OBSERVATION XVIII

Lèpre norvégienne (Bergen).

Observation personnelle recueillie en août 1884 dans le Lungegaards Hospitalet (service du docteur

Danielssen remplacé par le docteur Rogge).

Lèpre tuberculeuse ancienne. — Disparition des tubercules cutanés. — Persistance des lésions pharyngo-laryngées. — Marié à une femme saine, dont il a eu une fille saine mariée également et mère d'enfants bien portants.

Tonnes, salle n° % lit n° 4, chapelier, est né en 1825 à Ekersund. Sa lèpre tuberculeuse remonterait à plus de 10 ans, mais les tubercules cutanés auraient disparu depuis longtemps. Je constate à la surface de sa peau une grande quantité de cicatrices assez profondes,, les unes d'un brun violacé, les autres avec liseré sépia entourant une partie centrale blanchâtre. Anesthésie au niveau de ces cicatrices et au niveau des extrémités des membres.

Dans la gorge il persiste une assez grande quantité de tubercules, quelques-uns d'un rouge pâle, d'autres ulcérés plus ou moins profondément et présentant un fond pseudo-membraneux rappelant tout à fait certaines syphilides papulo-ulcéreuses de la gorge. La voix du malade est fortement enrouée, il est presque aphone et quand il parle on dirait une espèce d'aboiement rauque. Ulcérations dans le nez et écoulement par les narines d'un liquide sanieux. Iritis lépreuse double pour laquelle on lui a pratiqué l'iridectomie à gauche.

Cet homme est marié depuis longtemps et sa femme serait encore actuellement bien portante. Il a eu de cette femme trois tilles dont deux sont mortes, l'une à neuf semaines et l'autre a dix ans; il ne sait pas de quoi. L'autre fille est mariée, bien portante et a mis au monde plusieurs enfants vivants et bien portants.

1. J'ai assez souvent constaté la persistance des tubercules ulcérés ou non au niveau des muqueuses nasales et pharyngobuccales, alors que l'éruption tuberculeuse cutanée avait disparu depuis longtemps, laissant à sa suite des cicatrices nombreuses. Chez les malades dont l'exanthème tuberculeux avait aussi disparu, laissant à sa suite des phénomènes accentués de lèpre systématisée nerveuse, le seul vestige de 1 éruption tuberculeuse se trouvait au niveau des muqueuses comme dans l'observation suivante.

L'ulcération, après avoir détruit toute la muqueuse des fosses nasales et parfois la cloison, peut amener la carie des cornets, des sinus, d'une partie des os propres du nez. On a vu même se produire des caries des sinus frontaux. Les ulcérations de la bouche, du palais, de l'isthme du gosier, de la gorge produisent également des ravages considérables. Elles peuvent détruire la luette, le voile du palais, l'épiglotte, les cordes vocales. Souvent elles produisent des hypertrophies avec mutilations partielles et cicatrices vicieuses. Plus rarement on les voit amener des caries de la voûte palatine et des maxillaires. Cependant la carie du bord alvéolaire des maxillaires, surtout du maxillaire supérieur, amène parfois la chute des dents, surtout des incisives.

TABLEAU DU LÉPREUX TUBERCULEUX A LA PÉRIODE d'uLCÉRATION ET DE DÉCLIN.

S'il ne meurt pas avant l'apparition de ces épouvantables désordres, le malheureux lépreux devient quelque chose d'affreux à voir.

La face déformée, léontiasique, est couverte de tubercules ulcérés ou non, de cicatrices, de croûtes; son nez s'est effondré en masse, il est réduit à un moignon. La respiration est sifflante, pénible ; un liquide sanieux et fétide qui se concrète en croûtes s'écoule par les narines. Toute la muqueuse nasale est couverte d'ulcérations plus ou moins profondes; une partie de la charpente cartilagineuse et osseuse est cariée. La bouche, la gorge, le larynx sont mutilés, déformés et couverts de tubercules ulcérés (1) : le malade respire avec la plus grande difficulté, et à chaque moment surviennent des accès d'étouffement menaçants et interrompant le sommeil. Il a perdu ia voix ; les yeux se sont fondus. De même que la vue, l'odorat, le goût, peuvent être en entier disparus. Des cinq sens, l'ouïe est le seul ordinairement conservé. Mais par suite des altérations cutanées énormes des membres qui sont couverts de tubercules ulcérés, de croûtes, de cicatrices, dont la peau devenue pachydermique donne aux extrémités un aspect éléphantiasiforme, par suite des lésions des nerfs périphériques qui existent toujours à cette époque et qui viennent parfois mélanger aux extrémités et à la face les lésions trophiques de la lèpre anesthésique (paralysies, atrophies, etc.) aux lésions néoplasiques de la lèpre tuberculeuse, le sens du toucher est aboli, bien que le malade éprouve parfois des douleurs névralgiques atroces dans les membres et même dans la face. Il présente en outre, au niveau des extrémités, des lésions articulaires et osseuses qui viennent encore entraver la marche et même la rendre impossible. Les ganglions inguinaux et cervicaux hypertrophiés laissent parfois écouler par des trajets fistuleux un pus abondant.

Dans certains cas, il existe une augmentation du volume du ventre, due à l'envahissement du foie, de la rate et des ganglions mésentériques (carreau lépreux de Larrey) par le léprôme (2). (Voir Observation n° XIX.)

1, Mais la destruction de la langue en partie ou en totalité, si l'art n'intervient pas, destruction dont parle Lamblin, n'a été vue que par ce seul auteur.

2. Le tube digestif semble pouvoir être atteint, quoi qu'en dise Hansen. La diarrhée fréquente à la fin delà lèpre, l'envahissement de l'œsophage dans certains cas (cas de Goldschmidt, page 102) en seraient des preuves cliniques presque suffisantes. Nous reviendrons sur ce point à l'anatomie pathologique.

A ces lésions viscérales, ajoutez un appétit irrégulier, souvent perdu, des douleurs stomacales, de la diarrhée, des lésions broncho-pulmonaires, des accès fé-

briles intermittents, la cachexie, une odeur spéciale (rappelant celle de l'amphithéâtre et celle de la plume d'oie mélangées, ou du cadavre frais) et déjà signalée mais mal

décrite par les auteurs du moyen âge qui la comparaient à l'odeur du bouc ; et l'on pourra se figurer l'aspect horrible que présente le malheureux à cette période ultime lorsque la mort ne lui a pas rendu le service de l'enlever plus tôt. On conçoit que, dans l'antique poème de Job, on ait appelé la lèpre « fille aînée de la mort ».

Cependant, malgré l'état épouvantable dans lequel il se trouve, bien qu'il soit profondément affecté et parfois dans la prostration, le malheureux lépreux conserve son intelligence intacte jusqu'à la fin. J'ai été frappé du stoïcisme calme avec lequel les lépreux norvégiens supportaient leur mal, de la gaieté même ou de l'indifférence des lépreux italiens et des autres pays, du soin qu'ils apportent à leur toilette jusqu'à la fin (1). En tous cas, je n'ai jamais vu de lépreux demander la mort, et je ne connais pas d'exemple de suicide chez ces malades qui paraissent assister avec la plus grande résignation à la décomposition lente et progressive de leur corps. En présence de ces altérations épouvantables du corps humain, je me suis rappelé les vers de notre grand Lafontaine :

Le trépas vient tout guérir,

Mais ne bougeons d'où nous sommes.

Plutôt souffrir que mourir:

C'est la devise des hommes.

Telle est la description générale de la lèpre tuberculeuse. Elle présente de légères différences tant au point de vue local qu'au point de vue général, chez les différents malades, et donne à chaque cas un aspect un peu particulier, tant au point de vue des phénomènes locaux qu'au point de vue des phénomènes généraux. Cependant la marche de la lèpre tuberculeuse, assez variable suivant les individus, peut se réduire à deux types principaux.

Marche aiguë. — La lèpre tuberculeuse évolue parfois très rapidement. Cette marche est excessivement rare; elle ne se rencontre presque jamais. (Danielssen et Boeck disent dans leur livre ne l'avoir observée que trois fois. Pour ma part, je n'en ai jamais vu d'exemple. )Elle se rencontre parfois comme phénomène ultime, terminal de la lèpre tuberculeuse, lorsque celle-ci a évolué chroniquement pendant plusieurs années.

Voici comment les choses se passent en général : après quelques jours (parfois 8 à 15 jours) d'un état fébrile intense, continu, avec grandes exacerbations le soir, accompagné de phénomènes généraux graves, pouvant môme présenter un caractère typhoïde (céphalée intense, prostration, délire, langue rouge et sèche, peau brûlante, rouge, sèche, insomnie, congestion pulmonaire, constipation, souvent diarrhée), on voit survenir subitement une éruption de léprômes nodulaires et en plaques du côté de la peau et des muqueuses. Ces léprômes se développent rapidement et ne tardent pas à s'ulcérer. « La maladie peut alors en peu de semaines exercer tous les ravages qui ne se réalisent que par les années dans la marche chronique. — Danielssen et Boeck » .

1. 11 en est de même dans tous les pays, et dans un article intéressant sur les îles Hawaï, Marcel Monnier qui nous fait en artiste un tableau coloré de la lèpre en ces pays dit : « Tous conservent jusqu'à la fin l'amour de la parure, et c'est un spectacle étrange que de voir errer ces spectres aux regards vitreux, au visage convulsé, affublés d'étoffes voyantes et couronnés de fleurs. » (Nouvelle Revue, 1885.)

Dans certains cas, on voit, avec le développement et l'ulcération des tubercules, les phénomènes généraux tomber, et l'affection suivre sa marche chronique ordinaire après l'ulcération des léprômes. Mais quand ceci n'arrive pas, si les phénomènes aigus persistent avec l'augmentation et l'ulcération rapide des léprômes, on voit survenir des lésions des organes internes (pneumonie, pleurésie, broncho-pneumonie, phénomènes cérébraux, diarrhée colliquative, etc.), Accompagnées d'un état général très grave. Et c'est ainsi que le lépreux est rapidement emporté en quelques semaines et même en quelques jours.

Marche chronique. — La lèpre tuberculeuse suit en général une marche chronique dont la durée moyenne est de 8 à 12 ans, parfois moindre (quelques années), souvent plus longue, d'après ce que j'ai vu. Elle peut dans des cas plus rares durer jusqu'à 24 ans dans sa forme pure. (Voir la figure 11 et la note 1, page 102.) Dans une note inédite que le Dr Goldschmidt de Madère m'a obligeamment envoyée le

24 septembre 1885 comme réponse à mon questionnaire, il me dit : « La lèpre à Madère se développe très lentement. — La plus grande durée de la maladie est de

25 ans. » Il faut noter qu'il s'agit ici de lèpre tuberculeuse pure demeurant néoplasique jusqu'à la fin ; car, parmi les nombreux cas observés par le Dr Goldschmidt à Madère depuis 1866, ce médecin distingué n'a vu que deux lépreux atteints de la forme anesthésique pure. Tous les autres sont des lépreux tuberculeux.

La marche de la maladie est le plus souvent inégale. L'éruption des nodosités et la régression des anciennes se font par accès, par poussées, précédées toujours de phénomènes généraux plus ou moins accentués et de fièvre (1). Les nodosités nouvelles persistent ainsi plus ou moins longtemps; puis quelques-unes se ramollissent, se résorbent ou s'ulcèrent. Cette ulcération des tubercules s'accompagne parfois d'une amélioration de la santé générale du malade, et les tubercules finissent par disparaître en un point du corps. Mais à côté, et en d'autres régions, on voit en même temps survenir une éruption aiguè ou subaiguë de nouveaux léprômes, toujours précédée du retour d'une fièvre plus ou moins intense.

Entre chaque poussée (les intervalles durent d'ordinaire plusieurs semaines, un ou deux mois, plusieurs mois; dans des cas rares, ils peuvent durer un an et même plusieurs années), les malades se trouvent assez bien et peuvent même se croire guéris (2). Souvent d'ailleurs pendant ces intervalles ie léprôme a continué

1. La fièvre est presque toujours l'indice d'une nouvelle éruption, quelque localisée qu'elle soit dans certains cas (éruption cutanée, muqueuse, oculaire, viscérale). Les malades redoutent beaucoup cette fièvre, car ils en connaissent la valeur pronostique ; ils savent qu'elle annonce une éruption, qu'après chacun de ces paroxysmes ils deviennent plus lépreux qu'ils ne 1 étaient auparavant, et que après ces accès fébriles ils sont souvent faibles, malades et même obligés de garder le lit quelques jours ou quelques semaines. Cette fièvre présente souvent le type intermittent, et est souvent prise pour la fièvre paludéenne dans les pays ou règne la malaria. Cette fièvre a été bien étudiée par différents auteurs entre autres par Danielssen (Voir en particulier : Lungegaards Hospitalel Virkïomhed Christiania, 1871). On la voit osciller entre 37, 38, 39, 40 et même 41; elle peut monter jusqu'à 42 (Hernando). Si l'on regarde attentivement les courbes, que Danielssen a publiées dans Lungegaards Hospitaiet Virksomhed (1871), on constatera que l'ascension thermique se fait souvent le matin ou l'après-midi.

2. Aussi ces intervalles de repos, lorsqu'ils succèdent à la disparition d'une partie des léprôme?, parfois même d'une grande quantité de ceux-ci, ont-ils été pris parfois par des médecins peu familiarisés avec la lèpre pour des cas de guérison ou d'amélioration dus au traitement qu'ils avaient fait suivre au malade ! ! On ne saurait trop se méfier de ces arrêts dans la marche de 1? maladie, arrêts pouvant même dans quelques cas durer 5 ans et plus, et pouvant faire croire à des guérisons, à la découverte d'un traitement spécifique quand il n'en est rien.

sourdement, d'une façon latente, sans réaction générale, à s'accroître, à gagner du terrain.

On voit assez fréquemment, après des phénomènes fébriles et des phénomènes généraux plus ou moins accentués durant plusieurs jours et même quelques semaines, un grand nombre de tubercules se ramollir, prendre une teinte d'un brun jaunâtre, devenir un peu douloureux, et finalement s'ulcérer, se recouvrir de croûtes ou parfois se résorber. Fait curieux signalé par Danielssen et Boeck : tant que ces ulcères sécrètent une matière abondante, il y a souvent cessation dans la croissance des autres tubercules. Puis les ulcères tendent à se guérir et l'on voit apparaître de nouveaux tubercules, qui se ramollissent et s'ulcèrent à leur tour.

C'est ainsi que graduellement, lentement, le malade arrive à la période cachectique que nous avons décrite plus haut et finit par mourir épuisé, dans le marasme, aussi bien de ses lésions tégumentaires que des lésions viscérales, lépreuses ou non, qui surviennent dans les dernières périodes du mal. (Nous verrons que les dégénérescences amyloïdes et les lésions du rein appartiennent surtout à la forme anesthésique.) Mais souvent une phtisie pulmonaire à marche plus ou moins rapide (véritable lèpre du poumon pour certains auteurs ; tuberculose pulmonaire vraie au contraire pour Hansen) ; parfois une diarrhée colliquative; ou la suffocation par suite des lésions laryngées (atrésie, œdème de la glotte, obstruction du larynx, de la trachée et des bronches par des mucosités ou des parcelles alimentaires); ou encore une maladie intercurrente quelconque viennent débarrasser le malade du fardeau de la vie (1). Enfin une éruption aiguë avec fièvre intense et phénomènes généraux graves constitue dans quelques cas la dernière étape des longues et multiples phases de la maladie.

D'après Hillis, qui a étudié la lèpre dans les colonies anglaises (The leprosy in British Guyana. Londres 1881), sur 100 lépreux, on peut faire la statistique suivante des causes de la mort :

Néphrites 22 p. 100

i Affections pulmonaires et phtisie 17 —

) Diarrhée 10 —

Maladies intercurrentes ^ . , . E

Anémie 5 —

Rémittent lever 5 —

Atrophie 25 —

/ Epuisement par ulcérations lépreuses \

l Atrésie des conduits respiratoires j

Suites directes de la lèpre ' Lèpre des organes internes j 38 p. 100

j Marasma

Atrophie

1. Le docteur Goldschmidt parle dans sa note sur la lèpre à Madère (Berliner Klinische Wochenschrift, 1884) d'un lépreux tuberculeux qui, atteint de sténose buccale et de tubercules ulcérés du pharynx et de l'œsophage, ne pouvait être nourri qu'au moyen d'injections de lavements alimentaires dans le rectum. Cet homme, dont le docteur Goldschmidt a bien voulu m'envoyer la photographie (prise deux ans avant la mort), était âgé de 26 ans à l'époque où il fut photographié, et atteint de lèpre tuberculeuse pure depuis l'âge de 6 ans. Cette photographie est représentée dans la figure 11, page 99, d'après un dessin qu'en a fait mon ami Henri Pluchart.

Dans certains cas exceptionnels, à la suite de l'élimination du léprôme par ulcération, le malade se trouve mieux. Les ulcérations peuvent même se cicatriser et les tubercules disparaître pour toujours. Bien que le fait soit rare, il s'observe parfois. Mais alors, souvent les organes internes (foie, rate, poumon, etc.) sont envahis. Il s'est produit en quelque sorte une métastase viscérale, et bien que cette métastase ait fait disparaître les tubercules tégumentaires, le malade n'en est pas moins encore lépreux tuberculeux et ici encore la terminaison plus ou moins proche est la mort.

Nous avons vu que V anesthésie , indice de l'envahissement des nerfs cutanés et périphériques (1), assez fréquente au début, au niveau des léprômes, devenait plus prononcée avec l'âge de la maladie. Plus tard, quand la lèpre tuberculeuse est arrivée à la période d'état et de déclin, on voit souvent l'anesthésie devenir plus accentuée, plus étendue et plus constante. En même temps apparaissent souvent d'autres troubles annonçant l'envahissement du système nerveux périphérique (épaississement des nerfs cubitaux, hyperesthésies suivies d'anesthesies, paralysies, atrophies, troubles trophiques, bulles de pemphigus, maux perforants, etc.). Si le malade résiste à ses léprômes tégumentaires et viscéraux, etc., s'il n'est pas emporté parla lèpre tuberculeuse, on voit survenir lentement, graduellement, une série de phénomènes que nous étudierons avec la lèpre anesthésique, et qui dépendent des lésions du système nerveux périphérique (épaississement des nerfs, hyperesthésies suivies d'anesthésies, troubles trophiques divers).

Conjointement avec l'apparition de ces phénomènes de lèpre systématisée nerveuse, on voit diminuer graduellement l'éruption des léprômes tégumentaires. Dans d'autres cas l'éruption tuberculeuse persiste presque jusqu'à latin en des régions plus ou moins limitées du tégument externe ou interne, conjointement avec les symptômes de la lèpre anesthésique et, dans ce cas, on voit parfois alterner les phénomènes de la lepra nervorum avec des poussées de tubercules du côté du tégument. On dirait qu'il se produit alternativement des éruptions du côté des nerfs et des éruptions tégumentaires, qu'il y a balance entre ces deux éruptions ; et cela d'autant plus que les poussées du côté des nerfs sont fréquemment précédées de fièvre et de phénomènes généraux, rappelant la fièvre et les phénomènes généraux qui précèdent les éruptions de léprômes tégumentaires (2).

1. L'envahissement des nerfs périphériques peut se manifester d'une façon plus palpable. Il n'est pas rare de voir les nerfs cubitaux s'épaissir dans le cours de l'évolution de lalèpre tuberculeuse; j'ai fréquemment constaté ce phénomène. Lamblin parle même d'un cas où l'on pouvait constater, sur le trajet des nerfs cutanés des cuisses, de petites tumeurs sous-dermiques légèrement douloureuses à la pression. L'anatomie pathologique nous montrera tout à l'heure la fréquence des lésions des nerfs périphériques dans la lèpre tuberculeuse.

2. Dans certains cas, comme nous le montrent Danielssen et Boeck, cette transformation de la lèpre tuberculeuse en anesthésique peut se faire d'une manière plus aiguë et plus rapide : « Quand, disent-ils. « les tubercules se sont un peu développés, la maladie peut néanmoins avoir duré bien longtemps. Il « arrive parfois tout à coup un accès de fièvre avec des frissons et des exacerbations très irréguhères, « accompagnés d'un mal de tête violent. Ces symptômes cessent d'ordinaire après quelques jours, et le « malade se plaint alors d'une agitation surprenante dans tous les membres, et en même temps d'une « sensibilité excessive dans la peau, surtout aux extrémités, ce qui peut durer plusieurs mois et le forcer

Mais si le lépreux résiste à sa lèpre tuberculeuse, on voit peu à peu les éruptions tégumentaires néoplasiques disparaître, et parfois pour toujours. Il survit en quelque sorte à sa lèpre tuberculeuse, mais pour devenir un lépreux anesthésique, à la 2e ou 3e période. Le léonin est devenu unantonin. Chez lui, comme je l'ai dit dans mes travaux sur la lèpre [Comptes rendus de l'Institut. Juin 1885. — Semaine médicale. Juin 1885) « La période éruptive a été tuberculeuse et plus ou moins longue, au lieu d'être simplement maculeuse et plus ou moins courte. Voilà tout. » Dans certains cas même, ce passage à la forme anesthésique est encore plus frappant. Le lépreux tuberculeux, guéri depuis longtemps de son éruption tuberculeuse tégumentaire, est pris de fièvre, bientôt accompagnée de macules comme dans la lèpre anesthésique maculeuse, et les phénomènes cliniques de la lèpre systématisée nerveuse se mettent à évoluer régulièrement, comme si le lépreux n'avait jamais été malade, comme s'il n'avait jamais eu de tubercules.

Je ne puis considérer ces observations de disparition des léprômes tégumentaires suivie de l'apparition de la lèpre systématisée nerveuse comme des transformations de la marche typique de la lèpre tuberculeuse, ainsi que l'avaient dit Danielssen et Boeck. Ce ne sont pas non plus à proprement parler des formes mixtes, comme l'ont dit quelques auteurs norvégiens, entre autres Biedenkap. Ces cas doivent plutôt être considérés comme dépendant fatalement et naturellement de l'évolution normale de la lèpre tuberculeuse, laquelle avec le temps devient anesthésique pure, si le malade survit à son éruption de tubercules, s'il n'a pas été tué par la lèpre tuberculeuse (ce qui est le cas ordinaire) avant que la lèpre des nerfs ait pris le dessus.

Cette évolution de la lèpre tuberculeuse vers la lèpre anesthésique, ce fait qu'avec le temps la lèpre anesthésique peut effacer complètement la lèpre tuberculeuse, présentent une importance majeure. La connaissance de ces faits, bien étudiés par Danielssen et Boeck, Biedenkap, Hansen, suffit à elle seule pour établir l'unité de la lèpre. Ils montrent, comme je l'ai dit en 1884, et comme je le répète encore, que la lèpre doit être considérée d'une façon générale comme une maladie infectieuse, qui, après unesériede phénomènes prodromiques accompagnés de fièvre, et de durée variable, apparaît sous forme d'une éruption, laquelle peut être maculotuberculeuse et plus ou moins longue, ou maculeuse et plus ou moins courte.

Cette maladie infectieuse, dans sa première forme ou variété éruptive, frappe (lèpre systématisée tégumentaire, lèpre tuberculeuse) surtout ie tégument cutané etmuqueux, les ganglions lymphatiques, et parfois certains viscères, finissant ainsi en général par tuer le malade. Mais dans certains cas, le virus, après avoir produit les lésions précitées, tend à quitter les points envahis, pour se localiser surtout sur le système nerveux; on voit alors l'éruption néoplasique tégumentaire et viscérale

« à s'aliter. Peu à peu les tubercules diminuent de volume.. . s'atrophient... La peau devient de plus eu « plus pâle, enfin des tubercules ont tout à fait disparu, et l'hyperesthésie est presque insupportable. « Bientôt l'hyperesthésie diminue... et l'anesthésie lui succède... La forme tuberculeuse a disparu pour « toujours, et jamais nous ne l'avons vue revenir, quoique nous ayons observé des malades six ans après « sou passage dans la forme anesthésique. »

disparaître pour être insensiblement remplacée par des lésions nerveuses. Le virus s'est localisé définitivement sur le système nerveux.

Dans la deuxième forme ou variété éruptive (lèpre maculeuse anesthésique ou systématisée nerveuse) l'éruption est bien plus passagère; elle ne constitue pas non plus un phénomène de premier ordre tégumentaire comme dans la variété précédente, et le virus ne tarde pas à se localiser surtout sur le système nerveux. Cette localisation peut même être parfois tellement rapide que le virus semble se localiser même d'emblée sur celui-ci. En un mot, la terminaison constante de la lèpre, quand le malade survit à son éruption, serait la lèpre anesthésique, trophoneurotique, la lèpre systématisée nerveuse. Le mélange des divers phénomènes précités, par suite de localisations plus hâtives sur tel ou tel système, le virus n'ayant pas encore abandonné les régions préalablement envahies, constituerait les formes mixtes. Nous en parlerons plus tard.

La lecture attentive des Observations suivantes complétera d'ailleurs ma pensée et montrera d'une façon frappante au lecteur comment se fait ce passage delà forme tuberculeuse à la forme systéînatisée nerveuse, comment il faut comprendre le groupe des lèpres dites mixtes ou complètes auxquelles on pourrait donner le nom de : Tuberculeuses anesthésiques.

Cette transformation peut se faire de la façon suivante : la tuberculeuse se transforme en anesthésique.

A. — Ou bien lentement, par la disparition progressive de l'éruption tuberculeuse, laquelle est graduellement remplacée par l'apparition des lésions nerveuses ; la lèpre tuberculeuse devient lèpre systématisée nerveuse ou lèpre anesthésique, d'emblée, à la 2e et 3e période. L'éruption maculeuse ou pemphigoïde de la lèpre anesthésique a été ici remplacée par l'éruption tuberculeuse de la lèpre tuberculeuse.

B. — Ou bien l'éruption tuberculeuse disparaît et, disparue plus ou moins complètement depuis plus ou moins longtemps, est suivie de l'apparition d'une lèpre maculeuse anesthésique évoluant du commencement à la fin, comme s'il n'y avait pas eu d'éruption tuberculeuse. Il y a eu ici lèpre tuberculeuse, disparition des tubercules, puis éruption de macules, puis lèpre systématisée nerveuse.

Lorsque la transformation s'arrête dans le cours de son évolution, ou si l'évolution n'est pas complète, on a alors des lèpres tenant à la fois de l'éruption précédente en train de disparaître, et des lésions ultérieures en train d'apparaître, ce sont les formes dites mixtes. Elles sont fréquentes (1).

1. On trouvera au chapitre Lèpre mixte ou complète d'autres observations des variétés des lèpres mixtes auxquelles on peut donner le nom de : Groupe des lèpres tuberculeuses, trophoneurotiques.