OBSERVATION VIII

Lèpre tuberculeuse datant de M ans. — Début par de la fièvre, de la céphalalgie, de la courbature. — Ces accidents sont suivis au bout de quelques mois de rhinite lépreuse et de l'apparition de quelques tubercules sur les oreilles. Deux ans après rhumatisme (articulaire aigu ? rhumatisme infectieux ? ) suivi d'une poussée de tubercules à la face — Deux ans après nouvelle attaque de rhumatisme (? ) suivie d'une nouvelle poussée de tubercules. — Puis poussées successives et fréquentes de tubercules accompagnées souvent d'inflammations érysipélatoïdes ( lymphangites réticulaires lépreuses de voisinage) . Envahissement de presque toute l'étendue de la surface cutanée par des tubercules la plupart enflammés ou ulcérés, et accompagnés de lymphangites réticulaires de voisinage. — Cicatrices cutanées. — Hyperesthésie cutanée énorme au niveau des surfaces cuta-

nées atteintes d'érysipèle. — Fonte purulente de quelques tubercules. — Déformation des mains et des doigts. — Onyxis. — Eruptions palmaires. — Tubercules du scrotum et de la verge. — Coloration noire de la peau des membres inférieurs, laquelle est amincie et couverte de cicatrices. — Anesthésie de la face externe des membres. — Rhinite, glossite, angine et laryngite lépreuses. — Evolution générale des tubercules ; fonte purulente accompagnée de poussées érysipélateuses. — Gonflement douloureux de toutes les jointures ( sorte de rhumatisme infectieux ). — Diarrhée abondante. — Emacialion, cachexie extraordinaires. — Conservation de l'intelligence. — Pas de lépreux dans sa famille. — Hygiène mauvaise. — Excès. (Cette très intéressante Observation inédite m'a été communiquée par M. le professeur Poncet (de Cluny) qui l'a recueillie pendant son séjour au Mexique en 1803 dans l'hôpital San Pablo de Mexico. — Service de M. le docteur Posa.)

Pablo Ram..., 38 ans, commerçant, né à la Guadalajarra en 1825. Est malade depuis 14 ans. Son père est mort d'une maladie du testicule. — Sa mère succomba dans un accès de fièvre. Il n'a jamais connu de lépreux dans sa famille. Il est célibataire.

Interrogé sur la cause de sa maladie, il accusa d'abord la nature de ses occupations qui le forçaient à travailler la nuit et à dormir le jour, puis sa mauvaise nourriture essentiellement composée de maïs et de viande de porc et peut-être aussi, dit-il, ses excès, sa vie déréglée.

En 1850, époque à laquelle a débuté sa lèpre, il fut pris sans cause connue de fièvre, de frissons, de céphalalgie, de douleurs dans tous les membres, d'une courbature générale. La durée de cette période fébrile ne peut être précisée exactement, mais peu de temps après il remarqua que les narines étaient sèches, obstruées; les os du nez étaient très douloureux. Quelques mois plus tard la suppuration survint : le mucus nasal fétide et sanguinolent contenait l'os nécrosé ; le nez se déforma et en même temps les premiers tubercules se montraient aux oreilles.

En 1852 toutes les articulations deviennent malades, elle sont gonflées, douloureuses, incapables du moindre mouvement. Il y a de la fièvre, de la céphalalgie, et de l'anxiété du côté du cœur. Cet accès de rhumatisme articulaire assez bien caractérisé fut suivi d'une éruption de tubercules sur le visage.

En 1854, deuxième accès de fièvre rhumatismale avec péricardite traitée' par les vésicatoires. Nouvelle éruption de tubercules dont quelques-uns s'enflamment, s'ulcèrent et se cicatrisent parcourant ces périodes dans l'espace de 1 à 2 mois. Il y eut aussi de nouvelles' poussées plus ou moins rapprochées jusqu'en 1858, époque à laquelle les éruptions devinrent de plus en plus fréquentes et se renouvelèrent à peu près tous les deux mois.

Mais dans ces derniers temps l'apparition de nouveaux tubercules a occasionné dans les parties voisines de l'éruption et plus généralement aux extrémités supérieures et inférieures une inflammation érysipélateuse de nature particulière, caractérisée par de la rougeur, du gonflement et des douleurs intolérables. Dans ces moments la langue se charge, l'appétit est nul, la soif intense, et, phénomène très important, il survient une diarrhée abondante et fétide.

Etat actuel. — Le malade alité depuis plusieurs années peut à peine se mouvoir. Il relève (juin 1863) d'un érysipèle généralisé sur les membres supérieurs et inférieurs à la suite duquel une diarrhée coliquative est survenue. Aujourd'hui cependant le pouls est fréquent, la peau est moins chaude, la soif moins vive et les selles ne se répètent que 4 à 5 fois par jour après avoir eu lieu 10 à 12 fois dans les 24 heures. La fièvre et les troubles digestifs ont réduit cet homme à un degré d'émaciation voisin du marasme. Il reste sur son séant, la tète fléchie sur ses genoux et appuyée dans ses bras, représentant à peine dans cette position le volume d'un enfant de 12 à 13 ans. Son corps est une vaste surface suppurante ou enflammée, d'une odeur infecte, d'une sensibilité extraordinaire et douloureuse au point d'arracher des cris au malade dès le moindre contact des couvertures sur les endroits atteints d'érysipèle. Au milieu de ces souffrances le malade a conservé son intelligence, et quand on parvient à force de questions à lui faire quitter les idées tristes qui assiègent ordinairement les lépreux, on voit briller une certaine vivacité dans ses

regards. La parole 'est claire, nette, exprimant la pensée avec une précision qu'on rencontre rarement chez l'Indien.

Les cheveux noirs, épais, existent sur tous les points qu'ils doivent normalement occuper; les sourcils et les cils manquent, les premiers à la partie externe, les seconds dans les points où se sont développés quelques tubercules.

Avant de décrire l'aspect particulier à chaque partie du corps, nous dirons d'une manière générale que, la poitrine et l'abdomen exceptés, tout est envahi par l'éruption tuberculeuse à différentes périodes; ici c'est le tubercule simple isolé et mobile, de la grosseur d'un petit pois, induré par l'épaisseur de la peau; là ce sont des plaques tuberculeuses ayant plusieurs centimètres d'étendue, séparées les unes des autres et à différentes périodes de développement, indolentes, douloureuses, enflammées, suppurantes ou se cicatrisant. Tout le visage est d'une couleur rouge cuivrée, inflammatoire; il est parsemé de cicatrices irrégulières, étroites, non adhérentes et très douloureuses en ce moment. On voit encore çà et là des tubercules à l'état simple, indolents, pâles, de la grosseur d'une lentille; mais ce qui prédomine ce sont les tubercules enflammés.

Les deux paupières dont la mobilité est intacte sont bordées de petites tumeurs à l'état de suppuration; une d'elles, parla saillie qu'elle occasionne sur la muqueuse conjonctivale produit une petite hernie en bas et en dehors.

Le nez couvert d'une croûte purulente est cependant peu déformé et, bien que les cartilages soient ramollis, la déviation et l'aplatissement n'ont pas atteint le degré que l'on rencontre souvent sur d'autres points.

La langue porte quelques tubercules sur la ligne médiane et principalement sur les côtés à la limite de la région papillaire. Le voile du palais a perdu sa direction naturelle, il est rétréci, fortement abaissé en arrière et présente sur la ligne médiane une cicatrice blanche assez longue qui explique cette déformation; la luette elle-même disparaît sous 3 ou 4 tubercules. — La voix est rauque, la respiration difficile et sifflante, l'haleine infecte. — L'examen à l'œil nu de l'arrière-gorge ne démontre aucune lésion, mais le larynx est sensible au toucher.

Les bras immobilisés à l'articulation du coude par les accès répétés de rhumatisme sont insensibles sur toute la surface externe et présentent des plaques tuberculeuses, des tubercules simples en pleine suppuration ou des cicatrices linéaires. Autour de celles-ci on remarque une auréole rouge sombre, vestige de l'inflammation qui accompagne la fonte purulente. — Le même aspect se présente jusqu'aux épaules où existent aussi des tubercules. Ici encore la peau est cuivrée, tendue, douloureuse au moindre contact, et couverte de points purulents.

Les mains sont complètement déformées. La peau qui recouvre les métacarpiens est décuplée d'épaisseur et d'une sensibilité extrême au toucher. Le dos des 2 premières phalanges gonflé et tendu est garni de petits ulcères suppurants. Mais comme phénomène indiquant la dernière période d'évolution de la lèpre, nous signalerons la déformation générale des doigts qui sont contournés, ankylosés, comme ceux des vieux rhumatisants, et la présence de tubercules suppurants sous les ongles. Aux troisièmes phalanges, minces et évidées si on les compare aux premières, existe une espèce d'onyxis accompagné sur l'un des doigts d'une carie de l'os.

Sur les éminences thénar et hypothénar nous rencontrons au milieu des parties gonflées certaines plaques érysipélateuses au centre desquelles il y a une légère induration.

Les membres inférieurs sont dans un état plus grave encore, soit par les rhumatismes, soit par le séjour continuel au lit; les genoux comme les coudes sont immobilisés par une fausse ankylose.

A partir de la rotule jusqu'aux orteils, la peau est de couleur noire bistrée à fond cuivré, et clans certains points elle est tout à fait noire, ce qui indique d'anciennes et fréquentes inflammations. Il n'y a pas d'épaississement érysipélateux ; le tissu dermique est au contraire aminci, parce qu'il ne se compose réellement que d'une série de cicatrices entre lesquelles on perçoit de nombreuses dépressions provenant d'une perte de substance. Les tubercules suppurants y sont pour le moment moins fréquents que les cicatrices et ceux qu'on y rencontre ne sont pas dou-

loureux. Les malléoles et les pieds sont fortement engorgés, mais il n'y a pas d'ulcères dans ces parties inférieures. — Les jambes et les cuisses sous l'influence des inflammations répétées ont perdu toute la sensibilité à la partie externe, le côté interne perçoit parfaitement le contact des plus petits corps.

Le scrotum et la verge sont garnis de tubercules. Le bassin près des lombes est le siège d'une inflammation récente survenue sur des cicatrices et sur des tubercules indolents. Ceux-ci sont alors devenus douloureux, brillants, acuminés et sur un centimètre autour de chacun d'eux existe une rougeur vive, inflammatoire ; comme ils existent en quantité considérable l'érysipèle occupe toute la région lombaire. On n'aperçoit aucune traînée lymphatique; les ganglions de l'aine ne sont pas douloureux.

25 juillet. — Le malade est pris d'une diarrhée qu'on ne peut arrêter. Il y a de la lièvre chaque soir, le corps répand une odeur repoussante.

30 juillet. — La fièvre revient chaque soir, la diarrhée est fétide, il a 14 à 15 selles dans la nuit. Toutes les articulations sont douloureuses, rouges, gonflées. — Pas d'appétit. — Pas de sommeil. — Soif ardente.

2 août. — Un peu moins de fièvre, 4 à 5 selles dans les 24 heures. Les tubercules des maintsont toujours gonflés et douloureux. La langue est meilleure. — Le malade demande à manger.

5 août. — Nouvel accès de fièvre avec frisson, chaleur et sueur. L'état général paraît un peu s'améliorer.

10 août. — L'érysipèle de la face, des lombes et des mains a disparu. La teinte livide rouge de ces parties est remplacée par la teinte jaune cachectique, mais les douleurs sont apaisées. Les tubercules sont en pleine suppuration. — 4 à 5 selles par jour, d'une fétidité extrême.

3 septembre. — Les tubercules de la figure sont affaissés. — Il n'y a plus de rougeur érysipélateuse nulle part. Les mains ont diminué de volume et ne sont plus douloureuses. On a ouvert sur une jambe 3 ou 4 foyers purulents formés à la suite d'un érysipèle. — La diarrhée a cessé, l'appétit est revenu, le malade dort; en somme il y a une amélioration notable.

Lorsque ces phénomènes ont persisté plusieurs jours on voit les tubercules et la peau avoisinante, soit à la face, soit sur le tronc, souvent sur une partie étendue d'un membre, se gonfler et devenir rouges, douloureux.

Tantôt cette rougeur et ce gonflement envahissent des régions cutanées considérables et présentent tousles caractères de l'érysipèle : r ougeur, chaleur, douleur parfois très vive, gonflement œdémateux (parfois très accentué aux paupières), éruption de vésiculettes, ou des phlycténules à la surface des régions envahies, rien n'y manque ; pas même l'engorgement douloureux des glandes avoisinantes. Aussi suis-je étonné de ne pas voir signalées par Danielssen et Boeck, l'analogie, l'identité qui existent presque entre l'érysipèle et cette variété de poussées aiguës, de ne pas voir même prononcé le mot érysipèle ou lymphangite dans l'excellente description qu'ils donnent de cet exanthème aigu (1). Puis cette tuméfaction due à l'érysipèle, ou si l'on veut cette lymphangite réticulée, s'affaisse; les phénomènes généraux et la douleur disparaissent, la rougeur s'est dissipée peu à peu, la desquamation consécutive à l'érysipèle se produit. Le malade éprouve une euphorie notable.

Mais l'on constate que les tubercules sont devenus plus consistants, plus durs, que parfois ils ont augmenté de volume; que de nouvelles indurations léproma-

1. Quelle analogie entre ces poussées érysipélateuses de la lèpre tuberculeuse et celles de l'éléphantiasis des Arabes !

teuses en nappe et en nodule sont apparues. En revanche quelques tubercules anciens se sont résorbés. Les tubercules demeurent ainsi stationnaires plus ou moins longtemps, puis survient souvent à ce même niveau ou ailleurs une nouvelle poussée plus ou moins intense et présentant les mêmes caractères.

Dans l'autre variété, la rougeur est plus limitée. La peau qui entoure les tubercules soit immédiatement à leur surface, soit à côté, se gonfle, devient rouge, il se produit ainsi des tuméfactions localisées rappelant l'érythème noueux, lesquelles se transforment peu à peu en nouveaux tubercules lépreux, en augmentant le volume du tubercule préexistant autour duquel elles se sont développées (1).

A la suite de ces poussées successives, non seulement les tubercules augmentent de volume et de nombre (bien que quelques anciens léprômes diminuent ou disparaissent même, comme nous l'avons vu); mais encore la peau avoisinante s'épaissit, s'indure, perd sa souplesse et arrive même par son épaississement énorme à masquer les léprômes. Use produit ainsi une sorte d'état pachydermique offrant presque les caractères objectifs de l'éléphantiasis des Arabes, présentant même avec lui une certaine analogie évolutive et jouant un grand rôle, en particulier aux extrémités inférieures, dans les déformations hypertrophiques parfois monstrueuses que présentent certains lépreux.

Il nous faut maintenant aborder l'étude du siège des léprômes. Nous aurons ainsi l'aspect du lépreux tuberculeux ou léonin à la période d'état (2).