DE L'EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS , ETC

de repousser l'instrument chargé : il rentra aisément dans la vessie, et, pour ne pas fatiguer le malade, j’ajournai l’opération.

Huit jours après je fis une nouvelle tentative avec un petit lithoclaslc. Elle ne fut pas plus heureuse que la première. Plusieurs fois le bois fut saisi en travers : une fois seulement je crus l’avoir pris par le bout, mais une portion de son extrémité dépassait l'instrument et buttait contre le col vésical. A une troisième reprise, qui eut lieu une semaine plus tard , je me servis d’abord d’un trilabe à crochets très courts et à branches fortes , disposition qui mérite la préférence dans les cas de ce genre. Le bois fut constamment saisi par le milieu, ou du moins il ne le fut pas par le bout, condition indispensable pour le succès de l’opération. Je ne crus pas devoir insister davantage sur le procédé que j’avais d’abord adopté, et je pris le parti d’écraser le morceau de bois à l’aide d’un fort lit hoclastc fenêtre. Mais je reconnus bientôt qu’il était mâché, sans être coupé; et, ce que je n’avais pas prévu, des portions s’étaient même interposées latéralement entre les branches mâle cl femelle de l’instrument, de sorte que j’avais de la peine à fermer et ouvrir celui-ci, et qu’un instant je craignis de ne pouvoir le dégager. La possibilité d’un tel événement me préoccupa beaucoup : mon unique soin fut alors de triturer la portion de bois par des mouvements répétés de va-et-vient des branches du lilhoclasle; la manœuvre devint de plus en plus libre : l’instrument se fermait et s’ouvrait sans gêne; il était dégagé, et il ne ramena , en effet , qu’un petit éclat de bois très mince. Ai le malade ni les assistants ne s’aperçurent de l’anxiété que j’avais éprouvée. Dès que le sujet eut quitté la salle d’opération, je fis comprendre aux personnes qui m’entouraient que mes craintes n’avaient rien d’exagéré. Dans les lithoclastes ordinaires, la branche femelle n’est destinée à supporter aucun effort latéral ; on conçoit donc qu’un éclat de bois en partie écrasé, mais non rompu, se plaçant sur les côtés delà branche mâle, peut, lorsqu’on pousse celle-ci, forcer l’instrument ou même le rompre, en poussant de dedans en dehors les lames assez minces de la branche femelle; on conçoit également qu’un corps à tissu fibreux résistant , comme le bois ramolli par l’urine, puisse se placer dans le lilhoclaste de manière à n’en [tas êire aisément chassé. Mais ce qui était possible n’arriva pas : je relirai l’instrument sans difficulté. Le malade n’eut point de douleurs, et n’éprouva aucun accident. Je me mis en mesure de n’avoir plus désormais de pareilles craintes.

2V'l DES SOINS A PRENDRE DANS l’APPI.IC. DE LA LIIHOlHIIIh.

Je fis exécuter un lithoclaste dont je joins ici la figure (1). Les deux parties de la branche femelle sont plus épaisses : au lieu des dents dont la branche mâle est armée dans les instruments ordinaires, je fis pratiquer deux tranchants séparés l’un de l’autre par une p;(. i7 gouttière prolonde.

I.es tranchants et la gouttière , parallèles a l’instrument, occupent toute la longueur de la partie courbe. Avec cet instrument , qui agit à la manière d’un emporte-pièce , on n’a rien à craindre : le morceau de bois ou tout autre corps analogue est coupé net , sans être mâché , et chaque coup fait trois morceaux, dont celui du milieu a la longueur de l’intervalle qui sépare les deux lames de la branche femelle. Cet instrument ne fut pas employé chez mon malade. Le lendemain de l’opération, il rendit en urinant deux portions de bois, dont une plus longue formant l’un des bouts du morceau ; l’autre avait été mâchée par l’instrument. Ces deux portions sortirent sans fatiguer le sujet. Quelques jours après, le dernier morceau s’engagea dans la partie membraneuse de l'urètre : j’essayai de l’extraire. Ne l’ayant pas saisi à la première tentative , je retirai le petit lithoclaste urétral ; le morceau de bois, dont quelques brins avaient été pinces, suivit I instrument . le malade se trouva débarrassé, et dès ce moment il jouit d une sauté parfaite. Toute la surface du bois avait commencé a s incruster.

Le nouvel instrument que j’avais lait construire ma servi a laite une série d’expériences qui prouvent qu’on pourra lemplovet utilement toutes les fois qu’il s’agira de morceler un corps long , flexible ou rigide, qu’on n’aurait pu extraire entier. Dans un cas récent qui s’est présenté à l’hôpital, je l'ai employé avec avantage pom diviset. morceler une portion de tendon qu’une malade avait introduite dans la vessie quelques jours auparavant , et qui était déjà incrustée de ma-

(1) Lu ligure 17 représente le bout d'un lithoclaste ouvert dont lu branche male

porte deux tranchants dans toute la longueur de la partie coudée. Ce tranchant

est indiqué par la coupe r.

ni; i,’i;\ i n \<;i m\ m;s cours 1. 1 h a m; i.ns , i; i < ; . 2ù5

tière calcaire* Le dépôt cl les portions lendiiieii -es ont été retirés ensuite, les mis avec le lithoclaste , les antres avec le trilahe.

Ouand on a des débris calcnleux ou des corps étrangers à extraire de la vessie, il n’est pas indiiïérent d’employer un lithoclaste à pignon ou à écrou brisé. Celui-ci mérite la préférence : non seulement la manœuvre est plus prompte, plus facile, pour comprimer et au besoin écraser le corps dont le volume rend l’instrument trop gros pour traverser l’urètre; mais encore, au moment où l’on procède à l’extraction, l’action de l’écrou maintient les branches de l’instrument dans une immobilité parfaite : on n’a pas à craindre que le corps s’échappe, et de plus on a les deux mains libres, tandis qu’avec un autre instrument l’une d’elles est occupée à empêcher le déplacement dos branches. •

le rappellerai aussi que, quand on se sert du trilahe, les deux mains du chirurgien sont également libres 5 la vis de pression de la gaine est destinée à empêcher tout déplacement de l’appareil.

Les faits anciens que je viens de rappeler, et ceux plus récents dont les détails précèdent , donnent un aperçu de ce qu’on peut obtenir dans ces cas ; j’ajouterai les deux suivants.

I n homme de vingt- trois ans fut reçu en 1H37 dans mon service pour une bougie emplaslique qui était tombée dans la vessie , où, par son séjour, elle avait déterminé la plupart des symptômes de la pierre. En le sondant, je constatai que ce corps étranger était déjà recouvert de dépôts lilhiques. Après quatre séances employées à broyer l’incrustation, dont les fragments lurent expulsés avec des débris de cire •et de linge , je réussis à extraire la totalité de* la bougie au moyen d’une pince à trois branches. L’opération fut douloureuse et difficile, à cause du volume assez considérable du corps étranger, pelotonné sur lui-même, et présentant une mèche longue de 3 pouces (l)'",0S), sur environ h lignes de diamètre ( 0"‘,09 ). .le fus obligé d’inciser le méat urinaire. Le malade éprouva quelques accidents, qui n’eurent pas de suite.

La même année , un jeune homme de vingt ans entra également à l’hôpital , quatre mois après s’être introduit dans l’urètre un tube de verre provenant de la partie supérieure d’un aréomètre. Ce tube, long de 2 pouces et demi (0"',06), ayant 3 lignes de diamètre t)7 ) , à parois minces, et terminé par une extrémité mousse , était fracturé inégalement et tranchant à l’extrémité opposée. Il s'échappa des doigts du jeune homme, et tomba dans la vessie, où présence ne tarda pas à déterminer des douleurs, qui toutefois

2î(fi DES SOINS A PRENDRE DANS e’aPPLM DE EA L1THOTRITIE.

n’eurent d’abord pas beaucoup d’intensité , mais finirent par devenir plus vives, .l’introduisis un instrument cl roi t , à trois branches piales, à l’aide duquel je saisis le tube par l’une de ses extrémités : il se brisa, laissant dans la pince un fragment, qui fut retiré sans accident : le malade en expulsa aussitôt deux petits. Plusieurs aunes tentatives réussirent à faire saisir de nouveau le tube, qui séciasa encore quand on voulut le fixer et I extraire; toute la partie embrassée par la branche de l’instrument fut retirée avec celui-ci; elle était incrustée de phosphate calcaire, seulement à la face interne. Au bout de quelques jours, le malade expulsa le reste du tube en son entier : ce corps s’était engagé par son extrémité tranchante et inégale , il avait 17 lignes (0m,0A) de longueur : le lendemain sortit un nouveau fragment de verre, et dès lors le sujet cessa de soulîiii en urinant.

C’est avec le trilabe que la plupart des premières opérations ont été pratiquées. Elles sont assez nombreuses, et les faits auxquels elles se rapportent assez variés, sous le point de vue du volume, de la longueur, de la consistance et de la nature des corps étrangers, pour mettre hors de doute l’utilité du procédé que j’ai employé, et que je recommande en toute confiance. Divers chirurgiens, entre autres AI. Chaumet, s’en sont servis avec succès. Le lithoclaste à mors plats et larges, dans les cas et par le procédé (pie j’ai indiqués, a produit aussi d’heureux résultats. Il paraît cependant que tous les praticiens n’ont pas jugé le problème résolu, puisque d’autres moyens ont été essayés depuis, et qu’en leur a même accordé la préférence. Passons

donc à l’examen des nouveaux faits.

AL Boucha court a employé le percuteur pour retirer un passe-lacet. AL Lallemand s’en était servi également pour extraire un coi don de soulier. De ce que AL Pamard n’avait pu retirer une lanière de cuir avec le trilabe , AI. le docteur Labat a cru pouvoir conclure (1) que le percuteur était préférable pour ces sortes d opérations. On 11e s’csl même pas borné aux appareils ordinaires de la lilhotritie : 011 a imaginé encore des instruments particuliers , dont les principaux sont la pince de Branchetti , le forceps de AA’eiss, et les appareils ptésentés à l’Académie par MAI. Leroy et Ségalas.

En faisant usage d’une pince à gaîne, et h deux branches, avec sis de rappel, AI AL Branchetti et Spissa ont retiré une de ces broches en laiton et de ces tiges en fer dont les lemmes se servent, en quelques

(1) Gaiette des hôpitaux, l. XI , p. Mi 7.

DE l’I'ATHA»'. I ION DI S CORPS ETRANGERS, ETC. 2A7

contrées de l’Italie, pour retenir leur coiffure, et (|ti’un penchant désordonné avait amenées dans la vessie de deux jeunes filles, âgées, l’une de neuf ans et l’autre de seize. Fil Angleterre, un bout de bougie métallique, long de plus de 5 pouces (0m,13) , a été extrait au moyen du forceps de AV e iss. En France, des éclats de bois et des bouts de sonde, d’une certaine longueur, l’ont été à l’aide du percuteur on de pinces disposées à cet effet.

Ainsi, l’expérience établit qu’on peut réussir avec divers instruments ; et, malgré les imperfections qui frappent, soit dans le mécanisme de plusieurs de ces appareils, soit dans la manière de s’en servir, la première conséquence qui découle du fait, c’est que, si l’on a réussi en procédant de la sorte , des moyens plus parfaits et des procédés plus rationnels, sanctionnés par une expérience déjà longue, méritent plus de confiance que ne semblent leur en accorder des chirurgiens haut placés, qui cèdent avec trop de facilité à l’habitude de recourir à l’instrument tranchant, et qui oublient trop facilement peut-être ce qu’ont fait nos devanciers, spécialement Desault (1).

Mais on n’a point songé à discuter et à comparer la valeur de ces procédés. Avant d’aborder celte question, qui intéresse vivement la pratique, arrêtons-nous un instant au diagnostic.

Il n’est pas aussi facile qu’on pourrait le croire de constater la présence d’un corps étranger accidentellement introduit dans la vessie. Tant que la sonde ordinaire fut l’unique moyen d’exploration, il arriva souvent qu’on ne put acquérir aucune certitude à cet égard. Nous en avons pour preuve une foule défaits anciens consignés dans les auteurs, et beaucoup de faits nouveaux, dont la plupart ont été publiés dans les journaux de l’époque.

Faut-il rappeler (pie tous les instruments qui ressemblent à la sonde , tels (pie le percuteur et l’instrument courbe articulé, participent de ses inconvénients, et exposent, comme elle, à des méprises? On aurait grand tort de citer, à l’appui d’une opinion contraire, quelques cas dans lesquels le hasard seul a pu amener un résultat heureux. Ce n’est pas, en effet , parce qu’une fois ou deux ces instruments ont permis d’établir rigoureusement le diagnostic qu’on est autorisé à faire un précepte général de les employer : il faudrait, pour cela,

(1) Ou lii il o us le Journal de chirurgie de Desault qu'il avait fait construire (les pinces à gaine, recourbées comme des algalies , a lin d’extraire des corps étrangers de la vessie pur l’urètre, el qu’il réussit plusieurs fois sur les cadavres, mais que ses tentatives ne furent pas aussi heureuses sur un malade, qui dut être soumis à la taille.

2Ô8 I)li S SOINS A l'IÎKMllUi DANS I.'VITI.IC. I)li I.A UTHOIRITJt.

que leur mécanisme lui de nalure à procurer la cerlitude qu’eu procédant d’uue manière déterminée, on arrivera constamment au but. Mais celle cerlitude est précisément ce qui manque. La môme réflexion s’applique aux pinces à gaine et a deux branches. On n aura pas de peine à concevoir de tels mécomptes, si I on se rappelle que, dans les cas bien moins défavorables de pierre bi isee, il a fallu renoncer aux pinces ii gaine et à deux branches , pour extraire les fragments calculcux , qu’on découvrait très dilïicilement , et que, plus d’une fois, des moyens moins infidèles ont lait découvrir des i estes de pierre dans la ve»sie de malades qui avaient été déclarés guéris. Lu prenant la peine d’essayer comparativement ces pinces et les instruments ordinaires de la litliotritie , on sera bientôt convaincu de ia supériorité du trilabe et du I i llioclaste à mors plats. Par la disposition de ses blanches, par la facilité qu’il donne de laisser écouler peu h peu le liquide préalablement injecté dans la vessie, et d’explorer ainsi la surface interne du viscère, à mesure qu’il passe de I étal de plénitude à celui de vacuité, le premier de ces instruments fournil les données les plus précises qu’on puisse obtenir , quel que soit d’ailleurs le corps à la recherche duquel ou procède. (, est donc lui qui mérite la préférence , dans tous les cas où son emploi est possible.

.l’ai indiqué ailleurs, et je vais reproduire en peu de mots, les conditions exigées pour qu’il produise tout I elïel (pion a (boit d’attendre de lui. On enlève de chacune des deux boites a cuit les rondelles destinées à empêcher le liquide contenu dans la vessie de s’écouler. La pince, à crochets courts, doit agir librement dans la gaine, et le lithotriteur à petite tète ne doit, non plus , remplir qu a moitié la cavité du trilabe, de sorte qu il glisse avec facilité et sans frottement. Le liquide peut alors s’écouler pendant la recherche, surtout lorsque la vessie se contracte avec lorce pour le chasset .

\vec cet appareil ainsi disposé, on découvre dans la vessie les corps les plus ténus, lors mémo que leur mollesse les empêche uc transmettre aucune sensation de résistance à la main de I opéraient. L’expérience me l’a démontré dans les divers cas que j ai rappelés précédemment, et dans ceux, plus nombreux encore, où j ai eu a extraire, de vessies paralysées, des amas de dépôts urinaires et des mucosités formant ces masses presq e dilllucnles que I on conlond si souvent avec certaines dispositions morbides des parois vésicales, et (pie j’ai décrites avec soin dans mon Trait'' de /’n/fcetioa rulmlrtise.

Le diagnostic une fois établi, reste à déterminer ce (pi on peut al-

1)1, 1.' I A I I! Ad I ION DI S COUTS K I H \ MiKUS , 1ÎTC. 2;|9

lenclre des moyens nouveaux , même de ceux qui mil le plus fixé I aliention. I il fait tiré de la prali(|iie d'un conl'i ôre décidera la question. i\oici comment s’exprime l’auteur, à l’occasion d’un cas dans lequel il eut, en 1830 , à détruire un calcul ayant un éclat de bois pour noyau ; celui-ci , placé dans l’instrument . , avait été écrasé par la pression et la percussion : « Le chirurgien cherche alors a retirer le „ percuteur; il n’y parvient que difficilement , et ne peut franchir le » col de la vessie; l’instrument s'élail-il faussé? cependant I effort de « percussion n’a pas été considérable. Les parois de la vessie seraienl- » elles saisies? mais des mouvements peuvent s’exécuter dans tous les » sens. I n corps se trouve-t-il engagé dans l’instrument? Mais les «deux branches sont rapprochées. Knlin, des tentatives bien nténa- » gées permettent de le retirer : il amène quelques débris de calcul ,

» et de plus un morceau de bois, qui est charge transversalement , » et qui explique la résistance; il olîre à peu près 8 lignes (0'“,01H) « de longueur sur ù (0"',009) de largeur, et il est assez inégal (1). » Si un chirurgien, qui se proclame très habile dans la manœuvre delà litholr i lie , a éprouvé tant d’embarras pour retirer l'instrument , s il a été conduit à faire tant de suppositions, et cela pour un petit éclat de bois de 8 lignes (O"1, 018), à quoi ne seraient pas exposés des praticiens moins habiles, et ayant affaire à un cas plus grave, à un corps plus long et plus volumineux ? Il est facile , en théorie , de tracer des préceptes et d’écarter des obstacles supposés , mais les choses ne se passent point de même au lit du malade, où les défauts des moyens auxquels on a eu recours se dessinent bientôt. Les moyens, dirat-on, ont réussi dans certains cas ; par leur emploi , on est parvenu a retirer un passe-lacet, des éclats de bois, etc. Sans doute, mais parce que le hasard a servi quelquefois, il ne faut pas ériger une pratique aventureuse en règle générale. D’ailleurs, dans le cas cité plus haut, les difficultés ont été telles, (pie l’auteur, lui-même l'assure, n’aurait pas hésité à préférer la taille s’il avait pu les prévoir. Il est probable qu’elirs étaient sorties de sa mémoire lorsqu'il est venu plus tard nous présenter avec la plus grande confiance l’instrument dont je donne plus loin la figure (fig. 18 et 19, « qu’il a, dit - » il, inventé pour broyer et extraire un morceau de bois de la vessie » d’un malade, et qu'il nous présente comme pouvant être utilement » employé à la trituration de tous les corps mous et flexibles. Trois » pièces au lien de deux forment l'instrument ; la troisième pièce a

(!) Leroy, Lit holripsie , p. 210.

250 DES SOINS A PRENDRE DANS I.’APPI K . DE I.A t.lTHOTRITIE.

» pour fonction de tirer peu <i peu le corps h triturer entre les mors » du brise-pierre, afin qu’il soit écrasé dans toute sa longueur, et » que son extraction devienne plus facile, » Je copie textuellement, afin (pie le lecteur puisse juger. Quant au passe -lacet, VI. Rouchacourt, sans faire connaître comment ce corps était placé dans Fig. 18. Fig. 19.

l'instrument, dit qu’il s’était décidé à tirer avec quelque violence, t ne telle manœuvre n’est pas sans danger. J’ai cité , dans mes Lettres sur la lithotritie , et j’ai rappelé dans cet ouvrage, entre autres cas, celui dans lequel un habile praticien de Paris tira avec violence sur un instrument dont les branches étaient écartées par un calcul; l’instrument et le calcul sortirent, mais le malade mourut peu de temps après, t ne longue portion de sonde métallique a été extraite aussi à Norfolk I) ; mais on n’a pas fait connaître les détails de celle extraction , et le malade succomba également le sixième jour.

Ayant eu a extraire plusieurs de ces corps longs et rigides, j’ai mis à l’essai tous les moyens proposés. Aucun ne m’a présenté autant de certitude que le trilabe, ce dont il est facile de rendre raison. Supposons que le corps a été saisi de la manière la plus défavorable,

(1) Omette medicale, t. A, |>. 392.

nii L’KXïRAC ITON 1)1. S CORPS ÉTRANGERS , ETC. ‘J51

test-à-dirc en Iravcrs et par le milieu, ses deux extrémités formant n angle droit avec les branches ; si l’on tente do le retirer, on éprouva de la résistance an col de la \essie, et il faudra le lâcher pour .saver de le reprendre dans nn autre sens, toutefois après avoir nié la manœuvre (pie voici. \u moment ou les extrémités du corps ennent s’appliquer contre l’orifice interne de l’urètre, et sans exer- >r de fortes tractions, qui pourraient blesser le malade, on desserre vis de pression de la canule, et l’on retire celle-ci de quelques illimèlres ; de là résulte que les branches du trilabe s’appliquent ec moins de force sur le corps étranger ; en tirant légèrement à soi , •lui-ci , devenu libre pour ainsi dire, se place dans le sens de sa ligueur, et parallèlement à la direction de l’instrument. Cet effet peut 'river surtout lorsque le corps a été saisi près d’une de ses extrémi- •s, que l’extrémité opposée fait plus de saillie au dehors de 1 inrument, et qu’elle appuie avec plus de force contre un des côtés 1 1 col vésical. Si , en procédant de la sorte , on s’aperçoit que l’ap— «reil soit sorti de quelques centimètres, et si en même temps le liolriteur fait connaître que le corps est toujours engagé entre les •anches de la pince, on repousse la canule sur le trilabe, afin que ■s branches de ce dernier s’appliquent avec force sur le corps étran- »r, et on retire le tout. On comprend que les tractions doivent être ouces et lentes , qu’il faut interroger les sensations du malade, et lassurer, à l’aide du litholriteur, que le corps ne s’est point échappé.

cette manœuvre ne réussit pas, on repousse l’instrument dans la -ssie , on ouvre assez la pince pour que le corps étranger devienne are, et on essaie de le saisir en sens plus favorable. Dans l’un des is de ce genre qui se sont offerts à moi , le corps a été saisi d’emblée «r une de ses extrémités, et l’extraction en a été facile ; dans un autre, ne fut convenablement saisi qu’à la seconde tentative, et je n’-eus nn plus aucune peine à le retirer ; dans un troisième cas, le morceau s bois n’a pas été saisi favorablement, et il a fallu le morceler. Il ■est pas inutile de rappeler qu’on doit se servir d’un trilabe dont les rochets soient très courts et à peine saillants : avec un instrument rdinaire, le corps étranger, à moins qu’il ne soit très court , ne mut jamais se placer exactement dans la direction convenable. Il ut de plus avoir une connaissance parfaite de la manœuvre, et proéder avec autant d’adresse «pie de légèreté. Ce sont là des exigences •favorables, sans doute; maison rencontre des inconvénients bien lus graves encore lorsqu’on se sert d’antres intruments.

Dans l’un des cas les plus difficiles (pii se soient offerts à moi, il s’a-

2.V2 DLS SU1.NS A PIS IM 'HL l*\ NS I,’ Al’IM.K .. I»L l.\ III HO I H 1 1 1 K.

gissail d'extraire de la vessie d'un jeune lioanue un luise de baromètre avant plus de 3 pouces (()'", 08) de long. J’avais surtout à craindre que |a pression de la pince ne brisât le tube , ce qui eut lieu , en effet; il fallut retirer les débris, quelques uns très petits , la plupart pointus, tranchants; lotis ces débris furent enlevés. Certainement, il serait difficile d’imaginer un cas plus défavorable , mais aussi n’en trouveraiton pas de plus propre à mettre en évidence l’efficacité des moyens auxquels j’ai eu recours. Ce traitement dura à peine un mois; il ne donna lieu à aucun accident , et depuis plusieurs années le malade se porte parfaitement bien.

Au reste, je ne suis pas le seul qui aie réussi avec le trilabe. Hl. chaumet s’en est utilement servi pour extraire divers corps de la vessie, spécialement un bout de sonde métallique , qu ou n avait pas découvert par le cathétérisme. C’est a l’aide de cet instrument qu a été retirée, à l'Hospice de perfectionnement de Paris, la branche d’une pince qui avait été cassée dans la vessie d’un malade (1).

Divers movens accessoires ont été proposés pour aplanir les difficultés que présentent ces sortes d’extractions.

M. Ségalas, ayant fait inutilement de nombreuses recherches pour trouver un fragment de sonde flexible, long de 5 pouces (0"', 08), qui avait servi de novau à un calcul, et qui était encore tout inet usté lorsqu’on le retira, imagina de pratiquer des injections d eau et d ait à la fois dans la vessie, espérant que le corps étranger surnagerait. C’est ii ce moyen qu’il attribue d’avoir pu enfin le découvrir. Ixvidemment il s’est fait illusion. J’en dirai autant de quelques modifications apportées par lui à une pince à deux branches, qu il prétend etie devenue ainsi un moyen supérieur à tout autre. On regrette que nolie confrère n’ait pas cherché à se rendre compte de la portée de ces prétendus perfectionnements, et qu’il se soit laissé entraîner a cutiquer sans réflexion (.les instruments et des procédés qui ne lui sont pas assez connus.

On peut, ainsi que je l'ai conseillé dès IS2J (2), introduire dans I urèlre une grosse canule à parois très minces, et faire servir cette canule de : (inducteur à un bilabe ou à un trilabe muni de sa gaine, afin de garantir les parois urélrales et le col de la vessie des Iroissemenls occasionnés par le passage du corps étranger. \ la vérité celuici ne peut pas toujours traverser la canule; mais il m’est arrivé plus

; | j (Tiirllc médicale , I. V, |). o92.

(2) l'nutc des calculs urinaires, p. 100.

|)F. I.’F.XTR ACTION DFS COUPS I.TIUNGFRS , I.TC. 25S

ino fois do retirer tout ensemble , canule, insinimonl ol corps .angor P,, théorie , colle pratique m’avait semblé plus utile Vile ne l’est réellement: la canule rend les manœuvres plus dilfi- ,és 0t moins précises : d’ailleurs, quand le corps a été bien saisi , les ijs branches de la pince garantissent suffisamment les parois de rétro et le col vésical de l’action du corps étranger ; l’extraction des ircelles du tube de baromètre le prouve.

,Je n’ai parlé jusqu’ici que de faits pratiques : il m a paru inutile rappeler les nombreuses expériences (pie j avais faites préalable— ■ut pour me mettre en mesure d’opérer sur le vivant avec la préci- ,11, désirable. Parmi ces expériences, il en est une cependant que „ prétentions d’un confrère m’obligent de ne point passer sous enee. .l’ai dit , en 1828 , dans ma seconde Lettre que « s’il s’agissait •d’un morceau de fer ou d’acier, l’extraction serait d’autant plus (facile qu’on n’aurait pas besoin de chercher dans la vessie ; une ttige aimantée, placée dans la pince, au lieu du lithotriteur, l’attirerait facilement : j’en ai fait plusieurs, fois l'expérience sur le «cadavre. »

On comprend sans peine combien il importe, dans tous ces cas, agir avec les ménagements que commande surtout la difficulté de isirle corps étranger et de savoir comment il est placé dans l’inriimenl. .le n’hésite pas à le dire , si l’on excepte l’extirpation des aigus vésicaux , il n’existe pas d’opération plus délicate , plus minu- .euse, que la litholritie appliquée dans les circonstances dont je m’ocipe. Mais on réussit très bien en procédant comme il convient de le dre , tandis que la presse n’a pas publié tous les malheurs qui ont pu .ailre d’une pratique différente. Nous lisons, dans le compte-rendu ies malades traités en 1836 , à l’hôpital de Norwich (1) , l’histoire ■un homme dans la vessie duquel s’était cassé un cathéter de. métal mu , semblable à ceux dont se servent les Anglais : un fragment te 5 pouces (0"‘,13) restait dans la vessie; on le retira à l’aide du , urceps de Weiss. Le malade mourut, et, entre autres lésions, on couva la membrane muqueuse de l’urètre déchirée en plusieurs endroits. Je ne saurais trop insister sur le précepte de bien choisir instrument ; car les difficultés et les dangers de l’opération ne iennent souvent qu’à ce qu’on eu prend un mauvais. Le forceps de Weiss n’était certainement | as un choix heureux. Il en est de nêmede la pince de Hunier, telle qu’on la connaît dans le commerce,

^1) l led. rhir. revieir, 1 837.

2.Vl DF.S SOINS A PRENDRE DANS I.’aPPI.IC. DI I.A I.ITHOTRITIE.

et dont l’habitude a accrédité l’usage, bien qu’on réussisse rarement avec elle: témoin l’exemple de M. Mavo, qui, l’ayant inutilement employée pour extraire un bout de sonde de la \cssie d’un homme de trente ans, fut obligé de recourir à la taille (I). Üupuytren a pratiqué quatre fois la cystotomie pour des cas de ce genre. M. Roux l’a faite également (2). D’autres chirurgiens, tant en France qu’à l’étranger, agissent de même, soit d’emblée, soit après avoir essayé inutilement de retirer le corps étranger par l’urètre. Il n’est pas douteux pour moi que les tentatives d’extraction par l’urètre n’ont échoué que parce qu’on avait choisi de mauvais instruments, ou parce qu’on s’v était mal pris. On tomberait dans l’erreur si l’on voulait juger ici la portée de la litholrilie d’après les résultats obtenus par des praticiens qui sont plus familiers avec le bistouri qu’avec le trilabe et le lithoclaste, et qui pensent faire mieux en soumettant le malade à la taille, sans même songer que l’exécution de celle-ci peut offrir alors de grandes difficultés, ainsique je l’ai démontré dans le Parallèle, et que le prouvent les faits les plus récents qui se sont passés sous nos yeux. Sans avoir été témoin de quelques unes de ces opérations, il serait difficile de se faire une idée exacte de toutes les difficultés qu’on éprouve , soit à saisir, soit à extraire le corps étranger , et qui proviennent surtout de ce que les parois vésicales , irritées, contractées par la manœuvre, sont en contact permanent par suite de l’écoulement de l’urine , et rendent le jeu des tenettes très embarrassé.

Dans les faits de ma pratique dont je viens de présenter le résumé, le nombre des femmes est moindre qu’on ne le remarque dans la pratique d’autres chirurgiens. < l'est là une de ces anomalies que le hasard offre de temps en temps. Du reste, chez la femme, le procédé est à peu près semblable; on peut même dire, toutes choses égales d’ailleurs, <pie la manœuvre de la litholrilie est. plus facile, et les nouvelles ressources de la chirurgie ont comblé, à l’égard de ce sexe, une lacune importante. En effet, les tentatives d’extraction par l’urètre au moyen des instruments connus avant la litholrilie réussissaient rarement, et la cystotomie n’offrait pas ici, plus que chez l’homme, les chances désirables de succès. Les faits que j’ai recueillis et ceux qu’ont publiés d’autres chirurgiens ont mis en toute évidence l’utilité des nouveaux procédés.

Quant aux enfants, la question ne me paraît pas différer de ce

(1) The Lond. mcd. and suri/. Journal , août 1830.

v2) Lancette française, t. IV, n" 07.

OE I.’eVI'HACTION DES COUPS fclHANCEICS, ETC.

tu’elle est ilans la lilliolrilie eu général. On saii que la taille est noins dangereuse chez eux qu'aux autres époques de la vie. D’un mire côté, les procédés de la lilliolrilie présentent quelquefois des lillicultés , en raison de l’étroitesse de l’urètre et de l’indocilité du malade. Le choix à accorder à l’une ou à l’autre méthode peut être déterminé par la nature du corps à extraire, son volume, sa forme, e temps qu’il a séjourné dans la vessie, les accidents qu'il détermine. L’aptitude du chirurgien doit aussi être prise en considération, en tant du moins qu’une telle cause peut intervenir dans une piestion douteuse.

Mais, dans tous les cas indistinctement, il est du devoir du chirurgien, avant de prendre un parti, de déterminer, avec autant de précision que les nouveaux moyens d’exploration permettent de le Ifaire , si les dillicultés susceptibles de se présenter pourront être écartées par l’une plutôt que par l’autre méthode. Il ne faut passe •dissimuler que celte appréciation préalable n’est pas chose facile. C’est peut-être même le point le plus épineux dans les cas un peu graves; toute l’attention du praticien doit donc être dirigée vers lui. Pour n’avoir pas satisfait à celle condition , des chirurgiens se sont vus forcés de dire qu’ils auraient eu recours à la taille s’ils avaient prévu toutes les dillicultés qu’ils ont rencontrées.

Je terminerai par l’énoncé d’un fait remarquable sous plusieurs rapports. Lu homme s’introduit dans l’urètre un étui contenant une plume métallique (1). L’étui tombe dans la vessie, où on le trouve placé en travers : il s’agit d’en faire l’extraction. M. Dieffenbach est fort embarrassé : il ne veut pas l’extraire par la voie naturelle qui vient de lui donner passage, dans la crainte de déchirer le col de la vessie. D’ailleurs il ne connaît aucune pince convenable, il craint surtout que l’étui ne s’ouvre et que la plume n’en sorte. Il songe d’abord à la taille périnéale, mais il s’arrête devant l’idée que l’opération serait plus grave que s'il était question d’enlever un calcul déjà ancien. Enfin il se décide à faire une tentative à l aide d’un instrument à deux branches. Il saisit l’étui par le milieu. En tirant dessus, il l’amène à faire saillie derrière le pubis, dans Ihypogastre, et au-devant du coccvx, dans le rectum; incisant a ors au-dessus des pubis, à la rencontre du bout qui se dessinait sous les téguments, il parvient à le faire paraître au dehors, le saisit avec une pince, et le relire avec facilité. Le malade guérit.

(1) Gazelle médicah’ , n" 10, )5 avril 18/i3, p, 2/(2.