’urètre. D’aès ce simple énoncé, on entrevoit qu’il va être question de la partie plus délicate des manœuvres de la lithotritie, de celles qui présenmt le plus de difficultés.

222 nr.s soins a prendre dans i.’appfic. df. i.a i.ithotrttie.

ARTICLE PREMIER

I)c l’expulsion et «le l'extraction «les débris calculeux.

Le but de la lilhotritie est de réduire les calculs vésicaux en fragments assez petits pour qu’ils puissent traverser l’urètre, soit que les contractions de la vessie suffisent pour les chasser avec l’urine, soit que l’art ait à intervenir, et à en faire l’extraction par les voies naturelles. On ne s’est pas assez généralement occupé de cette dernière partie delà lithotritie , qui a tant d’importance. Je dois ajouter toutefois que c’est sous le point de vue pratique seulement qu’on l’a négligée ; car, sous le rapport théorique , elle a beaucoup exercé les esprits. Pour en fournir la preuve, il suffit de rappeler que la plupart des modifications faites à mes premiers instruments et à mes procédés tendaient à pulvériser la pierre , afin d’éviter les fragments.

Dans le plus grand nombre des cas, la vessie possède un pouvoir expulsif suffisant pour chasser, avec l’urine, tous les débris de pierre dont le volume ne dépasse pas le diamètre du canal ; l’opérateur n’a pour ainsi dire rien à faire : il se tient en observation, prêt à combattre les accidents qui pourraient survenir, et dont je parlerai quand il sera question de l’arrêt des fragments calculeux dans l’urètre, fiais celle contractilité de la vessie peut être en excès ou en défaut, distinction importante, qu’on a cependant négligé de faire. Or, dans l’une et l’autre série de cas, les accidents qui pourront survenir ne seront pas les mêmes . et la conduite du chirurgien sera différente aussi. Dans la première, la vessie pousse des fragments qui ne peuvent traverser l’urètre. Dans la seconde, elle n’a pas la force de chasser les débris de la pierre, de les pousser dans le canal. Les déviations, les déformations de son col, par suite de lésions organiques de la prostate, etc., s’opposent également à ce que les débris franchissent l’orifice interne. Les affections nerveuses, spasmodiques, de l’urètre et du col vésical sont susceptibles de produire le même effet. Il ne suffit donc pas d’avoir morcelé Ja pierrre : on doit encore régler ou aider l’expulsion dos fragments, toutes les fois que cela devient nécessaire. Ces cas n’étant pas rares, l’occasion ne m’a pas manqué d’expérimenter les divers moyens dont l’art peut disposer, et de les modifier suivant le besoin

Le premier de ces moyens, le plus anciennement connu, celui au-

l.’EXPUI.SION ET DI I ’lîXTRAt'.TION DES DEBRIS CAI.CULF.tX. *22.’»

tel on a en le plus généralement recours, est la sonde. Dans tous : temps, les chirurgiens se sont servis de la sonde ordinaire , soit ur reconnaître la présence des petits calculs , ou aider leur sor- (1), soit pour les repousser lorsqu’ils s’étaient engagés dans le col. .la vérité, c’était accidentellement que l'instrument remplissait celte slination, caron avait pour but essentiel de faire cesser la rélenn d’urine ; mais depuis la découverte de la lilhotritie , on a été ■iduit à régulariser l’emploi de la sonde sous le point de vue qui occupe en ce moment. Dans mes premières opérations je faisais linairement des injections à grande eau, pour entraîner les débris la pierre , toujours en me servant d’une grosse sonde en gomme stique ou en métal. Je reconnus bientôt que l’instrument en métal iritait la préférence , et qu’il était utile que les parois en fussent aces et les yeux grands. Quelquefois aussi j’employais dessoudes oites ou la gaine du trilabe , dont l’introduction était facilitée par ? petite masse de substance emplastique formant un bout arrondi i se fixait à un double lîl de fer plus long que la gaine , et qu’on avait retirer à l’aide de ce lil , dès que celle-ci était parvenue dans essie. Mais une grosse sonde ordinaire est plus facile à introduire; ■! cause moins de douleur, et atteint tout aussi bien le but, sauf petit nombre de cas exceptionnels , que j’indiquerai.

Du a proposé, quant à cet instrument, quelques changements qui . été présentés tantôt comme des découvertes , tantôt comme des fectionnements , et dont on s’est exagéré l'importance, au point e l’auteur de l’un d’entre eux nous dit sans détour qu’il croit avoir là rendu un grand service à l’humanité.

.On a ajouté (2) à la sonde un stylet brisé au moyen duquel on njetaii de pulvériser les fragments dans la sonde elle-même , opéion désignée sous le nom de lif/iocénose , comme on a imposé pilhète A'évacuatrice à la sonde simple dont on se sert alors. Ces i nominations nouvelles ne changeaient rien à la chose; mais elles nnaient à penser qu’on agissait autrement, qu’on faisait mieux que autres, dont on avait soin de ne pas parler, et le public se laisse •jours prendre à ces grossières amorces (3). le me borne à indiquer un instrument compliqué que M. Ifigal a

’l) Deschamps ( Traite de lu taille, t. I , |>. 232 ) cite un eus dans lequel , en draiil la sonde, il sortit une petite pierre, et le malade fut guéri.

2) (in. i tir des hôpitaux , I. VI, nos 3 el 0.

(3) t ample- rendu de /' I endémie des scieiiees, 13 mars 18/iÆ.

'}'}! I des SOINS A I’IîKNDRI'. DANS I.’aPPI.IC. DA f.A f.lTHOTRITIK.

présenté à l’Académie dos sciences, en 1833 , et qui n’a jamais été employé. Hâtons-nous de dire ce qui arme dans la pratique ordinaire.

La séance delà lilhotritic étant terminée, le malade se place debout devant l’opérateur ou assis sur le bord du lit; on introduit la sonde (1). Dans quelques cas seulement d’engorgement delà prostate ou de tumeur au col vésical , déviant fortement l’orifice interne de l’urètre, on fait celte introduction pendant (pie le malade est courbé. Dès que la sonde a pénétré dans la vessie, le liquide qu’on avait injecté avant l’opération sort , entraînant une quantité plus ou moins grande de débris, qui le rendent blanchâtre ou rougeâtre suivant la couleur de la pierre brisée et le degré de morcellement qui a été produit. On fait une injection, puis pendant qu’elle s’écoule, on charge la seringue , pour en pratiquer une seconde. On fait ainsi, coup sur coup, trois ou quatre injections d’eau tiède; on s’arrête quand le liquide qui sort de la vessie coule limpide, sans entraîner aucun débris, ou lorsque le malade est fatigué. Alors on retire la sonde, et on prescrit un bain tiède. Dans la grande majorité des cas, les choses se passent ainsi de la manière la plus simple , et sans qu’on soit arrêté par le moindre accident. Comme les yeux de la sonde ont une étendue inférieure à son diamètre, les fragments qui les traversent sont presque toujours chassés au dehors par la colonne liquide. Il m’est cependant arrivé plusieurs fois de trouver des fragments dans l’instrument après l’avoir retiré ; d’ailleurs j’avais été averti de celte circonstance par la diminution de la colonne du liquide. Lorsque le cas se présente , s’il est nécessaire de multiplier les injections , il faut retirer la sonde , pour la dégorger. C.e procédé est préférable à la liihocénose , c’est-à-dire à celui cpii a pour but de communier les fragments dans l’instrument lui-même.

1 ne particularité plus grave , mais heureusement assez rare , peut se présenter. Des fragments calcnleux restent engagés dans les yeux de la sonde , en dehors desquels ils font saillie. J’ai observé ce cas un petit nombre de fois. Mes confrères disent l’avoir aussi rencontré. Des accidents de toute espèce, éraillures ou déchirures de l’urètre, infiltrations d’urine , etc., seraient, dit-on, résultés des tentatives d ex-

(1) Pour faciliter l’introduction, on se sert d’un gros stylet en baleine qui remplit exactement la cavité de la sonde, moyen qui n’est pas nouveau, connue on parait l’avoir pensé, car il est indiqué dans Deschamps (Inc. ci/., t. D p. 231).

l.’EVI'i r.SION I I |)K l.'KXTIUCTIO.N DKS DKIUUS CAI Cl l.l | \. 22.')

action de la sonde dans ces cas (I) ; mais on comprend qu'il rsi as facile de les é\iler. Lorsque , après l'évacuation de l’urine ou dr njcction, la sonde traverse aisément le col de la vessie, on n’a rien à oindre pour 1’nrèlre; mais si l’on sent qu’elle est serrée an col vési- I, et si le malade témoigne de la douleur, il \ aurait plus que de «prudence a vouloir la retirer d’abord ; il faut faire une nouvelle jection, pousser le liquide avec force, et essayer ensuite de retirer istriiinent avant (pic l'eau se soit toute échappée. Par ce procédé rt simple , auquel j’ai recours, on évite les accidents, et les difïiculde retirer la sonde disparaissent. Celles-ci , du reste, ne tiennent ; toujours à la saillie des fragments hors des yeux de la sonde : assez quemment , les contractions vésicales, excitées par les injections on vient de pratiquer, son! assez fortes pour serrer les fragments tculeux contre I instrument, (pii alors ne sort plus qu’avec peine: Il on exerce des tractions, on sent un grattement qui ne permet ” de méconnaître que la sonde frotte sur un corps dur, et le mae éprouve une sensation pénible, qu’on fait cesser à l’instant me en introduisant une petite quantité d’eau dans la vessie. La i Heure preuve qu on puisse donner de ce que j’avance à ce sujet, st qu il \ a des circonstances où l’on trouve également des difficulà retirer la sonde, bien que la vessie ne renferme pas de pierre, qui arrive dans certains cas de tumeur au col vésical; j’en ai cité - exemples dans mon Traité pratique.

Liiez quelques uns de mes malades, I injection , même forcée, n’a ni suffi pour chasser un fragment calculeux engagé dans l’un des i\ de la sonde. Je fus obligé de passer dans celle-ci un gros stylet baleine, dont je fais habituellement usage pour introduire les «sses sondes, et au moyen duquel je le repoussai, après quoi l’instrunl sortit sans peine. Le stylet en baleine est préférable à ceux en lal non articulés, qui sont plus rudes, glissent plus difficilement, causent un frémissement désagréable au malade. \ son défaut, on urrait se servir d’une bougie flexible, ou même d’une simple ba- Etle en bois.

..Quant à essayer de briser les fragments dans la sonde à l’aide ni stylet métallique, on a dû y renoncer. En ell’et , la partie du :.gment engagée dans le tube est la seule qu’on puisse atteindre : le (pii occupe Iheil et celle qui fait saillie en dehors ne sauraient

I) l'hf I.Hiit el, 9 juin I S :1 J , p. 297 ri 2. Ci,

2'2() DES SOINS A l'REINDRI. DANS l.'APPMC. DI. I A MTHOTRITIt.

rire attaquées ; elles sont repoussées , el non broyées , /ii'trus, comme on l'a dit.

\ l’égard des injections, que je faisais liabil iiellonieiit au début de ma pratique, l’expérience m’ayant appris que le passage des débris par le canal n’était pas douloureux , et que la vessie les chassait aisément lorsqu’elle était en possession de sa contractilité normale, je renonçai à m’en servir , comme pratique générale dans les cas simples. Mais, je le répète , il en est un certain nombre que j’ai spécifiés dans le chapitre précédent, qui réclament l’emploi de ce moyen. Je rappellerai, entre autres, la plupart des enfants et même certains adultes, dont la vessie possède une grande force de contraction , dont le col vésical est très dilatable , et chez lesquels une séance très fructueuse de lilhotrilie a réduit un grand volume de pierre en fragments. Si l’on abandonne ces malades à eux-mêmes après l’opération, la vessie chasse à la fois trop de débris pour que l’urètre puisse leur li\ rer passage : ces corps étrangers s’arrêtent dans le canal, el deviennent la source d’accidents graves, même mortels. C’est le cas de recourir aux injections d’eau tiède avec une grosse sonde à grands veux. D’un autre côté, quand la vessie a perdu son pouvoir expulsif, en partie ou en totalité, et quand ce pouvoir se trouve enrayé, atténué, par une disposition morbide quelconque du col , il ne faut pas hésiter à faciliter la sortie des débris calculeux, non seulement par les injections, mais encore , si elles sont insuffisantes , par l’emploi ries pinces à deux ou trois branches, a mors aplatis, très minces, el en forme de cuiller. I n litboclaste de petites dimensions, à mors très minces, un peu plus creux et plus larges que ceux de l’instrument ordinaire, est préférable au bilabe et au trilabe droits dans les cas de la tuméfaction de la prostate ou de tumeurs Iongueuses, qui ne sonl pas rares chez les vieillards, et qui produisent une déviation du col vésical. Autrefois, lorsque je me servais dune pince à deux ou trois branches minces el plates pour retirer les débris calculeux , je plaçais dans l’urètre, ainsi que je viens de le dire, la gaine d’un gros trilabe, à travers laquelle la manœuvre s’exécutait , de sorte que le canal et le col de la vessie étaient garantis de tout froissement; plus tard , cette précaution m a paru inutile, du moins dans la majorité des cas , ce qui n’a pas empêché un de mes confrères d la présenter connue un perfectionnement récent.

recherche m s iïumii vis <;\i.ciï.i:ii\ dans i.a vessie. 227

UU’ICLE II.

lu recherche îles iVagiiienis calculeux ilans la vessie, ei île la iitaniei-e ile constater la guérison.

Il ne sulïit pas d'être en possession de moyens propres à faire sériés débris calculeux, il faut encore savoir reconnaître par les proklés de l'art l’existence de cesdébris dans le réservoir de l’urine. Oi ■est là une question à l’égard de laquelle les opinions semblent ne point ce encore fixées.

On a été jusqu’à nier la possibilité de constater la présence des bris de la pierre après qu’elle a été fragmentée dans la vessie, el à pp ni de ce reproche, celui sur lequel ont le plus insisté les anlanistes de la nouvelle méthode, on a cité des faits dont je dois apécier la valeur.

Le premier malade opéré , en 1826 , à l’Hôtel- Dieu , sous les yeux Dupuytren, ne lut pas entièrement débarrassé de la pierre; les alliances continuèrent : il fallut recourir de nouveau à la lilhotrilie, ait le résultat ne lut pas publié.

On lit dans la Gazette des hôpitaux (1) les détails d’un cas de liilritie laite par M. Amussat. La conv alescence fut longue et le réta- ■ssement incomplet. L n mois après l’exploration négative le malade îdil un gros fragment qui avait échappé.

En décembre 1829, lut admis à l’hôpital de la Charité un homme soixante - neuf ans, qui avait déjà été opéré deux fois à l’Hose de perfectionnement, la première seize mois, el la seconde un auparavant. Ce malade avait une grosse pierre, sur laquelle la ves- , très irritable, était contractée. On se disposait à le tailler, lorsil lut pris d’une cystite, à laquelle il succomba. Ce malade n’avait i cessé de soullrir depuis les opérations de la lilhotrilie (2).

Dans une lettre adressée à M. Velpeau el insérée dans Gu ifs basai reports (o) , JJ. Aston Kej dil que le résultat des opérations lilhotrilie à Londres n’a point été exposé au public avec sincérité, cite les cas suivants : 1 l’amiral Cumberland mourut six mois i'ès, sans avoir éprouvé aucun soulagement ; à l’ouverture du corps, découvrit sept calculs formés sur des fragments. 2" Un nommé

1) T. VIII, |>. 490, 21 octobre 1834.

’2) Lancette française, 1. il, p. 318 et 388.

3) Camille medicale, 1833, p. 7(12.

!>2K 1)1', s SOINS A PU I.NOP. h I > \ N S I.’APPI IC. 1)1. I.A l.l'l IIOTP.ITII .

Sannders , présenté comme guéri par le meme opérateur, cou I iniia de souffrir, et moiinil (|iicl(|ues mois après; il déclara (|iie ses douleurs avaient été considérablement accrues par l’opération. 3" (.liez un nommé Secman , déclaré guéri, M. key reconnut, après 1 operation , les symptômes de la pierre; bientôt les douleurs revinrent, le malade mourut d'hémorrhagie et d'inflammation de la vessie; trois petits calculs, formés sur des fragments, furent trouvés dans le viscère, l/auleur de la lettre dit avoir entendu parler de beaucoup d’autres cas dans lesquels l’opération fut de même incomplète.

D’après ces faits, auxquels il me serait facile d’en ajouter d’autres encore, nul doute qu’on a plus d’une fois laissé des fragments do calcul dans la vessie. Mais la question est de savoir si l’on a procédé comme on devait le faire. Or, il y a plusieurs manières de constater la guérison. I a principale', j’ai presque dit l’unique, c’est l'exploration de la vessie par les nouveaux moyens que l'art possède. L’est donc à l’exploration vésicale qu’il faut d’abord s’arrêter.

Avant fait connaître dans mes écrits précédents et dans un autre chapitre de ce livre les ressources dont l’art dispose, eu égard aux explorations vésicales , je me bornerai à rappeler brièvement ici, sous forme de résumé, les procédés auxquels j’ai recours, et dont l’expérience a constaté les heureux résultats.

Rappelons que, dans plusieurs cas , on s’était borné au cathétérisme ordinaire pour constater la guérison. Mais l’expérience a bien établi (pie des pierres, même volumineuses, peuvent échapper à la sonde. Dès lors, comment admettre que, par l’emploi de ce moyen, ou ail découvert de petits fragments ? Personne n’ignore aujourd’hui qu’avant l’époque de la lilhotritie , on ne procédait pas au cathétérisme ordinaire avec les précautions nécessaires pour obtenir de lui tout ce qu’il peut produire.

Ajoutons que , dans d’autres circonstances où des fragments calcu- Icux ont échappé aux recherches, on s’était servi de l'instrument courbe, dit percuteur, ou de l’instrument articulé. Or, quand il s’agit d’explorer, ces instruments ont les inconvénients des sondes ordinaires; de plus, ils ne permettent pas, comme celles-ci, de faire passer successivement la vessie d’un étal de plénitude à celui de vacuité , et vice irrsà.

Donc, si ces moyens d’exploration échouent, même dans les cas les plus simples, quelle ne doit pas être leur insuflisance dans ceux où se trouvent réunies de nombreuses circonstances, toutes plus défavorables les unes que les autres? I ne seule chose surprend, c'est

KHc;lib:u( .11 1 ni s 1 1; \< . m i \ i s t ; w.i.i 1.1.1 \ ims i.\ \ KbSiE. 2*29 l’ils n’aieiil pas produit plus do mécomptes (|Uo la presse n’on a enrgistré-

\insi, tout ce qu’il est permis de conclure des cas dans lesquels i s’est borné à l’emploi de ces moyens pour constater la guérison , lest qu’on n’avait pas fait tout ce qu’il convenait de faire pour arriver la certitude. L’art ne doit pas être accusé de méprises dont la resmsabilité appartient uniquement à ceux qui se sont trompés parce l’ils n'avaient pas employé toutes les ressources qu une bonne praline mettait à leur disposition, ou qu’ils avaient négligé les précau- >ns dont l’expérience a constaté la nécessité.

Lu égard aux explorations avec la sonde, j’ai indiqué depuis longnups un moyen de les rendre plus efficaces, (l’est de sonder le alade courbé, d’explorer la vessie pendant que 1 urine s écoule, et ••faire ensuite plusieurs injections, coup sur coup, avec de l’eau •de si l’organe se contracte bien, froide s’il a peu de contractilité ; «aqne fois, pendant (pie le liquide s’échappe, on répète les renerclies dans tous les sens. I n moment arrive où le viscère, stimulé ur la manœuvre et surtout par l’introduction répétée de l’eau, se nntracle avec force, de manière à comprimer la sonde , qui se meut ■ors a\ec peine et non suis douleur : en ce moment, l’espace a e\orer se trouve réduit, de sorte que, par des mouvements ménages,

■ ais répétés, une main exercée peut très souvent reconnaître les plus ■lits calculs ou les moindres parcelles de pierre. Plusieurs lois je iis panenu ainsi à découvrir des fragments qui avaient échappé a autres recherches, conduites habilement d’ailleurs, mais sans qu’on it placé la cavité vésicale dans les conditions que je viens d’énoncer. Lorsque je conserve des doutes , il y a d’autres moyens dont je me •rs depuis le commencement de ma pratique, et l’expérience jouralière en atteste l’efficacité.

Lu première ligne se place le trilabe, muni de sa gaine et de sou tholriteur, le tout monté comme je l’ai dit, de sorte que les diverses iècesde l’appareil glissent l’une sur l’autre avec une grande aisance, t que le l quide contenu dans la vessie puisse s’écouler au moment ù le viscère se contracte; pour rendre cet écoulement plus facile, il enlève les deux boîtes à cuir. Lorsqu’il s’agit de procéder à l’ex- ■loration , on introduit dans la vessie une ou deux onces de liquide teulement ; l’eau froide mérite la préférence. On place le malade , et on exécute, soit l’introduction de l’instrument , soit la recherche les fragments, comme dans l’opération ordinaire pour les cas de petites pierres Ou explore la vessie dans tous les sens, avec la pince

"230 DUS SOINS A PIlKNDRU DANS I. AI’l’I.K'.. DU LA 1,1 I IIO TRI T1L.

ouverte de manière que l’écartement des branches n’excède pas I pouce (0m,03) : on fait tourner celte pince sur elle-même avec ménagement, et comme la capacité du viscère est très petite , les trois branches , en tournant , agissent h la fois sur toute sa face interne. A mesure que le liquide de l’injection s’échappe, on rapproche les branches en faisant rentrer la pince dans la gaine , afin que le volume de l’instrument ouvert diminue dans la même proportion que la capacité de l’organe. Pendant toute cette manœuvre, on fait exécuter au lilhotriteur des mouvements de va-et-vient, et l’on parvient ainsi à découvrir le plus petit corps qui viendrait s’interposer entre les branches du trilabe.

Si cet instrument n’est point applicable , et je n’ai pas à revenir ici sur les circonstances qui s’opposent à l’emploi des instruments droits, un petit lithoclaste à mors plats, larges et courts, a une utilité parfaitement reconnue. Ayant donné la description de cet instrument , et de la manière de s’en servir , je ne reviendrai point là-dessus. Il faut se rappeler qu’ici on ne peut pas faire passer la vessie de l’état de plénitude à celui de vacuité , et vice vers", à moins de retirer l’instrument, ou d’y adapter un appareil particulier. Ou ne doit introduire qu’une quantité de liquide suffisante pour que les mors ne froissent pas la surface interne de la vessie. Du reste, on procède comme je l’ai dit en parlant des explorations avec la sonde. Avant d’introduire Pinstrument à deux branches, il faut faire coup sur coup plusieurs injections , afin que les parois vésicales soient dans un état de contraction, et aussi afin d’entraîner les mucosités ou les caillots de sang qui pourraient se trouver dans le \iscèie.

.le dois ici appeler l’attention sur quelques états morbides de la vessie qu’on a souvent méconnus , circonstance qui seule a suffi pour rendre les explorations insuffisantes, et qui explique les conclusions inexactes auxquelles certains auteurs sont arrivés en appliquant a la pratique générale ce «pii n’appartient qu’à des cas exceptionnels; car, par une anomalie bien étrange, on s’est empressé d’écrire sur la lithotritie sans la connaître, ou d’en faire l’application sans u\oii égaId aux circonstances qui obligent de modifier le procédé operaloiie et en font varier les résultats.

Si les parois vésicales sont hypertrophiées, si la contractilité du viscère est exaltée, non seulement toutes les parties de la pierre dont |(, volume ne dépassera pas la capacité de l’urètre seront expulsées avec force après chaque séance de lithotritie, mais encore les explontions seront plus faciles et plus sûres. On ne trouvera alors, dans la

KEOHEKCIll-,

DKS K K Ali ME INTS < A I . U 1 .1 l \ DANS I.A VESSIE ‘J, il

vessie, que de gros fragments, qu'il sera facile de reconnaître et de saisir. Si, au contraire, l’organe a perdu de sa contractilité, il ne chasse que péniblement et lentement les débris du calcul : le moindre obstacle à la sortie de ces débris les y fait séjourner : on doit donc s’attendre, à y trouver ou d’autres petits fragments ou même des détritus très lins. La recherche ne saurait être la même dans les deux

séries de cas.

Tout le monde comprendra que, quand la surface interne de la vessie est déformée, soit par des tumeurs prostatiques, soit par des excroissances fongueuses ou toute autre lésion organique , les explorations, alors même qu’elles sont parfaitement exécutées, noffient plus les mêmes garanties. Nous avons vu , en traitant de l’application de la lithotritie aux cas de cette espèce , qu’on est souvent exposé à des tâtonnements ou à des méprises. Je ne reviendrai pas sur les mo-

difications qu’il convient d’apporter à la manœuvre; mais je ne puis me dispenser de faire remarquer que ces cas sont exceptionnels, et qu’on a eu tort d’appliquer à la pratique générale les conséquences qui en découlent. D’ailleurs, si la lithotritie laisse alors quelque chose à désirer, la cystotomie n’offre pas plus de certitude. Il s’agit là de circonstances graves, dans lesquelles les malades ont trop longtemps différé de recourir à la chirurgie pour que celle-ci puisse être certaine

de les guérir toujours.

Sans avoir la même gravité, d’autres états de la vessie peuvent concourir à rendre les explorations plus difficiles et le résultat moins assuré. Chez certains sujets, la surface interne du viscère saigne avec une extrême facilité, par le fait de la présence de la pierre ou des manœuvres, et quelquefois sous 1 empire de circonstances qui nous échappent. Dans plusieurs de ces cas, le moindre frottement de la pince ou du lithoclaste sur la surface interne de la vessie a provoqué une exhalation sanguine qui a suffi pour empêcher de reconnaître de petits fragments calculeux. Si l’on manœuvre à sec dans les dernières explorations, l’exhalation sanguine devient plus abondante encore , et il ne tarde pas à se former des caillots qui rendent toute recherche inutile; car un fragment calculeux contenu dans des caillots ne procure aucune sensation à la main. Des injections d’eau Iroide, avant deprocéder à l’opération, m’ont paru utiles pour combattre cette disposition de la vessie. J’ai remarqué, toutefois, qu il (allait abroger l’exploration, la fractionner en quelque sorte, et taire en plusieurs fois ce qu’un exécute en une seule chez d’autres sujets. Lorsque le

i>' -s sjoi.ms a iT.i.\n<;i. mvs i.’aim'i.k.. dk la i.i i ho nu i n:.

siiny provient <| mie lésion oiganique du cul ou du corps de la vessie, l'-s difficultés augmentent, el il faut redoubler de précautions.

Il n’est pas rare que la vessie des calculeux fournisse une certaine quantité de mucus plus ou moins consistant. Quelquefois les mucosités disparaissent par le fait de l’opération qui débarrasse delà pierre; mais parfois aussi l’urine continue d’ètre chargée , gluante. Ici, avant de procéder à l'exploration, il faut faire de même une série d’injections coup sur coup avec de l’eau tiède, et ne s’arrêter que quand le liquide sort parfaitement clair. C’est le seul moven de découvrir des fragments qui , sans cela, échapperaient aux recherches.

Lorsque ia disposition à l’hématurie ou les mucosités épaisses existent en même temps que l’hypertrophie des parois vésicales, avec des colonnes charnues el surtout des cellules, le cas devient encore plus embarrassant. I n chirurgien a pensé qu’il écarterait les dillicultés en ajoutant à la sonde une sorte de lilhoscope formé par un tube acoustique llexible, dont un bout s’adapte à l’oreille. Mais d’abord la sonde est un moyen très imparfait pour découvrir alors les débris calculeux, et si le chirurgien (pii procède à l’opération avait le toucher assez peu délicat pour avoir besoin d’un lilhoscope, le malade courrait grand risque de conserver son éclat de pierre.

Les observations qui précèdent et les faits nombreux dont j’ai publié les détails, prouvent, contrairement à ce qu’on a dit, à ce qu'on répète tous les jours, que la guérison peut être constatée de la manière la plus satisfaisante, au moven des explorations de la vessie, quand on procède comme il convient de le faire. Mais il faut s'entendre sur le choix des moyens el leur appropriation à chaque cas.

Il y a une cause puissante d’erreur dont on n’a pas tenu compte dans l’appréciation des moyens d’explorer la vessie. Ln ce qui concerne le cathétérisme ordinaire, quand on introduit pour la première fois une sonde dans la vessie, on ignore complètement les dispositions morbides et les anomalies que peut présenter la face interne du viscère, et qui sont aptes à rendre l’exploration difficile, incomplète, ou même inutile. Mais celui qui explore après avoir pratiqué la lilhot ri lie se trouve dans des conditions plus favorables; il connaît parfaitement le viscère, au sujet duquel les manœuvres de l’opération lui ont fourni tous les renseignements désirables. L)e plus, ces manœuvres ont eu pour effet, comme cela est démontré aujourd’hui, de diminuer la sensibilité de la face interne de la vessie. Un peut donc alors explorer avec plus de soin, puisqu’un n’est pas arrêté par les

1*1. |, 1 \ I U U , I 10 A ni S (.Ulil’S 1.1 I! V.V.I IÏS , KM.-

sensations tin malade, qui sont presque milles, qu'on connaît I organe, et qu’on est pleinement rassuré sur les conséquences des recherches. Si l’on se sert des instruments de la lithotritie pour explorer, les avantages sont plus grands encore. A la lin du traitement, le malade est familier avec la manœuvre, le viscère csl moins irritable; on a une connaissance parfaite des dispositions insolites qu il peut présenter; il est donc possible de consacrer plus de temps aux recherches, et de leur donner toute la précision désirable.

UlTKilÆ 111.

De l’e\lractlon de* corps étrangers accidentellement introduit*

dans la vessie.

L’introduction accidentelle de corps étrangers dans la vessie n'est point un fait rare. Dans une notice présentée à l’Académie des sciences en 1838, j en ai réuni cent soixante-six exemples, et les détails des principaux laits de ce genre sont consignés dans mon Ivaxté de t affection calcidense. Pour ce qui regarde les accidents si variables auxquels la présence d’un corps étranger dans la vessie peut donner lieu, il nous reste peu de chose à apprendre, et les cas nouveaux offerts par la pratique ne font, en général, que confirmer ce qu’on savait déjà. .Mais nous sommes moins avancés eu égard au diagnostic et au traitement. Il ne saurait en être autrement. Jusqu’à ces dernieis temps, on avait été réduit à l’emploi de la sonde, comme moyen d’exploration, à l’opération de la cystotomie comme moyen curatil, et l’expérience avait bien souvent lait ressortir I insuffisance de ces ressources, les difficultés de leur application. Uijourd’lmi , la lithotrilie offre une série de procédés nouveaux tpi il importe d apprécier.

Mes divers ouvrages renferment l’exposé des moyens auxquels j ai eu recours dans les cas qui se sont offerts à moi (1). A I aide de mes instruments , j’ai retiré de la vessie un haricot , un pois, les barbes d’un épi, une lige de plante, un fétu de paille, deux bougies, des

(1) Vuyuz le K<i|i|)ort fait à l’ Académie des sciences cil I82A, le 1 riiilr ih' lilliuiriiic publié eu 1827, la deuxième Lettre sur le meme sujet, en 1828, le /’< a alldc, J Bâti.

Tâll DES SOINS A IM’.liNDHi; DANS I.’APPUC. 1)1. I.A LITHOTRIT1E.

sondes, un morceau de bois, un tube de baromètre, et, à l'exception d’un cas , l’opération a constamment présenté moins de difficultés qu’on ne s’attendait à en rencontrer, eu égard, soit au diagnostic, soit à la thérapeutique; ces faits constatent donc un double progrès, que la science doit enregistrer. Bornons-nous à faire remarquer ici que le haricot, le pois, l’épi, la lige, la paille, deux sondes et la première bougie furent saisis et extraits avec facilité et promptitude, sans ([ue le malade souffrît de la manœuvre. L’extraction d’une autre sonde fut plus pénible ; cette sonde ayant été saisie par le milieu, il fallut la retirer en double , et quoique les branches du trilabe l’eussent aplatie, elle causa de la douleur en traversant l’urètre; à la vérité , elle avait séjourné plusieurs jours dans la vessie , et rendu le col de cet organe, ainsi que le canal, fort irritable. L’extraction de la seconde bougie fut très douloureuse aussi ; mais les douleurs et les difficultés de l’opération tenaient à ce que la bougie, tombée depuis plusieurs mois dans la vessie, s’y était pelotonnée et incrustée de dépôts urinaires, au point de former une masse trop volumineuse pour traverser l’urètre sans le distendre. A l’égard du tube de baromètre , l’opération fut difficile , mais beaucoup moins douloureuse que la précédente. Je ferai remarquer que , contrairement à ce qui a été avancé par le docteur N or ris (1), ce tube était en grande partie recouvert d’un dépôt phosphatique. Tl en fut de même du morceau de bois; au moment où je vis le malade, il n’v avait que huit jours que ce corps étranger était dans la vessie, et cependant l’incrustation avait commencé.

J’ai démontré, dans mes ouvrages précédents, et rappelé en d'autres endroits de ce livre, l’influence que l étal phlegmasique de 1 appareil urinaire exerce sur la production des sels phosphatiques , et j’ai indiqué de quelle manière ces sels se déposent h la surface des calculs déjà existants, ou des corps étrangers accidentellement introduits dans la vessie. Le point de science était déjà établi, lorsque M. Ségalas, en 18A2 , ignorant sans doute les faits déjà publiés, l’a présenté comme neuf encore , et découlant de ses observations propres (2).

Le corps étranger une fois reconnu , il s’agit de le saisir, d’en déterminer la forme et le volume, et de procéder à son extraction, sans violenter les organes. Presque toujours, les renseignements que le

1) Galette médicale , t. VIII, |i. 707.

(2) Bulletin de V Académie royale de médecine , I. VII, |i. 1071.

OIS l.’KYl'K ACTION IM.S COUPS ÉTHANGI.KS, ETC. 2.5. >

malade fournil ne laissent aucun doute sur sa forme, sa nature et son 'volume, mais n’apprennent rien quant aux dispositions accidentelles iqu’il a pu acquérir, s’il a séjourné quelque temps dans le viscère. .|,es bougies seront pelotonnées, les sondes flexibles seront recourbées, ployées en divers sens; d’autres corps auront éprouvé un raimollissemenl , et les dépôts (pii se seront accumulés au pourtour de nous ces objets leur auront fait prendre une configuration et un volume qu’on ne saurait calculer d’avance. *11 faut donc que le moyen , •d’exploration auquel on a recours soit propre à rectifier les données vagues de l’induction. Sous ce point de vue , le trilabe a une supériorité bien prononcée ; à son défaut, se présente le lilhoclastc à mors plats et larges. Mais des distinctions doivent être établies relativement aux corps qu’on se propose d’extraire.

Les corps étrangers accidentellement introduits dans la vessie , qu’ils soient ou non incrustés de dépôts, sont, les uns mous ou flexibles, les autres durs ou rigides, ceux-ci allongés, et ceux-là plus ou moins ovoïdes. On peut les diviser en trois classes : 1” corps ovoïdes, mous ou friables, susceptibles d’être écrasés, aplatis ou extraits entiers; 2" corps longs, mous, flexibles, se pliant, se pelotonnant, et qu’on peut extraire dans le sens de leur longueur, ou ployer et pétrir en quelque sorte; ‘5” corps longs , rigides, inflexibles , qu on ne peut •extraire que dans le sens de leur longueur.

1° Corps sphériques ou ovoïdes. — Les corps ont généralement peu de volume. La plus grande difficulté est celle de les saisir. On peut employer pour cela les instruments a deux branches ou ceux a trois. Les remarques suivantes suffiront pour faire apprécier la valeur respective des uns et des autres. Lorsqu ou se sert d un instrument a deux branches, au moment où celles-ci se rapprochent, le corps qu’elles vont embrasser tend à s’échapper par les vides qu’elles laissent ' entre elles; que l’instrument soit droit ou courbe , et que les branches aientou non la même longueur, le corps étranger n’est jamais saisi que par deux points opposés, cl la pression qu’on exerce tend a le faire fuir du côté où il n’est pas retenu. Si, au contraire, on emploie un instrument à trois branches, dès que la lige centrale a fait connaître que le corps est placé entre celles-ci, on les rapproche l’une de l’autre, en faisant glisser la gaine sur elles; au lieu de chasser le corps, elles le ramènent vers le centre, et les intervalles qu’elles laissent entre elles, diminuant peu à peu, finissent par se réduire a de petites fentes, alors même que la cavité centrale conserve une certaine ampleur; le corps n’a donc aucune tendance a s’échapper laie

23fi DLS .'JUINS \ l'Ill.N DKI DANS I,' A l’I'I.IC. DI. I . A 1.1 I 1IO 1 lit I 1 1..

râlement, cl il ne peut pas Cuir mm pus par l’ouverture antérieure de l'instrument , puisque la portion recourbée de chaque branche le retient. Je ne saurais trop répéter que , dans cette manœuvre, le trilabe doit rester immobile ; c’est la gaine seule qui chemine pour rapprocher les branches, et il v a presque certitude qu’on ne saisirait pas le corps si l’on lirait sur la pince pour le faire rentrer dans sa gaine, comme le pratiquent quelques personnes. I ne t'ois ce corps lixé, on le retire par l’urètre, lorsque son volume le permet; dans le cas contraire, on l’écrase, et on le réduit en parcelles, dont une partie est ramenée avec l'instrument, le reste étant entraîné par l’urine. Le trilabe offre donc , en cette circonstance, des avantages que ne possède aucun autre appareil. C’est un fait qui ressort du mécanisme de l’instrument, et qu’ont d’ailleurs constaté de nombreuses observations relatives à des extractions de corps étrangers ou de débris de calculs. J’ai dit dans quelles circonstances il convient de n’en pas user, et d’employer à sa place des instruments courbes. On a recours aussi à ces derniers quand on manque d’un trilabe bien fait, ou lorsque celui-ci est contre-indiqué par une déviation , une déformation du col vésical. Alors, en ellet , il convient d’appliquer le lilhoclaste à mors plats et larges , et à cuiller peu profonde, lût avant soin de n’introduire (jue 1 ou 2 onces ( 30 a fit) grammes) de liquide dans la vessie, et de promener l'instrument ouvert sur la surface du bas-lond de ce viscère, on parvient à saisir, quolquolois assez lacilement , un corps étranger de forme ronde ; puis, par une forte pression , on peut au besoin l’aplatir, l’écraser, et par là en diminuer le volume, ce qui rend son passage à travers l’urètre lacile et exempt d accidents, 'lais c’est à tort qu’on a conseillé l’usage du percuteur et de I i nsi i liment articulé, avec lesquels on ne réussit a saisir de petits coips ronds qu’à force de tâtonnements, ou par une sorte de hasard. I) ailleurs , si ces corps étaient mous, susceptibles de s écraser par la pression ou la percussion , il pourrait arriver qu ils adhérassent d une manière intime à l’instrument , et qu’on vît se renouveler ce qui a eu lieu dans quelques opérations de lithotrilie , ou des perculeuts ainsi engorgés ont violenté l’urètre et le col vésical, au point d entraîner des accidents graves. Rien de semblable n est a craindre avec le trilabe , puisque le lithot rileur permet toujours de repousser le corps étranger, s’il ne peut être extrait. Ou n a pas non plus a le tcdouler avec le lilhoclaste, attendu que la concavité de la cuiller n est point assez profonde pour que le corps étranger puisse sv lixer.

2° Corps ulluni/f's et /h’xiblcs. — Ici l’on peut se servir indislinc-

1)1 l.’EVTRACTION DES CORPS KTRANOKES , l i e. 237

lomonl du percuteur, du litliodaslc ou du trilahe; mois il ne Paul pas perdre de \iic (|ue 1»' chirurgien procède en tâtonnant , tant est confus,. la sensation qu’il perçoit par la rencontre de l'instrument et du corps étranger. Soin, ni même on n’est averti de la saisie de ce dernier que parce qu’on ne peut pas fermer I instrument d une manière complète; à plus forte raison ignore-t-on comment il se trouve placé dans la pince. Celle notion a moins d’importance ici, il est vrai, que dans les autres cas, puisque le corps étranger peut être plié en deux ■sans que l’extraction cesse d’être praticable. Seulement, dans celle (prévision, il faut donner la préférence à un instrument de petite dinnension.

Mais il est des cas, même assez nombreux , dans lesquels il devient Nécessaire de saisir le. corps par l’une de ses extrémités , condition •sans laquelle l’extraction ne saurait être faite. On doit donc choisir l’instrument par l’emploi duquel on peut espérer d’atteindre le but avec le plus de certitude : c’est encore le Irilabe qui mérite la préférence : ce (pii ne signifie pas que par d’autres moyens on ne puisse arriver; mais il faut bien tenir compte de ce que le hasard peut produire. Mors même que les faits déjà connus n’auraient pas mis en évidence l'incertitude de la manœuvre dans ces cas, et les embarras qu’on peut rencontrer, la théorie les ferait entrevoir aisément, .le donnerai ici les détails de quelques faits nouveaux que j’ai recueillis; non seulement ils confirment l’exactitude de ce (pie je viens de dire, mais encore ils ont offert des particularités qui intéresseront les praticiens.

.l’ai eu occasion , en mars 1843 , de me servir d’un petit lilhoclaste à mors plats. pour extraire de la vessie une sonde qui s’était rompue vers le milieu de sa longueur. Pendant plusieurs jours, on avait fait d’inutiles tentatives pour débarrasser le malade, qui prit enfin le parti de venir à Paris. Il me lit un exposé exact de l’état dans lequel il se trouvait, de sotie que je n’eus qu’à combiner les moyens à mettre en usage. \ l’aide d’un petit lilhoclaste, je saisis immédiatement la sonde parle bout, et après l’avoir lixée d’une manière solide, en rapprochant les branches au moyen de l’écrou brisé, je procédai à l’extraction. I. 'instrument , ainsi chargé, fut retiré avec lenteur; mais, parvenu vers le milieu de la partie spongieuse de l’urètre, j’éprouvai de la résistance, effet d’une coarctation organique, par suite de laquelle les parois du canal, en cet endroit, avaient perdu une partie de leur élasticité. Cependant je lirai lentement sur le lilhoclaste, qui parvint

franchir ce point, mais (pii n’amena (pie la portion de sonde eut-

238 IMS SOINS A l’KLNDI’il DANS I ’AI’I'I.M . 1)1 I.A I.ITHOTRfTIK.

brassée par ses brandies: le rosie demeura dans le canal , derrière le point rétréci. Je m aperçus alors, mais trop tard, que je n avais pas fait attention à deux circonstances fort importantes. D’abord, il existait, vers le milieu delà partie mobile de l’urètre, un rétrécissement long, dur et peu dilatable, lin second lieu , la sonde , qui avait séjourné quinze jours dans la vessie, était tellement détériorée, qu’elle se déchirait avec la plus grande facilité.

Le rétrécissement n’était pas assez avancé pour s’opposer a l’introdulion d’une sonde ordinaire : aussi ne l’aperçus-je pas dans la première introduction; le lilhoclaste, un peu plus gros que la sonde, m’apprit bien qu’une portion du canal avait perdu son élasticité et sa souplesse normales, et, l’instrument introduit, il me fut facile de découvrir, dans le point correspondant des parois urétrales, un épaississement et une induration fort étendue. Mais je n’entrevis là qu’une cause de douleurs passagères pendant l’extraction de la bougie. Je n’avais pas prévu que celle-ci serait altérée au point de se rompre; je devais même d’autant moins craindre cet accident que la portion de sonde qui venait immédiatement après le lilhoclaste , formait un volume beaucoup moindre. Mais la décomposition du tissu de cette sonde était si avancée, que la pression entre les doigts la réduisait en une espèce de pulpe.

Je n’eus donc que tardivement une idée de toutes les difficultés qui allaient se présenter. En premier lieu , ta coarctation urétrale gênait la manœuvre, qu’il fallait d’ailleurs exécuter dans la partie la moins dilatable du canal. Ou pouvait, il est vrai, retirer quelques avantages du toucher; mais l’expérience m’avait appris déjà qu’on s’est exagéré l’utilité de celte ressource en de telles circonstances, bien qu’il faille ne pas la négliger.

Quand on opère dans l’urètre pour saisir un corps dur, la résistance de celui-ci, lorsqu’il entre en contact avec un instrument quelconque, sert de guide pour diriger les branches entre lui et les parois du canal; on aperçoit de la même manière la véritable position du corps étranger, et le point par lequel il a été saisi , ce qui est de la pins haute importance. Ici je me trouvais privé de tous ces avantages; j’avais alïaire à un corps non seulement mou, mais encore pourri, dont le contact avec l'instrument procurait une sensation si confuse qu’on pouvait à peine distinguer si ce dernier s’appliquait sur la sonde ou sur les parois du canal. Après quelques tâtonnements néanmoins, je parvins, avec une pince à deux branches, à saisir l’extrémité de la bougie; mais cette fois encore elle se rompit , et je n’en ramenai (pie

|)K i.’kyihac I IOI\ DIS COUPS I I It A \< . I.ISS , ll(..

a portion contenue entre les hraurltcs J’eus cnsu ito recours au mi- IkM , instrument donl l’uiililé est depuis longtemps établie pour l'extraction des petits calculs ou des éclats de pierre engagés dans la partie mobile de l’urètre. A chaque tentative , je ramenais quelques .parcelles de sonde; mais il eût fallu un temps considérable pour terminer ainsi l’opération, qui d’ailleurs pouvait fatiguer l’urètre, le songeai donc à d’autres moyens.

De nouvelles dillicultés m’attendaient, .le ne pouvais laisser ce qui «•estait de la sonde dans le canal , car le malade n’aurait point uriné, li fallait donc le repousser. Mais la coarctation urétrale rendait cette manœuvre très ditïicile , sinon impossible. Ordinairement on liait rentrer dans la vessie un corps engagé dans l’urètre, en ayant recours à une forte colonne d’eau lancée avec précipitation , à une llgrosse sonde à peu près cylindrique, ou à un gros instrument de litholritie; mais d’abord ce procédé n’a une pleine eiïicacité qu’aulant que le corps étranger n’a pas franchi l’arcade pubienne, qu’il se trouve dans la partie membraneuse ou prostatique du canal , tandis qu’ici la sonde était arrivée jusqu’à trois pouces du méat urinaire; ensuite le rétrécissement s’opposait à ce qu’on employât un gros instrument. L’algalie, que la coarctation laissait pénétrer, n’avait pas assez de volume pour remplir le canal derrière le point rétréci : i elle glissait même sans difficulté entre le corps étranger et les parois urétrales. L’injection lancée avec force ne réussit pas, et comme le malade ne rendait pas le liquide injecté , la vessie fut bientôt remplie.

On voit d’après ces détails combien de difficultés peut offrir une pratique qui paraît si simple et si facile quand on a lu quelques faits récemment publiés.

li fallait cependant sortir de l’embarras où je me trouvais. Je sais combien peuvent être sérieuses les conséquences d’une incision pratiquée aux parois de l’urètre, au niveau de l’insertion du scrotum ; c’était là un moyen extrême, auquel je ne devais recourir qu’il la dernière extrémité. Mon premier soin fut de ménager une issue facile aux urines par l’introduction d’une petite sonde llexible dans la vessie. Je choisis la plus grosse que la coarctation me permit d’employer. Dès que le rétrécissement fut franchi , et que les deux sondes s ■ rencontrèrent, j’appliquai le pouce et l'indicateur de la main gauche sur le point correspondant de l’urètre, pendant qu’un aide allongeait la verge, en tirant sur le gland; par la double pression en arrière et delà sonde et des doigts , je parvins à repousser le corps élrangei jusque dans la partie membraneuse; l'instrument passant ensuite

2M) ni'.S SOINS A PKlNDlil. DANS I A DPI H .. DI. IA 1.1 I IIOTIAI I I! -

entre lui ol los parois très dilatables de relie portion du canal , parvint aisément dans la vessie, Le doigt introduit dans le rectum lit reconnaître la saillie que formait le corps étranger, mais je ne me préoccupai pas de son séjour en cet endroit , sachant par expérience qu’il ne pouvait point y avoir d’inconvénients graves pendant les trois ou quatre jours dont j’avais besoin pour dilater le point rétréci de l’urètre.

Ces différentes manœuvres durèrent près de trois quarts d Inmie ; mais je procédai avectantde ménagement qu’à peine excitèrent-cllosun mouvement fébrile. La première sonde fut remplacée , le lendemain et les jours suivants, par d’autres de plus en plus grosses , et le quatrième jour après que j’eus retiré la troisième sonde , le corps étranger fut extrait. Là se termina une opération qui m’avait donné quelques soucis, qui surtout m’avait fait regretter de m’ètre trop préoccupé de l’affaire principale, et de n’avoir pas consacré assez d’attention à des circonstances qui, pour être accessoires, n’en exerçaient pas moins une grande influence. Celle ci eût pourtant été facile à combattre : il suffisait d’examiner, avec une grosse bougie, si toutes les parties des parois de l'urètre possédaient leur souplesse normale; le rétrécissement une fois reconnu, au lieu de procéder immédiatement à l’extraction du corps étranger, ce que je fais d’ordinaire dans mes opérations, il aurait fallu placer une sonde à demeure, c’est-a-dire commencer par où j’ai I mi.

Ce fait, confirmatif de beaucoup d’autres, constate chez les malades une déplorable indifférence, eu égard à la qualité des sondes dont ils font usage , et chez plusieurs fabricants une cupidité coupable : la concurrence les entraîne à verser dans le commerce des instruments de mauvaise qualité , qui deviennent cause de iiialheuis.

t n cas analogue, mais beaucoup plus simple, s’est offert à moi en novembre 18/dL IJn adulte, habitué à faire usage de sondes flexibles pour vider sa \e.-s e, fut tout surpris, dans un voyage qu d avait ent repris , de ne retirer que la moitié de l'instrument ; on s’empressa d’appeler le chirurgien du lieu, qui lit quelques tentatives inutiles, et engagea le malade à se rendre sur-le-champ a Paris. Les fatigues de la "rente elles difficultés croissantes d'uriner avaient produit une perturbation considérable, .l’étais absent lorsqu’on m’envoya chor- .|,pr Pl le malade parvint à se faire uriner au moyen d une autre sonde de sorte que je le trouvai assez tranquille . sauf l’inquiétude et (loul(M11. ()ne lui causait le corps étranger, .l'introduisis sans dilh- ,'llUtx mi petit inhibe ; à peine n I instrument fut il ouvert dans lavessie

DK i.’kxtraction dks coups étranoi rs, kt<

■1! il

que la sonde .s’engagea entre ses brandies, et fui saisie par le boni, du côté de la rassure, .le fermai l'instrument , et dès que les branches furent appliquées avec force sur le corps étranger, j’en lis l’extraction. I, 'opération entière ne dura pas cinq minutes. Le bout de sonde avait quatre pouces et demi de long. I n fait analogue s’élail présenté peu de temps auparavant. I n habitant de Saint-Quentin faisait depuis longtemps usage de sondes pour uriner. I ne de ces sondes vint à se rompre, et il en resta un bout de 21 lignes (()'", 09) dans la vessie. Le malade, effrayé, vint aussitôt à Paris, et dès le lendemain je le débarrassai du corps étranger. La prostate étant tuméfiée, j'eus recours à un petit lithoclaste courbe, dont je me sers pour les enfants. La sonde fut saisie près de sa petite extrémité. L’extraction causa un peu de douleur : cependant le malade n’éprouva aucun accident.

Dans ces deux cas le hasard m’avait servi; car les deux bouts de sonde furent saisis d’emblée , par le point le plus favorable, du moins quant à la dernière, qui se trouva parfaitement placée entre les branches, lille dépassait d’environ une ligne la circonférence de ll’instrument, mais ne faisait pas assez de saillie pour l’empêcher de •cheminer. On ne peut pas espérer toujours un même bonheur. Dans plusieurs cas, il m’a fallu de longs tâtonnements pour parvenir à placer convenablement la sonde dans la pince : une fois même ici le sortit en double, je n’avais pu la saisir par le bout.

3“ f'ovps Iomjs e( rigides. — Dans ces cas, le choix de l’in- •slrument a plus d’importance encore que dans les précédents. Accorder une préférence exclusive au percuteur, ainsi que le veulent linéiques chirurgiens, c’est adopter une pratique semée d’écueils. 'Effectivement , on ne peut guère espérer de saisir le corps exactement par l'extrémité; il est presque toujours placé en travers ou ibliquement , de manière à décrire un angle , et, dans les cas les plus favorables même, l’extraction par l’urètre, outre qu’elic présente de grandes difficultés, expose a violenter, à déchirer les parois du canal. ■Si l’angle est droit, et que le corps ait un certain volume, l’extracliun devient impossible. Si l’angle est plus ou moins aigu , et qu’on parvienne à engager l’extrémité du corps dans le col vésical, à mesure |u’on tire dessus, l’extrémité opposée à celle qu’embrassent les hranhes est ramenée à la direction de l’instrument ; qu’alors on serre «roppeu , le corps s’échappe; qu’on serre au contraire avec force et 1" on tire dessus , les parois du canal se trouvent distendues dans

2f|2 l)KS SOINS V IMU'NDIU; 1HNS I.’AI'PI.H'.. UK I.A I ITHOTUITIK.

iiiio proporlion qu’on ne | >;i i n ion l ;i apprécier que <1 après le degi é de résistance , puisqu'on ignore cominenl le corps est disposé dans U percuteur. I,a position devient alors iorl embarrassante, lel est le cas qui s’est présente dans mon service en 18M. Un jeune homme travaillait dans un atelier de peinture; ses camarades l’attachent à une échelle, et lui introduisent par l’urètre , Jusque dans la vessie, une portion de manche de pinceau ayant environ trois pouces de long, sur deux lignes et demie de diamètre. La présence de ce corps étranger dans la vessie donna bientôt lieu à des accidents qui déterminèrent le jeune malade à réclamer mes soins. Je m’assurai d’abord que le morceau de bois n’était plus dans l’urètre : sa présence dans la vessie fut constatée à l’aide d’une sonde. Deux procédés se présentaient pour l’extraire : le retirer après l’avoir saisi par l’une de ses extrémités avec un petit lithoclaste ou un trilabe; l’écraser, le morceler, à l’aide d’un fort lithoclaste fenêtré. C’est au premier mode. que je donnai d’abord la préférence, avec d'autant plus de raison que le volume du corps à extraire était peu considérable, et que ce corps n ayant pas séjourné plus de huit jours dans la vessie, on ne devait pas craindre une forte incrustation. Je me servis d abord d un petit trilabe. Le bois fut aisément saisi , mais en travers , ce dont je fus averti par la difficulté de faire pivoter le trilabe, surtout après avoir essayé de le retirer jusqu’au point que le morceau fût en contact avec l'orifice interne de l’urètre. Je lâchai donc ce corps, qu une seconde lois je saisis près d’une extrémité, ainsi que je m’en assurai en faisant tourner l'instrument sui lui même , après avoir lixé la pince de manière que le morceau de bois ne pût s’échapper. J essayai de le retirer : le col de la vessie fut franchi sans obstacle ; mais il y eut de là résistance dès que le corps parvint dans la partie membraneuse de l’ urètre, dette résistance, contre laquelle je me gardai bien d employer la force, pouvait tenir ou à ce que l’extrémité du bois venait s ai cbouler contre les parois du canal, ou à ce que le bout était placé dans la pince d’une manière un peu oblique, et taisait avec la tige du trilabe un angle d’autant plus grand que ce bout était lui-même plus long. La facilité avec laquelle le col de la vessie venait d être franchi me donnait la certitude que la seconde de ces deux hy pothèses était la seule vraie. Toutefois il me parut imprudent d’exercer une forte traction , d’autant plus que le bois, u étant pas llexiblo, ne se serait pas redressé dans le canal, et en aurait peut-être distendu les parois outre mesure, ce que je voulais surtout éviter. Je pris donc le parti