DES ACCIDENTS DE I.A I.1TH0TIUTIE

autre chose. Quoi qu’il on soit, co l'ail offre un exemple do la position pénible dans laquelle un chirurgien peut se trouver. Si M. Martin, de Marseille, n’avait pas fait preuve de talent dans beaucoup d’autres circonstances, on pourrait croire qu’il a agi avec légèreté, et qu’il aurait pu faire autrement que de tirer à deux mains sur l'instrument chargé. Mais, à moins d’avoir été témoin oculaire de ce qui s’esi passé, à moins d’avoir apprécié par soi - même les particularités du cas, on 11e serait pas fondé à soutenir que le chirurgien a réellement commis une faute, tant les cas de ce genre peuvent s’écarter de ce qu'apprend la pratique ordinaire. Une autre version du même fait (1) met en relief les lésions de la vessie , constatées par l’autopsie. On dit que la vessie, énormément distendue , dépassait l’ombilic. Évidemment le malheureux malade a subi, avant de mourir, les affreuses angoisses de la rétention d’urine. Cette nouvelle publication termine la relation d’un autre cas dans lequel des manœuvres peu ménagées ont produit de graves désordres chez un malade qui succomba peu de temps après : je n indique ce lait qu’à liiro de renseignement , car il 11’esl donné aucun détail précis, et le chirurgien qui le rapporte ne paraît pas exempt de préventions contre la lilhotritie.

Ce n est pas seulement en voulant retirer les instruments engorgés qu’on a provoqué, dans l’urètre et au col vésical, des lésions dont plusieurs se sont terminées par la mort, il est arrivé aussi que l’introduction des instruments courbes ou des manœuvres hasardées dans la conduite de l’opération, ont occasionné des désordres qui ont rendu impossible de terminer cette dernière. J’ai déjà parlé d un malade de l’Hôtel-Dieu qui souffrit beaucoup et poussa des cris, livrant a de violentes contractions. On employa successivement l' instrument de Jacobson , qui ne réussit pas, et le percuteur, à l’aide duquel la pierre lut saisie et attaquée. Mais, à la suite de celte première séance, très pénible, le malade éprouva une série d’accidents qui furent suivis de la mort. U’aulopsie montra la membrane muqueuse de la partie profonde de l’urètre contuse et déchirée (2).

Dans un autre cas qui s’est offert à l’Hôtel-Dieu en 1841, et dont les élèves de M. Ituux ont publié les détails (3) , nous voyons ce chirurgien introduire aisément l’instrument lithotrileur dans la vessie, saisii la pierre et I attaquer. Mais, a une seconde et une troisième

(]) Gazelle des hôpitaux , 1842, p. 00(1.

(2) Journal des connaissances niédico-chirurqicales , 1836.

(3) Résumé de statistique , p. 107.

W'îh DUS ACCIDENTS DI. F. A f.ITHOTRITIE.

icnialive, il ne put franchir le col vésical. I ne assez grande quantité de sang s’écoula plus tard : le malade ne put uriner, la lièvre se déclara, il survint des douleurs dans les membres, aux articulations surtout, et la mort cul lieu six jours après. A l’ouverture du corps , on trouva qu’il y avait beaucoup de synovie purulente dans les deux genoux. A l’épaule gauche, du pus avait fusé sous le deltoïde, jusqu’à son attache inférieure : ce pus était concret, mais non réuni en foyer. On n’en trouva pas dans la veine axillaire. Quant aux lésions des organes urinaires, voici ce qu’en disent les auteurs: « la muqueuse de » l’urètre est saine dans toute son étendue. La région prostatique „ ayant été incisée par sa face supérieure, on constata que la prostate » était épaisse au-devant de l’urètre et très mince en arrière , avec » hypertrophie des deux lobes latéraux en haut et en dedans. Lu de- » vaut existait une fausse route, due à Péraillure du tissu cellulaire » do la glande, et formant un cul-de-sac limité par l’aponévrose supé- „ neure de celle dernière. Le moyen lobe faisait saillie dans la vessie:

». il avait le volume d’une noix, était libre et pédiculé, et obstruait „ complètement le col en avant. Il y avait cinq calculs dans la vessie „ d (ic petits abcès dans les reins. » Les rédacteurs de l’observation attribuent la fausse roule opérée par le brise -pierre à ce que l’operateur, croyant l’instrument placé entre la prostate et le rectum, meme après le loucher par l’anus, relevait de plus en plus le bec et le faisait arc-bouter avec force contre la partie antérieure de la glande.

Si tous ceux qui ont entrepris la litbotritie sans la bien connaître, avaient mis le public dans la confidence des mécomptes qu ils ont essuyés, eu égard à la difficulté, à l’impossibilité d’introduire ou de retirer l’instrument, et aux conséquences qu’ont entraînées ces premières fautes, on concevrait l’éloignement qu’ils éprouvent pour la litbotritie, et qui tient sans doute à la pensée qu ils ont que cet t» ■ méthode peut devenir dangereuse. Mais si la prévention ne leur a pas permis d’envisager les faits tels qu’ils sont, les personnes impartiales ne pourront mettre en doute que les accidents dont je parle en ce moment sont uniquement le résultat d’une pratique aventurée. Les instruments courbes et droits sont construits de manière à faire connaître avec précision le volume de la masse placée dans la cuvette ou entre les branches. Il suffit de regarder les échelles avant de retirer 1 instrument de la vessie; si lui et le corps qu’il embrasse font ensemble un volume dépassant quatre lignes, il faut ou écraser le corps, ou dégorger 1’inslrumcni par les procédés que j’ai indiqués, et qui réussissent toujours. Le corps saisi et qu’on cherche à extraire est-il mal placé

DUS ACCIDKiN I S DK I.A l.l I IK ) I IU 1 1K.

outre les branches, on eu sera averti au moment où l'instrument franchira le col vésical d’arrière en avant. On sait, en effet, <| u«‘ , chez l'adulte et le vieillard, le col est une des parties les plus étroites et les moins extensibles de l’urètre , de sorte que si le corps faisait saillie hors des branches, il déterminerait des douleurs et mettrait obstacle à la sortie de l'instrument. Ainsi, on connaît les circonstances qui pourraient donner lieu à tles accidents; et comme on est averti au moment où le mal commence, on a la liberté de s’arrêter. Il suffit donc que le praticien ne s’écarte. pas de la marche tracée par l’expérience, et le malade sera préservé de celle triste série de désordres. Tous les chirurgiens qui ont cru faire mieux en faisant autrement se sont égarés, mais leurs méprises ne peuvent point servir d’armes contre la lithotrilie.

ô" Il y a d’autres circonstances encore qui peuvent entraîner des violences , des déchirures dans l’urètre et au col vésical. Elles se rencontrent rarement, à la vérité ; car je n’en connaisqu’un seul exemple, fourni par la pratique d’un de mes confrères. Toutefois elles méritent quelques explications. Pour ce qui ine concerne, j’ai toujours opéré sans étalage, sans appareil effrayant, en plaçant le malade dans un lit ordinaire, et sans l’assujettir en aucune façon. Mes confrères ne m’ont pas imité : ils ont fait usage de lits spéciaux , sur lesquels les malades sont garrottés; ils ont eu recours à des supports pour fixer l’instrument pendant l’opération, idée qui parut ingénieuse en 1828 aux membres de la commission des prix Montyon. Ces lits spéciaux sont inutiles, et les supports peuvent devenir très dangereux. Le fait suivant , dont j’ai parlé ailleurs, en fournit la preuve.

Le 11 septembre 1829, M. Leroy fit, à l’Hôtel- Dieu, une application de la lithotrilie, toujours en se servant des mêmes moyens, c’està-dire, toujours en combinant mes instruments avec plusieurs accessoires, notamment le lit à bascule, avec le support, pour soutenir I instrument pendant la manœuvre. On eut de la peine à introduire I instrument; on débrida le méat urinaire; cependant le malade pai «tissait sou finir horriblement, il poussait des cris, et, quoique contenu par des aides, il prit un point d’appui sur ses pantoufles, de manière à porter brusquement le bassin en arrière (1). M. Leroy, en parlant plus tard de ce malade (2), s’exprima ainsi : « ,1e rapporterai une cir- ’> constance dans laquelle je faillis avoir à me repentir d’avoir fixé

(t) ImhccUc français,-, t. Il, n« /,0 , p. 157, 22 septembre 1829. (2) Lit Iwt ripsie , p. 51.

32fi DES ACCIDENTS DE TA I.1THOTRIT1E.

» rinslrumenl... Le malade fit tout-à-coup en arrière un mouvement » assez étendu. L’instrument , retenu par 1 étau , ne put suivre ce » mouvement, et la portion qui se trouvait dans la vessiefut ramenée » dans l’urètre. Pur bon heur , dans cet instant , la piene était écia- » sée et l'instrument fermé; car si le calcul eût été entier, il est .» probable que le coi de la \essie eût été déchiré. » M. Leroy dit <pie cette leçon l’a rendu plus circonspect. J’ai apprécié le fait dans ma cinquième Lettre : il serait inutile de reproduire ici des remarques cpie chacun a dû faire en lisant le passage que je viens de transcrire. Ajoutons seulement que le malade mourut , et que , dit l’auteur, on trouva les parties prostatique et membraneuse de l’urètre enflammées et une pierre entière dans le canal. On lit dans un journal (1) que toutes les veines du bassin étaient enflammées et contenaient du pus; la vessie renfermait encore trois fragments de pierre; une large ulcération existait dans l’urètre, près du col.

„ çette leçon, dit M. Leroy, m’a rendu plus circonspect sur L’em- » ploi du point fixe, et quand je me détermine à pratiquer lebroie- » ment sur des malades très irritables, et dont la vessie est fort con- » traitilu, je ne manque pas, lorsque je fais usage de 1 archet, de .i faire maintenir l'instrument par un étau à main. » On n avait pas besoin d’une si triste leçon pour comprendre le danger d’un instrument fixé à une tige de fer, par conséquent incapable de céder aux mouvements que le malade pourrait exécuter.

H y a d’autres faits qui constatent (pie de grands désordres ont eu lieu au col vésical pendant les manœuvres de la lithotritie; mais on ne nous a pas fait connaître la manière dont on avait procédé. J’ai donné, dans un autre chapitre, les détails de deux laits curieux tués, l’un de la pratique de Dupuytren, l’autre de celle de M. Leroy. Si l’on en juge par ce que l’autopsie a démontré, il seia facile de comprendre avec quelle, violence on a dû agir. Dans celui dont M. Leroy a donné les détails (2) , on est frappé des graves méprises dans lesquelles ce chirurgien est tombé, eu égard au diagnostic. ( tuant aux lésions pathologiques, il se borne a dire que quatre tausses routes avaient été pratiquées au col vésical. Mais, encore une lois, ce sont là des cas en dehors d’une pratique rationnelle.

(1) diiutte des hôpitaux, 27 octobre 1829.

(2) Lithotripsic , |>. 99.

des accidents de i.a i.ituotiwtie.

Xlll. Pincement, perforation de la vessie.

On s’ost beaucoup occupé, à l’occasion des applications de la lithotritic, du pincement , de l’éraillement , des déchirements, des perforations de la vessie, et l’on n’a point été avare d’hypothèses ou de fausses interprétations pour ajouter ces accidents à la liste de ceux qu’on prétendait être inhérents à la nouvelle méthode.

Voici d’abord les faits connus.

Dans la première tentative (pie fit M. Leroy à l’aide de sa pince lithoprione , la vessie fut pincée. La même chose eut lieu dans l’essai que lit M. Roux d’un instrument qui lui avait été présenté par M. Lukens, et dans une opération qu’exécuta M . Lallemand avec l’instrument et par le premier procédé de VI. lleurteloup.

Dans ces divers cas, tantôt on avait employé des instruments plus propres à pincer la vessie qu’à fixer la pierre, ainsi que je l’ai démontré, tantôt on avait eu recours à des procédés qui devaient nécessairement amener un tel résultat. Les pinces de mon trilabe ont des crochets fort longs et qui chevauchent les uns sur les autres sans se toucher quand on ferme l’instrument, de sorte qu’ils ne pourraient pincer la vessie, alors même qu’on ne prendrait aucune précaution. Mais M. Leroy voulut d’abord employer des pinces dont les branches, d’égale longueur, ont de très courts crochets qui s’appliquent les uns contre les autres , et par l’emploi desquels l’accident peut rarement être évité. De même, au procédé rationnel qui prescrit, quand on veut pratiquer la lithotritie, défaire préalablement une injection, destinée à écarter les parois vésicales, à faciliter le jeu de l’instrument et à diminuer les douleurs de l’opération, on en substitua un autre, qui consiste à laisser échapper l’eau , afin qu’en se contractant , la vessie ramène la pierre clans l’instrument ouvert au col, où se forme, dit-on, une sorte d’entonnoir. Or, sans parler ici des autres inconvénients de ce procédé , il expose à froisser et pincer la membrane muqueuse en fermant l’instrument, et cela d’autant plus que ses prôneurs faisaient usage en même temps d’appareils défectueux. Un autre vice, que j’ai signalé déjà, doit être rappelé ici , car il paraît avoir amené le pincement de la vessie : dès que le trilabe est parvenu dans le viscère, on pousse la pince et l’on retire la gaine, afin d’opérer l’écartement des branches. La plupart des traités de chirurgie donnent, au contraire, le précepte de retirer fortement la gaîne, sans songer qu’ainsi elle sortira de la vessie; or.

di;s Ac.ciDiiM'.s i >i i.a i.n hotiuti i;.

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il parait qu’eu la faisant rentrer dans l'organe pour rapproeliei les branches, on a pince quelquefois la membrane muqueuse, soit entre la gaine cl la pince, soit entre les branches de celle-ci au moment où elles se rapprochent. Mais , en faisant ressortir ce prétendu accident , on a oublié de dire que le procédé était défectueux.

\insi le pincement de la vessie n’est point un accident inévitable de l’aride broyer la pierre au moyen du trilabe ; les instruments et le procédé que j’ai fait connaître permettent de l’éviter. Le pincement de la vessie constate seulement les vices des appareils cl des moyens employés par ceux qui l’ont observé.

L’arrachement d’une partie de la membrane muqueuse vésicale n’a pas d’autre source; seulement i! constate un degré de plus dans la faute commise par l’opérateur. I n journal (1) nous apprend que M. Li ■rov avouait qu'il lui était arrivé très souvent d’emporter des portions de la membrane muqueuse de la vessie. Cet accident ne doit pas surprendre clans la pratique d’un chirurgien qui s’est servi pendant longtemps des instruments imparfaits dont tant de fois j’ai eu occasion de parler. L’assertion de M. Heurtcloup , disant que le lithotritcur à tète , pendant son mouvement de rotation dans le trilabe , enlevait des lambeaux de la membrane muqueuse vésicale, est dénuée de fondement, et prouve que cet habile chirurgien n’avait pas bien saisi le mécanisme de mes appareils et de mes procédés.

Quant à la perforation de la vessie, dont il a été cité des exemples par MM. Breschet , Tanchou , Bancal , etc. , on a quelque raison d’être surpris qu’elle soit présentée comme un accident propre à la 1 i t ho— l rit ie. On sait que plus d’une fois les lilhotoinisles ont percé la vessie avec les leneltes, avec le conducteur, avec l’instrument tranchant. La cystotomie n’a jamais été jugée responsable de ces fautes des hommes qui l’entreprenaient. Pourquoi serait-on moins équitable envers la lithotrilie? Ne suffit-il pas de savoir qu’en manœuvrant comme on doit le faire, et avec des instruments bien exécutés, 1 accident n’est point à craindre?

Les instruments courbes, dont on fait généralement usage aujourd’hui , offrent iis, eu égard au pincement de la vessie , plus de sécurité que les instruments droits? Malgré toutes les assurait es qu on nous a données, la démonstration du fait ne me semble pas encore suffisante.

D’abord le percuteur, tel qu’il fut présenté par l’auteur, et 1 in-

, I) Clinique des hôpitaux, t. lit, uu 36, t\ novembre 1828.

I)l> VCCIDi'.NTS DK I.A 1.1 I IIU lit I I 1 1 ,yHj

•strumenl l'onètré <|ui y a (Hé suhslilm"* r exposent plus que le irilabe à pincer la vessie, à cause de la manière dont les deux branches s’emboîtent l’une dans l’autre , et la partie pincée doit se trouver à l’inslanl contuse, meurtrie, car rinsirunicnl agit presque comme un emporteipièce. A la vérité, on a dit, AI. Belinayc entre autres, qu’avec de la «dextérité on pouvait éviter l’accident. Pour mon compte, je n’hésite ipas à le reconnaître, du moins dans la généralité des cas. Mais ceux «pii sont moins familiers avec la nouvelle méthode trouveront -ils une •sécurité suffisante dans l’emploi du percuteur? ,lc n’oserais l'affirmer. .Les personnes qui font exclusivement usage de cet instrument pouriront nous dire si les accidents qu’on a déjà observés sont inséparables de l’appareil, ou s’ils sont la conséquence d’une mauvaise application. ■Ce qu’il y a de certain , c’est que, sous ce rapport, le mécanisme du percuteur n’est point heureux.

L instrument articulé expose peut-être moins (pie le percuteur à pincer la vessie. Il paraît cependant que le fait a eu fieu dans ceritains cas.

be lithoclasle a mors plats et larges est celui de tous les instruments icombes dont l’emploi expose le moins à cet accident. Les deux branches, en se rapprochant, ne se touchent pas par leurs bords , comme dans les instruments précédents; ces bords eux-mêmes , au lieu d’être garnis de dents, sont légèrement arrondis et peu offensants. On a donc moins à craindre de pincer la vessie, et, dans tous Jes cas, la partie pincée souffrirait peu , à moins qu’on n’exerçât aveuglément une pression inusitée.

Maintenant que nous savons à quoi nous en tenir sur la disposition des instruments courbes, examinons comment on peut se mettre à l'abri de l’accident et en prévenir les conséquences.

Pour les cas simples, quand la pierre est peu volumineuse , que la vessie ne présente rien d’anormal, que ses parois sont tendues par I injection , il est bien rare que le pincement de ces dernières puisse avoir fieu. Je viens de dire (pu* le fait est presque impossible à l’aide du Irilabe, que le lilhoclaste à mors plats offre il peu près la même garantie, et que par I emploi du percuteur, si l’on opère avec les •précautions convenables, on a peu de chose à craindre.

Dans les cas où la pierre est compliquée d’un étal pathologique de la vessie, de tumeurs, d’excroi.-sanccs, de développement anormal des colonnes charnues, de replis, d inégalités, etc.., à la surface interne, on ne saurait agir avec la même confiance, la même sécurité. Même en se servant des instruments les plus parfaits, il faut alors.