OBSERVATION V

Lèpre tuberculeuse (colonies françaises, Guadeloupe). (Voir figures 1, 3 et 4, pages 49 et 67)

Lèpre tuberculeuse léonine datant de 9 mois et ayant débuté sans prodromes, plus de 3 ans après le retour du malade en France. — Aspect léonin des plus accentués ; teinte bronzée de Vin filtrat lépreux. Tubercules des membres, etc. — (Infiltration diffuse : (morphée noire) ; tubercules de la luette. — Tubercules des conjonctives. — Augmentation des lésions malgré divers traitements. — Parents sains. — Une sœur bien portante. — (Pièces n0s 1000 et C du Musée de l'hôpital Saint- Louis et nos 75 et 150 du Musée de la clinique des maladies cutanées et syphilitiques de Lille.) (Observation communiquée par M. le Dr Lailler.)

Porn... Gaston, 13 ans, sans profession, né à La Guadeloupe, demeurant à Blois, entré le 22 septembre 1883 à l'hôpital Saint-Louis dans le service du Dr Lailler. — Père mort en 1882 d'une insolation en Chine, ayant eu des coliques sèches à la Guadeloupe, ayant souffert de douleurs aux jambes, surtout à la fin de la journée. Mère morte il y a 7 ans d'hémorrhagie cérébrale, jamais malade. Une sœur bien portante.

Le malade a habité La Guadeloupe jusqu'à l'âge de 9 ans. La maladie a débuté il y a 9 mois sans phénomènes généraux prodromiques appréciables pour le malade ; l'éruption s'est montrée au dos, autour du coude gauche, par des taches rouges, sans démangeaison aucune. Ces taches ont bientôt fait saillie au-dessus de la peau. Bientôt après des taches de dimension différente se montrèrent au coude droit, pour de là s'étendre à l'avant-bras et au bras du même côté, en même temps que de nouvelles taches apparaissaient sur toute l'étendue du bras gauche. Trois mois après le début de la maladie, des taches rouges se montraient au front, sur les joues; un mois après ces taches s'étendaient à toute la face et commençaient à faire une saillie notable au-dessus de la surface cutanée ; il en était de même aux deux bras. Vers cette même époque les taches perdaient leur coloration rouge pour devenir d'un rouge brun fauve.

Peu de temps après, apparition de plaques d'une teinte jaunâtre aux deux jambes et de quelques taches sur la poitrine et de chaque côté du dos au niveau des épaules et des reins. Jamais d'hyperesthésie, de fourmillements. Le malade a toujours eu un peu d'appétit, pas de troubles gastro-intestinaux d'ailleurs. Il y a 8 jours, épistaxis assez rebelles qui ont duré quatre jours environ.

Etat actuel. — La peau de la face est couverte de tubercules confluents qui lui donnent un aspect léontiasique, tubercules qui s'arrêtent en haut à la limite supérieure du front, de chaque côté à la région parotidienne auriculaire. Les oreilles sont intactes, quelques tubercules descendent sur la région sous-mentonnière, les paupières sont tuméfiées sans présenter toutefois de tubercules, les conjonctives sont injectées, les yeux larmoyants. Une ulcération grande comme une lentille sous l'aile du nez à gauche ; au-dessus de l'entrée de la narine gauche une croûte de même grandeur que l'ulcération. Cheveux crépus et conservés. Grandes taches d'un brun foncé sur le cou, une tache au-dessus de chaque mamelon, une autre au niveau de l'hypochondre gauche. Taches disséminées et plaques sur les jambes, quelques-unes à rebord saillant. Aux bras, tubercules très saillants et plaques à rebord saillant surtout aux coudes et à la face postérieure des avant-bras. Rien aux mains, si ce n'est une coloration brunâtre. Rien dans la bouche ni dans le pharynx, excepté sur la luette qui est déviée, recourbée, où il semble y avoir un tubercule. Les lèvres sont hypertrophiées, surtout l'inférieure. L'anesthésie existe par places, à la face, aux bras, peu aux jambes; aux bras surtout elle est marquée sur les tubercules et les plaques, tandis que la peau saine du voisinage est sensible. A la face il y a diminution notable de la sensibilité. Le malade dit avoir pris de l'arsenic à l'intérieur et avoir usé de bains et de pommades variés.

Sur la face externe du genou droit ulcération de la grandeur d'une pièce de 1 franc survenue spontanément.

20 novembre. Application d'acide pyroligneux sur le front.

8 janvier. Prend X gouttes de teinture d'iode, malaise, toux.

21 janvier. On commence le traitement par le chaulmoogras VI gouttes.

Si janvier. Est arrivé à prendre XXIV gouttes de chaulmoogras par jour dans un lait de poule. 7 mars. On reprend le chaulmoogras qu'on avait cessé il y a une quinzaine de jours à cause de troubles digestifs.

17 mai. Supporte bien le chaulmoogras. Etat stationnairc en apparence ; cependant à un examen on constate que les plaques s'étendent au cou et au front, que les tubercules sont un peu plus saillants, les plaques plus épaisses, et qu'au cou, par exemple, de simples macules commencent à s'indurer et à dégénérer en plaques.

22 mai. Le malade prend depuis i à 5 jours deux capsules de térébenthine, puis quatre capsules. On trouve immédiatement en dehors de la cornée et dans la conjonctive à gaucho une infiltration qui n'existe pas du côté opposé.

21 novembre. État général est bon. L'anesthésie semble avoir diminué.

31 décembre. Pendant 4 mois environ (à partir du 1er juillet 1884) l'état est resté stationnairc ; mais, depuis deux mois, il semble que les lésions ont subi une augmentation notable et rapide. A la face les tubercules sont incontestablement devenus beaucoup plus considérables et presque partout la peau est mamelonnée de tubercules séparés par des scissures profondes ; au front sur la ligne médiane et à gauche de la ligne médiane, peu de chose à droite, à peu près rien aux fosses temporales. De chaque côté un noyau symétrique allongé au-dessous de la partie située entre les deux sourcils formant une deuxième paupière se repliant sur la paupière normale. Les bords libres des paupières supérieures, à droite surtout, présentent plusieurs noyaux, mais les lésions sont surtout accentuées à la partie antérieure des joues, aux lèvres, au menton, à la région sus-hyoïdienne.

La face conserve cependant à ce niveau dans les saillies et les scissures une symétrie assez remarquable. Eetropion de la lèvre inférieure dont la face cutanée est saine sur la ligne mé dianc.

Tous ces tubercules de la face sont durs, d'une coloration violacée et brunâtre, un peu bronzée. C'est un faciès léonin des plus accentués.

Sur les parties tuberculeuses et dans une certaine zone autour des tubercules la sensibilité est abolie. L'aspect est assez différent au niveau des membres supérieurs ; là les saillies sont fort peu considérables ; il existe cependant une quantité notable de tubercules mous ; on voit que dans la majeure partie de l'étendue du membre il y a des taches irrégulières, de coloration bronzée, limitées par un bord diffus, au niveau desquelles la peau est sèche, ridée, ayant perdu de la souplesse, se laissant mal plisser. Sur ces points non saillants la sensibilité est conservée, tandis qu'elle est abolie sur tous les points tuberculeux.

Les lésions sont analogues, mais non moins prononcées aux membres inférieurs. Il y a des macules violacées, indurées, légèrement saillantes aux fesses. Il y a une plaque tuberculeuse et violacée au-devant de la rotule droite et de plus on voit une quantité notable de taches brunes qui, au tronc, constituent le fond de la lésion.

Là, en regardant le malade en avant et d'un peu loin, on voit que la peau présente presque partout des marbrures brunâtres, un peu cuivrées, à contour diffus, nullement saillantes, à sensibilité normale, souples, mais se laissant plisser peut-être un peu moins bien que les parties restées blanches. Même état dans le dos.

Sur la conjonctive, des deux côtés en dehors de la cornée la muqueuse est vascularisée, un peu saillante, formant juste contre le limbe une saillie jaunâtre qu'on voit se prolonger sur la partie voisine de la cornée. La luette est un peu grosse et épaissie.

J'ai encore revu en 1885 ce jeune malade. — Le faciès léonin est des plus accentués et la coloration bronzée du léontiasis lépreux des plus remarquables.

Je remarquerai en terminant que cet enfant, très intelligent d'ailleurs et espiègle, n'a jamais été isolé pas plus que les autres lépreux séjournant à l'hôpital Saint-Louis (l'un d'eux même, atteint de lèpre tuberculeuse, a été gardien du musée, et il m'est arrivé bien des fois en 1883 de lui faire recopier des Observations, etc.). — Pour en revenir à ce petit malade que j'ai observé longtemps pendant que j étais chef de clinique à Saint-Louis en 1883, il jouait sans cesse avec les autres enfants qui prenaient plaisir à le harceler continuellement, amusés qu'ils étaient par son faciès bizarre de léonin qui lui donnait l'aspect d'un nain avec une tête énorme et difforme. J'ai même pris les noms des petits teigneux qui luttaient et se frottaient continuellement contre ce petit léonin, pour savoir si quelques-uns d'entre eux ne deviendraient pas lépreux plus tard.

J'ajouterai enfin que chez cet enfant la période d'incubation semble avoir été très longue puisque la lèpre est apparue chez lui alors qu'il habitait la France (Blois) depuis plus de 3 ans; que le traitement médical ne semble en aucune façon avoir modifié l'évolution du mal, — (chaulmoogras compris) — pendant les deux ans que j'ai eu l'occasion de le suivre; que les ganglions inguinaux étaient notablement engorgés, et que j'ai pu trouver de nombreux bacilles dans le sang obtenu en piquant avec une aiguille ses tubercules lépreux. Cette observation ne diffère en rien de la lèpre tuberculeuse léonine de Norvège, si ce n'est par la teinte un peu plus bronzée des infiltrats lépreux. L'aspect du visage de cet enfant rappelle actuellement celui de Ranzo Mcrlo. J'ai revu cet enfant en 1886, son état local et général s'est notablement amélioré sous la seule influence du changement de climat et d'un traitement hygiénique bien dirigé.

Comme ces taches sont d'autant plus rouges en général qu'elles sont plus ieunes, d'autant plus foncées (brun rouge, bronzées, sépia, gris noir, etc.) qu'elles sont plus anciennes; comme au milieu d'elles il y a des parties de peau normale et même parfois aehromique, le malade présente parfois un aspect tatoué, selon la remarque de Hebra.

Taches ou macules pigmentaires. — Les macules peuvent être pigmentaires

d'emblée. Cette deuxième variété de taches est de beaucoup la plus rare. Je ne l'ai pas observée en Norwège. Je ne l'ai observée que chez quelques lépreux des pays chauds et dans ces cas mêmes elles n'étaient pas les seules macules, mais il y avait aussi des taches érythémateuses. (Observation de Ranzo Merlo.)

Les taches pigmentaires d'emblée me paraissent surtout appartenir à la variété maculeuse qui deviendra ensuite anesthésique. Ces macules sont ou bien des taches hyperchromiques prises parfois pour des taches de rousseur, des taches hépatiques (Voir l'Observation de Ranzo Merlo et l'observation VII de la thèse de Lamblin).

Ces taches hyperchromiques, assez souvent petites comme des taches de rousseur, peuvent être beaucoup plus grandes. Dans certains cas même, cette teinte hyperchromique peut s'étendre à une grande partie de la surface cutanée. Comme le disait Rayer : « Le développement des tubercules est quelquefois précédé d'un changement de couleur des téguments qui, chez les blancs, deviennent ternes, bronzés ou acquièrent une teinte comparable à celle de la peau des mulâtres. » On en trouvera un bel exemple dans l'Observation d'un lépreux : Piniard Nicolas, que j'ai observé en 1879 chez le Dr Vidal, à Saint-Louis, et qui avait contracté sa lèpre en Cochinchine. La couleur de ces taches est très variable. Elles sont brunes, café au lait, comme chez le lépreux Ditte Marc, que j'ai observé en 1882 à Saint-Louis dans le service du Dr Vidal. Chez ce malade, les taches café au lait, nullement saillantes, variant du diamètre d'une pièce d'un franc à celui de la paume de la main, perdaient graduellement leur coloration sur les bords, et présentaient des contours géographiques. Les taches chez ce lépreux siégeaient au dos, sur le thorax, l'abdomen et les cuisses.

Ces macules peuvent être fauves, bronzées, d'un brun noirâtre et même d'un jaune vert foncé comme dans l'Observation VIII de la thèse de Lamblin. Quand elles sont fortement foncées elles constituent également une des variétés de la morphée noire des anciens et il faut savoir les distinguer de cette autre variété de morphée noire constituée par une infiltration en nappe du léprôme.

Les taches ne font guère saillie ou même en général pas saillie au-dessus de la peau, mais parfois leur centre pâlit, devient blanc même, et alors il se déprime. Ces macules achromiques entourées d'un cercle hyperchromique rappellent, les taches de vitiligo. Elles ont été décrites sous le nom de morphea alba, de vitiligo gravior. Moïse avait déjà reconnu l'importance diagnostique de ces taches blanches étudiées ensuite par Avicenne sous le nom de guada. Les taches peuvent être absolument achromateuses sans aucune hyperchromie ; c'esi la lèpre blanche des anciens, les leuces, comparées par Bazin à la pelade achromateuse, et surtout nettes chez les nègres.

D'ailleurs, ces taches achromiques et hyperchromiques se rencontrent surtout dans la lèpre systématisée nerveuse. Peut-être cela tient-il à ce que dans la lèpre tuberculeuse, surtout au début, les nerfs cutanés et périphériques sont beaucoup moins altérés (quand ils le sont) que dans la forme anesthésique maculeuse ?

Or comme les taches pigmentaires de la lèpre maculeuse sont secondaires évidemment à des lésions des nerfs périphériques, de même que certains vitiligo

(ainsi que je l'ai montré), cette plus grande rareté des taches pigmentaires d'emblée dans la lèpre tuberculeuse s'expliquerait par la moins grande constance de l'envahissement des nerfs périphériques à cette période, dans cette variété de lèpre. Ce qui viendrait encore corroborer cette opinion, c'est que l'anesthésie est bien moins constante dans les macules de la lèpre tuberculeuse (macules de début) que dans celles de la lèpre systématisée nerveuse.

Je suis heureux de voir que les idées de mon savant confrère le docteur de Verteuil qui depuis longtemps étudie la lèpre dans les Antilles anglaises semblent d'accord avec cette opinion, ainsi que l'on peut en juger par l'extrait suivant du rapport inédit qu'il a bien voulu m'envoyer, comme réponse au questionnaire sur la lèpre des Antilles, que je lui ai expédié le 7 août 1885 à laTrinidad. Voici comment il s'exprime : « Dans les deux cas (lèpre tuberculeuse, lèpre anesthésique) les taches ou macules marquent le début de la maladie. Les plaques sont ou rosées et luisantes, plus claires ou plus foncées que le reste du tégument, tantôt de niveau avec la peau, tantôt plus ou moins proéminentes.

« Il me semble que dès l'apparition des macules on pourrait annoncer la variété de la maladie. Elles sont au début plus marquées, plus généralisées, plutôt proéminentes dans la tuberculeuse; la teinte rosée lui appartient. La teinte jaunâtre et blanche serait plus particulière à l'anesthésique ; mais ce qui distingue encore surtout les taches de celles-ci, c'est l'anesthésie partout où se trouve une tache... »

Troubles de la sensibilité. — L'anesthésie, quand elle existe au niveau des plaques, constitue un phénomène d'une valeur diagnostique majeure. Il y a longtemps que son importance a été signalée par les auteurs. Arétée, puis les médecins arabes, entre autres Abdul-Casem, en parlent. Mais ce sont surtout les médecins du moyen âge (Theodoric, Lafrancq, Gilbert) qui en ont indiqué l'importance diagnostique. Au moyen âge on piquait à leur insu les malades suspectés d'être lépreux, que l'on voulait isoler. C'était l'épreuve de l'insensibilité. Schilling, Robinson, Rayer, allèrent même plus tard jusqu'à dire que la lèpre au début est caractérisée : 1° par la tache, 2° et surtout par l'anesthésie au niveau des taches.

Cependant, ainsi que je l'ai dit dans mes mémoires précités sur Ja lèpre, l'anesthésie n'est pas un phénomène constant, nécessaire. On a certainement trop exagéré cette constance de l'anesthésie, et cette exagération doit être combattue ; car elle peut être cause de nombreuses erreurs.

La sensibilité peut parfois être absolument conservée dans ses différents modes au niveau des taches. Cela s'observe surtout dans les taches érythémateuses, particulièrement au début.

Dans d'autres cas, ce n'est pas de l'anesthésie que l'on observe, mais bien de l'hyperesthésie au début. La moindre pression est douloureuse, les malades éprouvent des ardeurs, des picotements au niveau des plaques, où même à côté de cellesci. Mais cette hyperesihésie signalée par Rayer, fréquente surtout dans la lèpre maculeuse anesthésique, et rare dans la tuberculeuse, est en général de courte durée, et au bout de quelque temps, à la suite d'une série de transitions, elle est remplacée par l'anesthésie.

On voit même parfois coïncider, et cela en des endroits très rapprochés, l'hyperesthésie et l'anesthésie. Enfin, il faut noter que parfois, mais moins souvent que ne l'a dit Bazin, il n'existe aucune corrélation entre les taches et l'anesthésie : « En effet, dit Bazin, on observe souvent l'anesthésie seule et sans autre altération delà peau, ou bien, si elle coïncide dans un même lieu avec des macules, elle est le plus souvent sans proportion avec elles, très prononcée alors que celles-ci le sont h peine, ou faisant presque défaut sur des taches d'une coloration intense. » Malgré ce que cette phrase a d'exagéré elle correspond absolument à l'opinion que j'ai émise, c'est-à-dire l'inconstance des lésions nerveuses périphériques et partant de l'anesthésie pendant la période maculeuse de la lèpre tuberculeuse. Nous verrons que dans la lèpre systématisée nerveuse, ces lésions et partant cette anesthésie, bien que plus fréquentes, sont cependant irrégulières, peut-être à cause de l'irrégularité du processus de dégénérescence de nerfs périphériques.

Quoi qu'il en soit et contrairement à l'opinion de Danielssen et Boeck qui ont écrit que « l'insensibilité appartient seulement à la forme anesthésique (page 57) »', il ne faut pas exagérer notre opinion. L'anesthésie est très fréquente au début de la lèpre tuberculeuse. Quand elle existe, ce qui est (je le répète pour qu'on ne se méprenne pas sur mon opinion) lé cas le plus fréquent, elle est variable d'intensité.

Les différents modes de la sensibilité cutanée peuvent être atteints d'une façon dissociée. J'ai vu la sensibilité tactile disparue, alors que la sensibilité à la douleur et à la température était conservée. J'ai vu au contraire, mais rarement, la sensibilité à la douleur disparue et la sensibilité tactile conservée avec ou sans conservation delà sensibilité thermique.

Enfin souvent l'anesthésie est absolue. On peut picoter ces taches avec une aiguille et même parfois embrocher la peau de part en part sans que le malade en perçoive aucune douleur. On voit parfois l'anesthésie disparaître totalement avec ou même sans disparition de la tache. (Y aurait -il dans ce cas simplement compression des nerfs périphériques et non destruction ?)

En général cette insensibilité est d'autant plus accentuée que les taches sont plus anciennes. Lorsque l'on pique ainsi les taches on est parfois étonné de voir sourdre à peine une goutte de sang ou de sérosité rougeâtre, même à la pression. Mais ce phénomène est loin d'être constant.

Notons encore parmi les troubles de la sensibilité les sensations d'ardeur, de picotements, de démangeaisons, survenant parfois au niveau des taches et indiquées par Gilbert. Ces sensations qui d'ailleurs sont assez rares s'observent surtout au début, parfois même avant l'apparition des taches. Elles semblent appartenir surtout aux premières éruptions erythémateuses et en particulier aux macules petites et cramoisies, aux macules rouges ou roses diffuses simulant l'érythème solaire.

Je dois ici signaler la sensation générale de froid surtout localisée aux extrémités, dont se plaignent certains lépreux. En général c'est surtout au niveau des mains et des pieds qu'existe cette sensation de froid que j'ai observée chez quelques sujets atteints de ce que j'appelle la cyanose lépreuse des extrémités et dont je parlerai plus loin.

Troubles sécrétoires glandulaires.-- Dès cette époque on constate des altérations plus ou moins accentuées dans l'état et la crue des poils, dont l'importance diagnostique est connue même du vulgaire depuis les temps les plus anciens dans les pays lépreux.

Lorsque la lèpre survient chez un sujet adulte, la barbe, les sourcils et les poils du corps tombent plus ou moins. Comme l'a remarqué justement Adams il y a longtemps déjà, il est tout à fait exceptionnel de voir les sourcils et la barbe demeurer normaux. Ou bien la barbe, les sourcils et parfois les poils du corps (aisselles, pubis) tombent plus ou moins et finalement disparaissent pour ne plus revenir sans qu'il y ait eu d'altérations bien nettes des poils. — L'alopécie commence surtout parles sourcils, c'est là un signe diagnostic d'une grande importance, connu depuis les temps les plus anciens, et presque constant au bout d'un temps plus ou moins long. C'est surtout et peut-être uniquement là où sont survenues des macules, et plus tard les tubercules, que l'on voit tomber les poils. Il y a incontestablement corrélation bien nette entre le développement des taches et des tubercules et la chute des poils. Adams avait très justement remarqué que les sourcils peuvent disparaître entièrement ou partiellement, mais que dans ce dernier cas ils existent seulement dans l'intervalle des macules et des tubercules. Il semblerait, d'après Danielssen et Boeck tout au moins, que la chute des poils au début de la lèpre appartienne surtout à la forme tuberculeuse. Jamais pour ainsi dire on ne voit tomber les cheveux, contrairement à ce qu'a écrit Bazin à la page 275 de ses leçons sur les affections cutanées artificielles, sur la lèpre, etc. Ce fait tient sans doute à ce qu'il ne survient jamais de taches ni de tubercules au niveau du cuir chevelu. Dans deux cas j'ai observé un peu d'alopécie au niveau du cuir chevelu. Mais je ne me crois pas endroit de dire que dans ces cas cette alopécie localisée fût en rapport avec la lèpre. La règle générale est l'intégrité du cuir chevelu même dans les périodes les plus avancées de la lèpre la plus intense comme on pourra le voir dans toutes mes observations. L'on voit donc qu'il existe une corrélation bien nette entre le développement des taches et l'alopécie.

Cette corrélation est-elle absolue? Et les poils, les sourcils en particulier ne peuvent-ils tomber sans qu'il y ait eu des taches antérieures, comme dans la syphilis par exemple, à laquelle l'alopécie sourcilière, etc. fait involontairement songer? Il est très difficile de le dire, caries taches de la lèpre sont souvent bien éphémères. On a vu parfois les poils repousser après la disparition de la tache.

Si le sujet atteint de lèpre est encore jeune, en général il n'aura pas plus tard de barbe, de poils du pubis et des aisselles ; et comme ses sourcils tomberont, il pourra être glabre sur toute la surface du corps sauf au niveau du cuir chevelu. C'est là un des phénomènes de l'arrêt de développement que l'on constate souvent chez les lépreux dont l'affection a débuté dans l'enfance et qui présente une certaine analogie avec ce que l'on observe dans la syphilis héréditaire ou contractée dans l'enfance, comme nous le verrons.

Dans d'autres cas la chute plus ou moins rapide des poils peut être précédée de modifications de l'aspect de ceux-ci chez l'adulte. Avant d'être anéantie leur pousse

peut être plus ou moins arrêtée. Les poils deviennent secs, rugueux, plus maigres, cassants, et sous cet aspect ont été comparés par les anciens aux poils du cochon. Plus rarement ils présentent un aspect moniliforme rappelant celui de la trichorrexis nodosa. Quelques-uns peuvent être bifides à leur extrémité comme dans certaines pelades. Très rarement les poils et les cheveux blanchissent en masse ; et certes Moïse, malgré sa grande perspicacité, se trompait quand il considérait la canitie comme un signe certain de lèpre. Presque toujours, comme on peut le voir dans les observations et les planches de cette monographie, les lépreux même avancés, ont conservé une très belle chevelure sans aucune altération de couleur. Ce n'est que dans quelques cas exceptionnels (Observation VI, Pl. VIII) que l'on voit survenir un grisonnement prématuré des cheveux. Et encore peut- on se demander si ce grisonnement ne provient pas du chagrin ou de toute autre cause indépendante de la lèpre.

Dans des cas rares on peut observer soit à côté, soit au niveau des taches un état séborrhéique de la peau (seborrhea oleaginosa) qui donne à celle-ci un aspect luisant, glissant, comme si on l'avait frottée avec de la graisse ou de l'huile. Ce phénomène, qui était considéré au moyen âge comme un signe certain de lèpre, s'observe surtout au début de l'éruption tuberculeuse, et n'est d'ailleurs pas constant. Il m'a paru beaucoup plus rare dans la forme maculeuse anesthésique. J'ai observé chez quelques lépreux un degré plus ou moins prononcé de séborrhée sèche du cuir chevelu. Je re sais si cette séborrhée doit être considérée comme dépendante de la lèpre.

J'ai signalé parmi les phénomènes prodromiques les troubles sudoraux; ceux-ci peuvent encore persister à cette époque. Mais je n'ai pas à y revenir ici, n'ayant pu examiner d'une façon précise les troubles de la sudation au niveau des taches d'après le procédé d'Aubert de Lyon, ainsi que je me l'étais proposé.

Siège des taches. — Dès le début, des taches peuvent se montrer sur plusieurs points du corps à la fois ou sur un seul point. Cela dépend de leur nombre. « L'éruption, disent Danielssen et Boeck, se montre tantôt au visage, tantôt aux extrémités, tantôt sur tout le corps. » Cependant les taches affectent des sièges de prédilection : le masque facial, et dans celui-ci le front, les régions sourcilières surtout, le nez, les joues, les oreilles (ce qui les a fait confondre parfois avec le pellagre et l'érythème solaire). Ce sont les membres supérieurs et inférieurs, surtout du côté de l'extension, la face dorsale des mains. On les trouve aussi dans le dos, très souvent et en grande quantité aux fesses. Les auteurs modernes ont trop passé sous silence ce foyer fessier qui est très fréquent et accentué, comme l'avaient remarqué Schilling, puis Gilbert, il y a longtemps déjà.

Par contre, quelques-uns d'entre eux, Lamblin, puis Zambaco, ont dit que les taches et tubercules débutent au niveau des parties découvertes. Cette opinion est trop absolue. Si les taches débutent souvent par la face, les extrémités des membres (face d'extension), il n'en est pas moins vrai qu'elles débutent aussi souvent parla racine des membres, les fesses surtout, le dos et même le ventre (Observation de Ditte Marc), et que ces régions, bien que couvertes ches la plupart

des peuples, doivent être considérées aussi comme des foyers de prédilection.

Le docteur de Verteuil, dans le rapport inédit qu'il a bien voulu m'envoyer sur la lèpre aux Antilles, s'exprime ainsi : « Elles (les taches) se montrent sur les fesses, les aines, à la partie postérieure des cuisses, aux parties externes du bras. »

On voit donc que comme moi cet observateur les a vu débuter ailleurs qu'à la face et au niveau des régions découvertes. Schilling avait parfaitement remarqué le fait, mais il avait été trop loin en les faisant toujours débuter par les parties couvertes.

Je suis très étonné de voir signalées par Hébra, comme assez fréquentes, les taches des régions palmaires et plantaires. En effet, ces taches des régions palmaires et plantaires sont très rares et les cas où on les observe à cette période peuvent se compter. J'en ai cependant observé quelques exemples. On en trouvera un cas dans l'Observation de Bertel ou dans l'Observation de Ditte Marc, etc. Hernando, Campana, Kaposi ont aussi dans quelques cas observé des taches palmaires et plantaires; mais, je le répète, ces taches palmaires et plantaires sont très rares. Les taches sont assez souvent disposées d'une façon symétrique, et cela non seulement au niveau des membres et de la face, mais au niveau des fesses, du dos, du tronc, etc.

Je n'ai jamais observé de taches des muqueuses à cette période. Celles-ci sont également passées sous silence par la plupart des auteurs. Seul Hernando (pages 52 et54) a parlé de taches des muqueuses. Il en signale même jusque dans la trachée et les bronches !! Mais outre que l'on peut se demander comment il a pu voir ces dernières, même au moyen du laryngoscope, et déterminer leur nature, il semblerait que Hernando ait en vue, en parlant de ces dernières taches, des taches coïncidant avec l'éruption tuberculeuse, ou mieux des léprômes en nappe. L'opinion de Hernando est donc insuffisante pour nous faire admettre les taches des muqueuses à cette période. Et cependant il me paraît probable qu'il existe parfois à ce moment des changements de coloration au niveau de certaines muqueuses, de la muqueuse pituitaire'tout au moins ; puisque l'on peut observer même dès la période d'invasion ou prodromique, des symptômes indiquant un trouble plus ou moins accentué survenu au niveau de cette région : sécheresse du nez, épistaxis et enfin parfois coryza.

Les lésions des ongles à cette période sont très rares. Elles sont d'ailleurs moins fréquentes dans la lèpre tuberculeuse, même avancée, qu'on ne pourrait le croire et qu'on ne l'a écrit. Cependant, dans des cas exceptionnels, on pourra observer à ce moment un épaississement ou un amincissement de l'ongle, des rugosités, des ponctuations, la perte de transparence, et enfin leur soulèvement et leur chute. (Voir Observ. VIL)

Je ne parle pas ici des désordres survenant au niveau des organes génitaux chez l'adulte et chez l'enfant, etc. J'y reviendrai en parlant dans un chapitre spécial des troubles généraux, des lésions de certains systèmes et appareils.

Quant aux autres lésions de la peau que l'on peut observer chez les malades à cette époque: eczéma, prurigo, ecthyma, gale, etc., elles n'appartiennent pas à la lèpre mais sont surajoutées et souvent de beaucoup antérieures. Il n'y a pas à cette

époque de lèpre squameuse. Il n'y a pas plus d'eczéma lépreux qu'il n'y a de lèpre acaiïenne (1).

Pendant la période d'éruption tuberculeuse nous verrons se produire parfois, soit au niveau, soit à côté des infiltrats lépreux une desquamation pityriasiforme et même psoriasiforme de la peau. Nous en parlerons sans toutefois y attacher une importance exagérée comme l'ont fait quelques auteurs (peu familiarisés sans doute avec la dermatologie actuelle) en en faisant des formes spéciales!! Le nombre des taches est très variable. Il peut n'y en avoir que quelques-unes où l'éruption peut être généralisée.

Évolution des taches. — Les taches (j'ai en vue surtout les taches érythémateuses), avons-nous dit, sont d'abord fréquemment éphémères. Elles peuventalors se dissiper au bout de quelques jours (Danielssen et Boeck), de quelques semaines, de quelques mois, sans laisser de traces et réapparaître ainsi à des intervalles déterminés avec une intensité plus grande en général que la première fois.

Lorsque ces taches sont en voie de disparition, ou même presque totalement disparues, on verra souvent que le froid les fait réapparaître en bleu où en violet ; la grande chaleur en rouge ou rose. J'ai également constaté souvent qu'à ce moment on pouvait les faire renaître en frictionnant rapidement la peau avec la paume de la main, comme cela s'observe également dans la roséole syphilitique en voie de disparition. D'ailleurs, l'élément macule lui-même présente souvent des alternatives d'augment, de diminution, en rapport ou non avec la chaleur, le froid, les digestions, le sommeil, etc. J'ai vu des taches sous forme de rougeur diffuse siégeant aux sourcils, au front, au nez, aux joues, et rappelant l'érythème solaire; présenter une couleur variant tous les jours, et même augmentant ou diminuant d'intensité plusieurs fois dans la journée. Ces taches sont accompagnées au moment de leur augment, d'une sensation de chaleur surtout marquée la nuit, comme si le malade avait eu un coup de soleil (d'où une cause d'erreur possible dans les pays chauds).

Les taches peuvent être tellement éphémères qu'elles passent presque entièrement inaperçues. Dans certains cas elles laissent pour vestige la chute des sourcils ou d'autres poils, et alors on pourra parfois en interrogeant le malade apprendre qu'il a eu auparavant des taches au front, aux sourcils, siège de début fréquent des taches.

Les nouvelles poussées de taches peuvent s'accompagner d'un appareil fébrile plus ou moins prononcé (c'est le développement par fluxion de Th. Heberden); mais le plus souvent ces taches évoluent lentement, insidieusement, progressivement, et les nouvelles taches se montrent indépendantes de tout appareil fébrile. C'est ce que Th. Heberden appelait le développement par congestion. Plus tard les taches deviennent plus fixes. Elles deviennent ensuite beaucoup plus stationnâmes, et alors plus foncées, plus grisâtres, plus bleuâtres et enfin totalement perrna-

1. Quant au pemphigus lépreux on ne l'observe pour ainsi dire jamais au début de la lèpre tuberculeuse pure. Son étude appartient à la lèpre anesthésique et aux variétés dites mixtîs.

nentes, ne disparaissent plus ni spontanément ni à la pression. Pour Hardy même elles finiraient par se fixer définitivement en leur premier lieu d'apparition.

Pendant longtemps ces taches peuvent constituer le seul symptôme observé. « Pendant les éruptions tardives, disent Danielssen et Boeck (pages 195 et 196), les taches rondes lenticulaires et cramoisies contractent une couleur plus prononcée. Quant aux grandes taches irrégulières elles acquièrent une couleur brune, noirâtre même. Lorsque l'éruption s'est présentée ainsi et s'est dissipée à plusieurs reprises pendant des mois et même des années, même jusqu'à une période quinquennale, laissant un intervalle même d'une demi-année entre chaque éruption, elle devient enfin stationnaire et les taches sont alors d'une couleur plus bleuâtre, faiblement brunâtre qui ne disparaît plus du tout où disparaît insensiblement sous la pression du doigt. Les symptômes généraux ont cessé et le malade se croit rétabli. » C'est fréquemment au front, aux sourcils, aux dos des mains (où d'ailleurs elles débutent le plus souvent comme nous l'avons vu) que ces taches deviennent permanentes (1).

La maladie peut ainsi demeurer stationnaire pendant plusieurs mois, plusieurs années même pendant lesquelles elle se manifeste seulement par l'apparition, la disparition des taches et les phénomènes précités.

Enfin au bout d'un temps plus ou moins long (des mois, des années même, comme dans l'Observation de Andréa Tordo) on voit apparaître soit au niveau des taches devenues fixes, soit à côté, l'infiltrat néoplasique, le léprôme.

La lèpre tuberculeuse est constituée. Mais encore alors, on observe parfois des macules semblables aux prédécrites, même sur des malades dont la lèpre tuberculeuse date de5, 6 ans et même de 10 et 15 ans (dans ces cas la lèpre tuberculeuse est devenue trophoneurotique). Aussi la lèpre tuberculeuse, surtout au début, est-elle parfois assez polymorphe au point de vue des lésions élémentaires, et l'on peut ainsi observer dans certains cas tous les intermédiaires entre la macule érythémateuse plane, la maculo-papule en train de s'infiltrer de néoplasme lépreux et le tubercule lépreux purement néoplasique. On trouve dans la syphilis cutanée secondaire précoce des séries analogues : roséole pure, roséole papuleuse, plaque cutanée de Besnier, papule syphilitique néoplasique pure, etc. (2).

1. Avant qu'elles ne deviennent stationnaires aux mains et aux pieds on constate parfois une tendance à l'hyperémie passive des extrémités, en particulier aux mains et aux pieds, avec ou sans œdème comme cela s'observe chez les scrofuleux. Ces lésions d'hyperémie passive ne s'accompagnent pas encore de tubercules appréciables à la palpation. Les mains, surtout à leur face dorsale, et aussi les pieds présentent l'aspect suivant : Ils sont d'un rouge vineux, violacé même ; la teinte bleue augmente avec le froid, mais elle est permanente même pendant les grandes chaleurs comme je l'ai vu chez des lépreux d'Italie. Puis à la longue cette hyperémie passive devient œdémateuse. D'abord c'est un œdème mou. — Plus tard, même en l'absence de tout infiltrat néoplasique, on voit parfois ces phénomènes s'accentuer encore. L'œdème devient dur. L'estrémité prend un aspect pseudo-éléphantiasique plus ou moins accentué, et cela en l'absence de tout tubercule. J'ai même constaté l'absence de bacilles à ce niveau (cas de Ranzo Merlo). — On voit aussi se succéder chez les malades la série suivante de phénomènes passés sous silence par la plupart des médecins. Hypérémie passive, œdème mou, œdème dur. Plus tard le tubercule pourra se développer à ce niveau, et sous forme en général d'infiltrat diffus. J'y reviendrai. — Cet aspect cyanotique et œdémateux des extrémités appartient surtout à la forme tuberculeuse. On est loin de trouver toujours à ce moment au niveau des extrémités l'anesthésie si fréquente à cette époque dans la lèpre systématisée nerveuse.

Il s'agit ici de troubles vaso-moteurs. . . Comme ces lésions sont absolument symétriques on songe involontairement à une névrose vaso-motrice d'origine centrale.

2. On observe parfois, au début de la lèpre tuberculeuse, des nodosités ou plaques sous-cutanées,