XII. Violences exercées dans t’nrèlre et au col vésical

Dans les cas de fracture et surtout de déformation d instiuments, dont j’ai parlé dans l’article précédent, il y a presque toujours, soit à l’ urètre, soit à la vessie, des contusions, des déchirures, dont les désordres consécutifs qu’on a observés sont la conséquence. Mais cette circonstance n’est pas la seule oit les tissus sur lesquels ou agit éprouvent des violences. Il en est d autres, et bien plus nombreuses, où le même effet a lieu, .le dois d’autant plus insister sur ce point , qu’ici le mal ne se manifeste pas toujours au moment de l’opération , qu’il se décèle plus tard, et que souvent alors on ne le rapporte pas à sa véritable cause.

I Comples-vtndus des sciinccs de l’Aciid. des sciences , p. /i5.t.

m;s accidents m. i.a i.itfiotiutii:.

I os guérisons incomplètes, dont je m’occuperai plus loin, dépendcnl fréquemment des désordres occasionnés par la manœuvre, ici il \ a quelques distinctions à établir.

1" Dans un certain nombre de cas, les violences produites par une manœuvre précipitée , trop peu ménagée, sont peu ou point apparentes au moment de l’opération, et si l’on n’a pas été témoin, on en est réduit , pour les soupçonner, aux douleurs accusées par le malade , à l’écoulement d’une certaine quan tité de sang, presque tou jours mêlé à l’urine , et à la fièvre consécutive; mais personne n’ignore combien de pareils signes sont fugaces. Ces cas’, je le répète, sont fort communs, et quiconque a vu la manière dont généralement on procède n’a pas de peine à le comprendre, ici les accidents sont plutôt consécutifs que primitifs, ou du moins ils net se déclarent pas d’abord : c’est pour cela qu’on n’en a pas tou jours tenu compte , ou que, lorsqu’ils ont frappé l’attention, on s’est livré à de fausses interprétations.

‘2° Dans une autre catégorie de cas , les \ iolences exercées sont plus apparentes. Presque toujours elles se manifestent au moment même de l’opération, et c’est sur le col vésical qu'elles portent spécialement. Les unes sont la suite des ell’orts laits pour introduire et pour retirer l’instrument: les autres dépendent de circonstances différentes, (pie j’aurai occasion d'examiner.

Plusieurs causes ont concouru à produire ces désordres.

1° Depuis 'longtemps, l’introduction des sondes droites avait cessé d’être un problème , et cependant des chirurgiens , même très habiles, ont été arrêtés par la difliculté de faire pénétrer les instruments droits : c’est parce qu’on a employé la force, et aussi parce qu’on n’a pas su redresser l’urètre, qu'il y a eu des contusions, des meurtrissures, des déchirures. L’aecident est plus rare aujourd’hui, qu’on se sert d'instruments courbes. Cependant il a encore lieu, parce que des chirurgiens trop entreprenants veulent appliquer la lilholritie sans la connaître, et qu’ils ne s'attachent pas à placer et maintenir la partie courbe de l'instrument dans la direction de la région profonde de l’urètre. De là des lésions, soit à la partie inférieure, soit à la partie supérieure de l’orifice interne du canal.

2° Jusqu’à l’époque de la lilholritie , on n’avait que des notions tort inexactes sur la capacité de l’urètre , sur son élasticité et sa dilatabilité, sur les conséquences que pouvait entraîner la distension outre mesure de ses parois. Il est résulté de là qu’en essayant d’appliquer la nouvelle méthode, on ne s’est pas toujours tenu dans de justes

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bornes. Ceux qui, à l’exemple de l’un de mes émules, uni voulu se servir d’instruments trop volumineux, ont fatigué l’urètre cl le col vésical , et donné lieu a des accidents. C'est ce qui arriva chez le malade I’elict, dont j’ai rapporté l’histoire dans la première édition de cet ouvrage.

j’ai prouvé qu’on n’avait pas saisi le véritable mécanisme de la pince à trois branches, et que c’est pour cela qu’on avait trouvé des défauts à cet instrument. .J’en dirai autant du perforateur ou lithotriteur; sur les côtés de sa tète se trouvent trois entailles destinées à recevoir les branches de la pince quand on ferme T instrument. J’ai indiqué le moyen de savoir si ces entailles sont convenablement placées, si le perforateur et les branches ont entre eux le rapport qu’ils doivent avoir. Il paraît cju’on n’a pas tenu compte de mes remarques, et l’on n’a pas été peu surpris de ne pouvoir retirer l’insti ument de la vessie. M. l'ecchioli dit avoir vu un habile praticien de Londres, dans un essai de litholritie, ne pouvoir ni saisir la pierre ni retirer l’instrument; on songeait déjà à la taille hypogastrique , lorsque le témoin de cet essai malheureux soupçonna la cause de l’accident, plaça la tète du perforateur comme elle devait l’être, et fit sortir le trilabe de la vessie. La même chose arriva à Dupuytren ; heureusement pour lui et pour le malade, le fabricant, qui était présent, indiqua la manière de fermer l’instrument. Au rapport de M. Tanchou , on était, à l’hôpital Beaujon , parvenu à saisir et attaquer la pierre chez un enfant; l’opérateur, ne pouvant retirer le trilabe, commençait à perdre la tète au milieu des cris du malade, quand, après une demi-heure d’inutiles tentatives, un des assistants reconnut la cause et y porta remède. Dans un cas dont j’ai parlé ailleurs, un célèbre chirurgien de Montpellier retira delà vessie d une petite fille un trilabe non entièrement fermé, ce qui causa d’intolérables douleurs, et laissa l’urètre irritable au point de ne pouvoir supporter le contact d’aucun instrument. Ces faits et d’autres analogues prouvent (pie divers chirurgiens , en essayant la lithotritie sans en avoir une parfaite connaissance , ont fait mettre sur son compte des événements malheureux dont eux seuls étaient responsables.

ô° Dans des cas plus nombreux encore , des v iolences ont été exercées sur le col vésical parce qu’on n’a pas su dégorger l’instrument, ou parce qu’on a voulu retirer des fragments qui ne pouvaient traverser l’urètre. Nous avons vu, il y a peu de temps, dit M. Tanchou (1) , dans les salles (h* l’Krole de perfectionnement. M. Leroy

1) l.nc. cil., p. 19Ù.

ni .s AccmKNTS tir; i.\ i.itiiotritii:.

fort embarra si' : un magma do pci ils lYagmenls s’élail accumulé à l'extrémité dos brandies do la pince, onlro les fraises el les croclieis fpii la terminent; l'opérateur ne put jamais lo faire sortir ni le di\ iser ; il fut forcé de retirer ainsi l'instrument non entièrement fermé, ce qui fatigua beaucoup le malade el déchira le méat urinaire, l’ai cité ailleurs nn cas dans lequel Dupuytren , ayant essayé d’extraire un |)elit calcul a 1 aide du forceps de Oooper, lira sur rinslrument avec force; I urètre fut déchiré , et le malade mourut.

\ quiconque connaît le mécanisme des instruments droits, il sera difficile de comprendre qu’on se soit mépris au point de ne pouvoir les dégorger et de ne pas reconnaître que le volume du corps qu’on cherchait à retirer dépassait le calibre du canal. Rien n’est plus facile, en effet, que de débarrasser entièrement l’appareil des débris de la pierre. I) un autre côté, les deux échelles placées sur le trilabe et sur le lithotriteur lotit connaître le volume des fragments avec une telle précision , qu’on ne conçoit pas la possibilité de s’v tromper. Cependant des méprises ont eu lieu el ont entraîné les plus graves conséquences. Mais c’est à tort qu’on a mis celles-ci sur le compte de la méthode.

Depuis qu’on se sert des instruments courbes, on rencontre plus fréquemment encore l’accident dont il s’agit ; la raison en est que ces instruments, ceux surtout qui ont une cuvette profonde, sont plus susceptibles de s’engorger, et que le dégorgement s’opère avec plus de (i ilïicullé : aussi n est-il pas rare qu’on ait de la peine à les retirer, el , si Ion emploie la force, ce qui est malheureusement trop comnuui , il en résulte des désordres. On en a cité plusieurs exemples, dont le suivant a fait quelque sensation.

I n homme de cinquante-sept ans se présente à l’Hôtel-Dieu avec la pierre, en 1837. On l’opère par la litholritie. Tout se passe assez bien jusqu’à la huitième séance. Ce jour-là un gros fragment est saisi : on le relire avec force. Arrivé à la portion spongieuse de l’urètre, l'instrument est arrêté, et ne peut plus ni reculer ni avancer. Après de longues tentatives , on pratique la boutonnière , par laquelle on extrait le fragment, ce qui permet de fermer l’instrument litliotri leur et de le retirer par l’urètre (1).

<> fait n’a pas besoin de commentaire; mais il n’est pas le seul à prouver que bon nombre de chirurgiens entreprennent de pratiquer la litholritie sans la connaître.

1) (rfizfllt* des hâpilav.v, 1837, p. 17-».