OBSERVATION VI

(Observation personnelle recueillie en septembre 1884 à la léproserie Saint-Georges, à Bergen).

Lèpre tuberculeuse pure datant de 5 ans. Léontiasis lépreux. Aspect sycosifomme des tubercules des lèvres et du menton où les poils de la barbe sont encore conservés. Bacilles dans la racine de ces poils qui se laissent arracher facilement. Tubercule de la conjonctive. — Tubercules des muqueuses labiales et gutturales. Laryngite lépreuse. — Tubercules des membres. Enormes tubercules de la face dorsale des mains. — Adénopathies inguinales et cervicales. — Chevelure riche et abondante. Accès de fièvre lépreuse, etc. — Lèpre de famille f grand' mère paternelle, père, trois tantes paternelles). — (Voir Planche VIII.)

Oliver Ollebust se trouve à la léproserie Saint-Georges dans le service du docteur Rogge.

du cou (ce qui est très rare dans la lèpre). Il n'avait pas d'alopécie des sourcils, de la barbe, etc. Les muqueuses étaient absolument intactes. Malgré la longue durée de cette prétendue lèpre, aucun tubercule ne s'était ulcéré; les tumeurs étaient simplement molles et pâteuses. « Weich ou teigig. » Le docteur Haymann voulut taire de ce cas un exemple extraordinaire de lèpre, par son aspect et son évolution II va même jusqu'à dire . « Es scheint damit das sich die nodose Form der lepra ohne complication und ohne Erweichungs-Process, auf unbestirnmte Dauer hinzuziehen Kan. » Certes ce cas, et par son aspect et par sa longue Jurée (le sujet âgé de 50 ans portait ses tumeurs depuis son enfance ! !), serait très extraordinaire. Mais je le croissurtout intéressant au point de vue du diagnostic de la lèpre avecle molluscum, et je serais très étonné su il s'agît ici de lèpre tuberculeuse,

Il a 24 ans, il est célibataire, il est né dans le Sundfyord. Il est cordonnier de son état. — Son père, la mère de son père et trois sœurs de son père étaient lépreux. Oliver a une sœur, mais elle est bien portante. Les conditions hygiéniques dans lesquelles il se trouvait étaient très bonnes et meilleures que celles des paysans norvégiens en général, car comme il gagnait assez d'argent dans son métier de cordonnier, il se nourrissait bien et ne manquait de rien. En outre il prenait soin de sa personne, se baignait, etc.

La lèpre chez lui a débuté à l'âge de 19 ans, sans prodromes bien nets, par une poussée de tubercules à la face antérieure des genoux et à la face postérieure des coudes. Depuis lors il s'est produit une série de poussées de tubercules précédées en général d'accès fébriles assez intenses.

Actuellement je me trouve en présence d'un homme grand, fort, vigoureux, très intelligent, proprement tenu et proprement habillé. Il a conservé une très riche et abondante chevelure, mais il a beaucoup de cheveux blancs ; il n'existe aucune lésion du cuir chevelu, ni tubercules, ni séborrhée. Sa face est couverte de tubercules lépreux (léontiasis lépreux). Ainsi que le montre très bien l'excellente photographie que j'en ai fait faire, on constate sur cette face plusieurs variétés de tubercules lépreux. Au front le léprôme se trouve sous forme de gros îlots d'infiltrations diffuses. Les tubercules ne sont pas ulcérés, ils ont une teinte brune, leur surface est légèrement vascularisée par des capillaires cutanés dilatés. Ce léontiasis lépreux du front s'arrête à la racine des cheveux et n'a pas envahi les tempes. Les régions sourcilières notablement déformées sont dépourvues de poils. Il existe quelques tubercules non excédants sur les paupières supérieures et inférieures, lesquelles sont dépourvues de cils. Un petit point blanc (tubercule) avec vascularisation périphérique non loin de la cornée sur la conjonctive oculaire droite.

Les oreilles sont bourrées par une masse de gros tubercules non ulcérés qui ont presque obstrué les conduits auditifs externes. Sur les joues et le nez, nombreux tubercules d'un rouge violacé dont quelques-uns sont légèrement ulcérés ou recouverts d'une croûtelle adhérente.

La lèvre supérieure et le menton sont couverts d'une grande quantité de tubercules coniques, acuminés, de volume variable, traversés par des poils (car le malade a conservé une grande partie de sa barbe). Une assez grande quantité de ces tubercules présentent au point d'émergence du poil une petite pustulette péripilaire. Un grand nombre de ces poils ainsi plantés dans les tubercules tiennent à peine et se laissent enlever avec la plus grande facilité avec leurs racines. Cet ensemble de caractères donne aux tubercules des régions labiales et mentonnières un aspect qui ressemble à s'y méprendre à celui du sycosis.

J'ai rapporté dans un tube scellé quelques-uns des poils de la barbe que j'ai enlevés à ce malade. Et à mon retour en France j'ai pu constater dans la racine du poil une assez grande quantité de bacilles et quelques spores. Je n'ai pas trouvé de bacilles dans le poil lui-même.

Au niveau du bord libre des lèvres, à leur face cutanée et muqueuse, il existe des tubercules rappelant d'assez près des syphilides papulo-tuberculeuses érosives. Deux ou trois petits tubercules blanchâtres sur la luette. — La voix du malade est légèrement enrouée, il s'enrhume facilement. Je n'ai rien trouvé à l'auscultation des poumons.

Quelques tubercules disséminés sur le cou. Nombreux gros tubercules d'un brun violacé non ulcérés sur les membres supérieurs et inférieurs du côté de la face d'extension de ces membres et en particulier dans les régions des coudes et des genoux. Tubercules énormes, saillants, gros comme de petites noisettes à la face dorsale des mains et des poignets. Les régions palmaires et plantaires sont saines.

La sudation ne paraît pas modifiée chez ce malade. Tous les tubercules sont anesthésiques au tact simple, mais il n'y en a qu'une partie qui soit absolument anesthésique à la piqûre. Les ganglions inguinaux et cervicaux sont engorgés. La rate paraît un peu grosse, les autres viscères paraissent sains. Il n'y a pas d'albumine dans l'urine. Le malade a de temps en temps des accès de fièvre survenant surtout le soir, accompagnés d'un peu d'inappétence et suivis de congestion du côté des tubercules et parfois de l'apparition de nouveaux léprômes.

Parfois les tubercules ont une couleur jaunâtre et même sucre d'orge, comme les tubercules du lupus. La confusion a été faite fréquemment, même lorsqu'il s'agissait de tubercules saillants, ainsi que nous le verrons quand nous parlerons du diagnostic.

On conçoit que l'erreur soit encore plus facile lorsque l'on se trouve en présence de petits tubercules fauves ou sucre d'orge non saillants rappelant absolument les foyers de récidive de certaines cicatrices lupiques comme dans l'observation de Tebaldi par exemple. (Observation LIV).

D'ailleurs la coloration des tubercules varie également suivant les pays et suivant les sujets. Gros ou petit, le tubercule présente souvent la couleur de la région tégumentaire où il se développe, blanc mat au visage si le malade est anémique, ce qui arrive souvent, rouge brun et même bronzé si le sujet est vigoureux et est brûlé par le soleil. Si j'insiste un peu sur ce point, c'est qu'il faut savoir que les variétés de teinte, d'aspect, etc., ne dépendent pas toujours uniquement du léprôme seul. Nous verrons tout à l'heure que les congestions de voisinage, les lymphangites réticulaires, les lésions épidermiques de surface viennent encore modifier notablement l'aspect des tubercules.

Lorsque les nodosités tendent fortement par leur saillie les couches épidermiques, papillaires ou dermo -papillaires qui les recouvrent, elles semblent constituées par une substance transparente, d'un rose jaunâtre, d'apparence gélatineuse, mais en général de consistance dure et élastique.

On trouve souvent à la surface de ces nodosités, dans les couches dermiques qu'elles soulèvent, de petits télangiectasies sous-épidermiques constituant des arborisations vasculaires délicates.

J'ai vu parfois des arborisations vasculaires très prononcées existera la surface d'infiltrats à peine saillants et un peu diffus. La surface de ces tubercules est (au début et pendant la période d'état tout au moins) lisse, vernissée, comme huilée ou enduite avec de la laque. Il peut arriver que l'épidermemince; vernissé, rappelant une pelure d'oignon recouvrant dans ce cas les tubercules, se fendille légèrement, se craquelle, et rappelle ainsi certaines variétés d'éczéma lisse, pelure d'oignon en train de se craqueler. (Voir Observ. IV et VII.) C'est souvent ainsi que débute la formation des squames à la surface des tubercules. Nous y reviendrons à propos des variétés dépendant des altérations épidermiques.

A la palpation ces nodosités rappellent des gommes syphilitiques crues du derme ou de l'hypoderme. On a justement comparé leur consistance à celle de la gomme élastique. Elles sont parfois plus dures. Toutefois la consistance des léprômes est quelquefois plus molle dès le début.

D'après Danielssen et Boeck les tubercules seraient en général très mous au tronc, tandis qu'aux extrémités et surtout au visage ils seraient régulièrement durs. Je n'ai pas constaté que les tubercules du tronc fussent plus mous que ceux des autres régions, au début, bien entendu.

Les tubercules au début sont assez fréquemment douloureux à la pression et parfois tellement douloureux qu'on pourrait les prendre pour des fibromes sous-

cutanés. Ceci semblerait indiquer que les nerfs périphériques ambiants ne sont guère dégénérés à cette époque. Dans d'autres cas, mais surtout plus tardivement et quand ils commencent à se ramollir, ces tubercules sont absolument indolents à la pression.

B. — Plaques tuberculeuses ou léprômes en nappe. — Il arrive souvent que le léprôme ne se présente pas sous forme de nodules isolés, mais sous forme de plaques, d'infiltrations étalées. Ceci s'observe surtout aux membres, mais se rencontre également à la face, et dans ce cas constitue une des variétés du type léonin. (Voir Planche VII, fig. 1 ; et Observ. V, fig. 3 et 4, page 67.)

Parfois, au début tout au moins, comme ces plaques ne font aucune saillie, on pourrait les prendre pour des macules simples, livides et violacées (au début); plus tard couleur rouge brun brillant ou noirâtre ou bronzée.

Mais la palpation ne tarde pas à montrer que dans cette variété de la morphée noire des anciens il n'y a pas seulement tache, mais néoplasme, léprôme étalée en nappe. On dirait une plaque de carton enchâssée dans la peau. Telles étaient par exemple les plaques des avant-bras du malade de l'Observation V.

D'autres fois cette infiltration peut être plus épaisse, envahir le derme et l'hypoderme et donner aux régions atteintes la consistance de l'œdème dur très accentué. C'est à cette variété de léprôme en nappe que Bazin avait donné le nom de selérodermie lépreuse. On en trouvera plusieurs exemples dans les observations de cette monographie. Parfois (et ceci n'existe pas pour les taches sans infiltrations, ainsi que nous l'avons vu) il se produit à la surface des plaques une légère desquamation épidermique, laquelle sera rendue plus apparente par le grattage avec l'ongle et prendra alors un aspect de bougie grattée.

La surface des plaques est parfois légèrement bosselée et ces bosselures peuvent dans certains cas se transformer en nodosités tuberculeuses plus ou moins

Figure 1.

g, plaque de léprôme; tt\ tache; o, œdème dur. (Voir Observation V.)

volumineuses et plus ou moins saillantes. Souvent la surface de ces plaques présente un aspect grenu, chair de poule. (Cet aspect chair de poule était très accentué surles plaques des membres supérieurs du malade del'Observation V.) (Voir lafig. 1. )

Ces plaques dans certains cas peuvent devenir saillantes, mais en général ce n'est que très tardivement et leur saillie est toujours très peu prononcée. D'après Danielssen et Boeck même, ces tache sn'atteindraient jamais au delà d'un millimètre de hauteur. Cependant elles peuvent être plus saillantes ; je suis en désaccord sur ce point avec Danielssen et Bœck, et, contrairement à ces auteurs, j'ai aussi parfois observé ces plaques au visage. Mais, dans ce cas, elles présentaient à ce niveau une teinte plus livide et non la vraie teinte de la morphée noire.

Ces taches ont une étendue variant depuis celle d'une pièce de 2 francs à celle de la paume de la main et même davantage ; elles peuvent constituer de vastes plaques couvrant une grande partie d'un membre, toute une joue, etc. Leurs contour s sont parfois bien limités. Dans d'autres cas, ils sont diffus et se perdent imperceptiblement dans la peau ambiante. Elles sont parfois très irrégulières et forment dans certains cas par leur réunion des cercles ou demi-cercles dont les bords externes sont assez bien limités et un peu saillants, tandis que leurs bords internes se perdent insensiblement dans les régions cutanées centrales presque saines.

Les taches, les plaques peuvent persister ainsi pendant des années. Et d'après Danielssen etBoeck ces plaques sombres, étendues, se rencontreraient surtout lorsque la maladie a une marche excessivement chronique. J'ai pu vérifier l'exactitude de cette opinion chez différents malades, chez celui de l'Observation V, par exemple. Dans des cas très rares, lorsque la plaque a acquis tout son développement et qu'il s'est même ajouté quelques nouures, on a vu sa base s'étrangler et sa partie supérieure s'étaler.

La tempérance locale est parfois exagérée au niveau des tubercules, soit en coïncidence avec l'élévation de la température générale, soit indépendamment de celle-ci.

Ce phénomène, que l'on peut d'ailleurs observer dans d'autres exanthèmes, a été signalée par Campana; mais il a été surtout bien étudié par Zambaco à Constantinople, au moyen de l'excellent thermomètre de Constantin Paul. (Zambaco. Communication au Congrès de Copenhague. 1884.)

J'ai pu également constater bien des fois cette élévation de la température locale. Ce phénomène m'a paru surtout accentué au début de la formation des tubercules, ou lorsque ceux-ci présentent (par suite de la congestion ambiante qui résulte de leur accroissement ou de leur ramollissement) l'aspect de nodosités d'éry thème noueux, enfin etsurtout lorsque se produisentces lymphangites réticulées, cespseudoerysipèles qui viennent souvent compliquer le léprôme cutané (mais dans ce dernier cas il y a toujours en même temps fièvre plus ou moins accentuée).

L'élévation de la température locale est très variable, elle peut augmenter de 1 /4 de degré à 2 degrés même. Elle m'a semblé faire défaut au niveau des léprômes anciens purement néoplasiques et au niveau du fond des ulcères lépreux. Ce phénomène ne présente en somme qu'une importance très secondaire.

D'ailleurs, non seulement il peut manquer souvent, mais il peut au contraire être remplacé par un abaissement de la températuqe locale (comme cela s'observe assez fréquemment au niveau des tubercules des extrémités et en particulier de la face dorsale des mains et des pieds). Cet abaissement de la température locale coïncide d'ordinaire avec l'abaissement de la température générale que l'on observe parfois chez les lépreux et qui est peut-être la cause de cette sensibilité du tégument au froid signalée il y a longtemps par Gilbert.

Les tubercules lépreux, avons-nous vu, peuvent être parfois tellement indolents qu'ils passent complètement inaperçus au malade. Parfois, bien que n'étant le siège d'aucune douleur spontanée ni provoquée, ils occasionnent un léger prurit. Ce prurit s'observe surtout au début de la formation du léprûme ou dans certains cas lorsque celui-ci va se ramollir ou s'ulcérer. Il n'est d'ailleurs pas fréquent, si on élimine les démangeaisons éprouvées par les lépreux qui sont secondaires non à l'évolution de la lèpre, mais à la coïncidence d'autres dermatoses: gale, prurigo do. Hebra, piqûres de moustiques, etc., comme on en trouvera plusieurs exemples dans ce livre. Aussi ne peut-on plus, comme l'ont fait Danielssen et Boeck, considérer comme une variété spéciale de lèpre la lèpre acarienne ou lèpre compliquée de gale.

Les troubles de la sejisibilité cutanée au niveau ou dans le voisinage immédiat des tubercules constituent un signe diagnostique bien plus important quand ils existent. Mais ce que j'ai dit plus haut à propos des taches est également en partie applicable aux tubercules. Contrairement à l'opinion de certains auteurs, les troubles de la sensibilité, bien que très fréquents, ne sont pas constants, et c'est là un fait qu'il ne faut pas oublier, de peur de commettre des erreurs de diagnostic, en attribuant trop de valeur au signe anesthésie par exemple. (Voir au chapitre: Diagnostic) Ainsi que je l'ai dit dans mon rapport sur la lèpre en Norvège (Comptes rendus de l'Institut, juillet 1885, Société de Biologie et Semaine médicale, juin 1885, etc.), — ainsi que je l'ai observé également sur mes lépreux d'Italie et d'ailleurs: « II faut bien savoir que l'anesthésie n'est pas constante au niveau des tubercules lépreux surtout au début. Il peut y avoir au niveau des tubercules : hyperesthésie (1), anesthésie et enfin absence complète de troubles sensitifs. Cependant l'anesthésie constitue le cas le plus fréquent. Enfin il faut savoir que l'anesthésie n'est pas un phénomène appartenant uniquement au tubercule de la lèpre. Ainsi j'ai observé quelques cas (très rares il est vrai) de tuberculose cutanée ou de lupus avec anesthésie. »

On trouvera dans ce livre un certain nombre d'observations où malgré des recherches minutieuses et répétées je n'ai trouvé aucun trouble de la sensibilité au niveau des tubercules ou de quelques tubercules.

Mais que l'on ne s'y méprenne pas, les troubles de la sensibilité au niveau des tubercules s'observent le plus souvent. Parfois, au début surtout, c'est de l'hyper-

1. Le docteur Kauriu a également constaté, comme il me l'a dit dans une communication orale, que les tubercules de la lèpre, loin d'être auestnésiques quand on les excisait, étaient j.arfois très douloureux.

esthésie(l) ainsi que Rayer l'a signalé d'une manière expresse. Mais cette hyperesthésie est en général de courte durée et graduellement se transforme en une anesthésie plus ou moins complète.

Dans quelques cas on pourra observer la disparition de certaines formes de la sensibilité et la conservation d'autres formes. Ainsi par exemple, la sensibilité à la douleur peut être totalement disparue et la sensibilité tactile conservée. J'ai vu plusieurs fois par exemple, en pratiquant la biopsie de tubercules lépreux, le malade sentir le bistouri pénétrer dans sa peau, mais n'éprouver cependant aucune douleur. Le fait était très net chez Giuseppe Ranzo Merlo entre autres. J'ai vu parfois la sensibilité thermique conservée, alors que la sensibilité à la douleur était tout à fait éteinte. Plus rarement on constate la disparition de la sensibilité thermique, les autres sensibilités tactiles, à la douleur, etc., étant conservées. Mais le plus souvent il existe au niveau du tubercule, surtout du tubercule développé, une anesthésieabsolue (2). Signalée déjà par les médecins du moyen âge, puis par Robinson, Rayer, Gibert, l'insensibilité au niveau des tubercules était un fait connu depuis bien longtemps.

Plus tard d'ailleurs, contrairement à Danielssen et Bœck(3), un médecin norvégien Bidenkap avait dit que chez presque tous les lépreux tuberculeux qu'il avait étudiés la sensibilité cutanée était diminuée ou disparue. A. Hansen (Viertel jahresschrifl fur Dermatologie und Syphiligraphie. — Zur Pathologie des Aussatzes. — 1870-72, p. 199) a recherché l'état de la sensibilité cutanée chez 141 lépreux tuberculeux. 11 a constaté que chez 9 d'entre eux seulement la sensibilité cutanée était absolument normale. Il a en outre observé que plus la lèpre tuberculeuse était ancienne, plus l'anesthésie était prononcée. Il en conclut avec raison que dans la lèpre tuberculeuse les nerfs sont également pris. C'est en s'appuyant sur ces recherches que A. Hansen a proposé de diviser la lèpre en tuberculeuse et en maculeuse. Division défectueuse d'ailleurs et ne tenant pas assez compte de l'évolution.

Fait curieux, on voit parfois l'anesthésie disparaître au bout d'un certain temps, que la macule ou le tubercule se soient plus ou moins résorbés ou non. Hansen essaye d'expliquer ce phénomène en disant que ces anesthésies proviennent alors de la compression des nerfs et non de leur destruction. Ce seraient des anesthésies temporaires. D'ailleurs Hensler, Hardy, etc., ont remarqué plusieurs fois que la sensibilité perdue pouvait se reproduire. Toujours est-il que l'anesthésie au niveau des tubercules peut être tellement complète, absolue, qu'il est possible de les traverser complètement avec une aiguille, de les exciser, de les cautériser fortement avec le thermo-cautère, etc., sans que le malade s'en aperçoive.

1. Les tubercules ne sont en général douloureux qu'au début, ou quand ils se compliquent de lymphangites.

2. Il faut d'ailleurs dans cette étude des troubles de la sensibilité au niveau des tubercules avoir soin de faire pénétrer l'aiguille jusque dans le tubercule, sous peine de croire parfois la sensibilité conservée parce que l'on pique la peau soulevée par le tubercule et non le tubercule lui-même.

3. C'est sur cette absence de l'anesthésie que Danielssen et Boeck (qui n'ont pas nocé l'anesthésie dans la lèpre tuberculeuse) s'appuyèrent surtout pour distinguer leur forme tuberculeuse de leur forme anesthésii^ue et dire qoe dans la lèpre tuberculeuse les nerfs ne sont pas pris, tandis qu'ils le sont dan< l'anesthésique, considérer comme une forme mixte les cas où la lèpre tuberculeuse ^se complique d'ancstbésic.

Lorsque l'anesthésie est ainsi accentuée, c'est un signe pathognomonique. Dans aucune éruption tuberculeuse de la peau on ne trouve une anesthésie aussi prononcée (1). Cette anesthésie peut d'ailleurs ne pas se limiter au seul tubercule, mais envahir la peau ambiante sur une étendue plus ou moins grande. Le fait est fréquent dans les cas un peu anciens. Et c'est ainsi que nous voyons la lèpre tuberculeuse (systématisée tégumentaire) se compliquer progressivement ou mieux s'accompagner de lèpre des nerfs (systématisée nerveuse). Nous y reviendrons.

Enfin parfois, le malade éprouve dans les membres, surtout dans les jambes, plus rarement à la tète, des douleurs névralgiques profondes, plus ou moins fortes, indiquant évidemment l'envahissement des nerfs et analogues à celles que l'on observe plus souvent dans la lèpre anesthésique. Ces douleurs sont plus fréquentes la nuit.

Les troubles secrétaires glandulaires signalés plus haut à propos de l'éruption des taches s'accentuent encore. Les poils tombent plus ou moins complètement à la surface des tubercules. Au bout d'un temps plus ou moins long ils tombent en totalité à ce niveau. Ils sont souvent très altérés. C'est pourquoi à la période d'état on constate que les lépreux ont perdu la plus grande partie et souvent la totalité des poils de la barbe, des sourcils, des cils, du pubis, des membres, etc.

Comme les tubercules n'envahissent jamais (ou très exceptionnellement) le cuir chevelu, on ne voit pas tomber les cheveux des lépreux, même à la période la plus avancée de la lèpre tuberculeuse, comme on peut le constater dans la plupart des observations et dans les planches de ce livre. Aussi suis-je très étonné de voir Brassac (Archives de médecine navale — 1886 — page 263) dire « les poils participent à cette dégénérescence et tombent. Il en est de même des cheveux !» Cette dernière phrase est absolument contraire à l'observation. On peut dire que d'une façon générale la lèpre ne fait pas de chauves, même passagèrement, contrairement à l'opinion de Bazin et à ce que pourrait faire croire la planche d'en-tête du livre de Schilling intitulée : Horridior morte (2) .

Létal séborrhéique plus ou moins accentué que l'on observe parfois au niveau des taches s'accentue, encore souvent au niveau des tubercules. Aussi ceux-ci présentent-ils fréquemment un aspect un peu huileux.

J'ai observé dans quelques cas une telle hypersécrétion des glandes sébacées que la pression de la peau au niveau du nez faisait sourdre par les orifices glandulaires dilatés des filaments vermicelliformes de matière sébacée, absolument comme dans certaines variétés d'acné hypertrophique de la face. Par contre, la sueur, si elle n'est pas disparue déjà au niveau des taches, disparaît presque toujours au niveau des tubercules, souvent sur les régions étendues du tégument avoi-

1. Dans certains cas on sera étonné en piquant fortement les tubercules pour étudier l'état de la sensibilité cutanée de voir s'écouler à peine quelques gouttes de sang, même en pressant fortement le tubercule ainsi piqué. (E. Besnier.) J'ai même été parfois surpris de la minime quantité de sang qui s'écoulait en pratiquant l'excision partielle ou totale de certains tubercules.

2. J'ai constaté dans quelques cas un peu d'alopécie chez des lépreux. On auraii dit une plaque de pelade. E. Vidal a observé chez un malade qu'il a considéré comme atteint de lèpre nostras une alopécie étendue du cuir chevelu ; — mais il m'a dit récemment qu'il croyait que ce malade était atteint, non de lèpre nostras, mais de lymphadénie cutanée.

sinant, et même sur tous les membres. Elle peut même disparaître totalement. Nous verrons au chapitre: Traitement, — que nombre de médecins considèrent les sudorifiques comme très utiles.

Les lésions des ongles signalées par Oribaze et Œtius « ungues scabros et leprosos » sont loin d'être fréquentes, même dans les périodes avancées du mal, contrairement à ce qui se passe dans la lèpre anesthésique Cependant bien que Danielssen et Boeck aient dit « qu'ils n'ont pas trouvé les anomalies des ongles plus fréquentes chez les spedalsques que chez les autres individus», les ongles sont parfois ulcérés et finissent par tomber. C'est l'onyxis spiloplaxique de Duchassaing. Ces lésions des ongles s'observent surtout aux orteils.

Dans certains cas le point de départ de la destruction de l'ongle peut être un petit tubercule qui débute au centre, soulève l'ongle et le déforme. Si la matrice se trouve absorbée parle tubercule, l'ongle sécrété devient épais, puis finalement se détache par lamelles. Lamblin a étudié minutieusement ces lésions des ongles tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomique, mais il a beaucoup exagéré leur fréquence. J'ai vu parfois, entre autres chez une jeune lépreuse italienne, (Voir fig. 2, Planche VII) un onyxis et périonyxis lépreux présenter aux orteils la plus grande analogie objective avec l'onyxis et le périonyxis de la syphilis.

Dans ces cas l'orteil tuméfié par des tubercules infiltrés d'une façon diffuse surtout au pourtour et au-dessous de l'ongle, était renflé en massue à son extrémité, il avait une teinte vineuse; des exulcérations et ulcérations déchaussaient l'ongle qui se soulevait et finissait par tomber, laissant apparaître une ulcération superficielle, grisâtre, à fond un peu bourgeonnant, fongueux et de mauvais aspect.

L'analogie avec certains onyxis et périonyxis de la syphilis était frappante. Mais ces onyxis et périonyxis lépreux, contrairement à ceux de la syphilis, ne sont guère douloureux ; ils sont même le plus souvent indolents.

Encore plus rarement (et surtout dans les variétés mixtes) on verra les ongles tomber sans qu'il se soit produit d'infiltrat lépromateux net à leur niveau, (Voir l'Observation suivante). Ils tombent pour ainsi dire spontanément comme dans le cours de certaines affections du système nerveux central ou périphérique, soit sans altération préalable, soit après être devenus r>ecs, striés, exfoliés, émiettés déformés et hypertrophiés. Dans ce dernier cas ils ne tombent pas toujours en entier, il en reste souvent un petit morceau.

J'ai vu en 1878, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Ernest Besnier, un beau cas de lèpre tuberculeuse, avec lésion des ongles, etc., dont l'observation m'a été obligeamment communiquée par ce dermatologiste éminent.